21-04-2015

ANATOMIA PATOLOGICA

Prof. V. Cavallari

“Patologia del laringe & Pneumopatie restrittive”

1.LARINGE

1.1. Introduzione Abbiamo dato spazio alla patologia del laringe

perché è una patologia che ha un’incidenza

molto elevata, sia per quello che riguarda

quella benigna, sia per quello che riguarda la

patologia maligna. Bisogna dire una cosa, che

come in tutti i distretti, come tutti gli organi e

gli apparati noi abbiamo sicuramente una

prevalenza delle lesioni benigne su quelle

maligne e allora quando io vi dico “Ragazzi

ditemi un tumore del laringe” non cominciate a

dirmi il carcinoma del laringe, un po’ come lo

dite quando si parla della mammella, il

carcinoma della mammella, NO, perché la

maggior parte delle istanze con cui voi vi

confronterete, facendo degli esempi di patologia

pratica, sul campo, sono patologie benigne, che con quelle maligne hanno delle somiglianze e

quindi voi dovrete conoscerne l’esistenza per non commettere l’errore di sovrastima, che è un

errore purtroppo abbastanza frequente ed è un errore purtroppo abbastanza frequente in quanto è

anche un errore cautelativo, in quanto uno tenderebbe a sovrastimare immaginando che così

sbaglia di meno, ma la sovrastima è probabilmente a volte più grave della sottostima, perché può

comportare anche nel paziente delle reazioni, soprattutto reazioni psicologiche, che possono

essere pure drammatiche, se voi ad un pz fate capire che ha una patologia maligna ma non è

vero, voi avete fatto un danno molto maggiore rispetto a quello che vi costava dire “Non ho

capito bene, fammici pensare” Allora trinceratevi dietro il “Non lo so”, il “Non capisco, devo

pensarci”, perché non è assolutamente peccato, io lo faccio tutti i giorni nella mia pratica, eppure

ho una certa età, eppure quando arriva qualcuno e mi dice “Dimmi subito se è benigno o

maligno”, io a volte non lo capisco e allora invece di buttarmi e dire “E’ maligno, stai tranquillo”

così magari quello prende un organo intero e lo strappa via, a volte si tratta di un laringe, io

invece gli dico “Guarda non ho capito bene, fammici pensare ancora” e allora io ho tempo di

riguardare di informarmi, di guardare su internet, di guardare il libro, di consultare un amico,

perché tutte queste cose il medico le può fare, quindi imparate a non essere troppo pronti nella

vostra decisione diagnostica o terapeutica e imparate anche a dire “Non lo so, non l’ho capito,

devo pensarci” perché non è peccato, non è assolutamente un’ammissione di ignoranza, è invece

una misura cautelativa sia nei confronti vostri che nei confronti del malato.

1.2. Anatomia Il laringe, in questa bella immagine è un pezzo macroscopico

asportato in blocco, contrae stretti rapporti col faringe,

chiaramente e con la base della lingua. In questa regione, qua c’è

il forame cieco, si possono innovare diverse lesioni che vanno in

d.d.f. per esempio è importante la presenza di residui tiroidei

durante il suo decorso che termina col forame cieco e che

possono dal luogo a dei gozzi, a dei noduli iperplastici a questo

livello , ma anche a dei tumori benigni o maligni, quindi a degli

adenomi o carcinomi che derivano dai residui tiroidei che sono

localizzati qui. Qui vediamo il pavimento del faringe con i seni

piriformi, l’ipofaringe, e pensate che il bolo alimentare quando noi

facciamo un movimento di deglutizione spinge in basso, viene

tirato in basso dalla contrazione di questi muscoli e l’epiglottide,

che ottura le vie respiratorie ed impedisce che il bolo vada nelle vie respiratorie. In tutti i casi in

cui c’è un difetto in questo meccanismo, che può essere legato a dei difetti neuromuscolari e

quindi le varie patologie neuromuscolari, tutti i tipi possibili che potete immaginare, paralisi mono

e bilaterali dei vari nervi, glossofaringeo, l’accessorio, l’ipoglosso, che sono interessati in questo

meccanismo, oppure anche dei difetti dati dalla presenza di un tumore o di un processo

infiammatorio che determina rigidità a questo livello, c’è il rischio, il pericolo che il bolo alimentare

venga aspirato nelle vie respiratorie e quindi possa dar luogo ad una varia patologia da ingesti

(ab ingestis), questa patologia viene in genere prevenuta dal riflesso della tosse che è intenso e

fortissimo a questo livello, la mucosa è sensibilissima e quindi specialmente quando si ci avvicina

alla rima della glottide noi abbiamo un limite quasi invalicabile, ma questo riflesso può essere

anche in qualche modo meno efficiente in caso di sedazione con farmaci, in caso di sedazione

anche con farmaci sedativi della tosse stessa, oppure più semplicemente in soggetti che hanno

preso tranquillanti o soggetti che hanno assunto molto alcool, allora in questo caso, il soggetto

alcolista si sdraia e può avere un reflusso

gastroesofageo e parte di questo materiale

refluito può andare parzialmente nelle vie

respiratorie stimolando un riflesso della tosse

debole perché questo soggetto è sedato

dall’alcool, tante patologie della regione hanno

questa genesi. Comunque, nel laringe noi

possiamo distinguere una porzione sottoglottica,

una porzione che è la rima della glottide in cui

noi vediamo in basso le due corde vocali vere

che sono riunite anteriormente dalla commessura

anteriore che è una struttura anatomica molto

importante, che vibrano durante la fonazione, poi

c’è il ventricolo del Morgagni e al disopra del

ventricolo c’è un’altra plica della mucosa che si

chiama falsa corda vocale, al disopra di questa

struttura ci sta l’epiglottide, che noi vediamo adagiata e si muove verso il basso.

1.3. Istologia Il laringe è rivestito:

- Nella porzione sovraglottiva, cioè quella che è l’epiglottide e la falsa corda, è rivestito da epitelio

piatto pluristratificato non corneificato, simile a quello della bocca e del faringe.

- Il ventricolo è rivestito da epitelio cilindrico ciliato.

- La corda vocale vera è rivestita da epitelio piatto pluristratificato però sottile, più sottile rispetto

la sovraglottiva.

