PARTE I^

ORGANIZZAZIONE E GESTIONE DELL’ASSISTENZA SANITARIA

1. Quadro normativo e linee evolutive nell’organizzazione e nella gestione dell’assistenza sanitaria

pag.2

1.1. Il contesto nazionale pag. 2

1.2. Programmazione regionale, criteri di finanziamento e controlli pag. 9

1.3. Aspetti organizzativi e strutturali del servizio sanitario regionale in Molise pag.19

2. La spesa sanitaria di parte corrente: analisi per categorie economiche

pag.28

2.1. Il personale e la sua gestione pag.29

2.2. La spesa farmaceutica pag.32

2.3. La spesa per beni e servizi pag.33

2.4. La spesa per la medicina generale convenzionata pag.34

2.5. La spesa per la specialistica convenzionata pag.35

PARTE II^

L’ASSISTENZA OSPEDALIERA

1. L’assistenza ospedaliera. Aspetti strutturali pag.38

2. Principali indicatori della gestione ospedaliera. Anni 1999-2001 pag.38

2.1. Indicatori di attività pag.39

2.2. Indicatori di domanda e di offerta. Mobilità ospedaliera pag.43

2.3. Indicatori di complessità e appropriatezza pag.47

1

PARTE I^

ORGANIZZAZIONE E GESTIONE DELL’ASSISTENZA SANITARIA

2

1. Quadro normativo e linee evolutive nell’organizzazione e nella gestione dell’assistenza sanitaria

1.1. Il contesto nazionale

Il sistema sanitario, come razionalizzato da ultimo con il d.lgs. 19 giugno 1999, n.2291, è

caratterizzato da un sempre più marcato collegamento tra programmazione nazionale - che fissa,

assumendosene l’onere, i “livelli essenziali di assistenza” – e programmazione regionale, che, condizionata

dagli indirizzi di livello centrale del Piano nazionale (Psn) e dai programmi attuativi locali (Pal), organizza la

gestione dei servizi sanitari sul territorio, mediante la negoziazione di volumi e tipologie di prestazioni

remunerate al costo standard di produzione o in base a tariffe predefinite. A livello operativo, quindi, due sono

i momenti strategici: la concorrenzialità tra pubblico e privato “accreditato”2 e la programmazione di volumi e

tipologie di assistenza predeterminati attraverso la tariffazione delle prestazioni e i piani annuali preventivi da

negoziare con ospedali e presidi.

Occorre aggiungere che l’esigenza di riduzione del debito pubblico e di risanamento finanziario ha

suggerito modalità di gestione3, di controllo e sanzioni che coinvolgono direttamente le Regioni sull’obiettivo di

riduzione del disavanzo in sanità.

Temi, questi ultimi, affrontati anche con la l. 23 dicembre 2000, n.388 (finanziaria per il 2001).

Se, infatti, la spesa sanitaria viene espunta dal calcolo relativo al patto di stabilità interno (art.534),

viene pure previsto, a compensazione, l’accollo totale ai bilanci regionali, a partire dall’anno 2001, delle

eccedenze della spesa sanitaria accertate sui consuntivi (entro il 30 giugno dell’anno successivo5), cui far

fronte mediante aumento delle imposte da deliberare sui bilanci 2002 oppure con mutui a proprio carico, pena

l’intervento sostitutivo del Governo (art.83, commi 4, 5, 6 e 7)6.

Medesima impostazione è riscontrabile nel caso di mancato conseguimento degli obiettivi fissati, per

gli anni a venire, per le politiche regionali7. Il mancato contenimento della crescita della spesa sanitaria nella

1 il nuovo disegno organizzativo, inizialmente definito con il d.lgs.n.502 del 1992, ha trovato precisazione

tramite le integrazioni e le modificazioni introdotte con le leggi n.724/94, n.549/95, n.229/99 e i pertinenti indirizzi ministeriali, c.d. “linee guida”. Da ultimo, ha trovato emanazione la linea guida n.1/2002, ad integrazione delle regole generali di codifica stabilite con il D.M.27 ottobre 2000, n.380, al fine di fornire indicazioni per la soluzione di problemi interpretativi della classificazione delle malattie, dei traumatismi, degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche di cui al manuale ICD-9-CM

2 per i requisiti finalizzati all’accreditamento si vedano i DPR 14 gennaio 1997 e l’art.8-quater del citato d.lgs.n.229/99

3 le forme alternative al ricovero ospedaliero, la riduzione dei giorni di degenza e il coinvolgimento delle responsabilità prescrittive dei medici sono tutte misure di un sistema di razionalizzazione-compressione dell’offerta, finalizzato ad un’immediata riduzione del fabbisogno generato dal settore sanitario

4 in realtà, il diverso sistema di calcolo trova anticipazione nel D.M. TBPE 1 agosto 2000 (art.5). Per l’esercizio 2002 si veda il d.l.18 settembre 2001, n.347, convertito con modificazioni con l.16 novembre 2001, n.405 (art.1)

5 peraltro, con l'Accordo tra Stato e Regioni del successivo 8 agosto 2001, le regioni hanno assunto l’impegno, per il 2001, di adottare misure di anticipazione della verifica degli andamenti della spesa. L'art.40 della l.28 dicembre 2001, n.448 prevede penalizzazioni finanziarie per quelle Regioni che risultassero inadempienti: vedi infra

6 cambia, ovviamente, la composizione e la qualità dei mezzi approntati per la copertura dell’eccedenza di spesa: riduzione di spesa corrente secondo l’originaria logica (art.28 l.23 dicembre 1998, n.448 e art.30 della l.23 dicembre 1999, n.488); crescita di imposizione tributaria o aumento di indebitamento nel secondo caso

7 all’uopo (in attuazione dello specifico impegno assunto in sede di accordo del 3 agosto 2000, ivi punto 8) è prevista – a partire dal 30 marzo 2002 - una verifica mensile dell’andamento della spesa sanitaria (art.85, comma 9, l.n.388/00), nonché, per agevolare l’attività di monitoraggio, la gestione informatizzata delle prescrizioni relative alle prestazioni farmaceutiche, diagnostiche, specialistiche e ospedaliere, erogate da soggetti pubblici e privati accreditati (art.87, l.n.388/00). Il successivo d.l.19 febbraio 2001, n.17, convertito con modificazioni con la l.28 marzo 2001, n.129 (art.1, commi 4-bis e 4-ter), impone alle Regioni di curare trimestralmente la trasmissione dei dati relativi a costi (con separata evidenziazione delle poste relative alle valutazioni di fine esercizio) e ricavi aziendali delle aziende uu.ss.ll. e delle aziende ospedaliere. Modelli, modalità e tempi di trasmissione sono stati definiti con il d.m. Sanità 28 maggio 2001, che ha integrato i nuovi modelli del Sistema informativo sanitario (Sis), approvati con il d.m. Sanità

3

misura massima, rispettivamente, del 1,3% nel 2002, del 2,3% nel 2003, del 2,5% nel 2004 (con una

contestuale rideterminazione del tasso di evoluzione delle rispettive previsioni programmatiche, nella misura

del 3,5%, del 3,45% e del 2,9%: art.85, commi 7 e 8) determina l’intervento della Conferenza Stato-Regioni

per la proposta dei criteri e degli strumenti idonei a finanziare lo scostamento registrato che, se imputabile a

responsabilità regionali, comporta l’obbligo per le Regioni di reintroduzione dei ticket soppressi o di

applicazione delle misure di fiscalità (definite ai sensi dell’art.83, commi 5 e 6), pena l’intervento sostitutivo del

Governo (art.85, comma 9).

L’esclusione della spesa sanitaria dal patto di stabilità interno è, in ogni modo, da porre in relazione

con il più generale riassetto delle relazioni Governo-Regioni tendente ad accrescere i margini di autonomia

finanziaria delle Regioni8, nella logica di renderle partecipi e responsabili della gestione delle risorse locali

(territorialità dell’imposta): assenza di vincoli di destinazione sui trasferimenti statali ed esclusione del

meccanismo di ripiano da parte dello Stato di eventuali deficit registrati dalle Regioni, chiamate a farvi fronte

esclusivamente con l’imposizione fiscale.

Il coinvolgimento diretto e responsabilizzato delle Regioni sull’obiettivo di riduzione del disavanzo in

sanità9, è accompagnato ad un impegno a snellire le modalità di erogazione delle risorse finanziarie alle

regioni, e dei pagamenti alle aziende sanitarie ed ospedaliere10, e ad un aumento delle risorse inizialmente

16 febbraio 2001. Altra cosa da quello finanziario, è il monitoraggio dell’assistenza sanitaria erogata, previsto dall’art.9 del d.lgs.n.56/00 e definito dal D.M. 12 dicembre 2001 (infra nel testo)

8 le disposizioni in materia di federalismo fiscale (di cui al d.lgs.18 febbraio 2000, n.56, emanato a seguito dell’art.10 della l.13 maggio 1999, n.133) prevedono l’abolizione, tra gli altri, dei vigenti trasferimenti erariali a favore delle regioni a statuto ordinario destinati al finanziamento della spesa sanitaria corrente, al netto delle somme vincolate da accordi internazionali e di quelle destinate ad alcuni enti del Ssn e alle regioni per specifici obiettivi previsti da leggi speciali. Alla soppressione corrisponde, in via compensativa, l’istituzione di una compartecipazione regionale sul valore aggiunto (IVA), l’aumento delle quote dell’addizionale IRPEF (art.50, comma 3, d.lgs.n.446/’97) e della quota di compartecipazione al gettito dell’accisa sulla benzina (art.3, comma 12, l.n.549/95, modificato dall’art.17, comma 22, l.n.449/97). Complesso si presenta il sistema di definizione delle quote da attribuire alle singole Regioni: entro il 30 settembre di ciascun anno sono stabilite (con DPCM, su proposta dei Ministri dell’economia e della salute, d’intesa con la Conferenza Stato-Regioni), per il triennio successivo e per ciascuna regione, la quota di compartecipazione all’IVA, la quota di concorso alla solidarietà interregionale, la quota da assegnare a titolo di Fondo perequativo nazionale e la quota da erogare a ciascuna regione. Al fine di consentire a tutte le regioni a statuto ordinario di erogare livelli essenziali ed uniformi di assistenza e per tener conto dell’esigenza di superare gli squilibri socio-economici territoriali, la determinazione delle quote da erogare alle regioni è effettuata in funzione di parametri riferiti alla popolazione residente, alla capacità fiscale, ai fabbisogni sanitari e alla dimensione geografica e in modo da assicurare comunque la copertura del fabbisogno sanitario delle regioni con insufficiente capacità fiscali. Per l’anno 2001 tale quota viene fissata pari alla differenza tra l’ammontare dei trasferimenti soppressi e il gettito derivante dall’aumento dell’addizionale regionale all’IRPEF e dell’accisa sulle benzine: l’importo così determinato viene rapportato all’importo della compartecipazione all’IVA determinato secondo i meccanismi suddetti. Tale meccanismo di perequazione, da adottarsi nei confronti delle regioni con insufficiente capacità fiscale, si prevede continui ad operare fino all’anno 2013, con riduzione progressiva e costante delle quote integrative. Un adeguamento della quota di compartecipazione regionale all’IVA dovrebbe essere correlata a iniziative, assunte a livello nazionale, incidenti sui fattori generatori della spesa sanitaria e determinanti maggiori oneri a carico delle regioni (comma 5 dell’art.9 del d.lgs.n.56/00). Anche se l’avvio del nuovo sistema di finanziamento regionale era previsto a far data dal 1° gennaio 2001, la procedura adottata per la ripartizione delle risorse per il 2001, anno di transizione, non è mutata rispetto all’esercizio precedente; con decreti di variazione sono state effettuate, successivamente, le previste riduzioni a carico del FSN

9 la stessa liquidazione dei saldi delle somme spettanti per il ripiano dei disavanzi di parte corrente al 31 dicembre 1994 e di quelli relativi agli anni 1995-99 e 2000 è subordinata all’adozione, da parte delle regioni, di provvedimenti per la copertura della parte dei disavanzi rimaste a loro carico (art.1, comma 3 del citato d.l.n.17/01, convertito con l.n.129/01 e, per l’esercizio 2000, l’art.4-bis del d.l.15 aprile 2002, n.63, convertito con l.15 giugno 2002, n.112). Per inciso, si ricorda che, per i ripiani al 31 dicembre 1994 e per quelli degli anni 1995-99, lo Stato si è fatto carico di ulteriori 3.000 mld (che si aggiungono ai 13.000 mld già previsti nella finanziaria 2000: Accordo del 3 agosto 2000); mentre, per i disavanzi dell’esercizio 2000, lo Stato si è accollato altri 2.700 mld (a fronte del maggior fabbisogno evidenziato in 7.080 mld: punto 7 dell’Accordo dell’8 agosto 2001)

10 il nuovo sistema di pagamenti nei confronti delle Regioni e verso le aziende sanitarie è stato definito con la C.M.13 febbraio 2001, n. 8: ai tre conti correnti infruttiferi aperti presso la Tesoreria centrale dello Stato (“ordinario”, “sanità”, e “disavanzi sanità”) si sostituiscono contabilità speciali infruttifere presso le Sezioni di Tesoreria Provinciale intestate alle regioni. Queste, pertanto, dispongono il provvedimento di assegnazione delle risorse finanziarie alle aziende sanitarie (utilizzando prioritariamente le liquidità esistenti presso il tesoriere, e poi le disponibilità depositate presso la predetta contabilità speciale) direttamente,

4

previste11. Infatti, per dare seguito alle richieste avanzate dalle Regioni in ordine all’esigenze di copertura delle

minori entrate proprie connesse alla progressiva eliminazione dei ticket e all’abolizione della fascia B del

prontuario terapeutico, la previsione di fabbisogno per l’esercizio 2001 è stata rideterminata in 130.900

miliardi (art.85, comma 6) 12.

Tuttavia la constatata insufficienza anche di tale limite di fabbisogno13, in uno con la mancata

definizione dei livelli essenziali di assistenza, ha portato alla stipula di un nuovo accordo Governo-Regioni il

22 marzo 2001, integrativo di quello di agosto 2000, per definire specifici tavoli di lavoro e attività di

monitoraggio, cui partecipano il Tesoro, la Sanità, le regioni (e province autonome) e con il supporto delle

Agenzie per i servizi sanitari regionali (ASSR).

Il tavolo di monitoraggio è chiamato, in particolare, a espletare verifiche nei settori relativi a: 1)

spesa farmaceutica e specialistica ambulatoriale, anche in relazione alle speciali normative introdotte con la

finanziaria 200114; 2) spesa per contratti e convenzioni; 3) esigenze di ulteriore finanziamento per l’esclusività

del rapporto per gli ospedali classificati religiosi, gli IRCSS, la componente universitaria delle aziende miste e

policlinici; 4) coordinamento sull’integrazione socio-sanitaria; 5) linee guida sui protocolli d’intesa

Università/Regioni.

Il tavolo di lavoro è finalizzato, invece, alla definizione dei livelli essenziali di assistenza e delle

relative prestazioni sanitarie, compatibilmente alle risorse finanziarie disponibili.

Con l’insediamento del nuova maggioranza di Governo, il sistema sanitario, delineatosi negli ultimi

anni, subisce una rivisitazione critica, a partire dall'Accordo Stato-Regioni dell'8 agosto 200115, a cui si è

addivenuti nella considerazione della:

a) persistente incertezza sull’individuazione dei livelli essenziali di assistenza;

b) conseguente e inevitabile costante sottostima delle risorse destinate al finanziamento del Ssn, che mostra

una crescita della spesa superiore al 7% annuo, ben oltre i limiti fissati nell’Accordo del 3 agosto 2000 (poi

recepiti nella finanziaria 2001);

c) necessità di definire un quadro stabile dell’evoluzione delle risorse da destinare al finanziamento del Ssn.

Le regioni, a fronte di una ribadita responsabilità nel rispetto degli equilibri finanziari, ottengono il

preciso impegno a definire, da una parte, i livelli essenziali di assistenza in tempi dati e la certezza sui

finanziamenti per un triennio, e, dall’altra, misure atte ad assicurare loro una maggiore autonomia sotto il

profilo organizzativo-gestionale.

Il Governo dà seguito agli impegni assunti con il d.l.18 settembre 2001, n.347, convertito con

modificazioni con l.16 novembre 2001, n.405.

senza doverlo più trasmettere alla Ragioneria Generale dello Stato. Giova, inoltre, rilevare che il meccanismo di finanziamento del settore sanitario è, di fatto, basato sulle anticipazioni corrisposte dalla Tesoreria statale (anticipazioni mensili su rimesse trimestrali), atteso che gli altri accreditamenti - derivanti dall’IRAP e dall’addizionale regionale all’IRPEF - seguono temporalmente l’effettivo fabbisogno di spesa (art.13, comma 6, d.lgs.n.56/00: la limitazione delle suddette anticipazioni al primo semestre di ciascun anno introdotta con l’art.1, comma 4-quater del citato d.l.n.17/2001, convertito con l.n.129/01, è stata successivamente rimossa con l’art.9, comma 1 del dl.8 luglio 2002, n.138, convertito con l.8 agosto 2002, n.178). Si precisa, infine, che dall’anno 2001 le anticipazioni alle aziende si calcolano sulle effettive assegnazioni dell’esercizio in corso e non più con riferimento a quelle dell’anno precedente (cfr. d.m.21 febbraio 2001)

11 la previsione di fabbisogno per l’esercizio 2001 era stata originariamente fissata, nell’Accordo dell’agosto 2000, in 129.000 mld. (+4% rispetto ai fondi 2000, con un incremento in v.a. di 5.000 mld.)

12 limite ulteriormente rideterminato con l’accordo dell’8 agosto 2001 (vedi infra) 13 anche in ragione di ulteriori scelte relative al contratto dei medici e ai premi per l’esclusività del rapporto,

alla convenzione per la medicina generale, al rinnovo contrattuale per il personale non medico, i cui effetti finanziari restavano fuori dall’accordo del 3 agosto 2000 e dalle disposizioni recate in finanziaria 2001

14 si vedano supra i richiamati art.85, comma 9 e art.87 della l.n.388/00 15 nella stessa data è stato raggiunto un ulteriore accordo per il trasferimento di risorse a regioni ed enti locali

in materia di salute e sanità veterinaria, con la dilazionane dei tempi prefissati per la definizione delle pratiche trasferite a seguito del decentramento (di cui al d.lgs. 31 marzo 1998, n.112) e il prolungamento degli impegni finanziari del ministero della salute. Il successivo d.PCdM.8 gennaio 2002, ha dato seguito ai termini dell’Accordo, integrando i precedenti d.PCdM.26 maggio, 13 novembre e 22 dicembre 2000

5

In primis il Governo ribadisce l’impegno di definire, a stralcio del piano sanitario nazionale,

compatibilmente alle risorse rese disponibili, i livelli essenziali di assistenza entro il 30 novembre 200116.

Al fine, invece, di definire un quadro stabile dell’evoluzione delle risorse da destinare al finanziamento

del Ssn, che possa stimolare una migliore efficienza nel loro uso con una conseguente razionalizzazione dei

costi, il provvedimento conferma il meccanismo di finanziamento definito nell’Accordo dell’agosto 2001,

attraverso un esplicito rinvio ad esso per ciò che attiene l’ammontare delle spese per l’assistenza sanitaria

(art.1, comma 1, terzo periodo).

In merito, l’Accordo stabilisce che la quota di risorse pubbliche da destinare al finanziamento del Ssn

si attesti <<tendenzialmente.......entro un arco temporale ragionevole>> ad un valore del 6% in rapporto al

Pil, vicina alla media del 7% apprezzata nei Paesi europei. In tale prospettiva la disponibilità complessiva delle

risorse da destinare al Ssn viene fissata in 144.376 mld per il 2002; in 150.122 mld per l’anno 2003 e in

155.871 mld per l’anno 200417.

Per l’esercizio 2001, la quantificazione delle risorse viene pattiziamente rideterminata in 138.000

mld18, a condizione che le regioni adottino responsabilmente specifiche modalità gestionali atte a mantenere gli

equilibri finanziari e, se del caso, le misure necessarie di riequilibrio19.

Sotto tale profilo, il dettato normativo, surrogando la volontà politica delle regioni, impone loro:

• di accertare -entro il 19 ottobre 2001 - i disavanzi della gestione 2001 sulla base dei dati di preconsuntivo,

per darne tempestiva comunicazione (entro i successivi 10 gg.) al Governo. Per gli anni successivi la

comunicazione deve avvenire entro il 30 giugno dell’anno successivo20;

• di adottare misure tali da vincolare le aziende sanitarie a ricorrere alle convenzioni stipulate a livello

centrale per l'acquisto di beni e servizi (art.26 della l.23 dicembre 1999, n.488), prevedendo sanzioni per

gli amministratori che non si adeguino21;

• di attivare sistemi di monitoraggio della spesa per beni e servizi (in uno con la costituzione, entro il 31

dicembre 2001, dell’Osservatorio regionale dei prezzi in materia sanitaria), nonché quelli già previsti

dall’art.87, l.n.388/00 in ordine alle prescrizioni mediche, farmaceutiche, specialistiche e ospedaliere,

garantendo la standardizzazione dei dati e la loro trasmissione al Governo centrale22;

• di stabilire l’obbligo delle aziende sanitarie e ospedaliere di garantire l’equilibrio economico e, in caso di

eventuali splafonamenti rispetto ai tetti di spesa fissati, l’adozione di misure di riequilibrio, quali23:

� misure di compartecipazione alla spesa sanitaria;

� variazioni dell'aliquota dell'addizionale regionale all'imposta sul reddito delle persone fisiche24;

16 cfr. l’art.6, comma 1, secondo periodo (in correlazione con il punto 15 dell’Accordo agosto 2001). Si

rammenta che l’art.1 del dlgs.n.502/92 - dopo aver previsto che, a regime, i LEA trovino individuazione nell’ambito del Psn – individua contenuti minimi degli stessi per il triennio 1998-2000. Per la definizione dei LEA si veda infra il DPCdM 29 novembre 2001

17 si vedano i punti 3, 6, 16 e 17 dell’Accordo agosto 2001: il quadro finanziario per il triennio 2002/2004 è definito sulla base della quota di finanziamento per il 2001, incrementata, di anno in anno, in relazione all’andamento del Pil, così come previsto nel DPEF 2002-2006. In aggiunta, è previsto un ulteriore stanziamento - di 2.000 mld per ognuno degli anni 2002 e 2003 e di 1.500 mld per l’anno 2004 - a titolo di fondo per il riequilibrio delle prestazioni e per far fronte ai maggiori oneri per l’esclusività del rapporto per gli ospedali classificati religiosi, gli IRCSS, la componente universitaria delle aziende miste e policlinici

18 si vedano i punti 1 e 5 dell’Accordo: si tratta di uno stanziamento ulteriore di 7.100 mld rispetto al tetto stanziato con l’art.85, comma 6, l.n.388/00 (sulla base degli accordi stipulati con l’Accordo del 3 agosto 2000). All’effettiva utilizzazione della quota a carico dello Stato provvede l’art.4-bis del citato d.l.n.63/02, convertito con l.n.112/02, che subordina la liquidazione del saldo delle somme spettanti alle regioni al rispetto degli impegni indicati nel punto 19 dell’Accordo dell’agosto 2001: infra nel testo

19 in particolare, i punti 2, 8, 15 e 19 dell’Accordo. Per le penalizzazioni finanziarie conseguenti all’ inadempimento agli obblighi assunti, si veda infra il già citato art.40 della l.n. 448/01

20 cfr l’art.4, commi 1 e 2 (conforme ai punti 2 e 8 dell’Accordo agosto 2001) 21 cfr. l’art.2, comma 1 (conforme al punto 2 dell’Accordo agosto 2001) 22 è responsabilità delle regioni definire le sanzioni da applicare a carico dei soggetti che abbiano omesso gli

adempimenti connessi al monitoraggio o che abbiano effettuato prescrizioni in misura superiore al livello appropriato: art.2, commi 3, 4 e 5 (anche questo conforme al punto 2 dell’Accordo agosto 2001)

23 cfr. l’art.3, comma 2 e 3, e l’art.4, commi 3 e 3-bis (con riferimento a quanto delineato nel punto 2 dell’Accordo 2001). Il successivo art.3, comma 9-bis del citato d.l.n.63/02, convertito con l.n.112/02 fa specifico obbligo al collegio sindacale delle aziende sanitarie e ospedaliere di segnalare gli eventuali scostamenti della spesa effettuata rispetto ai livelli programmati nei documenti contabili

6

� altre misure idonee a contenere la spesa, ivi compresa l'adozione di interventi sui meccanismi di

distribuzione dei farmaci.

Inoltre, per rafforzare l’intesa e fornire un supporto normativo alle previsioni finanziarie per il triennio

2002/2004, il testo normativo si preoccupa di25:

• consentire la riqualificazione, riconversione e mobilità del personale eventualmente in esubero26;

• modificare le norme sull’accensione di mutui da parte delle aziende sanitarie per assicurare la copertura

della quota dei disavanzi relativi all’anno 2000 di pertinenza regionale27;

• prorogare di un anno la soppressione dei ticket sulla diagnostica (previste dall’art.85, comma 3,

l.n.388/00), per consentire una più accurata valutazione delle implicazioni finanziarie del provvedimento28.

Anche sotto il profilo organizzativo-gestionale il Governo centrale tiene dietro agli impegni assunti29.

Infatti:

• reintroduce il tetto di spesa per l'assistenza farmaceutica, fissandolo a livello nazionale e regionale al

13% del finanziamento della spesa sanitaria complessiva30.

