Palermo 30 Novembre 2012

AZIENDA DI RILIEVO NAZIONALE E DI ALTA SPECIALIZZAZIONEAZIENDA DI RILIEVO NAZIONALE E DI ALTA SPECIALIZZAZIONEOSPEDALE CIVICO E BENFRATELLI, G. DI CRISTINA E M. ASCOLIOSPEDALE CIVICO E BENFRATELLI, G. DI CRISTINA E M. ASCOLI

PALERMOPALERMO

Ambulatorio Terapia del DoloreAmbulatorio Terapia del DoloreResponsabile : Dr. Sebastiano AdamoResponsabile : Dr. Sebastiano Adamo

Palermo 30 Novembre 2012Palermo 30 Novembre 2012

LE METODICHE DI INFUSIONE INTRATECALE LE METODICHE DI INFUSIONE INTRATECALE SONO VANTAGGIOSESONO VANTAGGIOSE

RISPETTO ALLE TERAPIE ORALI?RISPETTO ALLE TERAPIE ORALI?

Le indicazioni per il trattamento intratecale Le indicazioni per il trattamento intratecale sono:sono:

Il dolore severo e invalidante di natura Il dolore severo e invalidante di natura nocicettiva, neuropatica o mista, refrattario a nocicettiva, neuropatica o mista, refrattario a terapie meno invasive quali l’uso di oppioidi e terapie meno invasive quali l’uso di oppioidi e adiuvanti per os o per via peridurale, non adiuvanti per os o per via peridurale, non suscettibili di aggressione terapeutica con suscettibili di aggressione terapeutica con tecniche loco-regionali o neurolitiche.tecniche loco-regionali o neurolitiche.

Il dolore cronico in pazienti tolleranti agli Il dolore cronico in pazienti tolleranti agli oppioidi o nei casi in cui i dosaggi di tali oppioidi o nei casi in cui i dosaggi di tali farmaci provochino effetti collaterali eccessivi.farmaci provochino effetti collaterali eccessivi.

Le sindromi di più frequente riscontro sono:Le sindromi di più frequente riscontro sono: Il dolore meccanico del rachide non Il dolore meccanico del rachide non

suscettibile di trattamento chirurgico.suscettibile di trattamento chirurgico. La stenosi del canale vertebrale La stenosi del canale vertebrale La sindrome da fallimento chirurgico La sindrome da fallimento chirurgico

(FBSS).(FBSS). Alcune malattie traumatiche del rachide Alcune malattie traumatiche del rachide

associate o meno a spasticità.associate o meno a spasticità. Alcune sindromi dolorose neoplastiche con Alcune sindromi dolorose neoplastiche con

dolore generalizzato.dolore generalizzato.

Indicazione importante è la buona risposta a Indicazione importante è la buona risposta a un test con morfina intratecale single-shot.un test con morfina intratecale single-shot.

L’oppiaceo di prima scelta per il dolore L’oppiaceo di prima scelta per il dolore moderato severo è la morfina utilizzata moderato severo è la morfina utilizzata anche per via intratecale.anche per via intratecale.

La percentuale di fallimento del trattamento La percentuale di fallimento del trattamento con morfina intratecale in monoterapia varia con morfina intratecale in monoterapia varia dal 23% all’80% e il trattamento a lungo dal 23% all’80% e il trattamento a lungo termine è gravato da una elevata incidenza termine è gravato da una elevata incidenza di eventi avversi.di eventi avversi.

Altri farmaci che si possono usare sono:Altri farmaci che si possono usare sono: Anestetici locali (ropivacaina)Anestetici locali (ropivacaina) La clonidina intratecale si è dimostrata efficace La clonidina intratecale si è dimostrata efficace

nel dolore cronico maligno e non maligno.nel dolore cronico maligno e non maligno. Il baclofene intratecale è utile nel dolore in Il baclofene intratecale è utile nel dolore in

pazienti con spasticità severa.pazienti con spasticità severa. Lo ziconotide è il primo farmaco autorizzato Lo ziconotide è il primo farmaco autorizzato

dall’EMEA per il trattamento intratecale del dall’EMEA per il trattamento intratecale del dolore cronico severo, la sua utilità è limitata ai dolore cronico severo, la sua utilità è limitata ai pazienti con dolore cronico refrattario ad altre pazienti con dolore cronico refrattario ad altre strategie terapeutichestrategie terapeutiche

Lo ziconotide : Lo ziconotide : ωω conopeptide trovato nel veleno prodotto conopeptide trovato nel veleno prodotto dalla lumaca marina conus magus.dalla lumaca marina conus magus.

