Patologia annessiale in VDL

Prof. A. Cagnacci

• Torsioni e Cisti ovariche e (patologia tumorale ovarica)

• Sterilità pervietà tubarica, salpingoplastiche, adesiolisi

• Inflammatory pelvic disease

• Gravidanza extrauterina

• Endometriosi

Indicazioni

Torsione Ovarica

Epidemiologia• Negli U.S.A. è stimato che la torsione ovarica

rappresenta la quinta causa di emergenza ginecologicaraggiungendo il 2.7% dei casi di addome acuto percausa ginecologica.

• La torsione ovarica è determinata dalla rotazione delpeduncolo ovarico sul suo asse che causa unacompromissione del flusso arterioso e del drenaggiovenoso.

• L’età media in cui avviene con maggiore frequenza è di28 anni.

• Nelle giovani gli annessi presentano una spiccatamobilità. La percentuale di pazienti che presentanotorsione più giovane dei 30 anni è di circa 70-75%.

• Circa il17% dei casi si manifesta prima della comparsadel menarca.

Fattori predisponenti

• gravidanza iniziale la presenza di corpi lutei gravidicipredispone alla torsione

• donne che hanno eseguito induzione dell’ovulazione perPMA sono più a rischio per aumento del volume ovarico

• tumori ovarici soprattutto benigni quando le dimensionidella massa superano i 4-6 cm.

• pregressi interventi chirurgici e di legatura tubarica.

Sintomatologia

• dolore improvviso severo unilaterale intermittente chepuò arrivare a durare ore.

• Il dolore può essere localizzato alla schiena alla pelvi oalla coscia.

• Circa il 25% dei pazienti presenta dolore nei quadrantiaddominali inferiori quindi dolore diffuso.

• Nausea e vomito sono presenti in circa il 70% deipazienti mascherando la fonte del dolore oscurandone ladiagnosi.

• La febbre può comparire ma alla fine del processoquando la necrosi dell’ovaio è avvenuta.

• E’ frequente che il dolore insorga o cessi dopo bruschimovimenti del corpo.

7.814Febbre

14.526Sintomi vie urinarie

20.136Leucociti>12.000

25.145Peritonismo

49.789Nausea e vomito

82.1147Dolore pelvico

98.3176Cisti ovarica

Sintomi in %179 donne

Laparoscopy vs laparotomy for surgical intervention of ovarian torsion

J.Obstet.Gynaecol. Res.Vol 34, No 6-2008

Diagnosi differenziale• appendicite• gravidanza extrauterina• annessite monolaterale• PID• Colica renale

• L’ecografia è utile nella diagnosi specie con il ColorDoppler per la dimostrazione di assenza di flussonell’ovaio interessato ma la diagnosi non si può basaresolo sull’esame ecografico.

• Circa il 60% delle torsioni avviene a carico dell’ovaio dx,

Diagnosi

•Sintomatologia;•Esami ematochimici•Ecografia transvaginale: - aumento dimensionale dell’ovaio - doppler (risultati contrastanti in letteratura)

Tecniche chirurgiche

• Adnexa-sparing:• Cistectomia e

detorsione• Detorsione

• Annessectomia

• 102 women who underwent surgery for torsion of theovary in which the macroscopic appearance of black-bluish ischemic adnexa was encountered duringsurgery.

• Detorsion without removal of the adnexa or the ovarywas performed by laparoscopy in 67 patients and bylaparotomy in 35 patients.

RESULTS: Febrile morbidity was approximately 15% and 29%in the laparoscopy and laparotomy groups, respectively.Hospital stay was 2.1 +/- 1.2 and 7.4 +/- 1.5 days in thelaparoscopy and laparotomy groups, respectively (P<0.001).

Ultrasound follow-up:Normal-sized ovaries with follicular development wereencountered in the detorsed side in 93% and 91%,respectively.Normal macroscopic appearance of the adnexa at subsequentsurgeries was reported in 9 of 9 patients in the laparoscopygroup and in 4 of 5 patients in the laparotomy group.none of the patients developed clinical signs of pelvic orsystemic thromboembolism. CONCLUSIONS: Torsion of theischemic adnexa should be treated laparoscopically bydetorsion and adnexal sparing

Curr Opin Obstet Gynecol. 2002 Aug;14(4):423-8.