Nel contempo affida alla CUF il compito di definire un elenco di farmaci che, in relazione al loro ruolo non

essenziale e in presenza di alternative terapeutiche con un migliore rapporto costi benefici, possano

essere totalmente o parzialmente esclusi dalla rimborsabilità31. Viene posta, peraltro, a carico del

contribuente la differenza di prezzo, con il corrispondente farmaco generico disponibile sul mercato, di

quei medicinali aventi uguale composizione in principi attivi, forma farmaceutica, via di somministrazione,

modalità di rilascio, numero di unità posologiche e dosi unitarie uguali32.

24 limitatamente all’anno 2002 la determinazione degli importi della tassa automobilistica regionale (della

soprattassa annuale e tassa speciale regionale) e la maggiorazione dell’aliquota dell’addizionale regionale IRPEF, superando anche il limite dell’1,4 per cento, possono essere assunte anche dopo, rispettivamente, il 10 e il 30 novembre 2001 (art.4, comma 3-bis d.l.n.347/01, convertito con l.n.345/01)

25 in tale ambito, si è ancora in attesa del riscontro alle azioni tese ad ottenere l’assenso della U.E. alla non assoggettabilità all’IVA, almeno per un triennio sperimentale, dei contratti di fornitura di servizi alle aziende sanitarie(cfr. il punto 10 dell’Accordo agosto 2001, che si preoccupava di aggiungere: <<l’esito della trattativa non pregiudica il presente Accordo>>)

26 cfr. art.3, comma 4 (in connessione con il punto 11 dell’Accordo agosto 2001): gli esuberi del personale conseguenti alla ristrutturazione sono prioritariamente assorbiti nell’ambito delle vecchie strutture riconvertite, per assicurare il turn over nell’ambito della stessa azienda, per realizzare servizi domiciliari per malati cronici e terminali. In subordine si applicano le disposizioni sulla mobilità e la disponibilità contenute nel T.U. sul personale delle amministrazioni pubbliche (artt.33 e 34 del d.lgs.30 marzo 2001, n.165). Sempre in materia di personale sanitario, è intervenuto il d.l.12 novembre 2001, n.402, convertito con l.8 gennaio 2002, n.1 che ha definito misure per fronteggiare l’emergenza infermieristica

27 cfr. art.4, comma 4 (in connessione con il punto 12 dell’Accordo agosto 2001): la possibilità di contrarre mutui è riconosciuta in deroga alle limitazioni previste dall’art.2, comma 2-sexies, lett.g), punti 1 e 2, d.lgs.n.502/92

28 art.2, comma 6 (in connessione con il punto 14 dell’Accordo agosto 2001): pertanto la partecipazione al costo delle prestazioni specialistiche e di diagnostica strumentale e di laboratorio verrà meno dal 1° gennaio 2004. In attesa, il ticket è ridotto - a partire dal 1° gennaio 2003 - da lire 70.000 a lire 23.000

29 rispetto al punto 9 dell’Accordo agosto 2001, l’unico aspetto rimasto “inevaso” è la reintroduzione, nei rinnovi contrattuali, di una fase regionale competente a definire le risorse rivolte alla remunerazione degli incrementi di produttività o al raggiungimento di progetti-obiettivo

30 le risorse da destinare alla farmaceutica per il triennio sono così ripartite: 18.768 mld per il 2002; 19.515 mld per il 2003; 20.263 mld per il 2004 (cfr. art.5)

31 cfr. d.m. Salute 4 dicembre 2001 e, in particolare, gli allegati I e II recanti l’elenco delle categorie terapeutiche dei medicinali aventi un ruolo non essenziale o per i quali sono presenti. fra i medicinali concedibili dal SSN. prodotti aventi attività terapeutica sovrapponibile secondo il criterio delle categorie terapeutiche omogenee. Sono, comunque, le singole regioni che, in base all'andamento della loro spesa farmaceutica, decidono la parziale o totale esclusione dalla rimborsabilità di tali farmaci (cfr. art.6).

Sempre per assicurare il rispetto dei livelli di spesa programmata, il successivo art.9, commi 2 e 3, del citato d.l. n.138/02, convertito con l. n.178/02, prevede che il Ministro della salute, sulla base dei criteri costo-efficacia, rediga annualmente (e per il 2002 entro il 30 settembre) l’elenco dei farmaci rimborsabili: d.m.27 settembre 2002; 4 novembre 2002, 21 novembre 2002 e 20 dicembre 2002. In tema si veda anche l’art.3, comma 9-ter del d.l.n.63/02, convertito con l.n.112/02

32 cfr. art.7: la disposizione non si applica per i medicinali coperti da brevetto sul principio attivo. La decorrenza (al 1 dicembre 2001), fissata originariamente dalla norma, è stata espunta dal successivo art.9, comma 5 del già citato dl.n.138/02, convertito con l.n.178/02

7

Consente alle regioni di definire particolari modalità di erogazione dei medicinali allo scopo di garantire

economicità gestionale e di facilitare la reperibilità del farmaco33. Riduce a tre il numero di confezioni

prescrivibili per singola ricetta ai pazienti esenti per patologia34;

• riconosce alle regioni la totale potestà autorizzatoria in materia di sperimentazioni gestionali35, nonché la

piena potestà di riconoscimento ai presidi ospedalieri dello status di azienda ospedaliera36;

• fissa, nell’ambito della ristrutturazione della rete ospedaliera37, lo standard di dotazione media è fissato in

5 posti letto per mille abitanti, di cui l'1 per mille riservato alla riabilitazione ed alla lungodegenza post-

acuzie38.

La manovra economica per il 2002 nel comparto sanitario si completa con la definizione, da una parte,

dei livelli essenziali di assistenza (LEA) e, dall’altra, del sistema per il monitoraggio dell’assistenza sanitaria.

Il dPCdM 29 novembre 2001 approva i livelli essenziali di assistenza (LEA) ed emana linee-guida al

fine di assicurare una metodologia omogenea nell’applicazione della normativa, che secondo quanto sopra

richiamato - sollecita l’ente regione a garantire l’erogazione delle prestazioni e dei servizi socio-sanitari, almeno

nei livelli minimi definiti, mantenendo l’equilibrio con le risorse disponibili39.

Gli allegati al documento individuano, rispettivamente:

• i livelli di assistenza (collettiva in ambiente di vita e di lavoro, distrettuale e ospedaliera) da garantire a

carico del Ssn, con eventuale partecipazione alla spesa da parte dei cittadini (ALLEGATI 1.A e 1.B);

• le prestazioni e i servizi totalmente o parzialmente esclusi dai LEA, in quanto erogabili solo in presenza di

particolari indicazioni cliniche (ALLEGATO 2.A e 2.B)40;

• le prestazioni, incluse nei LEA, che presentano un profilo organizzativo potenzialmente inappropriato, per

le quali occorre individuare modalità più appropriate di erogazione (ALLEGATO 2.C);

• indicazioni particolari per l’applicazione dei livelli in materia di assistenza ospedaliera (corredate da un set

di indicatori dell’aspetto organizzativo e clinico), specialistica, farmaceutica e di integrazione socio-

sanitaria (ALLEGATI 3 e 3.1).

Una volti fissati i livelli di assistenza, con il d.m. 12 dicembre 2001 si è tempestivamente provveduto

a definire un insieme minimo di indicatori e parametri finalizzato al monitoraggio, in ciascuna regione, del

rispetto dei livelli stessi, nonché delle compatibilità finanziarie41.

33 è possibile stipulare accordi per consentire agli assistiti di rifornirsi direttamente presso le farmacie dei

medicinali che richiedono un controllo ricorrente del paziente, oppure fare in modo che le strutture aziendali distribuiscano direttamente i farmaci ai pazienti in assistenza domiciliare, residenziale e semiresidenziale o, comunque , quei farmaci necessari al primo ciclo terapeutico successivo alla dimissione dal ricovero o alla visita specialistica ambulatoriale: cfr. art.8

34 la limitazione non si applica ai medicinali a base di antibiotici in confezione monodose e ai medicinali somministrati esclusivamente per fleboclisi, per i quali è confermato il massimale di sei confezioni per ricetta. Per i farmaci analgesici oppiacei utilizzati nella terapia del dolore, è consentita, in deroga ai limiti vigenti, la prescrizione a carico del Ssn, in un'unica ricetta, di un numero di confezioni sufficienti a coprire una terapia massima di trenta giorni: cfr. art.9

35 viene superato il meccanismo complesso costituito da due fasi successive, progettazione regionale e approvazione statale (introdotto dal d.lgs.n.229/99, in sede di modifica dell’art.9-bis del d.lgs.n.502/92), ma i programmi e risultati della sperimentazione devono essere annualmente trasmessi al Governo centrale: cfr. art.3, commi 6 e 7

36 modifica art.4 del 229/99 37 prevista dall’art.2, comma 5, l.28 dicembre 1995, n.549 38 cfr. art.3, comma 4 39 l’art.4-bis, comma 10 del citato d.l.n.63/02, converito con l.n.112/02 istituisce un’apposita commissione per

l’aggiornamento delle prestazioni contenute nei LEA 40 nel propedeutico Accordo tra del 22 novembre 2001 si prevedeva, al Punto 6, l’istituzione a livello

nazionale, di un Tavolo tecnico tra lo Stato e le Regioni e Province autonome per la definizione, tra l’altro, dei criteri per l’erogazione delle prestazioni di cui all’allegato 2A, lett f) e 2B

41 si è così dato seguito ai disposti dell’art.9 del d.lgs.n.56/00 e dell’art.28, comma 10 della l. 23 dicembre 1998, n.448. Gli indicatori e i parametri di riferimento, così definiti, sono soggetti a periodico aggiornamento (art.9, comma 1 del decreto in esame)

8

In vero, ragioni di economicità, hanno suggerito di utilizzare le informazioni già presenti nell’ambito

degli attuali flussi informativi42, integrandole con un minimo di informazioni aggiuntive per meglio

rappresentare alcuni importanti aspetti dell’assistenza sanitaria, altrimenti non valutabili43.

I dati, una volta raccolti dai direttori generali44, vengono validati dall’ente regione e trasmessi, con

cadenza annuale (entro il 30 giungo dell’anno successivo a quello di riferimento) al ministero della salute per il

controllo di qualità e la successiva elaborazione secondo criteri metodologici e formule definiti45.

Il Ministero effettua direttamente con ogni singola regione l’esame delle anomalie riscontrate46, ai fini

dell’adozione delle raccomandazioni correttive e delle forme di sostegno previste dal comma 3 dell’art.9 del

d.lgs.n.56/00.

Viste le anticipazioni della manovra contenuta negli atti sopra ricordati, la l. 28 dicembre 2001,

n.448, finanziaria per l’anno 2002, non può contenere che poche misure di interesse sanitario.

Da una parte, viene esteso - <<in via sperimentale e sentite le Regioni interessate>> - agli Istituti di

ricovero e cura a carattere scientifico (IRCCS, ferma restando la loro natura pubblica) il processo di

trasformazione e soppressione di enti pubblici47.

Dall’altra, si prevedono penalizzazioni finanziarie per quelle regioni che risultino inadempienti rispetto

agli impegni assunti con l'Accordo siglato l'8 agosto 200148: le regioni inadempienti si vedranno costrette a

costruire la propria quota di finanziamento per l’anno 2001 sulla base dei 130.900 mld. stanziati dall’art.85,

comma 6 della l.n.388/00, e non più su quella dei 138.000 mld. da ultima definita (art.40)49.

1.2. Programmazione regionale, criteri di finanziamento e controlli

La Regione Molise attende ancora l’emanazione del Piano sanitario regionale riguardante gli anni 2000 e

seguenti, con la conseguenza che il più alto livello programmatico del settore risulta inevitabilmente “datato”

42 sono quelle acquisite con la scheda di dimissione ospedaliera e sulla base degli indicatori di efficienza e

qualità del Ssn, nonché sulla base di quelli per la valutazione delle dimensioni qualitative del servizio (tali indicatori sono stati elaborati, i primi, con il D.M. 24 luglio 1995, e, i secondi, con il D.M. 15 ottobre 1996, emanati in forza degli artt.10 e 14 del d.lgs.n.502/92)

43 artt.1 e 7 del decreto in esame, nonché allegati 1 e 3. Ulteriori specifiche indagini per la valutazione di aspetti dell’assistenza non sufficientemente analizzabili con gli attuali flussi informativi, potranno essere definite dal Ministero della salute, previo accordi con le regioni: art.9, comma 2 del decreto in esame

44 cfr.art.4 del decreto in esame. Allo scopo di consentire un’interpretazione integrata delle informazioni riportate dal set di indicatori, devono essere forniti, altresì, dati riguardanti lo stato di salute e il contesto soci-ambientale e demografico delle popolazioni di riferimento (ivi, allegato 2)

45 artt.2, 5 e 6 del decreto in esame, nonché allegato 4. Si rammenta che la regione inadempiente rischia la progressiva riduzione dei trasferimenti perequativi e delle compartecipazioni, in misura non superiore al 3% della quota capitaria stabilita dal Psn e la loro contestuale sostituzione con trasferimenti erariali finalizzati all’attivazione del sistema di garanzie (art. comma 4 dell’art.9 del d.lgs.n.56/00)

46 è da evidenziare, infatti, che la pubblicazione annuale (entro il 31 dicembre dell’anno successivo a quello di riferimento) dei dati, così elaborati, è priva di <<valutazioni di merito e graduatorie sintetiche basate sull’aggregazione degli indicatori>>: art.8 del decreto in esame

47 cfr. l'art.28: sono esclusi da tale operazione gli Istituti, le Agenzie e gli altri Organismi pubblici deputati a livello nazionale alla gestione della previdenza sociale o alla prevenzione e vigilanza della salute pubblica ( Iss, Ispesl, Inail ecc.) – L’art.42, l. 16 gennaio 2003, n.3 delega il Governo per il riordino discipline IRCCS e le loro trasformazioni in Fondazioni

48 come d’altronde anticipato dal punto 19 dell’Accordo dell’agosto 2001. Gli impegni sono: l’adozione di misure di anticipazione della verifica degli andamenti della spesa del 2001, l’adesione alle convenzioni in tema di acquisti di beni e servizi, l’adempimento degli obblighi informativi sul monitoraggio della spesa, l’adesione al patto di stabilità interno, il mantenimento dell’erogazione delle prestazioni ricomprese nei LEA, il mantenimento della stabilità della gestione con l’applicazione di misure di contenimento della spesa e, in caso di emersione di disavanzi, l’assunzione a proprio carico degli oneri relativi

49 tali disposizioni sono state poi estese anche agli anni 2002, 2003 e 2004 dall’art.4 del d.l.n.63/02, convertito con l.n.112/02. In tali casi il livello di finanziamento da ripristinarsi è quello considerato dall’Accordo del 3 agosto 2002, come integrato dall’art.85, comma 6 della l.n.388/00, rivalutato per i predetti anni, secondo le percentuali stabilite dall’art.85, comma 8 della l.n.388/00

9

(riferito agli anni 1997/199950) e lontano dalla filosofia di fondo assunta da ultimo dal sistema sanitario nel suo

complesso51.

Ciononostante l’obiettivo prioritario, ivi definito - il perseguimento dei massimi livelli assistenziali

compatibili con le risorse adeguate al sistema – riflette una problematica tuttora attuale e purtroppo irrisolta.

Si è avuto modo di ricordare che, a partire dall’anno 2001, l’esclusione della spesa sanitaria dal patto di

stabilità interno, in uno il più generale aumento dei margini di autonomia finanziaria delle Regioni, si è

accompagnato al coinvolgimento diretto e responsabilizzato delle stesse sull’obiettivo di riduzione del

disavanzo in sanità52.

Lo stesso aumento delle risorse, poste a disposizione dell’esercizio 200153, è attivabile a condizione che

le regioni adottino responsabilmente specifiche modalità gestionali atte a mantenere gli equilibri finanziari e,

se del caso, le misure necessarie di riequilibrio54.

Ciò stante, la Regione si è vista costretta ad adottare - con le delibere nn.884 dell’11 settembre e

946 del 3 ottobre 2001 - dei provvedimenti volti al contenimento della voce di spesa maggiormente

incidente sui saldi del settore, quella farmaceutica, che, d’altronde, registrava nell’anno un preoccupante

andamento costantemente crescente: un aumento medio di spesa netta nel primo semestre (rispetto al

medesimo periodo dell’anno precedente) pari al 37,50% ed un incremento medio del numero delle ricette del

18,74%, con un’impennata nel mese di giugno, nel quale si è avuto un aumento medio di spesa netta del

50,33% e del numero di ricette del 27,92%55.

50 deliberazione Consiglio regionale 30 dicembre 1996, n.505 51 ci si riferisce, in particolare, alle novità registrabili nella bozza del nuovo PSN 2002-2004, radicalmente

differente dai piani che lo hanno preceduto. Le ragioni di questo cambiamento risiedono nelle modificazioni sociali e politiche che sono intervenute in questi ultimi anni. Già la stessa modificazione del nome del Ministero da Ministero della Sanità a Ministero della Salute è significativo. Infatti, anche se il Servizio Sanitario Nazionale è un importante strumento di salute, non è l'unico; il benessere psicofisico si mantiene se si pone attenzione agli stili di vita, all'ambiente, all'alimentazione, evitando gli stili che possono risultare nocivi. Per quanto riguarda lo scenario politico istituzionale, il recente decentramento dei poteri dallo Stato alle Regioni sta assumendo l'aspetto di una reale devoluzione. E’ quindi naturale che il Piano Sanitario Nazionale, coerente con questi cambiamenti, si trasformi da atto programmatico per le Regioni in progetto di salute, condiviso ed attuato con le Regioni in modo sinergico ed interattivo

52 la l.n.388/00 ha previsto l’accollo totale ai bilanci regionali, a partire dall’anno 2001, delle eccedenze della spesa sanitaria rispetto al fabbisogno previsto accertate sui consuntivi (il termine - previsto a regime - del 30 giugno dell’anno successivo, è stato poi anticipato, per il 2001, al 19 ottobre 2001, secondo il disposto dell’art.4, commi 1 e 2 del d.l. n.347/01, convertito con l.n.405/01, adottato sulla scorta dei punti 2 e 8 dell’Accordo agosto 2001 )

53 con l’Accordo agosto 2001 (ivi, i punti 1 e 5) il fabbisogno è determinato in 138.000 mld., con uno stanziamento ulteriore di 7.100 mld. rispetto al tetto stanziato con l’art.85, comma 6, l.n.388/00 (sulla base degli accordi stipulati con l’Accordo del 3 agosto 2000). All’effettiva utilizzazione della quota a carico dello Stato provvede l’art.4-bis del citato d.l.n.63/02, convertito con l.n.112/02, che subordina la liquidazione del saldo delle somme spettanti alle regioni al rispetto degli impegni indicati nel punto 19 dell’Accordo dell’agosto 2001

54 gli impegni sono: l’adozione di misure di anticipazione della verifica degli andamenti della spesa del 2001, l’adesione alle convenzioni in tema di acquisti di beni e servizi, l’adempimento degli obblighi informativi sul monitoraggio della spesa, l’adesione al prescrizioni del patto di stabilità interno, il mantenimento dell’erogazione delle prestazioni ricomprese nei LEA, il mantenimento della stabilità della gestione con l’applicazione di misure di contenimento della spesa e, in caso di emersione di disavanzi, l’assunzione a proprio carico degli oneri relativi (in particolare, i punti 2, 8, 15 e 19 dell’Accordo Stato-Regioni dell’agosto 2001). Per le penalizzazioni finanziarie conseguenti all’inadempimento degli obblighi assunti, si veda il già citato art.40 della l.n.448/01

55 lo sviluppo, su base annua, dei dati a disposizione determinava un incremento complessivo tendenziale della spesa farmaceutica pari al 44,03 %. Valore inaccettabile anche nella prospettiva della prevista introduzione – a decorrere dal 2002 - di un tetto finanziario per la spesa farmaceutica, non superiore, a livello nazionale e in ogni singola regione, al 13% della spesa sanitaria complessiva (vd. art5 del citato d.l.n.347/01): il dato regionale significava, per l’appunto, il superamento del tetto finanziario, di cui sopra, nella misura del 19,63 % circa

10

Le misure - immediatamente operative (dal 1° ottobre 200156) - sono rivolte alle Aziende Sanitarie

Locali e a tutti gli operatori del settore interessati e riguardano le seguenti aree di intervento57:

� PLURIPRESCRIZIONE per le patologie croniche e invalidanti tale da coprire un periodo massimo di 60 giorni

di cura58;

� DISTRIBUZIONE DIRETTA DEI FARMACI IN FASE DI DIMISSIONE OSPEDALIERA, così come ipotizzato

dall’art.8, comma 1° lett.c), d.l.n.347/01. La misura riguarda i soli farmaci di classe A) e un periodo

massimo di 7 giorni59. Per monitorare l’adempimento alla misura e gli effetti da essa scaturenti è introdotta

un apposita “modulo cessione farmaci ai dimessi” e la separata contabilizzazione di tali cessioni;

� PRESCRIZIONE E DISPENSA DI FARMACI A MINOR COSTO a parità di principi attivi, forma farmaceutica,

via di somministrazione, modalità di rilascio, numero di unità posologiche e dose unitarie uguali, ivi

compreso l’eventuale ricorso al farmaco generico, così anticipando la prescrizioni contenute nell’art.7 del

più volte citato d.l.n.347/0160. A tal fine è prevista l’elaborazione di apposite linee guida da parte delle

AA.SS.LL. sull’uso appropriato dei farmaci appartenenti alle categorie di maggior consumo e/o costo, volte

a mettere a disposizione dei medici prescrittori schede di comparazione del costo/terapia, all’interno dello

stesso gruppo terapeutico, in modo da favorire scelte consapevoli. Le AA.SS.LL. sono tenute, altresì, ad

effettuare controlli mensili a campione sulle ricette, provvedendo ad addebitare alla farmacia e al medico

prescrittore la metà della differenza tra il farmaco eventualmente prescritto e dispensato e quello del

prodotto a minor costo esistente sul mercato61. IN AMBITO OSPEDALIERO sono chiamati, invece, a farsi

parte attiva i Direttori Generali62 e i Direttori delle farmacie ospedaliere63;

� INTRODUZIONE DEL DIARIO PRESCRITTIVO per ciascun paziente (indicazione di quantità e qualità del

farmaco prescritto) a partire, in via sperimentale, dal 1° agosto 2001 nella ASL I Alto Molise. Siamo, però,

ancora lontani dalla gestione informatizzata delle prestazioni (tra le altre) farmaceutiche, prevista per

agevolare il monitoraggio della spesa e delle sue componenti (art.87 della L.n.388/00) e la verifica mensile

– a partire dal 30 marzo 2002 - dell’andamento della spesa sanitaria (art.85, comma 9, l.n.388/00, in

attuazione dello specifico impegno assunto in sede di accordo del 3 agosto 2000, ivi punto 8);

� VIGILANZA SULLA CORRETTA APPLICAZIONE DELLE DISPOSIZIONI NORMATIVE IN MATERIA DI UTILIZZO

DEL RICETTARIO SSN durante l’attività ambulatoriale esterna64 E DEL DOPPIO CANALE DI DISTRIBUZIONE

DEI FARMACI di cui al all’allegato 2 al DM 22/12/2000.

Le misure adottate hanno ridotto il trend di crescita stimato (44,03%), ma non hanno impedito di

56 salvo quanto stabilito in ordine alla prescrizione dei farmaci a minor costo (punto 3 dell’allegato A alla

delibera n.884), obbligatorio dal successivo 1 novembre 2001 57 alla definizione delle suddette misure aveva contribuito il documento “Analisi della spesa farmaceutica del I

trimestre 2001 e possibili misure di contenimento della spesa farmaceutica” elaborato (in data 7.6.2001) dalla commissione nazionale sulla spesa farmaceutica dal quale risultano stimate le principali componenti dell’aumento della spesa farmaceutica, così sintetizzate: 1) abolizione dei ticket; 2) effetto dei provvedimenti CIPE di adeguamento al prezzo medio europeo dei farmaci; 3) aumento fisiologico dei consumi nel 2001; 4) introduzione di nuove sostanze in fascia A; 5) cambiamento delle note CUF; 6) effetto mix: spostamento all’interno di ciascuna categoria terapeutica verso farmaci più recenti e costosi. L’apporto fornito dalla commissione è da porre in relazione ai contenuti degli artt.85, comma 9, e 87 della l.n.388/00 e dell’accordo Governo -Regioni 22 marzo 2001, richiamati nel precedente paragrafo

58 sono le malattie di cui al DM 28 maggio 1999. n.329, e successivo regolamento di aggiornamento (DM 21/5/01, n.296). La farmacia, nel caso in cui la ricetta del medico non contenga l’indicazione obbligatoria della posologia pro/die, sarà tenuta a consegnare un numero massimo di specialità pari a due pezzi. L’eventuale spedizione di ricette contenenti confezioni eccedenti non sarà rimborsata dalla ASL.

59 la cessione dei farmaci, nel caso di prolungamento della cura, non potrà essere reiterata e, pertanto, la prescrizione andrà ricondotta al medico di base

60 la decorrenza (al 1 dicembre 2001), fissata originariamente dalla norma, è stato espunta dal successivo art.9, comma 5 del già citato dl.n.138/02, convertito con l.n.178/02

61 ove il paziente richieda comunque il prodotto prescritto, il residuo onere sarà a carico del paziente medesimo

62 per far sì che i medici, all’atto della utilizzazione di farmaci da somministrare a pazienti ricoverati, richiedano il principio attivo o, in alternativa, scelgano i farmaci a minor costo, ivi compreso l’eventuale ricorso al farmaco generico. Provvederanno, altresì, a disporre il graduale approvvigionamento di questi ultimi in sostituzione delle specialità di maggior costo esistenti in deposito

63 sono tenuti a dispensare i farmaci a minor costo, ivi compreso l’eventuale ricorso al farmaco generico, anche in caso di richieste di specialità medicinali al posto della indicazione del principio attivo

64 art. 2, comma 1, d.l.30/10/87, n.443, convertito con modificazioni nella l.29/10/87 n.531

11

registrare, a fine anno, una spesa complessiva di 65 milioni di euro con un incremento sull’anno precedente del

33,7% (superiore all’aumento medio nazionale, pari al 32,4%)65.

