Paziente con psoriasi: sieroreversione di epatite da virus B dopo sospensione della terapia con

ciclosporina ed efalizumab

Dott. Giampaolo Trevisan

U.O.C. Dermatologia dell’O.C. di Vicenza(Direttore prof. Cleto Veller Fornasa)

Caso clinico

• C.F., maschio, 60 anni, coniugato• peso 105 kg• altezza 175 cm• BMI = 34,3• fumo: ex fumatore• alcool: 1 litro di vino al giorno• psoriasi dall’età di 30 anni• comorbilità: obesità, ipertensione arteriosa,

ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia, steatosi epatica, diabete tipo II, poliartrosi.

Psoriasi

• Malattia infiammatoria cutanea a decorso cronico-recidivante.

• Prevalenza in Italia: 2.8 %.• Clinica: placche eritematose e

squamose simmetriche in sedi tipiche (capo,gomiti,ginocchia e regione sacrale)

• Patogenesi immuno-mediata: fattori genetici interagenti con fattori ambientali scatenanti.

• Impatto sulla qualità di vita.

Terapie della psoriasi

Tradizionale

Acitretina

Methotrexate

Ciclosporina

Acido fumarico

FototerapiaUVB-BB, UVB-NB

PUVALaser e luce ad

eccimeri

BiologiciEtanerceptEfalizumabInfliximab

Adalimubab

Ustekinumab*Pathirana D et al. European S3-Guidelines on the systemic treatment of psoriasis vulgaris.

JEADV 2009,23(Suppl.2), 5-70.

Psoriasi moderata-grave / grave

Psoriasis Area and Severity Index (PASI)

• E’ il gold standard per la valutazione della gravità della psoriasi

• E’ un indice composito che misura la gravità e l’estensione delle lesioni cutanee della psoriasi in 4 arre del corpo (testa, tronco, arti superiori ed inferiori)

• E’ compreso tra 0.0 e 72.0 con il più alto score rappresentato dall’eritrodermia.

Ricoveri in Dermatologiaanno n. di ricoveri

1995 1

1996 2

1997 1

1999 3

2000 3

2001 1

2002 2

2005 1

2006 1

Terapie per via sistemica

• Etretinato/acitretina (25-50 mg/die) da maggio ad agosto ‘95, da gennaio ‘98 ad aprile ‘99, da luglio 2002 a gennaio 2003, febbraio 2005, aprile 2008

• MTX (7,5 mg/sett): febbraio ‘96, marzo 2001• Fototerapia: PUVA 2001-02, UVB: ’99,

fototerapia domiciliare con UVB • Ciclosporina (4mg/kg/die) da agosto 2006 ad

aprile 2008.

maggio 2008

PASI: 30, VAS-prurito: 50 Sedi: capo, tronco, arti, unghie

maggio 2008

• Paziente elegibile per farmaco biologico in quanto affetto da psoriasi a placche di tipo moderato-grave che non risponde a terapia convenzionale sistemica

• Esami: GB 6,12x10^3/mcL, GR 3,84x10^6/mcL, MCV 97 fL, PCR 0,9 mg/dL, VES 45, AST 28 U/L, ALT 36 U/L, GGT 57 U/L, creatinina 2,0 mg/dL

• Mantoux: dubbia • Quantiferon: negativo. • Esame radiologico del torace: negativo

U.O. di Dermatologia

maggio 2008

• Anticorpi antinucleo: negativi• Marcatori epatite C: negativi• Marcatori epatite A: anti-HAV IgM negativo

anti-HAV Totali: positivo• Marcatori epatite B: HBsAg: negativo, anti-

HBs: positivo (57,450 U.I., valore minimo di protezione: 10 U.I.), HBeAg: negativo, anti-Hbe: negativo, anti-HBc: positivo.

Efalizumab

• Anticorpo monoclonale umanizzato specifico per CD11a, una subunità di LFA-1, molecola di superficie del linfocita T.

• Agisce bloccando il traffico dei linfociti T nella cute e l’attivazione dei linfociti T.

• Posologia: 0,7 mg/kg s.c. 1a dose, poi 1 mg/kg/settimana.

Papp et al. The treatment of moderate to severe psoriasis with a new antiCD11a monoclonal antibody. J Acad Dermatol 2001; 45:665-74. Descamps V. Efalizumab. Ann Dermatol Venereol 2006; 133:666-78.

luglio 2008• Peggioramento cutaneo• GR 3,79^x10^6/mcL, MCV 97,1 fL, Hb 12,8 g/dL,

VES 51, AST 32 U/L, ALT 29 U/L, GGT 57 U/L, creatinina 1,10 mg/dL

• Si associa ciclosporina 300 mg/die

luglio 2008• Miglioramento cutaneo • GR 4,07x10^6/mcL, MCV 97,3 fL, Hb 13,8 g/dL,

VES 35, AST 46 U/L, ALT 29 U/L, GGT 117 U/L • Si passa a ciclosporina 200 mg/die

Ciclosporina

• Composto oligopeptide a conformazione ciclica, lipofilo, di origine fungina

• Ha azione antinfiammatoria ed attività immunosoppressiva , è utilizzata nel controllo delle reazioni del rigetto dei trapianti d’organo, agisce sui linfociti T.

