ANATOMIA PATOLOGICA

LEZIONE 21/O5/2O15

Prof. CAVALLARI

SBOB. ANGELA DI PIETRO

PATOLOGIA della VAGINA

La VAGINA è un organo impari e mediano, avente una lunghezza media di 9 cm, che collega il

vestibolo vulvare con il collo dell’utero. Presenta un rivestimento piatto pluristratificato non

corneificato, soggetto a modificazioni cicliche ormono – dipendenti. Durante la FASE

OVULATORIA, proliferativa, in cui prevalgono gli estrogeni, le cellule superficiali della vagina e del

fornice (che si osservano al PAP TEST) appaiono pertanto come cellule poligonali, grandi,

superficiali, con un piccolo nucleo picnotico centrale ed un citoplasma tipicamente eosinofilo

(caratteristiche proprie della donna in fase di estro, cioè in ovulazione).

Successivamente, in FASE PROGESTINICA, si ha una prevalenza del corpo luteo e le cellule

appaiono sempre di grandi dimensioni e superficiali, ma presentano i bordi spesso ripiegati su se

stessi e citoplasma intensamente cianofilo. Il colore blu di quest’ultimo dipende dall’abbondante

quantità di glicogeno contenuta all’interno del lactobacillo, il quale colonizza fisiologicamente la

cervice uterina, prevalendo in tal modo su tutti gli altri germi e contribuendo (grazie al

mantenimento di un pH decisamente acido) ad impedire la proliferazione di ulteriori batteri

differenti da esso e a prevenire ulteriori infezioni. Tale pH si altera in seguito ad interventi esterni,

quali l’utilizzo di antibiotici e metodiche di pulizia troppo drastiche. In fase luteinica possono

inoltre essere presenti più granulociti neutrofili, che non sono tuttavia espressione di patologia

infiammatoria, ma rappresentano, al contrario, un reperto fisiologico.

In età post – menopausale l’epitelio si riduce di spessore e non matura più; per cui all’esame

microscopico non sono più visibili cellule superficiali mature, ma al contrario, cellule appartenenti

agli strati più bassi, rappresentati per l’appunto da CELLULE INTERMEDIE e PARABASALI (delle

quali una piccola quota può anche essere presente in fase luteinica).

NORMALE ATROFIA

PATOLOGIA INFIAMMATORIA: la patologia infiammatoria a carico della vagina è essenzialmente

rappresentata dalle VAGINITI, le quali possono essere distinte in:

VAGINITI INFETTIVE: visibili mediante lo striscio vaginale e dunque evidenziate dal PAP

TEST (accanto alla patologia neoplastica). Sono principalmente provocate da

GARDNERELLA VAGINALIS, CANDIDA e TRICHOMONAS VAGINALIS.

VAGINITI VIRALI: denominate in modo più appropriato “CERVICO – VAGINITI”, in quanto

ciò che interessa il fornice fatalmente coinvolge anche la porzione di epitelio squamoso che

si riscontra sulla parte aggettante della PORTIO VAGINALIS. Per cui ogni patologia

infiammatoria della vagina e dei fornici, finisce con l’interessare anche la portio. Sono

principalmente provocate da HERPES VIRUSES, che generano quadri assolutamente simili a

quanto riscontrato in altre zone (labbra e mucosa orale).

VAGINITI non INFETTIVE: ulteriormente distinte in LIGNEA, DESQUAMATIVA e

DISTROFICA.

CISTI e TUMORI BENIGNI: ulteriori manifestazioni patologiche a carico della vagina sono

rappresentate da CISTI e TUMORI BENIGNI, e nello specifico:

CISTI SQUAMOSE e da RESIDUI MESONEFRICI, quali le CISTI da INCLUSIONE EPITELIALE, in

cui l’epitelio squamoso del rivestimento della cisti aggetta nel lume sotto forma di rilievi

pseudo – papillari; e la CISTI MULLERIANA, in cui l’epitelio di rivestimento ha morfologia

cubica ed è muco – secernente (il secreto mucinoso emana dal polo luminale delle cellule).

