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Casi clinici

SUMMARYThe case under discussion is that of a 69years old woman, who has suffered fromsaphenus nerve neuralgia for about oneand a half years. This illness has provedresistant to all the therapeutic treatmentsshe has undergone. The case has been solved in just onesession of a rarely used technique, noteven well-documented in literature: the injection of localanaesthetic into some auricular points.After about one month of significantaggravation, the pain has disappearedand it has never reappeared throughoutthe 1-year follow up. The new denomination suggested for thistechnique is neural-auriculotherapy,which well summarizes the therapeuticbranches from which it stems. Key wordsChronic pain, local anaesthetic, lidocaine, auriculotherapy

RIASSUNTOViene qui discusso il caso di una signoradi 69 anni, da circa 1 anno e mezzosofferente di una nevralgia del nervosafeno destro, resistente a tutti gliinterventi terapeutici effettuati. Il caso è stato risolto mediante un’unicaseduta di una tecnica poco usata escarsamente documentata in letteratura,l’infiltrazione di alcuni punti auricolaricon anestetici locali.La scomparsa del dolore è avvenuta dopocirca un mese di netto peggioramento, e si è mantenuta per tutta la durata del follow-up, di 1 anno.Viene proposta per questa tecnica una nuova denominazione, neural-auricoloterapia, che sembra benesintetizzare le branche terapeutiche dalle quali deriva. Parole chiaveDolore cronico, anestetico locale,lidocaina, auricoloterapia

CASO DI DOLORE NEUROPATICO CRONICOTRATTATO MEDIANTE INFILTRAZIONE AURICOLARE CON ANESTESIA LOCALE

A CASE OF CHRONIC NEUROPATHIC PAIN TREATED WITHAURICULA INJECTION OF LOCAL ANAESTHETIC

Paolo BarbagliCentro per lo Studio e la Terapia del Dolore, Riva del Garda

Associazione Italiana per la Ricerca e l’Aggiornamento Scientifico, PadovaFrancesco Ceccherelli

Dipartimento di Farmacologia e AnestesiologiaFacoltà di Medicina e Chirurgia, Università di Padova,

Associazione Italiana per la Ricerca e l’Aggiornamento Scientifico, Padova

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Viene qui presentato e discusso l’inu-suale caso di una anziana signora, sof-ferente di una nevralgia del nervosafeno destro da circa 1 anno e mez-zo, resistente a tutti gli interventiterapeutici effettuati (paracetamolo,gabapentin, anestetici locali topici,capsaicina topica, peridurali, blocchidel nervo safeno, artroprotesi anca). Tale caso è stato risolto medianteun’unica seduta di una tecnica pocousata e poco documentata in lettera-tura, l’infiltrazione di alcuni puntiauricolari con anestetici locali.Si tratta di una tecnica a metà stradatra l’auricoloterapia,1,2 una metodicaterapeutica che usa l’infissione di aghinel padiglione auricolare, e la neural-terapia secondo Huneke, o terapiacon gli anestetici locali,3-5 che usa l’in-filtrazione di un anestetico locale, ingenere procaina o lidocaina, nei pun-ti dolenti e/o di agopuntura e innumerose strutture anatomichecome, per esempio, vasi arteriosi ovenosi, articolazioni, nervi perifericieccetera.

Una signora di 69 anni, G.M., inottima salute fino ad allora, nel set-tembre 2003, senza una causa appa-rente, iniziava a soffrire di un dolorenella zona sopra la caviglia destra, nel-la parte interna della gamba.Tale dolore era continuo ma peggio-rava la notte e migliorava alzandosidal letto e camminando. Il dolore era riferito a partenza da un