L’anno 2001 si chiude – a livello nazionale – con l’entrata in vigore della modifica del titolo V della

Costituzione, di cui alla legge costituzionale n.3/2001 (novembre 2001), e con la definizione dei livelli

essenziali di assistenza (LEA) e del sistema per il monitoraggio dell’assistenza sanitaria, entrambi operativi dal

febbraio 200266.

La finanziaria per l’anno 2002 (art.40 della l.28 dicembre 2001, n.448), prevede, da parte sua,

penalizzazioni finanziarie per quelle regioni che risultino inadempienti rispetto agli impegni assunti con

l'Accordo siglato l'8 agosto 2001: le regioni inadempienti si vedranno costrette a costruire la propria quota di

finanziamento per l’anno 2001 sulla base dei 130.900 mld. stanziati dall’art.85, comma 6 della l.n.388/00, e

non più su quella dei 138.000 mld. da ultima definita67.

In tale quadro, la Giunta “Iorio”, da poco insediatasi, rilevati i disavanzi presunti dell’esercizio 200168,

svolge una forte critica dell’attuale stato della situazione sanitaria regionale e dichiara (delibera n.367 dell’11

marzo 2002) di voler perseguire i seguenti obiettivi prioritari69:

� migliorare il governo del sistema, rafforzando l’azione regionale con la creazione dell’Agenzia per il servizio

sanitario regionale;

� rendere più efficiente la gestione del sistema, con la revisione della rete delle aziende sanitarie (per

raggiungere scale dimensionali che consentano economie gestionali) e con la accentuazione della

distinzione tra la funzione di tutela/garanzia dei LEA (che involge il problema della acquisizione delle

prestazioni) e la funzione di produzione/erogazione;

� riordinare la rete dei servizi, al duplice fine di evitare duplicazioni e di specializzare, almeno in parte, le

diverse strutture;

� sfruttare le sinergie tra settore pubblico e privato, con opportune forme di coordinamento delle attività e

con lo strumento delle sperimentazioni gestionali;

� garantire il perseguimento dei LEA, attivando e/o sviluppando le prestazioni oggi assenti o carenti;

� garantire un equilibrato sviluppo dell’assistenza sanitaria integrativa;

� ridurre i tempi e le liste di attesa per le prestazioni;

� coinvolgere gli enti locali, gli operatori e i cittadini, al fine chiarire i livelli di tutela del Ssr, di correggere la

domanda di prestazioni non appropriata e di raccogliere la voce degli operatori e degli utenti, di migliorare

la qualità tecnica e percepita dei servizi resi.

65 dati riportati nelle linee guida allegate alla delibera n.367 dell’11 marzo 2002. Anche nell’anno 2002 le

misure sopra adottate risulteranno insufficienti a riportare sotto controllo la spesa farmaceutica. Talché la Giunta – ipotizzata una spesa tendenziale annua di circa 73 milioni di Euro, equivalente ad uno sforamento di circa 15.5 milioni di Euro rispetto al tetto di spesa finanziabile (13 % della spesa sanitaria complessiva, pari a 57,4 milioni di Euro) – si affretterà a dare attuazione a tutte le altre disposizioni previste nel richiamato d.l.n.347/01, convertito con l.n.405/01 (delibera n.1188 del 29 luglio 2002)

66 definiti, rispettivamente con il DPCdM 29 novembre 2001 e con il D.M. 12 dicembre 2001, ma entrati in vigore solo nel febbraio 2002

67 all’effettiva utilizzazione della quota a carico dello Stato provvederà l’art.4-bis del citato d.l.n.63/02, convertito con l.n.112/02, che subordina la liquidazione del saldo delle somme spettanti alle regioni al rispetto degli impegni indicati nel punto 19 dell’Accordo dell’agosto 2001. Gli impegni sono: l’adozione di misure di anticipazione della verifica degli andamenti della spesa del 2001, l’adesione alle convenzioni in tema di acquisti di beni e servizi, l’adempimento degli obblighi informativi sul monitoraggio della spesa, l’adesione al prescrizioni del patto di stabilità interno, il mantenimento dell’erogazione delle prestazioni ricomprese nei LEA, il mantenimento della stabilità della gestione con l’applicazione di misure di contenimento della spesa e, in caso di emersione di disavanzi, l’assunzione a proprio carico degli oneri relativi.

68 delibere nn.47 e 48 del 14 gennaio 2002, con cui si è preso atto delle previsioni di consuntivo 2001, dando esecuzione al disposto dell’art.4, commi 1 e 2 del citato d.l.347/2001, convertito con l.n.405/2001 (sebbene con leggero ritardo rispetto al termine previsto del 19 ottobre). I dati finanziari ivi contenuti saranno illustrati infra allorché si esamineranno le modalità di copertura dei disavanzi

69 l’analisi critica e gli obiettivi trovano puntualizzazione formale nelle premesse delle “Linee guida per la programmazione sanitaria e per la gestione del sistema nelle more dell’approvazione del Piano” (ivi, rispettivamente, punti 1.2 e 2), allegate alla delibera n.367/02

12

All’uopo si affretta a varare (con la delibera n.367/02, testé citata):

A) una proposta di legge contenente “Disposizioni urgenti di riordino del Servizio Sanitario

Regionale”;

B) delle “Linee guida per la programmazione sanitaria e per la gestione del sistema nelle more

dell’approvazione del Piano”, che si dice, comunque, in stato di avanzata elaborazione.

sub A) Il ddlr (tuttora in discussione in Consiglio) mira ad introdurre una serie di strumenti necessari per

gestire il processo di riordino del Ssr, che rispondono a più istanze:

� supportare l’Amministrazione regionale nel governo del Ssr. A tale fine si prevede, da una parte,

l’istituzione della Conferenza permanente per la programmazione sanitaria e sociosanitaria regionale

(art.1), dando attuazione all’art. 2, comma 2-bis, del d.lgs. 502/1992, e, dall’altra, l’istituzione

dell’Agenzia sanitaria regionale, con funzioni di tecnostruttura a supporto della Giunta regionale,

delle aziende sanitarie e di tutto il Ssr (art.6)70.

� conciliare la regionalizzazione con il principio della sussidiarietà. A tale fine si prevede il

rafforzamento della voce degli enti locali, con la trasformazione delle attuali articolazioni distrettuali

della Conferenza dei sindaci, nei Comitati dei sindaci di distretto (art.2), previsti dall’art.3-quater,

comma 4, del d.lgs.n.502;

� regolamentare l’entrata sul “mercato della salute” di nuovi soggetti erogatori, pubblici e privati, con

la definizione dei processi di autorizzazione (nei due momenti della realizzazione di nuove strutture

e dell’esercizio dell’attività sanitaria) e di accreditamento istituzionale, ovvero di abilitazione ad

erogare prestazioni per conto del Ssr (arrt.4 e 5), in linea con l’art.8-ter e quater del d.lgs.n.502;

� trasformare il collegio dei revisori dei conti presso le Asl in collegio sindacale (art.3), in coerenza

l’art. 3-ter del d.lgs. n.502;

� garantire, con norma generale di salvaguardia, una modalità di governo delle singole Aziende fino

alla emanazione del nuovo piano sanitario regionale (art.7).

sub B) Le linee guida sviluppano le linee di lavoro necessarie al perseguimento degli obiettivi dichiarati.

In particolare per quanto attiene il rafforzamento del ruolo regionale, si ritiene necessario (al di là

della creazione dell’Agenzia regionale sanitaria, di cui all’art.6 del su riferito ddlr) il mantenimento in

capo all’Assessorato delle attività amministrative, ossia la predisposizione dei d.d.l.r. e degli schemi

degli atti ai amministrativi, nonché l’adozione delle determinazioni dirigenziali.

Con riguardo alla revisione dell’assetto istituzionale e della rete dei presidi, si intende

perseguire:

• il bilanciamento, nell’ambito delle Asl, della funzione di perseguimento dei LEA, di pertinenza dei

direttori generali, e della funzione di produzione-erogazione, attribuita ai direttori sanitari dei presidi

ospedalieri a gestione diretta ed ai direttori dei distretti (nell’ambito dell’autonomia gestionale loro

attribuita dai direttori generali, mediante lo strumento della gestione budgetaria) 71;

• lo sviluppo del rapporto tra regione/aziende sanitarie, enti locali e organizzazioni di volontariato,

70 tre sono le missioni fondamentali delineate nelle “Linee guida“ (ivi, punto3.1):

� coordinamento della rete dei soggetti erogatori (aziende sanitarie regionali, Irccs e UCSC e altri soggetti erogatori privati);

� supporto tecnico per tutto il Ssr sia sul versante della domanda (analisi dello stato di salute della popolazione e dei LEA necessari) che su quello della risposta (con la elaborazione dei requisiti per l’autorizzazione e l’accreditamento, con la gestione tecnica dei conseguenti processi valutativi dei soggetti erogatori, con la valutazione ex post dell’attività erogata ecc.);

� funzioni di indirizzo e coordinamento delle aziende sanitarie regionali, a livello di governo clinico (coordinamento dei rapporti interaziendali per garantire la continuità assistenziali, coordinamento dei gruppi tecnici preposti alla elaborazione delle linee guida per i protocolli assistenziali, coordinamento dei dipartimenti regionali ecc.) e di governo economico (con la gestione e l’attuazione delle politiche regionali di acquisizione dei fattori produttivi, di gestione del personale, di utilizzo del patrimonio ecc.).

Per l’assetto istituzionale ed organizzativo dell’Agenzia, si è fatto generale riferimento a quello delle aziende sanitarie, al fine di facilitare i rapporti tra tali istituzioni e la circolazione delle professionalità nell’ambito più generale del Ssr

71 non si intende cioè seguire la distinzione (operata in altre regioni) tra Asl — in funzione di organismi preposti alla funzione di tutela e di acquisto delle prestazioni dai soggetti erogatori - e Aziende ospedaliere, poste in competizione con i soggetti erogatori privati

13

mediante forme di cooperazione gestionale per i servizi territoriali ma, anche, per la gestione di

presidi socio-sanitari;

• lo sviluppo del rapporto tra pubblico-privato non in termini di competizione, poco giustificata nella

dimensione territoriale molisana, ma di cooperazione. In particolare si ricorrerà in misura

significativa allo strumento delle sperimentazioni gestionali72.

Al termine del processo si prevedono 2 Asl, con le seguenti caratteristiche:

TAB. 1

Asl - AZIENDA SANITARIA INTEGRATA - Campobasso

Asl- AZIENDA SANITARIA INTEGRATA - Isernia

Distretti territoriali SI NO

Ospedale a gestione diretta

(con autonomia gestionale) Termoli Isernia

Ospedali per i quali sono previste sperimentazioni gestionali

• Polo di Campobasso • (tra Ospedale Cardarelli e UCSC) • Ospedale di Larino

• Ospedale di Venafro (tra ASL e privati)

• Ospedale di Agnone (tra ASL, Comunità montana e privati)

Per quanto attiene la garanzia del perseguimento dei LEA, necessita, innanzitutto, operare le

scelte, a cui fa esplicito rinvio l’accordo Stato-Regioni del 21 novembre 200173 e le regole per la

determinazione delle condizioni di appropriatezza nel ricorso alle prestazioni74, nonché;

• individuare le differenze tra i livelli attualmente assicurati e quelli definiti, (in termini di prestazioni erogate

gratuitamente o con il concorso dell’utente);

• definire i tempi massimi di attesa per le diverse tipologie di prestazioni;

• definire le azioni organizzative per garantire il passaggio dalla fase delle prestazioni previste a quella delle

prestazioni erogate.

Il perseguimento dei LEA, in termini di gamma di servizi e prestazioni erogati, deve essere

accompagnato da un miglioramento continuo della qualità di tali servizi e prestazioni, sia tecnica che percepita,

da perseguire su tre distinti, ma coordinati, livelli:

• livello regionale, tramite l’istituenda Agenzia, quale organismo preposto alla gestione del processo di

accreditamento istituzionale e al coordinamento del governo clinico del SSR (con particolare riferimento

alle azioni relative alla definizione dei percorsi assistenziali);

• livello aziendale, mediante lo sviluppo di uffici aziendali preposti allo sviluppo di piani per il miglioramento

della qualità;

• terzo livello, mediante il coinvolgimento degli organismi rappresentativi degli utenti nella valutazione della

qualità percepita.

72 si rammenta che l’art.3, commi 6 e 7, del d.l.n.347/01, convertito con l.n.405/01 (vedi supra), riconosce

alle regioni la totale potestà autorizzatoria in materia di sperimentazioni gestionali. Tre le forme di sperimentazione gestionale previste: gestione mista Asl-enti locali di presidi socio-sanitari, ovvero di RSA e di residenze socio-assistenziali ovvero di presidi polivalenti; gestione mista pubblico-privato di presidi sanitari per affiancare ad alcune delle attività oggi esistenti funzioni oggi carenti; gestione mista pubblico-privato per lo sviluppo di poli di rilievo nazionale, al fine di evitare inutili e costose duplicazioni di servizi ed una concorrenzialità che porterebbe a sotto utilizzare le diverse strutture, anche nella prospettiva di istituire nel Molise una Facoltà di Medicina e chirurgia

73 nel recepire il DPCM 21 novembre 2001, la successiva delibera n.1187 del 29 luglio 2002, nelle more dei lavori del tavolo tecnico istituito ai sensi del punto 6 dell’Accordo concluso nella medesima data (vedi supra), conferma, da una parte, le modalità di erogazione gratuita previste dalla delibera n.2810 del 30 luglio 1996 per la certificazioni di idoneità alla pratica sportiva agonistica, di cui all’allegato 2A, lett.e), richiamato, estendendo la gratuità ai soggetti portatori di handicap (per la copertura del relativo onere si fa rinvio ad un successivo atto) e, dall’altra, quelle per l’erogazione delle prestazioni di medicina fisica e riabilitativa ambulatoriale relative a: laserterapia antalgica, elettroterapia antalgica, ultrasuonoterapia e mesoterapia, di cui all’allegato 2A, lett.f), e quelle di cui all’allegato 2B (quindi senza oneri per il cittadino, fatte salve le misure di compartecipaztone alla spesa nei casi previsti dalla vigente normative);

74 segue la indicazione di una serie di interventi, che – si ritiene – risultano maggiormente funzionali al perseguimento dell’equilibrio economico, e, pertanto, verranno esaminati infra

14

Il perseguimento dell’equilibrio economico del Ssr è condizionato, oltre che dagli interventi

strutturali sopra descritti per conseguire economie di scala (revisione dell’assetto istituzionale delle aziende

sanitarie e riconversione funzionale di alcuni presidi ospedalieri), anche dal perseguimento di alcuni interventi

più prettamente gestionali:

• azioni per garantire una migliore appropriatezza delle prestazioni richieste nei confronti dei prescrittori75 e

degli utenti;

• razionalizzazione della rete dell’emergenza: guardia medica, 118, pronti soccorso;

• azioni per garantire sistemi di risposta alla domanda di prestazioni più efficienti: day-hospital e day-

surgery, accertamenti pre-ricoveri, dimissioni protette e, in generale, attività ambulatoriali (anche al

fine di contenere i ricoveri dell’area medica), nonché sviluppo delle attività territoriali (con particolare

riferimento all’ADI) ed alle varie forme di residenzialità socio-sanitaria;

• sviluppo delle forme di ospedalizzazione non per acuti: riabilitazione, lungo degenza, hospice, ospedale di

comunità;

• sviluppo delle attività di prevenzione primaria e messa a regime dei rapporti tra Ssr e Arpam;

• sviluppo del controllo di gestione delle aziende sanitarie76;

• azioni sul versante delle entrate, attraverso lo sviluppo dell’assistenza integrativa e di attività commerciali

a favore degli utenti, nonché la definizione di contratti di sponsorizzazione.

TAB. 2 ECONOMIE ATTESE DALLA MANOVRA

obiettivo azione misura importi

triade direzionale soppressione di 2 Asl 1,1

riduzione personale amministrativo

blocco triennale del turn over (per passare da un rapporto addetti/popolazione residente oscillante tra lo 0,9 a 2 addetti per mille abitanti allo standard di 1 addetto per mille abitanti, con un riduzione di 58 unità personale)

1,8

riduzione personale sanitario e tecnico

blocco triennale del turn over 0,6

economia di scala

beni e servizi ricorso a gare regionali e a gare Consip (per conseguire un risparmio a medio periodo – triennio - del 10% sui 131 miliardi di lire spesi nel 2001)

7,0

sub totale 10,5

sperimentazioni gestionali

riduzione personale blocco triennale del turn over (per conseguire - a medio periodo — economie del 10% degli attuali costi, stimati in 40 milioni di euro)

4,0

sub totale 4,0 assistenza

farmaceutica contenimento della spesa farmaceutica (agendo sia sui MMG, che mediante il delisting)

9,0

maggiore appropriatezza prestazioni

riduzione ricoveri inappropriati

sviluppo dei p.l. per dh/ds, fino al 10% dei 1300 p.l. per acuti necessari (con un minor costo teorico tariffario stimabile in 600 euro come conseguenza dei 16.000 ricoveri diurni ipotizzabili - rispetto agli attuali 2.500 – a scapito dei ricoveri ordinari. Il risparmio effettivo è connesso a interventi di riorganizzazione che possono fornire risultati solo nel medio periodo)

8,0

sub totale 17,00

TOTALE 32,5

Riguardo lo sviluppo della partecipazione della comunità locale e delle associazioni degli utenti e

degli operatori si prevede sia l’attivazione degli strumenti previsti dalla normativa nazionale (in particolare la

conferenza permanente della programmazione socio-sanitaria), che il ricorso a strumenti rivolti all’ascolto degli

75 medici medicina generale (MMG) e pediatri di libera scelta (PLS) 76 i direttori generali delle Asl saranno chiamati a rispettare un doppio vincolo di bilancio:

• tra livelli di assistenza attesi ed effettivi, al fine di contenere le spinte all’aumento delle prestazioni insito in un sistema di remunerazione tariffario;

• tra sistema tariffario e costi di produzione; a tale fine l’obiettivo è quello di attivare un sistema generale di prezzi di riferimento, in modo da consentire di effettuare valutazioni sull’efficienza dei servizi anche per le prestazioni ora non coperte dal sistema tariffario

15

utenti (a livello delle singole aziende: difensore civico per la sanità, consulta delle associazioni di volontariato e

di rappresentanza degli utenti, ufficio per le relazioni con il pubblico - URP) e al coinvolgimento degli operatori

nelle politiche sanitarie regionali (la consulta degli organi e delle associazioni professionali, coordinata

dall’Agenzia sanitaria regionale).

Alla fine del mese di luglio 2002, la giunta completa il pacchetto dei provvedimenti atti a dar seguito

agli impegni di cui all’Accordo dell’agosto 2001 e agli obiettivi espressi nelle line guida del marzo 2002.

Con la delibera n.1185 del 29 luglio 2002, la Giunta indica i mezzi di copertura del disavanzo

accertato nell’esercizio 2001, provvedimento a cui risulta condizionato l’impegno del Governo ad

incrementare il concorso dello Stato al finanziamento del Servizio sanitario regionale.

Alla data del 4 luglio 2002 i documenti contabili, non ancora definitivamente approvati, evidenziano la

seguente situazione77:

TAB. 3 (miliardi di lire) spese dati da consuntivi non definitivamente approvati 802,184

assegnazioni al netto di minori entrate accertate nella ASLn.3 (18 mld) 716,097 delibera n.1185 del 2002

disavanzo 2001 86,087

Esclusa la possibilità di apporre particolari addizionali di imposte, (perché incrementative delle entrate in

maniera irrisoria rispetto alle dimensioni del problema), e considerato, altresì, che una quota del disavanzo

relativa alle sopravvenienze può essere ripianata con mutuo (per la normativa di riferimento si rinvia a pag.6

del “quadro normativo”) o con altre forme di indebitamento (£.7,634 mld), la Giunta opta per le seguenti

manovre:

� alienazione di beni immobili disponibili delle Aziende sanitarie (quelli che non sono utilizzati per fini

istituzionali), da cui si attendono proventi pari a £.10,992 mld78;

� compartecipazioni alla spesa farmaceutica, applicando la quota fissa di euro 1 per ogni confezione di

farmaco prescritto sino ad un massimo di euro 3 per ricetta, escludendo le confezioni di farmaco il cui

costo è inferiore ad euro 5, da cui si attendono proventi pari a di £.7,600 mldi79;

� messa a disposizione di quota del fondo comune regionale indistinto, per tre anni, iniziando nel corrente

esercizio, con l’assestamento del bilancio regionale, per complessive £.24 miliardi;

77 per completezza, si ricorda che, in sede di esecuzione al disposto dell’art.4, commi 1 e 2 del citato

d.l.347/2001, convertito con l.n.405/2001, la Regione aveva prospettato una situazione leggermente diversa:

(miliardi di lire)

spese dati presunti da preconsuntivi 820,888

ripartizione quota 2001 (delibera G.R.n.1058 del 30 ottobre 2001) 692,261

integrazione quota per Accordo agosto 2001 41,836 assegnazioni

totale 734,097

saldo 86,791

stima quota fondo di riqualificazione sanitaria (art.72. l.n.448/78) 7,557

delibere n.47 e 48 del 2002

disavanzo 2001 (presunto)

nuovo saldo 79,234

78 la situazione prospettata dalle singole Aziende sanitarie locali

(miliardi di lire)

strutture note beni valore stimato ASL n.1 n.3241 del 14 giugno 2002 negativo ASL n.2 n.8211 del 18 giugno 2002 terreni e fabbricati disponibili 3,368

ASL n.3 n.2996 del 18 giugno 2002 beni ex disciolto

Ente Prov. Antitracomatoso 7,624

ASL n.4 n.16475 del 19 giugno 2002 negativo

totale 10,992

79 la delibera n.1188, sempre del 29 luglio 2002, provvede a rendere esecutiva tale misura dal mese di

agosto 2002. Le Aziende provvederanno a comunicare l’ammontare delle risorse finanziarie derivanti dall’adozione di tale misura

16

� alienazione di beni e crediti regionali (cartolarizzazione) per la copertura del disavanzo residuo di £.35,861

mld.

Riepilogativamente:

TAB. 4 (miliardi di lire) proventi

strutture disavanzi

sopravvenienze 2000

da coprire con mutuo

disavanzo residuo alienazioni

beni ASL ticket

fondo comune

indistinto*

cartolarizzazione beni e crediti

ASL n.1 ASL n.2 26,226 1,655 24,571 3,368 2,000

ASL n.3 50,661 5,979 44,682 7,624 3,200 ASL n.4 14,091 14,091 2,400 Regione + 4,891 + 4,891 24,000 35,861

totali 86,087 7,634 78,453 10,992 7,600 24,000 35,861

* trattasi di entrate che andranno ad impegnare il bilancio della regione per tre anni iniziando dall’esercizio 2002

Infine, al fine di rendere immediatamente operative le linee guida (approvate con la delibera n.367/02)80

e di evitare l’ulteriore registrazione di disavanzi analoghi a quelli accertati per l’esercizio 2001, la Giunta –

dando seguito agli obblighi definiti dal dl.n.347/01, convertito con la l.n.405/01 (vedi supra) - emana specifiche

direttive.

La deliberazione n.1189 del 29 luglio 2002 investe direttamente la gestione delle aziende sanitarie

locali affidate Direttori generali (all’allegato 1) e si riflette sulla regolazione dei rispettivi rapporti contrattuali

(allegato 2)81.

Il progetto di gestione ad essi affidato82, parte con la presentazione (entro il 20 settembre 2002) di un

piano di attuazione della direttiva (con l'indicazione delle azioni previste, articolate temporalmente, e dei

risultati attesi nel 2002 nel 2003) e si chiude con la trasmissione (entro il 31 dicembre 2003) una relazione

illustrativa delle azioni intraprese per il perseguimento degli obiettivi posti.

Nelle more dell’istituzione dell’Agenzia Regionale Sanitaria (prevista dall’art.1 del ddl approvato con la

precedente delibera n.367/02) e con l’obiettivo di ridurre la spesa per l’acquisto di beni e servizi sanitari

80 viene sospesa l’esecutività delle precedenti direttive emanate dalla Regione in materia sanitaria, fatte salve

diverse valutazioni da parte della Giunta Regionale in relazione a singole tematiche, fino all’approvazione da parte del Consiglio Regionale del nuovo Piano sanitario regionale (punto 3 della delibera n.1189/02)

81 all’uopo sono esplicitamente confermate - in capo all’apposito Nucleo di valutazione - le funzioni di controllo e verifica per gli obiettivi ed i risultati di cui all’allegata direttiva (punto 2 della delibera n.1189/02). Sempre in tema di controlli la delibera n.1190 del 29 luglio 2002 approva, invece, un atto d’indirizzo in merito all’attività di controllo dei Collegi Sindacali delle AA.SS.LL.

