P M 1885 ACTA BIO MEDICA - mattiolihealth.com fileTrattamentononfarmacologicodelpruritointimo...

Vol. 84 - Quaderno I / 2013ISSN 0392 - 4203

PUBLISHED QUARTERLY BY MATTIOLI 1885

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2013

ACTA BIO MEDICA

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Ostetricia e Ginecologia:Trattamento nonfarmacologico del pruritointimo femminile

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OFFICIAL JOURNAL OF THE SOCIETY OF MEDICINE AND NATURAL SCIENCES OF PARMA

Q U A D E R N I

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durante le terapieantibiotiche per via generale

aumenta il potenziale di difesa localee previene il rischio di infezioni da Candida

prima, durante e dopoil fl usso mestruale

previene episodi infi ammatori locali

periodi di stresscontrasta effetti negativi dello stresssulla fl ora batterica vaginale legatiall’abbassamento delle difese immunitarie

gravidanzariduce i rischi di contrarre infezionida Streptococco del gruppo B

Mousse0,1%

DetergenteIntimo0,1%

Soluzione0,1%

Gel0,2%

Ovuli0,2%*

Lavanda Monodose0,2%*

* Dispositivo medico

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INDEXVolume 84 / Quaderno I-2013

Trattamento non farmacologico del prurito intimo femminileV. De Leo, G. Morgante

3 Introduzione

4 Il prurito intimo

7 Approccio al prurito intimo

11 Conclusioni

Mattioli 1885Strada di Lodesana 649/sxLoc. Vaio - 43036 Fidenza (Parma)tel 0524/530383fax 0524/82537www.mattioli1885.com

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EXECUTIVE COMMITEE OFTHE SOCIETY OF MEDICINEAND NATURAL SCIENCES OFPARMA

PRESIDENTAlmerico NovariniVICE-PRESIDENTSilvia IaccarinoPAST-PRESIDENTMaria Luisa TanziGENERAL SECRETARYMaria Luisa TanziTREASURERLuigi RoncoroniMEMBERSGiorgio ZanzucchiGiorgio CocconiAngelo FranzèEnrico CabassiPatrizia Santi

Ginecologi che hanno preso parte alla rilevazione:Acunzio Giuseppe (Napoli), Aiello Gabriella (Firenze), Amarena Franca ( Recanati), Aniello Garofalo(Napoli), Baldi Sonia (Firenze), Bassanino Claudia (Milano), Bilancioni Elena (Roma), Boccia Giu-seppe Maria (Napoli), Botteri Ada (Vercelli), Brandi Sabrina (Ascoli Piceno), Broodbeck Barbara (Fi-renze), Buscemi Novella (Roma), Calomenna Antonino (Napoli), Capursi Teresa (Bari), Carboni Elisa(Fermo), Cardinale Anna Elena (Melegnano, MI), Cavalloro Mauro (Viterbo), Cennamo M. Rossan(Roma), Cioffi Maria (Firenze), Cipriano Luca (Roma), Collamarini Claudio (Roma), Colombo Ga-briella (Milano), Crisafulli Maria Luisa (Roma), Delle Fratte Franca (Roma), Di Dona Anna (Firen-ze), Fiscella Antonio (Firenze), Franchi Chiara (Firenze), Fusaro Paola (Roma), Galluzzi Massimo(Tortona, AL), Giovinazzi Roberto (Melegnano, MI), Golin Lucia (Prato), Iaconianni Laura (Roma),Lai Maria Paola (Cagliari), Leo Lavinia (Roma), Lopez Ana Celia (Casale Monferrato, AL),MannoStefania (Cagliari), Mansueto Maria Grazia (Casale Monferrato, AL), Manzan Laura (Pistoia), Ma-rongiu Amelia (Cagliari), Marotta Rosanna (Lecce), Marzilli M (Roma), Mazzarello Eleana (Lecce),Menghini Simona (Roma), Mozzetti Attilio (Viterbo), Naccarelli Daniela (Chieti), Naldini Monica(Firenze), Nardi Elena (Pistoia), Nicolucci SEverina (Pescara), Paccosi F (Roma), Pasi Federica (Mila-no), Pecchioli Elena (Prato), Pellacani Letizia (Roma), Pespani M. Grazie (Macerata), Pilloni Monica(Oristano,CA), Poggioli Martino (Firenze), Pontrelli Vincenzo (Roma), Ricci Secondo (Viterbo), Rin-venuto Graziella (Chieti), Rizzo Assunta (Lecce), Rosati Daniela (Pistoia), Rotondi Mario (Napoli),Ruggero Giuseppina (Roma), Scorcia Pasquale (Bari), Setta Claudia (Capoterra, CA), Slotova RossiJana (Bari), Sperti Laura (Maglie, LE), Stacchio Paola (Ascoli Picneo), Stasi Mariannina (Lecce), Ti-bollo Federica (Roma), Traini Rita (Fermo), Trivelli Maria (Pescara), Valestra Nicoletta (Biella), Vallo-ne Giuseppe (Firenze), Ventresca Gian Luca (Vercelli), Vicario M (Roma), Vignali A. Lisa (Pescara),Volpi Paolo (Roma)

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Trattamento non farmacologico del prurito intimofemminileV. De Leo, G. MorganteDipartimento di Pediatria Ostetricia e Medicina della Riproduzione, Policlinico “Le Scotte”, Siena, Italia

O R I G I N A L A R T I C L E

ACTA BIOMED 2013; 84; Quaderno di Ostetricia e Ginecologia I: 3-15 © MATTIOLI 1885

Introduzione

Il prurito: aspetti generali

Il prurito è una particolare sensazione cutaneache induce a grattarsi. È fisiologico quando la sensa-zione pruriginosa è di modesta entità, causata da sti-moli banali di cui tutti abbiamo esperienza. Assumeinvece un significato patologico quando l’intensitàdella sensazione è tale da alterare lo stato di benessere,con il rischio che la reazione di grattamento determi-ni danni secondari a carico dell’area interessata. Se lasensazione perdura per più di 6 settimane si tratta al-lora di prurito cronico (PC). L’ipercnesi (IC) è inveceuno stato di aumentata sensibilità al prurito.

