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PDTA del Paziente in Terapia

Anticoagulante


Anticoagulante Regione LombardiaAnticoagulante Regione Lombardia


Anticoagulante Regione LombardiaAnticoagulante Regione Lombardia

La Proposta della Cardiologia

F. Oliva, R. Rossini, A. Vincenti

Premesse

• Sottoutilizzo della terapia anticoagulante ( in Lombardia 150.000 pz trattati vs 220.000 pz con indicazione)indicazione)

• Terapia non ben condotta > rischi di complicanze emorragiche e tromboemboliche

• Recente introduzione NOACs• Recente introduzione NOACs

• Necessità di individuare i bisogni sanitari dei pazienti

PDTA Terapia Anticoagulante Regione Lombardia - La proposta della Cardiologia

Indice del documento

• Introduzione

• Tromboembolismo venoso

• Fibrillazione atriale• Fibrillazione atriale

– Epidemiologia

– Le complicanze tromboemboliche

– Indicazioni alla terapia anticoagulante orale ( valutazione del rischio tromboembolico ed

emorragico

– Indicazione all’uso di NOACs piuttosto che AVK

• Le necessità sanitarie dei pazienti in terapia anticoagulante

• Azioni per un corretto follow up• Azioni per un corretto follow up

• La gestione del paziente in AVK

• La gestione del paziente in NOACs

• Pazienti in terapia anticoagulante orale: percorsi in emergenza


Indicazioni al proseguimento

Terapia con AVK

• Buona tolleranza• Buona tolleranza

• Nessuna complicanza

• TTR > 60%

• Non difficoltà ad eseguire controlli periodici

INR


Indicazioni a sostituire AVK

con NOACs

• TTR degli ultimi 6 mesi < 60%

• Difficoltà logistico-organizzative ad eseguire

monitoraggio con INR

• Condizioni cliniche particolari che rendono

difficoltosa terapia con AVKdifficoltosa terapia con AVK

• Difficoltà aggiustamento dosi AVK, in

particolare se molto basse


Indicazioni ad iniziare NOACs

• Difficoltà logistico-organizzative ad eseguire

monitoraggio INRmonitoraggio INR

• Condizioni cliniche particolari che rendono

difficoltosa la terapia con AVK

• Alto rischio interazioni farmacologiche con AVK

• Pregressa o alto rischio emorragia intracranica, se • Pregressa o alto rischio emorragia intracranica, se

la terapia anticoagulante è ritenuta

indispensabile per rischio embolico elevato


Raccomandazioni per AVK

• Età > 80 anni, già in terapia con AVK

• Pz in doppia antiaggregazione

• Pregressa emorragia maggiore gastrointestinale

• Ridotta funzione renale, VFG < 30 ml/min

• Fibrillazione atriale valvolare• Fibrillazione atriale valvolare

• Pz in cui è prevedibile bassa aderenza terapeutica


Le Necessità Sanitarie nei Pazienti in Terapia Anticoagulanti


LA GESTIONE DEL PAZIENTE IN TERAPIA CON FARMACI AVK

• Visitare il paziente valutando attentamente indicazioni e controindicazioni al trattamento

• Effettuare prima di iniziare la terapia anticoagulante un prelievo di sangue che valuti l’assetto

emocoagulativo del paziente (PT, APTT, creatinina, emocromo completo, AST, ALT)

• Valutare l’indicazione alla terapia con AVK

• Inserire i dati del paziente (dati anagrafici, indicazione alla terapia anticoagulante, patologie

associate e trattamenti farmacologici associati) in un programma informatico dedicato alla associate e trattamenti farmacologici associati) in un programma informatico dedicato alla

gestione del paziente.

• Informare/formare il paziente sulla terapia anticoagulante illustrandone: benefici, possibili

complicanze, modalità di assunzione del farmaco, suggerimenti sullo stile di vita, necessità di

avvisare i professionisti che lo prenderanno in carico in caso di interventi chirurgici o

assunzione di nuovi farmaci.

• Valutare sulla base del test e sulla raccolta anamnestica la posologia dell’anticoagulante orale

da somministrare, evitando dosi d’attacco, e la data del successivo controllo, consegnando

nella stessa giornata di effettuazione del controllo del PT INR la prescrizione del trattamento

con lo schema posologico giornaliero da seguire.con lo schema posologico giornaliero da seguire.

• Ricontrollare frequentemente i pazienti (ad esempio ogni due o tre giorni) fino a quando il

valore del loro PT INR sarà stabilizzato, cioè quando il valore del test risulterà per almeno due

volte consecutive all’interno del range terapeutico. A questo punto l’intervallo tra le visite

potrà essere anche di 4-6 settimane nei pazienti stabili.

• Provvedere alla consegna di materiale informativo cartaceo (vademecum). Inoltre

consegnare tesserino identificativo riportante oltre ai dati anagrafici anche: indicazioni al

trattamento anticoagulante, tipo di farmaco, posologia, orari di assunzione, recapito in caso

di urgenza.