82 gli obiettivi ivi assegnati, singolarmente descritti e misurati, ricalcano, ovviamente, quelli contenuti nelle linee guida. Si riportano per completezza: 1. il perseguimento dei livelli essenziali di assistenza attraverso:

• l’attivazione delle prestazioni attualmente non erogate o erogate in misura insufficiente; • il contenimento del livello quantitativo delle prestazioni nei livelli attesi; • il controllo delle prestazioni a rischio di inappropriatezza; • il controllo dei tempi di attesa;

2. l’equilibrio di bilancio attraverso: • l’equilibrio del bilancio aziendale; • l’equilibrio del bilancio virtuale della funzione di tutela; • l’equilibrio del bilancio analitico delle strutture di produzione; • il controllo della spesa del personale; • il controllo della spesa per l’acquisto dei beni e servizi; • il controllo della spesa per l’acquisto dei servizi sanitari;

3. la riorganizzazione, il corretto utilizzo e la qualificazione della rete ospedaliera a gestione diretta attraverso:

• la dotazione di posti letto ordinari nei limiti di Piano; • lo sviluppo delle attività di day-hospital e di day-surgery; • la messa a regime del sistema Pass-Cup; • lo sviluppo della funzione di triage nel Pronto Soccorso; • lo sviluppo delle attività di prelievo e trapianto di organi e tessuti;

4. il contenimento della spesa farmaceutica; 5. lo sviluppo del sistema informativo di governo e gestione e l’assolvimento del debito

informativo nei confronti dello Stato e della Regione

17

(secondo il disposto dell’art.2 del d.l.n.347/01, convertito con l.n.405/01), la delibera n.1191, di pari data,

approva la costituzione di un Osservatorio Prezzi per la realizzazione di una rete di acquisizione e distribuzione

delle informazioni, anche tramite Internet. con le procedure previste nelle premesse83.

Infine con la delibera n.1192 viene recepito, a partire dall’esercizio 2002, lo schema di bilancio

approvato con d.m. 11 febbraio 2002, che risulta parzialmente modificato rispetto al precedente a seguito delle

esperienze maturate a livello nazionale con l’applicazione della nuova contabilità e fornisce, inoltre, la soluzione

ad alcune problematiche di natura contabile connesse anche all’applicazione del federalismo fiscale.

Contestualmente viene adeguato il piano dei conti vigente nelle AA.SS.LL

1.3. Aspetti organizzativi e strutturali del servizio sanitario regionale in Molise

In attesa che si consumino le proposte organizzative e strutturali avanzate dall’attuale governo

regionale84, l’assetto organizzativo delle strutture sanitarie regionali rimane quello definito dalle ll.rr.21

febbraio 1997, n.2 e 14 maggio 1997, n.1185: le n.4 AUSL costituiscono le principali strutture sanitarie e si

articolano in distretti e in presidi ospedalieri, comprendenti uno o più ospedali non costituiti in azienda.

TAB. 5

LA DISTRIBUZIONE DELLA ASL PER CLASSE DI DIMENSIONE ANNO 2000

fascia di popolazione

REGIONI 0

100.000 100.001 150.000

150.001 200.000

200.001 250.000

250.001 300.000

300.001 400.000

400.001 500.000

500.001 750.000

+ 750.000

TOTALE

PIEMONTE 1 3 11 2 2 2 1 22

VALLE D' AOSTA 0

LOMBARDIA 0

PROV. BOLZANO 2 1 1 4

PROV. TRENTO 1 1

VENETO 2 2 7 5 1 3 1 21

FRIULI V.G. 1 2 1 1 1 6

LIGURIA 1 2 1 1 5

E. ROMAGNA 1 3 1 2 4 1 1 13

TOSCANA 2 4 2 3 1 12

UMBRIA 1 1 1 1 4

MARCHE 5 6 1 1 13

LAZIO 1 1 1 4 5 12

ABRUZZO 4 2 2 2 1 2 13

MOLISE 2 2 4

CAMPANIA 0

PUGLIA 5 2 1 2 2 12

BASILICATA 3 1 1 5

CALABRIA 4 4 3 11

SICILIA 0

SARDEGNA 1 3 1 1 1 1 8

17 31 33 28 17 17 12 8 3 166 ITALIA

10,24% 18,67% 19,88% 16,87% 10,24% 10,24% 7,23% 4,82% 1,81% 100,00%

83 la progettazione, predisposizione e realizzazione del servizio informativo di che trattasi nonché la gestione

informatica dei dati forniti dalle varie Amministrazioni partecipanti è affidata alla Molise Dati Spa, ai sensi dell’art.3 della l.r.27 gennaio 1999, n.3

84 ci si riferisce, in particolare, alle linee guida approvate con la delibera n.367 dell’11 marzo 2002 e alle direttive emanate con la delibera n.1189 del 29 luglio 2002. Peraltro, ultimamente, la Giunta sta portando avanti la proposta di accorpamento delle strutture in un'unica AUSL

85 recanti, rispettivamente, norme in materia di “Organizzazione generale delle Aziende sanitarie Locali” e “Disciplina del Servizio Sanitario nella regione Molise”. Per un maggiore dettaglio si fa rinvio alla esposizione fatta nella relazione approvata dalla Sezione nella adunanza del 9 luglio 2002 giusta deliberazione n.5, a cui si rinvia (ivi pagg.16 e seg.)

18

La mancata attuazione dell’art.9 della l.r.n.11/1997 (che prevedeva la trasformazione in Azienda del

presidio ospedaliero A.Cardarelli di Campobasso) è diventata ormai una scelta consapevole dell’esecutivo,

atteso che la revisione dell’assetto istituzionale portata avanti dall’attuale Giunta non segue la distinzione

(operata in altre regioni) tra AA.SS.LL. - in funzione di organismi preposti alla funzione di tutela e di acquisto

delle prestazioni dai soggetti erogatori - e aziende ospedaliere - poste in competizione con i soggetti erogatori

privati.

La scheda conferma come l’esigenza di ricompattare le attuali n.4 AA.SS.LL. in n.2 (secondo le linee

espresse nel marzo/luglio 2002) ovvero in n.1 (secondo le tesi ultime in discussione) non trova motivazione

tanto in una anomala caratterizzazione delle loro classi dimensionali, quanto nelle esplicitate e pressanti

esigenze di razionalizzare la spesa ai fini di un riequilibrio economico del comparto.

AA.SS.LL.: aspetti organizzativi e programmazione aziendale e locale

In merito alla gestione delle singole AA.SS.LL., bisogna annotare, innanzitutto, che la Regione non ha

definito specifici criteri di selezione dei DD.GG., ma ha assegnato loro obiettivi generali e specifici86.

TAB. 6

azienda sanitaria locale atto nomina o conferma nominativo

n.1 “Alto Molise” n.475 del 28 marzo 2000 Dr. Di Pilla

n.2 “Pentria” T.A.R. Molise n.233 del 22 maggio 200187 Dr. Gamberale

n.3 “Centro Molise” n.474 del 28 marzo 2000 Dr. Bonomolo

n.4 “Basso Molise “ n.580 del 3 aprile 2000 Prof. Verrecchia

In particolare la delibera 22 marzo 1999, n.372 prevede:

� attivazione del nucleo di valutazione, adozione del regolamento di funzionamento e adozione del

programma di attività ;

� organizzazione interna ospedaliera secondo il modello dipartimentale e individuazione dei responsabili;

� attivazione dei servizi di assistenza extraospedaliera (avvio dei rapporti organizzativi con i medici di base

ed i relativi servizi);

� istituzione dell’Ufficio relazioni con il pubblico, nomina del referente e adozione del piano di attività;

� attivazione attività di ricovero a ciclo diurno (day-hospital per singola unità operativa finalizzati a

prestazioni diagnostiche-terapeutiche o riabilitative);

� miglioramento del comfort alberghiero e dell’accessibilità ai servizi, con indicatori riguardanti: attrezzature

utilizzate per la distribuzione vivande; presenza telefoni mobili; calendari prenotazioni; esistenza sale di

attesa disponibilità posti a sedere; presenza sistemi elimina code; presenza servizi alla persona; presenza

paraventi (o altri sistemi) per tutela privacy;

� potenziamento attività di sportello e organizzazione attività formative per il personale;

� istituzione conferenza dei servizi e loro verifica di andamento.

Con la delibera 22 marzo 1999, n.373, la Giunta Regionale ha approvato i criteri per la verifica dei

risultati amministrativi e gestionali dei Direttori Generali delle Aziende Sanitarie Locali n.2 “Pentria” e n.4

“Basso Molise”, che prevedono in particolare:

� l’emanazione regolamento generale ex art. 1 e 15 della L.R. 21 febbraio 1997, n.2 (profilo organizzativo,

86 sostituiti e/o integrati dalle linee guida diramate nel corso dell’anno 2002, già illustrate 87 in data 4 settembre 2000 la Giunta Regionale, con deliberazione n.1164, non confermava il Dr. Renato

Gamberale nell’incarico di Direttore Generale dell’A.S.L. n.2 “Pentria” e dichiarava risolto, sia per inadempimento che per lesione del rapporto fiduciario, il contratto di prestazione d’opera intellettuale stipulato il 7 gennaio 1999. A seguito di decisione del T.A.R. Molise, che ha dichiarato nulla la suddetta delibera, il giorno 21 luglio 2001, dopo dieci mesi di assenza, il dr. Gamberale è stato riconfermato nell’incarico

19

struttura funzionale, individuazione delle funzioni riferibili a ciascuna articolazione e conferimento

dell’incarico a ciascun responsabile) e costituzione del Nucleo di valutazione ex art.20 D.L.vo n. 29/1993;

� l’applicazione della contabilità analitica (per centri di costo, centri di responsabilità, contabilità

economico-patrimoniale e formulazione di budget generale, delle strutture e di centro di responsabilità);

� il controllo di gestione (strutture organizzative di controllo di funzioni, struttura tecnico - contabile del

controllo di gestione e processo controllo di gestione);

� l’attuazione del distretto sanitario (comprensivo del regolamento di funzionamento del distretto con

particolare riguardo al ruolo dei comuni che fanno parte di ciascuna articolazione territoriale ed alla

partecipazione del cittadino e dell’ organizzazione del distretto per lo svolgimento delle attività proprie);

� il programma di formazione ed aggiornamento del personale (individuazione delle risorse economiche e

individuazione dei criteri per l’accesso alla formazione in relazione alle priorità formative);

� la riduzione dell’assistenza ospedaliera erogata in regime di ricovero nella misura annua non inferiore

all’1% dei ricoveri e della spesa complessiva a tal fine registrata nell’anno precedente.

Ai Direttori Generali delle AA.SS.LL. n.3 “Centro Molise” e n.1 “Alto Molise” gli obiettivi specifici sono stati

assegnati al momento della nomina, rispettivamente, con le delibere nn.474 e 475 del 28 marzo 2000. In

particolare, ai fini della conferma nell’incarico, rilevano:

� assistenza alla popolazione anziana, privilegiare il “polo dell’assistenza domiciliare” secondo le linee

indicate dal Consiglio Regionale con la delibera n.329 del 14/09/1999;

� relazione sanitaria aziendale;

� contabilità analitica;

� relazione programmatica economico-finanziaria;

� potenziamento strutture ambulatoriali sul territorio poste come “argine” per contrastare le principali

patologie non riconducibili al settore ricovero;

� attivazione sperimentale del servizio per migliorare la qualità della vita per gli anziani deambulabili;

� attivazione, in via sperimentale, dell’ufficio di cui all’art.3 – sexies, comma 2, del D.L.vo n. 229 del 1999;

� osservatorio epidemiologico locale; indicatore: raccolta ed elaborazione dati;

Gli obiettivi non costituiscono parametri di negoziazione tra Regione e Direttori Generali a inizio anno,

bensì di valutazione (anche in corso d'esercizio) per la conferma nell'incarico88 e per l'incremento retributivo

annuo89.

A tal proposito, occorre rilevare che la Regione, con la delibera del 31 ottobre 2000, n.1063, ha

nominato un apposito nucleo di valutazione per la verifica dei risultati aziendali conseguiti e del raggiungimento

degli obiettivi assegnati ai Direttori Generali.

La Giunta Regionale, con la deliberazione n.1219 del 13.08.1999, approvava i Piani Attuativi Locali

delle quattro aziende sanitarie della Regione, che prevedevano, tra l’altro, la riorganizzazione della rete

ospedaliera; successivamente, però, il Consiglio regionale, con propria deliberazione n.360 del 19/10/1999,

recepiva e approvava una mozione che <<impegnava la Giunta Regionale a sospendere immediatamente

88 a tal proposito, con la delibera 28 marzo 2000, n.473, la Regione ha adottato un sistema per la

valutazione dei Direttori Generali basato su una scala pentenaria (con un punteggio da uno a cinque), al fine di indicare in senso crescente il maggior grado di raggiungimento degli obiettivi assegnati secondo la seguente articolazione: a) valutazione insufficiente rispetto ai risultati attesi; b) valutazione sufficiente ma, comunque, inferiore ai risultati attesi; c) valutazione sufficiente e corrispondente ai risultati attesi; d) valutazione positiva e superiore ai risultati; e) valutazione positiva e decisamente superiore ai risultati

89 occorre constatare che il Molise, unitariamente all’Abruzzo e alle Marche, è la Regione che non ha ancora adottato le delibere attuative del Dpcm 319/2001, con il quale è stato fissato il tetto massimo per gli stipendi dei manager (direttore generale, sanitario e amministrativo). Fonte:”Il Sole 24 Ore Sanità”, n.6/2002

20

l’attuazione dei PP.AA.LL. per le parti relative all’eliminazione o al ridimensionamento delle attività ospedaliere

esistenti e a procedere, solo dopo tale atto90, alla impostazione del nuovo PSR>>.

In ragione di ciò, con la deliberazione n.1638 del 15.11.1999, la Giunta ha disposto la sospensione

dell’attuazione dei PP.AA.LL. per le parti relative all’eliminazione o al ridimensionamento delle attività

ospedaliere esistenti.

La Giunta Regionale interveniva, quindi, con un’ulteriore delibera (6 dicembre 1999, n.1776) per

riconfermare la sospensione dell’esecuzione dei PP.AA.LL. - sempre relativamente alla parte di riordino della

rete ospedaliera, di cui alla del. G.R. n.1638/99 – in considerazione anche delle disposizioni normative

successivamente intervenute.

Ciò premesso, il Direttore generale dell’Ausl.2 ha emanato in data 26/2/2000 un primo provvedimento

(n.55) di organizzazione dell’attività negli stabilimenti ospedalieri di Isernia e Venafro, che successivamente ha

integrato con un secondo (n.164) in data 5.05.2000.

L’Ausl n.2 ha adottato un piano attuativo annuale per il 1997 (costituente la prima stesura del P.A.L.), e,

successivamente, un aggiornamento del P.A.L. 1998-’99.

Con il primo atto programmatico sono stati definiti gli obiettivi aziendali, per il triennio 1997-’99,

riguardanti:

a) La ristrutturazione dello stabilimento ospedaliero di Isernia

b) Il completamento del nuovo stabilimento ospedaliero di Venafro

c) La tutela della salute degli anziani

d) L’attivazione della rete ambulatoriale specialistica

e) L’attivazione dei distretti sanitari di base

f) L’adozione del nuovo modello divisionale, come previsto dal P.S.R.

g) L’attivazione del Dipartimento di prevenzione91

h) L’attivazione e il potenziamento dei servizi riabilitativi

i) La riqualificazione della spesa comprendente l’area ospedaliera, territoriale e di supporto amministrativo.

Per quanto attiene, invece, alle risorse umane il piano aziendale 1997 evidenzia, rispetto agli standard di

riferimento, una carenza di personale infermieristico di 59 unità, che “crea disfunzioni continue”92; in ragione di

ciò è stata prevista una parziale copertura dei posti vacanti con il completamento della procedura di mobilità

per 15 posti.

Tale mancanza di infermieri, d’altronde, si registra anche a livello nazionale, dove sono state adottate

misure straordinarie e urgenti93.

Il Piano Attuativo Aziendale 1997-’99 dell’Ausl n.3 è stato approvato dal Direttore generale in data 16

dicembre 1997, pertanto è antecedente alla deliberazione della Giunta Regionale n.1638 del 15.11.1999, che

ha disposto la sospensione dell’attuazione dei PP.AA.LL. per le parti relative all’eliminazione o al

ridimensionamento delle attività ospedaliere esistenti.

L’Ausl n.3 ha previsto, attraverso tale strumento programmatico, la realizzazione e la fornitura ai cittadini

dell’assistenza a livelli uniformi:

• Sanitaria collettiva in ambienti di lavoro

• Sanitaria di base

• Specialistica semiresidenziale territoriale

• Ospedaliera

90 per “tale atto” si intende un provvedimento della Giunta regionale di sospensione dei P.A.L. limitatamente

alle parti relative alle rimodulazioni delle attività ospedaliere esistenti 91 il T.A.R. Molise - in riferimento al ricorso proposto dal dott. Sozio Antonino contro l’A.U.S.L. n.2 per

l’affidamento dell’incarico di responsabile del dipartimento di prevenzione - con ordinanza emessa il 24 gennaio 2001 ha sollevato la questione di legittimità costituzionale dell’art.18 d.lgs.n.387/1998 nella parte in cui demanda al giudice ordinario le controversie concernenti il conferimento degli incarichi dirigenziali.

92 piano attuativo annuale Ausl n.2 Pentria pag.56 93 si veda il decreto legge 12 novembre 2001, n.402 contenente disposizioni urgenti in materia di personale

sanitario

21

• Sanitaria residenziale a non autosufficienti

• Supporto all’organizzazione assistenziale

Tutte queste attività sono raggruppate per tipologia nelle aree di: prevenzione, territoriale, ospedaliera,

mista (ospedale – territorio) e supporto.

Gli obiettivi principali indicati dal P.A.L. a carattere permanente sono:

• l’aumento dell’efficienza e della qualità dei servizi;

• il taglio degli sprechi, con la riconversione delle somme risultanti disponibili in ulteriori prestazioni

sanitarie;

• potenziamento dei servizi al cittadino sul territorio con aumento del numero delle discipline specialistiche e

della spesa extra – ospedaliera;

• attivazione di una nuova sensibilità ai bilanci costi – benefici per ogni attività, al fine di diffondere a tutta

la dirigenza quella cultura manageriale prevista dalla riforma in atto nella sanità pubblica.

quelli non permanenti, invece, che si aggiungono ai precedenti sono:

• il riassetto e la razionalizzazione dell’ospedale (al fine di migliorare la risposta al fabbisogno sanitario del

cittadino e per effetto del completamento della struttura edilizia);

• la riorganizzazione aziendale in funzione degli indirizzi normativi (D.lgs.502/92 e P.S.R.) e conseguente

attivazione dei servizi distrettuali;

• l’attivazione dei Distretti sanitari sul territorio;

• il controllo della gestione per centri di costo e la realizzazione della contabilità economica;

• i controlli di qualità sulle prestazioni erogate;

• il controllo della spesa indotta dal medico di base;

• adozione dei regolamenti dell’ASL e delle UU.OO. che la compongono.

Per quanto attiene alle aree di attività, quella di prevenzione si sostanzia principalmente nel Dipartimento

di Prevenzione (di cui è stata prevista l’attivazione) e nel Presidio Multizonale di Igiene e Prevenzione (PMIP);

mentre in quella territoriale si riconducono i distretti sanitari di base, l’assistenza sanitaria di base, l’assistenza

specialistica sul territorio, l’assistenza farmaceutica e l’assistenza sanitaria residenziale.

Per l’area ospedaliera, invece, il P.A.L. dell’ASL n.3 prevedeva un riassetto complessivo della distribuzione

dei posti letto94, che però alla luce della deliberazione G. R. n.1638 del 15.11.1999, come detto, è stato

sospeso.

I Dipartimenti rappresentano la base dell’area mista ospedale – territorio, pertanto sono state previste le

seguenti attivazioni dipartimentali:

• per il territorio i dipartimenti di prevenzione e di Medicina di base;

• per l’ospedale i dipartimenti chirurgico, medico e diagnostico;

• per l’interarea ospedale – territorio i dipartimenti di riabilitazione, materno – infantile, della salute

mentale e delle dipendenze, farmaceutico, di medicina specialistica territoriale, di geriatria, di emergenza

e accettazione.

Il servizio di controllo interno, così come previsto dal P.A.L., è stato istituito dal Direttore Generale in data

30 maggio 2000 (provvedimento n.727 con il quale è stato contestualmente individuato il responsabile del

suddetto servizio, per la durata di cinque anni, e il relativo compenso); ad esso è assegnato il controllo di

gestione e il compito di predisposizione delle carte di controllo per il monitoraggio delle attività svolte

nell’ambito delle varie aree.

Nel rispetto di quanto stabilito nel P.S.R., l’Ausl n.3 ha previsto, nel proprio atto di programmazione, la

realizzazione del sistema di emergenza Territoriale – 118, compatibilmente con l’acquisizione del personale

necessario, delle attrezzature e dei mezzi.

In tema di gestione di tipo manageriale voluta dalle riforme in materia, si deve registrare il tentativo del

Direttore Generale di promuovere un’attività di valutazione e promozione della qualità dei servizi sanitari

94 in particolare era programmata una riduzione di posti letto nell’area chirurgica ed una attivazione di posti

letto nell’area medica, a causa di una persistente carenza di p.l. in tale ultima area (pag. 41 e ss.)

22

erogati; in data 2/02/1996 con il provvedimento n.15 veniva, infatti, istituita un’apposita Commissione, che

però si dimetteva dopo appena tre mesi per evidenti ed oggettive difficoltà operative, dovute alla diffidenza e

all’ostruzionismo degli stessi medici ancorati su posizioni tradizionali e quindi antitetiche al nuovo spirito della

riforma che prevede una concorrenza tra le strutture sanitarie.

Per quanto attiene alla programmazione edilizia sanitaria, ex art.20 della legge 67/1988 ed altre norme, il

P.A.L. dell’Ausl n.3 elenca una serie di attività:

a) lavori per la costruzione di parcheggi ed eliporto (stanziamento di lire 7 miliardi);

b) costruzione del nuovo Poliambulatorio di Bojano (stanziamento di lire 4 miliardi);

c) miglioramenti strutturali e strumentali dei Poliambulatori di Riccia e di S.Elia (stanziamento di lire 2

miliardi);

d) completamento dell’Ospedale Cardarelli (stanziamento di lire 18,5 miliardi);

e) costruzione del modulo AIDS (stanziamento di lire 4 miliardi).

L’assistenza ospedaliera è garantita, su tutto il territorio regionale, da una rete costituita da n.9 istituti di

ricovero (pubblici e privati). Di queste due ospedali pubblici e l’istituto di ricerca fanno parte della ASL n.2, un

ospedale pubblico e due case di cura private fanno parte della ASL n.3, due istituti pubblici della ASL n.4 ed

una sola struttura pubblica della ASL n.1.

Per completezza si annota che nel marzo 2003, ha preso avvio l’attività del Centro di Ricerca e

Formazione ad alta Tecnologia nelle Scienze Biomediche dell’Università Cattolica del Sacro Cuore95, giusto

protocollo d’intesa approvato dalla Regione Molise con la deliberazione del 22 ottobre 2001 n.995 e

rettificato, da ultimo, con la deliberazione 21 maggio 2003, n.599 96.

TAB. 7 (vedi pag. 38)

LE STRUTTURE DI RICOVERO E CURA DEL SERVIZIO SANITARIO REGIONALE ANNO 2001

aziende osp.ere

ospedali a

gestione diretta

presidi privati

quali presidi asl

ospedali classificati

irccs (pubbl.

e privati)

policlinici univ.

a gestione universitaria

istituti e centri

di riabil.one

istituti psichiatrici residuali

case di cura priv. accreditate

case di cura priv.

non accreditate

0 6 0 0 1 0 6 0 2 0

fonte: elaborazione Cdc su dati Assessorato Politiche sanitarie e sociali

Si constata che la riorganizzazione dei presidi ospedalieri, per aree funzionali omogenee e dipartimenti, è

stata completata solo sul piano formale97.

Riguardo l’assistenza territoriale, trova ulteriore conferma nelle richiamate linee d’intervento regionale la

scelta di spostare il centro del sistema dall’ospedale al distretto.

I 13 distretti sanitari di base, dotati di autonomia gestionale, sono chiamati a filtrare e coordinare una rete

integrata di servizi erogati mediante “sportelli” decentrati sul territorio di competenza. Erogano tutte le

95 il Centro, nelle more del riconoscimento in IRCCS, è identificato come una delle sedi dell’Università del

Sacro Cuore 96 il Consiglio regionale del Molise con deliberazione 505 del 30 dicembre 1996 aveva inserito il Centro nel

piano sanitario regionale e con la successiva deliberazione 28 ottobre 1997, n.274 aveva fatto una prima individuazione delle specialità da attivare in termini di assistenza. Il centro assicurerà le attività assistenziali attraverso n.5 dipartimenti (di oncologia, delle malattie cardiovascolari, di anestesia e terapia intensiva, di immagini, dei laboratori e servizi) e l’area di riabilitazione. Si prevede la graduale attivazione di n.160 posti letto per acuti (per ricovero e cura in regime ordinario, day hospital e day surgery, nonché attività ambulatoriali) e di n.20 posti letto per la riabilitazione. Allo stato l’attività riguarda l’erogazione delle prestazioni specialistiche di radioterapia e radiodiagnostica

97 cfr. Assessorato alle Politiche Sanitarie e Sociali: Relazione sull’Attività Sanitaria del Molise – anno 2000 - rilasciata nel dicembre 2002 (ivi, pag.21)

23

prestazioni sanitarie e tutti i servizi socio-assistenziali di primo livello e di pronto intervento98, oppure

organizzano l’accesso dei cittadini residenti ad altre strutture e presidi, fuori distretto.

Il quadro organizzativo rimane, però, ancora sulla carta: sono state sviluppate le singole funzioni, ma è

completamente assente l’integrazione delle stesse a livello distrettuale99.