Le cause primitive del prurito sono diverse e sisuddividono in esogene (fisiche/ambientali, chimiche,parassitarie, iatrogene) ed endogene (tossiche, nervo-se). Occorre ricordare che il prurito patologico può es-sere sintomo di malattie dermatologiche o sistemiche,ma può verificarsi anche al di fuori di queste condi-

zioni e comunque in situazioni nelle quali è arduo sta-bilirne la causa. In questo caso la definizione classicadi prurito sine materia dovrebbe essere abbandonata infavore di quella di prurito idiopatico (PUO: pruritusof unknown origin) (1).

Sul piano clinico distinguiamo il prurito in loca-lizzato e diffuso, in funzione della sede di manifesta-zione, e in acuto, cronico e ricorrente, in funzione del-la durata. La complessità di inquadramento tassono-mico è indice diretto della frequenza del sintomo.Nel-la tabella 1 proponiamo una classificazione sinteticadelle principali forme e cause del prurito con alcuniesempi di etiologia più comune.

Fisiopatologia del prurito

Indotto unicamente dalla stimolazione della cutee delle zone di transizione cute-mucosa (come palpe-bre, labbra e ano), il prurito è un esempio perfetto disensazione esterocettiva. La sensibilità cutanea aglistimoli che lo provocano (meccanici, chimici, termici,

Tabella 1. Classificazione delle diverse forme di prurito in funzione della manifestazione clinica e della localizzazione, con esempidi etiopatogenesi.

Prurito localizzato Acuto Irritanti chimici, punture di insetti, infezioni cutanee

Cronico Eczemi, dermatiti, alterazioni del trofismo cutaneo

Ricorrente Irritanti chimici o allergeni, alterazioni del trofismo cutaneo, micosi

Prurito generalizzato Acuto Irritanti chimici, punture di imenotteri, varicella, allergie,infezioni virali (Herpes)

Cronico Endocrinopatie, malattie metaboliche, neoplasie, IRC, colestasi

Ricorrente Gravidanza, ciclo mestruale, reazione da farmaci


4 V. De Leo, G. Morgante

elettrici) presenta una distribuzione a chiazze, i cosid-detti punti del prurito, la cui densità è uguale a quelladei punti del dolore (circa 1/mm2). I Recettori del pru-rito sono i nocicettori A e C afferenti a terminazioninervose libere amieliniche C, non specializzate, che sitrovano in vicinanza della giunzione dermoepidermi-ca. Il prurito non viene avvertito nei muscoli, nelle ar-ticolazioni e negli organi interni. Infatti, gli agenti ingrado di determinare l’insorgenza della sensazionepruriginosa a livello cutaneo, se iniettati sottocute,provocano uno stimolo doloroso. I pazienti insensibilial dolore lo sono anche al prurito. Allo stesso modo lasensibilità al prurito viene perduta nei dermatomeridivenuti analgesici in seguito a herpes zoster o lebbra.Gli aspetti psiconeurofisiologici del prurito sono com-plessi e in parte non ancora chiariti. Il prurito induceun riflesso di grattamento, che probabilmente ha sedegià a livello spinale ed è diretto all’appropriata sede cu-tanea, differenziandosi in ciò dal dolore. Numerosi so-no i mediatori chimici che intervengono nel prurito.Gli effetti di queste sostanze sono però largamentemediati dall’istamina liberata dai mastociti (1) oltreche da alcuni altri mediatori (Tabella 2).

Nella cute la vicinanza delle mastcellule ai termi-nali dei neuroni C afferenti suggerisce una relazionefunzionale fra questi due tipi di cellule. Le mastcellu-le cutanee degli umani esprimono due proteasi: la trip-tasi e la chinasi. Di recente è stato proposto un legamefra la triptasi delle mast cellule e l’eccitazione dei re-cettori nocicettivi della cute. L’attivazione delle mastcellule libera infatti la triptasi, che a sua volta attiva ilrecettore 2 della proteinasi attivata (PAR-2), localiz-zato sui terminali delle fibre nervose C (Figura 1). Lefibre C attivate trasmettono questa informazione al si-stema nervoso centrale, per cui si avverte la sensazio-ne di prurito. Dal terminale nervoso si libera sostanzaP (un neuropeptide) che induce un’aumentata produ-zione di tumor necrosis factor (TNF), che a sua volta

sensibilizza i terminali nervosi nocicettivi e le mastcellule (2-8).

Il prurito intimo

Aspetti generali

Il prurito intimo maschile e femminile è un di-sturbo talmente frequente che la esatta epidemiologiadel problema è difficile da definire. Non è azzardatoaffermare che pressoché tutte le donne hanno fattoesperienza saltuaria nella propria vita di prurito intimoda cause diverse. Sul piano clinico il prurito patologi-co (PP) intimo si presenta di solito come una formalocalizzata a manifestazione cronica o ricorrente chepuò riconoscere cause diverse, sistemiche o locali (Ta-bella 3). In questa sede ci occuperemo soprattutto del-le forme di PP intimo femminile di origine locale, chein estrema sintesi può essere ricondotto a cause infet-tive (vulvo-vaginiti), para infettive (vaginosi) o non in-fettive. L’esatta definizione epidemiologica di questodisturbo non è semplice. In alcuni studi disponibili inletteratura le percentuali di donne affette dai più co-

Tabella 2. Principali mediatori chimici coinvolti nella genesidella sensazione pruriginosa

- Istamina (con i suoi recettori H1)- Serotonina- Chinine (bradichinina, callidina, callicreina)- Neuropeptidi (sostanza P, VIP)- Enzimi (endopeptidasi quali tripsina, papaina ecc.)

