GIORNALE DI INFORMAZIONE INTERNA DELL’AZIENDA SANITARIA LOCALE NAPOLI 3 SUD

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Il 31 marzo la Seconda Giornata della Trasparenza e dell’Integrità

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www.aslnapoli3sud.it

La battaglia per ridurrele migrazioni, l’esempiodi oculistica del Maresca

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Periodico di Informazione Interna dell’A

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Per esserci, i ritardi ci sono. Ma oramai siamo agli sgoccioli.

Ancora pochi giorni e vedrà fi nalmente la luce il nuovo pronto soccorso dell’ospe-dale di Nola. La consegna per la verità era prevista per il 28 febbraio scorso, ma un inverno inclemente e la pioggia continuativa ha fatto slittare i termini al 12 mar-zo prossimo. Probabilmente neppure questa sarà la data giusta, perché fervono i la-vori per i dettagli fi nali. Poi tutto dovrebbe andare al proprio posto.

Sarà grande quasi quello del Cardarelli di Napoli. Ol-tre mille metri quadrati. Le più moderne infrastrutture ne completeranno un im-pianto funzionale che cam-bierà defi nitivamente il volto dell’unico presidio ospedalie-ro di tutta la provincia ad Est di Napoli, con un bacino di utenza di oltre 600mila abi-tanti ed un accesso in emer-genza ogni 6-7 minuti.

Dinanzi a questi numeri ci voleva, dunque, un pron-to soccorso all’altezza e così sarà quello del Santa Maria della Pietà.

Si comincia con una ca-mera calda di accesso alle autoambulanze ed una stra-

Ospedale di Nola, in dirittura d’arrivo il nuovo pronto soccorso

Oltre mille metri quadrati per una struttura moderna e funzionale che cambierà il volto del presidio con un bacino di utenza di oltre 600mila abitanti ed un accesso in emergenza ogni 6-7 minuti

di Luigi Stella Alfano - Direttore Sanitario Ospedale di Nola

da intera di affl usso e defl us-so completamente dedicata ai mezzi di soccorso, uno snodo interno al perimetro ospedaliero ed incanala-mento facile da strade ed autostrade.

Subito dentro, la prima zona fi ltro che dividerà gli arrivi con il moderno si-stema del triage. Spazi ap-positi divideranno subiti i “codici”bianchi” dal resto degli ammalati. A questi interventi meno urgenti è dedicata un’ala con ambu-latori necessariamente a pagamento e, soprattutto, allo snellimento degli inter-venti dedicati ai soccorsi più importanti.

Codici “verdi”, “gialli” e “rossi” troveranno subito do-po appositi percorsi separati e livelli di assistenza adeguati

alla tipologia di prestazione da porre in essere.

Stanze per poli-trauma-tizzati, spazi per ustionati, fino ad un vero e proprio reparto di osservazione bre-ve dove il trasportato potrà restare degente anche fi no a 12-24 ore con posti letto e camere dedicate che dovreb-bero liberare in via defi nitiva l’ospedale di Nola delle tanto criticate, ma spesso inevita-bili, barelle che sono il pomo della discordia di tutta l’assi-stenza regionale.

Infi ne, ma buon ultima, dovrebbe trovarvi alloca-zione una struttura per il trattamento delle emergen-ze neuropsichiatriche che prevede in futuro anche un reparto di assistenza con se-dici posti letto.

Ubicato al livello della diagnostica radiologica, il nuovo pronto soccorso sarà dotato di ascensore interno per il trasferimento diretto al complesso operatorio ed ai reparti di medicina interna.

Dunque, un passo avanti importante per il rilancio dell’ospedale di Nola che, in contemporanea, potrebbe vedere l’avvio della nuova rianimazione (pronta da tre mesi ed in attesa dei soli arredi) e del primo lotto dei nuovi complessi operatori.

Il progressivo invecchiamento della popolazio-ne ed il relativo aumento della prevalenza di soggetti con comorbilità multiple e di patolo-gie che dopo una fase acuta richiedono tempi relativamente lunghi per la stabilizzazione clinica ed il recupero funzionale, ha reso in-dispensabile lo sviluppo ulteriore, sia a livello territoriale che ospedaliero, di percorsi riabili-tativi atti a soddisfare le esigenze assistenziali di questi pazienti.La riabilitazione nasce negli anni 70 come branca specialistica dell’ortopedia, successi-vamente, a seguito della dimostrata effi cacia,

sia in termini clinici che economici, delle cure riabilitative, ha acquisito una propria identità scientifica autonoma e definita “Medicina Fisica e Riabilitazione”. Le competenze della riabilitazione si estendo-no a tutte le patologie dell’apparato neurolo-gico, osteoarticolare e cardio-respiratorio che possono determinare un defi cit di funzione in età neonatale, infantile, adulta e geriatrica inserendosi nella terza fase della malattia. La riabilitazione attraverso il lavoro coordinato di tutti i “mezzi” medici, fi sici, tecnici, assistenziali, psicologici e farmacologici attiva un processo di

soluzione dei problemi e di educazione nel cor-so del quale si porta una persona a raggiungere il miglior livello di vita possibile sul piano fi sico, funzionale, sociale ed emozionale, con la minor restrizione possibile delle sue scelte operative, coinvolgendo in tale percorso anche la famiglia del soggetto e quanti sono a lui vicini. Da qui si evincono le ulteriori competenze psicologiche e sociali della riabilitazione che richiedono obbli-gatoriamente la presa in carico clinica globale della persona e la predisposizione di un pro-getto riabilitativo individuale e specifi co per

La riabilitazione oggi: esperienze territoriali

di Salvatore Brancaccio - Direttore Distretto Sanitario 34

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La battaglia per ridurre le migrazioni in sanità,l’esempio di oculistica del Maresca di Torre del Greco

La chirurgia oftalmologica ha raggiunto negli ultimi tempi risultati importanti soprattuttoper quel che concerne la terapia della cataratta di ultima generazione di tipo microincisionale

Il duro lavoro e le grandi capacità organizzative del direttore generale

sono fi nalizzate ad off rire al territorio dell’Asl Na 3 Sud ri-sposte ragionate ai bisogni di salute della popolazione.

Nell’attuale realtà legisla-tiva, economica ed organiz-zativa, l’azione di riorganiz-zazione della rete ospedaliera mira alla piena tutela della salute dei cittadini ponendo i diritti del paziente al centro delle attività ospedaliere, te-nendo conto della necessità di un contenimento della spesa sanitaria che, in ogni caso, non mini la qualità delle prestazioni off erte.

Il presidio ospedaliero Maresca resta un punto di riferimento per la popola-zione di Torre del Greco e dei comuni limitrofi Erco-lano, Portici, San Giorgio a Cremano.

Il dottor Marco Verolino, responsabile oculistica degli ospedali riuniti del Golfo Ve-suviano, si è fatto carico delle esigenze sanitarie di questi territori ad alta densità abita-tiva, implementando l’off er-ta di accesso alle prestazioni oculistiche al fi ne di ridurre la migrazione sanitaria.

La chirurgia oftalmologi-ca ha raggiunto negli ultimi tempi risultati elevati soprat-tutto per quel che concerne la terapia della cataratta, che rappresenta la procedura chirurgica più eseguita ma altamente tecnica.

Il nuovo orizzonte “Chi-rurgia rifrattiva della cata-ratta e lenti personalizzate” diventa sempre più una re-

altà in grado di risolvere in maniera brillante i disturbi della vista dei pazienti aff etti da questo problema.

Marco Verolino, respon-sabile dell’unità operativa di oftalmologia, è un chirurgo di chiara fama nell’impianto di lenti intraoculari toriche da microincisione di ultima generazione. Ha eseguito interventi in vari congressi nazionali ed internazionali. L’impianto di lenti intrao-culari personalizzate viene realizzato già da alcuni anni; tuttavia negli ultimi tempi ha subito un nuovo impulso con il conseguente aumento di interesse per alcune ragioni.

Tra queste:• tecnica chirurgica mi-

croincisionale in anestesia topica;• la maggior richiesta dei

pazienti di indipendenza dall’occhiale sulla spinta della chirurgia rifrattiva;

• la presenza sul mercato di nuove IOL toriche da parte di vari produttori;

• la capacità di garantire una correzione di elevata qua-lità visiva e persistente nel tempo.Presso gli ospedali riuniti

del Golfo Vesuviano è possi-bile essere sottoposti ad una chirurgia della cataratta di tipo microincisionale, e mol-to spesso, in concomitanza dell’intervento è possibile eliminare l’uso degli occhiali grazie a lenti intraoculari di ultima generazione.