punto preciso, che “scottava” e sem-brava come una spina. Il terzo distaledella zona tibiale destra, cioè la zonariferita dolente, risultava ancora piùdolente anche alla pressione. Il dolore peggiorava con il caldo loca-le, mentre migliorava con il ghiaccioo comunque al contatto col freddo.Gli esami ematochimici di routineerano nella norma; in particolare nonvi era alcuna indicazione di diabete oiperglicemia.Nel giugno 2004, essendo stato attri-buito tale dolore ad artrosi dell’ancadestra, la paziente veniva sottopostaad artroprotesi, ma il dolore non solopermaneva, ma era anzi peggiorato.Una risonanza magnetica (12.8.2004) al bacino escludeva compres-sioni lungo il decorso retro-peri-toneale del nervo femorale di destra,mentre l’esplorazione della colonnalombosacrale rilevava “diffuse altera-zioni spondilo-disco-artrosiche” e“produzione di becchi osteofitosici”,con procidenze anulari dei dischi alivello di L4-L5 e L5-S1, entrambicon impegno intraforaminale bilate-rale più evidente a destra.Una risonanza magnetica(25.10.2004) alla caviglia e al piede destronon faceva rilevare nulla di anomalonella zona riferita dolente.Una elettromiografia (19.11.2004) eun esame neurologico agli arti infe-riori erano negativi per lesioni nervo-se periferiche.Un eco-doppler venoso (28.1.2005)escludeva segni di insufficienza veno-sa agli arti inferiori.Dal punto di vista terapeutico, in pre-cedenza si erano effettuati tentativicon: 1) gabapentin per 40 giorni conlieve miglioramento, poi sospeso perintolleranza al farmaco;

2) trattamenti locali con pomata ane-stetica e con pomata a base dipeperoncino, che avevano peggioratoil dolore; 3) paracetamolo (l’unico tollerato,essendo allergica o intollerante a qua-si tutti i farmaci analgesici e antiin-fiammatori), che però non aveva datonessun miglioramento, nemmenotemporaneo, alla sintomatologia; 4) un blocco del nervo safeno e 3blocchi peridurali, presumibilmentecon anestetico locale e cortisonici,che non avevano dato alcun risultato.L’approccio terapeutico è consistito inuna prima seduta (6.2.2005) conblocco di tutte le cicatrici (al ginoc-chio sinistro per traumi, al fiancodestro per appendicectomia e all’in-terno del naso per polipectomia nasa-le a 52 anni) con lidocaina 0,5 %, allaricerca di un eventuale “campo per-turbante”.6,8 A distanza di tre giorni,nessun risultato.Il 10.2.2005 si effettuava quindi unanuova seduta infiltrando (medianteponfi sottocutanei con ago G27, masenza interessare la cartilagine aurico-lare) con lidocaina 0,5 % nella quan-tità totale di circa 2 cc alcuni punti diminor resistenza elettrica sui padiglio-ni auricolari (Figura 1), identificatimediante detettore elettrico. Il detettore elettrico è stato usatodopo avere infruttuosamente cercatodei punti dolenti alla pressionemediante palpeur meccanico. All’ini-zio della seduta il dolore, di intensitàmoderata, era presente. Si è avutal’immediata scomparsa del dolore,che è durata circa 6-7 ore. Durante la notte il dolore si è ripre-sentato nettamente più intenso delsolito e non più confinato nella solitazona dolente, ma “dappertutto”, dif-

INTRODUZIONE

IL CASO

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fuso in particolare a spalle e ginoc-chia. Tale peggioramento locale e generaleperdurava per circa una settimana,poi incominciavano a migliorare idolori generalizzati e il dolore allagamba regrediva fino al valore con-trollo (controllo del 18.2.2005).Dopo ulteriori 10 giorni (28.2.2005)il dolore alle ginocchia era scomparso,mentre permaneva in forma lieve allaspalla destra. Dopo altri 10 giorni (11.3.2005), adistanza quindi di un mese dallaseduta, i dolori generalizzati eranoscomparsi, mentre appariva migliora-to anche il dolore alla gamba. Inparticolare la paziente riferiva di dor-mire meglio la notte, mentre in prece-denza il sonno era disturbato dal do-lore. Il 30.3.2005 (un mese e venti giornidopo) la paziente riferiva che il suodolore era quasi scomparso, lo statogenerale continuava lentamente amigliorare, il sonno non era piùdisturbato e la paziente, nel comples-so, era molto soddisfatta.A distanza di un anno, la pazientedichiarava che il dolore, senza effet-tuare alcun nuovo intervento tera-peutico, era del tutto scomparso e chegodeva di ottima salute.