ADENOSI, la quale si presenta come una lesione di aspetto “MORIFORME” di colorito

biancastro, ed in cui, in una fase tardiva, le ghiandole subiscono un processo di

epidermizzazione.

NODULI POST – CHIRURGICI, clinicamente evidenti anche a distanza di anni dall’intervento.

Durante il parto, ad esempio, la parte terminale della vagina può essere soggetta ad

EPIFISIOTOMIA, una tecnica che prevede il taglio della parete vaginale mediante un paio di

forbici, utilizzata per impedire che il passaggio del feto attraverso il canale del parto troppo

stretto (o non sufficientemente dilatato) possa determinare delle lacerazioni (molto più

difficili da dominare rispetto ad una ferita chirurgica che tende a guarire spontaneamente

nel giro di pochi giorni). L’epifisiotomia rappresenta dunque una tecnica d’emergenza

utilizzata piuttosto di frequente, in quanto facilita il parto stesso, il dolore non viene quasi

avvertito dalla paziente e la ferita tende a guarire piuttosto velocemente. Può tuttavia

succedere che un punto non si riassorba in modo opportuno e che attorno ad esso si formi

un nodulo, il quale giunge all’osservazione clinica in epoca post – menopausale mettendo

inutilmente in allarme il ginecologo (dal momento che non si tratta affatto di una lesione

neoplastica). Microscopicamente un nodulo post – operatorio presenta fascetti di cellule

fusate ad irregolare intersezione , su uno sfondo caratterizzato da una fitta rete capillare

con aggregati flogistici linfocitari sparsi. Esso assume inoltre l’aspetto di una formazione

fibro - istiocitaria, nell’ambito della quale sono inoltre presenti, a volte, cellule giganti

plurinucleate.

GRANULOMA PIOGENICO, il quale si presenta solitamente come una propaggine di tessuto

connettivo lasso fittamente vascolarizzato, con quote flogistiche linfo – plasmacellulari, su

uno sfondo edematoso, popolato da istiociti e fibroblasti.

PAPILLOMA SQUAMOSO

POLIPO FIBROEPITELIALE

CONDILOMA ACUMINATO, lesione patologica legata ad infezione da HPV, la quale appare

come una proliferazione esofitica peduncolata, con fronde papillari i cui assi connettivo –

vascolari sono rivestiti da spessi mantelli di epitelio squamoso acantosico.

Microscopicamente sono visibili alterazioni citopatiche e coilocitosi (presente al livello della

porzione intermedia e superficiale dell’epitelio) espressione di una alterazione

citoscheletrica mediata da alcuni fattori di replicazione del HPV

LEIOMIOMA, che tuttavia rappresenta un raro caso e generalmente coinvolge il miometrio,

ma può anche essere localizzato al livello vaginale. È dunque importante ricordare di non

ragionare i termini schematici. I genitali femminili terminano con il collo dell’utero, al di

sotto del quale si localizzano dapprima la vagina, ed in seguito la vulva. Entrambe possono

dunque essere sede di tutta una serie di alterazioni patologiche con cui il medico dovrebbe

confrontarsi; per cui, anche se al momento attuale alcune cose non vengono molto

valorizzate durante la lezione o in sede d’esame, ci si dovrebbe comunque sforzare di

vedere il corpo femminile nella sua enterezza e non soltanto a spots, da determinate

angolazioni.

PATOLOGIA NEOPLASTICA: i TUMORI MALIGNI della vagina non sono fortunatamente frequenti,

ma, al contrario, sono decisamente rari ed essenzialmente rappresentati da:

