Patto Salute Riforma della Pubblica Amministrazione Riviste/Il nuovo... · Il DL 90/2014, già in...

Periodico dell’Associazione Anestesisti Rianimatori Ospedalieri Italiani - Emergenza Area CriticaDirezione: Via XX Settembre n° 98/E - 00187 Roma - Redazione: Via Ferrante Imparato n° 140 - 80146 Napoli - Spedizione in Abbonamento Postale - 45% - art. 2, comma 20/B - Legge 662/96 - Filiale di Napoli

LUGLIO - AGOSTO

Anno XXXV

2014

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Patto Salute

Il 10 Luglio 2014, dopo un lungo percor-so, è stato firmato il Patto per la Salute 2014- 2016. Attraverso 29 articoli, l’Intesa affrontanumerose questioni, a partire dalla definizio-ne del Fondo Sanitario Nazionale, per il qualeè stato fissato uno stanziamento di 109.928miliardi di euro per il 2014, 112.062 per il2015 e 115.444 per il 2016 con la specificache i “risparmi derivanti dall’applicazionedelle misure contenute nel Patto rimango-no nella disponibilità delle singole Regioniper finalità sanitarie”.

Il Patto entra anche nel merito dell’assi-stenza, con artcoli dedicati alla riorganizza-zione dei servizi territoriali, all’umanizzazio-ne delle cure, alla lotta al dolore, all’emer-genza, alla prevenzione e alle patologie cro-niche.

Vengono invece rinviate a Dicembre lerevisioni dei ticket e dei LEA, mentre il nu-mero di posti letto ogni 1.000 abitanti do-vrebbe essere fissato a 3,7.

Firmata l’Intesa

alle pagine 2 - 3

alle pagine 7 - 8 - 9 - 10

Riforma della Pubblica AmministrazioneIl DL 90/2014, già in vigore, in attesa della conversione in Legge

Il Decreto Legge 90/2014 ha dato attua-zione alla prima parte della Riforma dellaPubblica Amministrazione prevista dal Go-verno Renzi. Con la pubblicazione sullaGazzetta Ufficiale del DL sono entrati in vi-gore, dal 25 Giugno, diversi articoli che im-pattano pesantemente anche sui Medici del-la Sanità Pubblica.

Si va dalla revoca dell’Istituto di trat-tenimento in servizio all’allentamentodel blocco del turnover, dalle modifi-che per la Mobilità Volontaria e Obbli-gatoria alla riduzione del 50% dei dirittisindacali.

Cambiamenti previsti anche per la du-rata delle Scuole di specializzazione e peril numero dei posti, che da 3.300 passanoa 5.000. Altre novità riguardano le patolo-gie croniche. Viene infatti stabilito che lavalidità delle ricette passa da 60 a 180 gior-ni, con la possibilità di prescrivere fino a 6pezzi per ricetta.

Professione

a pagina 14

L’AAROI-EMAC, a seguito diun’intervista sul fine vita rila-sciata alla stampa da un Colle-ga in pensione, è intervenuta,attraverso le parole del Presi-dente Alessandro Vergallo, persottolineare la necessità di noncreare confusione su un tematanto delicato quanto impor-tante.

“Le questioni etiche lega-te ai delicati temi della “finevita” sono troppo complesse

per essere affrontate in que-sto modo. Il progresso scien-tifico e tecnologico è oggimolto più rapido di quellosociale e giuridico, ma pro-prio per questo motivo nonpuò continuare ad essere ter-reno di scontro di differenti,e spesso individuali, posizio-ni culturali o religiose”. Insintesi, agli Anestesisti Riani-matori non può essere attribui-ta l’etichetta di “eutanasisti”.

Previdenza

a pagina 13

Un approfondimento sullacircolare n.73 del 5 Maggio dif-fusa dall’INPS, che chiarisce lenuove regole del pagamento ra-teale e dei termini di erogazionedei Tfs e dei Tfr, introdotte dal-l’art.1, commi 484 e 485, dellaLegge 27 dicembre 2013, n.147.

Nella stessa pagina sono se-gnalate due sentenze, una su uncaso di diagnosi sbagliata, l’altrasulla responsabilità del Prima-rio.

Anestesisti, NON EutanasistiModi e tempi per la liquidazionePagine Utili

In questo numero, quattro pagine sono dedicate al con-sueto approfondimento scientifico. Il tema trattato è “La sep-si in ostetricia e il ruolo dell’Anestesista”.

“La sepsi in gravidanza e durante il puerperio rap-presenta un’importante causa di morte e di morbilitàmaterna nel mondo. La maggiore morbilità della sepsiin ostetricia è dovuta alla morte fetale, insufficienzad’organo, malattia cronica infiammatoria delle pelvi,occlusione tubarica bilaterale, e sterilità. Un riconosci-mento precoce e una risposta tempestiva sono indispen-sabili per una buona prognosi. L’Anestesista può avereun ruolo guida nella gestione della partoriente affettada sepsi grave”.

L’Anestesista e la sepsi in ostetricia

a pagina 11

Dolore in Emergenza: le RaccomandazioniIl Documento è nato dalla collaborazione di diverse Società Scientifiche

Sono state pubblicate le prime Raccomanda-zioni sul trattamento del dolore in emergenza.

La loro elaborazione è il frutto della col-laborazione intersocietaria tra la Società Ita-liana di Anestesia Analgesia, Rianimazione eTerapia Intensiva (SIAARTI), la Società Italia-na di Medicina di Emergenza-Urgenza (SI-MEU), l’Italian Resuscitation Council (IRC),la Società Italiana di Anestesia RianimazioneEmergenza e Dolore (SIARED), la Società Ita-liana Sistema 118 (SIS 118), l’AssociazioneItaliana per lo Studio del Dolore (AISD) e laSocietà Italiana di Chirurgia d’Urgenza e delTrauma (SICUT).

Le Raccomandazioni hanno lo scopo di dareuna traccia per uniformare i percorsi terapeuticiin tutte le strutture di emergenza sanitaria in Ita-lia e forniscono indicazioni di massima, basatesu evidenze scientifiche.

a pagina 4

Caso Stamina

Dopo le Ordinanze di alcuni Tribunali italia-ni, intervenuti per dare seguito alla somministra-zione della contestata terapia su piccoli pazienti,le Organizzazioni Sindacali, prima fra tutte l’AA-ROI-EMAC, sono intervenute per esprimere so-lidarietà ai Colleghi e all’Amministrazione degliSpedali Civili di Brescia. I Sindacati hanno inoltreespresso tutto il disappunto possibile sulla dele-gittimazione operata nei confronti dell’autono-mia professionale dei Medici.

“Registriamo - si legge nella nota dell’Inter-sindacale Medica pubblicata integralmente a pa-gina 6 - con sconcerto la crescente delegitti-mazione delle competenze mediche e sanita-rie nella tutela del bene salute, condividendoin pieno, nel merito dell’appropriatezza dellecure, le chiarissime e unanimi posizioni del-l’intera comunità scientifica nazionale ed in-ternazionale, nonché della FNOMCeO”.

Le OO.SS. intervengono

a pagina 6

Il Premier Renzi e il Ministro per la PA e per la Semplificazione Madìa al Digital Venice dell’8 Luglio 2014

ANESTESISTA 4_A 29/07/14 09:00 Pagina 1

Anno XXXV - Numero 4 - Luglio/Agosto 2014

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Periodico Ufficiale dell’A.A.R.O.I. - EM.A.C.

AutorizzazioneTribunale di Napoli4808 del 18/10/1996

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Chiuso in Redazione il25 Luglio 2014

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31 Luglio 2014

I VANTAGGI DI ESSERE ISCRITTIALL’AAROI-EMAC

L’AAROI-EMAC, dal 1952 una delle più grandi Associazioni autonome delladirigenza medica, a tutela dei Medici Anestesisti Rianimatori, dell’Emer-genza e dell’Area Critica, offre a titolo completamente gratuito e soltantoper i propri Iscritti, i seguenti servizi:➤ PARERI AMMINISTRATIVI - LEGALI - PREVIDENZIALI

Sui rapporti di lavoro dei medici dipendenti e liberi professionisti

➤ CONSULENZE MANAGERIALISul controllo di gestione dei servizi sanitari

➤ PARERI SU CONTRATTI, CONVENZIONI, FISCO, STATO GIURIDICO, ETC.A cura dello Staff Tecnico e degli Esperti in materia

➤ CORSI DI AGGIORNAMENTO, CONGRESSI, CONVEGNI, SEMINARI,EVENTI FAD ORGANIZZATI DALL’AAROI-EMAC E DALLA SIARED, PARTECIPAZIONE A CORSI DI SIMULAZIONE AVANZATA,CON L’ACQUISIZIONE Dl CREDITI FORMATIVI ECM

➤ INVIO DEL PERIODICO UFFICIALE“Il Nuovo Anestesista Rianimatore”, rinnovato e aggiornato

➤ CONSULENZE E CONVENZIONI ASSICURATIVE PER:- Responsabilità Civile e Professionale- Tutela Legale- Responsabilità Amministrativa- Altri Settori (in corso di attivazione)

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Riforma PA: ancora rigore senza equità...“Un’altalena di norme...Un balletto legislativo senza una regia coerente”

spinta alla progressiva sostituzione, nell’assistenza sanita-ria, dei medici specialisti con gli specializzandi, con il ri-schio di creare, tra qualche tempo, una crisi occupazionalepost-specializzazione paradossalmente peggiore di quellaattuale. Ecco perché non ci sentiamo di condividere, nelmerito, le entusiastiche dichiarazioni di alcuni nostri gio-vani Colleghi.

Sul versante assicurativo, invece, finalmente si fa chia-rezza su un principio che avrebbe dovuto esser chiaro sinnella prima stesura di quel pasticciato provvedimento notocome “Decreto Balduzzi”; ma, stanti lo stallo normativo e laderiva giurisprudenziale in tema di responsabilità professio-nale, la reale risoluzione delle problematiche legate al con-tenzioso sanitario viene così solo rinviata a data da desti-narsi, e con una progettualità ancora oscura, ammesso e nonconcesso che ce ne sia almeno una.

Al contrario, non v’è alcun dubbio su un percorso comu-ne a tutte le ultime legislature: il progressivo e ininterrottosvuotamento delle possibilità di esercizio delle prerogativesindacali. Questa riforma, nello specifico, prevede il dimez-zamento complessivo di distacchi, aspettative e permessi,all’indomani, si badi bene, di un CCNQ siglato lo scorso 5maggio e che li aveva già ridotti: che senso ha sottoscrivereun contratto se questo viene, a distanza di pochi giorni, de-molito da un decreto governativo, destino comune a tutti icontratti di lavoro degli ultimi anni?

Una tale dilagante modalità di decontrattualizzazionecollettiva del lavoro comporta inevitabilmente una grave dif-ficoltà, per i Sindacati, nello svolgimento della loro funzionedi interlocutori sociali, garantito, sempre più in teoria, dallaCostituzione.

Occuparsi di trattative richiede tempo a disposizione (ol-tre che preparazione, buona volontà e pazienza), tempo che,all’indomani della riforma, sarà sicuramente insufficiente:sembra quasi che la soluzione alla crisi occupazionale siasemplicemente di rendere inutile la contrattazione collettivadel lavoro, destituendo di validità, per decreto, tutti quegliarticoli di contratto “in contrasto” con le norme “emanan-de” nei vari provvedimenti più o meno urgenti in materiadi impiego sia pubblico che privato, così come è accadutoanche in passato.

Il Premier Renzi avrebbe recentemente asserito, più o me-no: “Il dialogo del datore di lavoro con i dipendenti non ha bi-sogno di essere intermediato dai Sindacati”. Può darsi, dato chela loro funzione precipua è di fatto ormai in buona partesoppressa, venendo meno il valore delle norme contrattuali.

“Pacta servanda sunt” pare essere un principio ormai ab-bandonato, nel mentre l’organizzazione del pubblico impie-go viene sempre più affidata alla discrezionalità plenipoten-ziaria locale, all’unica condizione di contenere la spesa pub-blica, intesa quasi esclusivamente come spesa per il perso-nale dipendente, obiettivo beninteso necessario, ma che dasolo resta insufficiente”.

Di seguito le osservazioni del Presidente Nazionale AAROI-EMAC, Alessandro Vergallo.

“I provvedimenti sulla riforma della Pubblica Ammini-strazione approvati dal Consiglio dei Ministri venerdì 13 giu-gno sono l’ennesimo passo in avanti, stavolta magnificatocome “rivoluzionario”, sulla strada della cosiddetta “sem-plificazione”.

L’ultimo di quella che si rivela sempre più chiaramentecome una lunga marcia, che ormai da almeno una mezzadozzina d’anni spinge il nostro Paese, in materia di lavoro edi previdenza, su un’altalena di norme spesso in contrastocon le precedenti.

Infatti, analizzando alcuni punti della riforma “Madìa”,non si può fingere di ignorare i reiterati richiami all’abro-gazione di misure che, all’epoca della loro rispettiva adozio-ne, erano state a loro volta declamate dai Governi di turnocome parimenti risolutive delle criticità del pubblico impie-go: le stesse di oggi, e, presumibilmente, di domani.

Non si tratta, pertanto, nel suo complesso, di un “cambiodi direzione”, ma di un balletto legislativo di cui si intravedenon una regìa coerente, ma una coreografia continuamentevariata, con cambi di scena repentini e con sipari chiusi epoi riaperti.

D’altronde, pare che una “riforma” non possa essere defi-nita tale se non presenta quasi unicamente elementi di durez-za e intransigenza, apparentemente finalizzati a snellire la“burocrazia”, ma che in realtà altro non fanno che irrigidirla.

Tali sono le novità normative in tema di turnover, mobi-lità, mansioni; per quanto riguarda, invece, l’abolizione deltrattenimento in servizio, e il divieto di incarichi a soggettiin quiescenza, è inutile sottolineare che non sono affattouna novità, così come è inutile ricordarne, nell’intermitten-za normativa finora avvenuta, la loro costante e burocraticadisapplicazione.

Nell’ambito delimitato alla sanità, a nostro avviso, gliunici elementi di novità si profilano essere quelli relativi al-l’incremento delle risorse previste per le specializzazionipost-laurea, il chiarimento sull’insussistenza dell’obbligo as-sicurativo per i professionisti pubblici dipendenti, e la sem-plificazione delle prescrizioni terapeutiche per le patologiecroniche.

Ma, mentre sulla portata positiva di quest’ultima inizia-tiva non paiono esserci dubbi, non altrettanto può dirsi sullealtre due.

Il sostegno alla formazione specialistica, infatti, potreb-be sottendere, scientemente o meno, ad una successiva

Riflessioni sull’operato del Governo

È dell’11 Luglio 2014 la lettera, di cui riportiamo alcunipassaggi, pubblicata da “Il Fatto Quotidiano”

Egregio Direttore,tutte le recenti iniziative del governo rappresentano or-

mai il crepuscolo dei principi democratici di questo Paese… oggi basta aver acquisito il 40% dei voti espressi (equindi non di coloro che hanno diritto al voto!), tra l'altroad elezioni valide per il Parlamento Europeo e precedutedalla famosa decisione degli 80 euro solo ai dipendenti,per poter impunemente affermare di aver diritto a decideresu tutto, senza nemmeno prendere in considerazione even-tuali motivati dissensi, che sono considerati semplicemen-te un intralcio di cui doversi sbarazzare … attivando i giu-dizi più sprezzanti che additino al pubblico ludibrio coloroche non si allineano …

I criteri ispiratori dell'azione governativa sono ormaisolo quello demagogico e quello populista, notoriamentecomponenti essenziali della vera democrazia! Le Istituzionivanno controllate e, se ciò non è possibile, semplicementeeliminate o rese inutili. Nulla e nessuno deve disturbare ilmanovratore del bulldozer, che come tale tutto appiattirà!

Ma mi chiedo questo grand'uomo, questo salvatore del-la Patria che abbiamo la fortuna di ritrovarci, chi lo hamai eletto al posto che occupa? Quali elezioni nazionali nehanno decretato il trionfo al punto da autorizzarlo a ri-scrivere la Costituzione a suo uso e consumo?

E chi oggi governa si rende conto che un giorno potreb-be diventare opposizione e soggiacere alle stesse regole? Esu tutto questo, il Supremo Garante del Paese non ha pro-prio nulla da dire? Non lo turba il minimo dubbio sullacorrettezza dei comportamenti del Governo? Prepariamoci,temo, alla lunga notte, con la speranza, però, del grandeEduardo De Filippo: "Adda passà".

Distinti saluti.Antonio Amendola

Presidente Regionale AAROI-EMAC Puglia



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La Riforma della Pubblica Amministrazioneha preso il via. Dopo il periodo di consultazioneon line cominciato formalmente alla fine di aprilee terminato il 13 giugno con l’approvazione inCDM dei relativi provvedimenti, la prima partedella Riforma proposta dal Governo Renzi è di-ventata realtà. Il Decreto Legge 90/2014 - Misureurgenti per la semplificazione e la trasparenzaamministrativa e per l'efficienza degli ufficigiudiziari è stato, infatti, pubblicato sulla Gaz-zetta Ufficiale del 24 Giugno. Il Provvedimento èora al vaglio del Parlamento per l’approvazionedefinitiva entro i 60 giorni previsti dalla Legge.

La Riforma della PA sarà poi completata at-traverso il Disegno di Legge di “delega al Gover-no per la riorganizzazione delle amministra-zioni pubbliche”, approvato in via definitiva il10 Luglio.

Diverse le novità previste nel Decreto Legge90/2014 che però potrebbero subire variazioninel corso dell’iter parlamentare. Al momento èprevista la revoca, a partire dal mese di Ottobre,dell’Istituto del trattenimento in servizio, checonsentiva di allungare la carriera oltre l’etàpensionabile. Una circolare Inps-ex Inpdap haperò distinto i medici dal resto degli amministra-tivi consentendo ai responsabili di struttura com-plessa di andare in pensione - maturati i contri-buti - entro i 70 anni. A condizione che il tratte-nimento non implichi un aumento dei dirigentiin servizio. Punto questo su cui è stato presentatoun emendamento per eliminare tale distinguo.

Il Provvedimento tocca anche la questionedel blocco del turnover, “le amministrazionidello Stato, le agenzie e gli enti pubblici noneconomici possono procedere, per l’anno2014, ad assunzioni di personale a tempo in-determinato nel limite di un contingente dipersonale complessivamente corrispondentead una spesa pari al 20 per cento di quella re-lativa al personale di ruolo cessato nell'annoprecedente. La facoltà ad assumere è fissatanella misura del 40 per cento per l’anno 2015,del 60 per cento per l’anno 2016, dell’80 percento per l’anno 2017, del 100 per cento a de-correre dall'anno 2018”.

Per gli enti di ricerca il tasso del turnover sa-rà invece del 50% già nel 2015, anche se le speseper il personale non potranno oltrepassare co-munque l’80% della spesa corrente.

Per quel che riguarda la Mobilità, il Decretoprevede una semplificazione: “per la MobilitàVolontaria tra le amministrazioni centralidello Stato, non è più previsto l’assenso del-l’amministrazione di provenienza. L’unicocriterio posto è che l’amministrazione rice-vente abbia un numero di posti vacanti supe-riore rispetto a quella cedente. Per la MobilitàObbligatoria è fissato il limite di distanza di50 chilometri tra le amministrazioni, entro ilquale il dipendente può essere adibito a qual-siasi amministrazione o sede”.

Altra novità è quella disposta dall’articolo 6,dove viene stabilito il divieto di conferire incari-chi dirigenziali a chi è già pensionato; restanoconsentiti solo gli incarichi di consulenza con-feriti a titolo gratuito.

Con l’articolo 7, dal primo Settembre saran-no dimezzate le prerogative sindacali (distacchi,

permessi, aspettative), previste per il personaledel pubblico impiego.

Entrando nel merito degli artcoli che mag-giormente riguardano il mondo sanitario, l’arti-colo 15 prevede la riduzione di un anno delladurata delle Scuole di specializzazione medica adecorrere dall’anno accademico 2014-2015, ol-tre che un incremento di 6 milioni di euro per il2014, di 40 milioni per il 2015 e di 1,8 milioniper il 2016, che farà salire da 3.300 a 5.000 iposti nelle scuole di specializzazione.

L’articolo 26 prevede una semplificazioneper le patologie croniche: il medico potrà pre-scrivere medicinali fino ad un massimo di 6 pez-zi per ricetta, purchè già utilizzati dal pazienteda almeno 6 mesi. In tal caso, la durata dellaprescrizione non può comunque superare i 180giorni di terapia. L’articolo 27 è poi integralmen-te dedicato alle “Disposizioni di semplificazio-ne e razionalizzazione in materia sanitaria”,con particolare attenzione alla materia assicura-tiva per “semplficare e razionalizzare le pro-cedure già previste”. Riguardo la costituzionedi fondi assicurativi disposta dalla legge Balduzzi,il Decreto specifica che “la copertura assicu-rativa vale nei limiti delle risorse del fondo.Sarà poi il soggetto gestore a stabilire le mi-sure di contribuzione per la costituzione delfondo e non la contrattazione collettiva”. Vie-ne inoltre chiarito che gli obblighi assicurativiprevisti per i professionisti “non trovano appli-cazione nei confronti del professionista sani-tario che opera nell’ambito di un rapporto dilavoro dipendente con il Servizio SanitarioNazionale”.

Lo stesso articolo stabilisce che i membri delConsiglio Superiore di Sanità vengano ridotti da40 a 30. Dopo 30 giorni dall’entrata in vigore delDecreto Legge, i componenti in carica del CSSdecadranno automaticamente per poi essere ri-costituiti, sempre in quella data, secondo la nuo-va disposizione. Viene infine stabilito che non èpiù necessaria le verifica di compatibilità con laRegione per la realizzazione di nuove strutturesanitarie e sociosanitarie.

“Abbiamo fatto un importante passo inavanti nel segno della semplificazione, del-l’appropriatezza e delle regole a vantaggio dicittadini ed operatori sanitari - ha commenta-to il Ministro della Salute Beatrice Lorenzin, do-po il Consiglio dei Ministri del 13 Giugno.

Abbiamo prolungato la validità delle ricet-te per i malati cronici, superato l’obbligo diassicurazione per i medici del SSN, semplifi-cato le procedure per le autorizzazioni neces-sarie per l’apertura di nuove strutture sanita-rie e introdotto una rivoluzione sulla gover-nance delle aziende sanitarie introducendo laselezione unica nazionale per la nomina deidirettori generali”.