- La porzione sottoglottica è invece rivestita da epitelio cilindrico ciliato, tipico respiratorio, con

interposte delle cellule muciare.

1.4. Lesioni del Laringe Le lesioni del laringe hanno una diversa presentazione clinica a seconda che siano sovraglottiche,

glottiche e sottoglottiche.

- Le lesioni sovraglottiche avranno come sintomatologia, in genere, un disturbo durante la

deglutizione, quindi la DISFAGIA.

- Lesioni della glottide avranno come conseguenza una modificazione del timbro della voce,

quindi una DISFONIA.

- Lesioni sottoglottiche devono diventare cos’ grandi da provocare una DISPNEA.

Quindi è chiaro che le lesioni sottoglottiche quando vengono scoperte e danno una dispnea sono

grandi, mentre invece delle lesioni a questo livello (gtottico) quando danno una disfonia sono

piccolissime. Questo ci aiuta in quanto moltissime lesioni neoplastiche del laringe sono proprio

localizzate in modo specifico a livello della rima della glottide. Prima di parlare dei tumori benigni

e maligni, ricordiamoci che possono esserci altri processi occupanti spazio, processi che possono

determinare una flogosi produttiva, il primo esempio è la TUBERCOLOSI, altro esempio sono delle

MICOSI, che possono determinare delle lesioni granulomatose produttive occupanti spazio che

aggettano all’interno del lume. Più raramente altri agenti patogeni possono determinare un quadro

similare come per es. la LEISHMANIA, in tutta la mia vita ho osservato due lesioni del Faringe e

del Laringe che si comportavano come una “colata” neoplastica, sembrava una colata di neoplasia

che irrigidiva prima la porzione sottoglottica e poi ha interessato anche la regione glottica, hanno

indicato la tracheotomia e i medici non sapevano “che pesci prendere” fino al momento in cui

siamo riusciti ad identificare nella lesione pochissime leishmanie che erano responsabili di questo

processo granulomatoso produttivo e quindi con la terapia specifica, anche se è una terapia

velenosa, le Leishmanie sono state eliminate ed il soggetto è guarito, perché questa lesione è

regredita in modo completo. Quindi ricordiamoci anche questa possibilità, difficile però possibile,

un granuloma che si sviluppa a quel livello. Abbiamo ancora l’AMILOIDOSI, che può essere

sistemica o localizzata, quando è sistemica interessa tutta la mucosa, tutta la sottomucosa, più

che sottomucosa, il connettivo, lo stroma che sta sotto la mucosa, quindi possono essere

inspessite le corde vocali, possono avere un aspetto “lardaceo”, più facilmente però può essere

localizzata l’amiloidosi e allora in questo caso si tratta di lesioni circoscritte a livello delle corde

vocali che vanno in diagnosi direttamente come polipi. Inoltre in soggetti con MRGE importante ci

può essere una lesione superficiale dell’epitelio che poi quando viene riparata, viene riparata da

parte di un tessuto di granulazione che può essere anche ipertrofico. Questo tessuto si sviluppa

come una lesione macroscopicamente mammellonata che tende a vegetare, una lesione vegetante,

ulcerata in parte, che quindi ricorda molto un tumore maligno, facilmente friabile, sanguinante e

questo tessuto di granulazione si può vedere sia in caso di reflusso, una lesione proprio primaria

della mucosa da parte del reflusso, sia invece in seguito a delle manovre diagnosticoterapeudice,

quando viene asportata una lesione sia maligna che benigna, rimane un letto chirurgico che tende

a guarire, però se la guarigione non è facilitata, se ci sono colpi di tosse, se il soggetto non

guarisce bene, guarisce con molto tessuto di granulazione in corrispondenza di un’asportanzione

chirurgica di una cosa qualunque, dove il chirurgo è andato con la pinza ed ha asportato, o con

il laser, si sviluppa una vegetazione friabile, rossastra, di aspetto molto sospetto, che potrebbe

essere anche una ripresa di malattia se si trattava di un tumore maligno, uno vede questo tessuto

qui e pensa “Ma chissà, chi lo sa”, invece nella maggior parte dei casi noi abbiamo tessuto di

granulazione. Alla fine, per completezza, ricordiamo la possibilità delle CISTI AEREE, che sono dei

diverticolo in zone di lassità maggiore dello stroma sottomucoso, sotto i colpi di tosse

specialmente, durante la fonazione, il canto, un utilizzo intensivo della voce, ma specialmente è la

tosse a provocarlo, questa mucosa tende a estroflettersi portandosi dietro del connettivo e a

formare a volte una vera e propria cisti ripiena di aria che è molto simile ai diverticoli esofagei,

anche nell’esofago ci sono i diverticoli, che però sono ripieni di cibo, di bolo alimentare, in questo

caso invece è una cisti ripiena di aria che si gonfia sotto i colpi di tosse o durante la fonazione,

a volte si può vere anche come un rigonfiamento del collo mentre uno parla, in ogni caso dà

segno di sé, perché può comprimere le corde vocali, può determinare DISFONIA, ed è una banalità

da punto di vista dell’intervento perché viene asportata in todo e vedete che è una formazione

cistica rivestita in questo caso da epitelio respiratorio. Fra le lesioni non neoplastiche sono

frequentissime, teniamo conto che questo tipo di patologie comportano il circa l’80/90% dei

preparati istologici che noi abbiamo sul tavolo, poi abbiamo anche preparati che vengono da

orecchio o dal naso, ma orecchio e naso per voi NON SONO STATI PREVISTI NEL PROGRAMMA DI

ANATOMIA PATOLOGICA, comunque la maggior parte delle lesioni che noi vediamo sono LESIONI

BENIGNE, le lesioni maligne sono poche per fortuna.