La genesi del dolore sofferto dallasignora G.M. non appare del tuttochiara, alla luce dell’anamnesi, del-l’esame obiettivo e delle numeroseindagini strumentali effettuate. Va senz’altro eliminata una possibilegenesi articolare, in particolare una

coxartrosi, che andava esclusa (anchese non conosciamo l’obiettività artico-lare al momento dell’intervento) per lalocalizzazione e le modalità del dolore(dolore urente, continuo, prevalente-mente notturno), che facevano invecepensare a un dolore neuropatico. Vanno anche escluse una genesi vasco-lare (per dati anamnestici e negativitàdei test vascolari) e metabolica, in par-ticolare diabetica (per negatività degliesami ematochimici). L’unica genesi plausibile rimane per-tanto quella neuropatica, interessan-do il territorio del nervo safeno, cheè il più importante ramo sensitivodel nervo femorale e fornisce l’inner-vazione sensitiva al malleolo mediale,al polpaccio mediale e a una porzio-ne dell’arco mediale del piede, deri-vando da fibre delle radici nervose diL3 e L4.

Le cause più comuni di dolore irra-diato in quella zona sono l’ernia deldisco lombare L3-L4 e la compres-sione del nervo da artropatia degene-rativa della colonna vertebrale, sem-pre a livello di L3-L4, nonché piùraramente sindromi da intrappola-mento periferico dei nervi femorale esafeno nel loro decorso (come, peresempio, possibili compressioni delnervo femorale a livello pelvico o delcanale di Hunter o quelle sul condilomediale del femore al ginocchio).9

Nessuna di queste cause di compres-sione, per quanto indagate, è stataidentificata, a eccezione di osteofitiartrosici lungo tutta la colonna lom-bosacrale; anche l’elettromiografia èrisultata negativa: non ha cioè docu-mentato segni di sofferenza nervosa.Negativa è stata anche la ricerca dipossibili processi espansivi nella zona

DISCUSSIONE

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Figura 1Punti rinvenuti sui padiglioni auricolari col detettore elettrico e infiltrati

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del dolore. E anche i tentativi tera-peutici effettuati agendo sulla proba-bile genesi neuropatica, ancorchénon adeguatamente documentata, sisono rivelati inefficaci (come il bloc-co anestetico del nervo safeno, ben 3blocchi peridurali e l’uso del parace-tamolo), o non tollerati dalla pazien-te (come il gabapentin) o hanno pro-vocato un peggioramento non segui-to da miglioramento (come i tratta-menti topici con pomate di anesteti-ci locali o alla capsaicina). Questo conferma che la paziente inesame, peraltro anche “allergica” o“ipersensibile” a una lunghissimalista di farmaci, rientrava in una cate-goria di soggetti che possono esserevariamente definiti “ipersensibili” o“iperreattivi”.Ipersensibilità o iperreattività confer-mata anche dalla risposta alla terapiache si è inspiegabilmente rivelatarisolutiva: un’unica seduta di stimo-lazione auricolare mediante 4 ponfi(due per parte) di un anestetico loca-le. A questa seduta, seguita da unaimmediata anche se fugace sparizionedel dolore, faceva seguito infatti unperiodo di iperalgesia, fenomenoperaltro ben noto a tutti gli agopun-tori e riflessoterapeuti.10

Tale periodo, generalmente di pocheore o giorni, è risultato in questo casodi circa un mese, una durata insolita-mente lunga e di difficile e delicatagestione, specialmente nel giustifica-re l’astensione da ulteriori interventiterapeutici. Astensione che, basatasoprattutto sull’esperienza del tera-peuta più che sulla scarsissima oassente letteratura in proposito, èrisultata a posteriori utilissima nelnon inquinare gli eventuali risultati o

addirittura, vista la labilità reattivadella paziente stessa, nel modificare(non è possibile sapere in quale sen-so) il lento processo di guarigioneche andava evidenziandosi.La tecnica usata utilizza quella piùfrequentemente usata in neuraltera-pia, il ponfo, che consiste nell’infil-trazione sottocutanea o, meglio,intracutanea, di una piccola quantitàdi anestetico locale.11-13

