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I modelli organizzativi dell’assistenza modificano gli esiti sui pazienti? Esperienza in ASUIUD

Irene FregoneseFirenze, 12 Maggio 2019

XIV CONGRESSO NAZIONALE

ANIMÓ11-12 maggio 2019

Fortezza da BassoFIRENZE

Il sottoscritto Irene Fregoneseai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009,

dichiara

che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario

Firenze, 12 Maggio 2019




• Esiti rilevanti e pertinenti dell’assistenza infermieristica per i quali esistono prove di efficacia empirica che evidenziano la relazione tra il contributo apportato dagli infermieri e i risultati sul paziente. Rappresentano quindi la conseguenza o gli effetti degli interventi erogati dagli infermieri e si manifestano con cambiamenti nello stato di salute, nel comportamento o nella percezione del paziente e/o con la risoluzione del problema attuale per il quale l’assistenza infermieristica e stata prestata (Doran, 2010).

• Aspetti dell’esperienza, del comportamento e dello stato di salute del paziente che sono determinati in tutto o in parte dall’assistenza infermieristica ricevuta, con variazioni che dipendono dalla qualità e dalla quantità dell’assistenza stessa. Cambiamenti misurabili nella condizione del paziente, attribuibili alla cura infermieristica ricevuta. Non ci si riferisce solo a quelli direttamente derivati dalla mera assistenza, ma anche e soprattutto agli effetti organizzativi prodotti dagli infermieri. Dipendono dai comportamenti professionali degli infermieri, che si distinguono in: azioni tecniche, azioni relazionali e azioni educative (Griffiths, 2008).

• I cambiamenti misurabili nella condizione del paziente -variabile dipendente- influenzata dalle cure infermieristiche ricevute -variabile indipendente. Gli esiti dell’assistenza infermieristica sono ricondotti, oggi, a due categorie: eventi avversi/complicanze (esiti negativi) e miglioramento dello stato funzionale/soddisfazione (esiti positivi) (Palese et al, 2008).

NSO

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ESITI DELLE CURE INFERMIERISTICHE

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MISURABILITA’/DOCUMENTABILITA’

• Misurare troppo o troppo poco• Misurare male (dati non validi)• Misurare cose diverse (anche tra reparti vicini)• Non basarsi su un NMDS• Non avere tempo per capire/descrivere• Non poter confrontare• Non offrire feedback ai diversi livelli• Sottrarre tempo alle cure dirette

Irene Fregonese




Ogni paziente in più assistito da un’infermiera comporta un aumento:• del 7% dei rischio di mortalità e di failure to rescue entro 30 giorni; • del 23% della probabilità di incorrere nel burnout; • del 15% della probabilità di provare insoddisfazione al lavoro

>>> FAILURE TO RESCUE: “defined as the death of a patient with one of five life- threatening complications: pneumonia, shock or cardiac arrest, upper gastrointestinal bleeding, sepsis, deep venous thrombosis for which early identification by nurses and medical and nursing interventions can influence the risk of death”.

Aiken L.H., Clarke S.P., Sloane D.M., Sochalski J., Silber J.H., Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout and job dissatisfaction, JAMA, 2002, 288, 16, 1987-1993.

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Needleman J et al. Nurse-Staffing Levels and the Quality of Care in Hospitals. N Engl J Med; 2002; 346 (22): 1715-22. • Il numero medio di ore dedicate a ogni paziente e di 11.4, suddivise in : • 7,8 ore erogate da infermieri; • 1,2 ore erogate da figure simili ai nostri OSS; • 2,4 ore erogate da personale ausiliario.Un aumento delle ore erogate dagli infermieri si traduce in diminuzione della durata della degenza nei pazienti internistici, del numero delle IVU, dei sanguinamenti del tratto GI superiore, delle polmoniti, degli episodi di shock e di arresto cardiaco e degli episodi dei failure to rescue.

Needleman J., Buerhaus P., Shane Pankratz V., Leibson C.L., Stevens S.R., Harris M., Nurse Staffing and Inpatient Hospital Mortality, N Engl J Med, 2011, 364, 1037-1045. La diminuzione della presenza di un infermiere per turno provoca un aumento statisticamente significativo del rischio di morte (2% in più). Si verifica un aumento statisticamente significativo del rischio di morte (4% in più) anche quando il turnover dei pazienti aumenta (calcolato come la somma dei ricoveri, delle dimissioni e dei trasferimenti). Il turnover dei pazienti e ritenuto un componente fondamentale del carico di lavoro degli infermieri.