Mastcellula

PAR-2

SP

NK-1

TNF-R

VR1Capsaicina

FibraC-terminale

Prurito

TNF-α

IstaminaH1

Triptase

Figura 1. Colloquio fra i terminali cutanei del neurone C af-ferente e le mast cellule del derma. La complessità dei mecca-nismi di regolazione della sensazione pruriginosa appare evi-dente.


5Trattamento non farmacologico del prurito intimo femminile

muni disordini dei genitali esterni (dei quali il pruritoè uno dei più importanti) varia dal 25% al 38%, conuna straficazione etiopatogenetica in funzione soprat-tutto dell’età (9-13).

Nelle ragazze in età prepuberale, un recente stu-dio condotto su 44 volontarie affette da PP, colloca at-torno al 75% l’incidenza del PUO (pruritus of unk-nown origin), con una minoranza di casi in cui il pru-rito era riconducibile a vulvovaginiti o vaginosi (14).

Esattamente l’opposto si rileva nelle donne in etàfertile, nelle quali l’incidenza delle vulvovaginiti infet-tive aumenta significativamente. La vulvovaginite mi-cotica è una delle cause più frequenti di prurito. Alcu-ne stime epidemiologiche indicano che il 75% delledonne ha avuto o avrà nel corso della vita un episodiodi candidiasi vulvovaginale e il 40-50% di esse presen-terà una ricaduta a breve termine. Inoltre forme croni-che recidivanti, ovvero con almeno 4 episodi all’anno,sembrano interessare circa il 5% della popolazionefemminile adulta sana nonostante l’uso di una terapiaantimicotica appropriata. Le principali cause di vagi-nite infettiva e non infettiva sono riassunte nelle ta-belle 4 e 5 (15).

In menopausa il prurito vaginale può essere con-seguenza delle alterazioni trofiche cui vanno incontroi tessuti genitali (atrofia, assottigliamento, perdita dielasticità, secchezza) a seguito del ridotto livello diestrogeni circolanti.

Nella terza età la presenza di PP è riferita da cir-ca una donna su 10, in correlazione diretta non tantocon l’aumento dell’età ma con la prevalenza di incon-tinenza urinaria (16).

Le vulvovaginiti

Le vulvovaginiti comprendono forme infettivepara infettive e forme non infettive.

Le vulvovaginiti infettive possono essere sostenu-te da miceti, batteri e virus.

La Vulvo-Vaginite Micotica è sicuramente fra leprime cause di prurito vulvo-vaginale, ma con moltaprobabilità la sua incidenza potrebbe essere sovrasti-mata. Molto spesso difatti esistono più cause chemantengono una situazione di questo genere (formemiste), ma non tutte vengono identificate con specifi-cità. Si riconoscono in quest’ambito le Vulvo-Vaginitidermatofitiche, causate da speci fungine capaci di svi-lupparsi in epiteli cheratinizzati (Trichosporum, Epi-dermophyton, Trichophyton) ed in grado di causare leTinee o Tigne, e le Vulvo-Vaginiti saprofitiche, causa-te da forme lievitiformi soprattutto candidosiche (ol-tre 40 specie), che si sviluppano eminentemente in

Tabella 3. Principali cause sistemiche di prurito

Disturbi endocrino-metabolici Insufficienza renale cronica,epatopatie con o senza colestasiiperparatiroidismo, Iper- eipotiroidismo, carenza di ferro

Patologie infettive HIV, parassitosi comprese leelmintiasi

Disturbi ematologici Policitemia vera, sindromemielodisplastica, linfomi (adesempio linfoma di Hodgkin)

Disturbi neurologici Sclerosi multipla, tumoricerebrali, nevralgia parestesica,prurito brachioradiale, nevralgiapost herpes zoster

Disturbi psichiatrici o Depressione, disturbi affettivi,psicosomatici allucinosi, disturbi ossessivi,

schizofrenia, disturbi delcomportamento, alimentare

Tabella 4. Principali cause infettive di vaginite

1. Vulvo-Vaginite Micotica a) Vulvo-Vaginiti dermatofitiche

b) Vulvo-Vaginiti saprofitiche

2. Vulvo-Vaginiti batteriche a) Vulvo-vaginiti da E. Coli

b) Vulvo - Vaginite daGardnerella vaginalis

c) Vulvo - vaginite daTrichomonas vaginalis

3) Vulvo-vaginiti virali a) Herpes genitalis

Tabella 5. Principali cause non infettive di vaginite

- Lichen simplex o Neurodermite vulvare- Distrofie e displasie vulvari- Vulvo-Vaginite irritativa- Psoriasi vulvare e psoriasi inversa- Vulvo-Vaginite allergica- Dermatite atopica- Xerosi vulvare



ambiente mucosale genitale (mucose vulvo-vaginali eperianali). Segni cardine, oltre al prurito intimo, sonole mucose infiammate e la secrezione tipicamente ca-seosa a “ricotta”. Frequenti sono anche le Vulvo-Vagi-niti batteriche che sono causate da moltissime speciedi batteri, soprattutto di tipo gastroenterico o fecale(Escherichia coli o Enterococchi in primis). Oltre al bru-ciore queste forme provocano anche un lieve pruritomentre i segni cardine sono le mucose arrossate, ilgonfiore e la scarsa lubrificazione. La Vulvo-Vaginitesostenuta dal batterio gram positivo Gardnerella vagi-nalis, oltre al sintomo prurito, vede come segni cardi-ne le secrezioni grigiastre e il classico odore di pesce.Circa il 30% delle donne è portatrice di questo batte-rio in forma asintomatica. La Vulvo-vaginite sostenu-ta da Trichomonas vaginalis, protista anaerobio in gra-do di dare sempre infezione, è caratterizzata da secre-zioni “schiumose” e prurito. Infine occorre ricordarel ’Herpes genitalis che, nelle fasi anche immediatamen-te precedenti la comparsa delle classiche gittate vesci-colari, può provocare un senso piuttosto spiccato e lo-calizzato di prurito intimo. Questa fase spesso coinci-de con lo “shedding asintomatico” ovvero la possibilitàdi infettare il proprio partner. Queste sono alcune del-le principali cause di vaginite infettiva che lo speciali-sta deve saper identificare anche con l’ausilio di testimmediati (luce di Wood, esame microscopico diretto)o differenziali (esame colturale, esami sierologici) perinquadrare da subito l’agente eziologico e trattare inmodo efficace la paziente.