Non va utilizzata in pazienti con disordini psichiatrici.Non va utilizzata in pazienti con disordini psichiatrici.Sono ancora da chiarire alcuni aspetti quali:Sono ancora da chiarire alcuni aspetti quali: La titolazione del farmacoLa titolazione del farmaco La dose incrementale ottimaleLa dose incrementale ottimale La sicurezza a lungo termineLa sicurezza a lungo termine

Posologia: Inizio 2.4 mcg/diePosologia: Inizio 2.4 mcg/die Aggiustato con incrementi Aggiustato con incrementi ≤ ≤ 2.4 2.4

mcg/diemcg/die fino a un massimo di 21.6 mcg/die.fino a un massimo di 21.6 mcg/die.L’intervallo minimo deve essere di 24-48 ore.L’intervallo minimo deve essere di 24-48 ore.Circa il 75% dei pazienti che rispondono in Circa il 75% dei pazienti che rispondono in

maniera soddisfacente richiede una dose di maniera soddisfacente richiede una dose di ≤ ≤ 9.6 mcg/die9.6 mcg/die

Reazioni avverse di grado da lieve a Reazioni avverse di grado da lieve a moderato:moderato:

Vertigini 53%Vertigini 53% Nausea 51%Nausea 51% Nistagmo 30%Nistagmo 30% Stato Confusionale 33%Stato Confusionale 33% Mal di testa 34%Mal di testa 34%

DoloreDolore addomino-pelvico addomino-pelvico

severosevero

Ziconotide :Ziconotide : esperienza esperienza

conseguita conseguita nel Centro di nel Centro di

PalermoPalermo

Lo Ziconotide agisce bloccando Lo Ziconotide agisce bloccando selettivamente i canali del calcio-voltaggio selettivamente i canali del calcio-voltaggio sensibili di tipo N ( N – VSCC ) che si trovano sensibili di tipo N ( N – VSCC ) che si trovano in diverse sedi del tessuto nervoso, in diverse sedi del tessuto nervoso, soprattutto a livello delle terminazioni soprattutto a livello delle terminazioni presinaptiche dei neuroni nocicettivi specifici presinaptiche dei neuroni nocicettivi specifici di I ordine, concentrati sulle fibre afferenti di I ordine, concentrati sulle fibre afferenti primarie che contengono la sostanza P.primarie che contengono la sostanza P.

Tali canali regolano il rilascio di Tali canali regolano il rilascio di neurotrasmettitori.neurotrasmettitori.

Ziconotide : esperienza conseguita nel Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di PalermoCentro di Palermo

Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermodi Palermo

Lo Ziconotide si lega agli NCC Lo Ziconotide si lega agli NCC neuronali ed inibisce la corrente del neuronali ed inibisce la corrente del calcio voltaggio-sensibile con calcio voltaggio-sensibile con conseguente inibizione del rilascio conseguente inibizione del rilascio dei neurotrasmettitori e, quindi, la dei neurotrasmettitori e, quindi, la trasmissione spinale del dolore.trasmissione spinale del dolore.

Il legame con i canali del calcio di Il legame con i canali del calcio di tipo N è temporaneo perciò la sua tipo N è temporaneo perciò la sua azione è reversibile.azione è reversibile.

Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di PalermoZiconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo

L . E. di a. 63L . E. di a. 63

Diagnosi iniziale :Diagnosi iniziale :

Adenocarcinoma del retto plurimetastaticoAdenocarcinoma del retto plurimetastatico

Carcinosi peritonealeCarcinosi peritoneale

Metastasi ossee vertebrali ed al bacinoMetastasi ossee vertebrali ed al bacino

Infiltrazione neoplastica del plesso lombosacraleInfiltrazione neoplastica del plesso lombosacrale

Iter diagnostico-terapeuticoIter diagnostico-terapeutico

Novembre 2000Novembre 2000 : resezione retto ed ansa ileale. : resezione retto ed ansa ileale. Sei cicli di CHT.Sei cicli di CHT.

Dicembre 2004Dicembre 2004 : exeresi recidiva pelvica : exeresi recidiva pelvica infiltrante la parete addominale. Sei cicli di CHT.infiltrante la parete addominale. Sei cicli di CHT.

