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Patient Safety Walkaround:

esperienza di un’Azienda

Sanitaria del Veneto

Dott.ssa Silvia Pierotti

Azienda ULSS 18 – Rovigo

Direzione Medica Ospedaliera

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Indice

Patient Safety Walkaround (SWR) - descrizione

del metodo e suggerimenti della letteratura

Introduzione Patient Safety Walkaround

nell’Azienda Ulss 18 di Rovigo

Primi risultati

Analisi e classificazione delle segnalazioni

Azioni avviate a seguito delle segnalazioni degli

operatori

Considerazioni iniziali sulla metodica

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Il Patient Safety Walkaround (“giro” per la sicurezza) costituisce uno strumento innovativo nell’ambito delle attività di

gestione del rischio clinico.

Consiste in “visite” che un gruppo di referenti per la sicurezza del paziente effettua nelle

Unità Operative per identificare con il personale i problemi correlati alla sicurezza

dei pazienti. Il personale partecipante al SWR viene guidato,

attraverso una lista di domande-intervista appositamente predisposta, a raccontare eventi, fattori causali, quasi eventi e possibili azioni di miglioramento da intraprendere nell’immediato o nel medio-lungo periodo.

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DALLA LETTERATURA:

Alcune esperienze nel Paese (Toscana, Osp. Niguarda Milano)

Largamente utilizzato in ambito internazionale

Esperienze USA, Scozia, Canada

Raccomandato in quanto particolarmente efficace all’individuazione dei

fattori di rischio e allo sviluppo della cultura della sicurezza negli operatori

sanitari

PRINCIPI:

Coinvolgere tutte le figure professionali

Permettere il confronto e la discussione libera da ruoli gerarchici

facilitare la comunicazione e la relazione sulla tematica del R.C.

Sviluppare negli operatori la consapevolezza dell’importanza del proprio

ruolo nella promozione della sicurezza del paziente, nell’ottica condivisa in

cui la sicurezza del paziente è responsabilità di tutti

PERCHÉ INTRODURRE

Patient Safety Walkaround ?

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LO STRUMENTO SWR

ALCUNI SUGGERIMENTI DELLA

LETTERATURA

Dirigente sanitario tra i componenti il team

Effettuazione di una visita presso una U.O.

Intervista (domande a risposta aperta) a operatori,

pazienti, volontari, su temi sicurezza paziente

Visite di breve durata (30’ - max 1 ora)

Raccolta e classificazione delle informazioni raccolte

Identificazione criticità per misure immediate di

controllo

Coinvolgimento degli operatori su successive azioni di

miglioramento

Feed back sulle iniziative intraprese

Utilizzo di indicatori per la valutazione del metodo

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INTRODUZIONE DEL METODO

“Patient Safety Walkaround”

NELL’AZIENDA ULSS 18 di ROVIGO

OBIETTIVO GENERALE: Sperimentare ed implementare un nuovo strumento finalizzato a diffondere in

Azienda la cultura della sicurezza e dell’imparare dall’errore, per introdurre

cambiamenti per il miglioramento continuo della qualità delle cure

OBIETTIVI SPECIFICI: Sviluppare la consapevolezza ed il coinvolgimento dei sanitari sul tema

della sicurezza delle cure;

Favorire la relazione tra la dirigenza ed i professionisti delle UU.OO.

Migliorare la comunicazione inerente la tematica del R.C.

Individuare i rischi presenti nel sistema per adottare le misure correttive

necessarie

INDICATORI: numero di Strutture Operative che aderiranno al progetto;

numero degli operatori partecipanti agli incontri;

numero delle segnalazioni inerenti i problemi di sicurezza che saranno

formulate dagli operatori (indicatore di processo)

numero dei cambiamenti/soluzioni ai problemi introdotti (indicatore di

esito)

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PERIODO SPERIMENTALE, per testare il metodo in termini di fattibilità ed

applicabilità al contesto locale:

Dal 15 marzo al 30 marzo 2011

UNITA’ OPERATIVE PILOTA dell’OSPEDALE DI ROVIGO:

Chirurgia Generale, Dermatochirurgia, Pneumologia, Ostetricia-Ginecologia

PRIMI RISULTATI

Iniziativa accolta favorevolmente dalle Strutture visitate. Metodo considerati

adeguato rispetto agli obiettivi

INSERIMENTO DEL PROGETTO NEL PIANO ANNUALE DELLE ATTIVITA’

DEL CESP – maggio 2011

Previsione di estensione a tutte le strutture operative dei 2 Ospedali

Patient Safety Walkaround :

sperimentazione in Azienda ULSS 18

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METODO UTILIZZATO:

Giri per la sicurezza condotti da Referenti R.C. (medico e infermiere) della

Direzione Medica Ospedaliera affiancati dal Referente del Dipartimento

oggetto di visita

Richiesta di disponibilità all’U.O. con preavviso di circa 2 settimane (per

favorire una agevole organizzazione delle agende e facilitare la

partecipazione del personale )

Partecipazione volontaria. Assicurazione di riservatezza e confidenzialità

delle informazioni raccolte

Invio preliminare del materiale informativo ( notizie generali su scopo,

metodo, strumento) e dell’elenco delle domande

Patient Safety Walkaround :

sperimentazione in Azienda ULSS 18

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METODO UTILIZZATO:

Viene richiesto al C.I. di diffondere presso l’U.O. il materiale inviato e

viene fornito un riferimento telefonico per eventuali dubbi e richieste di

chiarimento

Richiesta specifica di partecipazione al Direttore di Struttura

colloquio guidato da schema predefinito di domande/intervista tratte da

letteratura

tempistica inizialmente prevista in 30 minuti

registrazione delle informazioni e raccolta dei dati per successiva analisi

Patient Safety Walkaround :

sperimentazione in Azienda ULSS 18

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AL 31 DICEMBRE 2011 SONO STATE VISITATE 23 STRUTTURE

OPERATIVE NEI DUE PRESIDI OSPEDALIERI DELL’AZIENDA

89 OPERATORI SANITARI INCONTRATI

55 MINUTI IL TEMPO MEDIO DI OGNI “GIRO”

94 SEGNALAZIONI INERENTI PROBLEMI DI SICUREZZA

RACCOLTE E CLASSIFICATE

Patient Safety Walkaround :

primi risultati

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94 SEGNALAZIONI RACCOLTE E CLASSIFICATE UTILIZZANDO LA

TASSONOMIA DEL PROF. C. VINCENT

1. FATTORI ORGANIZZATIVI E GESTIONALI: 38 SEGNALZIONI - 40%

2. AMBIENTE DI LAVORO (fattori ambientali, strutturali o legati alle

attrezzature/presidi): 28 SEGNALAZIONI - 30%

3. TEAM DI LAVORO: 6 SEGNALAZIONI – 6%

4. FATTORI INDIVIDUALI DEL PERSONALE: 12 SEGNALAZIONI – 13%

5. CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE: 10 SEGNALAZIONI – 11%

Patient Safety Walkaround :

analisi delle segnalazioni

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1. FATTORI ORGANIZZATIVI E GESTIONALI: 38 SEGNALAZIONI

Mancanza di posto letto in Rianimazione per il post operatorio

Criticità inerenti l’informatizzazione clinica e il processo di gestione

del farmaco *

Difficoltà ad attivare tempestivamente la mediazione culturale *

Insufficiente disponibilità di anestesisti per programmare interventi

Disagi organizzativi inerenti l’attivazione nuova piastra operatoria

Scarsa ricettività delle case di riposo per i pazienti dimessi da

Lungodegenza

Insufficiente raccolta anamnestica per indagine diagnostica con

mezzo di contrasto o inadeguata preparazione del paziente

all’indagine diagnostica

Patient Safety Walkaround : le segnalazioni

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Patient Safety Walkaround : le segnalazioni

2. AMBIENTE OPERATIVO: 28 SEGNALAZIONI

•Insufficiente numero bagni / stanze degenza sprovviste di bagno (corpo M)

•Insufficiente flusso di acqua calda in bagno (corpo M)

•Limitazione uso doccia per i paziente (programma prevenzione Legionella)

•Mancanza di parapetto di protezione per balconcini esterni

•Eccessiva distanza / percorso lungo per trasporto pazienti (precedentemente

all’avvio piastra operatoria e riallocazione reparti chirurgici dal corpo M al

corpo D)