L’intervento è tecnica-mente più sicuro del si-stema classico usato per l’asportazione della catarat-

L’ecocolordoppler vascolare rappresenta una metodologia diagnostica non invasiva che associa in un unico strumento l’ecografia ed il doppler pul-sato. L’utilizzo dell’ecografia, attraverso immagini B-mode, permette di studiare la morfo-logia delle pareti vasali, la loro motilità, la presenza o meno di formazioni endoluminali, la struttura della placca atero-masica; invece con il doppler pulsato si valuta, attraverso l’analisi spettrale e il grado di purezza del suono, la situazione emodinamica del fl usso sangui-gno, quantifi cando i vari gradi di stenosi, il che è importante per distinguere le stenosi emo-dinamicamente signifi cative da quelle non signifi cative. L’integrazione di queste due metodiche con la colorazione computerizzata dei fl ussi san-

guigni consente, inoltre, di avere informazioni più precise sul movimento e la direzione del fl usso stesso. La metodica di diagnostica vascolare ultra-sonografi ca permette dunque, con l’utilizzo di uno strumento ecocolordoppler e di sonde sia lineari che convex, di accertare tutta una serie di patologie che

spaziano dalle urgenze vascolari (dissezione, embolia e trombo-si arteriose, lesioni traumatiche dei vasi, aneurismi e pseudoa-neurismi, fi stole artero-venose, trombosi venose), alla malattia cerebrovascolare ischemica, dal-le sindromi dell’egresso toracico superiore, al varicocele, dalle arteriopatie croniche ostruttive

ta, in quanto prevede che il tutto avvenga attraverso una microincisione ancora più

piccola della precedente con anestesia prodotta da gocce, ridotto traumatismo chirur-

gico, indicazione per tutti i pazienti con gravi patologie sistemiche.

Prevenzione, Ecocolordoppler vascolare a Vico Equense

di Mauro Linterno - Dirigente Medicina ospedali riuniti Penisola Sorrentina

Il 19 marzo 2014 alle ore 17.00 il Cardinale di Napoli Crescenzio Sepe inaugurerà la terza sala operatorie del presidio di Boscotrecase.Alla cerimonia prenderanno parte il direttore ge-nerale Asl Napoli 3 Sud Maurizio D’amora i direttori Giuseppe Russo (sanitario) e salvatore Panaro (am-ministrativo) con il direttore della struttura comples-sa di anestesia e rianimazione Giuseppe Oriolo.Il blocco operatorio dell’ospedale di Boscotreca-se si estende su una superfi ce di 1.000 mq ed è composta da tre sale principali, di una saletta per la piccola chirurgia, di un centro per la sterilizza-zione dotato di tre autoclavi a vapore, di una sala risveglio con tre letti e con dotazione di monito-raggio delle funzioni vitali, di quattro depositi per i materiali di consumo oltre che di ambienti per il personale e per i contatti con l’utenza.

Nei sette anni, durante i quali la chirurgia è stata eff ettuata su due sole sale operatorie, gli interventi sono stati 25.000 con una media di 14 sedute settimanali. Cinque le chirurgie aff erenti: generale, ortopedia, orl, ostetricia e ginecologia, oculistica e utic per il posizionamento di pacema-ker temporanei e defi nitivi.

Boscotrecase, il Cardinale Sepe benedice la terza sala operatoria

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alle varici degli arti inferiori. È quanto avviene nell’am-bulatorio di ecocolordoppler vascolare presso l’unità ope-ratica complessa di medicina dell’ospedale De Luca e Ros-sano di Vico Equense. L’am-bulatorio, che prevede esami ecocolordoppler artero-venosi degli arti inferiori, dei vasi epiaortici, degli arti superiori e dei vasi spermatici, si svolge su tre sedute settimanali, delle quali due dedicate ai pazienti in convenzionamento esterno, prenotati attraverso il Cup, ed una per i pazienti ricoverati nei reparti di medicina, chirurgia, pediatria, ostetricia e per quelli di pronto soccorso. In 50 mesi di attività (l’ambula-torio, per esigenze di servizio, si ferma nei periodi estivi, assi-curando solo le urgenze), cioè dal 2009 al 2013, sono stati sottoposti ad ecocolordoppler vascolare n. 4.480 pazienti, con una media di 90 esami mensili. Di ogni esame ecocolordoppler viene conservata copia cartacea e, a partire da maggio 2010, an-

che registrazione digitale. Dei 4.480 esami eseguiti, n. 2515 sono stati quelli per i pazienti ricoverati e/o di pronto soccorso e n. 1.965 per i pazienti in con-venzionamento esterno. Se si considera che le uniche spese vive dell’attività ambula-toriale sono rappresentate dal consumo di pellicola fotografi ca (solo per i pazienti in convenzio-namento esterno, ai quali viene consegnata una cartellina con il referto e le foto dell’esame, mentre per i pazienti ricoverati e/o di pronto soccorso si provve-de alla sola refertazione dell’esa-me, essendo le immagini salvate sull’hard disk dell’apparecchio ecografico), del lenzuolino di carta per il lettino di visita e del toner per la stampante, mentre il costo unitario per ogni esa-me effettuato è da tariffario nazionale di € 43,90 sarà facile calcolare un guadagno netto di € 86.263, volendo considerare solo gli esami eff ettuati per i pazienti in convenzionamento esterno. Tenendo inoltre conto che presso il presidio De Luca e Rossano di

Vico Equense si tiene uno dei po-chi, se non l’unico ambulatorio ospedaliero di ecocolordoppler vascolare dell’Asl Napoli 3 Sud, come dimostrato dal fatto che vi aff eriscono pazienti da tutta l’area vesuviana quando vi è la necessità di sottoporsi ad esami certifi cati da una struttura pub-blica perché eff ettuati per fi ni medico-legali, ci si rende conto dell’importanza di questa tipo-logia di attività ambulatoriale. La conclusione che può trarsi da questo breve excursus è che l’esame ecocolordoppler vasco-lare rappresenta una risorsa diagnostica di fondamentale importanza per la pratica me-dica quotidiana, poiché trattasi di una metodica affi dabile, non invasiva, ripetibile nel tempo, di breve durata, eseguibile anche a letto del paziente e, last but not least, economicamente vantaggiosa, particolare non trascurabile se pensiamo alla “spending revew” con la quale la sanità nazionale, ed in partico-lare quella campana, è costretta a fare i conti.

L a giornata a se-guito dell’adozio-ne (delibera n. 68

del 30 gennaio 2014) del II Piano Triennale della Trasparenza e dell’Inte-

grità per gli anni 2014 – 2015 – 2016 dell’Azienda Sanitaria Locale Napoli 3 Sud.

Un risultato ottenu-to attraverso il confronto

con tutti i portatori di in-teresse: è stata pianifi cata, dal 23 gennaio 2013 al 23 gennaio 2014, una capilla-re attività di consultazione con altre istituzioni ed enti locali, dipendenti, rete dei convenzionati, organizza-zioni sindacali, rappresen-tati dei cittadini, cittadini e cittadine fruitori dei servizi off erti, componenti del co-mitato consultivo e parte-cipativo Asl Napoli 3 Sud, organi aziendali.

L’Asl Napoli 3 Sud è tra le primissime in Campania e sul territorio nazionale a sperimentare uno stru-mento così importante a sostegno dei processi or-ganizzativi volti alla pre-venzione dei fenomeni di corruzione. Il Programma è, infatti, parte integrante del Piano Aziendale per la Prevenzione della Corru-zione.

Alla Giornata prende-

Il 31 marzo la Seconda Giornatadella Trasparenza e dell’Integrità

In programma a Napoli, ore 10.00 - 14.00, presso la sala convegni all’Isola C3 del Centro Direzionale

ranno parte oltre i vertici aziendali, con il Diret-tore Generale Maurizio D’Amora, i rappresentanti delle istituzioni regionali (è stato richiesto il patrocinio al Presidente della Giunta Stefano Caldoro) e dei co-muni aff erenti l’Asl Napoli 3 Sud, delle forze dell’ordi-ne, del mondo dell’associa-zionismo e accademico.