1.4.1. Neoformazioni Benigne

1.4.1.1. Polipi

I POLIPI del laringe sono frequentissimi, sono delle pliche di mucosa rivestite da epitelio che in

genere è piatto pluristratificato e si può pure inspessire un pochino e si vanno a formare sotto

sforzo, le corde vocali durante la fonazione, durante il canto, vibrano e se vibrano in modo

scomposto, come avviene quando vengono prese delle note troppo alte per l’impostazione vocale

del soggetto o quando troppo a lungo viene utilizzata la voce, come avviene per es. negli

insegnati che magari urlano, sbraitano e tutto il resto, oppure come esempio io amo ricordare

quelli che vendono il pesce al mercato che hanno quella voce “stentoria” che però a volte

vengono dall’otorinolaringoiatra perché a volte la perdono, allora in questo caso, questa mucosa si

estroflette e col perdurare del trauma vocale, questa lesione tende a diventare più grande, più

grande sempre nell’ordine di mm, teniamo conto che sono mm. In genere questa lesione è

costituita da uno stroma rivestito da un epitelio, questo stroma può andare incontro a diverse

alterazione, regressive, di edema, può essere vascolarizzato, può essere scleroialino e tutto il

resto, la cosa importante è che, se c’è un “bruscolino” minuscolo millimetrico, testa di spillo, sulla

corda vocale, il timbro della voce si modifica, si ha subito un DISFONIA. Allora, la disfonia che è

la modificazione permanente del timbro della voce, che non è legata a fatti contingenti, uno può

anche diventare AFONO per una laringite acuta anche virale, però questo processo recede nel giro

di alcuni giorni, se invece questo processo, nonostante siano state instaurate delle terapie, si

mantiene, la disfonia permanente è sempre un sintomo che indica in ogni caso il ricorso

immediato ad una visita specialistica, perché bisogna subito andare a vedere se è responsabile

una di queste lesioni benigne o se il responsabile è una lesione maligna localizzata all’interno

della corda vocale. Se è il secondo caso, noi abbiamo una lesione maligna piccolissima, così

piccola da consentire molto spesso un intervento chirurgico di tipo conservativo, non una

laringectomia, ma una CORDECTOMIA anche parziale che consente quindi la preservazione delle

funzione fonatoria nel soggetto e soprattutto viene prevenuta quella grossa mutilazione che

comporta la laringectomia totale che viene mal sopportata dai oggetti, quindi se è possibile evetira

la cosa è meglio. In genere i polipi interessano l’età giovanile ma abbiamo anche i polipi

dell’adulto nei soggetti anche di 50 anni. I polipi possono avere la struttura vacolare, possono

avere una sclerosi ialinosa stromale, il rivestimento è epiteliale, che è piatto pluristratificato e può

essere un pòinspessito. I polipi sono benigni e se si elimina il trauma vocale, anche con un

intervento di logopedia, con l’impostazione della voce se si tratta di cantanti dilettanti, si ottiene

un ottimo risultato.

Questo è un polipo in questo soggetto intubato,

vedete che è una lesione che ha lo stesso colore

della mucosa, è liscia, non è ulcerata e

chiaramente determina in questo caso una

disfonia importante. Perché è importante la

commessura anteriore? La commessura anteriore

è importantissima perché nel caso di un

intervento conservativo per un tumore maligno noi

dobbiamo osservare la commessura anteriore

anche durante l’intervento operatorio, in

estemporanea, per essere sicuri che non ci sia

compromissione neoplastica, per esempio se questo fosse un tumore maligno e noi guardiamo qui,

noi possiamo dire al chirurgo “Sì, puoi togliere la corda soltanto”, senza che sia compromessa

quella controlaterale, nel caso di compromissione della commessura anteriore, la contro lateralità

è invece indicata alla laringectomia.

Ecco qua un polipo a struttura fibrosa, un polipo

fibroepiteliale con l’epitelio inspessito, un polipo in cui ci

sono le ectasie venose, un polipo angioectasico, a volte

vengono chiamati polipi angiomatosi. Perché è importante

sapere che può esistere questo polipo? Perché questo

polipo si può rompere e può determinare sotto i colpi di

tosse delle emissioni sangue e anche questo (EMOFTOE)

sempre un sintomo da prendere con estrema attenzione,

perché raramente in questo caso, ed in pochi altri

esempi è l’espressione di una patologia benignia, ma più

frequentemente è espressione di qualcosa che non va,

può essere addirittura un sintomo di esordio di alcuni

tumori maligni sottoglottici che ad un certo punto si sfaldano superficialmente e provocano questo

sintomo, lo “sputo ematico” con un colpo di tosse, che è il sintomo di esordio in assenza ancora

della dispnea, però sono tumori che già possono essere avanzati.

Tra i tumori benigni noi abbiamo una serie di “tumoretti”. Il PAPILLOMA SQUAMOSO per primo, il

più frequente di tutti, i TUMORI EPITELIALI DI TIPO SALIVARE, perché sono importanti questi?

Perché le gh. accessorie del laringe, come anche quelle dei bronchi sono gh. acinose composte a

secrezione mista, molto simili alle gh. salivari accessorie che sono presenti nel cavo orale, quelle

piccole ovviamente, non quelle grandi, quelle accessorie, sono presenti nel cavo orale ma sono

presenti anche nel faringe, nel laringe e nell’albero bronchiale oltre che nel laringe. Queste gh.

possono essere il punto di partenza di tutti i tumori benigni e maligni delle gh. salivari, che sono

chiaramente meno frequenti in queste regioni ma possibili e quindi noi a volte possiamo incontrare

anche nelle fosse nasali, anche nel laringe, anche nei bronchi, dei tumori che sembrerebbero

stranissimi se uno non pensasse che c’è la possibilità di un tumore uguale, identico a quelli delle

gh. salivari presenti in queste sedi, ecco perché io voglio farvi la lez. sulle gh. salivari e ce l’avrete

fra quelle che vengono recuperate. Poi c’è un TUMORE A C. GRANULOSE che è molto simile a

quello della lingua, molto simile a quello della cute, che in d.d.f. con il carcinoma, sono più rari

però questi tumori, un PARAGANGLIOMA che è molto simile a quello del glomo carotideo, infatti in

regione siamo vicini, e soprattutto questo EMANGIOMA SOTTOGLOTTICO che è un importante

tumore dell’infanzia di cui bisogna conoscere assolutamente l’esistenza. Poi esiste tutto un insieme

di altri tumori NON EPITELIALI che sono ENANGIOMA, FIBROANGIOMA, FIBROLIPOMI, ecc. qui vale il

concetto che vi ho detto anche l’anno scorso quando si parlava del farsi un’idea sistematica dei

vari organi in base ai tessuti che li compongono, se uno non sa che nella laringe c’è cartilagine,

non ci può essere un CONDROMA, se c’è muscolatura striata ci può essere un RABDOMIOMA, se

c’è muscolatura liscia ci può essere un LEIOMIOMA, se ci sono nervi ci può essere un