Tra i servizi assistenziali di primo livello troviamo anche la guardia medica, organizzata, in ragione delle

caratteristiche geomorfologiche e demografiche della regione, per garantire la continuità assistenziale per

l’intero arco della giornata.

Rispetto la media nazionale - che si attesta, nel 1999, su un valore superiore ai 5 punti di guardia medica

ogni 100.000 abitanti100 - la Regione registra, mediamente, una presenza 3/4 volte superiore. Soltanto

nell’ultimo anno si registra un significativa flessione del rapporto, in ragione del diminuito numero di punti in

uno con il decremento demografico.

TAB. 8

SERVIZIO DI GUARDIA MEDICA

anno 1999

popolazione residente

punti g.m.

punti g.m. x 10.000 ab.

medici titolari

ore di servizio

ore x 10.000 ab.

ASL 101 14.460 3 2,1 12 16.272 11.253

ASL 102 77.184 13 1,7 70 82.494 10.688

ASL 103 132.545 21 1,6 103 125.880 9.497

ASL 104 104.611 19 1,8 73 100.986 9.653

Regione 328.980 56 1,7 258 325.632 9.898

anno 2000

popolazione residente

punti g.m.

punti g.m. x 10.000 ab.

medici titolari

ore di servizio

ore x 10.000 ab.

ASL 101 14.448 3 2,1 12 16.524 11.437

ASL 102 77.121 13 1,7 70 80.292 10.411

ASL 103 131.927 36 2,7 171 108.996 8.262

ASL 104 104.491 19 1,8 41 57.492 5.502

Regione 327.987 71 2,2 294 263.304 8.028

anno 2001

popolazione residente

punti g.m.

punti g.m. x 10.000 ab.

medici titolari

ore di servizio

ore x 10.000 ab.

ASL 101 14.284 3 2,1 12 17.142 12.001

ASL 102 77.066 9 1,2 51 62.872 8.158

ASL 103 131.231 17 1,3 80 101.063 7.701

ASL 104 104.596 16 1,5 65 88.362 8.448

Regione 327.177 45 1,4 208 269.439 8.235

fonte: elaborazione Cdc su dati Assessorato Politiche sanitarie e sociali

A livello disaggregato, mentre in tre AASSLL il rapporto de quo si è reso – almeno nell’ultimo anno –

omogeneo, nella ASL n.1 il rapporto evidenzia un valore costante nel tempo, ma molto superiore alla media

regionale, da ricondurre, probabilmente, alla particolare conformazione del territorio di competenza (montano)

in uno con il basso bacino di utenza.

98 in particolare, i distretti organizzano i servizi di assistenza primaria (con l’integrazione dei medici di

famiglia, pediatri di libera scelta, medici di continuità assistenziale ecc.), ambulatoriale e domiciliare; provvedono al sostegno delle famiglie, agli anziani, ai soggetti malati di AIDS e gestiscono le attività sanitarie e sociosanitarie delegate loro dai comuni, agendo da filtro per l’assistenza ospedaliera

99 cfr. relazione sull’Attività sanitaria del Molise, sopra citata (ivi, pag.20) 100 ultimo dato nazionale disponibile: Ministero della Sanità - “Relazione sullo stato sanitario del Paese 2000”,

pag.219

24

La costanza degli elementi strutturali (invariata distribuzione territoriale delle strutture ospedaliere,

leggero decremento della popolazione, notoria omogeneità dei flussi turistici) non da ragione dell’andamento

altalenante dei dati, anche di quelli relativi alle ore di servizio offerte, in termini assoluti e in relazione

all’utenza.

In linea con gli intendimenti espressi dall’esecutivo, ha trovato nuovo impulso l’offerta di assistenza

domiciliare integrata (ADI), anche perché si lamenta un basso livello di realizzazione degli obiettivi posti a

livello programmatico101

Il quadro delle disposizioni - costituito dalla l.r.2 maggio 1990, n.21 "Interventi in favore delle persone

anziane" e dalla delibera del Consiglio Regionale 14 settembre 1999, n.329 "Linee guida per l'assistenza alla

popolazione anziana" e dalla l.r.7 gennaio 2000, n.1 "Riordino delle attività socio-assistenziali", già illustrate

nella precedente relazione102 - si è infatti arricchito della l.r.8 novembre 2002, n.32 “Nutrizione artificiale

domiciliare”.

Laddove sia impossibile, insufficiente o controindicata l’alimentazione per via naturale di pazienti affetti da

particolari patologie (art.1, comma 2), viene prevista la possibilità di attivare – anche tramite apposite società

di servizi esterni (art.11) - la nutrizione artificiale domiciliare (in forma parenterale totale o entrale)

accompagnata dal controllo, almeno mensile, dei parametri clinici e di laboratorio effettuabile anche presso il

domicilio del paziente, qualora quest’ultimo non possa accedere all’ambulatorio esterno (art.4).

A tal fine ciascuna ASL deve individuare un referente aziendale, quale interfaccia territoriale per il Centro

di coordinamento regionale, individuato presso la ASL n.3 (art.2), chiamato a definire i protocolli terapeutici e

le necessarie attività formative (artt.3 e 10).

In materia di salute mentale è stata di recente licenziata la l.r.6 novembre 2002, n.30 recante, per

l’appunto, disposizioni in tema di “Tutela della salute mentale”, cercando di recuperare il gap - maturato

rispetto le altre regioni - in ragione della mancata istituzione formale dei Dipartimenti di Salute Mentale (DSM),

modello organizzativo indicato dal PSN 1998/2000103 e nel Progetto-Obiettivo Nazionale (PON) sulla salute

mentale, definito con il DPR 10 novembre 1999.

TAB. 9

Regione Molise

strutture standard nazionale

(PON sulla salute mentale) p.l. previsti

pop.ne residente (01.12.2001)

standard regionale

Centro di Salute Mentale 1/150.000 abitanti 3 1,37

Serv. Psichiatrico Diagnosi e Cura 1 p.l./10.000 ab. 45 1,37

Strutture Residenziali: CRP 2 p.l./10.000 ab.i104 140

327.177

2,14105

fonte : elaborazioni Cdc

L’articolato si preoccupa, essenzialmente, di prevedere - e realizzare in tempi rapidi - n.3 DSM (art.3)106

specificando le loro articolazioni modulari (art.10)107 e gli standard strutturali (art.8):

� n.3 Centri di salute Mentale (CSM), quale fulcro dell’assistenza programmata;

101 cfr. relazione sull’Attività sanitaria del Molise dell’Assessorato alla Sanità, sopra citata (ivi, pagg.25 e 195) 102 ivi pagg.18 e 19 103 cfr. Ministero della Sanità: “Relazione sullo stato sanitario del Paese 2000”, pag.236 104 la metà dei p.l. dovrebbero essere in day hospital 105 da una ricerca del l’Istituto Superiore della Sanità (progetto PROGRES) emerge che, al 1° maggio 2000, il

Molise registrava tassi tripli di posti letto disponibili (6,14) rispetto allo standard fissato dal PON sulla salute mentale relativamente alle strutture residenziali (SR): fonte Ministero della Sanità: “Relazione sullo stato sanitario del Paese 2000”, pagg.237 e 238

106 entro sessanta giorni dalla data di entrata in vigore della legge in esame (17 novembre 2002), le AA.SS.LL istituiscono, ove mancanti, il Dipartimento di Salute Mentale

107 sottounità denominate Unità territoriale di Salute Mentale (UTMS)

25

� n.3 Servizi Psichiatrico Diagnosi e Cura (SPDC), per degenze ordinarie e in day-hospital, con 15 p.l.

ognuno;

� le n.14 Comunità di Riabilitazione Psicosociale (ex Centri di Recupero Psichiatrico: art.9) ad alta attività

terapeutico-socio-riabilitativa di medio o prolungato periodo, con 10 p.l ciascuna;

� le altre Strutture Residenziali – partitamente – a media e bassa attività terapeutico-socio-riabilitativa;

� i Gruppi-Appartamento, per programmi di reinserimento sociale e lavorativo;

� i Centri Diurni e gli Ambulatori clinici decentrati, quali strutture territoriali108.

Sono, invece, integrati, per lo stretto necessario, i compiti e le funzioni già delineate dai piani sanitari

nazionali e regionali e dal PON sulla salute mentale (artt.4, 10 e 13), le cui caratteristiche principali sono state

già riassunte nella precedente relazione109.

La gestione dei servizi può essere diretta, mista o affidata completamente al privato imprenditoriale

(cooperative) ovvero ad associazioni “onlus” (art.9, comma 2 e 11, comma 4).

Il budget finanziario è costituito di norma dal 5% del Fondo Sanitario Regionale (art.11, comma 1).

I profili strutturali delle AASSLL

Per maggiore comodità espositiva in questo paragrafo vengono trattati singolarmente gli aspetti di due

Aziende sanitarie.

Ausl n.2 Pentria

In data 15 maggio 2000 con la deliberazione n.3 il Direttore generale dell’AUSL n.2 Pentria, dr. Renato

Gamberale, approvava il regolamento generale di organizzazione e funzionamento, adottato ai sensi dell’art.1

della legge regionale 21/2/97, n.2.

Con tale atto le funzioni dell’Azienda vengono articolate in 5 strutture organizzative e professionali:

strutture operative, unità operative complesse e semplici, sezioni o moduli, uffici, attività professionali.

I responsabili della struttura operativa e dell’unità operativa sono nominati dal Direttore Generale, e scelti

tra il personale dirigenziale dell’ASL, mentre l’incarico di responsabile di sezione o di Ufficio è conferito da un

dirigente dell’unità operativa ad un dipendente assegnato alla stessa.

Per quanto attiene all’organizzazione funzionale, le tipologie delle strutture organizzative/operative

funzionali sanitarie e amministrative sono quattro:

a) Il Dipartimento, centro di responsabilità e sede di budget, rappresenta la struttura principale attraverso

cui perseguire gli obiettivi aziendali, definiti, a loro volta, dalla direzione strategica (direttore generale,

direttore amministrativo, direttore sanitario) con il coinvolgimento della direzione ospedaliera (dirigente

medico e dirigente amministrativo). L’incarico di direttore del dipartimento (di durata biennale rinnovabile)

è conferito dal Direttore Generale ad un dirigente di struttura complessa del dipartimento stesso.

b) Il Distretto, articolazione organizzativa - funzionale dell’Azienda, gestisce e coordina i servizi sanitari e

socio-assistenziali ubicati nel territorio di competenza; nel caso specifico il territorio dell’ASL n.2 è

articolato nei tre distretti di Isernia, Venafro e Frosolone. Il Direttore del distretto, nominato dal Direttore

Generale, realizza le indicazioni della Direzione Aziendale, gestisce le risorse del distretto e supporta la

direzione generale nei rapporti con i Sindaci del Distretto. Ogni unità operativa del distretto ha un proprio

responsabile che le gestisce in base alle scelte effettuate dal Direttore del Distretto.

c) Il Presidio Ospedaliero della AUSL n.2 è articolato su due stabilimenti in quanto gli Ospedali di Isernia e di

Venafro sono stati accorpati funzionalmente, ai sensi dell’art.9 della legge regionale n.11/97. L’incarico di

Dirigente Sanitario e le funzioni di Dirigente Amministrativo del Presidio ospedaliero vengono conferiti dal

Direttore Generale con apposito atto motivato.

108 a tutto il 1998, il Molise registrava la più alta densità di Centri Diurni (5,4) di molto superiore alo standard

fissato dal PON sulla salute mentale (1 ogni 150.000 abitanti): fonte Ministero della Sanità: “Relazione sullo stato sanitario del Paese 2000”, pag.236

109 ivi pag.19

26

d) L’area gestionale e amministrativa comprende l’attività volta all’organizzazione dei servizi generali

amministrativi, tecnici e professionali per l’acquisizione e la gestione delle risorse umane, informative,

finanziarie, patrimoniali e materiali. Le unità operative di tale area sono suddivise tra quelle poste in

posizione di staff (controllo interno, controllo di gestione e S.I.S., organizzazione, ricerca e

sperimentazione aziendale, affari legali) e quelle in line (affari generali, gestione del personale, gestione

risorse e patrimonio, bilancio e rilevazioni contabili, gestione amministrativa degli stabilimenti

ospedalieri).

Alla direzione dell’Azienda è preposta una direzione strategica, costituita dal Direttore Generale, dal

Direttore Amministrativo e dal Direttore Sanitario, con compiti e poteri di indirizzo, programmazione, direzione

organizzativa e controllo sull’andamento generale dell’Azienda.

La dirigenza, nell’ambito della competenza assegnata, è caratterizzata da una propria autonomia

funzionale ed è articolata secondo graduazione di responsabilità, in relazione all’incarico ricevuto.

Due sono le tipologie di gruppi di posizioni funzionali a seconda se comportino la responsabilità o meno di

dirigere e/o gestire, per cui si distinguono funzioni che comportano responsabilità di direzione e/o gestione di

una struttura aziendale e quelle che comportano responsabilità operative professionali ma non di direzione e/o

gestione.

Gli strumenti di programmazione aziendale sono, invece, la relazione sanitaria, il bilancio di previsione

pluriennale, il bilancio economico preventivo e il Piano Attuativo Locale. Quest’ultimo è lo strumento attraverso

cui l’AUSL n.2 Pentria, in applicazione del P.S.R., programma le proprie attività su base triennale e determina

per il primo anno del triennio la programmazione. Il P.A.L. è adottato annualmente, secondo il principio dello

scorrimento triennale, entro il 30 giugno di ogni anno, dal Direttore generale, in attuazione degli indirizzi della

Conferenza dei Sindaci, che provvede ad approvarlo entro il 30 settembre.

Il regolamento generale di organizzazione dell’AUSL n.2 disciplina, infine, anche l’attività di formazione e

aggiornamento professionale, nonché i procedimenti disciplinari. Il Collegio Sindacale costituisce l’organo di

controllo dell’assetto programmatico contabile e gestionale.

Ausl n.3 Centro Molise

In data 19 ottobre 1999 il Direttore generale dell’AUSL n.3 Centro Molise, dr. Nino Stanziale, con il

provvedimento n.2871, approvava il regolamento generale di organizzazione e funzionamento, sulla base di

quanto prescritto dalla Deliberazione n.1219 del 13/08/1999 della Giunta Regionale.

Gli organi istituzionali dell’Azienda sono, secondo tale atto programmatico, il Direttore Generale ed il

Collegio Sindacale, mentre gli organismi ausiliari sono il Direttore Amministrativo e il Direttore Sanitario,

nominati dallo stesso Direttore Generale in forza di un rapporto fiduciario.

Costituiscono, invece, organismi consultivi e di concertazione dell’Azienda il Collegio di Direzione, il

Consiglio dei Sanitari, il Servizio di controllo interno e la Conferenza dei Servizi.

L’area gestionale e amministrativa si articola nella struttura organizzativa della Direzione Generale, cui

fanno capo sette distinte Unità Operative, e in quella amministrativa Centrale, che si compone, invece, di n.4

Unità Operative (personale, gestione risorse finanziarie e patrimoniali, bilancio e rilevazioni contabili, affari

generali) e n.6 uffici110.

L’Azienda sanitaria, al fine dell’erogazione dei livelli uniformi di assistenza definiti dalla Regione, è

organizzata in strutture operative, unità operative, servizi e uffici, così come previsti dalla legge regionale

n.2/97.

Il Presidio Ospedaliero “A. Cardarelli” dell’Azienda, è dotato di autonomia economica - finanziaria e

gestionale nell’ambito dello specifico budget assegnato dal Direttore generale. Ne consegue che la contabilità

110 secondo quanto stabilito con il provvedimento n.379 del 3 aprile 2000, che ha integrato e modificato il

regolamento generale di organizzazione e di funzionamento del 1999

27

del presidio è condotta, nell’ambito dell’unico bilancio dell’AUSL n.3, separatamente e deve chiudere in

pareggio111.

L’Ospedale “A. Cardarelli” costituisce un unico centro di responsabilità articolato in più centri di costo,

corrispondenti alle Unità Operative di degenza e di servizi, che sono in totale 31.

Le strutture ospedaliere e quelle territoriali sono organizzate in dipartimenti. Le prime si articolano in tre

dipartimenti ospedalieri, in corrispondenza delle altrettante Aree medica, chirurgica e medicina diagnostica;

alle seconde fa capo il dipartimento di prevenzione, costituito, a sua volta, da sei unità operative complesse. I

dipartimenti interarea ospedale – territorio sono, invece, cinque: emergenza – accettazione (D.E.A.); salute

mentale e dipendenze; riabilitazione; materno – infantile; farmaceutico. Tali ultimi dipartimenti si compongono,

a loro volta, di differenti unità operative.

I distretti sanitari di base rientranti nell’AUSL n.3 sono cinque, e precisamente quelli di: Campobasso est,

Campobasso ovest, Bojano, Riccia e Trivento.

Ai fini della misurazione delle funzioni dirigenziali e dei correlativi trattamenti economici di posizione, il

regolamento generale di organizzazione ha previsto una specifica graduazione delle singole strutture e unità

operative, espressa in carature.

Da un punto di vista strutturale, il sistema sanitario regionale mostra un alta incidenza della popolazione

anziana (= o > 65 anni), che risulta costantemente in aumento e al di sopra della media nazionale (nell’anno

2000, 17,98% nazionale, 20,53% regionale).

TAB. 10

ASL E COMPOSIZIONE DELLA POPOLAZIONE ASSISTITA ANNO 2001 (1° gennaio)

ASL residenti % residenti 0/14

residenti 15/64

residenti 65 e oltre

incidenza popolazione anziana

101 13.646 4,25 1.613 8.176 3.857 28,26%

102 74.814 23,21 10.264 49.730 14.820 19,81%

103 128.200 39,94 17.644 83.723 26.833 20,93%

104 104.291 32,49 13.847 69.440 21.004 20,14%

TOTALE 320.951 43.368 211.069 66.514 20,72%

fonte: elaborazione Cdc su dati Regione Molise – Assessorato Politiche sanitarie e sociali

L’invecchiamento globale della popolazione ha un’alta valenza socio economica: segnala, infatti, il rischio di

un aumento della domanda per tutte le prestazioni sanitarie (ricovero, medicina di base, servizi distrettuali,

spesa farmaceutica).

Le marcate differenze percentuali rilevabili nella distribuzione della popolazione assistita scaturiscono

direttamente dalle peculiarità territoriali. Non a caso i valori corrispondono, sostanzialmente, alla distribuzione

percentuale del territorio amministrato dalle singole AA.SS.LL., con una leggera discrasia (per eccesso) nella

ASL n.3 in ragione di una più alta densità della popolazione112.

111 il Presidio Ospedaliero Asl n.3 Centro Molise è identificato dal P.S.R., pag.715, come l’unico Ospedale “a

valenza regionale a maggior concentrazione di alte tecnologie con specialità di elevata assistenza uniche su base regionale”

112 l’AUSL n.3 amministra il 34% del territorio regionale, con una densità (ab./kmq) di 87, superiore di 14 punti rispetto al dato complessivo regionale (73)

28

2. la spesa sanitaria di parte corrente: analisi della spesa per categorie economiche

Si riportano di seguito, i dati finanziari relativi alle grandi voci di classificazione economica della spesa

corrente registrati nella Regione Molise e in Italia113 nel triennio 1999/2001

TAB. 11

CLASSIFICAZIONE ECONOMICA DELLA SPESA REGIONE MOLISE

(in miliardi di lire)

1999 2000 2001 CLASSIFICAZIONE

ECONOMICA MOLISE ITALIA MOLISE ITALIA MOLISE

altra assistenza convenzionata 44,80 9.143,71 50,35 10.622,98 47,60

altro 12,39 2.546,64 5,09 3.366,03 7,17

beni e servizi 125,47 23.253,76 134,31 25.296,72 160,93

farmaceutica convenzionata 86,76 14.939,99 99,23 16.942,17 130,06

medicina generale convenzionata 43,06 7.123,95 46,74 7.920,67 55,82

ospedaliera convenzionata 32,32 14.331,21 36,33 15.531,08 44,52

personale 299,49 46.938,04 312,38 50.668,26 344,43

specialistica convenzionata esterna 9,64 2.749,80 11,68 3.047,43 12,16

specialistica convenzionata interna 7,36 1.241,24 7,09 1.479,31 8,64

TOTALE 661,29 122.268,34 703,20 134.874,65 811,23

fonte: elaborazione Cdc su dati Assessorato Politiche sanitarie e sociali Regione Molise114 In vero, il fabbisogno complessivo per l’anno 2001, attestato da quest’ultima tabella, risulta leggermente

più grande di quello conosciuto dalla Giunta all’atto di indicare i mezzi di copertura del relativo disavanzo:

TAB. 12 (miliardi di lire)

spese dati da consuntivi non definitivamente approvati 802,184

assegnazioni al netto di minori entrate accertate nella ASLn.3 (18 mld) 716,097 delibera n.1185 del 2002

disavanzo 2001 86,087

fonte: elaborazione Cdc su dati Assessorato Politiche sanitarie e sociali Regione Molise

Nel triennio considerato è possibile registrare una costante crescita complessiva della spesa sanitaria

della Regione Molise, che trova il suo picco proprio nell’ultimo esercizio considerato (+15,36%). Il trend è

analogo a livello nazionale, sebbene il dato nazionale denunci tassi marcatamente superiori.

A livello disaggregato alcune voci di spesa denunciano tassi di crescita particolari.

La preoccupazione che potrebbe sollecitare la lettura delle percentuali di crescita evidenziati sotto la

voce “specialistica convenzionata esterna” (un consistente +21,86%) e sotto la voce “altro” (un anomalo

+40,86%), rientra allorché ci si sposti a valutare le variazioni in termini assoluti e l’incidenza complessiva delle

stesse.

TAB. 11A - andamento della spesa

113 si precisa che la quasi totalità dei dati sono stati acquisiti da questa Sezione regionale della Corte

direttamente dalla Regione, e poi ricomposti tramite il coordinamento della sezione Autonomie per l’ulteriore validazione e necessario completamento istruttorio.

114 rispetto i dati scaricati nella precedente relazione, la Regione ha provveduto ad invertire quelli degli anni 1999 e 2000 relativi alla spesa farmaceutica convenzionata e alla medicina generale convenzionata

29

variazione 99/98 variazione 00/99 variazione 01/00

CLASSIFICAZIONE

ECONOMICA MOLISE ITALIA MOLISE ITALIA MOLISE

altra assistenza convenzionata 6,41% 6,20% 12,39% 16,18% -5,46%

altro 277% 9,95% -58,92% 32,18% 40,86%

beni e servizi 11,01% 8,12% 7,05% 8,79% 19,82%

farmaceutica convenzionata 15,65% 10,21% 14,37% 13,40% 31,07%

medicina generale convenzionata 1,13% 1,23% 8,55% 11,18% 19,43%

ospedaliera convenzionata 0,65% 7,86% 12,41% 8,37% 22,54%

personale 2,97% 2,39% 4,30% 7,95% 10,26%

specialistica convenzionata esterna 16,28% 25,14% 21,16% 10,82% 4,11%

specialistica convenzionata interna -0,67% -4,42% -3,67% 19,18% 21,86%

TOTALE 7,58% 5,72% 6,34% 10,31% 15,36%

fonte: elaborazione Cdc su dati Assessorato Politiche sanitarie e sociali Regione Molise TAB. 11B - incidenza delle singole categorie di spesa

1999 2000 2001 CLASSIFICAZIONE

ECONOMICA MOLISE ITALIA MOLISE ITALIA MOLISE

altra assistenza convenzionata 6,77% 7,48% 7,16% 7,88% 5,87%

altro 1,87% 2,08% 0,72% 2,50% 0,88%

beni e servizi 18,97% 19,02% 19,10% 18,76% 19,84%

farmaceutica convenzionata 13,12% 12,22% 14,11% 12,56% 16,03%

medicina generale convenzionata 6,51% 5,83% 6,65% 5,87% 6,88%

ospedaliera convenzionata 4,89% 11,72% 5,17% 11,52% 5,49%

personale 45,29% 38,39% 44,42% 37,57% 42,46%

specialistica convenzionata esterna 1,46% 2,25% 1,66% 2,26% 1,50%

specialistica convenzionata interna 1,11% 1,02% 1,01% 1,10% 1,07%

TOTALE 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%

fonte: elaborazione Cdc su dati Assessorato Politiche sanitarie e sociali Regione Molise

Al contrario l’incidenza preponderante assunta da alcune voci (personale, beni e servizi, farmaceutica

convenzionata), sul totale complessivo della spesa, spinge ad approfondire le ragioni della crescita percentuale

apprezzata.

In ragione di ciò, ciascuna di queste tre voci di spesa merita un’analisi particolare, come suggerito nei

seguenti paragrafi.

2.1. Il personale e la sua gestione

Nella composizione della spesa sanitaria corrente della regione Molise quella per il personale

rappresenta, costantemente, la voce di maggiore peso percentuale, con un tasso d’incidenza, peraltro, sempre

30

superiore al corrispondente dato nazionale (un 45,29% a fronte del 38,39% nazionale nel 1999; un 44,42% a

fronte di un 37,57% nel 2000 e un 42,46% nel 2001).

TAB. 13 – riepilogo voce “personale”

1999 2000 2001 PERSONALE

MOLISE ITALIA MOLISE ITALIA MOLISE

spesa in miliardi di lre 299,49 46.938,04 312,38 50.668,26 344,43

incremento annuale + 2,97% + 2,39% + 4,30% + 7,95% + 10,26%

incidenza su totale spesa 45,29% 38,39% 44,42% 37,57% 42,46%

fonte: elaborazione Cdc su dati Assessorato Politiche sanitarie e sociali Regione Molise (estrapolati da tabelle 11 – 11A - 11B)

Questa differenza si spiega per l’influenza di diversi fattori, quali i complessi sistemi di erogazione delle

prestazioni, il diverso rapporto dipendenti/popolazione tra le varie realtà territoriali, nonché la quota di medici

a tempo pieno115.