Un’iniziativa di straor-dinaria valenza dal punto di vista del messaggio tra-smesso al mondo della sa-nità e, più in generale, alla pubblica amministrazione e ai cittadini, nell’ottica del-la trasparenza, dell’integri-tà, del rispetto delle regole per prevenire fenomeni di corruzione.

La trasparenza è un livello essenziale delle prestazioni erogate dalla pubblica amministrazio-ne. È l’accessibilità totale alle informazioni relative a tutti gli aspetti dell’organiz-zazione. Ciò deve favorire forme diff use di controllo da parte dei cittadini e delle autorità competenti.

È uno degli strumenti più incisivi per la preven-zione della corruzione. È una nozione diversa da quella del diritto di accesso agli atti amministrativi ex art. 22 e seguenti della leg-ge 7 agosto 1990, n. 241 che istituisce, altresì, l’accesso ai documenti amministra-tivi attivabile solo per ac-quisire la documentazione necessaria per azioni legali relative ad interessi indivi-duali.

L’accessibilità totale è la possibilità, da parte dell’in-tera collettività, di accede-re a tutte le informazioni pubbliche; l’azione che l’amministrazione pubbli-ca deve garantire priori-tariamente, favorendo, da parte dei cittadini, forme diff use di controllo, nel ri-spetto dei principi di buon andamento ed imparzialità (art.11, comma l, del D.lgs. 150/09). Il radicamento della trasparenza riconosce ad ogni cittadino una po-sizione qualifi cata rispetto all’operato della Pubblica Amministrazione.

Prevenzione corruzione - nuovo responsabileCon la delibera n° 144 del 26 marzo 2013 è stato

approvato il piano triennale per la prevenzione del-la corruzione 2013-2015 nella cui regolamentazione all’art. 2 si statuiva che il responsabile resti in carica un anno.

Con delibera n° 20 del 23 gennaio 2014 è stato in-dividuato nella dottoressa Angela Improta, direttore dell’unità operativa complessa relazione con il pubblico e responsabile della trasparenza Asl Napoli 3 Sud, il nuovo responsabile aziendale della prevenzione della corruzione.

La dottoressa Improta svolgerà il ruolo precedente-mente affi dato all’avvocato Raff aele Iezza.

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Il bene salute è un “valore primario” dell’ordina-mento costituzionale, che comprende non solo molteplici situazioni soggettive, ma rileva anche

nella sua dimensione di “interesse della collettività”. Le situazioni soggettive ad esso strutturalmente ri-conducibili sono rapportabili tanto allo schema della libertà negativa quanto a quello della libertà positiva Si parlerà dunque di diritto alla salute come diritto all’integrità psico-fi sica della persona; di diritto alla salute come libertà negativa (libertà da) e, quindi, come diritto di difesa di fronte a trattamenti sani-tari obbligatori (e non); di diritto alla salute come libertà di cura (libertà positiva o libertà di); di diritto alla salute come diritto a determinate prestazioni, e i suoi rapporti con l’organizzazione e i costi del Sistema sanitario nazionale. All’introduzione nella Costituzione italiana di una disciplina minimale del diritto alla salute, è seguita un’opera di costruzione e stabilizzazione di concetti e teorie, elaborati sulla scia di importanti interventi legislativi. La giurispru-denza costituzionale ha inciso sul quadro normativo delineato dal legislatore in modo ambivalente. Da un lato, le decisioni della suprema Corte sono riuscite a “contenere”, ex post, possibili eff etti distorsivi della disciplina positiva, con lo sviluppo della teorica del contenuto minimo irriducibile del diritto alla salute. D’altro canto, soprattutto in fasi di crisi fi nanziaria dello Stato, gli orientamenti della Consulta non hanno inciso sulle scelte normative di contenimento della spesa sanitaria in modo da evitare possibili genera-lizzate lesioni al diritto alla salute. Questo è quanto emerge dalla giurisprudenza costituzionale in sede di giudizio di legittimità in via principale.

A proposito dell’interpretazione dell’art. 32 Cost., è stata la sua graduale attuazione, mediante la costru-zione – per via legislativa – di un assetto organizza-tivo dell’apparato pubblico preposto alla tutela della salute che ha portato alla piena aff ermazione della precettività del diritto alla salute.

Sembra ormai prevalente in dottrina ed in giuri-sprudenza la tesi che il diritto alla salute sia un diritto costituzionale condizionato dal limite economico-fi nanziario, dal limite tecnico-scientifi co e dal limite organizzativo.

In defi nitiva, appare un dato acclarato che nel fascio di situazioni giuridiche soggettive riconduci-bili al dettato dell’art. 32 Cost. giochi un ruolo pre-ponderante il concetto di diritto a prestazione che trova forme di tutela nel rispetto delle compatibilità di bilancio; nello stato delle tecnologie e delle cono-scenze scientifi che disponibili e nelle modalità di or-ganizzazione del servizio che spettano alla pubblica amministrazione.

Posto ciò, le scelte del legislatore successive alle crisi di bilancio dei primi anni ’90 dello scorso secolo hanno fortemente infl uenzato il processo di riforma dell’assetto dei rapporti centro-periferia, poi defi nito con la L. Cost. n. 3 del 2001, e stanno determinando la crisi di alcuni dei paradigmi interpretativi della disciplina costituzionale. Ed invero, successivamente all’entrata in vigore della L. Cost. n. 3 del 2001, è stato avviato un processo di negoziazione fra Stato e Re-

gioni delle scelte sulla relativa “provvista” fi nanziaria per i LEA e gli obiettivi di performance dei servizi sanitari che vede le scelte di bilancio negoziate nel sistema delle Conferenze e poi trasfuse a livello le-gislativo.

Questo è l’esito di un lungo percorso di respon-sabilizzazione delle Regioni nella spesa sanitaria che prende le mosse dal d.lgs. n. 446 del 1997 e procede verso il federalismo fi scale, sviluppato in una prima fase, precedente alla riforma costituzionale del 2001, con il d.lgs. n. 56 del 2000 (attuazione della delega di cui all’art. 10 l. n. 133 del 1999) e poi rilanciato dalla l. n. 42 del 2009 e dai decreti legislativi attuativi.

Dunque, i tratti dell’ordinamento italiano che più hanno inciso sulla costruzione eteronoma della tu-tela costituzionale della salute sono stati defi niti, per lungo tempo, a livello di legislazione ordinaria, nella quale il limite delle esigenze economico-fi nanziarie ha iniziato ad assumere un peso determinante a partire dagli anni ‘90. La riforma costituzionale del 2001 ha essenzialmente trasposto a livello costituzionale dei dati normativi già consolidati. La Corte costituziona-le, peraltro, sotto questo aspetto, non sembra avere operato una interpretazione estensiva delle compe-tenze regionali (C. cost. n. 282 del 2002, 338 del 2003; 200 del 2005; 438 del 2008).

Il quadro costituzionale immagina dunque un mo-dello uniforme di tutela della salute del singolo su cui possono innestarsi elementi di diff erenziazione a livello regionale, se ci sono le condizioni economiche per farlo e al di fuori di un livello minimo (uguale per tutti e su tutto il territorio nazionale) di tutela del diritto alla salute come diritto a ricevere determinate prestazioni sanitarie. Il limite economico-fi nanziario assume un ruolo cruciale per defi nire concretamente il livello di diff erenziazione dei sistemi sanitari regio-nali e il livello di tutela del diritto alla salute.

Gli strumenti dell’uguale esercizio dei diritti co-stituzionali sono i livelli essenziali delle prestazioni ed il connesso regime del loro fi nanziamento. Questi sono il prodotto di precise scelte legislative, assunte nel quadro di un dato modello di servizio sanitario: un servizio pubblico, universale, che nel tempo ha sviluppato moduli di apertura all’apporto dei privati e l’allocazione delle competenze e delle responsabilità organizzative e gestionali sull’Ente Regione.

I livelli essenziali delle prestazioni (LEP) di cui all’art. 117 c. 2° lett. m) Cost. sono stati e sono an-cor’oggi, in materia di tutela della salute, i livelli es-senziali di assistenza sanitaria, categoria costruita dal legislatore statale a partire dall’art. l. n. 833 del 1978 e

poi espressamente qualifi cati come tali nelle riforme sanitarie degli anni ’90.