Il DDL delega prevederebbe appunto l’intro-duzione di una selezione unica nazionale per i di-rettori generali. I direttori dovranno possederetitoli professionali specifici, avere frequentato unospecifico corso universitario di formazione in ge-stione sanitaria. I direttori nominati dovranno poigarantire obiettivi di gestione, i Livelli Essenzialidi Assistenza, l’equilibrio di bilancio e i risultatidel Programma nazionale valutazione esiti.

Riforma PA: le novità che riguardano la SanitàDopo la pubblicazione in Gazzetta Ufficiale, il DL è approdato in Parlamento

Alcuni punti del Provvedimento all’esame delle Aule

L’amarezza dei ColleghiCaro Presidente, la Riforma Renzi prevede che i pensionati possano assumere incarichi di-rigenziali “a titolo gratuito”. Questo consente a certi pensionati così reimmessi in servizio(chirurghi, ginecologi, etc.) di continuare ad incassare nel loro studio privato parcelle so-stanziose da pazienti che si affidano a loro soprattutto per poter essere poi operati in ospe-dale, e di avere in tal modo una “gallina dalle uova d’oro” legalizzata (in barba alle regolesull’intra/extramoenia), e alle Aziende di continuare a non assumere i giovani. Occorreun intervento ai più alti livelli, affinché questa norma venga modificata, eliminando lafrase “Sono comunque consentiti gli incarichi e le cariche conferiti a titolo gratuito”.Un cordiale saluto, e grazie dell’attenzione.

D. G. (Anestesista Rianimatore)

Caro Presidente, in questa terra di deregulation/sperimentazione/flessibilità/razionalizza-zione chi ci rimette sono sempre i soliti. Anni di mala-amministrazione, di mancato tur-nover, di carenze di organico, si è creata una voragine profonda che ha reso sempre piùcomplicata la copertura dei posti vacanti. Questa carenza è particolarmente grave nellesedi ‘scomode’, distaccate, periferiche. Quelle, cioè, che fanno comodo alla politica locale,che ha guadagnato punti mantenendo caserme vuote in periferia, sede di personale spessosottoimpiegato per carenze di tipo strutturale/organizzativo. Ebbene oggi, con un colpo dimano, si decide di coprire quelle sedi spostando i pedoni dal centro alla periferia. Il tuttocome atto dovuto di riconoscenza all’Azienda. Ma come si può pensare di spostare un Col-lega a 50km, magari uno che già vive a 30 km dalla sede di partenza? E se il Collega nonavesse l’auto? O la patente? Chi lo accompagna? Uno dei genitori? Senza considerare le spesedi viaggio.... Ma perché dovrei subire tutto questo per una scelta aziendale? Che autoritàhanno per impormi questo? Credo sia arrivato il momento di dire BASTA...Grazie dell’ascolto! Con grande stima.

Decio ViscidiConsigliere Regionale AAROI-EMAC Toscana

La risposta del PresidenteCarissimi, le vostre osservazioni appaiono senz’altro condivisibili. Pur dovendo constatare chel’attuale Governo ha già dato ampia riprova di essere contrario a discutere con le OO.SS. qua-lunque riforma, potete star certi che l’azione di contrasto svolta quotidianamente dalla nostraAssociazione avverso quest’imperante autoritarismo non cesserà di certo. Un cordiale saluto.

Alessandro VergalloPresidente Nazionale AAROI-EMAC

2000 emendamenti presentati in Commissione Affari Costituzionali

Trattenimento in servizioRevocato l’Istituto del trattenimento in

servizio, che consentiva di allungare la car-riera oltre l’età pensionabile. Ai responsabilidi struttura complessa sarebbe consentito,salvo modifiche, di andare in pensione -maturati i contributi - entro i 70 anni. Acondizione che il trattenimento non impli-chi un aumento dei dirigenti in servizio.

MobilitàMobilità Volontaria: non è più previsto

l’assenso dell’amministrazione di prove-nienza.

Per la Mobilità Obbligatoria è fissato illimite di distanza di 50 chilometri tra leamministrazioni, entro il quale il dipen-dente può essere adibito a qualsiasi am-ministrazione o sede.

Prerogative SindacaliDal 1° Settembre 2014 è previsto il ta-

glio del 50% di distacchi, aspettative e per-messi sindacali già attribuiti dalle rispet-tive disposizioni regolamentari e contrat-tuali vigenti al personale delle pubblicheamministrazioni. La riduzione dei soli di-stacchi sindacali è operata con arrotonda-mento all’unità superiore.

Scuole di specializzazioneSi riduce di un anno la durata delle

scuole di specializzazione medica a parti-re dall’anno accademico 2014-2015.

Si autorizza un incremento di 6 milio-ni per il 2014, di 40 milioni per il 2015 edi 1,8 milioni per il 2016, che farà salireda 3.300 a 5.000 i posti nelle scuole di spe-cializzazione.

Patologie cronicheLa validità delle ricette per i malati

cronici passa da 60 a 180 giorni. Per le pa-tologie croniche, il medico può prescriveremedicinali fino a 6 pezzi per ricetta, pur-ché già utilizzati dal paziente da almeno6 mesi. In tal caso, la durata della prescri-zione non può comunque superare i 180giorni di terapia.

Assicurazione MediciL’obbligo di assicurazione previsto dal

prossimo 14 agosto non si applica ai me-dici dipendenti pubblici del SSN.

Vengono introdotte misure per istituireun fondo che supporterà i professionistisanitari nel pagamento dei premi assicu-rativi, nei limiti delle risorse del fondo.

AutorizzazioniSono state semplificate le procedure

per il rilascio delle autorizzazioni neces-sarie per l’apertura di strutture sanitarie.

Viene in pratica eliminato l’obbligodel parere regionale relativo alla verificadi compatibilità con il fabbisogno sani-tario.

CSSI componenti del Consiglio Superiore

di Sanità si riducono da 40 a 30. Dopo 30giorni dall’entrata in vigore del DecretoLegge, i componenti in carica del CSS de-cadranno automaticamente per poi esserericostituiti, sempre in quella data, in nu-mero ridotto.



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Con la firma del 10 Luglio 2014, l’iter del Patto per la Salute2014 - 2016 si è definitivamente concluso. Toni entusiastici delMinistro della Salute Beatrice Lorenzin e dei Rappresentanti delleRegioni, meno soddisfatti i Sindacati Medici, per nulla coinvoltinell’Accordo. Il documento, composto da 29 articoli, tocca diversipunti cruciali della sanità italiana, primo fra tutti il Fondo SanitarioNazionale, al quale è dedicato proprio l’articolo di apertura. Di-verse invece le questioni rinviate ai prossimi mesi, come nel casodell’aggiornamento dei LEA.

Di seguito la sintesi di alcuni articoli presenti nel Patto:FONDO SANITARIO NAZIONALE

Per il 2014 lo stanziamento è confermato in 109,928 miliardi,salirà a 112,062 nel 2015 e a 115,444 nel 2016. La suddivisionedel Fondo tra le Regioni dovrà rispettare nuovi criteri, che premia-no le regioni più virtuose dal punto di vista della spesa. Nel Pattosi sottolinea come i risparmi che deriveranno dall’applicazionedelle misure di contenimento della spesa dovranno rimanere nelladisponibilità delle Regioni ed essere utilizzati per fini sanitari.ASSISTENZA OSPEDALIERA

Adozione immediata del regolamento sugli standard qualitativi,strutturali, tecnologici e quantitativi previsti dal decreto 95/2012dell’ex Ministro Balduzzi. Entro il 31 dicembre 2014 Stato e Regionidovranno anche stipulare un’intesa sugli indirizzi per la piena rea-lizzazione della continuità assistenziale ospedale-territorio.UMANIZZAZIONE DELLE CURE

Le Regioni si impegnano ad attuare interventi di umanizzazio-ne in ambito sanitario che coinvolgano gli aspetti strutturali, or-ganizzativi e relazionali dell’assistenza. ASSISTENZA TERRITORIALE /OSPEDALI DI COMUNITÀ

Entro 6 mesi dalla firma del Patto le UCCP (Unità Complessedi Cure Primarie) e le AFT (Aggregazioni Funzionali Territoriali)per la medicina convenzionata costituiranno “le uniche forme diaggregazione delle cure primarie” in cui “confluiscono le di-verse tipologie di forme associative” realizzate nelle varie Re-gioni. Nelle AFT e nelle UCCP dovrà essere prevista una figura me-dica formata ed esperta sulle tematiche legate alla terapia del do-lore.

Stato e Regioni dovranno poi stipulare un Accordo entro il 30ottobre 2014 per la definizione dei requisiti strutturali, tecnologicie organizzativi minimi degli Ospedali di Comunità in cui l’assi-stenza medica sarà assicurata dai medici di medicina generale odai pediatri di libera scelta o da altri medici dipendenti o conven-zionati con il SSN e che effettuano ricoveri brevi per casi non com-pressi.

In relazione agli stati vegetativi, le Regioni dovranno provve-dere a definire per i pazienti soluzioni sia di assistenza domiciliareintegrata che di assistenza residenziale in speciali Unità di acco-glienza permanente.EMERGENZA/URGENZA

L’Agenas dovrà definire il bacino di utenza delle Centrali 118che coordinano e gestiscono le richieste di soccorso in relazionealla disponibilità di nuove tecnologie informatiche e telefonicheallo scopo di rendere più efficiente il sistema. Un accordo StatoRegioni dovrà poi definire i criteri per l’accreditamento dei servizidi trasporto e soccorso sanitario, definendo la dotazione delle at-trezzature e dei presidi, l’allestimento dei mezzi di soccorso e i

requisiti di dotazione organica quali-quantitativa del personale,per livello funzionale di base e avanzato per garantire l’erogazioneuniforme e in linea con le norme europee. Sarà poi introdotto ilnumero unico europeo di emergenza 112, che sarà recepito dallecentrali operative del 118.SPECIALISTICA AMBULATORIALE

Dovrà raccogliere quanti più Drg possibili tra quelli a rischiodi inappropriatezza.PIANO NAZIONALE CRONICITÀ

Il Ministero della Salute dovrà predisporre il Piano delle cro-nicità entro il 30 dicembre 2014 che dovrà poi essere approvatoin Stato Regioni.TICKET

I contenuti della revisione dovranno essere definiti entro il 30novembre 2014. Si indica come necessaria una revisione delle re-gole. “Il sistema dovrà considerare la condizione reddituale ela composizione del nucleo familiare e dovrà connotarsi perchiarezza e semplicità applicativa”. SISTEMA DI REMUNERAZIONE DELLE PRESTAZIONI

Sarà istituita una commissione permanente costituita dai Mi-nisteri dell’Economia e delle Finanze, da quello della Salute, dalleRegioni e dall’Agenas per aggiornare le tariffe massime per l’as-sistenza ospedaliera e specialistica ambulatoriale, nonché per l’as-sistenza protesica.LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA

L’articolo 10 stabilisce che i LEA dovranno essere rivisti entroil 31 dicembre 2014. Dispone inoltre che il mancato consegui-mento degli obiettivi di salute e assistenziali da essi previsti costi-tuisce per i direttori generali un “grave inadempimento contrat-tuale” che implica la decadenza automatica.PIANI DI RIENTRO

I Piani di Rientro delle Regioni diventano Piani di riorganiz-zazione, qualifciazione e rafforzamento dei Servizi Sanitari Regio-nali Nel Patto si conviene sulla necessità di “perfezionare l’in-quadramento normativo dato al commissariamento delle Re-gioni che non rispettano gli obiettivi del piano di rientro allaluce di alcune criticità riscontrate nelle esperienze pregresse”.Vengono fissati nuovi obiettivi e viene stabilità l’incompatibilità trail ruolo dei commissari e l’affidamento di incarichi istituzionali.COLLEGI SINDACALI

Viene rivista la composizione dei collegi sindacali delle azien-de sanitarie, che dovranno essere composti da tre membri, di cuiuno designato dal presidente dela Regione, uno dal Ministro dellaSalute e uno dal Ministro dell’Economia. La nomina avviene sullabase di requisiti che garantiscano standard di elevati qualificazio-ne professionaleEDILIZIA SANITARIA

Sarà rivista la normativa tecnica in materia di sicurezza, igienee utilizzazione degli ambienti. SANITÀ DIGITALE E CABINA DI REGIA DEL NUOVO SISTE-MA INFORMATIVO SANITARIO

Regioni e Governo sigleranno, entro 30 giorni dall’intesa sulPatto, un Patto per la Sanità Digitale. Nel Patto anche il Piano diEvoluzione dei Flussi, che si sviluppa su un orizzonte temporale

triennale ed è predisposto dalla cabina di regia del NSIS, i cuicompiti, composizione e modalità di funzionamento saranno ri-visti entro 90 giorni dalla stipula del Patto. PIANO NAZIONALE PREVENZIONE

Confermata la destinazione di 200 milioni annui per la realiz-zazione degli obiettivi del Piano Sanitario Nazionale, oltre alle ri-sorse individuate a valere sulla quota di finanziamento vincolatoper la realizzazione degli obiettivi di Piano sanitario nazionale(240 milioni).

“È fondamentale – si legge nel testo – il reperimento dellefonti di finanziamento, l’individuazione delle possibile sinergie traricerca pubblica, privata, nazionale, europea ed extraeuropea ela ovalizzazione delle risorse già presenti nel Ssn”.INTRAMOENIA

Accordo sulla necessità di dare “piena attuazione” alla Legge12/2007 (legge Turco) e alle modifiche ad essa apportate dallelegge 189/2012 (Decreto Balduzzi) per consentire il passaggio alregime ordinario dell’esercizio dell’intramoenia all’interno deipresidi e superare definitivamente il regime, ormai da tempo af-fidato a deroghe, dell’intramoenia allargata.GESTIONE DELLE RISORSE UMANE

Nel testo si parla della necessità di valorizzare le risorse umanedel SSN per garantire una nuova organizzazione del SSR, con par-ticolare riferimento alla riorganizzazione della rete ospedaliera,servizi territoriali e presa in carico delle cronicità e delle non au-tosufficienze. La volontà è di innovare l’accesso delle professionisanitarie al SSN, di ridisciplinare la formazione di base speciali-stica e lo sviluppo di carriera con misure in grado di garantiremaggiore flessibilità nei processi di gestione delle attività profes-sionali e nell'utilizzo del personale a livello aziandale. A tal fine siindica nel Patto l’istituzione di un Tavolo politico per individuaresoluzioni normative anche in base a quanto accade negli altri PaesiUe .ASSISTENZA FARMACEUTICA

L’AIFA dovrà provvedere ad aggiornare il prontuario farmaceu-tico dei medicinali rimborsabili sulla base del criterio costo/bene-ficio ed efficacia terapeutica, prevedendo prezzi di riferimento perle categorie terapeutiche omogenee. Si richiede di rivedere la nor-mativa affinchè l’autorizzazione all’immissione in commercio deinuovi farmaci (AIC) e la definizione del regime di rimborsabilitàavvengano nello stesso momento. È inoltre specificato che sarà so-stenuta solo l’innovazione terapeutica “reale, importante e dimo-strata” e una volta decisa da AIFA l’equivalenza terapeutica di unfarmaco, l’atto dovrà valere su tutto il territorio nazionale. Le cen-trali di acquisto regionali dovranno essere in numero sempre mi-nore in modo da garantire prezzi più omogenei in tutto il Paese. DISPOSITIVI MEDICI

Vengono definite le modalità per l’applicazione di una rete dicomunicazione dedicata alla dispositivo-vigilanza che consenta loscambio tempestivo delle informazioni riguardanti incidenti checoinvolgono dispositivi medici.MONITORAGGIO DEL PATTO

Il Patto con il penultimo articolo istituisce un tavolo perma-nente della Conferenza Stato-Regioni che costituirà una sorta dicabina di regia, “a cui è, tra l’altro, demandata l’elaborazionedi proposte per la spending review interna al settore sanitario”.

Approvato il Patto per la Salute 2014 - 2016 Dopo un lungo iter, testo firmato il 10 Luglio dalla Conferenza Stato-Regioni

L’Accordo in pillole - Fonte Il Sole 24 Ore



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Approvato il nuovo Titolo VLe modifiche riguardano gli articoli 117 e 119

La commissione Affari Costituzionali del Se-nato ha approvato il nuovo Titolo V della Costi-tuzione. Le modifiche riguardano gli articoli 117e 119. Rispetto al testo del Governo, aumentanole competenze per le Regioni.

Le modifiche prevedono all’art.117 che alloStato spettino le competenze sul coordinamentodella finanza pubblica e del sistema tributario,sui mercati finanziari oltre che sui mercati assi-curativi, sulla produzione, sul trasporto e distri-buzione nazionali dell’energia, sulle infrastrut-ture strategiche, sulle grandi reti di trasporto enavigazione d’interesse nazionale, e sui porti esugli aeroporti di interesse nazionale e interna-zionale.

Alle Regioni spetterà invece il potere di legife-rare su “pianificazione del territorio regionalee mobilità al suo interno; dotazione infrastrut-turale, programmazione e organizzazione deiservizi sanitari e sociali; promozione dello svi-

luppo economico locale e organizzazione inambito dei servizi alle imprese e in materia diservizi scolastici; istruzione e formazione pro-fessionale; promozione del diritto allo studio,anche universitario, di disciplina, per quantodi interesse regionale, delle attività culturali,della valorizzazione dei beni ambientali e pae-saggistici, di valorizzazione e organizzazioneregionale del turismo, di regolazione, sulla basedi apposite intese concluse in ambito regionale,delle relazioni finanziarie tra gli enti territo-riali della Regione per il rispetto degli obiettiviprogrammatici regionali locali di finanza pub-blica, nonché in ogni materia non espressa-mente riservata alla competenza dello Stato”.

Le novità del Titolo V non si applicano alleRegioni a statuto speciale e alle Province auto-nome di Trento e Bolzano, fino all’adeguamentodei rispettivi statuti (che però al momento nonè in programma).

Boom di denunce

In Europa negli ultimi 10 anni il fenomeno del contenziosomedico legale e delle denunce è cresciuto in modo esponenziale:tra il 200 e il 500% in Germania, Italia e Spagna, del 50% in GranBretagna e nei Paesi Scandinavi.

Secondo gli esperti la forte crescita del fenomeno si è accom-pagnata ad un proporzionale aumento dei costi della copertura deisinistri, stimato - dallo European Hospital and Healthcare Federa-tion (Hope) Standing Committee - in misura superiore al 200%.

Quello che la categoria dei Medici chiede all’Europa è quindinon solo un monitoraggio più puntuale del fenomeno in tutti gliStati e in particolare in quelli in cui il fenomeno è più marcato, maanche una vera e propria legislazione che uniformi responsabilitàprofessionale e coperture assicurative a tutela di Medici e pazienti.

UE/1

Battuta d’arresto per la “Schengen sanitaria”, introdotta dallaDirettiva 24/2011/Ue entrata in vigore in Italia il 5 aprile scorso,dopo il recepimento del Dlgs 38 del 4 marzo 2014. La Corte digiustizia europea ha riconosciuto di recente che uno Stato mem-bro è obbligato ad autorizzare la prestazione sanitaria in un altroStato dell’Unione quando non può garantirla sul proprio territorioper una “carenza di carattere contingente e transitorio”, ma sot-tolinea, che “in caso di problemi di carattere strutturale, lo Statomembro non è obbligato ad autorizzare la prestazione di tale ser-vizio in un altro Stato”.

Si cerca dunque di evitare l’emigrazione di massa di pazienti dauno Stato con un Servizio Sanitario che non ha i mezzi e le compe-tenze per assicurare prestazioni complesse ai propri cittadini. Seinfatti questo Stato dovesse poi rimborsare le spese per gli interventieffettuati in altri Paesi dell’Unione europea, rischierebbe la banca-rotta. O, comunque, andrebbe in tilt il sistema del welfare.

L’obbligo sussisterà quindi solamente se l’autorizzazione nonmettarà in pericolo la sostenibilità economica del sistema di pre-videnza sociale dello Stato patria del paziente che chiede la pre-stazione all’estero.

“Fare il minimo indispensabile non basta,soprattutto in un settore come quello sanitariodove, a fronte di risultati soddisfacenti sotto ilprofilo dei tagli alla spesa, manca una visionorganica e strategica in grado di imprimere undecisivo cambio di passo al nostro SSN”. LaCorte dei Conti non usa mezzi termini nella Relazione sul rendi-conto generale dello Stato 2013. Mancano, si legge nella relazione,“interventi significativi per le varie criticità sostanziali che af-fliggono da tempo il nostro Sistema Sanitario, dimostrando nuo-vamente l’evidente difficoltà di giungere a convincenti soluzio-ni”. Tanto che “bisognerà interrogarsi sulla ulteriore sostenibilitàdi una eccessiva contrazione delle risorse da destinare al settore,senza prima affrontare il vero nodo del problema, rappresentatoda una coerente riqualificazione della spesa da sostenersi, dadepurare innanzitutto da fenomeni di “mala gestio” e da spre-chi, spesso dovuti a deficienze organizzative che andrebbero ri-solte con sollecitudine. Non si tratta solo di eliminare sprechi edi riorganizzare le modalità di produzione e di accesso ai ser-vizi. Occorre affrontare direttamente il tema della sostenibilitàfutura di un sistema di prestazioni di servizi alla collettività(dalla salute e istruzione alle imprese e all’ambiente)”.

DDL Lorenzin spezzato in due?Si separano i temi caldi dalle altre materie

Sarà forse diviso in due parti il DDL Omnibusdi Beatrice Lorenzin. Da una parte gli attuali ar-ticoli fino all’8 e l’articolo 10, che sono quelli incui si tratta della sperimentazione clinica, del-l’aggiornamento dei LEA sul dolore nel parto edella maxi-riforma attesa da anni delle profes-sioni sanitarie con le norme sugli Ordini dei Me-dici, dei biologi, degli psicologi, la costituzionedegli Ordini per le professioni sanitarie e poi gliarticoli sull’abusivismo, le farmacie e la dirigen-za sanitaria del Ministero della Salute.

Dall’altra parte quella che contiene l’articolo

9 di delega al Governo per l’adozione di un testounico della normativa vigente sugli enti vigilatidal Ministero della Salute e poi tutti quelli sullasalute animale, la sicurezza alimentare e la sicu-rezza veterinaria e per la prevenzione, quella delgozzo endemico e di altre patologie da carenzaiodica e dai rischi connessi all’uso di sigaretteelettroniche e sanzioni per vendita e uso scor-retto e l’articolo sui divieti di mutilazioni.