La Vaginosi batterica, forse il disturbo vaginalepiù diffuso in assoluto, può manifestarsi inizialmentecome un problema banale ed essere di conseguenzaignorato o comunque sottovalutato. Viceversa una ac-curata e tempestiva diagnosi è preziosa anche alla lucedell’elevato rischio di complicanze e recidive. Il ri-schio, in caso contrario, è di sviluppare successive alte-razioni a livello del collo dell’utero o una vera e pro-pria malattia infiammatoria pelvica. In gravidanza, laVaginosi batterica può associarsi a rottura anticipatadelle membrane e a parti prematuri e va quindi consi-derata una complicazione il cui trattamento è di stret-ta competenza medica. I sintomi più frequenti sono ilcattivo odore vaginale (che spesso viene erroneamenteattribuito a insufficiente igiene personale) e le perditevaginali bianco-grigiastre e lattiginose. Il cattivo odo-

re, di pesce avariato, è provocato da amine come la ca-daverina e la putrescina, prodotte dal metabolismobatterico. Raramente invece, a differenza di quanto ca-pita nelle infezioni da Candida o da Trichomonas, èpresente una sensazione di prurito e irritazione. La ve-ra causa delle Vaginosi batteriche è ancora oggi ogget-to di studio e approfondimento. Tradizionalmente ilprincipale responsabile veniva individuato nella Gard-nerella Vaginalis e la si classificava fra le malattie a tra-smissione sessuale. Studi più recenti hanno evidenzia-to un quadro più complesso e articolato riconducendol’etiologia della Vaginosi batterica ad una complessainterazione di cause, piuttosto che a un singolo mi-crorganismo o comportamento. Si tratta di una condi-zione caratterizzata dall’alterazione del normale ecosi-stema vaginale e del suo pH; ossia di uno squilibrio ri-guardante i microrganismi che, in condizioni fisiologi-che, popolano e difendono l’ambiente vaginale stesso(la cosiddetta flora saprofita). In particolare avremouna diminuzione dei Lactobacilli (Bacillo di Doder-lein), solitamente deputati a mantenere l’ambiente va-ginale leggermente acido (il pH vaginale normale inetà fertile è di circa 4,5), quindi protetto dallo svilup-po di batteri dannosi. Tra i fattori di rischio più signi-ficativi vanno segnalati un’igiene intima scorretta (adesempio un uso eccessivo di lavande), l’uso di antibio-tici, precedenti gravidanze e una certa predisposizionegenetica (pare ad esempio che la popolazione di colo-re sia statisticamente più colpita). Si è inoltre osserva-to che tale patologia è rara sia nelle ragazze prepuberiche nelle donne dopo la menopausa. Ciò può essereattribuito a un minor numero di rapporti e partnersessuali in queste due fasce d’età, ma anche al caratte-ristico quadro ormonale che le differenzia dal periodofertile (9, 15, 17).

Altre frequenti cause di prurito intimo femmini-le sono le vaginiti non infettive. In questi casi è moltoimportante una corretta diagnosi differenziale, poichènon è raro che queste forme possano essere scambiateper infezioni.

Fra le cause di vaginiti non infettive (Tabella 5),ricordiamo il Lichen simplex o Neurodermite vulvare,condizione che si pensa essere causata dai neurome-diatori dello stress psicologico, molto più frequente diquanto si creda. La sua manifestazione clinica è un in-tenso prurito soprattutto serale, ma anche tipico di di-



verse fasi della giornata, il quale si accentua in posizio-ne seduta o a seguito dell’utilizzo di indumenti attilla-ti. Si caratterizza per un ispessimento della pelle e del-le mucose esterne, le quali possono associarsi a lievi fis-surazioni ed escoriazioni, dovute proprio al grattamen-to. Le distrofie e le displasie vulvari comprendono ledistrofie di tipo iperplastico (con aumento di attività evolume delle cellule) che comprendono le vecchie leu-coplachie, le neurodermatiti senza atipie o irregolaritàcellulare e con atipie, quelle di tipo atrofico (con atro-fia ed involuzione cutanea, comprese nelle vecchie di-zioni di craurosi vulvare e di Lichen sclerosus) e quellemiste (con aree sia atrofiche che ipertrofiche). Il Lichensclerosus vulvo-vaginale è una malattia infiammatoriacronica, spesso misdiagnosticata, che può comportareseri danni alla cute e alle mucose genitali femminili,portando fino alla scomparsa delle piccole labbra e/o alcollabimento dell’area clitoridea, ad ispessimento dellacute, a ragadizzazioni importanti, esulcerazioni ed ul-cerazioni accompagnati da dispareunia. Può interessa-re l’ambito perianale ed ha la tendenza, sebbene in bas-sa percentuale (attorno all’8 % dei casi gravi non cura-ti nel sesso femminile), alla trasformazione neoplasti-ca. Le Atipie vulvari comprendono la displasia lieve,moderata e grave, il Carcinoma in situ della vulva e laMalattia di Paget vulvare. Particolare attenzione meri-ta anche la Vulvo-Vaginite irritativa, forma piuttostodiffusa, tipica di stati post-infiammatori di varia origi-ne (anche infettiva, dermatosica od allergica) spessoscatenata da terapie o da una detersione inappropriatao eccessiva, che modificano il pH ed il trofismo cuta-neo dei genitali esterni. L’infiammazione può poi esse-re mantenuta o peggiorata dallo sfregamento dei ge-nitali esterni con indumenti poco idonei e può esserecaratterizzata anche da intenso rossore tipicamente lo-calizzato nelle zone di contatto tra cute o mucosa e tes-suto. La Psoriasi vulvare è una patologia infiammato-ria, su base genetica, a carattere cronico recidivante, lo-calizzata a livello di vulva e provoca prurito e desqua-mazione. La forma inversa della psoriasi colpisce inve-ce la piega inguinale con interessamento dei genitali,oltre che la piega sottomammaria ed il solco interglu-teo. La Vulvo-Vaginite allergica è la manifestazionedella Dermatite Allergica da Contatto (DAC) a livel-lo genitale femminile. È causata da diversi agenti chehanno precedentemente sensibilizzato il soggetto (ad

