PARKINSON VASCOLARE

Angelo Antonini per il gruppo di studio "VADO"

Il sospetto di "parkinsonismo vascolare" è basato sulla presenza di segni clinici, ma nes-suna procedura diagnostica è attualmente adatta per formulare una diagnosi. Il sospetto clinico si basa su:- Presenza all'anamnesi di fattori di rischio cardiovascolare in particolare ipertensione

arteriosa, diabete, ipercolesterolemia;- Precedenti episodi di stroke cerebrale;- Parkinsonismo con segni atipici o con predominanza agli arti inferiori e scarsa risposta

alla L dopa.A supporto del dato clinico il neurologo può utilizzare la presenza di lesioni vascolari allaMRI ma questo dato non può dirimere il quesito sulla presenza o meno di una conco-mitante degenerazione del sistema dopaminergico nigro-striatale. La presenza di un normale trasportatore della dopamina (DAT) è suggestivo di unaquadro clinico non degenerativo. Tuttavia non è inusuale osservare pazienti con fattori di rischio CBV che presentanoalterazioni di segnale alla RMN e che hanno invece una risposta alla terapia farmaco-logica

Obiettivo dello studio

1) Valutare lo stato del sistema dopaminergico striatale mediante SPECT con Datscanin oltre 200 pazienti che presentano vari gradi di danno ischemico vascolare (rilevatim e d i a n t e MRI) e per i quali sussista il sospetto clinico di parkinsonismo vascolare.

2) Obbiettivo secondario è valutare (dove possibile) la correlazione tra estensione deldanno alla RMN, riduzione del DAT e percentuale di cambiamento con la UPDRSnelle condizioni con e senza risposta alla terapia cronica con levodopa (almeno 400mg/die).

Materiali e metodi

Il progetto ha previsto il coinvolgimento di 15 centri Parkinson italiani dotati di una strut-tura di neuroradiologia e di medicina nucleare

Sono stati selezionati pazienti con:- Almeno 2 fattori di rischio vascolare:

- diabete- ipertensione- dislipidemia

- Presenza di una sintomatologia parkinsoniana (con durata da 1 a 10 anni)- La valutazione delle alterazioni vascolari alla RMN è avvenuta in cieco su sequenze

assiali e coronali T2 e densità protonica (o flair) sulla base della scala visiva allegata.

VISUAL RATING OF SIGNAL HYPERINTENSITIES

Periventricula hyperintensities (PVH 0-6)

Caps:occipital 0/1/2 0 = absentfrontal 0/1/2 1 = ≤ 5mm

Bands: 0/1/2 2 = > 5mm and <10mmlat.ventricles

White matter hyperintensities (WMH 0-24)

Frontal 0/1/2/3/4/5/6 0 = n.a.

Parietal 0/1/2/3/4/5/6 1 = < 3mm; n ≤ 5

Occipital 0/1/2/3/4/5/6 2 = < 3mm; n > 6

Temporal 0/1/2/3/4/5/6 3 = 4-10mm; n ≤ 54 = 4mm; n > 65 = > 11mm; n > 16 = confluent

Basal ganglia hyperintensities (BG 0-30)

Caudate Nucleus 0/1/2/3/4/5/6

Putamen 0/1/2/3/4/5/6

Globus Pallidus 0/1/2/3/4/5/6

Thalamus 0/1/2/3/4/5/6

Internal capsule 0/1/2/3/4/5/6

Infra-tentorial foci of hyperintensities (ITF 0-24)

Cerebellum 0/1/2/3/4/5/6

Mesencephalon 0/1/2/3/4/5/6

Pons 0/1/2/3/4/5/6

Medulla 0/1/2/3/4/5/6

Semiquantitavie rating of signal hyperintensities in separate regions, with the range of the scale, between brackets.n = numer of lesions; n.a. = no abnorm a l i t i e s

L'esame SPECT con Datscan è stato valutato con un'analisi qualitativa attraverso unascala con 4 gradi: NormaleAnormale tipo I (asimmetrico solo putamen post)Anormale tipo II (bilaterale prevalentemente putamen)Anormale tipo III (bilaterale diffuso)

Risultati

Lo score totale vascolare alla risonanza magnetica era significativamente più elevatoin pazienti senza risposta alla levodopa (p < 0,001). In particolar modo le lesioni vascolari nei gangli della base erano associate ad assenzadi risposta alla terapia farmacologica.

Lo score totale delle alterazioni vascolari alla RMN correla con il crescente numero difattori di rischio vascolari (soprattutto ipertensione arteriosa); p <0,001.Il trasportatore striatale della dopamina era in media nella norma in pazienti con rispostanegativa alla levodopa (36/41) e moderatamente a gravemente alterati in pazienticon risposta positiva alla levodopa (67/90). Tuttavia non era in grado di predirre su base individuale la risposta alla terapia.

Conclusioni

Lo studio di 202 pazienti con parkinsonismo e significative alterazioni vascolari alla RMNha dimostrato che queste possono essere osservate sia in individui con risposta positivaalla levodopa che in coloro che non dimostrano benefici. L'esame SPECT con Datscan può aiutare ad identificare i non-responder ma un tenta-tivo terapeutico cronico con levodopa (>600 mg al giorno) è necessario anche in colo-ro che hanno un normale trasportatore striatale. Dal punto di vista clinico il parkinsonismo vascolare può presentarsi sia come caratteri-stica manifestazione di "lower body parkinsonsim" ma anche come emiparkinson aci-netico-rigido rendendo complessa la diagnosi differenziale.

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Appendice

Il "VADO" Study group comprende:

- Coordinatori scientifici: Giovanni Abbruzzese, Angelo Antonini, Paolo Barone, Ubaldo Bonuccelli.

Hanno contribuito i seguenti centri:

Bergamo – AO Ospedali RiunitiBologna – AUSL Ospedale "Bellaria" BolognaCatania – CNR Ist Scienze Neurologiche e Università di CataniaCosenza – Osp. S.AnnunziataFerrara – AO S.AnnaFirenze – Università degli StudiGenova – Università di GenovaGrosseto – ASL 9 – Ospedale MisericordiaMessina – Policlinico UniversitarioMestre – ASL 12 Ospedale Umberto IMilano – Policlinico – Centro Parkinson ICPMilano – AO San PaoloNapoli – CNR Ist. Biostrutture e Bioimmagini e Univeristà Federico IIPisa – AO Pisana Università di Pisa e CNRRoma – Università Tor VergataRoma – AO Umberto IRoma - San Raffaele "La Pisana"Torino – AO S. Giovanni BattistaTrieste – AO Ospedali RiunitiVerona – AO Istituti OspitalieriViareggio – Centro Parkinson ASL 12 Versilia