A livello costituzionale ha quindi trovato codifi ca-zione una categoria giuridica costruita dal legislatore statale: è stato il legislatore a sostituire il termine assi-stenza sanitaria con quello di prestazione sanitaria per defi nire le attività del servizio sanitario nazionale.

In particolare, in un momento di crisi di bilancio, in cui appare essere un’emergenza costituzionale il rispetto degli obblighi costituzionali ed europei in materia di stabilità fi nanziaria, è più complesso sin-dacare le scelte legislative utilizzando la categoria del contenuto minimo essenziale.

La dottrina, immediatamente dopo l’entrata in vi-gore della L. Cost. n. 3 del 2001, ha evidenziato quali rapporti possano essere costruiti fra livelli essenziali delle prestazioni e contenuto minimo essenziale del diritto alla salute: i primi sono la forma normativa dell’uguaglianza, il secondo è strumento di controllo della discrezionalità del legislatore nella garanzia dei diritti costituzionali. I LEP possono coincidere con il contenuto minimo, non possono intaccarlo .

Poiché è rimasto fermo quello che qui è stato de-fi nito modello eteronomo di tutela della salute, sono emersi due ordini di problemi, entrambi legati al vin-colo economico-fi nanziario. Il primo discende dalla circostanza che i livelli essenziali di assistenza non possono incidere sulla garanzia del contenuto minimo essenziale del diritto alla salute. Il secondo riguarda la responsabilità per l’uso delle risorse destinate al fi nanziamento del servizio sanitario: il nodo proble-matico riguarda il ruolo dell’Ente Regione.

Da un lato, il livello regionale non può incidere sul-le decisioni in tema di fi ssazione dei livelli essenziali e l’autonomia regionale inizia, per quanto riguarda l’aspetto delle prestazioni, proprio nelle scelte che vanno oltre la garanzia dei LEA. Dall’altro, l’Ente Regione è tenuto al rispetto dei vincoli economico-fi nanziari stabiliti a livello statale per l’erogazione dei LEA.

Si è verifi cata una crisi del sistema, che nel perio-do più recente è evidentissima, poiché molti sistemi sanitari regionali sono in costante defi cit di bilancio, incapaci di garantire i soli livelli essenziali con le ri-sorse ad essi destinate dal livello statale.

Nel tempo, per ovviare a tale problema, è stato fi ssato, nella legislazione statale e nella giurisprudenza costituzionale, il principio di responsabilità fi nanzia-ria delle Regioni ( C. Cost. nn. 356 del 1992; 452 del 1989. Assume rilievo anche la l. cost. n. 1 del 2012 nella parte in cui interviene sull’art. 97 Cost, ); princi-pio che si è tradotto, in epoca di crisi fi nanziaria dello Stato, in cui diversi sono stati i tentativi di ridimen-sionamento della spesa sanitaria, nella individuazione di meccanismi di controllo della spesa regionale e, di recente, di sostituzione dell’Ente Regione in caso di defi cit di bilancio in sanità ( questa disciplina giunge alla defi nizione dei meccanismi sanzionatori di cui alle leggi nn. 311 del 2004 e 191 del 2009 ed al d.lgs. n. 149 del 2011. Centrali sono state l’Intesa 23 marzo 2005 e l’Intesa 3 dicembre 2009 in Conferenza Stato-Regioni).

Il diritto alla salute come diritto fondamentale, i limiti imposti dal piano di rientro dal disavanzo

di Chiara Di Biase - Direttore Servizio Aff ari Legali Asl Napoli 3 Sud

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arzo 2014 Interventi

A partire dalla dichiarazione universale Oms di Alma Ata del 12 settembre 1978 i servizi sanitari pubblici dei Paesi occidentali più avanzati hanno riconosciuto la strategicità dei sistemi di assistenza primaria deputati a garantire il soddisfacimento dei nuovi bi-sogni di salute e di assistenza. Attualmente la sanità pubblica si trova dinanzi a scenari di assistenza diversifi cati rispetto al passa-to e che impongono un’evoluzione. L’ormai vetusto concetto di gravità o severità clini-ca è stato soppiantato dall’aumento delle malattie croniche che con il loro portato di conseguenze invalidanti impongono la necessità di riorganizzare il sistema per ga-rantire un’effi cace presa in carico anche di una simile cronicità. Lo strumento cardine a tale scopo consiste nel raff orzamento dei sistemi di assistenza primaria, i quali devo-no garantire percorsi di cura ben organiz-zati all’interno della rete dei servizi, off rire livelli di assistenza il più vicino possibile al cittadino ed essere caratterizzati per una sempre maggiore effi cacia ed effi cienza. Allo stesso tempo, il comparto delle acuzie assume toni sempre più selettivi, dovendo essere in grado di garantire risposte rapide alle grandi patologie, assicurando terapie d’urgenza, nonché terapia elettiva acuta e di minima degenza.In tale ottica alle cure territoriali è richiesta una sempre maggiore capacità di intercet-tare una serie di percorsi e alcune urgenze/emergenze – che tradizionalmente, e non sempre appropriatamente, si rivolgono al pronto soccorso – trovando le condizioni or-ganizzative per trattenerle sul territorio.Questa prospettiva assegna all’assistenza primaria un ruolo cruciale non solo nell’ot-tica tradizionale di off erta di cure e risposta alla domanda di salute dei cittadini, ma anche nella nuova ricostruzione del siste-ma sanitario volto alla promozione e allo sviluppo del benessere sociale. Ne discende la multidimensionalità, sociale e sanitaria, dell’intervento territoriale, inteso come l’insieme di attori e di relazioni volti a con-tribuire alla produzione di progetti, attività e prestazioni per la promozione della salu-te ed il trattamento della malattia, nelle fasi in cui essa non sia acuta. Punto nevralgico nel modello di assisten-za sanitaria territoriale, disegnato con le Riforme intervenute negli anni Novanta, è il distretto sanitario che, al fi ne di off rire anche un’effi cace alternativa all’ospeda-lizzazione, costituisce il tassello fonda-mentale nell’architettura dell’attività di prevenzione, nella qualifi cazione della

medicina specialistica ambulatoriale e nella gestione delle cure primarie. È evi-dente che i principali obiettivi affi dati al distretto sono la presa in carico dei pazienti in modo globale e completo, la continuità assistenziale, il concorso ai processi di go-verno della domanda, la valutazione degli esiti di salute generata, l’incentivazione dell’empowerment dei pazienti nel pro-cesso di cura.Il raggiungimento di tali obiettivi impone la creazione di un “Distretto forte” con un ruolo centrale nel sistema di conoscenza del bisogno reale di salute dei cittadini e di governo dei percorsi di soddisfaci-mento della domanda, risultato che può raggiungersi solo attraverso una stretta partnership tra medici di medicina ge-nerale (Mmg), Pediatri di libera scelta (Pls) ed Azienda, con un ripensamento culturale dei rapporti che intercorrono tra azienda e professionisti, per giungere alla defi nizione di obiettivi comuni di salute ed all’elaborazione di percorsi assistenziali condivisi. Questo nuovo modello di assi-stenza territoriale ha lo scopo di recuperare ed ottimizzare le funzioni centrali dei Mmg e Pls che, in sinergia con il personale dei distretti, sono il punto di riferimento pri-mario nella gestione della persona, il quale tenendo conto da un lato delle linee guida e dall’altro della concreta potenzialità del territorio in termini di off erta dei servizi, riesce con la sua azione di sorveglianza a limitare l’accesso a prestazioni e servizi impropri.Risulta, dunque, necessario elaborare alcu-ni principi tesi alla riorganizzazione com-plessiva della rete assistenziale territoriale e alla defi nizione delle unità complesse di cure primarie, così come previsto dal piano sanitario nazionale in fase di discussione, nelle quali operino sinergicamente medici di assistenza primaria, di continuità assi-stenziale, di specialistica ambulatoriale e pediatri di libera scelta. L’intento di ricollocare alcuni percorsi as-sistenziali ad un livello inferiore, così da ridurre gli accessi impropri al livello di cure più elevato, potrebbe essere però vanifi ca-to dalla mancanza sul territorio di punti di riferimento per i cittadini/pazienti con conseguente ricerca di prestazioni sia con modalità protette che con modalità “out of pocket”, appannaggio di classi sociali a reddito più elevato, con disparità evidenti di accesso alle cure. Tale criticità è superata con l’introduzione del nuovo modello del ruolo del Mmgin cui individuare:

• il fornitore di cure primarie che si pone al pari degli altri soggetti come centro di off erta, non più visto come controllore dei consumi dei propri assistiti (attività demandata ai distretti o alla Asl), ma come fornitore egli stesso, nell’ambito del proprio ambulatorio, di una serie di prestazioni anche specialistiche, inte-grandosi con altre fi gure professiona-li;

• l’integratore di cure primarie, fi gura sostanzialmente nuova nell’ambito dei modelli proposti, con responsabi-lità dirette nella gestione del sistema e nell’organizzazione della erogazione delle prestazioni.