Di contro, è positivamente apprezzabile un “trend” decrescente del peso percentuale della voce di

spesa, sia a livello regionale che nazionale.

In termini assoluti il tasso d’incremento dei valori finanziari – marcatamente per il 2000 (+4.30%) e

per il 2001 (+10,26%) – trova giustificazione nell’applicazione dei meccanismi derivati dagli accordi

contrattuali e rimane, comunque, al di sotto del tasso di crescita denunciato a livello nazionale (+7,95%) e del

tasso di crescita, registrabile complessivamente in Molise, sulla spesa corrente (rispettivamente, +6,34% e

+15,36%).

La consistenza numerica degli addetti al settore sta crescendo costantemente negli ultimi anni: di 8

unità nel 1999, di 225 unità nel 2000 e di 279 unità nel 2001 (con +177 nelle AA.SS.LL. e +102 nelle strutture

di ricovero equiparate alle pubbliche)116.

TAB. 14

IL PERSONALE DIPENDENTE DEL SSN e DELLE STRUTTURE EQUIPARATE PUBBLICHE REGIONE MOLISE

ANNO 2001

aziende sanitarie locali e aziende ospedaliere strutture di ricovero equiparate pubbliche *

sanitario ammin.vo tecnico professionale (1) sanitario ammin.vo tecnico professionale (2)

totale (1+2)

2.879 394 829 5 191 29 37 7

70,10% 9,59% 20,19% 0,12%

4.107

72,35% 10,98% 14,02% 2,65%

264 4.371

*il personale comprende esclusivamente i dipendenti, al netto di rapporti di altro tipo fonte: elaborazione Cdc su dati Assessorato Politiche sanitarie e sociali Regione Molise

115 a partire dal 1999 la spesa per il personale delle aziende sanitarie locali e le strutture di ricovero vengono

rilevate attraverso il conto annuale, da ultimo, secondo le disposizioni previste nel titolo V del d.lgs.30 marzo 2001, n.16. Modelli e indicazioni sono fornite annualmente dal ministero delle economia e delle finanze (per il 2002, vedasi Circ.31 marzo 2003, n.19). I dati del conto annuale e della relazione sulla gestione vengono trasmesse, tramite le stazioni di lavoro del SIS (sistema informativo della sanità) al sistema SICO (sistema conoscitivo del personale dipendente dalle amministrazioni pubbliche). sulla base dei modelli e delle indicazioni fornite da ministero delle economia e delle finanze. I dati di spesa devono essere riferiti alla “competenza economica”

116 in base allo SDO (schede dimissioni ospedaliere) del ministero della salute per strutture di ricovero equiparate alle pubbliche si intendono gli istituti appartenenti alle seguenti tipologie: A) policlinico universitario (art.39 legge 833/78); B) istituto di ricovero e cura a carattere scientifico, pubblico o privato (art.42 legge 833/78); C) ospedale classificato o assimilato ai sensi dell’art. 1, ultimo comma, della legge 132/68 (art. 41 legge 833/78); D) istituto sanitario privato qualificato presidio USL (art. 43, 2 comma, legge 833/78 e DPCM 20.10.1988); E) ente di ricerca (art. 40 legge 833/78). Per i dati relativi agli esercizi precedenti si veda la relazione sulla sanità regionale, approvata dalla Sezione di controllo per il Molise con la deliberazione n.5/2002 (ivi, pag.34 e seg.)

31

A livello disaggregato, la composizione degli addetti al settore mette in chiaro la decisa prevalenza del

ruolo sanitario (medici e infermieri), che rappresenta il 70,10% dei dipendenti delle AA.SS.LL. e il 72,35% dei

dipendenti delle strutture di ricovero equiparate alle pubbliche. Valori di molto superiori (dai tre ai cinque punti

percentuali) rispetto i dati nazionali registrati al 2000.

Per valutare la congruità della distribuzione del personale sanitario regionale, un primo criterio

parametrico è offerto dal rapporto tra popolazione residente e addetti al settore.

TAB. 15

DIPENDENTI S.S.N. / POPOLAZIONE REGIONE MOLISE

anni popolazione (A) dipendenti *(B) A/B

2000 327.987 4.092 80,15

2001 327.177 4.371 74,85

*comprensivi anche delle strutture equiparate pubbliche fonte: elaborazione Cdc su dati Assessorato Politiche sanitarie e sociali Regione Molise

L’impoverimento della popolazione in uno con la crescita del numero degli addetti determinano

l’ulteriore allontanamento dallo standard, fissato nel PSR 1997/99, di 83,33 (equivalente complessivamente a

n.3.926 addetti, ossia a n.12 addetti per ogni 1.000 abitanti, di cui n.8 personale ospedaliero).

TAB. 16 - confronto del personale con gli standard del PRS

popolazione (31.12.00)

standard unità

personale ripartizione teorica

stato di fatto (31.12.00)

eccedenze/carenze

medici 12% 471

infermieri 38% 1492 3.070 1.107

327.177 0,012 3926

altro 50% 1963 1.301 -662

fonte: elaborazione Cdc

Rispetto l’obiettivo suddetto si riscontra, pertanto, personale in esubero per circa n.445 unità, pari ad un

11,33%, rintracciabile interamente nelle qualifiche sanitarie.

Sotto questo profilo si annota che, mentre gli obiettivi fissati con la delibera n.474 del 28 marzo 2000117

non mostravano attenzione immediata al “personale”, peso del tutto diverso assume la voce nel quadro delle

“Linee guida per la programmazione sanitaria e per la gestione del sistema nelle more dell’approvazione del

Piano” adottate con la delibera n.367 dell’11 marzo 2002, dove si persegue una forte riduzione del personale,

attraverso il blocco triennale del turn over, giustificata dalla revisione della rete delle aziende sanitarie118.

Sotto altro profilo, dovrà essere verificato se l’aumentata disponibilità di addetti è accompagnata da un

miglioramento del c.d. saldo migratorio (vd. TAB. 28), il cui valore positivo ha sempre contribuito a spiegare e

giustificare i valori più bassi annotati nel rapporto abitanti per addetto nelle regioni del centro e del nord (nel

2000, rispettivamente 75,85 e 68,24 abitanti per addetto.

117 già riportata nella relazione sugli aspetti organizzativi e strutturali del servizio sanitario regionale rilasciata

il 16 aprile scorso 118 già riportata nella relazione sulla programmazione regionale rilasciata il 16 gennaio scorso

32

2.2. La spesa farmaceutica

L’onere finanziario necessario per erogare l’assistenza farmaceutica rappresenta una voce significativa

di tutta la spesa pubblica sanitaria e si caratterizza per un costante aumento nel tempo, con valori incrementali

nel Molise sempre superiori rispetto al dato nazionale.

TAB. 17 – riepilogo voce “farmaceutica convenzionata”

1999 2000 2001 FARMACEUTICA CONVENZIONATA

MOLISE ITALIA MOLISE ITALIA MOLISE

spesa in miliardi di lire 86,76 14.939,99 99,23 16.942,17 130,06

incremento annuale + 15,65% + 10,21% + 14,37% + 13,40% + 31,07%

incidenza su totale spesa 13,12% 12,22% 14,11% 12,56% 16,03%

fonte: elaborazione Cdc su dati Assessorato Politiche sanitarie e sociali Regione Molise (estrapolati da tabelle 11 – 11A - 11B)

In particolare, l’esercizio 2001, sconta negativamente i riflessi di alcuni aspetti efficacemente ricostruiti

in analisi ufficiali: 1) l’abolizione dei ticket; 2) l’adeguamento CIPE al prezzo medio europeo dei farmaci; 3)

l’introduzione di nuove sostanze in fascia A; 4) il cambiamento delle note CUF; 5) l’effetto mix, ossia lo

spostamento all’interno di ciascuna categoria terapeutica verso farmaci più recenti e costosi119.

Le misure adottate con le delibere nn.884 dell’11 settembre e 946 del 3 ottobre 2001 (operative dal 1°

ottobre 2001120) hanno ridotto il trend di crescita stimato (44,03%), ma non hanno impedito di registrare, a

fine anno, una spesa complessiva superiore ai 130 miliardi di lire, con un incremento sull’anno precedente del

31,07%121.

L’incremento evidenziato nell’anno 2001 assume particolare rilievo, soprattutto se visto in relazione al

coinvolgimento diretto dell’ente regione sull’obiettivo di riduzione del disavanzo in sanità. Lo stesso aumento

delle risorse, poste a disposizione dell’esercizio 2001, è attivabile a condizione che le regioni adottino

responsabilmente specifiche modalità gestionali atte a mantenere gli equilibri finanziari e, se del caso, le

misure necessarie di riequilibrio122.

D’altronde, non può dubitarsi che i predetti tassi di crescita abbiano avuto, nel corso del triennio sopra

considerato, un apprezzabile peso marginale sull’aumento dell’incidenza assunta dalla voce di spesa in esame

(cresciuta nel triennio dal 13,12% al 16,03%). Questa ultima allarma, perché assolutamente lontana dal tetto

del 13% della spesa sanitaria complessiva introdotto – a decorrere dal 2002 – dall’art.5 del d.l.n.347/01,

convertito con la l.n.405/01.

119 vedasi il documento “Analisi della spesa farmaceutica del I trimestre 2001 e possibili misure di

contenimento della spesa farmaceutica” elaborato (in data 7 giungo 2001) dalla Commissione nazionale sulla spesa farmaceutica in relazione ai contenuti degli artt.85, comma 9, e 87 della l.n.388/00 e dell’accordo Governo-Regioni 22 marzo 2001, richiamati nella relazione rilasciata il 16 gennaio scorso

120 salvo quanto stabilito in ordine alla prescrizione dei farmaci a minor costo (punto 3 dell’allegato A alla delibera n.884), obbligatorio dal successivo 1 novembre 2001

121 per l’anno 2001, l’aumento medio nazionale (come riportato nelle linee guida allegate alla delibera n.367 dell’11 marzo 2002) dovrebbe essere leggermente inferiore, del 32,4%. Anche nell’anno 2002 le misure sopra ricordate risulteranno insufficienti a riportare sotto controllo la spesa farmaceutica. Talché la Giunta, con la delibera n.1188 del 29 luglio 2002, dà attuazione a tutte le altre disposizioni previste all’uopo dal d.l.n.347/01, convertito con l.n.405/01. Sul punto vedasi la relazionare rilasciata il 16 gennaio scorso

122 la l.n.388/00 ha previsto l’accollo totale ai bilanci regionali, a partire dall’anno 2001, delle eccedenze della spesa sanitaria rispetto al fabbisogno previsto accertate sui consuntivi. Di contro, l’art.4-bis del d.l.n.63/02, convertito con l.n.112/02, subordina la liquidazione del saldo delle somme spettanti alle regioni (138.000 mld.) al rispetto degli impegni indicati nell’Accordo dell’agosto 2001. Sul punto vedasi la relazione rilasciata il 16 gennaio scorso

33

Di contro, il peso percentuale assunto dall’assistenza farmaceutica nell’ambito dell’intero livello di

assistenza distrettuale (cfr. TAB. 24 - ASSISTENZA SPECIALISTICA), mostra un andamento decrescente

nell’ultimo trienni: 73,40% per il 1999; 72,60% per il 2000; 69,60% per il 2001.

Scendendo maggiormente in dettaglio, utile appare anche il raffronto dei dati in commento con alcuni,

ad essi correlati, contenuti nelle tabelle di MEDICINA GENERALE (TAB. 21 e 22).

TAB. 18

popolazione

residente (al 01.01.aa.)

costo assistenza distrettuale

costo farmaceutica convenzionata(mld. di lire)

incidenza % su

assistenza distrettuale

n. ricette farmaceutiche*

media ricette

pro-capite

costo medio per ricetta (in lire)

ANNI

1 2 3 3/2 4 4/1 3/4

1999 328.980 118,20 86,76 73,40% 1.787.375 5,43 48.580

2000 327.987 136,68 99,23 72,60% 1.911.441 5,82 51.914

2001 327.177 186.88 130,06 69,60% 2.289.404 7,00 56.809

* sono considerate le ricette farmaceutiche di specialità medicinali e galenici fonte: elaborazione Cdc su dati Assessorato Politiche sanitarie e sociali Regione Molise

Queste testimoniano l’aumento significativo del numero complessivo di ricette (+ 19,77% nell’ultimo

anno) e un conseguente aumento della media delle ricette prescritte per ogni cittadino passata da un numero

oscillante tra 5,43 e 5,82 nel biennio 1999/’00, (sostanzialmente il linea con il dato nazionale123) a un numero

di 7,00 ricette nell’anno 2001.

Orbene, dall’incrocio dei dati emerge che il costo medio per ricetta è passato da £.48.580 nel 1999, a

£.51.2914 nel 2000 e a £.56.809 nel 2001 e che il costo pro-capite per l’assistenza farmaceutica è lievitato

dalle £.263.724 del 1999 alle £.397.521 dell’ultimo esercizio considerato.

2.3. La spesa per beni e servizi

L’andamento della spesa nel settore testimonia come, rispetto alla spesa corrente, il peso percentuale

degli acquisti per beni e servizi sia rimasto in Italia e nella Regione Molise sostanzialmente invariato,

rimanendo attestato intorno al 19%.

Di contro non è apprezzabile la riduzione complessiva della spesa, a cui miravano le misure di

contenimento, consistenti in vincoli alla crescita, reiteratamente riprodotte con le annuali manovre di finanza

pubblica a partire dal 1994124.

123 nell’anno 2000, in Italia, sono state prescritte mediamente per ogni cittadino 5,6 ricette l’anno: cfr.

Relazione sullo stato sanitario del Paese – anno 2000 (ivi, pag.250) 124 la legge 724 del 1994 ebbe a fissare - per il triennio 1995-1997 - una riduzione della spesa per beni e

servizi rispettivamente del 18%, 16% e 14% rispetto quella sostenuta nel 1993. Quanto al 1999 il necessario contenimento è stato dapprima incluso nelle regole del Patto di stabilità (art. 28, l. 448/’98), mentre per il 2000 e 2001 è al sistema della centralizzazione degli acquisti che viene affidato l’obiettivo di risparmio. Le disposizioni in tema di adesione alle convenzioni stipulate ai sensi dell’art. 26 della 488/’99 e alle convenzioni di cui all’art. 59 della legge 388/2000 restano facoltative, pur con l’osservanza dei parametri di qualità e prezzo definiti nelle convenzioni medesime, sino a tutto il 2001. Da ultimo, l’art.2 del d.l.n.347/01, convertito con l.n.405/01, impone alle regioni di adottare misure tali da vincolare le aziende sanitarie a ricorrere alle convenzioni stipulate a livello centrale per l'acquisto di beni e servizi e di attivare sistemi di monitoraggio della relativa voce di spesa, in uno con la costituzione, entro il 31 dicembre 2001, dell’Osservatorio regionale dei prezzi in materia sanitaria

34

TAB 19 – riepilogo voce “spese e servizi”

1999 2000 2001 SPESE E SERVIZI

MOLISE ITALIA MOLISE ITALIA MOLISE

spesa in miliardi di lire 125,47 23.253,76 134,31 25.296,72 160,93

incremento annuale + 11,01% + 8,12% + 7,05% + 8,79% + 19,82%

incidenza su totale spesa 18,97% 19,02% 19,10% 18,76% 19,84%

fonte: elaborazione Cdc su dati Assessorato Politiche sanitarie e sociali Regione Molise (estrapolati da tabelle 11 – 11A - 11B)

Difatti tra il 1999 e il 2000 la spesa per beni e servizi ha fatto registrare in Italia un incremento

rispettivamente dell’ 8,12% e dell’ 8,79%.

Anche nella Regione Molise gli esiti confermano un andamento di spesa non in linea con gli indicati

obiettivi; anzi i dati della testimoniano un picco d’incremento della spesa, per l’esercizio 2001, addirittura del

19,82%, a fronte di crescite della spesa, apprezzabili negli esercizi precorsi, dell’11,01% (più dinamico rispetto

alla media nazionale nel 1999, ferma ad un 8,12%) e del 7,05% (inferiore al corrispondente dato nazionale

2000, pari ad un + 8,79%).

Si ricorda che la Giunta ha dato seguito agli obblighi - scaturenti dall’art.2 del d.l.n.347/01 convertito

con l.n.405/01 - con le delibere nn.367, 1189 e 1191 del 2002.

2.4. La spesa per la medicina generale convenzionata

In primis, bisogna purtroppo evidenziare che i dati finanziari scaricati nel riparto della

CLASSIFICAZIONE ECONOMICA DELLA SPESA (TAB. 11), risultano assolutamente disomogenei rispetto a quelli

(sempre di carattere finanziario) riportati nell’ambito dei DATI MEDICINA GENERALE (TAB. 21).

TAB. 20 – riepilogo voce “medicina generale convenzionata”

1999 2000 2001 MEDICINA GENERALE

CONVENZIONATA MOLISE ITALIA MOLISE ITALIA MOLISE

spesa in miliardi di lire 43,06 7.123,95 46,74 7.920,67 55,82

incremento annuale 1,13% 1,23% 8,55% 11,18% 19,43%

incidenza su totale spesa 6,51% 5,83% 6,65% 5,87% 6,88%

fonte: elaborazione Cdc su dati Assessorato Politiche sanitarie e sociali Regione Molise (estrapolati da tabelle 11 – 11A - 11B)

TAB. 21 – dati medicina generale

POPOLAZIONE (al 1° gennaio)

MEDICI DI BASE (dati numerici)

> e = 14 a. < 14 a. < 7 a. residente

COSTO medicina di

base (mld di lire)

medici med.gen.

pediatri libera sc.

totale

ricette farmaceutiche

(numero) ANNI

1 2 3 4 5 6 7 8=6+7 9

1999 283.569 45.411 24.377 328.980 24,994 203 36 239 1.787.375

2000 283.460 44.527 23.779 327.987 28,083 207 37 244 1.911.441

2001 283.491 43.686 23.051 327.177 19,591 217 38 255 2.289.404

* sono considerate le ricette farmaceutiche di specialità medicinali e galenici fonte: elaborazione Cdc su dati Assessorato Politiche sanitarie e sociali Regione Molise

L’Amministrazione sul punto non ha fornito utili spiegazioni; anzi, dalla lettura del modello CE 2001,

acquisito, da ultimo, in sede di incontro istruttorio informale (il 6 giugno u.s.) emergono dati ancora diversi.

Risulta, pertanto, di nessuna utilità tentarne un’analisi, perché si tratterrebbe di pure ipotesi.

35

Maggiormente significativo appare l’evidenziare che la presenza sul territorio dei medici di medicina

generale (MMG), rispetto la popolazione residente uguale o superiore ai 14 anni, stia lentamente crescendo

(dallo 0,72 del 1999 allo 0,77 del 2001), sebbene rimanga molto lontano dal rapporto ottimale di 1 ogni 1000

abitanti (o frazione di 1000 > 500), come anche ricordato - in sede di definizione dei LEA - nell’ambito della

ricognizione dell’assistenza sanitaria di base125.

Medesimo trend è apprezzabile rispetto i pediatri di libera scelta (PLS), passati, rispettivamente, dallo

0,79 del 1999 allo 0,87 del 2001 (se rapportati alla popolazione <14 anni) e dallo 1,48 del 1999 allo 1,65 del

2001 (se rapportati alla popolazione <7 anni)126. Dati questi assolutamente in linea con il rapporto ottimale di 1

ogni 600 (o >300), indicato anche nell’ambito dei LEA per ciò che attiene l’assistenza sanitaria di base.

TAB. 22 – indicatori medicina generale

rapporto n. medici X 1000 e popol. resid.nte

> e = 14 anni

rapporto n. pediatri lib. sc.

X 1000 e popol. resid.nte

< 14 anni

rapporto n. pediatri lib. sc. X

1000 e popol. resid.nte

< 7 anni

costo medio

procapite (in lire)

ricette farmaceutiche per medico di base ANNI

10 =6/1 11 =7/2 12 =7/3 13 =5/4 14 = 9/8

1999 0,72 0,79 1,48 75.974 7.479

2000 0,73 0,83 1,56 85.622 7.834

2001 0,77 0,87 1,65 59.878 8.978

fonte: elaborazione Cdc su dati Assessorato Politiche sanitarie e sociali Regione Molise

2.5. La spesa per la specialistica convenzionata

Anche per questa voce di spesa bisogna, purtroppo, evidenziare che i dati finanziari scaricati nel riparto

della CLASSIFICAZIONE ECONOMICA DELLA SPESA (TAB. 11), risultano assolutamente disomogenei rispetto

quelli (sempre di carattere finanziario) riportati nell’ambito del COSTO ASSISTENZA SPECIALISTICA (TAB. 24).

L’Amministrazione sul punto non ha fornito utili spiegazioni, anzi, dalla lettura del modello CE 2001, acquisito

da ultimo in sede acquisito da ultimo (il 6 giugno u.s. in sede di incontro istruttorio informale) si evince ancora

un diverso dato.

3

TAB. 23 – riepilogo voce “specialistica convenzionata”

1999 2000 2001 SPECIALISTICA

CONVENZIONATA MOLISE ITALIA MOLISE ITALIA MOLISE

esterna 9,64 2.749,80 11,68 3.047,43 12,16

interna 7,36 1.241,24 7,09 1.479,31 8,64 spesa in miliardi di lire

totale 17,00 3991,04 18,77 4526,74 20,80

esterna 16,28% 25,14% 21,16% 10,82% 4,11%

interna -0,67% -4,42% -3,67% 19,18% 21,86% incremento annuale

totale 8,28% 14,16% 10,41% 13,42% 10,82%

esterna 1,46% 2,25% 1,66% 2,26% 1,50%

interna 1,11% 1,02% 1,01% 1,10% 1,07% incidenza su totale spesa

totale 2,57% 3,26% 2,67% 3,36% 2,56%

fonte: elaborazione Cdc su dati Assessorato Politiche sanitarie e sociali Regione Molise (estrapolati da tabelle 11 – 11A - 11B)

125 cfr. il d.PCdM 29 novembre 2001 (sub allegato 1) 126 quest’ultimo dato risulta maggiormente significativo, perché assunto tra gli indicatori del sistema di

monitoraggio dell’assistenza sanitaria, di cui al d.m.12 dicembre 2001

36

TAB. 24 – costo assistenza specialistica

COSTO (in lire) popolazione

(residente al

01.01.aa.)

livello assistenza distrettuale

assistenza specialistica

incidenza % su assistenza distrettuale

medio pro-capite

anni

1 10 11 12 =11/10 13 =11/1

1999 328.980 118.204.999.987 25.243.013.547 21,36 76.734,15

2000 327.987 136.682.999.984 30.510.999.984 22,32 93.025,03

2001 327.177 186.876.000.000 20.193.359.830 10,81 61.719,99

fonte: elaborazione Cdc su dati Assessorato Politiche sanitarie e sociali Regione Molise Risulta, pertanto, di nessuna utilità tentare un analisi degli andamenti finanziari e dell’incidenza del

costo dell’assistenza specialistica su quella distrettuale, così come del costo pro-capite dell’assistenza

specialistica. Si tratterrebbe di pure ipotesi.

Le prestazioni di specialistica erogate mostrano un andamento decrescente (così come la media delle

prestazioni per ogni 100 residenti127), il che non appare, di per sé, in linea con le politiche sanitarie tese a

spostare il baricentro dell’azione dall’ospedale ai servizi territoriali.

TAB. 25 – dati assistenza specialistica

prestazioni specialistiche (dati numerici) popolazione

(residente

01.01.aa.) diagnostica incidenza

% su totale

laboratorio incidenza

% su totale

altre incidenza

% su totale

totale rapporto

prest./popolaz.ANNI

1 2 3 =2/8 4 5 =4/8 6 7 =6/8 8 =2+4+6 9 =8/1

1999 328.980 2.283.031 18,23 4.339.718 34,66 5.898.728 47,11 12.521.477 3.806,15

2000 327.987 903.962 10,36 4.196.832 48,09 3.625.787 41,55 8.726.581 2.660,65

2001 327.177 1.692.899 17,94 4.092.856 43,37 3.651.832 38,69 9.437.587 2.884,55

fonte: elaborazione Cdc su dati Assessorato Politiche sanitarie e sociali Regione Molise

127 il dato è stato calcolato sulla popolazione “residente”, in mancanza del dato relativo alla popolazione

“pesata”, su cui in effetti è costruito l’indicatore nel sistema di monitoraggio dell’assistenza sanitaria, di cui al d.m.12 dicembre 2001

37

PARTE II^

L’ASSISTENZA OSPEDALIERA

38

1 - L’assistenza ospedaliera. Aspetti strutturali

Il presente paragrafo riferisce dati e caratteristiche delle strutture di ricovero e cura, pubbliche e

private (accreditate e non), con riferimento all’anno 2001.

Come risulta dal prospetto, che segue, in Molise l’assistenza ospedaliera – analogamente a quanto

registrato negli anni pregressi - si è avvalsa di 15 istituti di cura128. Di questi due ospedali pubblici e l’istituto di

ricerca fanno parte della ASL n.2, un ospedale pubblico e due case di cura private fanno parte della ASL n.3,

due istituti pubblici della ASL n.4 ed una sola struttura pubblica della ASL n.1.