NEURINOMA,se c’è grasso ci può essere un LIPOMA, cioè è possibile appunto per la presenza di

tessuti di un certo tipo che fanno parte di un organo, quindi questi tumori, che poi sono rari,

possono essere presenti in tutti gli organi che appunto sono costituiti anche da questi tessuti,

anche se poi un tessuto è più interessato quasi sempre in ciascun orano e quasi sempre è

interessato il tessuto di “interfaccia”, quello cioè che mette in contatto due fasi, come l’ep. di

rivestimento di tutti i visceri cavi e allora sono quelli, i tumori epiteliali sono più frequenti, oppure

nell’utero qual è il tumore più presente? Quello della componente più abbondante, che è appunto

il miometrio e allora appunto il leiomioma è il tumore più frequente a livello dell’utero. Uno deve

anche fare questi ragionamenti per ricordare meglio, per non fare uno sforzo mnemonico nello

studio dell’anatomia patologica, ma per cercare di utilizzare il ragionamento, se fate questo lo

studio vi verrà più facile.

1.4.1.2. Papilloma squamoso

Il PAPILLOMA SQUAMOSO è il tumore laringeo più frequente dell’infanzia, c’è differenza tra il

papilloma squamoso dell’infanzia e il papilloma squamoso invece dell’adulto. Sembra che il

papilloma dell’adulto non sia legato all’HPV, però è controverso il discorso, mentre invece

sicuramente il papilloma dell’infanzia è correlato all’infezione da HPV, specialmente sottotipi 6 e

11, non sono sottotipi oncogenici, però determinano questa formazione che in genere ha la

caratteristica di non essere unica, quindi non abbiamo un papilloma ma abbiamo molto spesso

una PAPILLOMATOSI. In più, come a colte succede anche a livello cutaneo, a volte noi vediamo

dei soggetti che hanno una papillomatosi cutanea, che sono proprio come delle foreste di

estroflessioni e noi dobbiamo affrontarle con dei metodi abbastanza drastici, perché sono anche

brutte a vedersi e danno anche molto fastidio. La diffusione del virus alle porzioni vicine è molto

facile e quindi questa papillomatosi ha la caratteristica di essere facilmente recidivante e di

estendersi anche alle vie respiratorie del soggetto e allora la gravità della papillomatosi consiste

proprio in questo. Sono lesioni esofitiche friabili, localizzate a livello delle corde, però possono

avvenire delle r3ecidive locali, specialmente quando vengono asportate queste lesioni, vengono

asportate e facendo questo so diffonde il virus in giro, specialmente alla regione sottoglottica e

anche alla trachea e ai bronchi perche a volte questi soggetti vengo tracheostomizzati e questo

procedimento diffonde ancora di più il virus, a volte si può vedere anche una papillomatosi

bronchiale. Tutto questo era molto grave in epoca pretera pia antivirale, oggi la situazione è

lievemente migliorata, tenendo conto che molti di questi ceppi di virus rispondono entro certi limiti

alla terapia, però è sempre una sfida terapeutica, un grosso problema, perché sono “bambinetti”

che sviluppano queste recidive e queste recidive a volte possono essere così importanti dal punto

di vista del numero e delle dimensioni della lesione da determinare un ostacolo alla respirazione.

Microscopicamente i papillomi sono degli

assi connettivo-vascolari e sono rivestiti da

epitelio che può mostrare degli effetti

citopatici caratteristici, il papilloma squamoso

ha un comportamento benigno, non è

correlato con i sottotipi oncogenici ed ha

una prognosi che dipende dalla possibilità di

dominare questo bambino fino a quando il

bambino cresce,perché alla pubertà

generalmente tutto questo finisce, come se i

poteri immunitari di un soggetto potessero

in qualche modo risolvere il problema.

Nell’adulto invece il papilloma è solitario,

alcuni dicono che non sia correlato all’HPV, però io sul libro ho visto delle immagini che mostrano

chiaramente un aspetto CITOPATICO e quindi è possibile che sia correlato. La differenza tra il

papilloma dell’adulto e quello del “bimbetto” consiste nel fatto che questo è UNICO e questo

farebbe pensare ad un rapporto differente, ammesso che ci sia un’eziologia virale, è un rapporto

però differente del soggetto con il virus, con il virus, sì, può essere localizzato in quella regione,

in quel gruppo di cellule, ma è tenuto poi sotto controllo dal sistema immunitario del soggetto e

quindi non è capace di interessare le porzioni di mucosa adiacenti, cosa che invece succede nel

bambino. In ogni caso la differenza è anche che superficialmente, invece di essere NON

cornificato, E’ CORNEIFICATO il papilloma ed è SOLITARIO. Una lesione a volte incidentale, come

in questo caso (parla del caso proiettato con la slide) è un reperto autoptico incidentale, questo

soggetto era disfonico però probabilmente aveva dei problemi molto più grossi, quindi non è stato

diagnosticato questo piccolo papilloma localizzato sulla corda vocale vera. E’ una lesione che se si

guarda con attenzione ha una superficie un pochino “zigrinata” un pochino frastagliata e

vedendolo istologicamente vediamo le estroflessioni stromali, sono gli assi connettivali, gli assi

stromali che sono rivestiti da cellule squamose che in questo caso non cornificano ma possono

anche cornificare, che hanno tipicamente questi aspetti citopatici, che si chiamano (?) quella

vacuolizzazione perinucleare che da quell’aspetto chiaro alle cellule che deriva proprio

dall’interazione del virus, legate alla replicazione del virus con le componenti del citoscheletro di

questi elementi, il citoscheletro ne viene disturbato e si ha questo tipo di quadro.