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Kane RL et al., The association of registered nurse staffing levels and patient outcomes: systematic review and metanalysis; Medical Care, 2007, 45 (12), 1195-1204. Un aumento di un paziente per ogni infermiere provoca, relativamente alla mortalità un aumento:• del 9% del rischio di morte in ICU (5 vite salvate su 1000 pz);• del 16 % del rischio di morte in chirurgia (6 vite salvate su 1000 pz) e del 6

% in medicina (5 vite salvate su 1000 pz).Un aumento di un paziente per ogni infermiere provoca, relativamente agli eventi avversi: • Un aumento nella frequenza delle polmoniti acquisite in ospedale, delle

estubazioni non pianificate, delle insufficienze respiratorie nei pazienti chirurgici, degli arresti cardiaci, dei failure to rescue, del 24% della durata della degenza in TI e del 31% in chirurgia.

Dubois C.A. et al. Associations of patient safety outcomes with models of nursing care organization at unit level in hospitals. International Journal for Quality in Health Care 2013; 25(2):110–117. Nei reparti con modelli professionali innovativi si osserva la riduzione della frequenza di errori nella somministrazione della terapia, cadute, polmoniti, infezioni delle vie urinarie, contenzione inutile, lesioni da pressione.

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“Modelli di organico infermieristico ospedaliero e outcomes per i pazienti e per lo staff” (Butler et al., 2011). La revisione in oggetto si e posta l’obiettivo di identificare quali modelli di organico assistenziale siano associati con i migliori outcomes per i pazienti e per gli organici in ambito ospedaliero.

RISULTATI:• l’inserimento nell’organico di infermieri specialisti riduce la durata della

degenza e il numero delle lesioni da pressione;• l’inserimento di altri professionisti diversi dagli infermieri, come per

esempio delle dietiste, può avere un impatto considerevole su alcune categorie di pazienti;

• l’autogestione degli organici e il primary nursing possono ridurre il turnover del personale;

• l’“ostetricia in team” può ridurre il numero delle procedure mediche durante il travaglio e può diminuire la durata della degenza, senza compromettere la sicurezza della mamma e del bambino.

LIMITI:necessità di ulteriori studi sulle caratteristiche della formazione, delle posizioni gerarchiche ricoperte e dei rapporti di organico fra infermieri e il resto del personale assistenziale.

Irene Fregonese




Aiken L.H. et al. for the RN4CAST consortium, Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: a retrospective observational study, The Lancet, 26 febbraio 2014.

RN4CAST e un progetto europeo http://www.rn4cast.eu/en/index.php che ha l’obiettivo di studiare le caratteristiche della professione infermieristica in Europa.Coinvolti più di 400.000 pazienti con età maggiore a 50 anni, provenienti da 300 ospedali in 9 diversi Paesi europei (Italia esclusa). È stata correlata la mortalità ospedaliera a 30 giorni dall'ammissione al carico di lavoro e alla formazione di base.

RISULTATI: • Ogni paziente da assistere in più aumenta la probabilità di mortalità a 30

giorni del 7%; • Un aumento del 10% del personale formato con laurea di primo livello

(Bachelor degree) e associato ad una diminuzione del rischio di mortalità del 7%;

• L’associazione dei due valori ha rivelato che, negli ospedali in cui il 60% degli infermieri e laureato ed il rapporto infermiere/paziente e di 1:6, la probabilità di decesso a trenta giorni dalla dimissione e del 30% inferiore rispetto a strutture in cui gli infermieri laureati sono del 30% ed il rapporto infermieri/pazienti e di 1:8 .

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Risultati dell'assistenza infermieristica: una sfida da raccogliere per esistere - Torino 1 e 2 dicembre 2014 - Collegio IPASVI di Torino Irene Fregonese




ESAMED Esplorare l’effetto sui pazienti di una diversa quantità di assistenza infermieristica (minuti assistenziali/die) e composizione dei team assistenziali (skill mix) e la finalità generale dello studio.

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• Scala Conley: la scala Conley non e in grado di prevedere le cadute nei pazienti anziani nelle medicine per acuti.

• Lesioni da pressione inevitabili: nei reparti medici italiani, la prevalenza di lesioni da pressione inevitabili e intorno al 19,1% e la densità di incidenza e di circa 7,7 ogni 100 giorni di ricovero. Tuttavia sono necessari ulteriori studi sui criteri operativi che identificano le lesioni da pressione.