NEOPLASIE INTRAEPITELIALI VAGINALI: di cui esistono diverse tipologie e che posseggono

la medesima causa delle NEOPLASIE INTRAEPITELIALI CERVICALI, ma la contrario di queste

ultime sono molto meno frequenti. La VaIN 1 (VAGINAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA 1) si

presenta come una lesione squamosa di grado lieve, caratterizzata da una più ricca

cellularità degli strati basali e parabasali, con modificazioni di entità modesta. Le cellule

basali e parabasali sono numericamente più rappresentate e mostrano nuclei

modestamente ipertrofici ed ipercromici; è inoltre mantenuta la polarità di impianto sulla

membrana basale. La VaIN 2 (VAGINAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA 2) presenta un

rivestimento squamoso ispessito per fenomeni di acantosi, con segni di polimorfismo di

grado moderato e con numerosi coilociti, senza alcuna alterazione della polarità

d’impianto. La VaIN 3 (VAGINAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA 3) si presenta infine come

una lesione squamosa di grado severo, dominato da assenza di maturazione delle cellule

squamose, che, dagli strati più profondi a quelli più superficiali, ripetono la medesima

morfologia.

VaIN 1 VaIN 2 VaIN 3

CARCINOMA SQUAMOSO: a sua volta distinto in CARCINOMA SQUAMOSO MININVASIVO,

che microscopicamente presenta aggregati di cellule tumorali squamose ben differenziate

e modestamente atipiche; ed in CARCINOMA SQUAMOSO INVASIVO, in cui sono presenti

aggregati tumorali costituiti da cellule squamose atipiche dotate di discreta

differenziazione.

CARCINOMA SQUAMOSO MININVASIVO CARCINOMA SQUAMOSO INVASIVO

CARCINOMA VERRUCOSO: il quale presenta caratteristiche molto simili al CARCINOMA

VERRUCOSO del LARINGE. Dal punto di vista macroscopico si presenta come

un’escrescenza sessile, di consistenza aumentata, biancastra, abbastanza circoscritta, a

lenta crescita, che istologicamente può rivelarsi ingannevole in quanto le atipie sono

minime. Pertanto, tale neoplasia a crescita estremamente lenta, una volta divenuta

infiltrante, può costituire un notevole problema, poiché scarsamente responsiva sia alla

radioterapia che alla chemioterapia, costituendo di conseguenza una trappola diagnostica

da non sottovalutare.

ADENOCARCINOMA a CELLULE CHIARE: tumore raro che si manifesta più frequentemente

nei soggetti trattati con terapia ormonale. Nel primo caso si presenta come un’isola

tumorale costituita da strutture ghiandolari, il cui rivestimento consta di cellule a

citoplasma chiaro, ben differenziate e modestamente atipiche. Nel secondo, al contrario, si

manifesta con strutture tumorali tubulo – cistiche rivestite da monostrati di cellule cilindro

– cubiche a citoplasma chiaro e nucleo atipico.

RABDOMIOSARCOMA EMBRIONALE: denominato anche SARCOMA BOTRIOIDE, colpisce

esclusivamente in età infantile e rappresenta un tumore estremamente aggressivo.

Macroscopicamente si manifesta con vegetazioni facilmente sanguinanti, mentre

microscopicamente la neoplasia è costituita da una popolazione formata da cellule ora

differenziate, ora a morfologia fusiforme, relativamente monomorfe, in cui soltanto

occasionalmente si riesce a vedere al microscopio elettronico degli abbozzi di miofibrille

organizzate in sarcomeri. Si tratta dunque di un tumore a prognosi decisamente infausta.

NEOPLASIE SECONDARIE: costituite da forme tumorali in fase particolarmente avanzata

che si diffondono alla vagina per contiguità, invadendo l’organo dal retto, dalla vescica, dal

corpo e dal collo dell’utero. Alcuni esempi sono appresentati dalla LESIONE RIPETITIVA di

CARCINOMA della PORTIO (G3), neoplasia metastatica costituita da aggregati solidi di

cellule epidermoidi scarsamente differenziate e prive di attività cheratoblastica, infiltranti il

chorion; e dalla LESIONE RIPETITIVA di ADENOCARCINOMA ENDOMETRIALE (G3), lesione

metastatica al livello cupolare, costituita da strutture granduliformi ad architettura

complessa, il cui epitelio di rivestimento esibisce caratteri di marcata atipicità e di scarsa

differenziazione, con frequenti figure mitotiche.