La scelta sarebbe fatta soprattutto per sepa-rare il dibattito sulla riforma degli Ordini e delleprofessioni sanitarie dalle altre materie.

Specializzazioni: concorso a ottobrePer la prima volta la selezione sarà nazionale

È in arrivo il decreto che trasforma da localea nazionale il concorso per l’ingresso nelle Scuo-le di specializzazione in Medicina. Il MinistroStefania Giannini ha già firmato il provvedimento,che è ora in attesa del vaglio della Corte dei Contiper essere pubblicato in Gazzetta Ufficiale. Subitodopo il Miur emanerà il bando per il concorsoche si terrà nel mese di ottobre.

Per essere ammessi bisognerà superare unaselezione per esami e titoli. Per la prova scritta(110 quesiti a risposta multipla) un’unica Com-missione nazionale - composta da un Direttoredi una Scuola di Specializzazione, con funzionidi Presidente, e da cinque professori universitariper ciascuna delle tre Aree - validerà i quesitiche saranno proposti ai candidati. Spetta semprealla stessa Commissione specificare i criteri perl’attribuzione del punteggio relativo ai titoli e

quelli per l’approvazione della graduatoria unicanazionale per ciascuna scuola.

Ciascun candidato, al momento della doman-da, potrà scegliere di concorrere per l’accesso finoa due tipologie di Scuola di Specializzazione perciascuna Area (Medica, Chirurgica, Servizi Clinici).I posti a disposizione saranno 5.000 (lo scorsoanno erano 4.500 e il MEF ne voleva assegnaresoltanto 3.300). Gli specializzandi dovranno esserepagati 1.600 euro al mese per l’intera durata delcorso. I 5.000 posti pagati dallo Stato, potrebberoperò aumentare: c’è infatti la possibilità per Re-gioni, enti pubblici, enti privati, fondazioni e onlus,di adottarne altri ma con un’accortezza: nessunopotrà scegliere il proprio candidato. Entrerannovia via i primi esclusi nella graduatoria nazionaledel concorso di ottobre. Questo per evitare favo-ritismi o criteri che esulino dal merito.

Hai prenotato un esame ma poi non ti seipresentato e non l’hai disdetto ingolfando tral’altro le liste d’attesa? C’è la multa. L’Asl di Fi-renze è tornata in posta e dopo lo scorso novem-bre (quando ha recuperato 25mila euro) ha in-viato ottomila avvisi “bonari” per la mancata di-sdetta di una prestazione sanitaria: 190mila eurodi sanzioni da pagare entro 60 giorni dal ricevi-mento dell’avviso. Chi riceverà la comunicazionetroverà nella busta anche un modulo utile perl’eventuale “appello”.

Gli importi vengono recuperati perché l’ar-

ticolo 7 della Legge Regionale 81/2012, per ra-zionalizzare la spesa sanitaria, prevede che “alfine di consentire una più efficiente gestionedelle liste di attesa da parte delle Aziende e de-gli Enti del Servizio Sanitario Regionale” l’as-sistito debba “disdire la prenotazione di pre-stazioni specialistiche e diagnostico-strumen-tali, almeno 48 ore prima della data fissata.Qualora non lo facesse, anche se esente, dovràpagare “una sanzione amministrativa pari al-la quota ordinaria di compartecipazione alcosto della prestazione”.

Linee Guida italiane sulla fecondazione eterologa: lavori in corsoPer la donna, 10 giorni di stimolazione e anestesia generale il giorno del prelievo

Vedranno prossimamente la luce le prime Linee Guida italianeper la fecondazione eterologa, quella che prevede donazione digameti estranei alla coppia. Le Linee Guida, che daranno indica-zioni e indirizzi esclusivamente di carattere medico, vorrebberoessere di aiuto in un momento di cautela sul come procedere, do-po la sentenza della Corte Costituzionale che ha definitivamentearchiviato uno dei divieti più discussi della legge 40.

Di seguito alcune delle indicazioni che potrebbero essere con-tenute nelle Linee Guida: garanzia del diritto di anonimato del do-natore (ma invito ad avvertire nel caso poi si verificassero malattiesuccessive alla donazione); counseling psicologico sia per chi dà

che per chi riceve; nessun limite d’età stabilito, anche se da unpunto di vista medico sarà sconsigliato andare oltre i 50 anni;rimborso spese da valutare accuratamente per non correre il ri-schio di finire in una sorta di commercio ma nel rispetto delledifficoltà alle quali il donatore si espone. Per la donna, la dona-zione prevede dieci giorni di stimolazione con 1-2 punture sottocute al giorno, ecografie ed esami del sangue e un’anestesia ge-nerale il giorno del prelievo. Tra le possibilità al vaglio c’è anchechi propone che questi trattamenti siano compresi nei LEA almenoper alcune categorie di pazienti (menopausa precoce, patologieovariche da chemioterapia o malattie genetiche) ma tra le pro-

poste e il contenuto delle Linee Guida ufficiali c’è ancora tanto la-voro da fare e tante opinioni diverse da uniformare.

Transfrontaliera sì o no?La Corte di Giustizia Ue mette

paletti alla Schengen della Sanità

UE/2 SSN: manca vision globaleBacchettata della Corte dei Conti

nella Relazione sul rendiconto

Esami saltati senza disdetta? MultaLa Toscana ha emesso sanzioni per 190mila euro

Il contenzioso medico legalein aumento in tutta Europa



6Stamina: AAROI-EMAC e OO.SS. scendono in campoPiena solidarietà ai Colleghi degli Spedali Civili di Brescia dopo le Ordinanze dei Tribunali

Il Comunicato stampadell’Associazione

18 Giugno 2014Le numerose e vibrate proteste conseguenti agli

ultimi sviluppi della complicata vicenda “Stamina”non sono riuscite a sollevare, almeno finora, l’assor-dante silenzio degli Organismi di autogoverno dellamagistratura, calato come un sipario sulla sentenzadel Tribunale di Pesaro, ultima di una serie, che il 5giugno scorso ha provveduto per la prima volta, conuno spettacolare escamotage giuridico-amministra-tivo, alla nomina di un “commissario ad acta” affin-ché presso gli Spedali Civili di Brescia ad un bimboaffetto dal morbo di Krabbe fosse somministrato iltrattamento in questione.

In tal modo si è dato inizio ad una sequela di pa-radossi, verificatisi anche attraverso sconcertanticommistioni di compiti “ausiliari” di Organismi am-ministrativi con ruoli sanitari, e si sono realizzate lepiù inimmaginabili condizioni, come disposto dallasentenza, per l’aggiramento dell’intervenuta indispo-nibilità dei medici bresciani alla somministrazionedi un “protocollo terapeutico” della cui assurdità or-mai chiunque è al corrente, anche sull’ampissima ba-se dei retroscena riportati nel tempo, e con un’ab-bondante dovizia di particolari, dai media nazionalied internazionali.

La questione è ormai talmente conosciuta e di-battuta, non solo dagli “addetti ai lavori”, ma dall’in-tera opinione pubblica, che è del tutto inutile riper-correrne l’inconcepibile iter.

Ciò che invece diviene finalmente diagnosticabile,dalle ultime vicende di cronaca, è la malattia ingra-vescente da cui è affetto il nostro SSN: l’ingovernabi-lità; nella vicenda “Stamina”, una sequela di provve-dimenti adottati in Tribunale ha potuto condurre aldisconoscimento di qualunque regola sull’erogazionedelle cure sanitarie.

L’AAROI-EMAC condivide in pieno, nel merito, lechiarissime e unanimi posizioni dell’intera comunitàscientifica nazionale ed internazionale, nel mentre,per quanto riguarda la loro valenza formale e sostan-ziale, ne registra con desolazione la delegittimazioneoperata da certe sentenze, sull’onda di una malintesae distorta azione giuridica di tutela del bene salute.Una tutela sempre più esplicitamente sottratta allascienza e alla coscienza dei medici, anche a causa ea favore di certe aspettative di pazienti e familiari(“le prime vittime”, come le ha definite la FNOMCeO),comprensibili sul piano umano, ma la cui strumen-talizzazione ad arte non può di certo pretendere direndere giustificabili su quello operativo.

Ecco perché la nostra Associazione Sindacale, cheopera oggi più che mai in stretta sinergia con le So-cietà Scientifiche di categoria, conferma, come sem-pre ha fatto in loco, la massima solidarietà ai Colleghie all’attuale Amministrazione degli Spedali Civili diBrescia, che hanno ereditato scelte pregresse ancoraal vaglio della magistratura, condivide la posizionedella FNOMCeO e ribadisce che, allo stato attuale, nes-suno può autorizzare né imporre procedure scienti-ficamente non validate, o addirittura minacciarepersecuzioni giudiziarie contro chi non si adegua allepiù o meno “forti” pressioni in tal senso.

“A Brescia è morto lo Stato italiano” ha amara-mente commentato la Sen. Cattaneo pochi giorni fa:anche se al peggio non c’è limite, vogliamo sperareche non sia così, e che esso abbia subito “solo” undurissimo colpo.

“È necessario riportare la vicenda in un ambitoscientifico. Gli altri ambiti si sono dimostrati moltodeboli” ha affermato ieri il Ministro Lorenzin in Com-missione Igiene e Sanità del Senato. Appunto. Laddo-ve si crea un vuoto, esso viene inevitabilmente riem-pito. Ma la magistratura colma i vuoti lasciati dallapolitica, e insieme esse creano un vuoto di governan-ce sanitaria del SSN, colmato poi dall’una o dall’altrain maniera pantocratica e/o discrasica secondo i rap-porti di forza del momento. Ma se il primo problemanon rientra negli ambiti di interesse dell’AAROI-EMAC, altrettanto non può certo dirsi per quanto ri-guarda il secondo: la politica e la magistratura tor-nino a fare ciascuna la propria parte, e restituiscanoai medici la loro, beninteso nel rispetto delle regole,che nel SSN sono oggi sempre più latitanti anche acausa della progressiva emarginazione dei Sindacati,che in questi giorni sta raggiungendo il fondo per de-terminata intenzione dell’attuale Governo.

La sentenza del Tribunale di Pesaro, che il 5 giugno ha di-sposto, per la prima volta, con uno spettacolare escamotagegiuridico-amministrativo, la nomina di un “commissario adacta” affinché presso gli Spedali Civili di Brescia fosse som-ministrato il trattamento “Stamina ad un bimbo affetto dalmorbo di Krabbe”, produce sconcertanti commistioni di com-piti “ausiliari” di Organismi amministrativi con ruoli sani-tari, al fine di aggirare l’intervenuta indisponibilità dei medicidell’ospedale bresciano alla somministrazione di tale “proto-collo terapeutico”. Una sentenza del Tribunale di Venezia,giunta proprio in queste ore, obbliga l’Ospedale allo stessotrattamento, da farsi entro luglio, su un'altra bimba.

Il tutto nel silenzio degli Organismi di autogoverno dellamagistratura in merito alla correttezza di un percorso che haportato al disconoscimento di qualunque regola sull’eroga-zione delle cure sanitarie, facendo leva sulle disperate, e com-prensibili sul piano umano, aspettative di pazienti e familiari(“le prime vittime”, come le ha giustamente definite la FNOM-CeO), la cui strumentalizzazione non può certo rendere giu-stificabile la sottrazione alla scienza e alla coscienza dei me-dici di ogni competenza professionale in favore di una ma-lintesa “libertà di essere curati”. Registriamo, dunque, consconcerto la crescente delegittimazione delle competenze me-diche e sanitarie nella tutela del bene salute, condividendo inpieno, nel merito dell’appropriatezza delle cure, le chiarissimee unanimi posizioni dell’intera comunità scientifica nazio-nale ed internazionale, nonché della FNOMCeO, che non aval-lano terapie non supportate da documentate e dimostrabilievidenze di efficacia.

Tale posizione è basata anche su quanto previsto dall’art.13del Codice Deontologico appena approvato: “La prescrizione de-ve fondarsi sulle evidenze scientifiche disponibili, sull’uso otti-male delle risorse e sul rispetto dei principi di efficacia clinica,di sicurezza e di appropriatezza... Il medico non acconsente allarichiesta di una prescrizione da parte dell’assistito al solo scopodi compiacerlo. Il medico non adotta né diffonde pratiche dia-gnostiche o terapeutiche delle quali non è resa disponibile ido-nea documentazione scientifica e clinica valutabile dalla co-munità professionale e dall'Autorità competente. Il medico nondeve adottare né diffondere terapie segrete”.

Riteniamo che nessuno possa autorizzare né imporre pro-cedure scientificamente non validate, o addirittura minacciarepersecuzioni giudiziarie contro chi non si adegua alle più omeno “forti” pressioni in tal senso, e pertanto esprimiamo lamassima solidarietà ai colleghi degli Spedali Civili di Brescia,impegnati in una manifestazione di disobbedienza civile, eall’attuale Amministrazione che ha ereditato scelte pregresseal vaglio della magistratura. Come affermato dal Ministro Lo-renzin in Commissione Igiene e Sanità del Senato “È necessarioriportare la vicenda in un ambito scientifico. Gli altri ambitisi sono dimostrati molto deboli”. Laddove si crea un vuoto,esso viene inevitabilmente riempito. La magistratura colma ivuoti lasciati dalla politica, e insieme esse creano un vuotonella governance sanitaria del SSN, colmato poi in modi com-pletamente contrastanti tra loro. È ora che politica e magistra-tura tornino a fare ciascuna la propria parte, e restituiscanoa tutti i professionisti del nostro SSN la loro, garantendo il ri-spetto delle regole, oggi sempre più latitanti anche a causa dellaprogressiva emarginazione delle Organizzazioni Sindacali.

ANAAO ASSOMED - CIMO - A.A.R.O.I.-EM.A.C. - FP CGILMEDICI - FVM - FASSID - CISL MEDICI - FESMED - ANPO-ASCOTI-FIALS MEDICI - UIL FPL MEDICI

23 Giugno 2014

bito dopo l’ordinanza del Tribunale di Pesaroper proseguire con la nota dell’IntersindacaleMedica (testo box in basso) immediatamentedopo l’intervento del Tribunale di Venezia.Non molto diverse le motivazioni delle senten-ze dei Tribunali che nelle settimane successivesi sono aggiunte a queste.

Sui diversi episodi è intervenuto ancorauna volta il Ministro della Salute, Beatrice Lo-renzin, per ribadire - fin’ora senza risultati -che l’ultima parola dovrebbe spettare allascienza e non alla giustizia:

“Ribadisco che da parte della magi-stratura ci sono decisioni in contraddizio-ne tra di loro una con l’altra - si legge nellanota - che la volontà del legislatore non eraquesta ma un intervento, caritatevole, neiconfronti di chi aveva già cominciato leinfusioni, prendendo atto che non ci sitrova di fronte a cure compassionevolipoiché il metodo non è brevettato né haavuto alcuna sperimentazione. Se doves-simo dar retta al buon senso - afferma ilMinistro - attenderemmo prima che si crei-no situazioni difficili le decisioni del Co-mitato scientifico lasciando alla scienza enon alla magistratura l'ultima parola suquesto caso. A Brescia si sono travalicati ilimiti, quindi è venuto il momento di af-frontare la situazione nei modi che riter-remo più opportuni”.

L’unica nota positiva, nel merito dell’in-chiesta della Procura di Torino sulla sommi-nistrazione del cosiddetto “Metodo Stami-na”, giunta al momento in cui scriviamo, èlo stralcio della posizione del Dr GabrieleTomasoni, Anestesista Rianimatore. Troppisono i casi di Colleghi che finiscono imputatisenza troppi complimenti in casi giudiziari,per responsabilità altrui, e quindi, almeno inquesto caso, siamo lieti di apprendere cheun Collega, professionista stimato, è statoescluso dal rinvio a giudizio alla conclusionedella fase istruttoria dell’inchiesta.

Il Comunicato dell’Intersindacale Medica

Da oltre 2 anni si parla in Italia della vi-cenda Stamina. Il caso ha coinvolto medici,pazienti, associazioni oltre all’opinione pub-blica in un alternarsi di speranze, smentite,scoop mediatici.

Mentre da una parte dilagava la sensazio-ne che si trattasse di una cura miracolosa, dal-l’altra, soprattutto a livello internazionale, so-no stati in tanti che fin da subito hanno datol’allarme sul pericolo della diffusione di unaterapia non scientificamente testata. Il risultatoè, ancora oggi, un’incredibile confusione chevede l’alternarsi di prese di posizione da partedi chi mette in guardia su una terapia priva disperimentazione con l’intervento di Tribunaliche intimano di procedere con l’infusione del-la contestata terapia. Tra giugno e luglio, in-fatti, sono diversi i Tribunali (Pesaro, Catania,Venezia, Trapani e L’Aquila) che si sonoespressi a favore dell’induzione di staminalisecondo il metodo Vannoni.

L’ordinanza del Tribunale di Pesaro ha im-posto che un bambino affetto dal morbo diKrabbe facesse subito le infusioni di staminaliagli Spedali Civili di Brescia. Altri Magistratiavevano già preso la stessa decisione, ma negliultimi mesi senza alcun esito, perché i medicidella struttura lombarda a marzo si erano di-chiarati indisponibili a collaborare con Stami-na. Per “aggirare” l’ostacolo l’ordinanza delTribunale di Pesaro ha disposto che Mario An-

dolina, Vice Presidente di Stamina Foundation,diventasse suo ausiliario e che, per quel caso,si potesse comportare come commissariostraordinario degli Spedali Civili di Brescia,prendendo i poteri di Direttore Generale e allimite lavorando in quell’ospedale. Lo stessoAndolina ha infatti somministrato personal-mente la terapia coadiuvato dalla biologa diStamina Erica Molino, mentre nessun dipen-dente dell’ospedale si è sentito di prendereparte al procedimento.

A pochi giorni dall’Ordinanza del Tribu-nale di Pesaro, il 22 giugno il Tribunale di Ve-nezia ha ordinato agli Spedali Civili di Brescia“di attivarsi per reperire entro 30 giorni oal proprio interno o comunque sul tutto ilterritorio nazionale, un’equipe completa(medico anestesista, medico per le infusio-ni e infermiere) che assieme alla biologadi Stamina proceda con le somministrazio-ni delle staminali preparate secondo il me-todo Vannoni a una bimba malata di Sma1”. A poche ore da questa, il Tribunale di Ca-tania ha emesso un’ordinanza per far sommi-nistrare agli Spedali Civili di Brescia le curesu due pazienti con cellule staminali. L’ospe-dale bresciano ha così avviato una ricerca dimedici disposti a praticare le infusioni.

Numerose le reazioni tra un’ordinanza el’altra. A partire dal comunicato stampa diffu-so dall’AAROI-EMAC (testo box a sinistra) su-


La sepsi in gravidanza e durante il puerpe-rio rappresenta un’importante causa di mortee di morbilità materna nel mondo. La maggioremorbilità della sepsi in ostetricia è dovuta allamorte fetale, insufficienza d’organo, malattiacronica infiammatoria delle pelvi, occlusionetubarica bilaterale, e sterilità. Un riconosci-mento precoce e una risposta tempestiva sonoindispensabili per una buona prognosi.

Nei più recenti rapporti confidenziali sullemorti materne nel Regno Unito, la sepsi è statala causa principale delle morti materne dirette,e la frequenza della mortalità materna per sep-si è più che triplicato negli ultimi 25 anni. Nelmondo la sepsi determina il 15% delle mortematerne. La sepsi nelle pazienti ostetriche po-ne importanti sfide: i cambiamenti fisiologicidella gravidanza possono mascherare i segniclinici della sepsi e quando si manifesta primadel parto l’aggravamento delle condizioni ma-terne può compromettere la vita del feto. Lechiavi per una prognosi favorevole sono unadiagnosi precoce e una rapida realizzazionedella terapia.

Nel corso del XVIII°, XIX° e XX° secolo lasepsi è stata la causa principale della mortalitàmaterna in Inghilterra e nel Galles. Tra il 1847e il 1903 sono state registrate 93.342 morti ma-terne da febbre puerperale. Un miglioramentonell’accuratezza della registrazione si ebbe dal1899 dopo che la febbre puerperale divenneoggetto di denuncia e così è rimasta fino al1960. Per molto tempo si è ritenuto che la feb-bre puerperale si manifestasse in forma epide-mica nelle corsie della maternità degli ospeda-li. Nel 1867 Florence Nightingale fu costretto achiudere il reparto di degenza dell’ospedale delKing College che aveva aperto solo 5 anni primaper l’elevata incidenza di febbre puerperale. Ilprimo riconoscimento della contagiosità dellafebbre puerperale venne dal trattato di Alexan-der Gordon sull’epidemiologia della febbre

INTRODUZIONE

STORIA

puerperale pubblicato nel 1795 ad Aberdeen.In America quest’osservazione fu sostenuta daOliver Wendell Holmes nel 1843 con l’articolosulla contagiosità della febbre puerperale. Uncontributo rilevante è stato dato da Ignaz Sem-melweis che lavorava presso l’ospedale dellamaternità di Vienna. Egli riconobbe che gli stu-denti di medicina che partecipavano alle au-topsie e poi assistevano le donne in travagliotrasmettevano l’infezione. Nel 1847 egli intro-dusse il lavaggio delle mani con disinfettante,dopo di che ci fu una fortissima riduzione delleinfezioni puerperali dal 18% all’1,27%.

Nella prima parte del secolo scorso in GranBretagna c’era una preoccupazione crescenteper il numero di donne morte con il parto.Un’indagine commissionata dal governo sullamorte materna in Inghilterra pubblicato nel1937, evidenziò che la sepsi rappresentava il39% di tutte le morti.

Nel 1935 Leonard Colebrook, un medicoche lavorava all’ospedale di Queen Charlotte aLondra, somministrò il primo sulfamidico,Prontosil, a una donna che era gravemente ma-lata con sepsi puerperale e ottenne un recupe-ro completo. Questo evento anticipava l’intro-duzione degli antibiotici nel trattamento dellasepsi puerperale e nella metà degli anni 1940la penicillina era disponibile in commercio.

Quindi quando fu redatto il primo rapportoconfidenziale sulle morti materne, pubblicatonel 1957, le morti materne iniziavano a dimi-nuire in modo importante (figura 1). Nei de-cenni successivi questa riduzione si è accom-pagnata ad altre cause di morte materna che sisono avute nei paesi sviluppati.