• L'insoddisfazione del paziente con l'assistenza infermieristica: l’assistenza offerta da infermieri istruiti a livello universitario e un fattore protettivo contro l'insoddisfazione del paziente, così come l’aumento della quantità di assistenza giornaliera offerta. Mentre il rapporto infermieri/OSS e un fattore predittivo di insoddisfazione, suggerendo quindi la necessità di progettare con cura la composizione dello staff infermieristico. È necessario progettare unità e modelli dell'assistenza in grado di rispettare la necessità di informazione e di relazioni interpersonali.

• Cure infermieristiche perse: una notevole quantità di interventi assistenziali di base e clinicamente rilevanti e percepita come persa nei reparti di medicina. Alcuni esempi sono: l’errato tempo di somministrazione di farmaci, l'educazione del paziente, la sorveglianza e il monitoraggio delle sue condizioni. Il verificarsi delle cure perse e spiegata principalmente da elementi e decisioni organizzative, come la quantità di assistenza offerta, così come il mix infermieri/OSS. Nei reparti di medicina dovrebbero essere adottati adeguati standard di assistenza infermieristica per proteggere i pazienti fragili che sono a rischio di ricevere un scarsa assistenza e sviluppare più complicanze, aumentando la durata della degenza.

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Irene Fregonese




• DPT Medicina Interna, 4 sezioni: Medicina Interna 1 (sezione A e B) e Medicina Interna 2 (sezione A e B)

• 39 p.l. ordinari, totale 156

FOCUS: • Erogazione di una assistenza non più funzionale, ma basata su un

modello di assistenza personalizzato a favore del concetto di continuità assistenziale e di miglioramento degli outcomes assistenziali;

• Adozione nelle 4 sezioni di Medicina del modello di assistenza modulare;

• Valorizzazione e responsabilizzazione delle figure professionali dell’assistenza;

• Favorire l’integrazione tra le diverse figure professionali;• Aumentare soddisfazione professionale (employee satisfaction)

attraverso la presa in carico di un numero inferiore di pazienti;• Migliorare la soddisfazione del cliente/utente.

ESPERIENZA IN ASUIUD

Irene Fregonese




Irene Fregonese




MODELLO TECNICO O PER COMPITI O NURSING FUNZIONALE

VANTAGGI• Massimo numero di prestazioni

con numero ridotto di risorse umane e materiali

• Facilita l’assegnazione di compiti ben definiti, consente il controllo, senza confusione e sovrapposizione delle attività

• Livello minimo di assistenza con uno standard di base

• Molto produttivo ed efficiente

SVANTAGGI• Limitatezza in termini di continuità

di assistenza• Frammentazione delle cure• Ripetitività dell’attività

assistenziale• Comunicazione minima• Responsabilità divisa tra gli

operatori• Visione parziale delle condizioni di

ogni paziente• No soddisfazione per paziente e

staff

Irene Fregonese




VANTAGGI: • Sviluppo comunicazione

orizzontale• Capacità di problem solving• Paziente più coinvolto nella

pianificazione assistenziale• Approccio team nursing• Spirito di gruppo• Presa in carico globale del

paziente• Integrazione cure mediche ed

infermieristiche• Soddisfazione degli operatori

MODELLO PER PICCOLE ÈQUIPE

SVANTAGGI:• Applicabile solo in certi

contesti omogenei• Numero elevato di

operatori professionali• Necessità di trovare il

tempo per le riunioni• Riunioni e piani di

assistenza spesso non personalizzati e compilati adeguatamente

Riunione di gruppo elemento essenziale, per revisionare piani di assistenza.

Definizione di un team leader!Irene Fregonese




MODELLO MODULARE O PER SETTORI

VANTAGGI• Assistenza centrata sul

paziente• Riduce il numero di infermieri

che ruota attorno al paziente• Trasmissione dati e

informazioni e completa• Garantisce responsabilità,

autonomia e sviluppo professionale

• Importanza particolare alla documentazione infermieristica

SVANTAGGI• L’infermiere e solo a gestire

gli interventi assistenziali• Richiede collaborazione tra i

settori• Il controllo e sui risultati• Può ricrearsi il modello per

compiti all’interno dei settori• Applicazione solamente

durante le ore diurne e instabilità dell’equipe a causa della rotazione degli operatoriNato da una combinazione del team nursing con primary nursing, in cui la figura

chiave e l’infermiere che pianifica, attua e supervisiona l’assistenza dei pazienti assegnati, collaborando con le altre figure professionali, verifica i risultati dell’assistenza. Non si limita a dirigere gli altri membri del gruppo ma eroga direttamente l’assistenza con il loro aiuto.Diminuisce il senso di isolamento e e le aspettative irrealistiche spesso associate al primary nursing.