PATOLOGIA della CERVICE UTERINA

La CERVICE UTERINA rappresenta la parte terminale dell’utero; ha la forma di uno stretto canale e

sporge direttamente in vagina andando a costituire il cosiddetto “MUSO di TINCA”. Si tratta di un

organo fibro - muscolare costituito da una membrana mucosa, avente una lunghezza di circa 3 cm

ed un diametro di 2,5 cm. Nell’adulto possiede un piano di inserzione rivolto inferiormente e

posteriormente rispetto al fondo vaginale e nella donna nullipara possiede forma cilindrica,

sebbene questa si modifichi durante la gravidanza ed in menopausa. La PORTIO VAGINALIS

rappresenta la porzione di cervice che sporge in vagina, rivestita da epitelio piatto pluristratificato.

Il CANALE CERVICALE, che mette in comunicazione la vagina con la cavità uterina, è invece

rivestito da epitelio cilindrico muciparo o ciliato. La ZONA di TRASFORMAZIONE segna il confine

tra le due regioni. Tale zona non possiede un limite preciso e, nelle donne nullipare, è localizzata

all’interno dell’ostio esterno del canale cervicale (che in queste ultime è di forma rotonda). Nelle

pluripare, invece, in seguito al passaggio del feto attraverso il canale del parto, questa zona di

trasformazione si trova spostata all’esterno, e può essere rinvenuta più o meno lontano dall’ostio,

avere un colorito completamente diverso ed essere costituita da epitelio cilindrico, in contatto con

l’ambiente della vagina.

Un importante metodo di screening per la patologia del collo dell’utero (e nello specifico per la

diagnosi di carcinoma della cervice uterina, nel 9O - 95% dei casi di tipo squamoso e nel restante

5% dei casi rappresentato da un adenocarcinoma del tratto cervicale) è costituito dal PAP TEST

(così denominato in onore del suo ideatore, PAPANICOLAOU), che consente di studiare le cellule

dello striscio vaginale. Il PAP TEST, tuttavia, permette non soltanto di effettuare uno screening di

tipo oncologico, ma consente anche di realizzare una valutazione funzionale, se accompagnato a

dei dosaggi ormonali, così da evidenziare l’esistenza di una eventuale corrispondenza o di una

possibile discrepanza tra la produzione ormonale e ciò che si osserva a livello morfologico. La zona

di trasformazione squamo – colonnare rappresenta una zona estremamente delicata, al livello

della quale si ritiene che origini la maggior parte delle neoplasie maligne di derivazione epiteliale,

ed in cui è dunque possibile evidenziare mediante apposite tecniche diagnostiche (quali appunto il

PAP TEST) fenomeni di displasia, prima, e di trasformazione neoplastica, dopo. In virtù

dell’incostanza che caratterizza tale zona, al momento dell’esecuzione dello striscio vaginale si

rivela di fondamentale importanza raccogliere un campione quanto più attendibile possibile. Una

parte dello striscio viene dunque eseguito al livello dei fornici, dove si localizzano cellule

squamose, ed un’altra parte al livello del canale cervicale, in cui l’operatore penetra mediante

appositi strumenti, prelevando con movimenti standardizzati cellule endocervicali. La presenza, sul

campione da esaminare, di cellule endocervicali (a prescindere che siano normali o modificate),

oltre alle cellule squamose prelevate dai fornici, rappresenta il primo requisito fornito dalla

CLASSIFICAZIONE di BETHESDA, utilizzata oggi per la refertazione degli strisci vaginali. La presenza

contemporanea, sul medesimo campione, di cellule squamose e di cellule endocervicali, rende un

prelievo ben eseguito, altrimenti un tumore in fase iniziale, localizzato all’interno del canale

endocervicale, può non venire documentato e quindi non diagnosticato per tempo.