TAB. 26

LE STRUTTURE DI RICOVERO E CURA DEL SERVIZIO SANITARIO REGIONALE ANNO 2001

aziende osp.ere

ospedali a

gestione diretta

presidi privati quali presidi ASL

ospedali classificati

IRCCS (pubbl. e privati)

policlinici univ.

a gestione universitaria

istituti e centri

di riabil.one

istituti psichiatrici residuali

case di cura priv.

accreditate

case di cura priv.

non accreditate

0 6 0 0 1 0 6 0 2 0

fonte: elaborazione Cdc su dati Assessorato Politiche sanitarie e sociali

Rispetto al totale, decisamente prevalente è la percentuale degli ospedali gestite direttamente dalle

AA.SS.LL. (40%) seguiti dalle strutture private accreditate (20%), mentre è presente un solo Istituto di cura di

carattere scientifico (IRCCS).

La mancata trasformazione in azienda del presidio ospedaliero A. Cardarelli di Campobasso, prevista

dall’art.9 della l.r.n.11/1997, è diventata ormai una scelta consapevole dell’esecutivo, atteso che la revisione

dell’assetto istituzionale portata avanti dall’attuale Giunta non segue la distinzione (operata in altre regioni129)

tra AA.SS.LL. — in funzione di organismi preposti alla funzione di tutela e di acquisto delle prestazioni dai

soggetti erogatori - e aziende ospedaliere - poste in competizione con i soggetti erogatori privati.

2. Principali indicatori della gestione ospedaliera. Anni 1999-2001

La gestione ospedaliera è suscettibile di controllo e valutazione tramite specifici indicatori, capaci di

mettere in luce caratteristiche strutturali, dalle quali desumere, in qualche misura, disfunzionalità operative

suscettibili di indurre andamenti sfavorevoli nei costi delle prestazioni sanitarie.

La premessa per lo scrutinio di tali indicatori è la possibilità di confronto con altre realtà o strutture,

rispetto alle quali assumono significato eventuali scostamenti.

I principali indicatori utilizzabili a tale scopo si giovano di informazioni rilevabili dalle Schede di

dimissione ospedaliera (SDO o DRG) e sono, ormai, individuabili nel Sistema di garanzia per il monitoraggio

dell’assistenza sanitaria, messo a punto dal Ministero della Salute con il d.m.12 dicembre 2001: riguardano le

attività prestate dagli istituti di ricovero e cura; la domanda e l’offerta di prestazioni sanitarie, l’efficienza

operativa delle strutture, l’efficacia e l’appropriatezza delle prestazioni e delle tipologie di cura, la complessità

dei casi trattati, le liste di attesa e la mobilità ospedaliera.

Va ricordato, peraltro, che alcuni standards trovano la loro fonte direttamente in norme di carattere

legislativo nel quadro della razionalizzazione della spesa sanitaria (art.4 d.lgs.n.502/92), ulteriormente

128 solo nel marzo 2003 ha preso avvio l’attività del nuovo Centro di Ricerca e Formazione ad alta Tecnologia

nelle Scienze Biomediche dell’Università Cattolica del Sacro Cuore 129 a tutto il 2000, il complesso degli istituti di ricovero pubblico rappresenta, a livello nazionale, il 4,3%

(vedi relazione in tema d’indagine in materia di sanità rilasciato da questa Sezione con la deliberazione n.5/2002)

39

precisati in connessione con gli interventi di ristrutturazione della rete ospedaliera (art. 2, comma 5, l.28

dicembre 1995, n.549), confermati con le disposizioni recate nella finanziaria per il 1997 (art.1, l.n.662/96) e,

da ultimo, ritoccati a seguito dell’accordo del 8 agosto 2001 fra Governo e Regioni, recepito nel d.l.n.347/’01

convertito con la l.n.405 del 2001. Il che vale, in particolare, per il “tasso di ospedalizzazione”, la dotazione di

“posti letto”, e il grado di “utilizzazione dei posti letto”. Tali indicatori, esaminati di seguito, rientrano in

un’analisi che mette a confronto la domanda con l’offerta ospedaliera sulla base di indici correlati ad efficienza,

appropriatezza e complessità di prestazioni.

2.1. Indicatori di attività

Le seguenti tabelle espongono, per il triennio 1999/2001, i dati dell’attività ospedaliera130 per numero

di ricoveri e giornate di degenza131, distinti con riferimento agli acuti e alla riabilitazione132 (in regime ordinario

e day hospital133) e alla lungodegenza134. A seguire i ricoveri e le giornate di degenza sono stati ripartiti tra le

strutture pubbliche e le strutture private accreditate.

I dati135 mostrano un aumento del numero dei ricoveri nella Regione Molise (+567 nel 1999, +641 nel

2000; +1888 nel 2001), che troviamo, sostanzialmente, spalmati sulle varie tipologie (ad esclusione della

“lungodegenza”) che non registrano, infatti, rimarchevoli modificazioni della loro incidenza (TAB.27).

In dettaglio, l’incremento dei ricoveri per acuti in regime ordinario si apprezza in termini

maggiormente significativi negli istituti privati (laddove nell’’ambito pubblico registriamo anche una flessione

nell’anno 2000), mentre, per quanto attiene le attività di day hospital, l’incremento è apprezzabile

esclusivamente negli istituti pubblici, (laddove nelle strutture private annotiamo un trend negativo: TAB.27/

ricoveri).

L’aumento dei casi trattati non si accompagna sempre ad una diminuzione di giornate di degenza.

130 in base al glossario dello SDO, nell’ambito della voce “attività” non deve essere riportato il dato relativo

neonati sani (afferenti al DRG 391), che vanno descritti separatamente. La identificazione delle informazioni da rilevare attraverso la scheda di dimissione e le relative modalità di compilazione e codifica sono disciplinate - a far data dal 1 gennaio 2001 - dal d.m. 27 ottobre 2000, n.380

131 per “giornata di degenza” viene inteso il periodo di 24 ore durante il quale un posto letto è occupato. Nel caso di ricoveri in regime di day hospital si parla di giornate di “presenza”. La “durata della degenza” (in regime di ricovero ordinario) considera il numero di giornate comprese fra la data del ricovero di un paziente e la data della sua dimissione; la durata di degenza dei pazienti ricoverati e dimessi nello stesso giorno è considerata pari a una giornata

132 sono identificati tali sia i ricoveri di pazienti dimessi da reparti appartenenti alle discipline 28 (UNITA’ SPINALE), 56 (RECUPERO E RIABILITAZIONE FUNZIONALE), 75 (NEURORIABILITAZIONE), sia i ricoveri effettuati in istituti di sola riabilitazione (esclusa la LUNGODEGENZA, codice disciplina 60)

133 tale regime di ricovero (per acuti o riabilitativo) si caratterizza per la presenza di tutte le seguenti condizioni: � si tratta di ricovero, o ciclo di ricoveri, programmato/i; � è limitato ad una sola parte della giornata e non ricopre, quindi, l’intero arco delle 24 ore dal momento

del ricovero; � fornisce prestazioni multiprofessionali e/o plurispecialistiche, che necessitano di un tempo di esecuzione

che si discosta in modo netto da quello necessario per una normale prestazione ambulatoriale 134 sono i ricoveri di pazienti dimessi da reparti appartenenti alla disciplina 60 (LUNGODEGENTI) 135 si annota che i dati afferenti i ricoveri per acuti e le giornate di degenza, scaricati nella relazione approvata con la deliberazione n.5/2002, sono diversi

40

TAB. 27

COMPOSIZIONE DELL'ATTIVITA' OSPEDALIERA PER REGIME DI RICOVERO (esclusi i ricoveri e le giornate di degenza a totale pagamento degli utenti)

REGIONE MOLISE

ANNO 1999

RICOVERI GIORNATE di DEGENZA

ACUTI RIABILITAZIONE ACUTI RIABILITAZIONE

regime ordinario

day hospital

regime ordinario

day hospital

regime ordinario

day hospital

regime ordinario

day hospital

DEGENZAMEDIA ACUTI

(in regime ordinario)

(1)

%

(2)

%

(3)

%

(4)

%

LUNGO DEGENZA

(5)

%

(6)

%

(7)

%

(8)

%

LUNGO DEGENZA

(5) / (1)

Regione 64.774 96,4 2.335 3,6 675 100,0 0 0,0 0 465.202 99,0 4.707 1,0 22.581 100,0 0 0,0 0 7,18

Asl 101 4.029 100,0 0 0,0 0 100,0 0 0,0 0 36.681 100,0 0 0,0 0 0.0 0 0.0 0 9,10

Asl 102 18.034 96,0 724 4,0 675 100,0 0 0,0 0 132.684 98,0 2.641 2,0 22.581 100,0 0 0,0 0 7,36

Asl 103 22.699 99,6 93 0,4 0 100,0 0 0,0 0 175.447 99,8 312 0,2 0 0.0 0 0.0 0 7,73

Asl 104 20.012 92,4 1.518 7,6 0 100,0 0 0,0 0 120.390 98,5 1.754 1,5 0 0.0 0 0.0 0 6,02

ANNO 2000

RICOVERI GIORNATE di DEGENZA

ACUTI RIABILITAZIONE ACUTI RIABILITAZIONE

regime ordinario

day hospital

regime ordinario

day hospital

regime ordinario

day hospital

regime ordinario

day hospital

DEGENZA MEDIA ACUTI

(in regime ordinario)

(1)

%

(2)

%

(3)

%

(4)

%

LUNGO DEGENZA

(5)

%

(6)

%

(7)

%

(8)

%

LUNGO DEGENZA

(5) / (1)

Regione 65.155 96,2 2.475 3,8 795 100,0 0 0,0 0 441.842 98,2 8.101 1,8 27.755 100,0 0 0,0 0 6,78

Asl 101 3.844 100,0 0 0,0 0 100,0 0 0,0 0 33.913 100,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 8,82

Asl 102 17.264 96,0 684 3,9 717 100,0 0 0,0 0 126.678 97,8 2.777 2,2 25.450 100,0 0 0,0 0 7,34

Asl 103 24.826 97,9 513 2,1 0 100,0 0 0,0 0 173.055 98,2 3.154 1,8 0 0,0 0 0,0 0 6,97

Asl 104 19.221 93,3 1.278 6,6 78 100,00 0 0,0 0 108.196 98,0 2.170 2,0 2.305 100,0 0 0,0 0 5,63

ANNO 2001

RICOVERI GIORNATE di DEGENZA

ACUTI RIABILITAZIONE ACUTI RIABILITAZIONE

regime ordinario

day hospital

regime ordinario

day hospital

regime ordinario

day hospital

regime ordinario

day hospital

DEGENZA MEDIA ACUTI

(in regime ordinario)

(1)

%

(2)

%

(3)

%

(4)

%

LUNGO DEGENZA

(5)

%

(6)

%

(7)

%

(8)

%

LUNGO DEGENZA

(5) / (1)

Regione 66.881 96,4 2.489 3,6 943 100,0 0 0,0 0 448.834 98,1 8.640 1,9 34.643 100,0 0 0,0 0 6,71

Asl 101 3.925 100,0 0 0,0 0 100,0 0 0,0 0 32.030 100,0 0 0,0 0 0.0 0 0.0 0 8,16

Asl 102 17.268 96,3 663 3,7 682 100,0 0 0,0 0 127.932 97,7 3.048 2,3 24.923 100,0 0 0,0 0 7,41

Asl 103 25.466 97,6 629 2,4 0 100,0 0 0,0 0 178.141 98,2 3.340 1,8 0 0.0 0 0.0 0 7,00

Asl 104 20.222 94,4 1.197 5,6 261 100,0 0 0,0 0 110.731 98,0 2.252 2,0 9.720 100,0 0 0,0 0 5,48

fonte: elaborazione Cdc su dati Assessorato Politiche sanitarie e sociali

41

TAB. 27/ricoveri

COMPOSIZIONE ATTIVITA' OSPEDALIERA - PUBBLICO E PRIVATO – (esclusi i ricoveri e le giornate di degenza a totale pagamento degli utenti)

REGIONE MOLISE

RICOVERI - ANNO 1999

ISTITUTI PUBBLICI ISTITUTI PRIVATI TOTALE

ACUTI RIABILITAZIONE ACUTI RIABILITAZIONE ACUTI RIABILITAZIONE

regime ordinario

day hospital

regime ordinario

day hospital

LUNGO DEGENZA regime

ordinario day

hospital regime ordinario

day hospital

LUNGO DEGENZA regime

ordinario day

hospital regime ordinario

day hospital

LUNGO DEGENZA

Regione 59.038 1.610 182 0 0 5.736 725 493 0 0 64.774 2.335 675 0 0

Asl 101 4.029 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4.029 0 0 0 0

Asl 102 15.565 0 182 0 0 2.469 724 493 0 0 18.034 724 675 0 0

Asl 103 19.432 92 0 0 0 3.267 1 0 0 0 22.699 93 0 0 0

Asl 104 20.012 1.518 0 0 0 0 0 0 0 0 20.012 1.518 0 0 0

RICOVERI - ANNO 2000

ISTITUTI PUBBLICI ISTITUTI PRIVATI TOTALE

ACUTI RIABILITAZIONE ACUTI RIABILITAZIONE ACUTI RIABILITAZIONE

regime ordinario

day hospital

regime ordinario

day hospital

LUNGO DEGENZA regime

ordinario day

hospital regime ordinario

day hospital

LUNGO DEGENZA regime

ordinario day

hospital regime ordinario

day hospital

LUNGO DEGENZA

Regione 57.954 1.836 291 0 0 7.201 639 504 0 0 65.155 2.475 795 0 0

Asl 101 3.844 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3.844 0 0 0 0

Asl 102 14.698 45 213 0 0 2.566 639 504 0 0 17.264 684 717 0 0

Asl 103 20.191 513 0 0 0 4.635 0 0 0 0 24.826 513 0 0 0

Asl 104 19.221 1.278 78 0 0 0 0 0 0 0 19.221 1.278 78 0 0

RICOVERI - ANNO 2001

ISTITUTI PUBBLICI ISTITUTI PRIVATI TOTALE

ACUTI RIABILITAZIONE ACUTI RIABILITAZIONE ACUTI RIABILITAZIONE

regime ordinario

day hospital

regime ordinario

day hospital

LUNGO DEGENZA regime

ordinario day

hospital regime ordinario

day hospital

LUNGO DEGENZA regime

ordinario day

hospital regime ordinario

day hospital

LUNGO DEGENZA

Regione 58.704 1.970 441 0 0 8.177 519 502 0 0 66.881 2.489 943 0 0

Asl 101 3.925 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3.925 0 0 0 0

Asl 102 14.935 144 180 0 0 2.333 519 502 0 0 17.268 663 682 0 0

Asl 103 19.622 629 0 0 0 5.844 0 0 0 0 25.466 629 0 0 0

Asl 104 20.222 1.197 261 0 0 0 0 0 0 0 20.222 1.197 261 0 0

fonte: elaborazione Cdc su dati Assessorato Politiche sanitarie e sociali

42

TAB. 27/giornate degenza

COMPOSIZIONE ATTIVITA' OSPEDALIERA - PUBBLICO E PRIVATO – (esclusi i ricoveri e le giornate di degenza a totale pagamento degli utenti)

REGIONE MOLISE

GIORNATE DEGENZA - ANNO 1999

ISTITUTI PUBBLICI ISTITUTI PRIVATI TOTALE

ACUTI RIABILITAZIONE ACUTI RIABILITAZIONE ACUTI RIABILITAZIONE

regime ordinario

day hospital

regime ordinario

day hospital

LUNGO DEGENZA regime

ordinario day

hospital regime ordinario

day hospital

LUNGO DEGENZA regime

ordinario day

hospital regime ordinario

day hospital

LUNGO DEGENZA

Regione 418.444 2.065 5.105 0 0 46.758 2.642 17.476 0 0 465.202 4.707 22.581 0 0

Asl 101 36.681 0 0 0 0 0 0 0 0 0 36.681 0 0 0 0

Asl 102 111.756 0 5.105 0 0 20.928 2.641 17.476 0 0 132.684 2.641 22.581 0 0

Asl 103 149.617 311 0 0 0 25.830 1 0 0 0 175.447 312 0 0 0

Asl 104 120.390 1.754 0 0 0 0 0 0 0 0 120.390 1.754 0 0 0

GIORNATE DEGENZA - ANNO 2000

ISTITUTI PUBBLICI ISTITUTI PRIVATI TOTALE

ACUTI RIABILITAZIONE ACUTI RIABILITAZIONE ACUTI RIABILITAZIONE

regime ordinario

day hospital

regime ordinario

day hospital

LUNGO DEGENZA regime

ordinario day

hospital regime ordinario

day hospital

LUNGO DEGENZA regime

ordinario day

hospital regime ordinario

day hospital

LUNGO DEGENZA

Regione 394.408 5.527 8.906 0 0 47.434 2.574 18.849 0 0 441.842 8.101 27.755 0 0

Asl 101 33.913 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33.913 0 0 0 0

Asl 102 106.565 203 6.601 0 0 20.113 2.574 18.849 0 0 126.678 2.777 25.450 0 0

Asl 103 145.734 3.154 0 0 0 27.321 0 0 0 0 173.055 3.154 0 0 0

Asl 104 108.196 2.170 2.305 0 0 0 0 0 0 0 108.196 2.170 2.305 0 0

GIORNATE DEGENZA - ANNO 2001

ISTITUTI PUBBLICI ISTITUTI PRIVATI TOTALE

ACUTI RIABILITAZIONE ACUTI RIABILITAZIONE ACUTI RIABILITAZIONE

regime ordinario

day hospital

regime ordinario

day hospital

LUNGO DEGENZA regime

ordinario day

hospital regime ordinario

day hospital

LUNGO DEGENZA regime

ordinario day

hospital regime ordinario

day hospital

LUNGO DEGENZA

Regione 399.345 6.365 16.160 0 0 49.489 2.275 18.483 0 0 448.834 8.640 34.643 0 0

Asl 101 32.030 0 0 0 0 0 0 0 0 0 32.030 0 0 0 0

Asl 102 106.900 773 6.440 0 0 21.032 2.275 18.483 0 0 127.932 3.048 24.923 0 0

Asl 103 149.684 3.340 0 0 0 28.457 0 0 0 0 178.141 3.340 0 0 0

Asl 104 110.731 2.252 9.720 0 0 0 0 0 0 0 110.731 2.252 9.720 0 0

fonte: elaborazione Cdc su dati Assessorato Politiche sanitarie e sociali

43

Se gli anni 1999 e 1998 attestano un decremento delle giornate di degenza (rispettivamente –8.040 e

-14.792), l’anno 2001 denuncia una loro crescita (+14.383). Positiva appare, comunque, la pur lieve diminuita

incidenza - nell’ambito dei ricoveri per acuti - delle giornate di degenza in regime ordinario a favore delle giornate in

day hospital, che, infatti registrano un crescita costante (TAB.27).

La positività del dato aumenta ove si consideri che il fenomeno è apprezzabile esclusivamente negli istituti

pubblici (TAB.27/giornate degenza).

Il lamentato aumento, nell’ultimo anno considerato, delle giornate di degenza non riesce, comunque, ad

invertire il positivo trend apprezzabile della degenza media136, indicatore di movimento di particolare rilievo, nel

presupposto che alcune voci di costo, segnatamente quelle del personale e dei farmaci, possono essere correlate alla

giornata di degenza.

Tale indicatore di efficienza operativa è sceso nel triennio dal 7,18 al 6,71 (TAB.27), consentendo alla Regione

Molise di porsi, già nel 2000, al di sotto della media nazionale, ferma al 6,95137.

Le suddette tabelle mostrano, altresì, come, nei ricoveri in regime ordinario, l’ospedalità privata conquista

sempre maggior spazio nel mercato sanitario regionale, passando dal 9.52% (nel 1999) al 12.80% (nel 2001).

Difatti, nelle strutture pubbliche, il decremento del peso percentuale dei ricoveri per acuti (scesi nel triennio

dal 91,14% all’87,77%), non è compensato dall’incremento nei ricoveri per riabilitazione (saliti contestualmente dal

26,96% al 46,77%) in considerazione della marcata diversità di peso assunto dalle due tipologie di ricovero.

I risultati, nel loro complesso, confermano la necessità - avvertita dal legislatore nazionale138 e fatta propria

dalla Giunta regionale139 - di monitorare le prescrizioni ospedaliere per riuscire a ridurre l’assistenza ospedaliera in

regime di ricovero ordinario e lo sviluppo delle forme di ospedalizzazione non per acuti.

2.2. Indicatori di domanda e di offerta. Mobilità ospedaliera

Le seguenti tabelle espongono il tasso di ospedalizzazione, l’offerta ospedaliera di posti letto, nonché il grado

di utilizzazione delle strutture.

Il tasso di ospedalizzazione, inteso come propensione al ricovero della popolazione residente (TAB.28A), è

stato calcolato rapportando i soli ricoveri per acuti effettuati dalla popolazione residente (indipendentemente dalla

regione di ricovero140), per l’ammontare della popolazione residente (ad inizio anno141), considerando separatamente i

ricoveri effettuati in regime ordinario da quelli in day hospital

136 in base allo SDO, la “degenza media” si può costruire, oltre che in rapporto al numero di ricoveri (ovvero

dimissioni) effettuati nei reparti delle strutture di ricovero e cura, anche in rapporto con un determinato insieme di pazienti

137 dato desunto dalla relazione licenziata dalla Sezione con la deliberazione n.5/02 (ivi, pag.50) 138 l’art. 72, 3° comma del collegato alla finanziaria per il 1999 (legge 23 dicembre 1998 n.448) prevedeva controlli

adeguati in modo da realizzare una riduzione dell’assistenza ospedaliera in regime di ricovero ordinario – con potenziamento di forme alternative – in misura non inferiore all’1% per anno dei ricoveri e delle spese complessive a tale fine registrate nell’anno precedente. L’art.87 della l.n.388/00, per agevolare l’attività di monitoraggio, prevedeva la gestione informatizzata delle prescrizioni relative alle prestazioni ospedaliere (oltre che a quelle farmaceutiche, diagnostiche, specialistiche). Da ultimo, l’art.2, commi 3, 4 e 5, d.l.18 settembre 2001, n.347, convertito con modificazioni con l.16 novembre 2001, n.405, surrogando la volontà politica delle regioni, ha imposto loro di attivare i sistemi di monitoraggio previsti dalle norme (e comunque concordati nell’agosto 2001), garantendo la standardizzazione dei dati e la loro trasmissione al Governo centrale. Per maggiori dettagli si veda l’esposizione delle disposizioni fatta nella relazione istruttoria rilasciata lo scorso 16 ottobre 2002

139 ci si riferisce alle delibere di giunta n.367 dell’11 marzo 2002 e n.1189 del 29 luglio 2002, su si è avuto già modo di riferire nella relazione istruttoria del 16 gennaio 2003

140 in questo caso, si può distinguere fra ricoveri nella regione e ricoveri fuori regione (infra TAB.29). Diversamente si sarebbe potuto fare riferimento ai ricoveri effettuati nell’ambito della regione indipendentemente dalla residenza della persona

44

TAB. 28A

INDICATORI DI DOMANDA: TASSO DI OSPEDALIZZAZIONE ACUTI ANNO 2001

(popolazione al 1.1.2001)

REGIONE MOLISE

REGIME ORDINARIO DAY HOSPITAL TOTALE ACUTI

ricoveri entro regione

ricoveri fuori

regione totale

ricoveri entro regione

ricoveri fuori

regione totale

ricoveri entro regione

ricoveri fuori

regione totale

Regione 158,70 41,68 200,38 6,16 1,45 7,61 164,86 43,13 207,99

ASL 101 350,67 55,87 406,54 - - - 350,67 55,87 406,54

ASL 102 145,23 43,64 188,86 4,00 4,61 8,60 149,22 48,24 197,47

ASL 103 169,82 31,99 201,80 4,50 2,98 7,48 174,31 34,97 209,28

ASL 104 149,18 50,46 199,64 10,68 0,76 11,44 159,86 51,23 211,09

fonte: elaborazione Cdc su dati Assessorato Politiche sanitarie e sociali

Relativamente alle sole discipline per acuti, registriamo un indice di ricorso della popolazione residente alle

strutture ospedaliere di 207,99, con un aumento di 2,46 punti rispetto quanto apprezzato lo scorso 2000142, il che

allontana ulteriormente la Regione Molise dal tasso di ospedalizzazione standard normativo di 160 x 1000 (art. 1,

comma 1, l.23 dicembre 1996, n.662).

Tale risultato è legato, in particolare, ai ricoveri ordinari (il cui tasso è pari a 200,38, con un +8,48 punti),

mentre di molto inferiore è il valore del tasso di ospedalizzazione per acuti in day hospital (il cui tasso è pari a 7,61).

Fortunatamente il forte decremento di quest’ultimo tasso (pari a – 6,02 punti) rispetto i valori apprezzati lo scorso

2000, sono dovuti alla minore attrazione dei servizi extra regionali, quando invece quelli regionali rimangono invariati.

A livello di singole AA.SS.LL. si annota la marcata differenziazione dei tassi molto legata alla incidenza della

popolazione anziana di competenza.

Con riguardo poi all’offerta di posti letto x 1000 abitanti143 (TAB. 28B), si rileva che i posti letto effettivamente

autorizzati nell’ultimo anno considerato, rimangono invariati rispetto quelli segnalati per il precedente anno 2000: n.

1890 nelle strutture pubbliche e n.213 nelle strutture private, per un totale di n.2103 letti144.