•Inadeguatezza del microclima inadeguato (corpo M)

•Misure e spazi ridotti per stanze di degenza al corpo D

•Attrezzature / Iniettore mdc TAC con aria all’interno *

•Inadeguatezza letti (obsoleti, spondine che si tolgono, mancanza di freni al

letto) presso Strutture del PO Trecenta *

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Patient Safety Walkaround :

Osservazioni in merito alle segnalazioni inerenti

i Fattori Organizzativi/Gestionali e i Fattori legati

all’Ambiente di Lavoro

Una parte significativa delle segnalazioni precedentemente

riportate evidenzia:

- La tendenza degli operatori a sottolineare problematiche afferenti

alla responsabilità di altri/di altre strutture operative;

- La insufficiente consapevolezza degli operatori nel confronti del

proprio ruolo nell’ambito della promozione della sicurezza dei

pazienti durante l’ordinaria attività quotidiana

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Patient Safety Walkaround : le segnalazioni

3. GRUPPO DI LAVORO: 6 segnalazioni

• Mancata supervisione (terapia farmacologica, valutazione

esami di laboratorio prima di indagine con mezzo di contrasto,

valutazione rischio di Lesione da decubito)

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Patient Safety Walkaround : le segnalazioni

4. FATTORI INDIVIDUALI DELL’OPERATORE: 12 SEGNALAZIONI

•Near miss o eventi collegati a somministrazione terapia

farmacologica

•Lasa / Sala

•Marcatura sito chirurgico: mancata marcatura sito chirurgico con

intervento oculistico eseguito all’occhio non previsto

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Patient Safety Walkaround : le segnalazioni

5. CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE: 10 SEGNALAZIONI

•Fragilità paziente

•Scarsa adesione progetto clinico / assistenziale

•Lingua e comunicazione *

•Cadute

•Lesioni da decubito – LDD

•Avulsioni dentarie – paradontosi del paziente

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alcuni cambiamenti/soluzioni in risposta ai problemi segnalati

richiesta sostituzione letti obsoleti Medicina Trecenta e Astanteria P.S.

Rovigo inserita nel Piano Investimenti con alta priorità 2012

problemi connessi all’ informatizzazione clinica e introduzione del FUT

informatizzato: rilevante un ritardato preavviso di manutenzione tecnica

programmata sul sistema che ha determinato in alcuni reparti l’indisponibilità

delle informazioni relative alla terapia giornaliera dei pazienti. Redatta

procedura aziendale

processo gestione del farmaco (recente collegamento del FUT al PTO

(problema: confuse le note relative alla confezione del farmaco con la

posologia del farmaco): segnalato il problema alla Farmacia Ospedaliera

Ev. Sentinella - embolia gassosa in corso di iniezione M.d.C.: segnalazione

SIMES, segn. Incidente da DM, sostituzione urgente apparecchio tramite nuova

acquisizione

Problematiche con stranieri: attivata prova servizio interpretariato telefonico

linguistico che affianca la mediazione on site

Patient Safety Walkaround :

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Patient Safety Walkaround

Considerazioni iniziali sulla metodica

Concretamente fattibile

A basso costo

Utile per conoscere i problemi

Necessaria adeguata formazione per componenti team

conduzione. Importante il livello di “expertise” di chi

conduce il “giro”

Ufficiale e riconosciuto

Parte di un più ampio progetto di MCQ

Colto come un’opportunità per l’interazione e la

comunicazione

Utile per creare motivazione ed interesse – Esperienza degli

altri stimola interesse di conoscere per imparare

Tecniche che permettono confronto di esperienze fra

professionisti, come SWR, sono validi esempi di formazione

sul campo

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Importante la presenza dei Referenti R.C. della

Direzione Ospedaliera nel team di conduzione del

“giro”

Necessaria l’informazione preventiva

Difficoltà nell’instaurare un clima “agerarchico”

Ancora temuta la colpevolizzazione dell’errore

Insufficiente percezione dei rischi specifici

nell’attività quotidiana

Permette di cogliere il clima organizzativo

Difficile il ruolo di facilitatore nella conduzione del

giro e nella gestione delle dinamiche di gruppo

Patient Safety Walkaround Considerazioni iniziali sulla metodica