Sportello Parkinson: Convivere con la m. di Parkinson

PROBLEMATICHE VISIVE NELLA M. DI PARKINSON

Costantino SchiaviPA di Oftalmologia

U.O. Universitaria di Oftalmologia

Policlinico S.Orsola/Malpighi

Direttore: Prof. E.C. Campos

Bologna, 14 GIUGNO 2013

Malattia di Parkinson (PD)

• Malattia progressiva degenerativa con alterazione dei circuiti dopaminergici nei gangli della base

• Alterazioni motorie• Alterazioni non motorie e disturbi

neuropsichiatrici associati (alterazioni sensoriali e cognitive)

Segni e sintomi oculari nel PD

• Blefarospasmo• Aprassia dell'apertura degli occhi• Occhio secco• Ridotto ammiccamento• Allucinazioni visive• Ridotta acuità visiva• Visione dei colori alterata

Segni e sintomi oculari nel PD

• Ridotta sensibilità al contrasto• Anomalie dei movimenti rapidi (saccadici)• Anomalie dei movimenti lenti di inseguimento

(pursuit)• Alterazioni del campo visivo• Deficit di convergenza• Limitazione dello sguardo in alto

Segni e sintomi oculari nel PD

• La ridotta convergenza crea difficoltà nella lettura e nelle attività per vicino

• I sintomi visivi contribuiscono alla disabilità globale nei pazienti con PD

Fluttuazioni della sintomatologia

• L'apporto di dopamina è alla base della terapia del PD

• Il trattamento con dopamina determina fluttuazioni continue, di ora in ora, dei segni e dei sintomi (anche visivi)

• Questo fenomeno è denominato “wearing off” oppure “on-off fluctuations”

Fluttuazioni “on-off”

• Blocco della marcia (“freezing of gait”)• Bradicinesia• Alterazioni dei movimenti oculari• L'apporto di dopamina migliora i segni e i sintomi

(anche visivi)

Fluttuazioni “on-off”

• La terapia anti-parkinsoniana consiste nell'assunzione di dosi multiple di farmaci dopaminergici durante il giorno, più frequenti quando la malattia progredisce (fino a 6-7 assunzioni al dì).

• Il tasso di dopamina nel SNC fluttua durante le ore di veglia.

• Anche la convergenza fluttua a seconda del tasso di dopamina nel SNC

Fluttuazioni “on-off”

• Le fluttuazioni “on-off” della convergenza durante le ore diurne compromettono le attività visive per vicino

• Rappresentano verosimilmente il maggior problema visivo del paziente con PD

• Gli altri disturbi della motilità oculare, poco incidono sulle performance motorie (disturbi della marcia) del paziente con PD

Fluttuazioni “on-off”

• Le funzioni visive afferenti (AV, visione cromatica, sensibilità al contrasto) non fluttuano con il trattamento dopaminergico

• L'impatto sulla qualità della vita delle alterazioni visive nel paziente con PD, pare essere dovuto soprattutto alle alterazioni fluttuanti nella visione per vicino (fluttuazioni della convergenza)

Neurostimolatori

• L'impianto di neurostimolatori nel cervello è una nuova terapia riservata a pazienti con malattia avanzata, con tremore grave, che rispondono inadeguatamente alla terapia medica classica o che presentano effetti collaterali gravi con la terapia tradizionale (fluttuazioni motorie, discinesie)

Neurostimolatori

• L'impianto di neurostimolatori profondi aumenta le ampiezze dei potenziali visivi evocati

• Azione sui movimenti oculari e sulla convergenza?

Gestione del deficit di convergenza

• La maggior parte dei pazienti con PD non ha exodeviazione (= strabismo divergente) per lontano ma solo per vicino (deficit di convergenza): chirurgia inattuabile

• Terapia: prismi a base interna nel segmento per vicino dell'occhiale

• Situazione clinica fluttuante: difficoltà a prescrivere un'unica correzione prismatica

Cosa fare per prescrivere una correz. prismatica adeguata?

• Valutazione ortottica durante le fasi “on” e le fasi “off”

• Indicare al paziente quando, in base alle fasi “on” e a quelle “off”, l'occhiale prismatico deve essere utilizzato

• Collaborazione col neurologo curante per assicurarsi che il regime terapeutico sia ottimizzato, al fine di ridurre al minimo le fluttuazioni motorie

Cosa fare per migliorare la convergenza?

• Esercizi di convergenza?• Prescrizione di più correzioni prismatiche?• La modificazione della distanza di lettura è

ostacolata dalla correzione ottica della presbiopia che consente un'unica distanza di lettura

Alterazioni delle funzioni visive afferenti (AV, visione

cromat., sensibilità al contrasto)

• Geni collegati al PD• Modelli animali (mosca, Drosophila: esprimono

la mutazione più comune collegata al PD: LRRK2-G2019S): alterazioni dei neuroni dopaminergici retinici (degenerazione, anomalie mitocondriali, apoptosi, autofagia)

• I fotorecettori che degenerano non sono dopaminergici (istaminergici) diffusione della degenerazione neuronale (ipotesi di Braak)

Alterazioni delle funzioni visive afferenti: campo visivo

• Difetti simil-glaucoma• Anche in assenza di riduzione dello spessore del

RNFL

Alterazioni delle funzioni visive afferenti: AV e visione

cromatica

• Ridotto volume maculare (OCT)• Ridotto spessore del RNFL

• Cause? Perdita dell'effetto trofico indotta dalla deplezione di dopamina nella retina?

• Studi autoptici: ridotta concentrazione di dopamina nella retina

Alterazioni elettrofisiologiche

• Alterazioni pERG: disfunzione cellule ganglionari retiniche

• Alterazioni ERG flash: alterazione degli strati retinici esterni (fotorecettori)

• Alterazioni ERG multifocale: alterazione delle cellule bipolari

Alterazioni elettrofisiologiche

• Aumento della latenza dei Potenziali Evocati Visivi (PEV): disfunzione retinica o post-retinica (probabilmente retinica, perchè i neuroni dopaminergici sono rari lungo le vie visive e non si trovano in altre sedi se non la retina)

Terapia con levo-dopa

• Migliora in maniera transitoria la sensibilità al contrasto, pERG e la latenza dei PEV.

• Non modifica invece i danni del campo visivo

Occhio secco

• Ridotto ammiccamento• Alterazioni del film lacrimale legate all'età• Sostituti lacrimali (lacrime artificiali)• Lacrime artificiali spray (si somministrano con

un'unica mano)

Blefarospasmo

• Disturbo invalidante (cecità funzionale)• Perdita dell'autonomia• Malfunzionamento di circuiti interneuronali

inibitori: liberazione del riflesso di ammiccam.• Terapia: iniezioni periodiche di tossina botulinica

nel muscolo orbicolare dell'occhio• Diagnosi differenziale con Aprassia dell'apertura

degli occhi (tossina botulinica inefficace)

Blefarospasmo