LA GESTIONE DEL PAZIENTE IN TERAPIA CON NOACs

• raccogliere le caratteristiche anagrafiche del paziente;

• raccogliere una corretta anamnesi;

• evidenziare tipo, dose del trattamento, orario di assunzione;

• indicare data di inizio del trattamento e presumibile data di interruzione o

rivalutazione dello stesso;rivalutazione dello stesso;

• provvedere all’aggiornamento periodico delle condizioni cliniche del paziente,

delle sue comorbilità e delle terapie concomitanti;

• rilevare e trascrivere funzione renale ed epatica ed emocromo (in particolare, i

valori di emoglobina) all’inizio del trattamento e periodicamente;

• rilevare e trascrivere gli esiti dei test emocoagulativi generici come aPTT e PT

prima di iniziare il trattamento

• rilevare e trascrivere complicanze ed eventi avversi associati al trattamento

anticoagulante;anticoagulante;

• definire, conoscere e condividere i protocolli di trattamento dell’ospedale di

riferimento in caso di procedure invasive o interventi chirurgici in elezione o in

emergenza ;

• definire, conoscere e condividere la terapia medica e/o procedure

chirurgiche/manovre invasive in caso di emorragie maggiori, spontanee o post-

traumatiche, ed eventi tromboembolici ;

LA GESTIONE DEL PAZIENTE IN TERAPIA CON NOACs

Un controllo specifico dei livelli di anticoagulazione

potrebbe essere utile nelle seguenti condizioni: potrebbe essere utile nelle seguenti condizioni:

1. nel caso di un paziente incosciente ricoverato in

ospedale dopo un trauma, un’emorragia o per un

intervento chirurgico d'urgenza

2. nel caso di trombosi o emorragia maggiore in

corso di terapia anticoagulante, per valutare

2. nel caso di trombosi o emorragia maggiore in

corso di terapia anticoagulante, per valutare

l’eventuale insuccesso o sovradosaggio terapeutico

ed in casi selezionati.


Rivalutazione clinico/terapeutica in caso di cambiamenti dello stato di salute

- Rivalutare i pazienti in caso di: complicanze, cambiamenti dello stato di salute o dei

trattamenti farmacologici.

- Rivolgersi al medico prescrittore per ridefinire/confermare le indicazioni al -- Rivolgersi al medico prescrittore per ridefinire/confermare le indicazioni al -

trattamento anticoagulante in corso. Tutte le informazioni devono essere riportate

nella cartella clinica del paziente

Modulistica necessaria

Vademecum

- nota informativa per il paziente e per il medico di Medicina Generale specifica per

singola molecola

- tesserino identificativo completo di: dati anagrafici, indicazione al trattamento

anticoagulante, nome del farmaco, posologia e orario di assunzione, recapiti anticoagulante, nome del farmaco, posologia e orario di assunzione, recapiti

telefonici del Centro, del prescrittore o del MMG

- consenso informato (facoltativo)

- Riferimenti dell’associazione dei pazienti anticoagulati (AIPA) (facoltativo)


Tabella 5. Interazioni farmacologiche maggiori dei NAO

I ° Visita

Raccolta anamnestica, esame obiettivo, valutazione

delle patologie concomitanti e dei trattamenti in

corso, informazione/formazione del paziente

Prelievo di sangue

( em ocrom o, PT, aPTT,

creat inina, AST, ALT)

Rilevare eventuali controindicazioni al trattamento

con NAO (insufficienza renale/epatica; difetti

emostatici…)

Educazione/ form azione

sanitar ia

Organizzare corsi periodici per il paziente e/o i

familiari, anche in collaborazione con le associazioni

dei pazienti (AIPA) e programmare Corsi periodici di

formazione

Cont rollo della funzione

renale

3-4 volte all’anno in caso di insufficienza renale

moderata. Una volta all’anno se funzione renale renale moderata. Una volta all’anno se funzione renale

nella norma

Controlli clinici periodici Entro il primo mese dall’inizio del trattamento e,

successivamente, dopo tre mesi e ogni 3-6 mesi.

In queste occasioni è opportuno verificare il livello

di conoscenza del paziente rispetto alla terapia in

corso

Valutazione della corret ta

assunzione del farm aco

Valutazione dell’aderenza al trattamento. Eventuale

conteggio delle compresse

Com plicanze em orragiche

m inor i ( ad es. epistassi,

ecchim osi, em aturia

lieve…)

Rivolgersi al centro Emostasi e Trombosi, al

prescrittore o al curante. E’ opportuno, almeno in

casi selezionati, prevedere il controllo dell’assetto

emostatico e il dosaggio farmacodinamico lieve…) emostatico e il dosaggio farmacodinamico

dell’anticoagulante utilizzato (livelli di valle)

Com plicanze em orragiche

m aggiori/ t rom boem boliche

Condividere le strategie terapeutiche all’interno

della realtà ospedaliera.