esempio i metalli pesanti, il lattice del profilattico ed iprofumi), è caratterizzata da intenso prurito e lesionieczematose e deve essere diagnosticata con metodichecliniche e strumentali, primo fra tutti il Patch test. LaDermatite Atopica è una patologia infiammatoria ec-zematosa della pelle tipica della triade atopica (der-matite atopica, rinite allergica e asma bronchiale) chepuò insorgere anche in età adulta, sebbene si sviluppicon più frequenza in età pediatrica. È caratterizzata dalesioni eczmatose intensamente pruriginose, che nellafase cronica possono lichenificarsi e ragadizzarsi. Ladiagnosi clinica può essere complicata se si hanno lo-calizzazioni solo zonali. Infine la Xerosi vulvare, untempo definita erroneamente “craurosi vulvare” (defi-nizione che identifica meglio un Lichen sclerosus in fa-se iniziale), è un fenomeno tipico della fase post-me-nopausale, caratterizzato dalla secchezza dell’ambientevulvo-vaginale che può riflettersi, oltre che in una di-spareunia, anche in un prurito localizzato, presente indiverse fasi della giornata.

Approccio al prurito intimo

La prevenzione del prurito intimo

La prevenzione del prurito e delle infezioni vagina-li in generale passa attraverso alcune basilari norme igie-niche e di comportamento quotidiano che non possonoprescindere dalla conoscenza dei principali fattori causadel prurito stesso (Fig. 2). L’uso di sostanze a pH nonisodermico o ad attività anti-lattobacillare, ad esempio,facilita il processo infettivo.Gli spray igienizzanti, i sapo-ni e i talchi profumati andrebbero evitati perchè possonoprodurre irritazioni della mucosa vaginale. Bisognerebbeinoltre evitare di indossare biancheria intima sintetica co-sì come jeans e pantaloni troppo stretti i quali, trattenen-do umidità e calore, creano condizioni favorevoli allo svi-luppo di microrganismi dannosi. Quando infine si asciu-gano e puliscono le parti intime, bisognerebbe sempreeseguire un movimento che dall’avanti procede all’indie-tro e non viceversa. Questo per evitare il facile e rischio-so trasporto di batteri dall’ano alla vulva e prevenire quin-di la vaginosi. Ecco quindi le linee guida precauzionaliindicate in tabella 6 il cui rispetto può, nella maggior par-te dei casi, garantire un adeguato comfort vaginale.



L’integrazione della flora vaginale con lattobacil-li, tramite applicazioni locali, rappresenta una validaopzione terapeutica in presenza di vaginiti batteriche.Tra i vari ceppi di lattobacilli, i più adatti a tale scoposembrano quelli produttori di perossido di idrogeno.L’integrazione per via orale sembra invece meno effi-cace a tale scopo, anche se possiede un importanteruolo preventivo per l’effetto esplicato a livello intesti-nale, dove riduce la proliferazione di patogeni (comeCandida albicans) che potrebbero alterare la normaleflora vaginale.

Infine, il controllo del peso e in generale il ri-spetto di alcune norme dietetiche di base può con-correre a ridurre o controllare il problema del prurito(Tabella 7).

Il trattamento farmacologico e non farmacologico

Prima di intraprendere qualsiasi trattamento far-macologico e terapeutico, la donna che lamenta PPvaginale dovrebbe rivolgersi al medico cui compete,

una volta individuata la causa scatenante, prescriverela terapia più idonea per la paziente. È anche veroperò che la presenza saltuaria di prurito vaginale, nondeve allarmare in misura eccessiva. In genere, i far-maci più utilizzati per ridurre il PP comprendono gliantimicotici (in caso di infezioni fungine), gli antibio-tici (in caso di prurito vaginale determinato da infe-zioni batteriche), gli steroidi ad applicazione topica(come sintomatici per placare l’infiammazione, con-trollando il prurito e riducendo la conseguente neces-sità di grattamento), gli antistaminici (soprattutto incaso di prurito vaginale associato ad allergie) e le so-stanze emollienti (per lenire la pelle graffiata). In que-sta sede non ci concentreremo sul trattamento farma-cologico causale o sintomatico, del quale ci limitiamoa riportare in Tabella 8 le classi di farmaci maggior-mente impiegate in clinica, ma piuttosto sulla preven-zione e sul trattamento non farmacologico del pruri-to in genere e di quello intimo in particolare (Tab6,9).

PRURITO INTIMO

Ciclo mestruale

Infezione da HPV

Pillola anticoncezionalePillola anticoncezionale

Infezione batteriche

Infezione da HIV

Sfregamento

Infezioni virali

Depilazione

Gonorrea Allergie

Infezioni da funghi

Infezioni da Tinea Curis

Cause maschili e femminili Cause solo femminili Cause solo maschili

Figura 2. Le possibili cause del prurito intimo



L’igiene intima femminile

A metà strada fra la prevenzione e la terapia deidismicrobismi vaginali ed in generale delle alterazionidella flora batterica residente a livello delle zone inti-me si colloca l’adozione di corrette strategie di igieneintima, basate sull’utilizzo di prodotti detergenti a pHcontrollato e/o di antimicrobici non aggressivi. Pro-dotti di questo tipo sono disponibili sotto diverse for-me, come detergenti liquidi, lavande e mousse e ga-rantiscono un’igiene intima efficace senza risultare ag-gressive nei confronti del delicato ambiente genitale.In particolare Vidermina CLX Mousse è un deter-gente a pH leggermente acido (5,5) studiato specifi-