1.4.1.3. Tumori Salivari

I TUMORI SALIVARI possono essere di tutti i tipi,

specialmente quelli benigni e prevale il tumore benigno

più frequente di tutti per eccellenza che è il cosiddetto

TUMORE MISTO o ADENOMA PLEOMORFO, è un tumore

che può avere 100 facce, ma è sempre lo stesso, un

tumore che deriva dalla componente sia dei dotti sia mio

epiteliale della gh. salivaria e determina dei quadri

istologici molto differenti tra di loro, ma è sempre una

palla ben circoscritta, capsulata. Un tumore a cellelule

granulose, ricordiamocene la possibilità specialmente per

quelli che faranno gli anatomopatologi o che hanno a

che fare con un reperto anatomopatologico e non vi

fidate del patologo e abbia misdiagnosticato un tumore a cellule granulose per un carcinoma,

perché la sua caratteristica è quella di avere delle cellule con citoplasma ampio, eosinofilo, molto

simile a quello delle cellule epiteliale ma sonno cellule che esprimono l’S100 (?) sono elementi

chiamati AMILOBLASTI, elementi che derivano dalla cresta neurale e che possono dare luogo a

tumori sia della cute, sia della lingua. La differenza rispetto al CARCINOMA SQUAMOSO consiste

nel fatto che questi nuclei, guardate che in estemporanea una cosa di queste se uno non è molto

esperto la può sbagliare, quindi c’è questo tumore io gli dico che è cancro e gli levano il laringe

e poi si scopre che è questo, il soggetto penso che sia “lievemente” arrabbiato e se la prenderà

con tutti. Se voi non vi fidate troppo del patologo, ricordatevi che ci può essere questa difficoltà,

la differenza col carcinoma è sfumata, i nuclei invece di essere dimetrici, ipercronici, atipici sono

molto più regolari, i citoplasmi sono eosinofili come succede in tanti tumori maligni e quindi

l’errore è dietro l’angolo.

1.4.1.4. Paraganglioma

Il PARAGANGLIOMA è un altro tumore in regione

abbastanza raro perché è più frequente quello

del glomo carotideo, però è possibile nel laringe,

si localizza alla falsa corda o nella regione

sottoglottica e ha la famosa struttura

“organoide” che è descritta nel paraganglioma di

altre sedi, con questi nidi cellulari, palle di

cellule, zellballen, che sono circondate da una

trama contenente nervi, contenente elementi e

vasi, sono elementi che essendo chemocettori,

rispondono.

1.4.1.5. Emangioma sottoglottico

Finiamo parlando dei tumori benigni con

l’EMANGIOMA SOTTOGLOTTICO. e’ un tumore

importante dell’infanzia, è importante perché

determina una sintomatologia grave, può

determinare per esempio una sintomatologia

ostruttiva se è grosso, con uno stridore

respiratorio, però soprattutto la cosa grave è

che essendo fatto proprio da una spugna di

vasi, durante le crisi di pianto aumenta di

dimensioni perché questi vasi si congestionano,

si riempiono di sangue e allora si possono avere

anche degli episodi di apnea, di cianosi durante le crisi di pian to, tutto questo è molto grave. Il

tumore è sottoglottico e quindi ha un esame non mirato che porti la sedazione del soggetto con

l’oltrepassamento della rima della glottide, il tutto non si vede dall’esterno, si sospetta soltanto.

Allora ricordatevi la possibilità di questo evento in un “bambinetto” che piangendo diventa tutto

scuro, tutto nero, che ha questo rumore, ci può essere questo tumore. E’ un tumore che può

essere associato ad altre grandi malformazioni vascolari, per esempio i nevi flammei del viso e del

cuoio capelluto o che interessano gran parte del corpo e con queste malformazioni vascolari

condivide la tendenza alla regressione col crescere dell’età, quindi alla pubertà possiamo avere

una tendenza alla regressione di questi tumori. Però la gravità della sintomatologia è dovuta al

fatto che ci siano queste crisi respiratorie e allora a volte può essere indicato l’intervento

chirurgico che non è mai un intervento banale, è sottoglottico, è un intervento su una lesione che

sanguinerà in modo terribile e quindi chiaramente può comportare grossissimi problemi. Ci sono

lesioni simili anche a livello delle fosse nasali, c’è un tumore che si chiama FIBROANGIOMA o

ANGIOFIBROMA delle fosse nasali che è vascolarizzatissimo e da dei “problemoni”.

1.4.2. Cheratosi Laringee

Il CARCINOMA SQUAMOSO del laringe

è il tumore più frequente dell’intera

regione testa-collo, più frequente dello

stesso carcinoma che si può ritrovare

a livello del pavimento della bocca, a

livello della lingua delle tonsille

palatine, del faringe e a questo

proposito io vi ricordo che quando voi

studiate un carcinoma di un tipo

cellulare è lo stesso dovunque, questo

stesso tumore avrà le stesse

caratteristiche a livello del faringe,

della tonsilla, dell’esofago, della vulva,

della vagina, del collo dell’utero, sarà sempre lo stesso carcinoma squamoso che si comporterà

sempre nello stesso modo, darà sempre metastasi linfonodali e avrà lo stesso grading istologico,

sempre uguale, non spaventiamoci se nel libro viene ripetuta in ogni capitolo la stessa solfa

identica per completezza, ma basta leggerlo una volta sola. La prevalenza è nel sesso maschile

anche se c’è una triste tendenza alla parità dei sessi in quanto è legato molto alle abitudini di

vita che oggi vengono condivise anche dalle donne, per es. il fumo, le bevande alcoliche e

inquinanti ambientali e professionali. Tenendo conto che spesso le donne pur essendo “dei carri

armati” perché sono molto più robuste e resistenti a determinati tipi di noxa in quanto sono fatte

per sostenere l’evento drammatico delle gravidanza e a volte sono maggiormente sensibili a delle

altre noxa. (telefonata del prof) Le donne sono quindi meno resistenti all’esposizione a fumo e

alcool, hanno una risposta peggiore e quindi finiscono per essere maggiormente esposte. Una

delle modalità con cui la mucosa viene alterata è il trauma chimico ripetuto durante MRGE, si

parlava all’inizio che il reflusso può essere più nocivo in soggetti sedati ma anche in soggetti che

hanno bevuto tanto (altra telefonata) Chiaramente agiscono anche altri fattori a seconda della

sede. (ripete nuovamente la struttura istologica, vedi paragrafo 1.3. Istologia) l’epitelio può

aumentare di spessore nella zona sottoposta ad agenti nocivi, aumenta di spessore come aumenta

sempre l’epitelio squamoso non cornificato in tutte le regioni, nella bocca nella lingua, tonsilla,

esofago, vulva, vagina, collo dell’utero, anche a livello della mucosa bronchiale, la stessa cosa.