Tuttavia nel Regno Unito recentemente lasepsi ha superato per frequenza la malattiatromboembolica ed è ancora una volta la prin-cipale causa di morte materna. Nel mondo invia di sviluppo vi è una significativa variabilitàregionale tra le diverse cause principali di mor-te materna. In Africa, l’emorragia è la princi-pale causa di morte, mentre in America latinaè la malattia ipertensiva. Al contrario, le mortiper sepsi non mostrano questa variazione e so-no sempre una causa importante di mortalitàmaterna in tutte le regioni del mondo in via disviluppo.

Il termine sepsi comprende malattie che va-riano da segni e sintomi minori fino alle disfun-zione d’organo e allo shock. Non ci sono at-tualmente definizioni universalmente accettatenella pratica ostetrica.

Il termine sepsi puerperale è ancora usatoper descrivere la sepsi che si verificano dopoil parto e l’OMS l’ha definita come “un’infezio-ne dell’apparato genitale che si verifica in qual-siasi momento tra la rottura delle membrane odurante il travaglio e il 42esimo giorno dopo ilparto, in presenza di 2 o più dei seguenti sin-tomi:

• Dolore pelvico;• Febbre;• Perdite vaginali abnormi e/o maleodo-

ranti;• Ritardo nella riduzione delle dimensioni

dell’utero.Una definizione di sepsi ampiamente uti-

lizzato nelle paziente in stato di gravidanza èstata formulata dalla American College of ChestPhysicians e la Società di Terapia Intensiva(Tabella 1).

Questa è stata modificata nel 2001 dal Fo-rum Internazionale per la Definizione dellaSepsi e comprende le alterazioni delle variabilifisiologiche, al fine di includere con maggioreprecisione l’esperienza clinica. Tuttavia, a cau-sa dei cambiamenti fisiologici della gravidanzae in particolare intorno al momento del parto,questa definizione non ha validità nelle pazientiostetriche.

Ci sono varie altre ragioni che si aggiungo-no alla difficoltà di definire la sepsi nella praticaostetrica. La sepsi può sorgere in una pazienteostetrica in qualsiasi momento: prima del tra-

DEFINIZIONIvaglio, durante il travaglio o nel periodo post-natale. Inoltre, la sepsi nella paziente ostetricapuò originare da molte fonti e non è limitata al-le infezioni che interessano il tratto genitale.Questa difficoltà a formulare una definizione èdimostrata dall’organizzazione dei casi descrittinei rapporti confidenziali delle morti maternedel Regno Unito. I decessi dovuti allo Strepto-cocco piogene di gruppo A beta-emolitico, cosìcome altre infezioni legate alla gravidanza o altravaglio, sono classificati come morti dirette,mentre le morti causate da infezioni non cor-relate al tratto genitale come la meningite dapneumococco e da virus dell’immunodeficien-za umana (HIV) sono classificate come mortimaterne indirette. Il gruppo di Lavoro Tecnicodell’OMS ha introdotto il termine di infezionepuerperale come un termine più generale ri-spetto alla sepsi puerperale che comprendenon solo le infezioni correlate alla sepsi dell’ap-parato genitale ma anche le infezioni extra-ge-nitali e quelle incidentali (Tabella 2).

La gravidanza è tradizionalmente conside-rata come una condizione di compromissionedello stato immunitario per la necessità di nondeterminare un rigetto immunologico, e deter-minando quindi nella madre un rischio au-mentato di malattie infettive. Tuttavia, vi è orauna grande quantità di dati che suggerisconoche invece di uno stato d’immunodepressione,la gravidanza presenta una condizione immu-nitaria modificata, per cui vi possono essere ri-sposte diverse a diverse infezioni, risposte chesono anche determinate dal periodo della gra-vidanza. Dal punto di vista logico ed evolutivo

IL SISTEMA IMMUNITARIO IN GRAVIDANZA

Nota Bene: le “Pagine Utili” riportano esperienze professionali e/o fonti scientifiche sugli argomenti trattati,ma non devono in alcun modo essere intese come linee-guida o raccomandazioni a valenza medico-legale


La sepsi in ostetricia e il ruolo dell’anestesista

International Journal of obstetric Anesthesia 2012, 21, 57-67

Tabella 1. Definizioni sulla sepsi (American College of Chest Physicians andSociety of Critical Care Medicine).

Sindrome della risposta infiammatoria sistemica (SIRS)

Questa sindrome è clinicamente riconoscibile dalla presenza di 2 o più dei se-guenti sintomi:

• Temperatura > 38 °C o < 36 °C

• Frequenza cardiaca > 90 battiti/minuto

• Frequenza respiratoria > 20 atti/minuto o paCO2 < 32 mm Hg

• Globuli bianchi > 12 × 109/dl o > 10% di forme immature

Sepsi

La sepsi è una risposta sistemica all’infezione. Pertanto i sintomi clinici dellaSIRS sono presenti con un’evidenza chiara dell’infezione.

Sepsi grave

Si considera una sepsi grave quando si accompagna a disfunzioni d’organo,ipo per fusione o ipotensione. Le manifestazioni d’ipoperfusione possono com-prendere, ma non sono limitati a questi, acidosi lattica, oliguria, alterazione acutadella coscienza.

Shock settico

Lo shock settico è una sepsi con ipotensione nonostante la somministrazioneadeguata di liquidi. Sono presenti alterazioni della perfusione come acidosi lat-tica, oliguria, o un’alterazione dello stato di coscienza. I pazienti trattati con ino-tropi o vasopressori possono non essere necessariamente ipotesi quando sonopresenti alterazioni della perfusione.

Figura 1. Andamento della mortalità materna per sepsi dell’apparato genitale.

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il successo di una gravidanza è la chiave per laconservazione della specie ed è stato suggerito daWilson che la gravidanza è una “condizione im-munitaria paradossale in cui il tessuto estraneonon è solo tollerato ma anche naturalizzato”. Unarisposta immunitaria competente è indispensabileper proteggere la madre direttamente e il feto in-direttamente. La risposta immunitaria dipende siadall’immunità cellulo-mediata (soprattutto i linfo-citi T) sia dalla produzione di anticorpi da partedei linfociti B e dalle plasmacellule. Durante lagravidanza il progesterone e gli estrogeni riduconola proliferazione delle cellule T e di conseguenzac'è una riduzione dell’immunità cellulo-mediata,che altrimenti potrebbe rivelarsi dannosa per il fe-to. Il sistema immunitario materno è pertanto sbi-lanciato verso l’immunità umorale. In associazio-ne a questo c’è lo sviluppo attivo di un’immunitàdel feto che può peraltro modificare la rispostamaterna all’infezione.

Sono state descritte tre distinte fasi immuno-logiche in gravidanza, approssimativamente corri-spondenti con il primo, secondo e terzo trimestredi gravidanza associati a un forte aumento del li-vello di citochine. L’effetto combinato di queste in-terazioni serve a spiegare perché le donne gravidemanifestano una risposta diversa all’infezione, di-pendente non solo dal germe infettante ma anchedallo stadio della gravidanza; ad esempio, le donneche vivono in aree malariche endemiche sono piùsuscettibili all’infezione malarica nella prima metàdella gravidanza e questa sensibilità si riduce conil progredire della gravidanza.

La sepsi si può manifestare in qualsiasi mo-mento della gravidanza e il puerperio e può svilup-parsi in conseguenza di una batteriemia (sebbenela batteriemia non conduca sempre alla sepsi) ocome conseguenza di un’infezione locale. I fattoridi rischio per sepsi materna possono essere divisiin fattori intrinseci alle pazienti e fattori ostetrici.

Inoltre le donne che vivono in condizioni so-cio-economiche disagevoli presentano un maggio-re rischio d’infezione, sebbene il meccanismo nonsia chiaro.

Nonostante nessuna delle donne morte del Re-gno Unito riportate nel rapporto confidenziale sul-le morti materne tra il 2006-2008 fosse obesa,l’obesità resta un importante fattore di rischio perla sepsi in ostetricia. Nel rapporto confidenzialedel 2005-2008 la maggior parte delle donne morteper sepsi erano obese.

Nelle pazienti con drepanocitosi, la splenecto-mia funzionale determina una maggiore su-scetti-bilità alle infezioni batteriche; nel rapporto confi-denziale del 2006-2008 sono state riportate 3 don-ne morte affette da drepanocitosi.

L’analisi dell’outcome materno su quasi18.000 parti di madri affette da drepanocitosi, haevidenziato una frequenza di sepsi significativa-mente più alta nel gruppo di donne con anemiafalciforme rispetto alle donne senza anemia falci-forme. Questo rischio può essere ulteriormenteaggravato dalla presenza di anemia. In passato ilportatore sano del gene dell’anemia falciforme èstato considerato come uno stato di portatore be-nigno, ma ora c’è la dimostrazione che può esserevisto come una malattia a fenotipo intermedio.

Uno studio degli esiti materni tra i portatori diemoglobinopatie ha rilevato un aumento del ri-schio di batteriuria nelle donne portatrici sane del-la falcemia.

Le cause di sepsi in ostetricia possono esserediviso in ostetriche e in altre cause (Tabella 4).

FATTORI DI RISCHIO E CAUSADI SEPSI IN OSTETRICIA

Nei primi mesi di gravidanza le cause più co-muni di sepsi sono l’aborto settico o l’interruzionedella gravidanza. L’endometrite dopo taglio cesareoera una delle cause principali d’infezione post-partocon l’incidenza di sepsi dopo parto operativo cheuna volta raggiungeva il 36%. Le donne sottopostea taglio cesareo presentano ancora un maggior ri-schio d’infezione e morbilità infettiva da 5 a 20 voltemaggiore rispetto al parto vaginale. Uno studio da-nese su oltre 32.000 donne ha confrontato il rischiod’infezioni post-parto entro 30 giorni dal parto, do-po parto vaginale, o taglio cesareo d’emergenza od’elezione. l rischi di infezione post-parto per tuttele donne che avevano partorito con il parto cesareoera del 7,6%, contro 1,6% per le donne che aveva-no avuto un parto vaginale (rapporto 4.75).

È stata eseguita la profilassi antibiotica di rou-tine per il taglio cesareo durante il periodo di stu-dio e anche con questa precauzione, l’incidenzadell’infezione era cinque volte maggiore nelle don-ne che avevano partorito con parto cesareo rispet-to al parto vaginale. Gli autori hanno anche rilevatoun rischio più elevato quasi del 50% d’infezionedella ferita post-parto dopo il taglio cesareo diemergenza rispetto al taglio cesareo d’elezione.

Smaill e Gyte hanno rivalutato 86 studi condottisu oltre 13.000 donne. Hanno trovato che la pro-filassi antibiotica in donne sottoposte a taglio ce-sareo sostanzialmente riduce l’incidenza di mor-bilità febbrile, infezione della ferita, endometriti egravi complicanze materne infettive. Per un certotempo l’uso obbligatorio di profilassi antibioticanel taglio cesareo è stato raccomandato. Tuttavia,il momento della profilassi antibiotica è stato re-centemente oggetto di alcune discussioni. Soprat-tutto a causa delle preoccupazioni circa l’infezioneneonatale, la pratica prevalente nel Regno Unito èstata quella di utilizzare una ristretta gamma di an-tibiotici dopo clampaggio del cordone, rispetto al-la pratica della somministrazione di antibiotici alargo spettro prima dell’incisione che è di normautilizzata in chirurgia non ostetrica. Una recentemetanalisi suggerisce che quest’ultimo approcciopuò essere più efficace nel ridurre l’incidenza d’in-fezione dopo parto cesareo senza un effetto dan-noso sul neonato.

L’associazione Americana degli Ostetrici e Gi-necologi raccomanda questa strategia e l’aggiorna-mento delle Linee Guida per l’eccellenza clinica nelparto cesareo del Regno Unito ha fatto le stesse rac-comandazioni. Non è chiaro quale sia l’antibioticopiù appropriato e ottimale per la profilassi. Una ri-valutazione della Cochrane non ha rilevato alcunadifferenza sull’outcome nell’uso di una cefalospo-rina o della penicillina rispetto all’incidenza di sep-si materna, endometrite, febbre, infezione della pa-rete e infezione urinaria, ed effetti secondari.

Si è visto che dopo parto vaginale le cause piùfrequenti d’infezione sono la mastite e l’infezionedelle vie urinarie.

La mastite coinvolge più del 20% delle donnenel post-parto ma è una rara causa di sepsi. Comeconseguenza delle modificazioni anatomiche e fi-siologiche della gravidanza sulle vie urinarie vi èun’aumentata sensibilità alle infezioni delle vie uri-narie e alla sepsi urinaria. Si ha una dilatazione dellepelvi e dell’uretere in conseguenza dell’ostruzionemeccanica da parte dell’utero gravido. Il progeste-rone induce un rilasciamento dei muscoli lisci de-terminando una riduzione della peristalsi degli ure-teri, aumento della capacità vescicale e stasi urina-ria. La batteriuria sintomatica ha un’incidenza ingravidanza tra il 4 e il 6% ma si pensa che se non ètrattata, nel 20-40% dei casi può andare incontro apielonefrite. Dopo il parto, la prevalenza dell’infe-zione urinaria è rilevante, intorno al 2-4%. La pre-senza di un catetere urinario in occasione di un par-to cesareo e di analgesia spinale aumenta il rischio.

L’apparato urogenitale è colonizzato da unagrande varietà di batteri; tuttavia non tutti sono ingrado di determinare infezione o sepsi.

Le donne gravide che sviluppano una sepsimolto probabilmente sono infettate da più germi.

L’analisi delle cause microbiologiche di morteper sepsi (dirette o/e indirette) in un periodo mag-giore di 20 anni sono elencate nella tabella 5. Sto-ricamente, sebbene le caratteristiche sierologichesiano state determinate la prima volta nel 1913 daRebecca Lancefield, sembra che lo streptococcodi gruppo A sia stato l’agente causa di sepsi in oste-tricia nella prima metà del XX° secolo. Sono statidescritti focolai soprattutto in presenza di febbreda scarlattina. Nell’ultima parte del xx° secolo fat-tori con le tecniche antisettiche, l’uso di antibioticie un aumento dell’immunità naturale ha portatoad una riduzione della virulenza di questi germi.

I microrganismi gram- come l’escherichia colisono la causa più comuni d’infezione. Tuttavia ne-gli ultimi 20 anni i microrganismi gram+ e soprat-tutto le infezioni da streptococco di tipo A sono leinfezioni dominanti.

MICROBIOLOGIAsulle morti materne, evidenzia che le polmonitibatteriche, le sepsi batteriche, le polmoniti atipi-che, le meningiti da criptococco, e la tubercolosisono le più comuni comorbilità associateall’HIV/AIDS, e possono essere le principali causedi morti in quei paesi.

Nel mondo l’infezione più importante che con-tribuisce alla mortalità materna nelle donne affetteda HIV è la tubercolosi. Essa è causa di circa700.000 morti ogni anno nelle donne in età ripro-duttiva. Ed è di gran lunga l’infezione opportuni-stica più comune associata all’HIV nei paesi in viadi sviluppo. In un riesame della mortalità maternain un periodo di cinque anni in un centro di Jo-hannesburg è stato rilevato che la mortalità mater-na nelle donne infette dell’HIV è stata 6,2 voltemaggiore rispetto alle donne HIV negative e che il31% delle morti associate all’HIV erano dovute allatubercolosi.

L’assistenza postnatale in Africa è carente, e lasepsi puerperale è la causa più importante di mor-talità materna.

È stato ipotizzato che l’impatto della sepsipuerperale si può ridurre in modo importante se,dopo il parto, le donne restano in ospedale per al-meno 24 ore, e/o se sono stati messi in atto com-


8Tabella 2. Definizione di infezione puerperale secondo l’OMS.

• Infezione dell’apparato genito-urinario associata al travaglio, parto o puerperio.

• Infezione dell’utero e alle strutture associate (endometriti).

• Infezioni delle vie urinarie.

• Infezioni associate specificatamente alla nascita ma non all’apparato genito-urinario(ad esempio ascesso mammario).

• Infezioni incidentali (ad esempio malaria, infezioni dell’apparato respiratorio).

Tabella 3. Fattori di rischio per la sepsi in ostetricia.

Fattori ostetrici• Amniocentesi, o altre procedure intrauterine invasive• Sutura cervicale• Rottura di membrane prolungata• Travaglio prolungato con esplorazioni vaginali > 5• Trauma vaginale• Parto cesareo• Ritenzione di prodotti del concepimento dopo aborto spontaneo o parto

Fattori della paziente• Obesità• Alterata tolleranza al glucosio/diabete

Questo concorda con il tipo d’infezione nellapopolazione generale del mondo sviluppato dovesi è registrato un drammatico aumento del numerod’infezioni da streptococchi del gruppo A. Nell’ul-timo rapporto confidenziale sulle morti maternedel Regno Unito le infezioni da streptococco digruppo A rappresentano 13 delle 29 morti. In que-sta relazione, la maggior parte dei decessi è statariscontrata tra dicembre e aprile, e in molte diquelle che sono morte c’era una storia di una re-cente infezione del tratto respiratorio superioree/o di contatto con bambini piccoli. Infezioni dastreptococco di gruppo A delle alte vie respiratoriesono più comuni durante l’inverno e all’inizio del-la primavera. Nel gruppo A invece lo streptococcocome causa d’infezioni cutanee si osserva più fre-quentemente durante l’estate, quando la pelle èesposta e abrasioni e punture d’insetti.

Nei paesi in via di sviluppo sono disponibilimeno dati sulle cause microbiologiche specifichedella sepsi ostetrica. Le evidenze disponibili sug-geriscono un andamento delle cause batteriche si-mile a quello dei paesi sviluppati. Tuttavia negli ul-timi tempi, la diffusione pandemica dell’HIV/AIDSha indubbiamente rappresentato il più importantefattore di morbilità e mortalità associato alla sepsinei paesi in via di sviluppo. Uno studio dell’OMScon l’obiettivo di ridurre la mortalità materna harilevato che nel 2008 ci sono state 342.900 mortimaterne per tutte le cause, con una riduzione del34% dal 1980. È stato valutato che l’HIV ha inte-ressato 61.400 di queste morti. L’impatto di questamalattia è stato maggiore nell’Africa sub-sahariana,dove la stima dell’OMS per il 2008 rileva che senzale morti associate all’l’HIV/AIDS nell’Africa sub-sa-hariana si sarebbero avute 580 morti materne per100.000 nati vivi al posto dei 640 attuali.

Le donne gravide con infezione HIV/AIDS sonopiù suscettibili alla sepsi e alle complicanze po-stparto. Molte infezioni opportuniste che si accom-pagnano all’HIV/AIDS possono complicare la gra-vidanza ed essere causa di mortalità materna. Lapolmonite da pneumocisti Jirovecii (in precedenzacarinii) presenta un decorso più aggressivo in gra-vidanza, con un aumento della morbilità e dellamortalità. Il rapporto Confidenziale del Sudafrica

portamento di assistenza postnatale. L’esperienzaclinica suggerisce che le donne affette d’infezioneHIV possono star bene nel momento della dimis-sione per essere di nuovo ricoverate con sepsi inatto 7-10 giorni dopo il parto.

La sepsi è una diagnosi clinica e le ricerchemicrobiologiche potrebbero essere negative. L’ini-zio della sepsi può essere insidiosa e aspecifica so-prattutto per le modificazioni fisiologiche dellagravidanza, travaglio e puerperio.

La diagnosi può peraltro essere difficile soprat-tutto nei primi momenti. Al contrario il decorsodella malattia può essere fulminante, travolgentee rapidamente fatale.

Il clinico si deve basare su indicatori clinici so-spetti più che su criteri obiettivi. Le donne a rischiod’infezione come quelle colonizzate dallo strepto-cocco di gruppo B devono essere identificate primapossibile durante la gravidanza. Inizialmente l’in-fezione si può manifestare con sintomi e segni lo-calizzati; le modalità di presentazione variano in re-lazione alla fonte d’infezione (Tabella 5) e un’ac-curata anamnesi clinica può essere d’aiuto a indi-viduare la fonte. L’infezione materna può interes-sare rapidamente il feto; la circolazione utero-pla-centare non è provvista di autoregolazione, per cuila perfusione e l’ossigenazione fetale dipendonodall’ossigenazione materna e dalla stabilità cardio-vascolare. Pertanto la donna in stato settico puòpresentare una frequenza cardiaca fetale alteratacon la morte fetale intrauterina. Dopo un parto ce-sareo, le donne sperimenteranno invariabilmenteun certo grado di dolore o perdite vaginali rilevanti.La presenza di dolore addominale o perineale co-stante, scarsamente responsivo agli analgesici esproporzionato rispetto a quanto si sarebbe previ-sto, rappresenta motivo di attenzione, soprattuttose associato a diarrea, e una sepsi deve quindi es-sere sempre presa in considerazione nella diagnosidifferenziale. Quando una mastite non risponde altrattamento conservativo entro 24 ore e la donna

PRESENTAZIONE CLINICA E DIAGNOSI


9presenta malessere generale, il seno deve essereconsiderato come possibile causa di sepsi. La com-parsa della sepsi è caratterizzata da una circolazio-ne iperdinamica, riduzione delle resistenze vasco-lari sistemiche secondaria alla vasodilatazione ar-teriosa e aumento della frequenza respiratoria inassociazione con lo sviluppo di un metabolismo ae-robico e acidosi lattica. Pertanto quando comparela sepsi non solo la diagnosi può essere più difficileper le modificazioni fisiologiche della gravidanza,ma in aggiunta l’effetto combinato della sovrappo-sizione di un processo patologico ad uno stato diaumentata domanda metabolica può determinareuno stato di malattia particolarmente grave.

La febbre è frequente nella sepsi ma può esse-re presente una normotermia. L’ipotermia è un ri-lievo molto importante. La febbre oscillante sug-gerisce un persistere della fonte d’infezione o untrattamento inadeguato. Sebbene un aumento dellaconta dei globuli bianchi si accompagni alla sepsi,anche la gravidanza porta un aumento della contadei globuli bianchi, soprattutto durante il travaglio.Dopo il parto di solito il numero dei globuli bian-chi si riduce a livello del valore pre-gravidanza en-tro una settimana; una conta dei globuli bianchiche si riduce ai valori normali o al contrario si ri-duce rapidamente o diventa < 4 x 109/l può essereindice di sepsi grave. Uno dei segni clinici più sen-sibili e precoci della sepsi è la tachicardia che au-menta in conseguenza della febbre, dell’acidosilattica o per l’effetto mediato dalle citochine sulcentro respiratorio. La sovrapposizione delle mo-dificazioni della gravidanza e delle caratteristichecliniche della sepsi possono rendere particolar-mente difficile la diagnosi per cui la disponibilitàdi marker biologici affidabili può essere partico-larmente utile in questo contesto.