Rivolgersi al Centro Emostasi e Trombosi.

Prevedere il controllo dell’assetto emostatico,il

dosaggio farmacodinamico dell’anticoagulante

utilizzato, funzionalità epatica e renale. Rilevare

posologia, data e ora dell’ultima assunzione del

farmaco anticoagulante

Rivalutazione

clinico/ terapeut ica in caso

Rivalutare i pazienti in caso di: complicanze,

cambiamenti dello stato di salute o dei trattamenti PDTA Terapia Anticoagulante Regione Lombardia - La proposta della Cardiologia

• DEFINIRE INDICAZIONE A TERAPIA ANTICOAGULANTE

• SCEGLIERE IL TIPO DI ANTICOAGULANTE ORALE

• SCEGLIERE SE INIZIARE GASTROPROTEZIONE

• ES. LABORATORIO BASELINE (EMOCROMO, FZ RENALE ED EPATICA)

• EDUCAZIONE DEL PAZIENTE

• FORNIRE CARTA ANTICOAGULAZIONE NOAC

• ORGANIZZARE IL FOLLOW-UP (QUANDO? COSA? DOVE? CHI?) MEDICO

SPECIALISTA PRESCRITTORE, MMG, CENTRO EMOSTASI E TROMBOSI)

Follow up Nuovi Anticoagulanti Orali

Inizio Terapia Anticoagulante


Come scegliere in nuovi anticoagulanti orali secondo criteri di prescrivibilità e rimborsabilità

Rossini R et al. G Ital Cardiol 2015;16(3):161-174

Come aggiustare la posologia dei nuovi anticoagulanti orali


• DEFINIRE INDICAZIONE A TERAPIA ANTICOAGULANTE

• SCEGLIERE IL TIPO DI ANTICOAGULANTE ORALE

• SCEGLIERE SE INIZIARE GASTROPROTEZIONE

• ES. LABORATORIO BASELINE (EMOCROMO, FZ RENALE ED EPATICA)

• EDUCAZIONE DEL PAZIENTE

• FORNIRE CARTA ANTICOAGULAZIONE NOAC

• ORGANIZZARE IL FOLLOW-UP (QUANDO? COSA? DOVE? CHI?) MEDICO


Follow up Nuovi Anticoagulanti Orali

Inizio Terapia Anticoagulante


Primo Follow Up 1 mese

CHECKS:

• COMPLIANCE DEL PAZIENTE

• EVENTI TROMBOEMBOLICI

• EVENTI EMORRAGICI

• EFFETTI INDESIDERATI

• FARMACI INTERFERENTI • FARMACI INTERFERENTI

• EVENTUALE RICHIESTA ESAMI EMATICI (EMOCROMO, FZ RENALE, EPATICA,

SOF)

IN CASO DI PROBLEMI CONTATTARE IL MEDICO PRESCRITTORE O IL CET

COMPILARE LA CARTA DEL NUOVO ANTICOAGUILANTE

ORALE E DEFINIRE SUCCESSIVO FOLLOW UP

1-3

max

6 mesi

LA GESTIONE DEI PAZIENTI

IN TRATTAMENTO CON NOACs

• Centro Emostasi e Trombosi• Centro Emostasi e Trombosi

• MMG o Specialisti

• Integrazione Centro Emostasi e Trombosi / • Integrazione Centro Emostasi e Trombosi /

MMG

dopo adeguato programma formativo

ET

- Presa in carico in toto per necessità sanitarie (=AVK)

- Pazienti più fragili, alto rischio emorragico e

tromboembolico

LA GESTIONE DEI PAZIENTI

IN TRATTAMENTO CON NOACs

• Centro Emostasi e Trombosi (CET)– Presa in carico in toto per necessità sanitarie (=AVK)

– Pazienti più fragili, alto rischio emorragico e tromboembolico– Pazienti più fragili, alto rischio emorragico e tromboembolico

• MMG o Specialisti– MMG dopo adeguato programma formativo

– Specialisti prescrittori

• Integrazione Centro Emostasi e Trombosi / MMG• Integrazione Centro Emostasi e Trombosi / MMG– Gestione condivisa con cartella informatizzata

– MMG primo livello (controlli clinici e di laboratorio)

– CET secondo livello ( complicanze, interferenze farmacologiche, preparazione int.chirurgici,cambiamenti significativi stato di salute)

La Terapia Anticoagulante nella

Fibrillazione Atriale

• Disponibilità di consolidate e nuove terapie in grado

di migliorare il profilo di trattamento dei pazienti con di migliorare il profilo di trattamento dei pazienti con

FA

• Necessità di renderle disponibili per tutti coloro che

hanno indicazione

• Sforzo per ottimizzare la gestione di questi pazienti,

individualizzandola secondo la realtà localeindividualizzandola secondo la realtà locale

– massimalizzando il beneficio terapeutico

– minimizzando il rischio di complicanze

Implementazione delle conoscenze

tra gli attori coinvolti nel processo di cura

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