Questa cosa di epitelio squamoso sotto uno stimolo che continua, questa mucosa per difendersi

si inspessisce, questo fenomeno comporta macroscopicamente (!in tutte le sedi che vi ho detto!),

una placca bianca, perché bianca? Perché l’epitelio più inspessito magari anche cornificato

superficialmente non fa trasparire più come di norma lo stroma vascolarizzato che c’è sotto quindi

la mucosa invece di essere rosea, perché l’epitelio è abbastanza trasparente, fa trasparire il colore

sottostante, in questo caso ferma la luce che viene riflessa e noi abbiamo questa impressione

della placca bianca , la leucoplachia, condizione che indica una noxa cronica che ha agito su

questo epitelio, che lo ha stimolato ad accrescersi per resistere a questa noxa e quindi è sempre

una condizione che può preludere la neoplasia, in quanto è espressione di una noxa cronica che

agisce a lungo, nella bocca succede qnache quando strofina a lungo una protesi dentaria malfatta

con la guancia, con la lingua e nella bocca è meno grave, soprattutto quando è provocato da

cause meccaniche, però quando è provocato da cause chimiche è senz’altro più grave. A livello

del laringe non si tratta di un “callo meccanico” come avviene nella bocca ma si tratta di una

reazione di un epitelio biologicamente stimolato a proliferare e quindi già maggiormente

suscettibile a sviluppare mutazioni che porteranno alla trasformazione. Le lesioni possono essere

circoscritte e interessare le corde vocali, le false corde o l’epiglottide, a seconda del tipo di

stimolo che c’è stato oppure possono essere così estese e confluenti da dare a tutta la mucosa,

a gran parte del laringe un aspetto inspessiti, tipo “pachidermico”, si parla proprio di pachidermia

con inspessimento diffuso a tutta la mucosa. In questi casi conviene fare interventi di

decorticazione. Esiste anche il CONDILOMA PIANO che è analogo a quello osservato nella cervice

uterina, lesione provocata da HPV e a volte anche da ceppi oncogenici e comporta una

alterazione citopatica come quella del papilloma. Anche questa può essere una lesione

precancerosa. Lesioni di questo tipo le vediamo anche nella bocca, nel palato, nell’ugula, nelle

tonsille.

1.4.3. Neoformazioni Maligne

1.4.3.1. Carcinoma in Situ

Il CARCINOMA IN SITU è una lesione che ancora non ha oltrepassato il limite della mucosa, in

questo caso si tratta in un epitelio pluristratificato che poggia su una membrana basale. Si parla

di LIN come il CIN, è una terminologia standardizzata, è una neoplasia intraepiteliale laringea. E’

caratterizzata da alterazioni citologiche ad architettura caratteristica come la perdità della polarità

cellulare, polimorfismo, ipercromia nucleare, mitosi negli stati superiori. Il carcinoma in situ si

distingue tipicamente in tre stadi (1,2 e 3). 1 e 2 sono lesioni a basso rischio, mentre 3 è

considerato una lesione ad alto rischio di diventare invasivo, in ogni caso merita un intervento

chirurgico.

- Nel LIN 1 le alterazioni cellulari si vedono soltanto

nel terzo inferiore dell’epitelio, anche questo vale

per tutti i carcinomi in situ, però a volte in alcune

zone non lo possiamo vedere.

- LIN 2 metà spessore

- LIN 3 tutto spessore senza fenomeni di infiltrazione

dello stroma.

Chiaramente questa valutazione la facciamo su una biopsia che deve essere orientata e tagliata

perpendicolarmente alla superficie in modo corretto e soddisfacente.

Qui vedete un esempio di LIN 1 con le alterazione limitate

alla porzione bassa.

Poi abbiamo il LIN 2 quando le alterazioni si vedono

oltre la metà ma non a tutto spessore.

LIN 3 in cui queste gravi alterazioni sono presenti a livello di

tutto lo spessore

Una cosa importante da notare è che qui a livello del confine epiteliostromale c’è la m.b. che si

può vedere abbastastanza distintamente e c’è anche un infiltrato linfocitario importante,

espressione della reazione dell’ospite che tende a limitare il processo patologico e tende a

contenerlo. Ci sono importanti esempi di contenimento di processi neoplastici da parte di infiltrati

dell’ospite, per esempio nel carcinoma midollare della mammella il tumore è circondato tutto da

una reazione linfocitaria che ne previene l’atteggiamento invasivo e finisce con l’essere un tumore

scarsamente invesivo rispetto a tumori delle stesse dimensioni che però non hanno questa

caratteristica, oppure nel melanoma esistono le forme con un intenso infiltrato infiammatorio al

confine col tessuto sano che hanno una prognosi molto migliore rispetto a quelle senza infiltrato

infiammatorio perché l’infiltrato infiammatorio è sempre espressione di una iper-reattività del

soggetto. La diagnosi carcinoma in situ è difficile perché comporta l’osservazione efficiente di un

preparato difficile da studiare. In ogni caso nei carcinomi microinvasivi la prognosi è

sostanzialmente buona rispetto a quelli macroinvasivi.