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PIANIFICAZIONE DELLE PRESENZE NEL NUOVO MODELLO ASSISTENZIALE

REVISIONE DEI PIANI DI ATTIVITA’ E MATRICI DI RESPONSABILITA’

Irene Fregonese




• SPERIMENTAZIONE SUL CAMPO DEL NUOVO MODELLO: ottobre, novembre e dicembre 2017

• Incontro di confronto tra professionisti rappresentanti delle varie strutture per esprimere eventuali criticità riscontrate e proposte di miglioramento

Personale

2017 2018 2017 2018

Infermieri Oss

1a 24 25 16 14

1b 27 26 16 15

2a 25 24 15 15

2b 25 27 16 15

Totale 101 102 63 59

Irene Fregonese




• Infermieri: + 4% ma ambito medico ad alta intensità all’interno del nostro DPT; nel 2017 extradipartimentale e specialistiche per acquisizione di nuove competenze (extra: territorio). Generalmente sono infermieri esperti, esperienza superiore a 3-5 anni.

• Oss: domande trasferimento pressoché stabili. Sono aumentati i trasferimenti intradipartimentali ma verso aree a bassa complessità assistenziale. Anzianità di servizio > a 5 anni, età anagrafica avanzata e con limitazioni/problematiche di salute.

Trasferimenti

Infermieri

Oss

2017 8 (3 intra)

12 (5 intra)

7,9% 19%

2018 12 (7 intra)

13 (7 intra)

12% 22%

DOMANDE DI TRASFERIMENTO

Irene Fregonese




ELOGI

2017 2018

1 MEDICA 1 0

2 MEDICA 4 2

TOTALE 5 2

RECLAMI

2017 2018

1 MEDICA 4 5

2 MEDICA 5 3

TOTALE 9 8

I reclami all’URP (disservizi) sono diminuiti, ma comunque riguardavano la situazione logistica/strutturale e non la qualità dell’assistenza.

ELOGI/RECLAMI

Irene Fregonese




INCIDENZA CADUTE n. cadute pz x 1000/gg. degenza

Reparto

Gen Feb Mar Apr Mag Giu Lug Ago Set Ott Nov Dic

1 A 2017

1,6 0,0 0,0 1,7 1,6 1,7 0,8 0,8 1,7 1,7 3,4 2,6

1 A 2018

2,5 2,7 0,0 0,0 0,8 0,0 0,0 1,8 0,8 0,8 3,3 1,7

1 B 2017

2,4 1,9 2,5 0,0 2,4 0,9 0,8 0,0 0,0 2,6 0,9 0,9

1 B 2018

3,2 0,9 2,3 1,7 1,6 5,2 0,8 1,7 2,5 2,5 1,7 1,7

2 A 2017

2,5 0,0 2,7 1,8 0,8 0,0 0,0 3,9 0,9 0,9 2,8 0,0

2 A 2018

3,4 1,9 0,8 3,6 1,9 0,9 0,0 0,9 1,9 0,9 0,0 1,8

2 B 2017

0,8 2,9 2,7 3,5 1,7 1,7 0,0 1,7 2,7 0,9 1,8 1,8

2 B 2018

1,8 2,8 2,5 1,8 1,0 0,0 1,7 0,0 0,0 0,9 2,8 2,6

Irene Fregonese




Reparto


1 A 2017

0,0 0,0 1,7 0,0 1,6 0,0 0,8 0,0 1,7 0,9 0,0 0,0

1 A 2018

0,8 3,5 0,8 0,0 1,7 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,7 2,5

1 B 2017

0,0 0,9 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

1 B 2018

0,0 0,0 0,0 0,0 0,8 0,0 0,0 0,0 0,8 0,0 0,0 1,7

2 A 2017

0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

2 A 2018

0,0 0,0 1,7 0,9 0,0 0,9 0,0 0,9 0,9 0,0 0,0 0,9

2 B 2017

4,2 1,0 1,8 3,5 1,7 3,5 1,7 1,7 3,5 2,7 0,0 1,8

2 B 2018

1,8 2,8 0,8 0,9 0,0 3,8 0,8 0,0 0,0 0,0 0,0 1,7

INCIDENZA LDP n. LDP acquisite in ospedale x 1000/gg degenza

Irene Fregonese




Reparto


1 A 2017

0,0 0,0 0,0 0,0 2,5 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

1 A 2018

0,0 5,0 2,6 0,0 2,5 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 2,4 0,0