Tabella 8. Principali classi di farmaci utilizzate per il trattamentodel prurito intimo femminile

Antimicotici: i farmaci antifungini sono indicati per ridurre ilprurito causato da vaginiti micotiche, in particolare da Candidaalbicans

ItraconazoloCapsofunginaAnidulafunginaNistatinaClotrimazolo

Antibatterici: questi farmaci sono indicati per trattare il pruritodeterminato da infezioni da Trichomonas vaginalis

MetronidazoloTinidazolo

Estrogeni

EstradioloEstradiolo + norethindroneEstropipato

Steroidi ad applicazione topica

Idrocortisone

Antistaminici

DifenidraminaCiproeptadinaDoxepina

Sostanze emollienti ed anestetiche ad applicazione topica

Lattato d’ammonioPramoxinaLidocainaBenzocaina

Tabella 9. Approccio comportamentale al trattamento del pruritointimo femminile

Evitare I fattori che favoriscono la secchezza dellapelle, come il clima secco, il calore(ad esempio la sauna), gli impacchi alcolici,gli impacchi di ghiaccio e i lavaggi frequenti.

Abitudini Utilizzare detergenti delicati a base vegetale,corrette idratanti e oli bagno/doccia

Tecniche di Training autogeno, terapia di rilassamento,rilassamento educazione psico-sociale

Educazione Affrontare il circolo vizioso di prurito-grattamento-prurito. Programmi diformazione educativi ad esempio perbambini affetti da dermatite atopica oprurito cronico

Tabella 6. Linee guida precauzionali per la prevenzione del pru-rito vaginale

- Limitare l’uso di salvaslip al periodo mestruale.

- Al mare o in piscina è preferibile non stare a lungo con ilcostume bagnato, l’ambiente caldo umido favorisce ilproliferare di microrganismi dannosi per l’ecosistema vaginale.

- Evitare l’utilizzo di prodotti per l’igiene intima disinfettanti eaggressivi, contenenti profumi o additivi.

- L’uso di lavande vaginali deve essere subordinato alleindicazioni del ginecologo

- Usare il preservativo durante i rapporti sessuali.

- Eseguire una corretta igiene intima (in media due volte algiorno) con direzione vulva-retto.

- Seguire una alimentazione corretta.

- Curare il più possibile la naturale regolarità intestinale.

- Controllare il peso e ridurre l’eventuale sovrappeso.

- In caso di diabete raggiungere e mantenere un adeguatocompenso glicemico, monitorando la eventuale presenza diglicosuria con gli idonei sticks di autocontrollo delle urine.

- Evitare assolutamento il grattamento

Tabella 7. Approccio dietetico alla prevenzione del prurito intimo

- Privilegiare una dieta a basso indice glicemico (povera dizuccheri semplici)

- Aumentare l’apporto di fibra alimentare

- Consumare 2 porzioni di verdura e 3 porzioni di frutta al dì

- Assumere regolarmente yogurt e integratori a base dipre e probiotici



camente per l’igiene intima maschile e femminile.Contiene tensioattivi delicati, che realizzano un’otti-ma azione igienizzante senza compromettere gli equi-libri superficiali di cute e mucose. Per la sua formula-zione contenente un selezionato complesso antimi-crobico vegetale, clorexidina e a pH isodermico il pro-dotto deterge delicatamente senza alterare l’equilibriofisiologico di cute e mucose, è efficace nei casi di ec-cessivo sviluppo della flora microbica locale, ha azio-ne protettiva, deodorante e rinfrescante. Inoltre la for-mulazione non contiene SLES, SLS, conservanti pa-rabeni e coloranti ed è testata su ogni lotto di produ-zione per la verifica dei livelli di Nickel, Cobalto, Cro-mo, Palladio e Mercurio per garantire performanceottimali di tollerabilità. Clorexidina digluconato è unpreservante ad azione antimicrobica, appartenente al-la famiglia delle bisbiguanidi. Chimicamente si com-porta come un tensioattivo cationico. Svolge la sua at-tività a dosaggi molto bassi e con tempi di contattoanche molto brevi. Agisce su batteri gram-positivi,gram-negativi, miceti ed alcuni virus. L’effetto anti-microbico è dovuto all’inibizione di funzioni di mem-brana, quali il trasferimento di elettroni e l’attivitàdell’ATP-asi, con conseguente perdita di ingredienticitoplasmatici e morte del microrganismo. Essendodotata di bassissima tossicità, trova largo impiego neitrattamenti clinici.

Vidermina CLX Mousse contiene inoltre una se-lezionata miscela di estratti vegetali con azione antimi-crobica ottenuti mediante un metodo di estrazione afreddo brevettato (denominato biochelazione) che per-mette di ottenere prodotti più puri, senza residui di sol-venti tossici, mantenendo inalterate le concentrazioni el’attività dei vari componenti presenti nella pianta. Ilcomplesso è una combinazione di estratti di diverse es-senze vegetali (Tabella 10).

Per potenziare l’attività antimicrobica del pro-dotto, il complesso è stato inoltre arricchito conl’estratto idroglicolico di Calendula la cui droga, co-stituita dai capolini essiccati o dai fiori essiccati, con-tiene glicosidi e agliconi triterpenici, nonché carote-noidi ed altre essenze. I principi ad azione antibatte-rica sono prevalentemente riconducibili ai triterpeni(alcoli liberi o glicosidi esterificati con acido oleanoli-co), appartenenti al gruppo delle saponine, ai qualivengono riconosciute anche proprietà emulsionanti e

solubilizzanti. L’attività antimicrobica è diretta controdiversi microorganismi, in particolare contro batterigram-positivi quali Staphylococcus aureus e Streptococ-cus betahaemolyticus. Gli estratti di fiori di Calendulapossiedono anche una buona azione tricomonicida,essenzialmente riconducibile alla presenza dell’olioessenziale.

Mucillagini, carotenoidi, flavonoidi, fitosteroli esaponine conferiscono inoltre all’estratto un’azioneaddolcente, rinfrescante, lenitiva ed antiarrossante.