1.4.3.2. Carcinoma Squamoso

Il CARCINOMA SQUAMOSO è il tumore maligno più frequente come abbiamo detto tra i tumori

testa-collo, preferisce V, VI, VII decade di età e la localizzazione più frequente, per fortuna è alla

regione della glottide quindi, numero 1 è glottico quindi determina precocemente DISFONIA, se i

soggetti si controllassero con un po’ di attenzione si accorgerebbero del tumore quando è ancora

millimetrico, purtroppo non succede così perché sono soggetti che spesso hanno già una voce

alterata per le loro abitudini di vita, hanno questa voce roca perché magari bevono e fumano e si

accorgono poco della variazione se non quando diventa importante, se anche il medico fosse più

attento, probabilmente tanti tumori verrebbero identificati in una face molto precoce. La stessa

cosa succede per quelli sovraglottici che sono al secondo posto, viene interessata l’epiglottide è

molto coinvolto in questo caso il RGE o anche i fumo di tabacco che viene deglutito in gran

parte. In questo caso il sintomo è la DISFAGIA e a volte può essere una disfagia anche con

facilità di passaggio di parti del bolo alimentare nelle vie respiratorie perché è un tumore che

infiltra e compromette la motilità dell’epiglottide che deve essere elastica e facilmente abbassabile

e allora può determinare delle piccole aspirazioni di bolo alimentare. Al terzo posto per fortuna

vengono quelli sottoglottici che non danno segno di sé se non quando diventano così grossi da

provocare DISPNEA oppure si ulcerano e danno l’EMOFTOE, però in questo caso il tumore è

grande. La crescita in genere è esofitica, frequentemente il tumore è ulcerat, è importante il fatto

che parte da una zona localizzata ma può sconfinare attraverso la commessura anteriore alla

corda vocale controlaterale o può sconfinare anche alla porzione sovraglottica o sottoglottica,

tutto questo dobbiamo appurarlo molto bene in sede pre-operatoria o intra-operatoria per guidare

il comportamento del chirugo. Il GRADING istologico è da DIFFERENZIATO, MODERATAMENTE

DIFFERENZIATO O SCARSAMENTE DIFFERENZIATO, come in tutti i carcinomi squamosi.

Ecco un esempio catastrofico di tumore chge è partito dalla

glottide ma che poiu ha sconfinata nella regione

sovraglottica, è un tumore che oltre che infiltrante, è un

tumore che probabilmente è arrivato oltre il piano

cartilagineo, è un tumore anche ulcerato e necrotico. Altro

esempio di tumore friabile che ha interessato la reione

glottica e sovraglottica (non ho trovato immagini quindi non

riporto gli esempi delle slide comunque recuperabili

contattando il prof.)

Istologicamente si hanno

queste strutture concentriche che sono le perle cornee date dal

fatto che gli elementi ancora tendono a maturare e produrre

citocheratina e quindi esprimere quello che era l’organo di

partenza.

1.4.3.3. Carcinoma Verrucoso

Ci sono delle varianti, il CARCINOMA

VERRUCOSO per esempio è un carcinoma che

si scambia con un papilloma o un condiloma,

carcinoma in cui si ha inspessimento della

mucosa fatto di cellule quasi normali e allora

anche in questo caso è facile sbagliare e

prenderlo per una lesione benigna, ed è un

errore grave, in quanto se viene asportato

precocemente ha una prognosi ottima, se

viene invece asportato tardivamente, quando

ha dato metastasi è molto difficile da trattare

perché non risponde né alla chemio né alla

radioterapia perché è molto differenziato.

1.4.3.4. Forme carcinomatose meno frequenti

Nel CARCINOMA A CELLULE FUSATE le cellule ricordano molto quelle di un sarcoma; un

CARCINOMA BASALOIDE e poi dei CARCINOMI NEUROENDOCRINI, DIFFERENZIATI quindi CARCINOIDI,

MODERATAMENTE DIFFERENZIATI e SCARSAMENTE DIFFERENZIATI. All’ultimo posto, molto raro è

l’ADENOCARCINOMA, cioè il tumore che viene proprio dalle strutture ghiandolari accessorie, dalle

quali derivano più facilmente i tumori benigni. L’adenocarcinoma è simile alle varianti che ci sono

nelle gh. salivari. Un carcinoma particolare è il CARCINOMA ADENOIDE CISTICO chiamato CAC che

è un tumore terribile perché pur essendo scarsamente atipico fatto di gettoni e tubulini che

sembrano quasi normali, ha la caratteristica di infiltrare molto a distanza e dare metastasi precoci

un po’ dovunque, non risponde a niente e la sopravvivenza a 5 anni è quasi 0. (il prof fa vedere

altri esempi sulle sue slide).Abbiamo anche il CARCINOMA NEUROENDOCRINO A PICCOLE CELLULE.

Ricordiamoci che possono esserci un po’ tutti i tumori possibili e immaginabili, perché è

importante fare diagnosi di carcinoma a piccole cellule? Perché in questi soggetti non si deve fare

la laringectomia, è perfettamente inutile, si fa un danno inutile al soggetto che invece può essere

soggetto a chemio o radio che sono efficaci per il carcinoma neuroendocrino a piccole cellule che

possono evitare il trauma della laringectomia. Il TNM ve lo guardate voi(pag. 1035 Mariuzzi).

Le metastasi di questo tumore (CARCINOMA SQUAMOSO) sono soprattutto ematogene, ai linfonodi

regionali, laterocervicali che vengono studiati sia nella laringectomia ma possono essere studiati

anche successivamente. In genere il fatto che ci sia una patologia metastatica del tumore del

laringe, anche importante, non comporta un grosso peggioramento delle prognosi, in quanto questi

tumori poi posso avere anche lo stesso una prognosi abbastanza buona. Le metastasi a distanza

sono soprattutto al polmone e poi si diffondono, le laterocervicali che vengono studiate nei vari

livelli di Robbins generalmente se sono circoscritte ai primi livelli hanno una buona prognosi,

analogia con questo la da il carcinoma papillare della tiroide, anche in questo caso le metastasi

sono soprattutto per via linfatica ai laterocervicali e non comportano un peggioramento della

prognosi se la terapia è adeguata, in genere si fanno dei protocolli di chemio e radio in base al

TNM, se è circoscritto o esteso ai tessuti ma solo alle componenti intrinseche del laringe oppure

ai tessuti extralaringei, in tutti questi casi prognosi e trattamento si modificano (in base al TNM).

2. PNEUMOPATIE RESTRITTIVE Probabilmente visto che recupereremo vi completerò questa lezione, in ogni caso come definizione

di pneuomopatie restrittive, che sono poi contrapposte ad altre pneumopatie che comportano

l’ostruzione bronchiale e si chiamano PNEUMOPATIE OSTRUTTIVE, comportano una riduzione dei

volumi aerei polmonari e sono causate da:

- Alterazioni del parenchima polmonare e sono quelle INTRINSECHE.

- Malattie della pleura, della parete toracica dell’apparato neuromuscolare che in qualche

modo condizionano una ridotta espansione dei polmoni per compressione dall’esterno e si

chiamano ESTRINSECHE.