LESIONI ELEMENTARI: le lesioni elementari riscontrabili al livello delle cervice uterina sono

essenzialmente rappresentate da:

ECTROPION: definito come l’estroflessione di mucosa endocervicale all’esterno della

cervice (ESOCERVICE). Costituisce una conseguenza del parto e, nelle donne pluripare,

rappresenta un quadro frequente e para – fisiologico. Trattandosi di una mucosa non

adatta a sopperire a traumi di natura meccanica, all’azione patogena di germi vaginali, o a

condizioni di suscettibilità maggiore, può andare incontro ad infiammazione se sottoposta

a simili stress.

METAPLASIA SQUAMOSA: caratterizzata da cellule di piccole dimensioni, piatte,

squamose, collocate fra la membrana basale e l’epitelio mucoso cilindrico colonnare del

rivestimento superficiale. La metaplasia squamosa è anch’essa molto frequente, ma a

differenza dell’ectropion, è espressione di una sofferenza legata a traumi, insulti chimici,

insulti di tipo infiammatorio, che influiscono su di un epitelio decisamente delicato, il quale

si difende dando luogo a metaplasia. Quest’ultima può interessare sia la superficie che il

tessuto ghiandolare.

IPERPLASIA delle GHIANDOLE di RISERVA: espressione di un’ alterazione epiteliale

notevole, per cui le cellule localizzate alla base (cellule totipotenti che garantiscono il

ricambio degli elementi cilindrici) tendono a modificarsi. Tale fenomeno va dunque

considerato come una prima manifestazione di patologia.

ALTERAZIONI INVOLUTIVE

METAPLASIA SQUAMOSA conseguente a CERVICITE CRONICA. È presente un rivestimento

superficiale di tipo cilindrico, al di sotto del quale è visibile una pluristratificazione con cellule

poligonali. Nella metaplasia squamosa le cellule piatte e squamose si organizzano in modo da

determinare quadri colposcopici particolari. L’epitelio tende difatti ad introflettersi, a formare cioè

delle creste simili a quelle dell’epidermide tra le quali si trovano interposte estroflessioni papillari

dello stroma, in tutto e per tutto simili alle papille dell’epidermide. Per cui, in presenza di una

lesione metaplasica, il quadro colposcopico evidenzia zone dall’ASPETTO FUSIFORME, se in stato

iniziale, o A MOSAICO, se in stato maggiormente avanzato, che traspaiono attraverso l’epitelio

assottigliato.

Il COLPOSCOPIO è uno strumento di indagine provvisto di uno speculum in grado di dilatare la

vagina e facilitarne l’introduzione, e di un microscopio montato in modo tale da consentire, una

volta introdotto nella paziente, di illuminare ed ingrandire il collo dell’utero, consentendone

un’osservazione dettagliata. Lo strumento permette dunque di esaminare lo stato della mucosa e

di riconoscere eventualmente delle lesioni in fase molto iniziale, così da permettere l’esecuzione di

microbiopsie delle zone maggiormente sospette.

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1. METAPLASIA EPIDERMOIDALE al livello di una specifica porzione del canale cervicale, in cui

tuttavia non si riscontrano modificazioni atrofiche né displastiche, ma in cui sono evidenti al

contrario sfondati ghiandolari rivestiti da epitelio cilindrico. 2. METAPLASIA EPIDERMOIDALE in

cui l’epitelio di rivestimento è interessato da trasformazione malpighiana corneificante

(EPIDERMIZZAZIONE) conseguente ad una noxa patogena che ha agito cronicamente inducendo

questa tipologia di modificazione.

PATOLOGIA INFIAMMATORIA e IPERPLASTICA: rappresenta un altro grande capitolo di affezioni

che interessano la cervice uterina, nell’ambito del quale è possibile annoverare:

CERVICITI CRONICHE: a loro volta ulteriormente distinte in MICROPAPILLARE,

FOLLICOLARE e GRANULOMATOSA

POLIPI FIBRO – GHIANDOLARI: particolarmente frequenti ed aventi genesi infiammatoria.