Infine la mousse contiene estratto glicolico di fioridi Fiordaliso (Centaurea cyanus) e di Equiseto (Equise-tum arvense). Il fiordaliso è una pianta annuale della fa-miglia delle Asteraceae (Compositae),molto comune nel-la zona mediterranea e montana. I principi attivi sonocostituiti da polifenoli (flavonoidi ed antociani) e da pec-tine, presenti nei capolini dei fiori all’apice dei rami.Questa comune pianticella, dal fiore di un colore azzur-ro caratteristico, nota sin dall’antichità, trova un validoimpiego nella pratica cosmetica come astringente, leni-tivo e per i trattamenti decongestionanti e disarrossantidelle mucose. L’estratto di Equiseto è ricavato dai fustisterili della Coda Cavallina, pianta erbacea perenne del-la famiglia delle Equisetaceae, il cui estratto è ricco in si-lice, sali di potassio, saponine, flavonoidi ed esteri di aci-di grassi.

Il sistema di tensioattivi specifico della moussecomprende una combinazione di undecilenamido-

Tabella 10. Essenze vegetali con azione antimicrobica contenutenella mousse Vidermina CLX.

Origanum vulgare L. e Thymus vulgaris L. contenenti ingre-dienti fenolici attivi, Carvacrolo e Timolo;

Cinnamomum zeylanicum Nees che contiene principalmenteCinnamaldeide ed Eugenolo;

Rosmarinus officinalis L. che contiene 1,8 Cineolo, Canfora, a-Pinene e anche piccole quantità di acido rosmarinico;

Lavandula officinalis L. che contiene Linalil acetato e Linalolo;

Menta piperita L. che contiene Mentolo,Mentil acetato e Men-tone;

Citrus limonum L. che contiene Limonene insieme con Aldei-de geraniale, nerale e citronellale;

Hydrastis canadensis L. che contiene gli alcaloidi Berberina eIdrastina;

Olea europaea L. che contiene Oleuropeina, il primo secoiridoi-de isolato



propil-betaina, sodio metil-cocoil-taurato, sodio mi-ristopil-sarcosinato e polisorbato-20.

Undecilenamidopropil-betaina è un tensioattivoanfotero, bipolare, appartenente al gruppo delle al-chilamidobetaine caratterizzato dalla presenza di ca-riche positive e negative nella parte idrofila della mo-lecola. Questo anfolita conferisce particolari pro-prietà schiumogene ed igienizzanti associate ad unaelevata tollerabilità locale, che si rivela particolar-mente utile per pelli e mucose delicate e sensibili.

Sodio-metil-cocoil-taurato, sodio miristoil-sar-cosinato e polisorbato-20 sono tensioattivi delicati,che agendo in sinergia permettono un’azione deter-gente efficace, ma nel rispetto della fisiologia cuta-nea. La loro azione bilanciata non impoverisce lostrato idrolipidico superficiale, prevenendo irritazio-ni e secchezza delle mucose e della cute.

L’utilizzo di una mousse detergente di questo ti-po è molto semplice, grazie all’efficace flacone eroga-tore. Basta dosare 2/3 erogazioni sul palmo della ma-no, applicare sulla zona da detergere, stendere unasola volta in direzione antero-posteriore e risciacqua-re. In caso di eccessivo sviluppo della flora microbicalocale, far agire per almeno un minuto, quindi ri-sciacquare (18).

Recentemente Vidermina CLX Mousse è statatestata nel corso di uno studio clinico condotto su diun campione di 1554 donne (età media 38,2 – mini-ma 12 - massima 86 anni) al fine di valutarel’efficacia e il gradimento del prodotto. Lo studio os-servazionale, multicentrico, è stato condotto in aper-to senza controllo, somministrando alle donne arruo-late nei mesi di Aprile e Maggio 2012 presso 255ambulatori ginecologici un questionario (Fig. 3) a 6item multirisposta, con lo scopo di valutarel’incidenza del prurito intimo, l’efficacia lenitiva edetergente ed il profilo di gradimento della mousse.

Tutte le donne che hanno accettato di partecipa-re allo studio hanno ricevuto i campioni di moussedetergente e sono state adeguatamente addestrate alsuo utilizzo. Dopo un mese dalla prima visita sonotornate al controllo e hanno compilato il questiona-rio. Le risposte, successivamente elaborate, sono sud-divise in base alla frequenza di utilizzo della mousse(Tabella 11). Pur con tutti i limiti di uno studio nonrandomizzato e in assenza di controllo verso altre ti-

pologie di prodotto o placebo, i dati raccolti consen-tono di trarre alcune riflessioni. Innanzitutto la per-centuale di donne affette da prurito si aggira attornoal 50% in tutti i gruppi, oscillando da un minimo del46% ad un massimo del 58% (Tabella 12). Possiamoquindi affermare che una donna su due nel campio-ne studiato soffre di prurito intimo. Di queste circa il90% riferisce che la mousse utilizzata lenisce il di-sturbo, a conferma della efficacia del prodotto (Ta-bella 11). In particolare, l’efficacia lenitiva è stata ri-conosciuta da una percentuale maggiore di pazienti(96,2%) nel gruppo che ha utilizzato la mousse peruna settimana al mese. Questo conferma il correttoposizionamento del prodotto, il cui utilizzo è indica-to principalmente per cicli di trattamento di 7-10giorni (associati ad eventuali terapie farmacologiche)in caso di eccessivo sviluppo della flora microbica,come in corso di vaginiti/vaginosi o di ciclo mestrua-le (18).

In generale Vidermina CLX Mousse risulta esse-re efficace e complessivamente gradita da parte di unalarghissima maggioranza delle donne arruolate a con-ferma del favorevole profilo di efficacia e tollerabilitàdel prodotto (Figg. 4-9).