Le intrinseche sono patologie infiammatorie e fibrotiche del parenchima polmonare con

occupazione degli spazi aerei da parte di essudato. Quelle estrinseche invece patologie della

pleura, parete toracica e apparato neuromuscolare .

L’interstizio del polmone è una componente ben sviluppata se teniamo conto che la maggior parte

del volume consiste in aria e se consideriamo che la maggior parte della superficie è aria quello

che resta è quel poco connettivo che circonda vene e arterie e poi la parete dei setti alveolari.

Nella genesi delle pneumopatie restrittive di tipo ACUTO (intrinseche) è soprattutto la deposizione

di qualche cosa, di materiale di tipo essudatizio a livello degli spazi alveolari. In genere si ha

emoraggia accumulo di elementi infiammatori negli spazi alveolari, dovuti ad una modificazione

della permeabilità dei capillari. Esistono due condizioni:

- Una nell’AULTO

- Una nel NEONATO

Per cui eccesso di citochine, la permeabilità dei capillari alveolari si modifica e parte tutto un

insieme di eventi che comportano la riduzione degli spazi aerei, l’occupazione dello spazio aereo

da parte di essudato. Questo è differente rispetto a quanto avviene nelle polmoniti, perché nelle

polmoniti l’agente eziologico è un germe che può essere un batterio ma anche altri agenti

patogeni, invece in questo caso sono le citochine che agiscono sui vasi e determinano una

lesione abbastanza monotono, similare sia nell’adulto che nel neonato, pur dando delle sindromi

diverse. L’evoluzione di questo quadro è la FIBROSI INTERSTIZIALE. Dal punto di visti della

sistematica delle patologie restrittive, abbiamo quelle ACUTE che sono le sindromi da distrerss

respiratorio acuto, mentre quelle legate all’infiammazione dell’interstizio, le polmoniti interstiziali che

ho messo per completezza e le MALATTIE INTERSTIZIALI CRONICHE che sono tante e complicate.

La cosa importante è ricordarsi che nei soggetti con traumi cranici, CID, trasfusioni, ustioni,

pancreatite acuta, politrauomi, molto spesso questi soggetti vanno incontro a questo fenomeno. I

miei maestri parlavano di “polmone da respiratore” cioè dopo che questi soggetti erano stati

portati in terapia intensiva, intubati e tenuti per dei giorni in terapia intensiva spesso morivano e

avevano dei polmoni ingrossati contenenti essudato che si riteneva fosse dovuto alla lunga

permanenza in respirazione assistita, in realtà non era così, perché erano le citochine liberate dal

processo patologico di base ad indurre nel parenchima polmonare un alterazione della

permeabilità e questo comporta questo tipo di quadro con polmone molto grande e pesante ed

espanso e sulle superfici di taglio si spreme del materiale, però è un polmone ventilato. Gli alveoli

sono inspessiti, sono infiltrati da elementi infiammatori, a livello delle pareti alveolari noi vediamo

le membrane ialine che non sono altro che la deposizione massiva di componenti protiche,

plasmatiche, fibrina, che si depositano a livello dell’interfaccia setto alveolare-fase aerea, è una

cosa aspecifica e guardando a forte ingrandimento a livello degli spazi alveolari a voltè c’è questo

essudato costituito in parte da pneumociti che si sono staccati dalla parete e in parte da

macrofagi, ci sono anche elementi infiammatori, linfociti, granulociti neutrofili. Chiaramente

l’evoluzione di quel processo dipende da come va la malattia di base perché se è per esempio un

poliustionato o con un danno cerebrale grave è chiaro che molti di questi soggetti muoiono. Se

questi soggetti riescono a sopravvivere possono sviluppare dei processi di riparazione e

riorganizzazione di quell’essudato che va in fibrosi, quindi forme di fibrosi polmonare più o meno

importanti che conseguono alla liberazione di citochine e distruzione parenchimale parziale. La

forma del NEONATO è invece una forma purtroppo abbastanza frequente chiamata anche

ATELECTASIA NEONATALE, in questo caso è legata a tanti fattori, primo fattore l’immaturità perché

come sapete l’atelectasia neonatale è provocata dalla carenza assoluta o relativa del fattore

surfattante che è un prodotto ditipo lipidico complesso, un insieme di lipidi complessi che

ricordano molto quelliche costituiscono la mielina o la m.c. vengono secreti nel lume alveolare

dagli pneumociti di II ordine e facilitano l’espansione degli alveoli perché si dispongono in

monostrato lungo la parete e questo deve avvenire in modo efficiente nelle prime ore, nei primi

minuti dopo la nascita, quando si espandono gli alveoli durante i primi movimenti respiratori, il

pianto iniziale serve a facilitare l’espansione degli alveoli, se questo non avviene perché c’è un

deficit per immaturità o dismaturità (condizione presente per esempio in figli di madri diabetiche)

oppure i soggetti cesarizzati, tenete conto che i nati da madri diabetiche possono essere tutte e

tre le cose. Macroscopicamente abbioamo un quadro chiamato splenizzazione polmonare perché i

polmoni sono acquattati, molli, di consistenza diminuita e aspetto simili al rosso vinaccio della

milza. Si ha il collasso polmonare, i polmoni vanno a fondo completamente se messi in acqua,

questa manovra si chiama ?????idrostatica ed è positiva quando il materiale affonda.

(altra telefonata del prof.) il polmone immaturo in cui i setti alveolari sono inspessiti e abbiamo

solo gli pneumociti di primo ordine. Questo è invece un’immagine al M.E. del fattore surfattante,

vedete che ha molta mielina ed ha un aspetto caratteristico dei lipidi complessi (scusate ancora

se non ho trovato alcuna immagine da inserire) all’esterno si dispongono con la porzione idrofila

rivolta verso le cellule e la porzione idrofoba verso lo spazio aereo. Questo materiale diminuisce

parecchio la tensione superficiale e quindi aumenta la capacità di espansione degli alveoli

polmonari, se viene a mancare ci sono grossi problemi infatti oggi la terapia consiste anche in

aerosol di fattore tensioattivo che migliora la situazione.

(fa vedere alcuni esempi e finisce la lezione!)