Nell’ambito delle Terapie Intensive c’è semprestato molto interesse nell’uso di marker biologiciche potessero aiutare a porre diagnosi di sepsi. Lamaggior parte di questa discussione si è focalizzatasulla procalcitonina, un peptide precursore del-l’ormone calcitonina prodotto dalle cellule para-follicolari della tiroide e dalle cellule neuroendo-crine del polmone e dell’intestino. I livelli di pro-calcitonina aumentano in modo specifico in pre-senza d’infezione batterica ma non per sepsi viralee micotica. Pertanto la determinazione di labora-torio dei livelli di procalcitonina può potenzial-mente supportare la diagnosi. Tuttavia una recentemetanalisi ha rilevato risultati contrastanti circa lacapacità della procalcitonina di rappresentare unvalido marker biologico della sepsi. Una recentereview afferma che il giudizio clinico deve rappre-sentare lo strumento principale della decisione cli-nica. Un ruolo più incoraggiante nella determina-zione della procalcitonina è di fare da guida perla durata della terapia antibiotica

Il trattamento di una gravida settica è lo stessodi quello di qualsiasi paziente settico: rianimazio-

IL TRATTAMENTO E LA SURVIVING SEPSIS

ne, identificazione e trattamento della fonte d’in-fezione, trattamento delle complicanze come l’ipo-tensione e l’ipossia tessutale, e applicazione distrategia di protezione d’organo. La gestione dellasepsi che si manifesta prima del parto è complicatadalla presenza del feto. In queste condizioni la ria-nimazione materna è la strada per assicure il be-nessere del feto e il tentativo di un parto precocenella donna con compromissione cardiovascolareper la sepsi può aumentare la mortalità materna efetale. La sola eccezione è rappresentata dalle con-dizioni in cui si sospetta che la fonte d’infezionesia nell’utero.

Il riconoscimento precoce di una pazienteostetrica con sepsi è il modo migliore per assicu-rare una prognosi ottimale.

Come notato in precedenza, le modificazionifisiologiche della gravidanza possono rendere dif-ficili una diagnosi precoce e allo stesso tempo peg-giorare l’andamento della sepsi in una pazienteostetrica. L’uso precoce di un punteggio di preal-larme è stato raccomandato nel rapporto confi-denziale sulle morti materne del Regno Unito del2003-2005. Tuttavia manca una chiara evidenzadel vantaggio dell’uso di una scala a punti di allertaprecoce. L’importanza di sviluppare scale a puntidi allerta precoce con parametri adeguatamentesensibili per l'uso in pazienti ostetriche è stata ri-levata da un recente studio retrospettivo.

Il Royal College degli Ostetrici e Ginecologi(RCOG) del Regno Unito raccomanda di trattarela sepsi secondo le linee guida della campagnaSurviving Sepsis. Questa campagna, una collabo-razione tra la Società Europea di Terapia Intensiva,la Società Americana di Terapia Intensiva e il Fo-rum Internazionale sulla Sepsi, è stata lanciata co-me un’importante iniziativa sanitaria internaziona-le nel 2002. Essa mirava a migliorare la prognosidella sepsi con un approccio di trattamenti aggre-gati nella gestione del paziente (non nelle gravide)critico affetto da sepsi. Un trattamento clinico ag-gregato è costituito da un insieme d’interventi, disolito non più di cinque che raggruppati e attuatiinsieme portano a migliori risultati che se eseguitisingolarmente. Gli elementi di un aggregato sonoidealmente basati su l’alta qualità o su livello dievidenza 1 sulla base di review sistematiche di stu-di clinici ben disegnati, randomizzati e controllati.La compliance si misura con un approccio “tuttoo nulla”. Le linee guida della Campagna SurvivingSepsis descrivono due pacchetti di assistenza cli-nica: il pacchetto delle manovre di rianimazione(da mettere in atto prima possibile) e il pacchettodella gestione. Il Royal College degli Ostetrici e Gi-necologi (RCOG) del Regno Unito ne sostiene l’usoin ostetricia. I seguenti pacchetti di assistenza de-vono essere applicati immediatamente, se possi-bile, o entro 6 ore in quanto si è visto che miglio-rano in modo significativo i tassi di sopravvivenza.

1. Misurare il livello del lattato nel siero. 2. Eseguire un’emocoltura o una coltura dei

tamponi prima della somministrazione dell’anti-biotico.

3. Somministrare antibiotici ad ampio spettroentra la prima ora dal riconoscimento di una sepsi

grave o di uno shock settico in accordo con le li-nee guida locali.

4, in caso d’ipotensione e/o con valori di lattati>4 mmol/l:

(a) somministrare una dose iniziale minimadi 20 ml/Kg di cristalloidi o colloidi;

(b) una volta realizzato un adeguato volumedi sostituzione, per mantenere una pressione me-dia > 65 mmHg si può usare un vasopressore (adesempio noradrenalina o epinefrina) e/o un ino-tropo (ad esempio dobutamina).

Gli ulteriori trattamenti comprendono:(a)In caso d’ipotensione nonostante la riani-

mazione con liquidi (shock settico) e/o valori dilattati >4 mmol/L:

• ottenere una PVC di almeno 8 mmHg ( omaggiore di 12 mmHg se la paziente è in ventila-zione meccanica) con la somministrazione ulte-riore di liquidi;

• prendere in considerazione l’uso di cortico-steroidi.

(b)Mantenere una saturazione di ossigeno conla maschera facciale se l’Hb è < 7 g/dl prenderein considerazione una trasfusione.

La terapia antibiotica per via endovenosa e adalti dosaggi deve essere iniziata prima possibile epreferibilmente entro 1 ora (tabella 6).

Esiste una chiara evidenza che il ritardo nel-l’inizio della terapia antibiotica aumenta la morta-lità e questo è stato indicato nei rapporti confiden-ziali del Regno Unito come un comportamento diassistenza non ottimale. Le cause di ritardo com-prendono errori di somministrazione, errori diprescrizione, e pazienti trasferiti tra i reparti. Unosforzo intenso deve essere fatto per evitare questiritardi. Prima di iniziare la terapia antibiotica do-vrebbero essere eseguiti tamponi e esami colturalisenza che questo ritardi l’inizio della terapia.

Quando applicabile questi devono compren-dere tamponi placentali e del neonato, la colturadel latte materno in caso di mastite.

Devono essere usati inizialmente antibiotici adampio spettro utilizzando due o più farmaci. Si de-ve con urgenza richiedere una consulenza micro-biologica senza per questo ritardare l’inizio dellaterapia.

Le modificazioni fisiologiche della gravidanza,compreso l’aumento del volume di distribuzione,che possono anche essere aumentate durante lasepsi, possono avere un effetto sul profilo farma-codinamico e farmacocinetico del farmaco. Alcunedonne possono avere insufficienza renale o epaticae potrebbe essere necessario monitorare i livellisierici di farmaco per assicurare un dosaggio cor-retto. Tuttavia, la dose di bolo appropriata quan-do s’inizia la terapia antibiotica è indipendente dal-la funzionalità renale del paziente e la dose di ca-rico iniziale è di particolare importanza per assi-curare adeguate concentrazioni plasmatiche delfarmaco. Una rivalutazione della terapia antibiotica

dovrebbe avvenire in base alle condizioni clinichedella paziente. La terapia deve avere una durata di7-10 giorni ed è indispensabile che il trattamentonon sia interrotto troppo presto. La terapia anti-biotica deve essere modificata per adattarla allenecessità della popolazione locale e a particolarisituazioni cliniche della paziente. Inoltre all’iniziodella terapia antibiotica è indispensabile che tuttii focolai settici siano individuati e se possibile ri-mossi. Questo può comportare un intervento chi-rurgico urgente ed è necessario disporre primapossibile di immagini diagnostiche e della consu-lenza chirurgica.

Occorre richiedere con urgenza una consulen-za microbiologica ma questa non dovrebbe ritar-dare l’inizio della terapia antibiotica. I cambia-menti fisiologici della gravidanza, compreso l’au-mento del volume di distribuzione, che possonoanche essere aumentato nella sepsi, possono avereun effetto sul profilo farmacodinamico e farmaco-cinetico del farmaco. Alcune donne possono avereinsufficienza renale o epatica e potrebbe esserenecessario monitorare i livelli sierici di farmacoper assicurare un corretto dosaggio. Tuttavia, ladose di carico appropriata quando s’inizia la tera-pia antibiotica è indipendente dalla funzionalità re-nale del paziente e la dose di carico iniziale è diparticolare importanza per assicurare adeguateconcentrazioni plasmatiche del farmaco.

Infine tutti gli elementi di un’aggregazione cli-nica di assistenza devono essere eseguiti in un de-terminato periodo di tempo (“l’ora d’oro”). Laconformità è misurata in un approccio “tutto oniente”.

Una precoce rianimazione emodinamica è loscopo principale della terapia. L’obiettivo è di ri-stabilire una adeguata disponibilità di ossigeno aitessuti periferici.

È ben documentato che nei pazienti chirurgiciad alto rischio affetti da sepsi, l’ottimizzazioneemodinamica precoce, rispetto a quella dopo lacomparsa d’insufficienza d’organo riduce la mor-talità del 23%. Nei pazienti settici con lattato sieri-co > 4 mmol/l occorre iniziare subito la sommi-nistrazione di liquidi al fine di raggiungere i se-guenti endpo-int clinici: pressione venosa centraledi 8-12 mmHg, pressione arteriosa di 65 mmHg,e una diuresi di 0,5 ml/ kg/h; se misurabile;l’obiettivo è ottenere una saturazione di ossigenovenoso centrale > 70%.

Non esistono evidenze per preferire un tipo diliquidi per via endovenosa rispetto a un altro. L’usodei vasopressori può anche essere messo in attoanche prima del carico ottimale di liquidi endo-vena. Si può ricorrere alla trasfusione di globulirossi se la disponibilità di ossigeno ai tessuti è in-sufficiente.

La gestione dei liquidi è difficile durante la sep-si e lo può essere particolarmente nelle pazientiostetriche gravi: il sovraccarico di liquidi determi-


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Tabella 4. Cause di sepsi in ostetricia.

Cause ostetriche

– Originate dalle vie genitali

• Corioamnionite

• Endometrite

• Aborto settico

• Infezione della parete dopo parto cesareo/episiotomia/emorragia vaginale

– Non originate dalle vie genitali

• Infezioni delle basse vie urinarie

• Pielonefriti

• Infezioni mammarie: acesso/mastite

• Tromboflebite settica delle pelvi

Cause non ostetriche

• HIV• Polmoniti• Tubercolosi• Malaria

Tabella 5. Sintomi e segni della sepsi.

Sintomi

Generali Specifici

• Febbre • contrazioni premature

• sintomi simil-influenzali • dolore addominale

• mal di gola • crisi emolitica

• diarrea • atonia uterina con emorragia postparto

• vomito • mastite

• difficoltà respiratoria • perdite vaginali abbondanti e/o maleodoranti

• infezione della parte

Segni

• Febbre o ipotermia < 36 °C

• Interruzione precoce della gravidanza/battito cardiaco fetale alterato/morte in utero

• Tachicardia > 100 battiti/minuto

• Tachipnea > 20 atti respiratori/minuto

• Aumento della conta dei globuli bianchi/neutrofilia o riduzione dei globuli bian -chi/neutropenia

• Aumento della proteina C reattiva

• Acidosi lattica

• Segni di scompenso d’organo: ipossiemia, ipotensione, estremità fredde, ridottaperfusione capillare, oliguria

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10


na l’edema polmonare che ha contribuito allamorte di molte donne nei Rapporti Confiden-ziali del Regno Unito. Vi sono diverse ragioniper cui le pazienti ostetriche possono esseresensibili al sovraccarico di liquidi: i cambia-menti fisiologici della gravidanza sono tali chea termine la partoriente è già in uno stato disovraccarico relativo di volume; possono es-sere presenti patologie concomitanti come lapre-eclampsia o la somministrazione di farma-ci che aumentano il tono uterino e determina-no ritenzione di liquidi (ad esempio l’ossitoci-na) o edema polmonare (ad esempio carbo-prost). Recentemente è stato approvato dal-l’Istituto Nazionale per la Salute e l’EccellenzaClinica, l’uso dell’ecodoppler trans-esofageocome guida alla terapia endovenosa dei liqui-di. Sebbene non sia stato valutato in ostetricia,il Doppler trans-esofageo è stato usato con suc-cesso in situazioni d’emergenza ostetrica esembra giusto e corretto che questa tecnica mi-ni-invasiva dovrebbe essere sempre più usatanelle pazienti ostetriche.

La somministrazione di ossigeno è utile an-che se non è presente insufficienza respirato-ria. L’intubazione tracheale e la ventilazione sidevono utilizzare se il livello di coscienza è ri-dotto o se vi è ipossiemia o insufficienza respi-ratoria progressiva.

La fascite necrosante è un’emergenza chi-rurgica. È stata descritta in associazione con ilparto cesareo e si può manifestare in un infe-zione perineale dopo parto vaginale. È caratte-rizzata da una diffusa necrosi dei tessuti sotto-cutanei e della fascia e frequentemente si asso-cia con infezioni da streptococco di gruppo Asebbene spesso sia presente una flora battericamista compresi gli anaerobi. Nella prima fasepuò essere difficile distinguere tra cellulite efascite necrosante. Le caratteristiche distintivecomprendono la presenza di perdite abbon-danti e maleodoranti, modificazioni dle coloredella pelle, dolore molto intenso ed evidenzaradiologica e clinica di gas nei tessuti molli.

L’anestesista può avere un ruolo guida nellagestione della partoriente affetta da sepsi grave.Nel Regno Unito la gestione clinica della faseacuta della paziente ostetrica settica è nellamaggior parte dei casi condotta dal gruppo de-gli anestesita ostetrici. L’ora d’oro iniziale dellagestione multidisciplinare del trattamento ur-gente è indispensabile che sia fatto sulla guidadi un protocollo che preveda l’insieme degli in-terventi terapeutici scritto specificatamente perle partorienti. Se non c’è una rapida rispostadella paziente e le condizioni cliniche peggio-rano, un medico esperto deve provvedere altrasferimento in Terapia Intensiva.

Il trasferimento di una donna gravida setti-ca richiede condizioni di stabilizzazione delle

RUOLO DELL’ANESTESISTA

funzioni vitali soddisfacenti, rigoroso monito-raggio durante il trasporto, e stretta comunica-zione con l’unità di accoglimento. La mancanzadi comunicazione pronta e precisa tra i medicicoinvolti nell’emergenza ostetrica è un proble-ma sempre presente, e l’anestesista si trova nel-la condizione migliore per comunicare tra i va-ri servizi coinvolti. La decisione relativa al mo-mento del parto ricade sotto la responsabilitàdell’ostetrico, anche se l’anestesita ostetricopuò essere in grado di consigliare il momentopiù adatto in relazione alla rianimazione dellamadre. L’anestesista peraltro deve prendere ladecisione se eseguire per l’intervento un bloc-co centrale o un’anestesia generale. Si ritieneche i blocchi centrali siano contrindicati neipazienti con sepsi grave. Le perplessità maggio-ri riguardano il possibile rischio di ascesso epi-durale o di meningite. La misura di questo ri-schio è difficile (i globuli bianchi aumentano

in gravidanza e soprattutto durante il travaglio)ed esiste una scarsa correlazione tra la contadei globuli bianchi e la presenza di batteriemiain gravidanza. L’ascesso epidurale associato alblocco centrale si può avere come conseguen-za dell’introduzione diretta di microrganismicon l’ago per un’infezione nella regione dellapuntura, per fluidi contaminati o per il catetereepidurale che agisce da corpo estraneo e sededell’infezione in caso di batteriemia. Sono an-che stati descritti casi di ascesso spontanei nonassociati al blocco centrale, mentre malattiecome il diabete possono aumentare il rischio;l’ascesso epidurale si è avuto nel postparto didonne senza fattori di rischio e in assenza diun blocco centrale. L’incidenza in tutte le pa-zienti ricoverate si ritiene pari a circa 0,2-1,2/10.000. Nel Terzo Audit Nazionale del RoyalCollege degli anestesisti inglesi è stata rilevataun’incidenza di 1/47.000 casi, sebbene la mag-gior parte delle descrizioni si sia avuta nel po-stoperatorio; è stato descritto solo un caso nel-le pazienti ostetriche. Scott e Hibbard in unostudio retrospettivo hanno trovato solo un casodi ascesso su 505.000 donne con analgesia epi-durale per parto vaginale o cesareo.

È stata calcolata un’incidenza del 3% neipazienti con un catetere epidurale posizionatoper analgesia nel dolore cronico. Analogamen-te in letteratura sono stati descritti diversi casidi meningite dopo anestesia spinale e epiduralee dopo “blood patch”, ma è difficile trarre delleconclusioni dopo casi isolasti.

Questi “case report” hanno come caratte-ristica comune la difficoltà nella procedura,tentativi ripetuti e mantenimento del catetereper periodi prolungati.

Nel 2004 l’ASRA ha messo a punto una se-rie di linee guida pratiche. Tutti i pazienti coninfezione locale o sistemica sottoposti a bloccocentrale devono essere considerati a rischiod’infezione del sistema nervoso centrale. L’at-tuale evidenza suggerisce che i pazienti con in-fezione sistemica possono essere sottoposti consicurezza al blocco centrale verificando che ilpaziente è in terapia antibiotica e ha evidenziatouna risposta alla terapia.

Per ciò che riguarda l’inserimento del ca-tetere epidurale, l’evidenza è limitata a studipiccolissimi in donne con corionamnionite chesuggeriscono che può essere sicuro in condi-zioni analoghe.

Altre due problemi riguardanti il bloccocentrale e la sepsi da prendere in considera-zione sono che un paziente settico ipoteso puònon tollerare il blocco simpatico e inltre si puòessere sviluppata una coagulopatia.

Per ultimo la decisione di eseguire una spi-nale o un’epidurale in queste condizioni deveessere presa caso per caso, valutando il rap-porto rischi/benefici nella singola paziente. Pe-raltro può essere indicata l’anestesia generalee il tal caso può essere posizionato un monito-raggio invasivo e un supporto inotropo se ne-cessario. La decisione di svegliare la pazientedipende dalla stabilità dei parametri vitali. Puòessere più sicuro trasferire la paziente intubatae ventilata in sedazione profonda direttamentein Terapia Intensiva. Con una certa frequenzapuò essere necessaria l’acquisizione d’imma-gini come supporto per identificare la sede del-l’infezione e questo si può avere solo in una pa-ziente stabilizzata. È consigliabile una rimozio-ne precoce della fonte d’infezione tutte le volteche è possibile; è opportuno disporre di san-gue e di prodotti del sangue compatibili in oc-casione dell’intervento.

La sepsi è nel mondo la causa più frequentedi morbilità e mortalità ed è stato fatto un gran-dissimo lavoro per migliorare la prognosi diquesta malattia.

La gestione della sepsi in ostetricia proba-bilmente può avvantaggiarsi di questo lavoro.

Il Sistema di Sorveglianza del Regno Unitoche sta eseguendo uno studio caso-controllodi due anni sulla popolazione ostetrica pervalutare l’incidenza, i fattori di rischio asso-ciati alla gestione e alla prognosi delle sepsigravi materne potrà fornire preziose infor-mazioni.

IL FUTURO

10Tabella 6. Terapia antibiotica endovenosa nella sepsi in ostetricia.

Se non è noto il germe e la paziente non è in condizioni critiche:

• amoxicillina-acido clavulanico 1,2 g ogni 8 ore o cefuroxime 1,5 ogni 8 ore ocefotaxime 1-2 g ogni 6 ore più metronidazolo 500 mg ogni 8 ore;

• in caso di allergia alla penicillina e alle cefalosporine, usare claritromicina 500mg ogni 12 ore o clindamicina da 600 mg a 1,2 ogni 8 ore o ogni 6 h piùgentamicina 3-5 ,mg/Kg al giorno in dosi frazionate ogni 8 h.

Nella sepsi grave o nello shock settico:

• tazobactam-piperacillina 4,5 g ogni 8 h o ciprofloxacina 600 mg ogni 12 h piùgentamicina 3-5 mg/Kg al giorno in dose frazionata ogni 8 ore;

• un carbepenemico come meropenem da 500 mg a 1 g ogni 8 h +/– gen ta mi -cina;

• metronidazolo 500 mg ogni 8 h può essere preso in considerazione per lacopertura contro gli anaerobi;

• se si sospetta un’infezione da streptococco di gruppo A somministrareclindamicina da 600 hg a 1,2 g tre o quattro volte al giorno;

• Se c’è rischio di una sepsi da stafilococco meticilinno-resistente aggiungeretei clo panina 10 mg/Kg ogni 12 h per tre dosi, quindi 10 mg/Kg ogni 24 h olinezolide 600 mg ogni 12 h.