Conclusioni

Il prurito intimo femminile è un disturbo fre-quente a tutte le età e può essere correlato a disturbisistemici o locali, su base infettiva o non. Frequenteè anche il prurito cronico di origine sconosciuta. Laprevenzione ed il trattamento del prurito intimo de-vono necessariamente essere basate su strategie com-portamentali corrette, prima che sulla terapia farma-cologica causale o sintomatica che resta di esclusivacompetenza medica. Fra le strategie preventive e leterapie non farmacologiche del prurito intimo, rive-ste una grande importanza l’igiene intima, che deveessere realizzata in modo regolare, ma non eccessiva-mente aggressivo. Soprattutto è indispensabilel’utilizzo di prodotti per l’igiene intima espressa-mente formulati in funzione delle caratteristiche fi-siologiche dell’ambiente genitale femminile. Eccoquindi che prodotti detergenti a pH controllato,eventualmente arricchiti da sostanze ad azione anti-



Figura 3. Questionario Vidermina CLX



microbica non aggressiva come la mousse ViderminaCLX, la cui efficacia e il cui gradimento sono statirecentemente confermati nel corso di una valutazio-ne clinica condotta su di un campione di oltre 1550

donne, possono giocare un ruolo importante nellastrategia generale di prevenzione e nel trattamentonon farmacologico del prurito intimo ad eziologiamicrobica.

Tabella 11. Risposte al questionario Vidermina CLX.

Posologia Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5* Item 6

(N° pz)

1 volta al dì Insuff.= 2 (0,2%) Insuff.= 9 (1%) Insuff.= 2 (0,2%) Insuff.= 5 (0,6%) Lenisce= 372 (88,8%) Insuff.= 1 (0,1%)

(893 pz) Suff.= 81 (9,1%) Suff.= 120 (13,4%) Suff.= 40 (4,5%) Suff.= 85 (9,5%) Non lenisce= 47 (11,2%) Suff.= 43 (4,8%)

Buono= 436 (48,8%) Buono= 439 (49,2%) Buono= 368 (41,2%) Buono= 387 (43,3%) Buono= 454 (50,8%)

Ottimo= 374 (41,9%) Ottimo= 325 (36,4%) Ottimo= 483 (54,1%) Ottimo= 416 (46,6%) Ottimo= 395 (44,3%)

2 volte al dì Insuff.= 1 (0,3%) Insuff.= 5 (1,4%) Insuff.= 0 (0%) Insuff.= 2 (0,6%) Lenisce= 169 (89,9%) Insuff.= 0 (0%)




Al bisogno Insuff.= 1 (1,0%) Insuff.= 0 (0%) Insuff.= 1 (1,0%) Insuff.= 0 (0%) Lenisce= 51 (89,5%) Insuff.= 0 (0%)




1 sett. al mese Insuff.= 1 (1,0%) Insuff.= 1 (1,0%) Insuff.= 0 (0%) Insuff.= 0 (0%) Lenisce= 50 (96,2%) Insuff.= 0 (0%)




A giorni alterni Insuff.= 0 (0%) Insuff.= 5 (5,7%) Insuff.= 1 (1,1%) Insuff.= 2 (2,3%) Lenisce= 40 (88,9%) Insuff.= 1 (1,1%)


Buono= 43 (49,4%) Buono= 48 (55,2%) Buono= 43 (49,5%) Buono=36 (41,4%) Buono= 47 (54,0%)


1 volta a sett. Insuff.= 0 (0%) Insuff.= 0 (0%) Insuff.= 1 (1,1%) Insuff.= 0 (0%) Lenisce= 13 (81,3%) Insuff.= 0 (0%)




*dati relativi alle sole pazienti che riferiscono prurito intimo

Tabella 12. Incidenza di prurito intimo nel campione in studio

Posologia

1 volta al dì 2 volte al dì Al bisogno 1 sett. al mese A giorni alterni 1 volta a sett.

Pz con prurito 419 188 57 52 45 16(%) (46,9%) (54,2%) (58,8%) (53,1%) (51,7%) (50%)

Pz senza prurito 474 159 40 46 42 16(%) (53,1%) (45,8%) (41,2%) (46,9%) (48,3%) (50%)



Figura 4. Risposte Item 1 questionario Vidermina CLXConsistenza: la mousse deve avere una consistenza adeguataper l’abituale uso del prodotto.Posologia: 1=1 volta al dì; 2= 2 volte al dì; 3= Al bisogno; 4= 1sett. al mese; 5= a giorni alterni; 6= 1 volta a sett.

Figura 5. Risposte Item 2 questionario Vidermina CLXProfumazione: durante l’uso il prodotto deve rilasciare unagradevole profumazione.Posologia: 1=1 volta al dì; 2= 2 volte al dì; 3= Al bisogno; 4= 1sett. al mese; 5= a giorni alterni; 6= 1 volta a sett.

Figura 6. Risposte Item 3 questionario Vidermina CLXEfficacia: il prodotto deve garantire un’adeguata detersione edeve essere facilmente risciacquabile.Posologia: 1=1 volta al dì; 2= 2 volte al dì; 3= Al bisogno; 4= 1sett. al mese; 5= a giorni alterni; 6= 1 volta a sett.

Figura 7. Risposte Item 4 questionario Vidermina CLXLa mousse deve conferire una sensazione di emollienza, fres-chezza e idratazione.Posologia: 1=1 volta al dì; 2= 2 volte al dì; 3= Al bisogno; 4= 1sett. al mese; 5= a giorni alterni; 6= 1 volta a sett.

Figura 8. Risposte Item 5 questionario Vidermina CLXIl prodotto deve lenire il prurito.Posologia: 1=1 volta al dì; 2= 2 volte al dì; 3= Al bisogno; 4= 1sett. al mese; 5= a giorni alterni; 6= 1 volta a sett.

Figura 9. Risposte Item 6 questionario Vidermina CLXValutazione complessiva del prodotto.Posologia: 1=1 volta al dì; 2= 2 volte al dì; 3= Al bisogno; 4= 1sett. al mese; 5= a giorni alterni; 6= 1 volta a sett.



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18. Vidermina CLX mousse, scheda di prodotto.


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