Cisti ovariche

Cisti ovariche• La maggior parte delle formazioni ovariche sono benigne:

• Riscontro istologico di malignità e’ variabile:

• bassa in donne in premenopausa

• aumenta in donne in postmenopausa

Laparoscopic management of ovarian cyst

Obstet Gynecol Clin N Am 31(2004)581-592

Valutazione preoperatoriaIndicazione VDL masse ovariche:

• Età della paziente

• Visita ginecologica

• Indagini ad Immagini

• Marcatori ematici

Visita ginecologica

• Masse di dimensioni voluminose• Irregolari• Poco mobili• Nodularità del Douglas• Ascite

• Possono essere presenti sia in condizioni benigne chemaligne

EcografiaCaratteristiche benigne

• Unilocularietà• Unilateralità

Caratteristiche maligne

• Bilateralità• Pluriconcamerate• Bordi irregolari• Vegetazioni• Aree solide• Pareti spesse• Ascite• Alterazioni della

vascolarizzazione

94% di attendibilita’ all’esame ultrasonografico

Score valutazione masse ovariche di dubbia origine

Punteggio

Struttura pareteinterna

Spessore parete

Setti Ecogenicità

1 Liscia Sottile<3mm

No Transonica

2 Irregolarità≤3mm

Spesso>3mm

Sottili≤3mm

Bassa

3 Papillarità >3mm

Nonvalutabile

Spessi> 3 mm

Echi interni

4 Non valutabilesolida

Solida - Mista

5 - - Alta

Cut-off = 9 Sassone. Obstet Gynecol

Ecografia

Valutazione con ECO DOPPLER

Impiego di un cut-off di :

•0.46 per indice di resistenza

•0.62 per indice di pulsatilità

RMN

• In numerosi studi e’ riportata una sensibilià del 95% e specificità del88%

• Nella capacità di diagnosi diffrenziale tra lesioni benigne e maligne

• E’ un valido metodo di studio per la valutazione degli endometriomigrazie alla capacità di rilevare la densità del liquido cistico ed il lorocontenuto in ferro

• Associato alle metodiche di studio ecografico aumenta la capacitàdi diagnosi diffrenziale tra lesioni benigne e maligne

• Diffusione a distanza della patologia.

Marcatori ematici• CA-125:• Livelli al di sotto di 35 U/mL sono solitamente associati

a benignità

• Patologie benigne possono causare un aumento diCA 125

• Solo il 50% di pazienti con uno stadio I ha un CA125aumentato vs. il 90% di donne con uno stadio II (Jacobs I,Bast R. The CA-125 tumor associated antigen: a review of theliterature.)

• In casi dubbi e’ consigliato dosaggio di alfa fetoproteina, HCG,e antigeni carcinoembrionari

Cause della scarsa accuratezzadiagnostica

• Bassa sensibilità per K ovaio stadio I

• Basso PPV (soprattutto donne età fertile)

•Endometriosi/adenomiosi•PID•Miomi•I trimestre di gravidanza•Mestruazioni•Emorragia da corpo luteo•Tumori ovarici benigni•K endometrio

Valutazione intra-operatoriadi verosimile benignitàValutazione intra-operatoria

Benignità Malignità

Dimensione > 7cm ++ ++

Dimensione < 7cm ++ ++Unilaterale ++++ +Bilaterale ++ ++++Cistica ++++ +Solida ++ +++Solida e cistica + ++++Mobile ++++ +Fissa + ++++Superficie liscia ++++ +Irregolare + ++++ascite + ++++

Approccio chirurgico• I tentativi di rimozione di cisti per via videolaparoscopica

talvolta richiedono la conversione in laparotomia;

• Importante mantenere un apprroccio chirurgico di tipooncologico e utilizzare i tempi chirurgici dell’oncologiaginecologica

Approccio chirurgico• In particolare:

• Esame citologico del liquido peritoneale e del liquidocistico.

• Possibilità di eseguire esame in estemporanea• Limitarsi ad aspirare il liquido cistico o coagulare la

capsula non sono scelte accettabili

Cistectomia, tempi chirurgici

• L’obiettivo e’ quello di rimuore la capsula cistica intatta

• Limitare danni al parenchima ovarico sano

• In caso di voluminose cisti si può effettuare mediante

appsite tecniche di aspirazione l’aspirazione del

contenuto senza spandimento in addome

• Varie tecniche (stripping, fenestrazione,ablazione,laser

co2) con risultati non ancora chiari su danno termico

all’ovaio e residuo di capsula.