• Dal 1993 è approvato l’impiego nella cura della psoriasi e di numerose patologie cutanee di tipo autoimmunitario.

Starzl TE et al. Liver transplantation with use of ciclosporyn A and prednisone. N Engl JMed 1982;306:557. Mueller W, Hermann . Cyclosporin A for psoriasis. N Engl J Med 1979; Sep 6;301 (10):555.

settembre 2008

• Peggioramento cutaneo • GB 8,04x10^3/mcL, GR 3,96x10^6/mcL, Hb 13,1 g/dL,

VES 51, PCR 1,27 mg/dL, glicemia 217 mg/dL, colesterolo 233 mg/dL, trigliceridi 282 mg/dL, AST 38 U/L, ALT 57 U/L, GGT 146 U/L, creatinina 1,50 mg/dL

• Tampone CUE dx: positivo per Pseud. Aeruginosa• Terapia con ciprofloxacina cp e tobramicina crema • Sospensione della terapia per la psoriasi con

efalizumab e ciclosporina, continua la terapia locale.

ricovero ospedaliero

• Stato sub-eritrodermico con intenso prurito• GB 10,5x10^9/L, GR 3,64x10^12/L, Hb 11,8 g/dL,

Htc 34,3%, glicemia 186 mg/dL, HbA1C 7,8%, acido urico 8,7mg/dL, AST 32 U/L, ALT 39 U/L, GGT 78 U/L, PCR 4,5 mg/dL

• Febbricola, in quarta giornata 38,4 °C (emocoltura negativa, urocoltura negativa)

• Medicazioni locali, idratazione e antistaminici

ricovero ospedaliero• Eco epatica: steatosi

epatica• Acitretina cp 50 mg/die• Aumento ALT, AST, GGT

HBsAg:presente, anti-HBs:assenti, anti-HBc:presenti, anti-HBc IgM: presenti, HBeAg: assente, anti-HBe: presenti, HBV-DNA: 1819 U.I./mL

• Lamiduvina 100 mg/die

0

100

200

300

400

500

600

U/L

AST ALT GGT

17 ott 18 ott 19 ott 20 ott

ALT 67 209 193 538

AST 58 138 96 389

GGT 48 84 328 108

ricovero ospedaliero

•Lamiduvina cp 100 mg/die•Medicazioni locali•Monitoraggio indici di citolisi

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

U/L

AST ALT GGT

30 set 26 ott 3 nov 13 nov

ALT 39 2553 593 120

AST 32 1289 142 50

GGT 78 353 212 136

ALP 62 138 100 101

PCR 4,5 1,230 set

17 ott

26 ott

3 nov

13 nov

dicembre 2008AST 10 U/L, ALT 13 U/L, GGT 61 U/L, HBV-DNA < 38 Ul/mL

PASI: 10, VAS-prurito: 30 PUVA terapia

aprile 2009

• AST 27 U/L, ALT 18 U/L, GGT 36 U/L, glicemia 105 mg/dL, GR 4.15x10^6/mcL, Hb 13,7 g/dL, HTC 40,1%, MCV 96,6 fL

• HBsAg: negativo, anti-HBs: positivo (35,080 U.I.), HBeAg: negativo, anti-HBe: positivo, anti-HBc IgG: positivo

• HBV-DNA: assenti• anti-HCV: negativo• Sospensione Lamivudina

aprile 2009PASI: 6, VAS-prurito: 20 Continua con terapia topica

Farmaci biologici per psoriasi in placche approvati in Europa

Nomechimico

Nome commerciale

Azienda Situazione attuale

efalizumab Raptiva Serono sospeso febbraio 2009

etanercept Enbrel Pfizer approvato settembre 2004

infliximab Remicade Shering-Plough approvato giugno 2005

adalimubab Humira Abbot Laboratori approvato dicembre 2007

ustekinumab Stelara Janssen-Cilag approvato gennaio 2009

Farmaci biologici e psoriasi

Conclusioni• E’ in aumento l’uso di farmaci immunosoppressivi

in ambito dermatologico (ad es. farmaci biologici, ciclosporina)

• Valutare il profilo antigenico e anticorpale per HBV• Qual è la strategia migliore per prevenire la

sieroreversione dell’infezione da HBV? • Le linee guida relative ai pazienti candidati a terapie

immunosoppressive non prendono in considerazione il malato dermatologico

• Collaborazione multispecialistica nella gestione del paziente in cura per psoriasi e HBV positivo

Grazie per l’attenzioneGrazie per l’attenzione