“La terapia con il ponfo è una terapiastimolante aspecifica che dovrebbeinfluenzare terapeuticamente, per viariflessa segmentaria, patologie situatenello stesso segmento…sfruttando lacute come organo riccamente inner-vato…”.11

Nei testi classici e nella letteraturaneuralterapeutica non è previsto l’usodi ponfi sul padiglione auricolare,mentre la possibilità di infiltrare ipunti auricolari con anestetici locali èstata presa in considerazione da alcu-ni agopuntori14, anche se i dati in let-teratura sono poco più che aneddoti-ci. Grobglas15 riferisce dei buoni risulta-ti infiltrando (per 7-8 volte una voltaal giorno) procaina 0,1-0,3 ml nelpunto asma (Dingchuan) in un grup-po di 25 asmatici. Lee16 ha utilizzato con buoni risultati(buon miglioramento nel 68,7% deipazienti con follow-up di tre mesi)ponfi auricolari di lidocaina 1% neltrattare l’insonnia (10-12 sedute 3volte alla settimana con 1,5-2 ml dilidocaina). Lange17 riferisce di avere usato spessola procaina in ponfi auricolari e diavere osservato diversi “fenomeni delsecondo o di Huneke”, come quellidella neuralterapia. L’effetto è rapidoma di breve durata, e necessita di

ripetute sedute per avere dei buonirisultati, soprattutto nei casi cronici. Riferendosi ai dolori da arto fanta-sma, Lange sostiene anche che, a suoparere, i ponfi auricolari sulla proie-zione auricolare della parte amputatadanno spesso una liberazione istanta-nea dal dolore, che non si ottieneinvece con i normali aghi da agopun-tura. Bindi18 riferisce di una sua tecnicadenominata del “ponfo gigante”, dapraticare soprattutto in pazienti conalgie multistrettuali con componentipsicosomatiche; usando, in sedutaunica, procaina 0,5% 3 cc nel puntocosiddetto Shenmen auricolare, sen-za penetrare nella cartilagine.Riccobene19,20 riferisce di avere tratta-to con successo, mediante ponfi (conprocaina 0,2-0,5 cc per ponfo) di0,5-1cm di diametro in alcuni puntiselezionati sul padiglione auricolare(Shenmen o punto 48, punto 16 sultrago, punto 44 sull’elice, punti 24 e29 sull’antitrago), un limitato grup-po di pazienti affetti da obesità.A tale trattamento era associata dietae trattamento neuralterapeutico dellecicatrici e dei campi focali di di-sturbo.La tecnica dei ponfi di anestetico(uno o più) nel padiglione auricolareviene usata anche, peraltro saltuaria-mente, in Germania, come testimo-niato per esempio dal neu-ralterapeuta tedesco Schirmoham-madi.21

La nostra tecnica si avvicina molto aquella riferita da questi due ultimiautori, dai quali si differenzia per lamodalità di ricerca dei punti da infil-trare (mediante un detettore elettricoinvece di infiltrare solo Shenmen), edi conseguenza per il numero dei