Sono caratterizzati da estroflessioni della mucosa in tutto e per tutto simili a polipi

riscontrabili in altre mucose ancora (naso e seni paranansali). Tali estroflessioni appaiono

costituite da assi stromali rivestiti da epitelio cilindrico, nell’ambito del quale è possibile

riscontrare cellule infiammatorie e sfondati ghiandolari, aggettanti nel canale cervicale (in

qualità di strutture vegetanti) o al di fuori di quest’ultimo. Possono raggiungere dimensioni

considerevoli per la presenza di cisti da ritenzione ed avere, nell’ambito della propria

struttura, delle aree piuttosto importanti di metaplasia squamosa (prive tuttavia di

significato patologico)

IPERPLASIA GHIANDOLARE

CERVICITE CRONICA probabilmente legata alla presenza di HPV, in cui è visibile un ispessimento

notevole con coilocitosi superficiale e marcata infiltrazione linfocitaria al livello stromale

POLIPO FIBRO – GHIANDOLARE che si presenta come una lesione vegetante all’interno del canale

cervicale. Può manifestarsi con tutta una serie di segni quali sanguinamento durante il rapporto

sessuale, o torsione con conseguente necrosi, distacco dalla propria base e caduta in vagina.

Istologicamente appare caratterizzato da sfondati ghiandolari piuttosto dilatatati, all’interno dei

quali può verificarsi ritenzione parziale della secrezione mucosa.

IPERPLASIA MICROGHIANDOLARE dell’epitelio endocervicale, la quale va esaminata con estrema

cautela per differenziarla dall’ADENOCARCINOMA ALTAMENTE DIFFERENZIATO. Dal momento

che istologicamente le due lesioni sembrano particolarmente simili, la diagnosi differenziale si

basa essenzialmente sull’impiego di marcatori tumorali specifici.

LESIONI SQUAMOSE BENIGNE: rappresentate dal CONDILOMA ACUMINATO e dal PAPILLOMA

SQUAMOSO, i quali sono entrambi lesioni legate alla presenza di HPV, evidenziata mediante

ibridizzazione in situ. La maggior parte dei tumori della portio è difatti legata proprio

all’ibridizzazione del genoma virale con il genoma cellulare, motivo per cui la metodica

dell’ibridizzazione viene utilizzata per identificare i vari sottotipi virali riscontrabili al livello delle

lesioni squamose benigne.

LESIONI PRENEOPLASTICHE: sono esclusivamente rappresentate dalle varie tipologie di

NEOPLASIA INTRAEPITELIALE CERVICALE (CERVICAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA/CIN),

ulteriormente distinta in CIN 1, CIN 2 e CIN 3. Secondo la classificazione di Bethesda, la CIN 1 è

definita come una lesione squamosa intraepiteliale di grado lieve (L – SIL/LOW SQUAMOUS

INTRAEPITHELIAL LESION); mentre CIN 2 e CIN 3 sono entrambe considerate lesioni squamose

intraepiteliali di alto grado (H – SIL/HIGH SQUAMOUS INTRAEPITHELIAL LESION). La CIN 3, nello

specifico, è considerata una forma decisamente grave di displasia, del tutto assimilabile ad un

carcinoma in situ. Le infezioni da HPV 6, 11, 42 e 44 sono in genere associate a lesioni squamose di

basso grado. Viceversa, le infezioni da HPV 16, 18, 33 ed altri ceppi oncogeni, ancora in corso di

studio, sono invece associate a lesioni squamose di alto grado ed alla presenza di carcinoma

invasivo.

LESIONE ELEMENTARE da HPV riscontrabile al livello della cervice uterina. Presenta caratteristiche

morfologiche piuttosto simili alle lesioni intraepiteliali già osservate al livello vaginale, ed

ulteriormente osservabili in corrispondenza della vulva ed eventualmente delle vie respiratorie

(ugola, palato, laringe). Istologicamente le lesioni da HPV appaiono caratterizzate da cellule

provviste di un alone citoplasmatico chiaro, ipercromia nucleare ed alterazioni strutturali al livello

del nucleo stesso (DISMETRIA NUCLEARE).