Maggio 2006Maggio 2006 : Metastasi polmonari ed epatiche. : Metastasi polmonari ed epatiche.

Sei cicli di CHT.Sei cicli di CHT.

Marzo 2007Marzo 2007: Nefrostomia sn per idronefrosi.: Nefrostomia sn per idronefrosi.

Cinque cicli di CHT.Cinque cicli di CHT.


Piano terapeutico, trattamento e Piano terapeutico, trattamento e risposta alla terapiarisposta alla terapia

Dicembre 2007 :Dicembre 2007 : La pz giunge alla nostra osservazione La pz giunge alla nostra osservazione riferendo una sintomatologia algica in regione lombo-riferendo una sintomatologia algica in regione lombo-sacrale con irradiazione nel territorio del nervo sciatico sacrale con irradiazione nel territorio del nervo sciatico bilateralmente.bilateralmente.

Si pratica neurostimolazione e blocco plesso Si pratica neurostimolazione e blocco plesso lombosacrale bilaterale, con cortisone ed anestetico lombosacrale bilaterale, con cortisone ed anestetico locale.locale.

Il dolore è severo, persistente,non responsivo alla Il dolore è severo, persistente,non responsivo alla terapia praticata : VAS 9-8terapia praticata : VAS 9-8


Iter diagnostico-terapeuticoIter diagnostico-terapeutico

Gennaio 2008 Gennaio 2008 TC : TC : in sede pelvica quota tissutale solida estesa per 140 mm infiltrante :in sede pelvica quota tissutale solida estesa per 140 mm infiltrante :

posteriormente i mm iliaco e psoas, i vasi iliaci, l’uretere sn, il fondo posteriormente i mm iliaco e psoas, i vasi iliaci, l’uretere sn, il fondo dell’utero.dell’utero.

anteriormente alcune anse intestinali.anteriormente alcune anse intestinali.

raccolte fluide in addome. raccolte fluide in addome. uretere dx dilatato.uretere dx dilatato. MTS in L1,L5,D8. MTS in L1,L5,D8. lesioni polmonari multiple.lesioni polmonari multiple.


Piano terapeutico, trattamento e risposta alla Piano terapeutico, trattamento e risposta alla terapiaterapia

Gennaio 2008 :Gennaio 2008 :

Neurostimolazione e blocco plesso lombosacrale, Neurostimolazione e blocco plesso lombosacrale, bilaterale.bilaterale.


Oxycodone 80 mg x 3Oxycodone 80 mg x 3Pregabalin 75 mg x 3Pregabalin 75 mg x 3

Ketorolac gtt 20 gtt / dieKetorolac gtt 20 gtt / dieDesametasone gtt 32 gtt / dieDesametasone gtt 32 gtt / die

Terapia medica

Risposta alla terapia ed effetti collateraliRisposta alla terapia ed effetti collaterali

Dolore severo incontrollabile,persistente, non Dolore severo incontrollabile,persistente, non responsivo alla terapia praticata :responsivo alla terapia praticata :

VAS 8-9VAS 8-9Effetti collaterali : Effetti collaterali :

nauseanausea vomitovomito stitichezzastitichezza sonnolenzasonnolenza


Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di PalermoPalermo

Febbraio 2008Febbraio 2008 : Impianto peridurale continua : Impianto peridurale continua tunnellizzata con pompa elastomerica a 0.5 ml/h, tunnellizzata con pompa elastomerica a 0.5 ml/h, vol. tot. 60 ml, durata 5 giorni,si utilizzano i seguenti vol. tot. 60 ml, durata 5 giorni,si utilizzano i seguenti farmaci: farmaci:

Morfina 10 fialeMorfina 10 fiale Marcaina 0,5% ( 3 fiale )Marcaina 0,5% ( 3 fiale ) Clonidina 150 mg ( 1 fiala )Clonidina 150 mg ( 1 fiala ) Glucosio 19 mlGlucosio 19 ml

Piano terapeutico e trattamentoPiano terapeutico e trattamento

Risposta alla peridurale continua ed effetti Risposta alla peridurale continua ed effetti collateralicollaterali

Dolore severo, lievemente responsivo alla Dolore severo, lievemente responsivo alla terapia praticata :terapia praticata :

VAS 8-7VAS 8-7

Effetti collaterali Effetti collaterali : : sonnolenzasonnolenza nauseanausea


Impianto Marzo 2008Impianto Marzo 2008

Pompa CADD esterna con Pompa CADD esterna con Ziconotide per impianto intratecale, Ziconotide per impianto intratecale, previo consenso informato. previo consenso informato.


