Patterns anomali di Patterns anomali di attivazione muscolare attivazione muscolare

nella spasticità post-ictusnella spasticità post-ictus

Nicola SmaniaServizio di Rieducazione Funzionale Policlinico G.B. Rossi - Verona

Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitazione

(Direttore: Prof. A. Fiaschi)

Università degli Studi di Verona

Capacità di deambulare autonomamente Capacità di deambulare autonomamente dopo strokedopo stroke

*Prima settimana 23-37%

*A 3 settimane 50-80%

*A 6 mesi 85%

(Olney et al, 1996)

Goals principali della deambulazione

• Spostarsi nell’ambiente• Muoversi con sicurezza• Muoversi in maniera efficiente

Cammino normale

Fase di appoggio (stance)

1. Contatto tallone (heel strike)

2. Pieno appoggio (mid stance)

3. Distacco tallone (heel off)4. Distacco dita (toe off)

Fase di oscillazione (swing)

1. Passo posteriore2. Passo anteriore

Cammino normale

Fase d’appoggio: 60-65% del ciclo(12% Tall., 60% Pianta, 28% Punta)

Fase di doppio appoggio: 20-30% del ciclo

Fase di swing: 20-30% del ciclo

Velocità: > 1 m/sec

Lunghezza passo (stride): 90% altezza

Simmetria tra passo di destra e di sinistra

Proporzionetra fasi

Caratteristichegenerali

Cammino nel pz. emipareticoCammino nel pz. emiparetico

Flessione al contatto iniziale Estensione al “toe off” Flessione al “mid swing”

Anca

Ginocchio

Caviglia

Flessione al contatto inizialeEstensione al “toe off”Estensione al “mid swing” Flessione plantare al contatto iniziale

Flessione dorsale al “toe off”Flessione plantare al “mid swing”

Cammino nel pz. emipareticoCammino nel pz. emiparetico

*Velocità media tra 0,23 e 0,73 m/sec *Diminuzione della lunghezza del passo*Asimmetria passo dx e sn

*Allungamento fase di stance dal lato sano*Allungamento fase di “double contact”

Proporzionetra fasi

Caratteristichegenerali

Principali

Cause delle alterazioni del cammino nel pz. emiparetico

*Diminuzione della forza (ipostenia)*Attività muscolare reclutata secondo tempi e/o gradi di forza inappropriati (dissinergia e spasticità)*Alterazioni visco-elastiche dei muscoli (retrazioni)

*Dolore*Alterata “clearance”*Movimenti compensatori*Esagerato spostamento CoG*Deficit equilibrio*Aumentato dispendio energetico

Associate

*Ipostenia*Alterazioni visco-elastiche*Cause associate

*Dissinergia*Spasticità

Riabilitazione, ortesi, chirurgia

Tossina botulinicae/o blocchi fenolici

Possibili scelte terapeutiche

Esame dei muscoli coinvolti

•Il paziente è in grado di operare un controllo selettivo del muscolo?

•Qual è il grado di ipostenia?

•Il muscolo viene attivato in maniera dissinergica (come un antagonista)?

•Qual è il grado di resistenza allo stiramento passivo (spasticità o retrazione)?

esame clinico poliEMG

Individuazione patterns anomali di attivazione muscolare

Alterazioni motorie che interferiscono con il cammino del Pz. emiparetico

*Equinovarismo*Piede valgo*Alluce iperesteso*Ginocchio rigido*Ginocchio flesso*Coscia addotta*Anca flessa

(Esquenazi A. et al., Advances in Neurology, 2001)

Equinovarismo

Muscoli responsabili

• Tibiale posteriore• Tibiale anteriore• Flessore lungo dita• Soleo e

Gastrocnemio• Estensore lungo

alluce

Problemi associati

• Contatto iniziale sull’avampiede

• Appoggio sul bordo laterale piede

• Deformità in flessione dita• Callosità dolorosa bordo

laterale (V° metatarso)• Instabilità caviglia• Iperestensione ginocchio• Insufficiente spinta• Alterata clearanceProposta terapeutica:

tossina botulinica tibiale post., gastroc.,soleo, flessore lungo dita.

EquinovarismoAppoggio Oscillazione

Piede valgo

Muscoli responsabili Problemi associati

•Peroneo lungo e breve•Soleo e Gastrocnemio•Flessore lungo dita

*Appoggio sul bordo mediale del piede*Callosità dolorosa a livello navicolare*Ev. limitazione dorsiflessione piede*Ev. “griffe” dita*Ev. lesione cute

Proposta terapeutica:tossina botulinica peroneo lungo e/o breve.

Alluce iperesteso

Muscoli responsabili Problemi associati

•Estensore lungo alluce•Soleo e Gastrocnemio

*Ev. equinovarismo*Ev. ipoflessione dita*Anomalie carico in fase di stance*Accorciamento fase di stance*Fase di “push off” inefficiente*Diminuzione dorsiflessione in fase di swing

Proposta terapeutica:tossina botulinica o fenolizzazioneestensore lungo dell’alluce.

Ev. debolezza tibiale anteriore

Alluce iperestesoAppoggio

Oscillazione

Ginocchio rigido

Muscoli responsabili Problemi associati

•Quadricipite femorale•Grande gluteo

*Estensione ginocchio in swing*Riduzione flessione anca in swing*Strisciamento dita, cadute*Movimenti compensatori (circumduzione, elevazione bacino)*Ev. equinismo

Proposta terapeutica:tossina botulinica singoli capi del quadricipite o grande gluteo,fenolizzazione branche motorie n. femorale

Ginocchio flesso

Muscoli responsabili Problemi associati

•Ischiocrurali (++ mediali)

•Soleo e gastrocnemio

*Mancata estensione ginocchio in fase di stance e di swing terminale*Accorciamento del passo*Movimenti compensatori (iperflessione di anca dal lato affetto in stance e di anca e ginocchio dal lato sano in swing)*Instabilità del CoG

Proposta terapeutica:tossina botulinica o fenolizzazioneischiocrurali, ev. gastrocnemio

Problemi associati

Muscoli responsabili

Anca addotta

•Adduttori anca•Pettineo•Ischiocrurali mediali

Ev. debolezza ileopsoas e sartorio(valutare se deformità obbligatoriao compensatoria)

*Restringimento base di supporto in fase di stance ( instabilità)*Alterata clearance (collisione con arto controlaterale)*Alterato avanzamento arto affetto

Proposta terapeutica:fenolizzazione otturatore

Anca flessa

Muscoli responsabili Problemi associati•Ileopsoas•Pettineo•Retto femorale

*Riduzione della lunghezza del passo dal lato sano*Ev. ginocchio flesso*Instabilità del COG in fase di appoggio monopodalico

Ev. debolezza lombari paraspinali e grande gluteo

Proposta terapeutica:tossina botulinica ileopsoas e retto femorale,fenolizzazione branche motorie retto femorale

Conclusioni• L’uso di strumenti di analisi cinematica ha

individuato patterns di attivazione muscolare patologica caratteristici dell’emiparesi

• Questo ha consentito di migliorare l’uso di tecniche di inibizione farmacologica selettiva dei muscoli che interferiscono con l’attività deambulatoria

• Tali tecniche vanno invariabilmente associate alla riabilitazione motoria per ottenere una effettiva riduzione delle anomalie del cammino nell’emiparesi