Quesiti di verifica dell’apprendimentoRispostacorretta

1. La frequenza della morte materna per sepsinegli ultimi 25 anni

a) è diminuitab) è aumentatac) è rimasta invariata

b

2. La principale causa di morte materna in Africaè

a) la sepsib) la gestosic) l’emorragia

c

3. In gravidanza l’effetto del progesterone sul-l’immunità cellulo-mediata

a) non si modificab) aumentac) si riduce

c

4. L’incidenza d’infezioni materne dopo parto ce-sareo rispetto al parto vaginale è

a) aumentata ma di pocob) circa il doppioc) aumentata da 5 a 10 volte

c

5. L’incidenza delle infezioni nel TC urgente ri-spetto al TC d’elezione è

a) simileb) maggiorec) di poco inferiore

b

6. La determinazione della procalcitonina serve a) a fare diagnosi certa di sepsib) come guida della durata della terapia antibioticac) per fare diagnosi di sepsi virale

b

7. Cosa s’intende per “SURVIVING SEPSIS” a) una modalità di gestione specifica delle sepsi ostetricheb) una scala di rischio di mortalità delle sepsi ostetrichec) una modalità di trattamento delle sepsi

c

8. Nella sepsi ostetrica i blocchi centrali sono a) indicati come prima scelta per il minor carico farmacologicob) indicati solo nel paziente emodinamicamente stabilec) controindicati

c

9. Dopo l’introduzione del lavaggio delle manicon disinfettante, la riduzione delle infezionipuerperali passò dal 18% al

a) 7,2%b) 1,27%c) 3,4%

b

10. La profilassi antibiotica nel parto cesareo a) non va eseguita per la presenza del fetob) va eseguita prima dell’incisione chirurgicac) va eseguita dopo il ciampaggio del cordone ombelicale

b



11

Raccomandazioni che hanno lo scopo didare una traccia per uniformare i percorsi te-rapeutici in tutte le strutture di emergenza sa-nitaria in Italia. Il Documento sul trattamentodel dolore in emergenza è stato elaborato dallaSocietà Italiana di Anestesia Analgesia, Riani-mazione e Terapia Intensiva (SIAARTI) insiemealla Società Italiana di Medicina di Emergenza-Urgenza (SIMEU), e ad altre cinque Societàscientifiche: Italian Resuscitation Council(IRC), Società Italiana di Anestesia Rianimazio-ne Emergenza e Dolore (SIARED), Società Ita-liana Sistema 118 (SIS 118), Associazione Ita-liana per lo Studio del Dolore (AISD), Società

Italiana di Chirurgia d’Urgenza e del Trauma(SICUT).

Le Raccomandazioni sono uno strumentodi lavoro condiviso con altre figure professio-nali, che supporteranno gli operatori della Me-dicina d’Emergenza Urgenza che operano tuttii giorni nei Pronto Soccorso italiani.

“Il 70% degli accessi in Pronto Soccorso- si legge nel comunicato stampa - presentadolore acuto che deve essere curato al piùpresto con farmaci da banco (il paraceta-molo nel dolore lieve e moderato e farmacioppioidi nel dolore severo) ma anche contecniche non farmacologiche come il ghiac-

cio, tutori, protossido d’azoto, tecniche psi-cologiche cognitivo comportamentali e/otecniche locoregionali di infiltrazione conanestetici locali o blocchi locoregionali eco-guidati. L’utilizzo dei nuovi protocolli con-tribuirà anche a ridurre le attuali disparitàtra sesso e razza”.

Con le nuove Raccomandazioni - che pre-cisano come l’intero percorso del paziente inPronto Soccorso debba essere focalizzato an-che sul dolore: dalla valutazione in triage, allasomministrazione dell’analgesico più indicato,al monitoraggio successivo - si completanodunque i percorsi ospedale-territorio senza do-

lore auspicati dalla legge 38 del 2010 sul do-lore e sulle cure palliative.

Le Raccomandazioni forniscono indicazionidi massima, basate sulle evidenze scientifiche,in merito al trattamento del dolore nei diversicasi di emergenza, differenziando le competen-ze degli Anestesisti Rianimatori (in particolarenei campi della sedazione e dei blocchi nervosiperiferici) da quelle dei Medici non specialistinella nostra disciplina, per i quali devono pre-vedersi, specialmente, “adeguata formazione emonitoraggio periodico delle competenze”.Il documento integrale su:http://siared.aaroiemac.it/

Taglio dei costi, Consiglio di Amministrazione più snello, con-tribuenti che eleggono i rappresentanti che siederanno nel Con-siglio Nazionale dell’Ente di Previdenza. Queste sono solo alcunedelle novità previste dal nuovo Statuto della Fondazione ENPAMapprovato alla fine di giugno, dopo un iter di consultazione cheha coinvolto tra gli altri gli Ordini e i Sindacati. L’entrata in vigoreè prevista dopo il via libera dei Ministeri vigilanti.

“L’ultima versione del testo - si legge in una nota della Fon-dazione - ha accolto gli emendamenti di 21 Ordini (alcuni deiquali tuttavia hanno preferito non partecipare alla votazione),dell’Osservatorio FNOMCeO sulla professione medica-odonto-iatrica femminile, delle Consulte Enpam della medicina ge-nerale, degli specialisti ambulatoriali, degli specialisti esternie di vari sindacati” tra cui anche AAROI-EMAC (il testo integralecon le proposte di modifica della bozza dello Statuto ENPAMelaborate dal Presidente Alessandro Vergallo, sono riportate su“Il Nuovo Anestesista Rianimatore” n.3 Maggio/Giugno).

Tra le proposte di modifica AAROI-EMAC accolte da ENPAM,ci sono la chiusura a professionisti diversi da Medici ed Odonto-iatri per salvaguardare la rappresentatività; le modalità di sostitu-

zione del Presidente in caso di impedimento provvisorio; l’incom-patibilità tra la carica in Consiglio di Amministrazione e quella diogni altro organo collegiale della Fondazione; le modalità di ar-chiviazione delle sedute che dovranno essere registrate su files econservate dal Direttore Generale. Parzialmente accolte le osser-vazioni sulla parità di genere (è stata approvata una rappresenta-tività minima di genere, pari al 20%), e sull’abrogazione del get-tone di presenza (che è stato solamente ridotto e non eliminato).Di seguito la sintesi delle novità, diffusa dalla Fondazione.

“Il testo riduce il numero dei componenti del Cda da 27 aun massimo di 17. Del Consiglio nazionale (il parlamentinodella Fondazione) non faranno più parte solamente i Presidentidegli Ordini provinciali dei Medici e dei Dentisti ma anche rap-presentanti eletti direttamente dai contribuenti. Prevista inoltreun’autonoma rappresentanza della professione odontoiatrica.

L’ENPAM ha votato una riduzione dei propri compensi e diquelli degli amministratori: gli organi collegiali dell’Enpam sisono tagliati del 20% l’importo delle diarie e dei gettoni di pre-senza e hanno fissato un tetto ai rimborsi spese. Le somme ri-sparmiate verranno infatti utilizzate per forme di sostegno alcredito per i giovani Medici e Odontoiatri.

Il nuovo Statuto fissa l’obiettivo dell’equilibrio di generee, per cominciare, impone che almeno il 20 per cento dei can-didati appartenga al sesso meno rappresentato. Nel Consiglionazionale, inoltre, ci saranno osservatori dei giovani e deipensionati.

Il nuovo assetto istituzionale, che prevede anche l’aboli-zione del Comitato esecutivo, comporterà una significativariduzione delle spese per gli organi collegiali.

Il nuovo testo statutario si occupa anche della gestioneeconomica, esplicitando il principio della prudenza e stabi-lendo che gli investimenti siano fatti secondo modelli proce-durali. Lo Statuto, inoltre, elenca in maniera più dettagliatale forme di investimento ammesse e riduce la discrezionalitàdel Consiglio di amministrazione.

Novità riguardano anche i requisiti di moralità e l’accessoalle informazioni: saranno ineleggibili non più solo i condan-nati in via definitiva ma anche chi patteggia per reati econo-mici, contro la fede pubblica o contro la pubblica ammini-strazione.

L’ENPAM: “Nuovo Statuto, Risparmi e Semplificazione”Accolti alcuni emendamenti proposti da Ordini e Sindacati, tra cui anche l’AAROI-EMAC

Le Raccomandazioni per il dolore in emergenzaArrivano anche in italiano le indicazioni utili a uniformare i percorsi terapeutici

Prevista infine l’adozione di un Codice della trasparenza.Il nuovo Statuto, approvato con 86 voti a favore e 2 astenuti,

è frutto di tre anni di lavoro della Commissione paritetica EN-PAM-FNOMCeO, del Consiglio di amministrazione dell’ENPAM,delle Consulte, del Consiglio nazionale della Fondazione e delconfronto con le Organizzazioni Sindacali di categoria.

In occasione dell’approvazione del nuovo statuto, l’ENPAMha anche approvato a maggioranza (88 voti a favore, 8 con-trari e 3 astenuti) il bilancio consuntivo 2013. Con un patri-monio che sfiora i 15 miliardi e un avanzo di 1,1 miliardi, lacassa dei Medici e degli Odontoiatri si conferma come il piùgrande ente previdenziale privato italiano. Nel dettaglio il pa-trimonio netto è salito a 14,97 miliardi, in crescita dell’8,35per cento rispetto all’anno precedente. L’avanzo di 1,153 mi-liardi invece è dato dal risultato della gestione previdenziale epatrimoniale, al netto delle spese e delle imposte. Nel 2013 ilnumero di iscritti attivi è salito a 354.993 e quello dei pensio-nati a 95.426 unità. Il bilancio ha messo in luce conti previ-denziali migliori rispetto alle ipotesi che erano state alla basedell’ultima riforma delle pensioni. Inoltre il patrimonio dellaFondazione è pari a dodici volte l’importo delle pensioni pagatenell’anno, quando l’obiettivo minimo fissato dalla legge è dicinque volte. Il bilancio 2013 registra anche l’azzeramento delFondo oscillazione valori mobiliari, a significare che non c’èpiù rischio di perdite durevoli su investimenti del passato”.



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Netta presa di posizione dell’Intersindacale Medica in Molise.Le OO.SS si oppongono al Decreto firmato dal Presidente dellaRegione e Commissario ad Acta per l’attuazione dei Piani di Rien-tro dal disavanzo del Settore Sanitario, Paolo Frattura, che riguar-da le “Integrazioni ai Programmi Operativi 2013-2015”.

Con un comunicato prima e una conferenza stampa dopo po-chi giorni, ANAAO-ASSOMED - CIMO - AAROI-EMAC - CISL MEDICI- ANPO - FVM hanno manifestato la loro totale contrarietà a quantostabilito nel Decreto.

“Le Organizzazioni Sindacali dell’Area della Dirigenza Me-dica e Veterinaria, pur consapevoli della necessità di un rior-dino della Sanità molisana che dia priorità alla lotta ad inef-ficienze e sprechi, dichiarano la loro ferma contrarietà rispet-to ai contenuti del Decreto.

Esso, infatti, è per molti aspetti devastante per la Sanitàpubblica, principalmente a causa di un inaccettabile sbilan-ciamento dell’attribuzione dei posti letto, sia per acuti che perpost acuti, nettamente a favore delle strutture private accre-ditate che non sono state minimamente sfiorate dai tagli.

Con la completa attuazione del provvedimento del Com-missario ad Acta, e la conseguente soppressione indiscrimi-nata di tante Unità Operative negli ospedali pubblici, si tra-sferiscono, di fatto, molte attività alla esclusiva o quasi esclu-siva competenza delle strutture private.

La conseguenza che emerge a causa della pesantissima ri-duzione dei posti letto e dei servizi è l’impossibilità, pressoquanto resta dell’ospedalità pubblica, in specie ad Isernia eTermoli, di garantire un’assistenza di qualità oggi sempre più

dipendente dall’attività integrata di più specialità medico-chi-rugiche.

Né è un esempio il conferimento della competenza sullepatologie oncologiche unicamente agli ospedali “Cardarelli”e “Cattolica” che costringerà migliaia di sfortunati e incolpe-voli cittadini molisani che vivono nelle zone colpite da questaimpietosa ed ingiusta scure, a dolorosi “viaggi della speranza”intraregionali anche per una terapia che in molti casi è som-ministrabile in Day Hospital.

Le scriventi OO.SS. ritengono che la “tutela della salutecome fondamentale diritto dell’individuo e interesse dellacollettività”, così come previsto dall’art 32 della Costituzio-ne, debba essere garantita da un Sistema in cui il privatonon tenda a sostituirsi al pubblico, ma sia complementaread esso.

Le sottoscritte Organizzazioni della Dirigenza Medica e Ve-terinaria non intendono sottrarsi ad un processo volto a ra-zionalizzare il Sistema Sanitario Regionale del Molise, che sen-z’altro può e deve recuperare in efficienza e ricordano comesono stati in prima linea quando si è trattato d’identificareed eliminare gli sprechi, ma respingono fermamente, princi-palmente per le ragioni innanzi esposte, il Piano del Commis-sario ad Acta e chiedono l’immediata attivazione di un tavolodi confronto al livello politico-istituzionale, in mancanza delquale preannunciano iniziative di protesta”.

Il NO al Piano Operativo del Commissario Paolo Frattura è sta-to ribadito in una conferenza stampa in cui i Sindacati hanno sot-tolineato di essere stati estromessi totalmente dalla discussionesul riordino della Sanità, nonosiano gli “addetti ai lavori”. Sonostati poi sottolineati gli effeti dannosi della “sperequazione” sulprivato anche per la rete dell’emergenza-urgenza. “I privati – haaffermato David Di Lello, Presidente AAROI-EMAC Molise, nel cor-so della conferenza stampa – allo stato non sono del tutto inte-grati nella rete, ad oggi sono le strutture pubbliche le primead intervenire in casi urgenti. Si rischia di creare un ulterioreingolfamento rispetto a quello già presente nei Pronto soccor-so della nostra regione”.

Pericolo inquinamento ambientale da gas alogenatiLa Commissione Clinical Risk Management segnala potenziali situazioni di rischio lavorativo

Sono trascorsi quasi vent’anni dall’introdu-zione del D.Lgs. n 626/1994, del sistema nor-mativo comunitario, sulla valutazione dei rischicome metodo e procedura per la prevenzionedegli infortuni e delle malattie professionali neiluoghi di lavoro.

Tuttavia, un così ampio arco di tempo nonè stato sufficiente a sgombrare il campo daequivoci ed errori che si perpetuano ancora,minacciando, in molti casi, di compromettereil risultato di salute e sicurezza cui è finalizzatala normativa europea avviata con la direttiva89/391/CE, anche per effetto di una malintesa“spending review”, che talora vede primeggia-re, nelle forniture sanitarie, quasi esclusiva-mente il prezzo al posto della qualità e della si-curezza dei prodotti.

Tutto ciò appare ingiustificabile, soprattuttoqualora e laddove venga a mancare una pre-ventiva azione valutativa nel merito dell’acqui-sizione di tali prodotti, per quanto riguarda siai rischi sia le misure da adottare.

Prova di questa situazione è quanto recen-temente accaduto in diverse Regioni ed ASL perquanto riguarda la fornitura del medicinale ge-nerico “Sevoflurano” .

La Commissione Clinical Risk Manage-ment dell’AAROI-EMAC, facendosi portavocedei numerosi interpelli pervenuti, deve segna-lare che, nonostante ormai da decenni l’inqui-namento da gas alogenati in sala operatoriapossa essere efficacemente contrastato, in casodi anestesia generale inalatoria, anche attraver-so l’adozione di sistemi che consentono il ca-rico e lo scarico dei vapori allo stato liquido “acircuito chiuso”, la fornitura del generico me-dicinale “Sevoflurano”, in alcune realtà lavora-tive, potrebbe rideterminare pericolose situa-zioni a rischio di inquinamento ambientale davapori di gas alogenato.

La perniciosità degli effetti della dispersioneambientali di gas alogenati è tristemente notaper l’insorgenza di patologie gravi sul persona-le presente in Sala Operatoria, con il rischiobiologico aggravato dal contatto con liquidi vo-latili pericolosi.

Come è noto, anche in quest’ottica, e per unaadeguata tutela dei lavoratori coinvolti, vengonosvolti periodici controlli nelle sale operatorie, alfine di individuare eventuali dispersioni ambien-tali di gas e di vapori anestetici, ancor più rile-

vanti se si verifica il superamento dei limiti im-posti dalle vigenti normative.

È pertanto dovere e diritto di tutti gli Ane-stesisti Rianimatori rilevare, correggere ed an-nullare tempestivamente anche le più piccoleperdite che possano determinare contamina-zioni ambientali, così come la scrivente Com-missione è tenuta a segnalare i rischi per la sa-lute di tutti gli Operatori, oltre che per quelladei Dirigenti Medici Anestesisti Rianimatori chel’AAROI-EMAC rappresenta.

Tanto premesso, e venendo al caso concre-to, questa Commissione ha rilevato che, conl’utilizzo di prodotti contenenti Sevoflurano for-niti da alcune Ditte, ci si trova in presenza diflaconi contenitori ed accessori che non con-sentono il carico/scarico a “circuito chiuso”dell’alogenato allo stato liquido nel e dal vapo-rizzatore del ventilatore automatico.

Infatti, per l’utilizzo di tali prodotti, si deveprocedere alle seguenti operazioni:

● per iniziare il carico, è necessario rimuovereil tappo del contenitore, esponendo così il va-pore allo stato liquido all’aria ambiente primadi poter applicare al flacone un adattatore checonsenta di ricaricare il vaporizzatore;● una volta terminato il carico, è necessario ri-muovere l’adattatore, esponendo così nuova-mente il vapore allo stato liquido all’aria am-biente prima del riposizionamento del tapposul flacone;● per lo scarico, è necessario rimuovere il tap-po del flacone e fare defluire il Sevoflurano dalvaporizzatore al flacone, esponendo ancorauna volta il vapore allo stato liquido all’aria am-biente prima del riposizionamento del tapposul flacone.

È poi compito di questa Commissione, nelmerito dell’utilizzo di tali prodotti, segnalarealtresì le possibili eventualità di fatti accidentaliprevedibili, in cui rischio dev’essere adeguata-mente contemplato e prevenuto, e cioè:

● il rovesciamento accidentale del flacone an-cora privo di adattatore innestato, con rischiodi conseguente inevitabile dispersione del va-pore allo stato liquido nell’ambiente;● la caduta accidentale del flacone con l’adat-tatore innestato, con rischio di rottura del fla-

cone e/o dell’adattatore, e conseguente inevi-tabile dispersione del vapore allo stato liquidonell’ambiente.

Tali eventualità comporterebbero una rapi-da ed inevitabile volatilizzazione di quantità ele-vate di gas alogenato nell’ambiente, con ulte-riore rischio di determinare un inquinamentoambientale di grado elevato.

Si fa presente inoltre che il Ministero della Sa-lute, in data 21/11/2013, a chiarimento sulla va-lutazione dei profili di rischio nell’utilizzo deglianestetici alogenati scriveva che “occorre chesiano puntualmente rispettate le disposizionipresenti nel titolo IX del D.Lgs. 81/08, stante laclassificazione di tali gas anestetici tra le so-stanze chimiche pericolose”, e che “pertanto ildatore di lavoro è tenuto ad effettuare una va-lutazione preliminare di tutti i rischi per la si-curezza e la salute dei lavoratori (e dei pazien-ti), derivanti dalla utilizzazione di tali sostan-ze chimiche pericolose e conseguentemente adadottare le necessarie misure di prevenzioneper eliminare o ridurre al minimo il livello dirischio … (omissis) … In conclusione il da-tore di lavoro che intenda utilizzare anesteticialogenati che presentano differenti caratteri-stiche tecniche e rischi differenziati di disper-sione dell’ambiente del gas anestetico, è tenutoad una attenta valutazione preliminare dei ri-schi e alla relativa adozione di adeguate mi-sure per minimizzare i rischi, a tutela della sa-lute e sicurezza dei lavoratori e dei pazienti”.

Pertanto, occorre valutare con molta atten-zione l’utilizzo di prodotti che potrebbero com-portare i suddetti rischi per la salute di tutti gliOperatori.

Quanto meno, si rappresenta la necessità diastenersi dall’utilizzare prodotti contenenti Se-voflurano, che non siano stati sottoposti ad ap-profonditi controlli, in riferimento al rischio diinquinamento ambientale che con il loro usopuò determinarsi, allorché i vapori di gas alo-genato allo stato liquido vengano liberamentea contatto con l’aria ambientale durante le ope-razioni di carico e scarico, nonché nella depre-cata eventualità di versamento accidentale delliquido dai flaconi, conseguente a rovesciamen-to o caduta degli stessi.

Come è noto, sul tema della sicurezza, esi-stono norme e regolamenti chiarissimi ed ine-

ludibili (tra cui: L.81/2008, artt 15 e 225; Circ.Ministero Sanità n. 5 del 14/03/89; Linee GuidaISPESL).

Si ribadisce pertanto che la tutela della si-curezza e della salute sul lavoro costituisceun’esigenza primaria ed essenziale, al cospettodella quale ogni altra è irrilevante.

Infatti, nelle Linee Guida ISPESL e nellaL.81/2008, art. 224, comma 1, lettere a) e b)sono chiaramente indicate le disposizioni chegarantiscono la sicurezza nella manipolazionedei gas alogenati allo stato liquido, grazie, inparticolare, a sistemi di connessione che ne im-pediscono ab origine la volatilità e la diffusionenell’ambiente di lavoro.

Alla luce di tali considerazioni, alcune Re-gioni ed alcune ASL hanno ritenuto in corso digara di aggiudicazione del Sevoflurano, di pren-dere atto di quanto sopra menzionato, e quindidi procedere all’aggiudicazione della gara stes-sa alla luce non più del solo prezzo, ma anchedelle caratteristiche di sicurezza dei prodotti,quali il sistema di travaso del vapore allo statoliquido dal flacone contenitore al vaporizzato-re, e l’infrangibilità del materiale con cui è rea-lizzato il flacone .

Occorre sottolineare, inoltre, il principiopiù volte espresso dalla giurisprudenza dellaSuprema Corte di Cassazione Penale (p. es.Cass. Pen. Sez. IV, 10 giugno 2010), proprio intema di rischio da “agenti chimici” che recita:“l’obbligo del datore di lavoro di prevenzionecontro gli agenti chimici scatta pur quandole concentrazioni atmosferiche non superinopredeterminati parametri quantitativi, marisultino comunque tecnologicamente pas-sibili di ulteriori abbattimenti”.

Pertanto i valori limiti vanno intesi comesemplici soglie di allarme.

Quindi occorre adottare il principio caute-lativo il cui acronimo è noto nella pratica conla sigla “ALARA” (As Low As Reasonably Achi-vable), che impone di mantenere l’esposizioneprofessionale ai prodotti chimici pericolosi“entro i livelli più bassi possibili”, curandoaltresì di “contenere i valori di concentra-zione ambientale entro i livelli più bassipossibili”.