Esame obiettivoEsame obiettivo Pz ben orientata.Pz ben orientata. Cute e mucose pallide.Cute e mucose pallide. Torace ipoventilato, ronchi e sibili alle basi.Torace ipoventilato, ronchi e sibili alle basi. Toni cardiaci ritmici,pause libere. Non edemi declivi. Toni cardiaci ritmici,pause libere. Non edemi declivi. Addome globoso,dolente alla palpazione Addome globoso,dolente alla palpazione

superficiale e profonda in ipocondrio dx, epigastrio, superficiale e profonda in ipocondrio dx, epigastrio, fossa iliaca dx e sn con irradiazione lombare e agli arti.fossa iliaca dx e sn con irradiazione lombare e agli arti.

Iperalgesia ed allodinia rachide lombare, Lasegue Iperalgesia ed allodinia rachide lombare, Lasegue positivo a 30positivo a 30ºº

Difficoltà alla deambulazione e ad assumere la Difficoltà alla deambulazione e ad assumere la stazione eretta.stazione eretta.


Data Ziconotide

Oxycodone

VAS Carica

05/03/08 2.4 mcg/die 240 mg/die 8-7 X07/03/08 2.4 mcg/die 160 mg/die 5-4

19/03/08 2.4 mcg/die 160 mg/die 5-4 X02/04/08 4.8 mcg/die 160 mg/die 5-4 X16/04/08 4.8 mcg/die 80 mg/die 3 X30/04/08 4.8 mcg/die 80 mg/die 3 X14/05/08 4.8 mcg/die 80 mg/die 3 X28/05/08 4.8 mcg/die 80 mg/die 3 X11/06/08 4.8 mcg/die 80 mg/die 3 X25/06/08 4.8 mcg/die 80 mg/die 3 X


ConclusioniConclusioni

La paziente è deceduta circa tre mesi dopo La paziente è deceduta circa tre mesi dopo l’inizio del trattamento, periodo in cui il l’inizio del trattamento, periodo in cui il controllo della sintomatologia dolorosa è stato controllo della sintomatologia dolorosa è stato costante.costante.Lo Ziconotide è stato somministrato alla Lo Ziconotide è stato somministrato alla nostra paziente mediante pompa esterna nostra paziente mediante pompa esterna poiché l’aspettativa di vita era di 6 mesi circa.poiché l’aspettativa di vita era di 6 mesi circa.Lo Ziconotide si è dimostrato efficace nel Lo Ziconotide si è dimostrato efficace nel controllo del dolore oncologico severo, sia a controllo del dolore oncologico severo, sia a prevalenza nocicettiva che neuropatica.prevalenza nocicettiva che neuropatica.Non si sono verificati effetti collaterali tali da Non si sono verificati effetti collaterali tali da sospendere l’erogazione, mantenendo sospendere l’erogazione, mantenendo costante il dosaggio dell’oppiaceo per os.costante il dosaggio dell’oppiaceo per os.

Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermodi Palermo

ConclusioniConclusioniE’ in corso da circa 60 giorni un trattamento con E’ in corso da circa 60 giorni un trattamento con Ziconotide ad una paziente con Ziconotide ad una paziente con "" Dolore cronico Dolore cronico neuropatico centrale da mielite cervicale e dorsale neuropatico centrale da mielite cervicale e dorsale non responsivo ad altre terapie non responsivo ad altre terapie “.“.

Già trattata con SCS Midollare e stimolatore Già trattata con SCS Midollare e stimolatore talamico senza alcun risultato.talamico senza alcun risultato.

Ho iniziato con un’attenta e oculata Ho iniziato con un’attenta e oculata somministrazione, aumentando lentamente il somministrazione, aumentando lentamente il dosaggio del farmaco.dosaggio del farmaco.

Oggi la paziente si presenta calma e collaborante, Oggi la paziente si presenta calma e collaborante, ha di nuovo voglia di vivere e, soprattutto, di ha di nuovo voglia di vivere e, soprattutto, di sorridere alla vita.sorridere alla vita.

Ziconotide : esperienza conseguita nel Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di PalermoCentro di Palermo

"Vi regalo un sorriso, vi terrà compagnia, e se avrete paura vi farà coraggio,

perché un sorriso è come il sole del mattino,illumina la strada

eriscalda il cuore."

Palermo 30 Novembre 2012

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