141 in teoria il rapporto poteva essere costruito anche su quella media dell’anno di riferimento ((popolazione inizio

anno + popolazione fine anno) /2) 142 in vero, il c.d. tasso di ospedalizzazione grezzo dovrebbe essere costruito considerando tutti i ricoveri in regime

ordinario (quelli per le discipline di acuti e riabilitazione) e i ricoveri per la lungodegenza. Ciononostante, il tasso di ospedalizzazione per acuti sopra considerato (che è un dato parziale) è estremamente significativo, atteso che, in regione, l’incidenza di questa tipologia di ricoveri costituisce il 95,12% del totale (cfr. TAB.7/ricoveri

143 il rapporto è stato costruito esclusivamente sui posti letto “autorizzati” (il numero dei posti letto presenti ad inizio anno nella struttura di ricovero e cura per degenza ordinaria e day hospital). Non è stato possibile costruire il rapporto in parola anche sui posti letto “utilizzati” (numero dei posti letto mediamente utilizzati nell’anno per la degenza ordinaria o day hospital), perché dato non monitorato in Regione (cfr. nota dell’assessorato competente del 30 maggio 2003, prot.n.8341)

144 i dati relativi al precorso anno 2000 sono molto diversi rispetto quelli su cui la Sezione si è pronunciata con la deliberazione n.5/02. All’epoca risultavano n.1540 nelle strutture pubbliche e n.93 nelle strutture private, per un totale di n.1633 posti letto, il che si ripercuoteva anche sull’indice di posti letto disponibili. Per completezza si annota che con l’avvio dell’attività del Centro di Ricerca e Formazione ad alta Tecnologia nelle Scienze Biomediche dell’Università Cattolica del Sacro Cuore, si prevede la graduale attivazione di n.160 posti letto per acuti (per ricovero e cura in regime ordinario, day hospital e day surgery, nonché attività ambulatoriali) e di n.20 posti letto per la riabilitazione

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TAB. 28/B

INDICATORI DI OFFERTA OSPEDALIERA POSTI LETTO PER ACUTI E NON ACUTI (PUBBLICO E PRIVATO)

REGIONE MOLISE

ANNO 1999

PUBBLICI ACCREDITATI

residenti (al 1.1.1999) posti letto

day hospital posti letto

degenza ord.

totale p.l.

posti letto day hospital

posti letto degenza ord.

totale p.l.

posti letto x 1.000 abitanti

Regione 328.980 0 1.776 1.776 16 197 213 6,05

ASL 101 14.640 0 140 140 0 0 0 9,56

ASL 102 77.184 0 528 528 16 104 120 8,40

ASL 103 132.545 0 513 513 0 93 93 4,57

ASL 104 104.611 0 595 595 0 0 0 5,69

ANNO 2000

PUBBLICI ACCREDITATI

residenti (al 1.1.1999) posti letto

day hospital posti letto

degenza ord. totale p.l.

posti letto day hospital

posti letto degenza ord.

totale p.l.

posti letto x 1.000 abitanti

Regione 327.987 67 1.823 1.890 16 197 213 6,41

ASL 101 14.448 0 140 140 0 0 0 9,69

ASL 102 77.121 0 548 548 16 104 120 8,66

ASL 103 131.927 0 533 533 0 93 93 4,75

ASL 104 104.491 67 602 669 0 0 0 6,40

ANNO 2001

PUBBLICI ACCREDITATI

residenti (al 1.1.1999) posti letto

day hospital posti letto

degenza ord. totale p.l.

posti letto day hospital

posti letto degenza ord.

totale p.l.

posti letto x 1.000 abitanti

Regione 327.177 67 1.823 1.890 16 197 213 6,43

ASL 101 14.284 0 140 140 0 0 0 9,80

ASL 102 77.066 0 548 548 16 104 120 8,67

ASL 103 131.231 0 533 533 0 93 93 4,77

ASL 104 104.596 67 602 669 0 0 0 6,40

fonte: elaborazione Cdc su dati Assessorato Politiche sanitarie e sociali

Ciononostante l’indice di posti letto disponibili, che se ne ricava, continua la sua crescita in ragione del

decremento demografico (dal 6,05 del 1999 si passa al 6,43 del 2001) e si pone ben oltre lo standard di dotazione

media fissato a livello legislativo, precedentemente, in 5,5145 e rimodulato, di recente, in 5 posti letto X mille abitanti146

e si pone al disopra del dato medio nazionale attestato – già nel 2000 – al 5,12.

In dettaglio non si può non evidenziare come, sull’indice complessivo, pesino le caratteristiche strutturali

(popolazione e territorio) delle singole AA.SS.LL.

Ulteriori considerazioni in ordine all’utilizzo delle strutture ospedaliere scaturiscono dalla analisi del cd. “tasso

di utilizzo”, ossia dell’indice di occupazione media dei posti letto147, il quale per simmetria fornisce anche il grado di

frequenza di “posti letto vuoti” (TAB 28/C).

145 art.1 l.23 dicembre 1996, n.662. In dettaglio:

� posti letto per acuti in degenza ordinaria: 4,05 x 1000 abitanti; � porti letto per acuti in day hospital: 0,45 x 1000 abitanti; � posti letto per riabilitazione e lungodegenza: 1 x 1000 abitanti

146 art.3, comma 4 del d.l.18 settembre 2001, n.347, convertito con l.16 novembre 2001, n.405. In dettaglio: � posti letto per acuti in degenza ordinaria: 3,6 x 1000 abitanti; � porti letto per acuti in day hospital: 0,32 x 1000 abitanti; � posti letto per riabilitazione e lungodegenza: 1 x 1000 abitanti

147 il tasso di utilizzo dei posti letto è calcolato come rapporto (espresso in forma percentuale) tra le giornate di degenza effettuate nelle discipline per acuti e le giornate disponibili (c.d. teoriche) per la degenza. Le giornate

46

La Regione Molise nel 2001 ha espresso un indicatore di efficienza ospedaliera per acuti (IOM) del 71,91%,

peggiorando le performance ottenute nei precorsi anni148 e ponendosi al di sotto del tasso previsto dall’art.1, comma 1,

della l.n.662/96 (IOM non inferiore al 75%).

TAB. 28/C

INDICATORI DI EFFICIENZA OSPEDALIERA ACUTI IN REGIME ORDINARIO (settore pubblico)

ANNO 2001 REGIONE MOLISE

IOM GD% / PL x 365

TURN-OVER (PL x 365 - GD) / RC

IR (RC / PL)

71,91 2,78 38,18

fonte: elaborazione Cdc su dati Assessorato Politiche sanitarie e sociali

Il turn-over dei pazienti nella Regione, ossia il periodo di tempo, che intercorre tra la dimissione di un paziente

e il ricovero di un altro per lo stesso posto letto, è stato di giorni 2,78, con un peggioramento dell’indice in esame di

quasi un giorno rispetto al 1999 (all’epoca 1,88)

Anche l’indice di rotazione149, che esprime il numero medio di pazienti che utilizzano il posto letto in un anno, è

sceso a 38,18, con un peggioramento di quasi due pazienti rispetto al 1999 (all’epoca 40,17)150.

Indicatori di domanda e di efficienza nell’offerta denotano, altresì, indubbia correlazione con i saldi di mobilità

ospedaliera.

Il seguente prospetto (TAB 29) riporta i dati regionali di mobilità, con saldo migratorio, riferiti ai ricoveri per

acuti in regime ordinario e day hospital e conferma, sebbene in termini accentuati, i risultati relativi all’anno 2000.

TAB.29

MOBILITA’ OSPEDALIERA TRA REGIONI NUMERO DI DIMISSIONI - RICOVERI PER ACUTI

ANNO 2001 REGIONE MOLISE

RICOVERI DA ALTRE REGIONI

(1)

RICOVERI IN ALTRE REGIONI

(2)

SALDO RICOVERI

(1 – 2)

regime ordinario

day hospital

regime ordinario

day hospital

regime ordinario

day hospital

Regione 2000 13.817 453 13.168 2.475 649 -2.022

Regione 2001 14.959 474 13.637 3.188 1.322 -2.714

ASL 101 1.084 0 798 214 286 -214

ASL 102 6.076 355 3.363 1.052 2.713 -697

ASL 103 3.181 39 4.198 943 -1.017 -904

ASL 104 4.618 80 5.278 979 -660 -899

fonte: elaborazione Cdc su dati Assessorato Politiche sanitarie e sociali

disponibili sono calcolate sulla base della effettiva disponibilità dei posti letto nel corso dell’anno (le giornate disponibili sono minori o uguale ai posti letto X 365)

148 nell’anno 1999 il tasso di utilizzo è stato del 79,36% (vd. quanto riportato sulla relazione approvata con la deliberazione n.5 del 2002), mentre nel 2000 lo IOM è sceso al 77% (cfr.relazione sull’attività sanitaria nel Molise, licenziata lo scorso dicembre 2002 dal competente assessorato, ivi pag.55)

149 è’ definito come rapporto fra il numero di ricoveri e il numero di posti letto 150 per l’anno 1999 si fa riferimento a quanto riportato sulla relazione approvata con la deliberazione n.5 del 2002.

Per l’anno 2000, la relazione sull’attività sanitaria nel Molise, licenziata lo scorso dicembre 2002 dal competente assessorato, calcola l’indice di rotazione con formula diversa (RC/ PL X 365 X IOM) esponendo un risultato non confrontabile con quelli in commento (ivi pag.55)

47

Fra esportazioni e importazioni di pazienti (da e per altre Regioni) emerge, nell’anno 2001, un saldo positivo di

casi trattati in regime ordinario (+ 1.322) e, di converso, un saldo negativo dei casi trattati in regime di day hospital

(– 2.714).

Complessivamente, però, la quota parte di attività erogata a persone residenti fuori del territorio regionale

(c.d. indice di attrazione151) rimane leggermente superiore alla quota parte di attività ospedaliera richiesta fuori del

territorio regionale di residenza (c.d. indice di fuga152), ove si escludano le AA.SS.LL. n.3 e 4, le uniche che registrano

un saldo migratorio passivo anche nei ricoveri in regime ordinario.

TAB. 30/indici di fuga e di attrazione

MOBILITA’ OSPEDALIERA TRA REGIONI DIMISSIONI - RICOVERI PER ACUTI

ANNO 2001 REGIONE MOLISE

indice di fuga indice di attrazione

Regione 20,74 22,25 ASL 101 13,74 17,79

ASL 102 24,43 35,87 ASL 103 16,71 12,34 ASL 104 24,27 21,93

fonte: elaborazione Cdc su dati TAB.27/ricoveri e 28/A

2.3. Indicatori di complessità e appropriatezza

Le notizie e i dati offerti nelle precedenti tabelle acquistano maggiore significato e differente rilievo se calibrati

con una attenta considerazione della complessità dei casi trattati negli episodi di ricovero, profilo questo che incide

fortemente su alcuni indicatori di efficienza e influisce in larga misura sui costi.

Infatti, gli indicatori relativi a degenza media, tasso di utilizzo (IOM), turn over, ma pure frequenza di “letti

vuoti” e velocità di rotazione di pazienti per letto (IR), assumono altro significato se valutati in rapporto alla

complessità dei casi trattati e in considerazione del peso percentuale di interventi chirurgici nel rapporto con il totale

dei ricoveri.

Utile, a tal fine, appare l’uso dei diagnostic related groups (DRG) come strumento di valutazione degli out –

puts dell’attività sanitaria. I DRG, come noto, consistono in una categoria di pazienti ospedalieri definita in modo che

essi presentino caratteristiche cliniche analoghe e richiedano per il loro trattamento volumi omogenei di risorse

ospedaliere153.

151 espresso dal rapporto percentuale tra il numero di dimessi non residenti e il numero totale dei dimessi nella

regione 152 espresso dal rapporto percentuale tra il numero dei residenti dimessi fuori regione e il numero totale dei dimessi

ovunque 153 Il sistema dei DRG - messo a punto, come noto, da Fetter per determinare le transazioni economiche tra le

assicurazioni pubbliche e la ospedalità privata – individua 25 categorie diagnostiche principali riferibili alle varie specialità mediche e chirurgiche ed è articolato in 492 gruppi diagnostici. Per assegnare ciascun paziente ad uno specifico DRG sono necessarie le seguenti informazioni: la diagnosi principale di dimissione, tutte le diagnosi secondarie, tutti gli interventi chirurgici e le principali procedure diagnostiche e terapeutiche, l'età, il sesso e la modalità di dimissione. Tale sistema è utilizzabile per due finalità: � il “case mix cost accounting”, cioè la determinazione dei costi per tipologia di patologia trattate, per la quale

risulta indispensabile l’introduzione della contabilità analitica con l’individuazione delle unita operative (cliniche - divisioni - servizi) o funzionali (day - hospital, ambulatori, centri di diagnostica e terapia strumentale) come centri di costo;

� lo “Hospital Resources Utilazation Review”, cioè l’analisi retrospettiva del consumo di risorse ai fini della valutazione dell’efficienza operativa

48

Il prospetto, di seguito riportato (TAB.31), consente di misurare per l’anno 2001 la complessità della casistica

trattata in ambito ospedaliero.

In particolare l’indice di case mix esprime la complessità dei casi trattati dall’unità operativa/ospedale in

rapporto alla complessità media dell’insieme delle unità operative/ospedali italiani. Valori superiori all’unità indicano

una complessità della casistica superiore a quella di riferimento154.

TAB. 31

INDICI DI COMPLESSITA' E APPROPRIATEZZA ANNO 2001

REGIONE MOLISE

ricoveri chirurgici ricoveri medici totale

(a) (a)/(c) (b) (b)/(c) (c) = (a) + (b)

Regione 21.391 31,7% 46.006 68,3% 67.397

Asl 101 1119 29,5% 2669 70,5% 3.788

Asl 102 3984 22,2% 13934 77,8% 17.918

Asl 103 8652 34,7% 16289 65,3% 24.941

Asl 104 7636 36,8% 13114 63,2% 20.750

(*) Possono essere calcolati solo in sede centrale e successivamente trasmessi a tutte le sedi fonte: elaborazione Cdc su dati Assessorato Politiche sanitarie e sociali

Nella regione la percentuale di ricoveri medici evidenzia un calo costante nel tempo, potendosi registrare un

parallelo aumento dei ricoveri chirurgici (nel triennio 1999/2001 saliti dal dal 28,8% al 31,7%), che, comunque,

continuano ad assumere un peso inferiore rispetto la media nazionale (nel 2000 pari al 33,8%)155.

Su tali risultati complessivi, incidono in maniera fortemente differenziata le singole AA.SS.LL. che si pongono

marcatamente al di sopra o al di sotto dei valori percentuali regionali sopra esposti.

Attraverso lo studio dei DRG, è possibile valutare l’appropriatezza dell’utilizzo di reparti o di interventi.

Ad esempio il positivo apprezzamento sopra espresso in merito alla crescita dei ricoveri chirurgici andrebbe

ridimensionarsi, ove si dovesse constatare che una buona parte delle dimissioni da quei reparti rechino DRG medici

(indice, appunto, di non appropriatezza dell’utilizzo dei reparti chirurgici156).

Allo stesso modo, raccordando il numero dei parti cesarei con il numero complessivo di parti effettuati, si può

valutare l’appropriato utilizzo dell’intervento di parto cesareo (TAB.32)157.

154 cfr. anche allegato n.2 alle linee di guida n. 1/95, adottato in applicazione del d.m.14 dicembre 1994, relativo alle

“Tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera 155 i dati sopra riportati relativi agli anni pregressi (1999 e 2000) sono stati trasmessi ex novo dall’Assessorato

competente con forti novità rispetto quelli acclarati nella relazione approvata con la deliberazione n.5/2002 di questa Sezione. Dalla stessa si è tratto l’incidenza media nazionale dei ricoveri chirurgici evidenziata nel testo

156 una specifica scheda indicatore è prevista, a tal riguardo, nell’ambito del sistema di monitoraggio di cui al d.m.12 dicembre 2001

157 per i parti cesarei si considerano i DRG 370 e 371. Per l’insieme dei parti si considerano anche i DRG 372, 373, 374 e 375)

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TAB. 32

INDICATORI ASSISTENZA OSPEDALIERA REGIONE MOLISE

numero dei parti (dati numerici) remunerazione dei parti* (in lire)

parti cesarei totale parti

% parti cesarei

parti cesarei totale parti

% remunerazione parti cesarei

anni

1 2 3 (= 1/2) 4 5 6 (= 4/5)

1999 864 2.623 32,94 3.545.673.924 7.808.779.023 45,41

2000 912 2.551 35,75 3.573.814.782 7.492.096.953 47,70

2001 978 2.490 39,28 4.437.743.758 8.659.548.140 51,25

(*) tariffario regionale fonte: elaborazione Cdc su dati Assessorato Politiche sanitarie e sociali

La tabella testimonia un preoccupante allontanamento, nel triennio, dai valori di riferimento, che stimano in un

15 – 20% il rapporto ottimale tra il numero dei parti cesarei ed i numero complessivo di parti effettuati158.

L’andamento risulta ancor più preoccupante se correlato ai costi sopportati. Ad una percentuale di “cesarei”

oscillante, nel triennio considerato, tra il 33 e il 39% corrisponde – in ragione del maggior costo di questo tipo

d’intervento - un percentuale di costo oscillante, nel medesimo periodo, tra il 45 e il 51%.

Infine è da ricordare che in termini generali possono essere definiti “inappropriati” i casi trattati in regime di

ricovero ordinario o in day hospital che le strutture sanitarie possono trattare in un diverso setting assistenziale con

identico beneficio per il paziente e con minore impiego di risorse.

Di seguito sono riportati i dati delle giornate di degenza relativi a n.43 DRG “ad alto rischi di rischio di

inappropriatezza”159 se erogate in regime di degenza ordinaria. A seguire sono riportate le declaratorie dei singolo DRG

considerati.

158 si veda, in tal senso, l’apposita scheda indicatore del sistema di monitoraggio del d.m.12 dicembre 2001 159 l’elenco costituisce apposito allegato del d.PdM 29 novembre 2001, con cui sono stati definiti i LEA

50

TAB. 33

INDICATORI DI PRESTAZIONI OSPEDALIERE A RISCHIO DI NON APPROPRIATEZZA ANNO 2001

REGIONE MOLISE (dati numerici)

RICOVERI ACUTI

DRG TOTALE RICOVERI ACUTI

day hospital e day surgery

ordinari brevi < 2gg

sub totale ordinari > = 2gg

incidenza %

a (=d + e) b c d (=b + c) e e/a

valore soglia

006 360 80 71 151 209 58,06 11

019 241 32 13 45 196 81,33 33

025 620 70 41 111 509 82,10 25

039 3.598 550 1346 1.896 1702 47,30 14

040 382 126 97 223 159 41,62 11

041 64 23 17 40 24 37,50 7

042 307 13 41 54 253 82,41 21

055 380 36 20 56 324 85,26 14

065 688 63 37 100 588 85,47 24

119 339 22 13 35 304 89,68 14

131 376 161 19 180 196 52,13 39

133 195 2 6 8 187 95,90 34

134 915 19 30 49 866 94,64 27

142 313 3 36 39 274 87,54 21

158 323 25 18 43 280 86,69 17

160 129 2 2 4 125 96,90 27

162 685 25 31 56 629 91,82 14

163 41 0 4 4 37 90,24 7

183 1.489 18 187 205 1284 86,23 25

184 805 7 117 124 681 84,60 11

187 263 261 0 261 2 0,76 11

208 224 5 14 19 205 91,52 31

222 647 38 36 74 573 88,56 21

232 123 4 2 6 117 95,12 14

243 1.332 49 82 131 1201 90,17 31

262 198 29 27 56 142 71,72 11

267 167 8 16 24 143 85,63 21

270 197 57 46 103 94 47,72 19

276 42 7 13 20 22 52,38 19

281 499 2 113 115 384 76,95 15

282 221 0 70 70 151 68,33 7

283 57 1 2 3 54 94,74 34

284 277 36 49 85 192 69,31 27

294 1.194 762 12 774 420 35,18 34

301 255 74 20 94 161 63,14 32

324 554 26 57 83 471 85,02 17

326 107 9 11 20 87 81,31 21

364 573 24 107 131 442 77,14 7

395 347 25 7 32 315 90,78 43

426 132 5 10 15 117 88,64 44

427 47 0 7 7 40 85,11 43

429 178 3 7 10 168 94,38 53

467 383 124 93 217 166 43,34 11

TOTALE 20.267 2.826 2.947 5.773 14.494

fonte: elaborazione Cdc su dati Assessorato Politiche sanitarie e sociali

51

ELENCO DRG AD ALTO RISCHIO DI NON APPROPRIATEZZA IN REGIME DI DEGENZA ORDINARIA

006 Decompressione tunnel carpale

019 Malattie dei nervi cranici e periferici

025 Convulsioni e cefalea

039 Interventi sul cristallino con o senza vitrectomia

040 Interventi extraoculari eccetto orbita età > 17

041 Interventi extraoculari eccetto orbita età 0 -17

042 Interventi sulle strutture intraoculari eccetto retine, iride e cristallino (eccetto trapianti di cornea)

055 Miscellanea di interventi su orecchio, naso, bocca e gola

065 Turbe dell'equilibrio (eccetto urgenze)

119 Legatura e stripping di vene

131 Malattie vascolari periferiche no CC (eccetto urgenze)

133 Aterosclerosi no CC (eccetto urgenze)

134 Ipertensione (eccetto urgenze)

142 Sincope e collasso (eccetto urgenze)

158 Intervento su ano e stomaco

160 Interventi per ernia, eccetto inguinale e femorale, età > 17 senza CC (eccetto ricoveri 0 - 1 g.)

162 Interventi per ernia, inguinale e femorale, età > 17 no CC (eccetto ricoveri 0 - 1 g.)

163 Interventi per ernia età 0 - 17 (eccetto ricoveri 0 - 1 g.)

183 Esofagite, gastroenterite e miscellanea malattie gastroenteriche apparato digerente, età > 17 no CC

184 Esofagite, gastroenterite e miscellanea malattie gastroenteriche apparato digerente, età 0 - 17 (eccetto urgenze)

187 Estrazione e riparazione dentaria

208 Malattie delle vie biliari (eccetto urgenze)

222 Interventi sul ginocchio (codice intervento 80.6)

232 Artroscopia

243 Affezioni mediche del dorso (eccetto urgenze)

262 Biopsia della mammella ed asportazione locale non per neoplasie maligne (codici intervento 85.20 e 85.21)

267 Interventi perianali e pilonidali

270 Altri interventi pelle, sottocute e mammella no CC

276 Patologie non maligne della mammella

281 Traumi pelle, sottocute e mammella età > 17 no CC (eccetto urgenze)

282 Traumi pelle, sottocute e mammella età 0 - 17 (eccetto urgenze)

283 Malattie minori della pelle con CC

284 Malattie minori della pelle no CC

294 Diabete età > 35 (eccetto urgenze)

301 Malattie endocrine no CC

324 Calcolosi urinaria no CC (eccetto urgenze)

326 Segni e sintomi relativi a rene e vie urinarie età > 17 no CC (eccetto urgenze)

364 Dilatazione o raschiamento, conizzazione non per tumore maligno

395 Anomalie dei globuli rossi età > 17 (eccetto urgenze)

426 Nevrosi depressiva (eccetto urgenze)

427 Nevrosi eccetto nevrosi depressiva (eccetto urgenze)

429 Disturbi organici e ritardo mentale

467 Altri fattori che influenzano lo stato di salute (eccetto urgenze)

Per i su riportati DRG il Ministero della salute ha calcolato un valore percentuale/soglia di ammissibilità (cd.

trim point), oltre il quale può ipotizzarsi una anomalia nella durata della degenza160.

Dato il meccanismo di calcolo, vanno conteggiati come appropriati i day hospital, i day surgery e i ricoveri

ordinari non superiori ad un giorno (che, complessivamente, costituiscono comunque una percentuale molto bassa, pari

al 29,48%. Ma vi sono DRG – il 133, 134, 160, 232, 283 e 429 - per i quali tale tipologia di ricoveri si aggira

malamente intorno al 5%).

Di contro, riguardo i ricoveri ordinari = o > a 2gg., il confronto con il valore soglia palesa una situazione

particolarmente grave: soltanto per n.2 DRG (il 187 e il 294) la percentuale appare appropriata, mentre per i restanti

n.41 DRG le percentuali sono assolutamente lontane dallo stesso.

La necessità di intervenire in tali contesti appare evidente anche in relazione ai meccanismi di compensazione

della mobilità sanitaria interregionale. Infatti, alcuni (n.16 complessivamente) dei DRG a rischio di inappropriatezza161

rientrano tra quelli (n.70 complessivamente) che potrebbero nascondere pratiche di ricovero “opportunistiche” e per i

160 costituito dal valore medio percentuale dei ricoveri ordinari = o > a 2 gg. in rapporto al totale complessivo. I

valori soglia di tutti i DRG sono riportati nel d.m. 30 giugno 1997 recante “Aggiornamento delle tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera, di cui al decreto ministeriale 14 dicembre 1994”

161 ci si riferisce ai DRG 19, 25, 131, 133, 134, 183, 187,208, 243, 276, 281, 284, 294, 301, 326 e 467

52

quali le regioni hanno individuato una sorta di valore atteso sulla base dei dati nazionali rilevati negli anni 1994 e 1995

(periodi nei quali non era in vigore il sistema a tariffa DRG e che, quindi, non dovrebbero presentare pratiche

opportunistiche)162.

162 ci si riferisce all’allegato “A – eventi sentinella” del testo unico che regolamenta la compensazione della mobilità

sanitaria interregionale. La materia è stata inizialmente regolata dalle note del Ministero della Salute prot.n.100/scps/4.4583 del 23 marzo 1994; n.100/scps/4.6593 del 9 maggio 1996 e , infine, n.100/scps/4.344spec. del 28 gennaio 1997. Le Conferenze dei Presidenti e degli Assessori alla Salute delle Regioni e delle Province Autonome hanno approvato in tempi successivi documenti che hanno integrato e modificato le citate note ministeriali. Da ultimo, si vedano, le modifiche tecniche introdotte dai referenti regionali per l’anno di attività 2001 e successivi