Il Presidente della Commissione Clinical Risk Management AAROI-EMAC

Prof. Quirino Piacevoli

AAROI-EMAC Molise

Integrazioni Programmi Operativi: i Sindacati Medici si oppongonoFerma presa di posizione: “Il Decreto è per molti aspetti devastante per la Sanità pubblica”



13

• in un unico importo annuale se l’ammon-tare complessivo della prestazione, al lordo dellerelative trattenute fiscali, è pari o inferiore a90.000 euro;

• in due importi annuali se l’ammontare com-plessivo della prestazione, al lordo delle relativetrattenute fiscali, è superiore a 90.000 euro mainferiore a 150.000 euro; in tal caso il primo im-

porto annuale è pari a 90.000 euro ed il secondoimporto annuale è pari all’ammontare residuo;

• in tre importi annuali se l’ammontare com-plessivo della prestazione, al lordo delle relativetrattenute fiscali, è uguale o superiore a 150.000euro; in tal caso il primo importo annuale è paria 90.000 euro, il secondo importo annuale è pa-ri a 60.000 euro e il terzo importo annuale è pariall'ammontare residuo.

Le disposizioni legislative (L.238/2011 eL.147/2013 ) hanno anche introdotto modifiche

L’INPS, con la circolare n.73 del 5 mag-gio, chiarisce le nuove regole in materia dipagamento rateale e di termini di eroga-zione dei Tfs e dei Tfr, introdotte dal-l’art.1, commi 484 e 485, della Legge 27dicembre 2013, n.147 (Legge di Stabilità2014).

La legge ha esteso la modalità di pagamen-to rateale dei Tfs e dei Tfr dei dipendenti pub-blici nonché degli altri dipendenti iscritti allegestioni delle indennità di fine lavoro dell’Isti-tuto (ex ENPAS ed ex INADEL) anche alle pre-stazioni di importo lordo complessivo superio-re a 50.000 euro ed ha innalzato a 12 mesi iltermine di pagamento anche delle prestazionierogate con riferimento a cessazioni dal servi-zio intervenute per raggiungimento del limitedi età o di servizio.

In particolare, il comma 484 dell’articolo 1,ha stabilito che, in relazione alle cessazioni dalservizio che intervengono dal 1° gennaio2014 e con riferimento ai dipendenti che matu-rano i requisiti per il pensionamento a partiredalla stessa data, i trattamenti di fine servizio efine rapporto, comunque denominati, venganocorrisposti: in unica soluzione se di importo pario inferiore a 50.000 euro; in due o tre rate an-nuali, se di ammontare superiore a 50.000 euroa seconda che l’importo complessivo superi i50.000 euro ma sia inferiore a 100.000 (in talcaso le rate sono due: 50.000 la prima e la parteeccedente la seconda) ovvero sia pari o superio-re a 100.000 euro (e in tal caso le rate sono tre:50.000 la prima; 50.000 la seconda e la parteeccedente i 100.000 la terza).

Inoltre è stato elevato a 12 mesi il termine dipagamento dei Tfs e dei Tfr per i dipendenti checessano dal rapporto di lavoro per il raggiungi-mento dei limiti di età o di servizio previsti dal-l’ordinamento dell’ente di appartenenza. Anchetale incremento ha effetto per le cessazioni cheintervengono dal 1° gennaio 2014 e con riferi-mento al personale che matura il diritto a pen-sione a decorrere dalla stessa data.

Per i dipendenti che cessano dal servi-zio avendo conseguito i requisiti pensio-nistici entro il 31 dicembre 2013, si applica,invece, la disciplina previgente che dispone chele indennità di fine servizio e di fine rapportovengano corrisposte:

Il medico che sbaglia diagnosi non può difendersi dall’accusadi omicidio colposo sostenendo che il suo assistito ha volontaria-mente rifiutato le cure. Con la sentenza n.17081/2014, la quartasezione penale della Corte di Cassazione ha dichiarato infondatoil ricorso di un medico condannato dalla Corte d’Appello di Fi-renze per omicidio colposo. «Il dissenso alle cure mediche - haspecificato la Cassazione -, per essere valido ed esonerare così ilmedico dal potere-dovere di intervenire, deve essere espresso,inequivocabile e attuale» e deve presupporre la consapevolezza,da parte del paziente, della malattia da cui è afflitto.

In primo grado, con rito abbreviato, il Gip del tribunale di Fi-renze aveva ritenuto il medico responsabile del decesso di unasua paziente a causa di un linfoma di Hodgkin giunto a uno stadioavanzatissimo senza che fosse mai stato diagnosticato. Il medico,ignorando persino i segni fisici esteriori della malattia evidentinelle ripetute visite effettuate, aveva insistito nell’attribuire a fattoripsicologici i sintomi e i disturbi lamentati dalla donna, impedendo

alla paziente di curarsi e di guarire. I giudici di secondo grado sisono limitati a confermare la condanna, riducendo però la penada un anno a otto mesi di reclusione.

A sua discolpa il sanitario aveva affermato che la donna, nelleultime settimane di vita, avrebbe volontariamente evitato ogni te-rapia (durante il processo d’appello è stato poi chiarito che lapaziente aveva rifiutato di assumere antidepressivi non pensandoperò che le proprie condizioni di salute avessero una base orga-nica e confidando nella sostanziale correttezza della diagnosi for-mulata dal medico, al punto da non ritenere necessario rivolgersiad altri specialisti).

Proprio sulla base del rifiuto delle cure, il medico si è rivoltoalla Cassazione che però è stata nettissima nel rigettare questa tesi:«di un rifiuto - precisa la Cassazione - si potrebbe parlare se daparte del medico vi fosse stata una corretta ipotesi diagnostica e ciònonostante la persona offesa avesse continuato a sottrarsi alla pre-scrizione di accertamenti e a non assumere le terapie prescritte».E ancora: «in tema di colpa medica il rifiuto di cure mediche con-siste nel consapevole e volontario comportamento del paziente, ilquale manifesti in forma espressa, senza possibilità di fraintendi-menti, la deliberata e informata scelta di sottrarsi al trattamento me-dico. Consapevolezza che può ritenersi sussistente solo ove le suecondizioni di salute gli siano state rappresentate per quel che effet-tivamente sono, quanto meno sotto il profilo della loro gravità».

Nella fattispecie senza dubbio il medico ha formulato una dia-gnosi errata e la paziente si è fidata, rifiutando soltanto l’assun-zione di antidepressivi «che in nulla - si legge nella sentenza dellaCassazione - avrebbero modificato il decorso della grave patologiache la affliggeva». Mai la donna è stata portata a conoscenza del-l’effettiva natura e gravità della patologia. E quindi non c’è alcunospazio per l’ipotizzato rifiuto di cure, che tra l’altro non si puòassimilare a «un comportamento meramente passivo, che puòtrovare anche nelle scadute condizioni di salute la propria cau-sa».(Fonte: IlSole24Ore)

Diagnosi sbagliata e rifiuto delle cureLa Corte di Cassazione condanna medico per omicidio colposo

L’INPS chiarisce tempi e modi della liquidazioneLe modalità cambiano a seconda di quando si maturano i diritti per il pensionamento

ResponsabilitàIl Primario deve sempre vigilare

Affidare una paziente alla cura di un altro medico non escludené la responsabilità per imperizia del medico né quella per ne-gligenza del Primario che ha mancato di vigilare sulla salute dellapaziente supervisionando l’operato di medici del suo reparto at-traverso un rapporto critico-dialettico.

Lo ha stabilito la Corte di Cassazione, con la sentenza4985/2014 depositata il 31 gennaio 2014, chiamata a pronun-ciarsi sul decesso per coma diabetico di una donna di 24 anni alterzo mese di gravidanza. La donna fu dapprima ricoverata nellaclinica privata dove prestava servizio il suo ginecologo, ma, si evi-denzia nella sentenza, “sebbene le condizioni della donna peg-giorassero, i diversi medici che si alternarono tennero un atteg-giamento noncurante”. Oltre alla responsabilità per imperizia, le-gata alla mancata diagnosi, i giudici hanno infatti evidenziato lacolpa per “negligenza” e “disinteresse” dei medici. In particolarequella del Primario, per non avere vigilato sullo stato di salutedella paziente mentre era assistita dagli altri medici del reparto.Aspetto, quest’ultimo, che gli avvocati difensori avevano invece in-vocato quale attenuante sulla base del principio di affidamento.Un richiamo “inconferente” la Corte di Cassazione. Perché “il Pri-mario era tenuto a ruolo di supervisione nei confronti degli altriterapeuti presenti nel reparto, anche quando i pazienti erano adessi affidati”. (Fonte: Quotidiano Sanità)

di lavoro ai sensi dell’art.72, comma 11, del De-creto Legge 112/2008.

Ricordiamo, inoltre che la prestazione nonpuò essere liquidata e messa in pagamento pri-ma di 24 mesi dalla cessazione del rapporto dilavoro, quando questa sia avvenuta per cause di-verse da quelle sopra richiamate, anche nell’ipo-tesi in cui non sia stato maturato il diritto a pen-sione. Tra queste cause vengono indicate, in par-ticolare, le dimissioni volontarie, con o senza di-ritto a pensione anticipata e il recesso da partedel datore di lavoro (licenziamento, destituzionedall’impiego etc.).

Non sono interessate (deroghe) dai terminisopra indicati le tipologie di dipendenti lavora-tori che hanno maturato i requisiti contributivied anagrafici per il pensionamento, sia di anzia-nità che di vecchiaia (raggiunti limiti di età o diservizio) prima del 13 agosto 2011.

Per il personale interessato da tali deroghe,pertanto, i termini rimangono di 105 giorni perle cessazioni dal servizio per inabilità, decesso,limiti di età o di servizio previsti dagli ordinamentidi appartenenza (comprese le cessazioni per li-miti di età o raggiungimento della massima an-zianità contributiva a fini pensionistici, a condi-zione che i relativi requisiti siano stati maturatientro il 12 agosto 2011), e per le cessazioni dalservizio conseguenti all’estinzione del rapportodi lavoro a tempo determinato per raggiungimen-to del termine finale fissato nel relativo contrattodi lavoro e di 6 mesi per tutte le altre casistiche.

Non sono interessati dal termine a regime di12 mesi, i lavoratori che hanno maturato i re-quisiti contributivi ed anagrafici per il pensiona-mento, sia di anzianità che di vecchiaia (raggiun-ti limiti di età o di servizio) dopo il 12 agosto2011 ed entro il 31 dicembre 2013 e che cessa-no per raggiunti limiti di età.

Infine, viene sottolineato sempre dalla circo-lare 73, che il solo possesso dei 57 anni di età edei 35 di contribuzione, necessari per le donneper l’esercizio dell’opzione per ottenere il tratta-mento pensionistico calcolato secondo il sistemacontributivo, non può essere considerato comeun autonomo requisito per il diritto alla pensionee, pertanto, non è idoneo a determinare l’appli-cazione delle deroghe previste dalle norme.

Claudio TestuzzaEsperto in tematiche previdenziali

e deroghe in ragione delle date di conseguimen-to dei requisiti pensionistici.

Il regime generale valevole per le ces-sazioni dal servizio successive al 31 di-cembre 2013 per i dipendenti che conseguonoil diritto a pensione dopo tale data sono:

• in caso di cessazione dal servizio per ina-bilità o per decesso, trova applicazione il termine

breve in relazione al quale la prestazione deve es-sere liquidata entro 105 giorni dalla cessazione;

• la prestazione non può essere liquidata emessa in pagamento prima di dodici mesi dallacessazione del rapporto di lavoro quando questaè avvenuta per: raggiungimento dei limiti di età;cessazioni dal servizio conseguenti all’estinzionedel rapporto di lavoro a tempo determinato perraggiungimento del termine finale fissato nel re-lativo contratto di lavoro; cessazione dal servizioa seguito di risoluzione unilaterale del rapporto



14Le puntualizzazioni sulle dichiarazioni choc rilasciate alla stampa da un Collega in pensione

L’AAROI-EMAC (Associazione Anestesisti Rianimatori Ospeda-lieri Italiani – Emergenza ed Area Critica), in rappresentanza ditutti gli iscritti all’Associazione, che quotidianamente prestano laloro opera professionale specialistica nelle sale operatorie e nelleterapie intensive degli ospedali, nonché in tutte le altre attività diassistenza a tutti i pazienti che per patologia acuta o cronica ne-cessitano del loro operato, prende le distanze da ogni interpreta-zione strumentale di una recente intervista ad un Collega.

“La dolce morte è una pratica consolidata negli ospedaliitaliani, ma per ragioni di conformismo e di riservatezza nonse ne parla” avrebbe “confessato” un anestesista in pensione ul-traottuagenario, intervistato da un giornalista di un quotidianosardo, provocando, sulla scia di parole gettate a riecheggiare inmodo confuso (eutanasia, dolce morte, anestesia letale), succes-sivi interventi ancor più fuorvianti, che vorrebbero equipararneil significato a quello della “desistenza terapeutica”.

Le questioni etiche legate ai delicati temi della “fine vita”sono troppo complesse per essere affrontate in questo modo.

Il progresso scientifico e tecnologico è oggi molto più rapidodi quello sociale e giuridico, ma proprio per questo motivonon può continuare ad essere terreno di scontro di differenti,e spesso individuali, posizioni culturali o religiose, né tanto-meno di interventi contraddittori della magistratura, com’è av-venuto in diverse occasioni, per esempio, di recente, nel “casoStamina”.

Ai politici, ai giuristi, e agli esperti di bioetica, se ne sono ingrado, spetti e basti l’ònere di affiancare ai mezzi di cui disponela scienza medica strumenti legislativi ed ordinamentali diversi,e/o migliori, di quelli attuali.

Agli anestesisti rianimatori italiani, il cui operato deve attenersialle norme di legge vigenti e, secondo scienza e coscienza, al co-dice deontologico, nel rispetto dei pazienti e dei loro familiari,non può pertanto, per altrettanto rispetto che è loro dovuto, essereattribuita l’etichetta di “eutanasisti”.


Gli Anestesisti Rianimatori Italiani non sono Eutanasisti

Travagli tra vagliZibaldone semi-serio: il florilegio arguto di Gian Maria Bianchi

L’AAROI-EMAC chiede a tutti gli Iscritti di de-dicare 10 minuti di tempo per compilare il Que-stionario sul Benessere Organizzativo disponibileonline sul sito dell’Associazione all’indirizzo:

www.aaroiemac.it/site/i-questiona-ri/benessere-organizzativo.html.

I dati risultanti aiuteranno l’Associazione amigliorare la VOSTRA vita lavorativa.

Il Questionario* è online fino e non oltre il31 Ottobre 2014.

I dati inseriti saranno trattati nel pieno rispet-to della normativa sulla privacy, saranno elabo-rati esclusivamente in forma aggregata per solifini statistici, e non saranno in alcun modo ri-conducibili alla singola persona

* realizzato sulla base del modello ANAC (Auto-rità Nazionale Anti Corruzione e per la valutazione ela trasparenza delle amministrazioni pubbliche) -“Indagini sul personale dipendente”, adattato alla ca-tegoria degli iscritti all’AAROI-EMAC

A tutti gli Iscritti Compilate il Questionario!

Linee Guida applicabili all’Anestesia e Riani-mazione in “teatro operativo” (zone di guerra) eutilizzabili anche durante i soccorsi in occasionedi calamità naturali e maxiemergenze. Per realiz-zarle, è nato, all’interno della Società Italiana diAnestesia Analgesia, Rianimazione e Terapia In-tensiva (SIAARTI) un nuovo Gruppo di Studio for-mato da Anestesisti Rianimatori di ospedali estrutture sanitarie civili ma che, essendo appar-tenenti al Corpo Militare della C.R.I. o alla “Ri-serva selezionata” delle Forze Armate, partecipa-no a missioni nazionali ed internazionali.

L’AAROI-EMAC auspica che questa iniziativapossa coinvolgere presto nel Gruppo di Studio gliAnestesisti Rianimatori Militari di carriera.

Spiega Paolo Marin, Maggiore medico delCorpo Militare della Croce Rossa Italiana, Coor-dinatore degli Anestesisti Rianimatori del CorpoMilitare della CRI, nonché Anestesista Rianima-tore all’Ospedale Santa Maria della Misericordia

di Albenga (Savona), che le difficoltà più grandidell’intervenire in zone difficili, sono legate allecondizioni ostili nelle quali ci si trova a lavorareperchè rispetto al lavoro in sala operatoria le ri-sorse sono limitate nella quantità e nella qualità.“Con gli elettromedicali, esistenti oggi in com-mercio - afferma però il dottor Marin -, si è rag-giunto un livello di efficienza paragonabile aquello degli ospedali operanti in ambito civi-le”. Ma questo discorso vale solo quando si pren-dono “in considerazione gli ospedali da camposhelterizzati, cioè costituiti da unità modula-bili simili a container collegati tra di loro aformare un vero e proprio ospedale. I progressiin questo campo sono enormi – ribadisce PaoloMarin – basti solo pensare a elettromedicaliche in uno spazio di pochi decimetri cubi rie-scono a performare l’attività di una Intensivecare unit (ICU) combinando un concentratoredi ossigeno, un ventilatore da anestesia e da

rianimazione, un sistema di aspirazione ed unmonitor multiparametrico. Negli ultimi decen-ni di storia della medicina (soprattutto in am-bito anestesiologico-rianimatorio) farmaci,elettromedicali e linee guida usate in ambitomilitare sono poi state applicate allo scenariocivile”.

Quello che dovunque un medico si trovi nonpuò però mancare, è, conclude Marin, “unabuona preparazione ottenuta tramite eserci-tazioni che simulano esattamente quello cheaccade in teatro operativo, una continua edaggiornata informazione sulle novità interna-zionali relative ai prodotti ‘salvavita’ utilizza-bili in ambito militare, un Kit di primo soc-corso (nel gergo internazionale IFAK – indivi-dual first aid kit) che contiene, seguendo le li-nee guida internazionali, gli strumenti perpermettere un’adeguata rianimazione del fe-rito”.

Linee Guida per zone di guerra, calamità ed emergenzeUn nuovo gruppo di studio SIAARTI per applicarle all’Anestesia e Rianimazione

Travagli tra vagli vuol dire che si passerà al vaglio, cioè alsetaccio, la parola travaglio, con i suoi vari significati e le suesollecitazioni.

Per gli Anestesisti la parola travaglio fa subito pensare aduna ricoverata che sta per partorire.

Con dolore? O con la partoanalgesia? Beh, dipende da diver-se cose: dall’Ospedale in cui è andata, dal giorno della settimana,dall’ora in cui è arrivata ad una certa dilatazione, dal numerodelle piastrine, dalle urgenze contemporanee.

Travaglio fa anche pensare ad un possibile taglio cesareo.Con la spinale? Speriamo che la schiena non sia brutta. O in

anestesia generale? È un’intubazione difficile? Ho tutto prontosul carrello? Ho passato in rassegna le linee guida?

Tanti e tanti anni fa, generazioni e generazioni di Anestesistifa, le partorienti potevano morire con una certa frequenza al-lorquando, al momento dell’intubazione, compariva la terribileimmagine del rigurgito che - come uno tsunami - inondava, unadopo l’altra, faringe, laringe, trachea, bronchi, bronchioli, finoagli acini e agli alveoli polmonari. Polmonite “ab ingestis”. Unnome latino per non spaventare troppo chi lo pronunciava. Oforse perchè era “ingestibile”? Mendelson, per noi, non era ilgrande musicista (Jakob Ludwig Felix, 1809-1847), ma piuttostoil nome di una sindrome ostetrica mortifera.

Ma passiamo alle dirette interessate. Per la futura madre la

parola travaglio prende la forma di una sala accogliente, la “salatravaglio” (anticamera della fatidica sala parto) dove verrà con-dotta quando cominciano le contrazioni, quelle giuste, quelleutili e da tocografare (dal greco tòkos, parto) con la “macchinatocografica”. Già, tocografie ed ecografie (da mostrare a parentied amici) hanno sostituito le vecchie fotografie in bianco e nerodei nostri nonni: il pupo nudo a pancino in giù, che sorride coni radi boccoli pettinati a banana.

Ma la parola travaglio come nasce? Beh, tanto per cambiare,nasce (non in sala parto) dal latino. Tripalium: strumento ditortura, formato da tre (tres) pali (palus, pali). Il Nuovo Zin-garelli ne dà tre definizioni.

1. Lavoro duro, faticoso, penoso (e la partoriente lo fa, met-tendocela tutta).

2. Angoscia, dolore, pena (e noi dovremmo annullarglieli).3. Sofferenza fisica, male: travaglio di parto, complesso dei

fenomeni che accompagnano l'espulsione del feto dall’utero eche provocano nella donna sensazioni dolorose (è il parto na-turale).

Un quarto significato di travaglio è “attrezzatura costituita damateriali diversi per tenere fermi gli animali durante gli inter-venti terapeutici, la monta o la ferratura”. Non vi sembra unqualcosa che usarono i nostri progenitori, quando non c’eranoancora gli anestetici? È anche un qualcosa che viene talvolta usa-

to, in sala parto o sala operatoria, come contenzione psicologica.Per far stare ferma la signora sul lettino, la si blandisce conespressioni del tipo “Ancora un minuto” “Resista” “Sentirà unpo’ di male” “Ma non faccia così”. E si continua a dare i punti.

Se invece andate ad aprire dizionari di lingue straniere a noivicine potreste forse scoprire che esiste un curioso scambio ditermini. In francese travail vuol dire lavoro. In inglese labourvuol dire travaglio. Tra parentesi, travaglio (o doglie del parto)in latino si dice labor, laboris.

Travaglio, travail, lavoro, labour, laboriosità. Il nostro tempopost-moderno è stato definito dal cardinal Scola un tempo ditravaglio, piuttosto che un tempo di crisi. Dal continuare a par-lare di crisi nasce solo il lamento che rende statici. Il travaglio,invece, è una laboriosità che anticipa la vita, anticipa la gioiadella vita.

Tornando al nostro caro Zingarelli, poco più su potete leg-gere il vocabolo “travagliare”. Nel significato di “recare molestia,sofferenza” viene citato Leopardi: Oimè, se questo è amor,com’ei travaglia! È un verso della poesia intitolata “Il primoamore”. Travaglio è anche poesia!

E qui come si fa a non pensare al leopardiano “Sabato delvillaggio”? Sabato che “di sette è il più gradito giorno … di-man tristezza e noia recheran l’ore, ed al travaglio usato cia-scuno in suo pensier farà ritorno”.



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Nota Bene: le “Risposte ai Quesiti” si basano sulle fonti legislative e contrattuali riferibili ai casi descritti, che a volte sono lacunose, e pertanto non possono avere alcuna pretesa di infallibilità, stanti le possibili diverse interpretazioni delle normative

QUESITI DAL WEB: l’AAROI-EMAC RISPONDE

Quesito: Esiste un documento riguardante la dotazione distanze-spogliatoi-studi per i medici ospedalieri?