Apertura della capsula

Biopsia in caso di cisti sospetta

Completamento dello stripping

Emostasi meccanica

Emostasi termica

Rimozione tramite endobag

Teratoma maturo

Tumore benigno costituito da tessuti extraovarici:(cute e annessi cutanei, epitelio respiratorio, mucosagastrointestinale,ghiandole endocrine, tessuto nervosocartilagine, osso, denti)

• Il teratoma si sviluppa dalle cellule germinali totipotenti

• Prevalentemente cistico, con contenuto pilosebaceo

• Teratoma maligno molto raro, età prepuberale/giovanile:componente di tessuto immaturo (fetale) con differenziazionenervosa, ghiandolare, connettivale etc.

La proporzione di tessuto nervoso immaturo determina il gradodella neoplasia

Tumore ovarico

Clinica• Sintomatologia tardiva (dolore addominale, rigonfiamento)

• Sintomatologia da compressione intestinale o urinaria

• Ascite se disseminazione peritoneale

• Screening: ecografia pelvica, dosaggio ca125

• Fattore di rischio: mutazioni gene BRCA

• Fattore protettivo: contraccettivi orali

• Prognosi: dipende dallo stadio

Estensione o impianti nell’endometrio o nelle tube; non celluleneoplastiche nel liquido peritoneale

IIA

Mestastasi a distanzaIV

Metastasi peritoneali macroscopiche al di fuori della pelvi più grandi di2 cm o metastasi ai linfonodi regionali

IIIC

Metastasi peritoneali macroscopiche al di fuori della pelvi più piccoledi 2 cm

IIIB

Metastasi peritoneali microscopiche al di fuori della pelviIIIA

Estensione alle strutture pelviche con cellule neoplastiche nel fluidoperitoneale

IICEstensione ad altre strutture pelviche (peritoneo, colon, legamenti);IIB

Tumore mono o bilaterale, con rottura della capsula, crescita sullasuperficie ovarica, o cellule neoplastiche nel fluido peritoneale

IC

Tumore bilaterale, senza estensione extraovarica, capsula intatta,noncellule neoplastiche nel liquido peritoneale

IB

Tumore monolaterale, senza estensione extraovarica, capsula intatta,non cellule neoplastiche nel liquido peritoneale

IA

STADIAZIONE FIGO

Laparoscopy versus laparotomyfor FIGO Stage I ovarian cancer.

• OBJECTIVES: To evaluate the benefits and harms of laparoscopy in the surgicaltreatment of FIGO stage I ovarian cancer (stages Ia, Ib and Ic) when comparedwith laparotomy.

• SELECTION CRITERIA: istologically proven stage I ovarian cancer according to(FIGO). It was anticipated that a very small number of randomised controlledtrials (RCTs) were conducted studying the management of early stage ovariancancer. Therefore, non-randomised comparative studies, cohort studies andcase-controls studies, but not studies with historical controls, were alsoconsidered.

• AUTHORS' CONCLUSIONS: This review has found no evidence to helpquantify the value of laparoscopy for the management of early stage ovariancancer as routine clinical practice

Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4). Review.

Endoscopic management ofgynecological malignancies: an update.

• Laparoscopy is the gold standard for surgical diagnosis of adnexalmasses, but puncture should be avoided whenever possible.

• Surgical treatment of invasive ovarian cancer should uselaparotomy, whatever the stage.

• In contrast, restaging of early ovarian cancer initially managed as abenign mass is a good indication for the laparoscopic approach.Laparoscopic management of tumors with low malignant potentialshould include complete staging of the peritoneum. An excellentknowledge of the principles of endoscopy and of oncologic surgeryis required

Bull Acad Natl Med. 2007 Oct;191(7):1357-65; discussion 1365-6

Conclusioni (I)Le tumefazioni annessiali possono essere trattate per vialaparoscopica se nel Centro vi sono le competenze pereseguire:

• una corretta stadiazione laparotomica/laparoscopica incaso di malignita’

• un esame estemporaneo in caso di necessità.

Il consenso informato alla paziente deve prevedere:• la possibilita’ di convertire l’intervento da conservativo a

demolitivo• Conversione laparoscopico/laparotomico• eventualita’ di dover eseguire successivamente una

ristadiazione sulla base dell’esame istologico definitivo.

Conclusioni (II)

Accuratezza diagnostica dell’esame estemporaneo non èassoluta e perde di sensibilita’ in caso di masse di grossedimensioni.

Va segnalata nel consenso anche la possibilità di riduzionedell’attività dell’ovaio operato specie in presenza diparticolari patologia (es. cisti endometriosiche).