Tali forme associative di collaborazione e interazione conducono verso la condivi-sione dei percorsi di cura e promuovono modelli di comportamento nelle funzioni di prevenzione, diagnosi, cura, riabilita-zione ed assistenza, orientati a valorizzare la qualità degli interventi e il miglior uso possibile delle risorse, pubbliche e private. L’appropriatezza dei servizi sanitari off er-ti che ne deriva proteggerà i pazienti dai danni di un’eccessiva medicalizzazione, “difendendoli” da screening, test e tratta-menti non necessari. Il miglioramento del livello di appropriatezza delle prestazioni sanitarie deve essere raggiunto anche attraverso l’implementazione di percorsi diagnostici terapeutici i quali consistono in una defi nizione concordata di un percorso appropriato e proattivo, capace di intercet-tare i bisogni del cittadino, evitando che questo tenti “aff annosamente” di ricom-porsi autonomamente l’off erta assistenzia-le, utilizzando prestazioni improprie, con spreco di risorse ed ineffi cacia clinica. Punto nevralgico di supporto di tale riorga-nizzazione deve essere l’espansione della rete integrativa informatica attraverso cui inserire i database dei Mmg in una rete ter-ritoriale garantendo che tali informazioni rappresentino, per gli altri livelli assisten-ziali, tra cui la continuità assistenziale e gli specialisti ambulatoriali/ospedalieri, uno strumento di buona pratica clinica. In conclusione l’integrazione dei Mmg e Pls con specialisti ambulatoriali ed ospe-dalieri, l’implementazione dei percorsi diagnostici-terapeutici e l’integrazione a più livelli della rete informatica sarà il gri-maldello capace di scardinare le pregresse ed ineffi caci pratiche assistenziali, per fa-re posto a processi assistenziali condivisi e perciò in grado di dare risposta territoriale a bisogni di assistenza complessi.

Al riguardo è apparso lapidario l’intervento della Corte Costituzionale : “L’operato del Commissario ad acta, incaricato dell’attuazione del Piano di rientro dal disavanzo sanitario previamente concordato tra lo Stato e la Regione interessata, sopraggiunge all’esito di una persistente inerzia degli organi regionali, es-sendosi questi ultimi sottratti ad un’attività che pure è imposta dalle esigenze della fi nanza pubblica. È, dunque, proprio tale dato – in uno con la consta-tazione che l’esercizio del potere sostitutivo è, nella specie, imposto dalla necessità di assicurare la tutela dell’unità economica della Repubblica, oltre che dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti un di-ritto fondamentale (art. 32 Cost.), qual è quello alla salute – a legittimare la conclusione secondo cui le funzioni amministrative del Commissario […] devono essere poste al riparo da ogni interferenza degli organi regionali” (cfr. Corte cost., 26 febbraio 2013, n. 28;).

Quanto all’esigenza di evitare defi cit di bilancio in sanità a livello regionale, è a partire dal 1997-1998, con l’introduzione dei patti di stabilità che a livello di Conferenza Stato-Regioni sono stati fi ssati, nei Patti per la salute, criteri e modalità di garanzia della stabilità fi nanziaria regionale. Questa disciplina è poi stata legifi cata nelle leggi fi nanziarie, di stabilità, negli interventi urgenti in materia di contenimento della spesa pubblica dell’ultimo quindicennio. Nei relativi interventi normativi appare evidente la tensione fra l’esigenza di muovere dalla individuazione delle pre-stazioni comprese nei livelli essenziali di assistenza per defi nire il costo complessivo delle stesse e quella di controllare la spesa sanitaria per defi nire poi quali e quante prestazioni è possibile assicurare.

Le scelte economico-fi nanziarie sui LEA devono risultare compatibili con il complesso della politica economica e fi nanziaria dello Stato e garantiscono la quantità di prestazioni sanitarie che è possibile assicurare a ciascun soggetto presente sul territorio nazionale per salvaguardare il proprio benessere psico-fi sico, inteso in senso “oggettivo”, nel quadro delle attuali condizioni delle fi nanze pubbliche e degli obblighi di stabilità economico fi nanziaria assunti dalla Repubblica.

In questa prospettiva si deve inserire la recente sentenza della Corte Costituzionale n. 104 del 29 mag-gio 2013 che, nel giudizio di legittimità costituzionale dell’articolo 3 della legge della Regione Abruzzo 17 luglio 2012, n. 33, promosso dal Presidente del Con-siglio dei ministri, ha sancito l’illegittimità costitu-zionale della citata disposizione.

La citata Legge regionale del 10 gennaio 2012 istituiva uno stanziamento di 200 mila euro per i rimborsi ai cittadini aff etti da patologie oncologiche. La sentenza stigmatizza la norma nel punto in cui «di-sattende l’Accordo sul Piano di rientro dai disavanzi sanitari 2007-2009», statuendo che essa riconosce una «provvidenza economica che comporta l’assunzione di oneri aggiuntivi per prestazioni sanitarie, garan-tendo, conseguentemente, ai residenti della Regione Abruzzo livelli di assistenza ulteriori rispetto a quelli stabiliti a livello nazionale». In questo modo prosegue la sentenza, «la norma eccede le competenze regionali e si pone in contrasto con gli obiettivi di risanamento imposto dal Piano di rientro che non consente l’ero-gazione di prestazioni economiche ulteriori rispetto a quelle elencate dallo stesso».

Lo scenario che ne consegue è la compressione del fi nanziamento dei LEA e la ridefi nizione dei caratteri strutturali del diritto alla salute, con l’eff etto della pre-valenza del limite economico-fi nanziario.

Cure primarieIntegrazione ospedale-territorio

È richiesta una sempre maggiore capacità di intercettare percorsi e alcuneurgenze/emergenze che, non sempre appropriatamente, si rivolgono al pronto soccorso

di Salvatore Brancaccio - Direttore Distretto Sanitario 34

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Dopo quindici an-ni di attesa il di-stretto sanitario

di torre annunziata ha la propria residenza per pa-zienti psichiatrici.

L’obiettivo inseguito per così tano tempo è stato rag-giunto grazie ad una serie di contingenze fortunate e, fondamentalmente, per l’impegni di tanti, anzi di tutti gli attori della scena sanitaria e sociale del ter-ritorio.

Negli ultimi anni la vo-lontà della direzione Asl Napoli 3 Sud guidata dal direttore generale Maurizio D’Amora, ha puntato sulla valorizzazione delle risorse del territorio avendo par-ticolare attenzione per la fasce di cittadini più fragili che, proprio nel momento di diffi coltà del sistema sa-nitario regionale, hanno bi-sogno della vicinanza delle istituzioni per aff rontare e superare la loro condizione

di soff erenza che altrimenti rischierebbe di precipitarli in percorsi di abbandono e di emarginazione.

Di grande importanza per la realizzazione del progetto la disponibilità dei locali dell’ex ospedale civile di Torre Annunziata che da vecchio edifi cio è diventato una risorsa preziosa per il rilancio delle attività sanita-rie sul territorio grazie alla riqualifi cazione degli spazi che ha favorito il riutilizzo ai fi ni della soddisfazione dei bisogni dell’utenza.

Non è stato semplice, in piena crisi, decidere di investire risorse fi nanziarie in una simile impresa, ma la scelta si è rivelata vincen-te. Il denaro investito verrà recuperato dopo solo un anno di attività in quanto la struttura residenziale as-sorbirà una domanda reale di assistenza che fi no a po-co fa trovava risposte one-rose sul piano economico e

poco appropriate dal punto di vista clinico.