DISPLASIA LIEVE in LESIONE SQUAMOSA caratterizzata da iperplasia con atipie nello strato basale,

differenziazione squamosa con evidenti coilociti in superficie e modica infiltrazione linfocitaria al

livello del corion. Il quadro nel complesso manifesta dunque la presenza di anomali citologiche. I

coilociti (colorati di blu intenso) sono stati resi evidenti mediante ibridizzazione in situ per il DNA di

HPV 6 ed 11 (entrambi ceppi non oncogeni).

DISPLASIA di GRADO INTERMEDIO tra la FORMA LIEVE e la FORMA MEDIA. Le atipie nucleari e le

mitosi fuori sede sono visibili sino allo strato intermedio, mentre in corrispondenza dello strato

superiore è apprezzabile la differenziazione squamosa. Pur trattandosi di una CIN 2 (CERVICAL

INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA/NEOPLASIA CERVICALE INTRAEPITELIALE) il quadro in questione

corrisponde comunque a quello di una H – SIL (HIGH SQUAMOUS INTRAEPITHELIAL

LESION/LESIONE SQUAMOSA INTRAEPITELIALE di ALTO GRADO) in quanto superficialmente è

possibile riscontrare cellule atipiche, staccatesi dallo strato sottostante e visibili al momento

dell’esame del campione citologico prelevato con il PAP TEST. I nuclei contenenti il genoma di HPV

(nello specifico HPV 16 e 18) sono evidenti, in blu intenso, in seguito ad ibridizzazione in situ.

DISPLASIA MEDIO – GRAVE (o DISPLASIA SEVERA) caratterizzata da polimorfismo nucleare,

perdita di polarità delle cellule epiteliali, aumento dell’attività proliferativa con mitosi atipiche per

conformazione, disposizione spaziale e localizzazione. Vi si riconoscono, inoltre, cheratinociti

coilocitotici per HPV.

LESIONE SQUAMOSA INTRAEPITELIALE DI TIPO GRAVE (H – SIL/HIGH SQUAMOUS

INTRAEPITHELIAL LESION), in cui sono visibili cellule atipiche già in corrispondenza degli strati più

superficiali. Appaiono atipici anche i coilociti, che generalmente presentano una struttura

estremamente regolare.

CARCINOMA in SITU in cui non è visibile alcuna differenza tra gli strati più superficiali e quelli

basali. La mucosa endocervicale è rivestita da tessuto neoplastico che non supera tuttavia la

membrana basale; il corion sottomucoso è infiltrato da cellule linfocitarie ed è particolarmente

evidente il disordine dell’architettura della mucosa, composta da cellule atipiche con figure

mitotiche a tutti i livelli.

SCREENING CITOLOGICO: l’esame del campione citologico, prelevato al momento dello striscio

cervicale, viene condotto sulla base di una serie di parametri stabiliti dalla CLASSIFICAZIONE di

BETHESDA, la quale prevede una serie di criteri di adeguatezza del campione stesso,

essenzialmente rappresentati dalla RAPPRESENTAZIONE degli ELEMENTI ENDOCERVICALI e dalla

PRESERVAZIONE MORFOLOGICA CELLULARE. La classificazione di Bethesda consente dunque di

inquadrare il campione isto – citologico come:

REPERTO NORMALE

LESIONE INFIAMMATORIA e RIPARATIVA

ATIPICAL SQUAMOUS CELLS of UNDETERMINED SIGNIFICANCE (ASC – US/CELLULE

SQUAMOSE ATIPICHE dal SIGNIFICATO INDETERMINATO) che equivale al grado 3 di

alcune classificazioni morfologiche. Quasi tutte le cellule modificate da vari fattori

(traumatici, riparatori, regressivi, infiammatori) che si presentano con morfologia atipica,

rientrano all’interno di tale categoria e necessitano di ulteriori approfondimenti. In genere

l’approfondimento consiste proprio nel prelievo bioptico mirato al livello della lesione

colposcopicamente evidente. Si tratta solitamente di soggetti che sono stati

precedentemente screenati dal punto di vista citologico e che vengono dunque avviati ad

una colposcopia mirata alla zona di interesse

LESIONE L – SIL (LOW SQUAMOUS INTRAEPITHELIAL LESION/LESIONE SQUAMOSA

INTRAEPITELIALE di BASSO GRADO)

LESIONE H – SIL (HIGH SQUAMOUS INTRAEPITHELIAL LESION/LESIONE SQUAMOSA

INTRAEPITELIALE di ALTO GRADO) la cui diagnosi richiede sempre un ulteriore

approfondimento.