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punti infiltrati, che dipende dai risul-tati della ricerca sul padiglione auri-colare. I ponfi sono comunque risul-tati del diametro circa di 1 cm, edessendo 4 (2 per parte), in grado diinteressare una buona percentualedella superficie auricolare: in conclu-sione si è trattato di una stimolazionedecisamente importante, che puòspiegare, almeno in parte, l’intensitàe l’ampiezza temporale, circa unmese, della reazione della paziente.In quanto alla localizzazione dei pun-ti infiltrati (Figura 1), nessuno deipunti trovati tramite detettore elettri-co corrisponde, nelle mappe auricola-ri più usate,22,23 alla zona interessatadal dolore, cioè all’arto inferiore e inparticolare alla gamba. I quattro ponfi effettuati, due perogni orecchio, hanno comunqueinteressato gran parte della zonasuperiore del padiglione auricolare(comprendente fossa ovale e partesuperiore dell’antelice, che si dividein due rami, il superiore e l’inferiore),che grossolanamente corrisponde intutte le mappe alla parte inferiore delcorpo e agli arti inferiori, e gran par-te del lobo, specialmente nella suaparte superiore e anteriore, che corri-sponde in tutte le mappe alle varieparti del capo (occhi, orecchie, dentiecc.) e soprattutto alle principali fun-zioni psichiche. Queste ultime inparticolare potrebbero aver giocatoun importante ruolo nel caso in esa-me. Pertanto, le zone auricolari trattatepotrebbero avere influito sia sullaparte inferiore del corpo che sulleprincipali funzioni psichiche e cogni-tive. Si consideri inoltre che recenti studi24

hanno dimostrato che la stimolazio-

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ne auricolare aumenta la soglia deldolore non solo nella zona corrispon-dente al punto stimolato, ma anchein tutto il corpo: vi sarebbe quindiun’azione antalgica generalizzata eindipendente dalla localizzazione delpunto stimolato.Quanto a un possibile effetto place-bo25-27 quale causa di questa guari-gione, si consideri che, benché gliaspetti aspecifici o placebo dei pro-cessi di guarigione siano rilevanti inogni terapia e in particolare quandosi parla di medicine complementari o“alternative” come quella oggetto diquesta trattazione, il fenomeno vieneevidenziato solo statisticamente intrial controllati, mentre risulta pres-soché impossibile discernere tra tera-pia “vera” e placebo nel singolo caso.Risposta placebo che, nel caso ogget-to di questa trattazione, appare forte-mente improbabile. Soprattutto se si considera che, nellemedesime condizioni di setting ope-rativo (stesso medico terapeuta, stes-so ambulatorio, stesse modalità diinfiltrazioni terapeutiche, e quindiidentica aspettativa di guarigione),cioè nelle condizioni che in generevengono invocate da tutte le teorie(la teoria del condizionamento, lateoria della liberazione dall’ansia, lateoria dell’aspettativa/cognitiva, lateoria del behaviorismo psicologicodel dolore) che cercano di spiegare ilfenomeno placebo, la risposta al pri-mo tentativo terapeutico (il bloccoanestetico delle cicatrici) è stata nul-la.Inoltre, i più recenti studi sull’effettoplacebo tendono a ridimensionare ibenefici a esso attribuiti,28-30 e in ognicaso gli effetti positivi sembrano ingenere limitati nel tempo.31

CONCLUSIONI

La storia del caso qui esaminato faritenere che la tecnica usata, finoracosì poco impiegata e documentata inletteratura, meriti ulteriori studi e lapubblicazione di casistiche più consi-stenti. Tale tecnica avrebbe inoltrebisogno di una denominazione che laidentifichi con precisione e che leconferisca la dignità di una tecnicamedica codificata. Poiché sembra agli Autori che rappre-senti una estensione al padiglioneauricolare delle già ampiamente usatetecniche della neuralterapia sec.Huneke, e nello stesso tempo rappre-senta anche una particolare brancadell’auricoloterapia o agopunturaauricolare, si propone il termine“neural-auricoloterapia”. Si ritiene che una tale denominazionesia in grado di identificare con suffi-ciente precisione e concisione l’atto diinfiltrare mediante ponfi di anesteticilocali (in piccole quantità e a concen-trazione subanestetica, le due partico-larità che, oltre alla finalità terapeuti-ca, differenziano una normale aneste-sia locale dall’infiltrazione neuraltera-peutica) nel padiglione auricolare ascopo terapeutico. Inoltre, una taledefinizione consentirebbe a tale tec-nica di uscire dal limbo indistintodelle pratiche terapeutiche più omeno empiriche, facendole acquisireun chiaro diritto di cittadinanzaaccanto alle numerose altre che giàfanno parte del corpus tecnico-tera-peutico della neuralterapia.

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