L’ importanza di avere una struttura residenziale riabilitativa sul territorio signifi ca operare affi nché i pazienti restino ancorati ai propri contesti di vita perseguendo pienamente l’obiettivo di integrazione e di recupero, nonché di lotta allo stigma.

Il fi ne è stato raggiunto anche grazie al sostegno

dell’amministrazione co-munale che ha compreso la strategicità dell’operazione anche nel senso delle rica-dute in termini di riqualifi -cazione dell’area non solo dal punto di vista sanitario, ma anche delle dinamiche di socializzazione e di atti-vazione del contesto urba-no di riferimento. Il sinda-co Giosuè Starita si è reso interlocutore e facilitatore dei percorsi istituzionali

indispensabili alla realiz-zazione del progetto.

C’è da aggiungere che la struttura nasce nel pie-no rispetto delle normative vigenti, moderna, inserita nel contesto cittadino pur avendo le giuste caratte-ristiche di protezione es-sendo destinata a pazienti con un alto bisogno assi-stenziale.

Dotata di sedici posti letto, strettamente con-nessa agli altri servizi per la salute mentale in modo da garantire tutti i bisogni assistenziali da un lato e, dall’altro, essere perfetta-mente integrata nei proces-si di presa in carico e nelle attività di cura e riabilita-zione dell’intera unità ope-rativa affi data alla grande professionalità dell’equipe diretta dalla dottoressa Vincenza Alfano coadiuva-ta dai coordinatori Aniello Paciello, Francesco Villani e Carla Ambrosio.

Le associazioni Avo di Castellammare di Stabia, Gragna-

no, Torre Annunziata, Torre del Greco e Penisola Sorrentina, rappresentate dalla presidente regionale Rita Albano e l’Asl Napo-li 3 Sud rappresentata dal direttore generale Maurizio D’Amora, hanno sottoscrit-to una convenzione per lo svolgimento di attività di volontariato gratuita a

favore dei cittadini ospiti nelle strutture sanitarie e sociosanitarie.

L’associazione assicura una presenza amichevole accanto ai degenti off ren-do loro calore umano, dialogo e aiuto per lotta-re contro la sofferenza, il disagio, la solitudine e l’isolamento collaborando con il personale sanitario e facendo da tramite con le famiglie.

Con la convenzione l’Avo si impegna anche per la pro-mozione di attività di infor-mazione-promozione (cor-so per aspiranti volontari, convegni promossi dall’Asl Napoli 3 Sud, campagne per la promozione della salute) e per la realizzazione di inizia-tive inerenti le celebrazioni di alcune festività (giornata mondiale del malato, gior-nata nazionale Avo, Natale in corsia, etc.).

Convenzione Asl Napoli3 Sud - Avo Cessione del quinto dello stipendio

Distretto di Torre annunziata,ecco la residenza per i pazienti psichiatriciDi grande importanza per la realizzazione del progetto la disponibilità dei locali dell’ex

ospedale civile di Torre Annunziata che da vecchio edifi cio è diventato una risorsa preziosa

Il prestito viene av-viato sulla base della richiesta di certifi-

cato di stipendio ad uso cessione che, unitamente all’attestato di assenza di procedimenti disciplina-ri in essere rilasciato dal dirigente della struttura di appartenenza del richie-dente, viene consegnato all’Uos trattamento eco-nomico, previa assun-zione al protocollo della richiesta.

La stessa Uos tratta-mento economico, il cui dirigente è responsabile del procedimento ammi-nistrativo, provvede, nel rispetto dell’art. 14 del Dpr. n° 895/50 ad emet-tere il certifi cato di stipen-

dio sulla base di accurata istruttoria per verifi care la disponibilità dell’even-tuale quinto, nel termine massimo di quindici gior-ni lavorativi a decorrere dalla presentazione della richiesta.

Il dipendente, in pie-na autonomia, sceglie la struttura fi nanziaria cui rivolgersi.

Successivamente all’esi-to del benestare, il dipen-dente presenta un modello autorizzativo con cui sol-leva l’azienda da eventuali responsabilità.

Dal primo gennaio 2014 l’azienda non con-sente più il ricorso all’isti-tuto del finanziamento con delega.

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Periodico di Informazione Interna dell’A

zienda Sanitaria Locale Napoli 3 Sud

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arzo 2014 Perform

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L’obiettivo princi-pale della nostra Azienda è quello

di tutelare e di migliorare la salute della popolazione residente ed ospiti nelle no-stre strutture. Per verifi care la capacità di raggiungere tale obiettivo la redazione del piano della performan-ce offre l’opportunità di individuare uno strumen-to condiviso, che valuti in modo multidimensionale le diverse aree organizzative ed assistenziali ed i bisogni di tutti i portatori di interesse.

Il Piano della Perfor-mance si pone l’obiettivo di inquadrare, declinare e valutare le azioni necessa-rie al fi ne di regimentare un sistema di misurazione delle performance all’interno del quadro degli adempimenti normativi, anche strumen-tale alla gestione del salario di risultato al fi ne di miglio-rare l’organizzazione dei servizi alle persone porta-trici d’interesse. Nel piano in coerenza con le risorse assegnate, sono esplicitati gli obiettivi, gli indicatori, i target e gli standard. Questi costituiscono gli elementi fondamentali su cui si baserà poi la misurazione, la valu-tazione, la rendicontazione della performance.

È importante sottolinea-re che l’oggetto della misu-razione si focalizza su fatti gestionali, sulle attività e sulle prestazioni e non sulla

valutazione delle persone.Il piano della Performan-

ce anni 2014/15/16 si svi-luppa in tre fasi sequenziali temporali per anno.FASE A (INDICATORE TEM-PORALE 1° FEBBRAIO 2014 / 31 MARZO 2014)

Analisi dell’off erta al fi ne di garantire i Livelli Essen-ziali di Assistenza, conte-stualizzando la realtà orga-nizzativa dell’Asl Na 3 Sud e inquadrandola secondo la declinazione degli obiettivi strategici regionali assegnati alla direzione strategica.

Ogni obiettivo strategico è articolato in programmi

operativi, per ciascuno dei quali vanno defi nite le azioni i tempi, le risorse, le respon-sabilità organizzative, gli in-dicatori e gli standard.

I programmi operativi co-stituiscono strumenti di pro-grammazione e gestione del-le unità operative complesse aziendali identifi cando così in maniera dettagliata e ana-litica gli obiettivi, le azioni, i risultati attesi delle singole strutture aziendali.

Si attiva così quel pro-cesso di negoziazione tra i dirigenti delle strutture aziendali e la Uoc Control-lo di Gestione, delegata dalla Direzione Generale, che do-vrà produrre ai singoli pro-grammi operativi con iden-tifi cazione dei risultati attesi defi niti per anno nell’arco triennale 2014/2016.

I singoli programmi ope-rativi per struttura saranno inseriti nel documento da produrre “Relazione sul pia-no della performance”, entro il 31 marzo 2014.

La responsabilità del procedimento fi nale è a ca-

rico della UOC Controllo di Gestione nella Funzione di Struttura tecnica perma-nente di supporto al Nucleo di Valutazione/OIV, previo parere dello Stesso.FASE B (INDICATORE TEM-PORALE 1° APRILE 2014 / 15 DICEMBRE 2014)

Fase del monitoraggio con un confronto perio-dico, utilizzando anche il metodo del briefing, sui dati derivanti dalla fase di analisi delle azioni messe in campo per il raggiungimen-to degli obiettivi defi niti ed assegnati. In questa fase si analizza e si interviene su-gli strumenti informativi da mettere in campo per avere quei dati che permetteran-no l’intervento sulle azioni correttive.FASE C (INDICATORE TEM-PORALE (16 DICEMBRE 2014 / 31 GENNAIO 2015)

In questa fase si valuta-no le azioni e gli obiettivi raggiunti secondo quanto previsto nel documento adottato il 31 marzo 2014 ( analisi dei punti di forza e di debolezza), la valutazione permetterà di predisporre il Piano annuale della perfor-mance entro il 31 gennaio 2015.INDICAZIONI OPERATIVE

È necessario sottolineare che il vero punto di criticità del sistema di valutazione della performance è la bassa integrazione con il ciclo di programmazione economi-co fi nanziaria e di bilancio.