CELLULE CILINDRICHE ATIPICHE

CARCINOMA INFILTRANTE: si sviluppa a partire dalle lesioni precancerose precedentemente

osservate, legate alla presenza di HPV. Può essere ulteriormente distinto in CARCINOMA

SQUAMOSO DIFFERENZIATO, MODERATAMENTE DIFFERENSIATO o SCARSAMENTE

DIFFERENZIATO, come tutti i carcinomi squamosi. La diffusione avviene per contiguità ai fornici,

alla vagina, ai parametri ed agli organi pelvici. Quest’ultimo caso si manifesta, tuttavia, in seguito

ad una serie di insuccessi diagnostici che ne consentono una progressione indisturbata ed

ingravescente. Da metastasi ai linfonodi parametriali, iliaci, otturatori e para – aortici.

Reperto operatorio di CARCINOMA MICROINVASIVO in cui è presente una micro – invasione dello

stroma. A differenza del carcinoma in situ (che tende a guarire nella quasi totalità dei casi), esso

possiede una possibilità pari al 25% di aver già disseminato metastasi al momento della sua

asportazione. Per cui possiede una percentuale di guarigione pari soltanto al 75%, la quale si

riduce drasticamente quando il carcinoma diventa estesamente invasivo. Per tale motivo è di

estrema importanza riconoscere il tumore al momento dello screening, quando esistono buone

possibilità che sia ancora in situ.

FOCOLAIO di CARCINOMA INFILTRANTE INIZIALE (EARLY STROMAL INVASION/ESI), in cui è

visibile l’invasione neoplastica dello stroma sottomucoso ad una profondità inferiore ai 3 mm, il

tutto circondato da una reazione flogistico – immune, costituita in prevalenza da cellule linfatiche.

ADENOCARCINOMA: rappresenta il 15% delle neoplasie cervicali, surclassato fortemente dal

carcinoma infiltrante. È preceduto dalla DISPLASIA GHIANDOLARE ENDOCERVICALE,

estremamente difficile da riconoscere, in quanto è piuttosto difficile effettuare una biopsia e

valutare la presenza di una simile lesione al livello dell’endocervice, anche perché si tratta spesso

di tumori altamente differenziati che al momento dello screening non mostrano cellule

marcatamente atipiche. Può essere ulteriormente distinto in ADENOCARCINOMA MUCINOSO, a

CELLULE CHIARE, PAPILLARE, ENDOMETRIOIDE, etc.

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1. ADENOCARCINOMA ALTAMENTE DIFFERENZIATO, scarsamente differente ghiandole normali,

fatta eccezione per la presenza di ghiandole concamerate. 2. ADENOCARCINOMA con ASPETTO

ENDOMETRIOIDE, in cui le ghiandole appaiono pluriconcamerate. 3. ADENOCARCINOMA

SCARSAMENTE DIFFERENZIATO, in cui le cellule appaiono pluristratificate, e pur delimitando dei

tubuli ghiandolari, assumono un aspetto abbastanza irregolare, simile a quello di gettoni.

Le neoplasie della cervice uterina metastatizzano sia per via ematica che per via linfatica. Le

metastasi ematogene tendono a localizzarsi al livello del polmone; mentre le metastasi linfonodali

si localizzano ai linfonodi più vicini (LINFONODI PARAMETRALI), per poi spingersi

progressivamente ai linfonodi più distanti (LINFONODI ILIACI, OTTURATORI e PARA – AORTICI).

Poiché la stadiazione di tali neoplasie è anche strettamente legata al coinvolgimento linfonodale, è

dunque di fondamentale importanza conoscere quali siano le stazioni linfonodali

progressivamente interessate dal processo di metastatizzazione.