1 B 2017

0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

1 B 2018

0,0 0,0 0,0 0,0 2,4 2,6 0,0 0,0 0,0 2,5 0,0 0,0

2 A 2017

0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

2 A 2018

0,0 0,0 5,3 2,8 0,0 2,6 0,0 2,8 2,9 0,0 0,0 2,9

2 B 2017

2,4 2,9 3,0 5,6 0,0 5,6 5,1 0,0 2,9 0,0 0,0 0,0

2 B 2018

2,6 5,0 0,0 0,0 0,0 3,0 2,4 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

PREVALENZA PZ CON LDP 3-4 STADIO ACQUISITE IN OSPEDALE

% pz con lesione 2-3-4 acquisita in ospedale nel giorno in esame

Irene Fregonese




Reparto


1 A 2017

16,3

17,1

2,5 0,0 5,0 2,6 13,5

0,0 2,6 10,3

2,6 0,0

1 A 2018

5,1 5,0 7,7 0,0 7,5 0,0 0,0 0,0 7,5 5,0 7,3 0,0

1 B 2017

4,8 2,9 2,6 3,6 4,9 0,0 0,0 0,0 0,0 2,6 5,4 2,7

1 B 2018

2,3 2,4 11,9

4,9 11,9

10,3

4,7 2,6 2,5 7,5 2,8 6,3

2 A 2017

0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

2 A 2018

7,9 5,7 13,2

8,3 2,9 2,6 5,0 2,8 2,9 5,0 8,6 8,6

2 B 2017

9,5 14,7

9,1 19,4

10,0

22,2

17,9

4,7 23,5

10,0

5,7 2,9

2 B 2018

12,8

17,5

5,1 7,5 6,1 3,0 12,2

0,0 0,0 2,6 7,9 10,8

PREVALENZA PAZIENTI CON LDP % pz con lesione 2-3-4 presente in ospedale nel giorno in esame

Irene Fregonese




• Potenziato il numero di professionisti (da 5 a 7 turno M)• Assistenza più personalizzata• Ridotte cure infermieristiche perse• Maggiore attenzione a igiene e mobilizzazione/riabilitazione• Non esistono evidenze statistiche reali sulla nostra esperienza• Percepito della maggior parte degli operatori e decisamente

migliorato in termini qualitativi• Skill mix variato e proporzionato in termini di professionalità tra

2017 e 2018• Presa in carico e informazioni affidate agli infermieri • Diminuzione reclami URP • Passaggio consegne più efficace (SBARR + bedside)• Tutti i professionisti fanno tutto e sono interscambiabili• I carichi di lavoro sono distribuiti tra personale turnista e fuori

turno• Tutti i professionisti hanno info (turnista meno stressato)• Migliori relazioni

RISULTATI

Irene Fregonese



Fortezza da BassoFIRENZEPOLITICHE

• Concordare quali sono gli esiti plausibili• Definire le misure valide essenziali• Evitare diffusione di scale non validate• Promuovere registro nazionale• Approvare a livello nazionale il set di scale da utilizzare• Sostenere processi di informatizzazione• Monitorare l’evoluzione su pochi indicatori, ma a grande sensibilità

delle cure infermieristiche• Formare gli infermieri agli esiti• Restituire agli infermieri indicatori di esito• Promuovere processi di ricerca• Implementare la misurazione dei NSO ed aumentare il volume di

dati disponibili per comprendere le correlazioni staffing-outcome

Irene Fregonese




L’International council of nurses sostiene che “una sfida frequente che devono affrontare i gestori delle risorse umane e quella di determinare quale sia il

mix più efficace di personale e di abilità necessario a erogare un’assistenza sanitaria di qualità e

sostenibile economicamente, che faccia fronte all’incremento della domanda di servizi sanitari, alla necessità di contenere i costi e alla diminuzione del

numero degli infermieri e delle altre figure sanitarie” (Icn, 2006).

Irene Fregonese

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