È importante ed obbliga-torio concentrarsi su quanto disposto dal D.lgs. 91/2011 e dal DPCM 3/08/012, ed inoltre si ricorda che la stessa legge n° 135/2012 (spending review) rende necessaria l’integrazione tra i due cicli “Performance e Bilancio”, nonché un collegamento tra la Performance Organizza-tiva e quella individuale dei singoli dirigenti.

Il processo avviato deve tenere in considerazione il contesto organizzativo dell’Asl Napoli 3 sud, che costituita da pochi anni, riunisce però due grandi realtà con modelli e culture organizzative diverse.

Il primo vero obiettivo è proprio quello di monitora-re e valutare le azioni messe in campo per uniformare l’off erta dei servizi con un unico modello organizzati-vo, sicuramente nell’attesa dell’approvazione dell’Atto Aziendale, ma garantendo il principio di equitàGli ele-menti chiave alla base del documento Piano della Per-formance anno 2014/15/16 sono:1. Realizzare un collega-

mento tra ciclo della Performance e Ciclo della Programmazione economico fi nanziaria e di bilancio in termini di associazione delle risorse agli obiettivi, sia in termi-ni di gestione del proces-so e dei soggetti coinvol-ti all’interno del sistema degli obiettivi strategici della Regione Campania (tracciabilità delle re-sponsabilità);

2. Realizzare un sistema integrato tra ciclo della Performance, standard di qualità, azioni pianifi cate nel piano la prevenzione della Corruzione e nel Programma Triennale del-la Trasparenza e dell’Inte-grità;

3. Garantire la pubblicità tramite il sito istituzionale di tutte le azioni relative al Piano della Performance, avviando anche un siste-ma di consultazione pub-blica per lo stesso;

4. Consentire un’eff ettiva va-lutazione degli esiti delle attività sulla salute ed il benessere della popola-zione di cui si è responsa-bili.

Piano della PerformanceAzienda Sanitaria Locale Napoli 3 Sud

Anni 2014, 2015, 2016a cura di Angela Improta e Antonella De Stefano

SOGGETTI, RUOLI E RESPONSABILITÀ• Nucleo di valutazione/organismo indipendente di valutazione

Funzione di controllo e di garanzia della correttezza dei pro-cessi di misurazione e valutazione, della corretta applicazione delle linee guida della Civit (A.N.Ac) delle metodologie. Re-sponsabile del controllo di prima istanza;

• Struttura Tecnica Permanente di supporto Ruoli defi nito dal d.lgs. 150/09 Direttore UOC Controllo di Gestione;

• Direttori delle strutture Organizzative Complesse;• Responsabile della Trasparenza e dell’Integrità e Prevenzione

della Corruzione - Direttore Uoc Relazioni con il Pubblico;• Coordinamento attività Carta della Qualità.

Se ci fosse un momento per osare, per fare

la diff erenza, per iniziare qualcosa che vale la

pena fare, è adesso.

Stephen Littleword

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Direttore Editoriale: Maurizio D’Amora - Direttore Responsabile: Massimo Tito uffi ciostampa@aslnapoli3sud.it - Servizio Aziendale Relazioni con il Pubblico: via Alcide De GasperiTel/fax 081.8729.032 - tel. 081.8729.031 - Direttore Servizio: Angela Improta - Uffi cio Stampa: tel. 081.8729.824 - 081.8729.031 cell. 392.917.28.05 Grafi ca: carmine mascolo - Stampa: Feniceprint - Gragnano - Supplemento al n. 03/2014 de Il Cittadino - reg. n. 98/2001 Trib. T. Ann.ta

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■ segue dalla prima

La legge n.38 del 15 marzo 2010 detta le norme per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore assicurando, nell’ambito dei livelli essenziali di assistenza, non solo l’appro-priatezza delle cure in ogni fase della malattia, ma soprattutto la tutela e la promozione della qualità della vita, in particolare quella del pa-ziente terminale.Le cure palliative rappresentano l’insieme di interventi terapeutici, diagnostici e assisten-ziali rivolti sia alla persona malata che al suo nucleo familiare fi nalizzati alla cura di quei pazienti aff etti da patologie a rapida evolu-zione, prognosi infausta e non rispondente più a trattamenti specifi ci. Come defi nito dall’Organizzazione Mondiale della Sanità lo scopo delle cure palliative è il raggiungimento della migliore qualità di vita possibile per i malati e le loro Famiglie attraverso “...Il controllo del dolore, di altri sintomi e degli aspetti psicologici, sociali e spirituali…”.La cura del dolore non è soltanto un dovere etico, ma anche l’esplicitazione di una buona pratica clinica, poiché il dolore costituisce un fe-

nomeno patologico, una sorta di malattia nella malattia che infl uisce pesantemente sulla vita delle persone con eff etti negativi anche sulla sfera psicologica, emotiva, relazionale.Le cure palliative si rivolgono quindi a quei pa-zienti defi niti in “fase terminale” di malattia caratterizzata da una progressiva perdita di autonomia, dal manifestarsi di sintomi fi sici e psichici spesso di diffi cile e complesso tratta-mento, primo fra tutti il dolore, e da una sof-ferenza globale, che coinvolge anche il nucleo familiare e quello amicale, e tale da mettere spesso in crisi la rete delle relazioni sociali ed economiche del malato e dei suoi cari.Da recenti fonti ISTAT si stima che in Italia ci sia-no circa 250.000 malati in fase terminale di cui oltre 160.000 aff etti da malattia neoplastica, mentre in Campania si stimano circa 19.247 casi che terminano lo loro vita nei servizi di ri-animazione, piuttosto che nell’intimità della loro casa.Allo scopo di soddisfare i bisogni e assicurare la migliore qualità di vita possibile dei pazienti in fase terminale di malattia si è proceduto negli anni alla realizzazione e, dove esistente, poten-

ziamento di una rete integrata, di relazioni con-divise tra professionisti, familiari, volontariato e strutture di assistenza. Il modello assistenziale della Regione Cam-pania per l’accesso alle cure palliative è rappresentato da un modello a rete in grado di garantire livelli assistenziali adeguati alle necessità e diff erenti a seconda dell’evoluzione più o meno rapida della malattia sia per i mala-ti terminali sia per le famiglie, prediligendo tra le varie forme assistenziali quella domiciliare e ricorrendo alla residenzialità solo laddove non è possibile l’assistenza a domicilio.La Rete integrata, cui attore principale è il Medico di Medicina Generale (MMG), assicu-ra, quindi, il continuum di cure ed assistenza nelle varie fasi di malattia attraverso la presa in carico globale del paziente, la gestione multidimensionale e multi professionale delle varie problematiche della malattia, il controllo del dolore e degli altri sintomi improntato al rispetto della dignità, dei valori umani, spiri-tuali e sociali di ciascuno di essi ed agevolando la permanenza dei pazienti presso il proprio domicilio garantendo ad essi ed alle loro fami-

glie la più alta qualità di vita possibile anche al fi ne di ridurre i ricoveri impropri.Gli attori nella gestione dei pazienti aff etti da malattie in fase terminale sono:• MMG/PLS• unità di cure domiciliari• strutture residenziali• ambulatori• Farmacie• strutture residenziali e di ricovero ad alta

intensitàche garantiscono al malato ed alla sua fami-glia di essere guidati e coadiuvati nel percorso assistenziale tra il proprio domicilio, sede di in-tervento privilegiato, e le strutture di degenza, specifi camente dedicate al ricovero/soggiorno dei malati temporaneamente non assistibili presso la propria abitazione.La progettazione e la realizzazione della rete delle cure palliative, si attua a livello distret-tuale e richiede il coordinamento delle attività palliative con quella socio assistenziale.La rete integrata così costituita garantisce:1. assistenza ambulatoriale, ospedaliera o

distrettuale, per il controllo ed il monito-raggio della situazione clinica individuale e l’accesso facilitato a procedure di diagno-stica di laboratorio e strumentale.

2. assistenza domiciliare. L’attivazione e la responsabilità del servizio competono al MMG in collaborazione con il personale

del distretto secondo protocolli operativi concordati.

3. assistenza in struttura residenziale per adulti/minori

4. assistenza ospedaliera in regime ordinario o in day hospital per interventi diagnostici e/o terapeutici di breve durata concordati con specifi ci protocolli d’intesa.