Risposta: Il d.lgs 81/2008 s.m.i. (ilc.d. “Testo unico sulla salute e sicurez-za sul lavoro”) detta le disposizioni inmateria di locali ed ambienti adibiti aspogliatoio ed a luogo di riposo. Nepubblichiamo un estratto rinviando,per una completa informazione, allalettura integrale dello stesso. Per glistudi per i medici ospedalieri non èprevista una specifica normativa. Saràpertanto opportuno verificare, regioneper regione, se contemplata nei requi-

siti minimi strutturali per l’accreditamento delle strutture sani-tarie, o se prevederne la discussione in sede di contrattazioneintegrativa aziendale.

Allegato IV 1.11 Locali di riposo 1.11.1.1. Quando la sicurezza e la salute dei lavoratori, se-

gnatamente a causa del tipo di attività, lo richiedono, i lavora-tori devono poter disporre di un locale di riposo facilmenteaccessibile.

1.11.1.3. I locali di riposo devono avere dimensioni sufficientied essere dotati di un numero di tavoli e sedili con schienale infunzione del numero dei lavoratori.

1.12. Spogliatoi e armadi per il vestiario 1.12.1. Locali appositamente destinati a spogliatoi devono es-

sere messi a disposizione dei lavoratori quando questi devonoindossare indumenti di lavoro specifici (…).

1.12.2. Gli spogliatoi devono essere distinti fra i due sessi econvenientemente arredati.

1.12.3. I locali destinati a spogliatoio devono avere una capacitàsufficiente, essere possibilmente vicini ai locali di lavoro aerati,illuminati, ben difesi dalle intemperie, riscaldati durante la sta-gione fredda e muniti di sedili.

1.12.4. Gli spogliatoi devono essere dotati di attrezzature checonsentono a ciascun lavoratore di chiudere a chiave i propriindumenti durante il tempo di lavoro.

A.C.

Quesito: Periodo di prova: le ferie godute durante i sei mesivanno recuperate?

Risposta: Il CCNL del 08/06/2000, che norma, all’articolo 14,il periodo di prova, non fa alcun esplicito riferimento alle ferie.Tuttavia, mentre il comma 3 del suddetto articolo recita: “Il pe-riodo di prova è sospeso in caso di assenza per malattia e neglialtri casi espressamente previsti dalla legge o dai regolamentivigenti ai sensi dell’art. 72 del d.lgs n. 29 del 1993” (testo inal-terato rispetto al comma 3 del precedente articolo del CCNL diriferimento, quello del 05/12/1996), il predetto art. 14 del CCNL

del 08/06/2000 introduce, al comma 2, il principio secondo cui“Ai fini del compimento del suddetto periodo di prova si tieneconto del solo servizio effettivo prestato”, il che, secondo al-cune interpretazioni restrittive, includerebbe le ferie tra le causedi sospensione del periodo di prova, la cui durata ne sarebbeprolungata di conseguenza.

Del resto, quali siano tali “altri casi”, non viene dettagliato né daspecifiche norme di legge, né dal citato d.lgs n. 29 del 1993 (chenon fa riferimento a specifici regolamenti applicabili alla DirigenzaMedica, rinviando a sua volta la materia, in generale, alla contrat-tazione collettiva, la quale come suddetto non menziona esplicita-mente le ferie tra le cause di sospensione del periodo di prova),

La normativa in materia, pertanto, non è esaustiva, ma, a partele diverse possibili interpretazioni contrattuali, occorre tener pre-sente che alcune sentenze (tra cui, piuttosto recente, la n. 4573del 22 marzo 2012 della Cassazione - Sezione Lavoro) hannodi fatto determinato, come interpretazione generale, che il decor-so di un periodo di prova, mentre non è sospeso da ipotesi dimancata prestazione lavorativa inerenti al normale svolgimentodel rapporto, quali i riposi settimanali e le festività, deve inveceritenersi sospeso - considerata la “funzione del periodo di provaconcordato tra le parti, che è quello di consentire alle partistesse di verificare la convenienza della collaborazione reci-proca” - in relazione ai giorni in cui la prestazione non si è veri-ficata per eventi quali la malattia, l'infortunio, la gravidanza e ilpuerperio, i permessi, lo sciopero, la sospensione dell'attività deldatore di lavoro, e il godimento delle ferie annuali, che, in basealla sentenza in questione, “interrompono la decorrenza del pe-riodo di prova, che si prolunga per i giorni (.....) fruiti dal la-voratore (a meno, naturalmente, che la loro fruizione nonfosse stata prevista preventivamente all'interno del patto)”.

A.C.

Le risposte di Arturo Citino Presidente AAROI-EMAC Piemonte-Valle d’AostaCoordinatore della Formazione Sindacale

DOTAZIONE STANZE-SPOGLIATOI

PERIODO DI PROVA E FERIE

Quesito: C'è una legge che regola la programmazione deiturni? È normale che i turni settimanali escano soltanto ilvenerdì o addirittura il sabato precedenti?

Risposta: Non esiste una legge, ma una sentenza, la n. 12962 del 21

maggio 2008 della Sezione Lavoro della Cassazione che do-vrebbe convincere il Dirigente sovraordinato a pianificare laturnazione con congruo anticipo, in maniera da non condizio-nare la qualità di vita dei propri collaboratori e che potrebbeavere ricadute negative sulla performance della propria UnitàOperativa.

D.M.

Quesito: In un turno di 12 ore diurne, di cui le prime 6di attività aggiuntiva, ci deve essere almeno mezz’ora di“pausa pranzo”? E se le sei ore aggiuntive venissero messein successione alle sei ore “normali”? È legale togliere 30minuti di “pausa pranzo” quando invece si esegue un turnodi 12 ore diurno senza attività aggiuntiva?

Risposta: La risposta alle prime due domande è no. Il turnoaggiuntivo è effettuato in libera professione, al di fuori del nor-male orario di servizio; è una scelta del Dirigente che vengaeseguito senza soluzione di continuità rispetto ai compiti isti-tuzionali. È normale che un turno di dodici ore venga interrottoda un congruo periodo di tempo, sufficiente a recuperare leenergie psicofisiche ed a consumare il pasto (almeno dieci mi-nuti secondo il D.Lgs 66/2003). Quello che non è normale èche non se ne voglia beneficiare, e che questo possa ricaderein termini di responsabilità sul Dirigente che non ne ha goduto,soprattutto se i trenta minuti vengono comunque defalcatidall’orario di servizio. Allo stesso modo ritengo non solo nonsia normale, ma addirittura inaccettabile, dedicare un turno didodici ore continuativamente ad attività di sala operatoria,quando le raccomandazioni delle Società Scientifiche di rife-rimento della nostra disciplina specialistica (a suo tempo con-divise anche dall’AAROI dell’epoca) e soprattutto il buonsensodovrebbero impedirlo.

È fondamentale quindi che in sededi contrattazione integrativa azienda-le siano pianificate inequivocabil-mente le regole che devono normarequesto particolare aspetto dell’orariodi lavoro, garantendo il rispetto dellepause e la diversificazione delle atti-vità quando previsti turni che ecce-dano le sei ore.

D.M.

Quesito: E’ confermato che le attività aggiuntive, non es-sendo obbligatorie, non costituiscono elemento per la va-lutazione del dirigente medico?

Risposta: Le attività aggiuntive non devono costituire elemen-to di valutazione.

La valutazione del dirigente medico è un processo integratoed articolato in due steps.

Gli attori sono sempre, il dirigente valutato ed i valutatori diI e II istanza.

La valutazione è annuale (di pertinenza del Dirigente sovra-ordinato e dell’Organismo Indipendente di Valutazione dellaperformance o OIV), e triennale ovvero a scadenza di contratto(Dirigente sovraordinato e Collegio tecnico).

Nel primo caso gli obiettivi, al raggiungimento dei quali verràcorrisposto lo stipendio di risultato, devono essere concordatie sottoscritti tra valutato e valutatore di I istanza (nella maggiorparte dei casi il Direttore di S.C.).

In caso di Struttura (semplice o complessa), gli obiettivi sonotanto di tipo gestionale (budget), quanto di tipo professionale.Per gli altri incarichi, cioè lettera "c" e "d" art. 27 CCNL 2000,gli obbiettivi sono solo di natura professionale, e gli indicatorisono generalmente semplici (rispetto dell’orario di lavoro, cu-stomer satisfaction, rispetto del codice comportamentale, ca-pacità di interagire con l’innovazione tecnologica, compilazio-ne delle S.D.O., etc.).

Che le prestazioni aggiuntive non possano essere elemento divalutazione del Dirigente, lo si desume dall’art. 55 del CCNL2000 il quale esordisce così:

1. L’esercizio dell’attività libero professionale avviene aldi fuori dell’impegno di servizio...

È evidente dunque come l’ALPI non possa essere considerataindicatore di obiettivo da raggiungere.

Inoltre, lo stesso articolo continua, al comma 2, così:2. Si considerano prestazioni erogate nel regime di cui alla

lettera d) del comma 1 anche le prestazioni richieste, in viaeccezionale e temporanea, ad integrazione dell’attività isti-tuzionale, dalle aziende ai propri dirigenti allo scopo di ri-durre le liste di attesa o di acquisire prestazioni aggiuntive,soprattutto in presenza di carenza di organico ed impossi-bilità anche momentanea di coprire i relativi posti con per-sonale in possesso dei requisiti di legge...

Come si potrebbe dunque, anche nel caso non si considerasseinappropriato come indicatore, stabilire un cut off al raggiun-gimento del quale corrispondere lo stipendio di risultato, perprestazioni che devono essere comunque considerate “ecce-zionali e temporanee”?

Ed anche per quanto riguarda la valutazione professionale ef-fettuata dal Collegio Tecnico al terzo anno o a scadenza di con-tratto, l'art. 28 del CCNL 2002/2005 al quale si rimanda, elencain dieci punti gli elementi per la valutazione del dirigente, main nessuno di essi si intravede tra le righe o si fa esplicito rife-rimento (né potrebbe essere altrimenti) alle prestazioni ag-giuntive.

In recenti sentenze invece i Giudici tendono a considerarel’eccedenza oraria (e non le prestazioni aggiuntive), uno stru-mento da utilizzare per il raggiungimento degli obiettivi pre-stazionali, motivo per il quale è fortemente indicato non con-cordare obiettivi quantitativi (che dipendono dalle Unità Chi-rurgiche più che da noi), e recuperare sempre eventuali ecce-denze orarie, nei termini contrattualmente previsti.

D.M.

Quesito: È lecito e/o corretto da parte del direttore di UOCcomunicare, due giorni prima, disdetta verbale di un turnoaggiuntivo di sala operatoria pianificato nel turno ufficialedel mese in corso?

Risposta: Le prestazioni aggiuntive sono espressione di uncontratto di tipo libero professionale che intercorre tra l’Azien-da ed i propri Dirigenti, normato da un atto deliberativo chespesso accettiamo passivamente, demandando al Direttore diS.C. la parte relativa alla contrattazione.

Le scarse competenze di quest'ultimo, o, a volte altro, espon-gono a buchi come questo.

Sarebbe stato sufficiente ammonire nell'atto deliberativo leUU.OO. richiedenti che, in caso di disdetta non comunicata consufficiente anticipo, l'importo della prestazione sarebbe statostornato dal budget della stessa a beneficio del Dirigente.

Quarantotto ore mi sembrano, comunque, un periodo di tem-po sufficientemente ragionevole.

D.M.

Le risposte di Domenico MinnitiVice Presidente AAROI-EMAC Calabria

TURNI DI 12 ORE E PAUSA

PROGRAMMAZIONE DEI TURNI

DISDETTA TURNO AGGIUNTIVO

VALUTAZIONE DEL DIRIGENTE MEDICO


SOCIETÀ ITALIANA DI ANESTESIA RIANIMAZIONE EMERGENZA E DOLORE

INFORMATIVA CONVENZIONI ASSICURATIVE AAROI-EMACSI INFORMANO TUTTI GLI ISCRITTI ALL’AAROI-EMAC CHE I DATI RELATIVI AGLI AMBITI DELLE CONVENZIONIASSICURATIVE STIPULATE DALL’AAROI-EMAC SARANNO TRATTATI DAGLI ORGANI ISTITUZIONALI DELL’ASSOCIAZIONE,NONCHÉ DA SOGGETTI TERZI IN QUALITÀ DI SUOI INCARICATI, NEL RISPETTO DELLA TUTELA DELLA PRIVACY, AI SENSIDEL D.LGS. N° 196/2003 E S.M.I., COME PREVISTO DALL’INFORMATIVA INTEGRATA ALLA DOMANDA DI ISCRIZIONEALL’AAROI-EMAC, FACENTE PARTE DEL VIGENTE REGOLAMENTO ESECUTIVO DEL VIGENTE STATUTO DELL’ASSOCIAZIONE.L’AAROI-EMAC O SUOI INCARICATI POTRANNO PERTANTO CONTATTARE GLI ISCRITTI PER RICHIEDERE INFORMAZIONIFINALIZZATE AL COSTANTE MONITORAGGIO E MIGLIORAMENTO DELLE SUDDETTE CONVENZIONI. I DATI RELATIVI AISINISTRI SARANNO TRATTATI IN FORMA AGGREGATA PER ESCLUSIVI SCOPI SCIENTIFICI E STATISTICI.

A TUTTI GLI ISCRITTI ALL’AAROI-EMACAbbiamo il piacere di ospitare in questa pagina un quadro sinottico delle

attività formative ECM dell’AAROI-EMAC e della SIARED, suddivise pertipologia, già organizzate e/o in via di organizzazione, che saranno a vostradisposizione nei restanti mesi del 2014, a partire da Settembre, al rientro dallevostre meritate ferie.

In aggiunta ai classici Corsi Itineranti SIARED, che si svolgeranno come diconsueto di sabato, sono in via di attivazione i nuovi Corsi Teorico-PraticiSIARED, che si svolgeranno anch’essi di sabato; questi ultimi, essendostrutturati con una nuova impostazione, basata su una parte teorica e su unaparte pratica, consentiranno, a consuntivo del gradimento riscontrato daipartecipanti, di calibrare al meglio la futura strutturazione degli eventi formativi2015.

A questi eventi si aggiungerà un nuovo Corso sulla Gestione del RischioClinico, previsto in due edizioni che si svolgeranno anch’esse di sabato.

Oltre a questi eventi, saranno organizzati a breve altri eventi formativi“residenziali”, di cui sarà data notizia non appena sarà disponibile la lorostrutturazione.

Con grande piacere, inoltre, vi diamo notizia del prossimo avvio di unpercorso formativo FAD dal titolo “L’aggiornamento in FAD per l’AnestesistaRianimatore – 2014/2015”. Tale percorso sarà fruibile dal 01 Ottobre 2014 al 30Settembre 2015, consentendo, dato l’avvio negli ultimi mesi del corrente anno,di poterlo completare nel prossimo, al fine di iniziare a conseguire in anticipoi relativi crediti formativi.

Infine, vi preannunciamo che l’AAROI-EMAC, in collaborazione con laSIARED, sta avviando uno studio delle sue convenzioni assicurative, sia nellaprospettiva di analizzare metodicamente l’applicazione delle loro condizioni dipolizza, sia al fine di ottimizzare al massimo grado possibile il prosieguo delsistema di protezione che l’Associazione mette a disposizione dei propri Iscritti.

A fondo pagina l’informativa su quest’importante iniziativa.

Cordiali saluti!

Adriana Paolicchi Presidente SIARED


CORSI ECM TEORICO-PRATICI SIARED 2014Nei mesi di Settembre, Ottobre, Novembre, e Dicembre 2014 si svolgeranno

i seguenti CORSI TEORICO-PRATICI SIARED, accreditati da Intesa ProviderECM, che prevedono 10 crediti ECM e max 50 partecipanti per ciascun evento,riservati agli Iscritti all’AAROI-EMAC in regola con il pagamento della quotaassociativa.

Ogni evento sarà articolato in 4h di parte teorica e 4h parte pratica(orario: 08:30-12:30/13:00-17:00).

Tutte le informazioni pertinenti a ciascun evento (sede, modalità di iscrizione,etc.) saranno pubblicizzate a breve sui siti web AAROI-EMAC e SIARED e

attraverso gli altri consueti canali informativi delle due Associazioni.

CALENDARIO DEI CORSI TEORICO-PRATICI SIARED 2014 IN PROGRAMMA

CORSI ECM ITINERANTI SIARED 2014Dopo la pausa estiva, proseguiranno i CORSI ECM ITINERANTI SIARED,

accreditati da Intesa Provider ECM, riservati agli Iscritti all’AAROI-EMAC inregola con il pagamento della quota associativa.

Tutte le informazioni pertinenti a ciascun evento(sede, orario di svolgimento, modalità di iscrizione, etc.)

sono disponibili alla seguente pagina del sito web SIARED

http://siared.aaroiemac.it/eventi-scientifici/corsi-e-convegni.html(Homepage SIARED>Menu principale>Eventi Scientifici>Corsi e Convegni)

CALENDARIO DEI CORSI ITINERANTI SIARED 2014 ANCORA DA SVOLGERSI

CORSO ECM SU GESTIONE RISCHIO CLINICOA Settembre si svolgerà il seguente CORSO ECM SULLA GESTIONE DEL RISCHIO

CLINICO, accreditato da Intesa Provider ECM, organizzato in 2 edizioni, una a Milano e l’altraa Trento, che prevedono 4 crediti ECM e max 50 partecipanti ciascuna, per un impegno orariodalle 8:30 alle 14:15. Il Corso è riservato agli Iscritti all’AAROI-EMAC in regola con ilpagamento della quota associativa.

Tutte le informazioni pertinenti a ciascun evento (sede, modalità di iscrizione, etc.) saranno pubblicizzate a breve sul sito web AAROI-EMAC e attraverso

gli altri consueti canali informativi dell’Associazione.

CALENDARIO DEGLI EVENTI FORMATIVI SULLA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO IN PROGRAMMA

FAD ECM AAROI-EMAC 2014-2015Grazie alla collaborazione con Medigroup (che già nel 2013 ha consentito a 2.500 Iscritti

all’AAROI-EMAC di conseguire 18 crediti ECM con il Corso FAD dal titolo “L’ipotermiaterapeutica nella pratica clinica”),sono in corso di attivazione altrettante 2.500 utenze, per lafruizione di un secondo percorso formativo a distanza (FAD), da ben 25 crediti ECM, dal titolo“L’aggiornamento in FAD per l’Anestesista Rianimatore – 2014/2015”, riservato agli Iscrittiall’AAROI-EMAC in regola con il pagamento della quota associativa.

L’accesso alla piattaforma FAD che ospiterà il percorso formativo sarà operativo dal 01Ottobre 2014 al 30 Settembre 2015.

Il programma scientifico (da completarsi integralmente per l’acquisizione dei creditiformativi) sarà il seguente:

– Le complicanze polmonari postoperatorie– La gestione dell’arresto cardiaco traumatico – Il dolore pediatrico acuto– La disfunzione mitocondriale e la funzione renale nel paziente settico– La moderna analgesia in chirurgia toracica– Ci sono dei bio-markers per l’ARDS?– Le attuali tecniche anestesiologiche per la craniotomia– Il post-condizionamento e la riperfusione coronarica– La sepsi nella paziente peripartum– La termoterapia nel trauma cranico

Tutte le informazioni pertinenti alla FAD ECM AAROI-EMAC 2014-2015(modalità di iscrizione, etc.) saranno pubblicizzate a breve sul sito web

e attraverso gli altri consueti canali informativi dell’Associazione.

Data e Luogo Titolo Corso

13 Settembre 2014TORINO

CATETERISMO VENOSO CENTRALE: IL POSIZIONAMENTOECOGUIDATO, LA GESTIONE E LE COMPLICANZE

*** 7 crediti ECM ***

15 Novembre 2014FIRENZE

GESTIONE PERIOPERATORIA DELL’ANESTESIA TORACICA:VALUTAZIONE, OLV, BRONCOSCOPIA, ANALGESIA


15 Novembre 2014BARI



22 Novembre 2014VICENZA

GESTIONE PERIOPERATORIA DELL’ANESTESIA TORACICA:VALUTAZIONE, OLV, BRONCOSCOPIA, ANALGESIA


13 Dicembre 2014VICENZA

PROBLEMATICHE IPERTENSIVE, TROMBOEMBOLICHE EDEMORRAGICHE IN ANESTESIA


Data da definirsIBOLOGNA



CORSO 1Sicurezza in anestesia loco regionale: dalla scelta

dei farmaci alle tecniche

CORSO 2Medicina iperbarica:

indicazioni e gestione

Docenti

M. Fondi, M. Martini, E. Melai, M. Parrinello

Luoghi e Date:

Milano, Sabato 27 Settembre 2014Firenze, Sabato 18 Ottobre 2014Potenza, Sabato 15 Novembre 2014Catania, Sabato 29 Novembre 2014Vicenza, Sabato 6 Dicembre 2014

Referente: Lorenzo Firmi

Docenti

C. Iesu M. Brauzzi S. Mancosu

Luoghi e Date:

Cagliari, Sabato 29 Novembre 2014

Referente: Cesare Iesu

CORSO 3Problematiche anestesiologiche nel bambino

CORSO 4Ecografia in area critica: dalla teoria alla pratica

Docenti

A. Lai, L. Bussolin, A. Simonini, C. Zanaboni

Luoghi e Date:

Cagliari, Sabato 27 Settembre 2014Palermo, Sabato 11 Ottobre 2014S. Benedetto del Tronto, Sabato 18 Ottobre 2014Lamezia Terme, Sabato 15 Novembre 2014Bologna, Sabato 29 Novembre 2014

Referente: Fernanda Diana

Docenti

C. Spena, A. Accattatis, M. Valerio, E. G. Porcile

Luoghi e Date:

Napoli, Sabato 27 Settembre 2014Genova, Sabato 25 Ottobre 2014Terni, Sabato 15 Novembre 2014Bari, Sabato 6 Dicembre 2014

Referente: Claudio Spena

Titolo Corso Luoghi e Date

GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO PERIOPERATORIO: VERSO NUOVI STANDARD DI RIFERIMENTO

Milano, Sabato 20 Settembre 2014&

Trento, Sabato 27 Settembre 2014


Patto Salute Riforma della Pubblica Amministrazione Riviste/Il nuovo... · Il DL 90/2014, già in...

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