Ultimo anello della rete integrata è rappre-sentato dalla realizzazione sul territori degli Hospice, anche definiti Centri Residenziali per le cure palliative per adulti, strutture che assicurano prioritariamente assistenza e ricovero temporaneo a pazienti prevalen-temente affetti da patologie neoplastiche terminali che necessitano di assistenza pallia-tiva e supporto nutrizionale non garantibili a domicilio. “Hospice” è un termine inglese che trae la propria etimologia dal latino “hospes” (ospite), inteso come luogo dove l’accoglienza e l’attenzione riservata ai pazienti è la stessa che si rivolgerebbe in casa propria ai propri ospiti. Pertanto, l’Hospice è la struttura che meglio si adatta alle necessità di cura ed assistenza del malato terminale off rendo un programma di cure in un contesto ambientale accogliente e confortevole, che ricrei il più possibile l’am-biente domestico in cui il paziente stesso ha vissuto, evitando ogni richiamo al tradizionale ambiente ospedaliero.

Salvatore Brancaccio

Il paziente terminale e le cure palliative

singola patologia realizzato mediante uno o più programmi riabilitativi che determinano i tempi necessari per ciascuna fase del processo di recupero.Esistono, quindi, anche in riabilitazione delle linee guida per ciascuna patologia o sindro-me nell’ambito delle quali il riabilitatore deve muoversi seguendo il principio di adattare le tecniche riabilitative al singolo paziente e non il paziente alle tecniche. Si tratta di un processo di working in progress che si basa sulla tracciabilità del lavoro riabilitativo attra-verso l’uso di Scale di Valutazione riconosciute a livello internazionale indispensabili a quan-tifi care in maniera oggettiva e non soggettiva il recupero ottenuto. Il progetto riabilitativo defi nisce, quindi, l’autcome funzionale che il trattamento riabilitativo deve ottenere.La organizzazione sanitaria-assistenziale in riabilitazione in Regione Campania ed in particolare nel Distretto Sanitario di Portici è fondata sul concetto di integrazione territo-riale di Servizi Riabilitativi pubblici e privati accreditati. L’off erta riabilitativa è imperniata attorno alla fi gura del medico specialista in Medicina fi sica e riabilitativa che valuta fun-zionalmente il paziente e defi nisce il Progetto Riabilitativo in ambito ospedaliero, domicilia-re, ambulatoriale. Questa attività prescrittiva è affi data ai medici specialisti del Distretto che autorizzano il trattamento riabilitativo e ne “orientano” la fase attuativa.In relazione all’intensità e complessità del-

le attività sanitarie di riabilitazione e alla quantità e qualità di risorse assorbite la fase attuativa può articolarsi in:• Attività di riabilitazione estensiva o in-

termedia caratterizzate da un moderato-medio impegno terapeutico a fronte di un adeguato intervento di supporto assisten-ziale verso i soggetti in trattamento.

• Attività di riabilitazione intensiva dirette al recupero di disabilità importanti, modifi -cabili, che richiedono un elevato impegno diagnostico medico-specialistico ad indi-rizzo riabilitativo e terapeutico in termini di complessità e/o di durata quotidiana dell’intervento

Tali attività possono essere erogate me-diante:• I presidi ambulatoriali di recupero e riedu-

cazione funzionale che svolgono attività specialistiche ambulatoriali nei confronti dei soggetti anche a domicilio.

• I presidi di riabilitazione extraospedaliera a ciclo diurno e/o continuativo dei soggetti con disabilità fi siche, psichiche e sensoriali che erogano prestazioni a ciclo diurno e/o continuativo per il recupero funzionale e sociale di soggetti con disabilità fi siche, psichiche, sensoriali o miste. Intervengono nella fase immediatamente post-acuta (anche dopo la dimissione ospedaliera).

• I centri ambulatoriali di riabilitazione che svolgono attività di recupero e rieducazio-ne funzionale con un trattamento globale

della condizione di menomazione e/o di-sabilità, che, per l’età evolutiva, richiede un contestuale apporto multidisciplinare medico psicologico e pedagogico. Le prestazioni erogate da tali centri si dif-ferenziano dalle attività ambulatoriali specialistiche per la presa in carico globale interdisciplinare del soggetto disabile tra-mite il progetto riabilitativo individuale.

Nel Comune di Portici le attività territoriali sono garantite dal Distretto Sanitario 34 ed erogate attraverso una rete dei servizi terri-toriale di riabilitazione estensiva che si basa e parte dalla presa in carico globale del sogget-to fragile attraverso le attività di governance delle Unità Operative di Riabilitazione (UOAR) e Materno Infantile (UOMI) cui si affi ancano, per alcuni tipi di prestazione, quelle della Unità Operativa Anziani (UOAA).Tali prestazioni sono erogate dai soggetti convenzionati presenti sul territorio:• Una struttura che eroga trattamenti ri-

volti a disabili gravi ed handicappati per patologie severe complesse ed evolutive e per patologie neuro psicomotorie del-la età evolutiva, che prevedono servizi ambulatoriali e domiciliari (circa 12.000 prestazioni/anno);

• Due strutture rivolte a disabili per pa-tologie semplici di tipo transitorio e che prevedono esclusivamente prestazioni ambulatoriali (circa 42.000 prestazioni/anno);

• Una struttura che eroga servivi riabilitativi esclusivamente in regime semiresiden-ziale, tali prestazioni vengono modulate sia per finalità strettamente sanitarie che nell’ambito delle attività integrate e condivise tra Ente Sanitario ed Ente Terri-toriale attraverso le attività della unità di valutazione integrata (U.V.I.) erogate per soddisfare le esigenze identifi cate per casi socio sanitari complessi (circa 28.000 prestazioni/anno in totale);

• Una Casa di Cura accreditata al SSN “Sta-zione Climatica Bianchi”, per la gestione ospedaliera dei soggetti aff etti da disabi-lità maggiori e necessitanti di un percorso riabilitativo a ciclo continuativo/diurno ed ad alta intensità diagnostica ed assisten-ziale. Tali soggetti sono sottoposti a tutela medica specialistica riabilitativa ed inter-venti di nursing ad elevata specifi cità arti-colati nell’arco delle intere 24 ore o nelle ore diurne (circa 600 ricoveri ordinari/anno con degenza media di 35 giorni e 65 day hospital/anno con in media 30 accessi).

Ai medici specialisti del Distretto è affi data la valutazione circa i criteri di appropriatezza e di accessibilità al ricovero in riabilitazione. Con la suddetta struttura è in corso di discus-sione un progetto per la gestione dei pazienti aff etti da malattia/sindrome di Alzheimer ad esordio precoce (fascia d’età tra i 50 ed i 60 an-ni) al III-IV Stadio. Il progetto è motivato non solo dall’elevato impatto socio-assistenziale

della patologia che spesso, soprattutto per l’elevata prevalenza (circa 60 mila i casi dia-gnosticati e più di 200 mila i familiari coin-volti), non trova le giuste risposte a livello territoriale, ma anche dalla cronica carenza nella Regione Campania di strutture sanita-rie specializzate nell’ambito del trattamento abilitativo (mantenimento delle autonomie nelle IADL ) e riabilitativo (miglioramento delle capacità individuali di autonomia nelle Attività della Vita Quotidiana, nonché formazione-informazione ai care giver) e dalla necessità di assistenza a 360 gradi, da tempo auspicata dall’Associazione Italiana Malattia di Alzheimer.• Ad integrazione dell’off ering, la Direzione

del Distretto 34 coordina le attività domici-liari integrate (settore A.D.I.) che prevedo-no prestazioni di riabilitazione estensiva domiciliare, erogate direttamente dalla Azienda ed implementate di intesa tra i Medici di Medicina Generale e la U.O.A.A. – Tali prestazioni si rivolgono ad un’area di bisogno in cui l’esigenza sanitaria è relativamente semplice ma espressa da soggetti che non possono aff erire ai servizi estensivi ambulatoriali.

Risulta evidente, quindi, l’impegno profuso dal Distretto Sanitario nella gestione delle disabilità sia per l’elevato impatto sulla qua-lità della vita e sulla produttività, ma anche per il peso che queste malattie esercitano sull’economia nazionale.