OSDIvolume222-11-11copia(2)_8048

Raccomandazionidi trattamentoassistenzialein campo diabetologicoLe position statement OSDI2011/2012

ASPETTI TECNICI ED EDUCATIVI SULL’ATTIVITÀ FISICA NEL PAZIENTE CON DIABETE

Raccomandazioni disponibili in letteratura

OSDI volume 2:Layout 1 22/11/11 10:57 Pagina 1

PresidenteMaria Teresa Branca

Past PresidentRosetta Nocciolini

Vice PresidenteRoberta Chiandetti

SegreteriaCarolina Aliberti

Consiglio Direttivo Nazionale OSDI

© Tutti i diritti riservati

E’ vietata la riproduzione, anche parziale, con qualsiasi mezzo effettuata, compresa la fotocopia, anche ad uso interno o didattico,non autorizzata

ConsigleriAnnunziata Bondioli, Anna Cioffi, Roberto Crovetto, Giuseppe Frigau, Lucia Melita, Anna Satta Hai, Anna Maria Tesei, Lorena Urbani, Claudio Vitello

Maria Teresa BrancaRoberta ChiandettiAnna Maria Tesei

Gruppo di progetto

ConsulentiLuca BenciAlvisa Palese


Questa è la teoria sulla quale si basano i suggerimentiche spesso offriamo ai pazienti con diabete che quo-tidianamente assistiamo nei nostri ambulatori. In re-altà, il numero di pazienti che segue programmi diattività fisica regolari è sempre molto basso ed è sem-pre molto difficile riuscire a motivarli a svolgere atti-vità sportiva, cambiare il proprio stile di vita ocomunque a mantenere, nel tempo, il livello di attivitàfisica svolta.È anche vero che il concetto di esercizio fisico comeun mezzo di terapia e di miglioramento della salutesi è largamente diffuso, ma rimane ancora alta la per-centuale di pazienti con diabete che ha una vita se-dentaria e intraprende con difficoltà programmi diesercizio fisico regolari.I dati epidemiologici del rapporto Dawn 2007 (Dia-betes attitudes wishes needs) - ricerca internazionalesu comportamenti, desideri e bisogni dei pazienti -hanno dimostrato che, negli ultimi anni, la percen-tuale di pazienti con diabete che svolge attività fisicaè aumentata a circa il 50% ma, purtroppo, soltanto il10-15% la svolge con regolarità; anche per limiti og-gettivi, come la mancanza di spazi e di infrastruttureadeguate che minacciano la continuità.

La difficoltà a fare attività fisica regolare non è dovutasolo a carenze strutturali, o di tempo libero ma èanche un problema culturale. Spesso il paziente la-menta di non sapere bene come e quando fare attivitàfisica, come si deve comportare con la terapia, conl’alimentazione, quali sono le conseguenze sulla gli-cemia, quali sono le precauzioni da prendere, qualisono i benefici che si possono ricevere, ecc. Per que-sto, è necessario un potenziamento delle attività in-formative ed educative che potrebbero esserearticolate su due livelli: intervento di prevenzione pri-maria, realizzato da tutti gli operatori sanitari, inter-vento di counselling avanzato per le situazioni cherichiedono di accompagnare il paziente nelle deci-sioni più avanzate.La necessità del paziente di intraprendere con sicu-rezza programmi di attività sportiva o comunque diindirizzarsi ad uno stile di vita finalizzato anche aduna maggiore attenzione all’attività fisica, ci ha gui-dato nella stesura di questo elaborato. Abbiamo cer-cato di formulare quesiti clinici e dubbi operativi daricercare nella letteratura esistente con l’obiettivo dielaborare uno strumento utile per tutti gli infermieriche si occupano di assistenza al paziente con diabete.

3

PREFAZIONE

L’esercizio fisico regolare migliora il controllo glicemico, riduce i fattori di rischio cardiovascolare, contribuisce al caloponderale e migliora il senso del benessere


Il lavoro è stato, come per il capitolo precedente, diampia collaborazione. Anche stavolta l’impegnodella Dott.ssa A. Palese Professore Associato dellaFacoltà di Medicina e Chirurgia di Udine insieme allaconsulenza di due collaboratrici M. Romanin e L.Nappi è stato determinante per ottenere il risultato. I pazienti lamentano, inoltre, carenza di informazionisu come si devono comportare dal punto di vista me-ramente burocratico oltre che clinico, chiedendoquale documentazione è necessaria se si intraprendeattività sportiva di tipo agonistico; per questa sezioneabbiamo richiesto l’intervento del consulente di que-sto progetto, Dott. L. Benci, Giurista Consulente del

Diritto delle Professioni Sanitarie, che ci ha fornitoil dettaglio degli aspetti giuridici relativi alla certifi-cazione dell’attività agonistica nei soggetti con dia-bete.Scopo finale del lavoro è di fornire agli infermieri chesi occupano dell’assistenza al paziente con diabeteuna guida utile per uniformare i comportamenti as-sistenziali ed educativi nel delicato, quanto difficilecompito di motivare il paziente a svolgere attività mo-toria e a mantenere nel tempo l’impegno verso questabuona pratica.

Direttivo Nazionale Osdi

4


1. INTRODUZIONE 7

2. MATERIALI E METODI 82.1 Obiettivo 82.2 Disegno dello studio 8

2.2.1 Quesiti Clinici 82.3 Strategia di ricerca 92.4 Selezione degli studi 102.5 Estrazione dei dati e valutazione qualitativa degli studi 10

3. RISULTATI 123.1 La rilevanza dell’attività fisica nella gestione del diabete 133.2 Benefici dell’attività fisica nella popolazione diabetica: 15

come educare il paziente ad implementarla3.3 Attività fisica nei pazienti con microinfusore 203.4 Strategie nell’intervento educativo 20

4. DISCUSSIONE E CONCLUSIONI 22

5. ASPETTI GIURIDICI RELATIVI ALLA CERTIFICAZIONE 24DELL’ATTIVITÀ AGONISTICA NEI SOGGETTI CON DIABETE

BIBLIOGRAFIA 26

INDICE


L'infermieristica, come peraltro la medicina, è una scienza in costante evoluzione. Il continuoampliamento delle conoscenze e la sempre maggiore esperienza clinica, nonché i feedbackpreziosi dei pazienti espressi in forma individuale e associativa, porta alla conseguente ne-cessità di continue modifiche nell'offerta assistenziale e degli interventi infermieristici. Questaesigenza di continua modifica e revisione rende il nostro lavoro altamente sfidante. Gli autorie l'editore di questa opera hanno posto ogni attenzione per garantire l'accuratezza delle rac-comandazioni e il loro accordo con la letteratura disponibile al momento della pubblicazione.Tenendo tuttavia conto dell'errore umano e dei continui sviluppi della letteratura, gli autori,l’editore ed ogni altra persona coinvolta nel progetto, non possono garantire che le informa-zioni contenute siano accurate o complete ed aggiornate in ogni parte. Non possono inoltreessere ritenuti responsabili di eventuali errori, omissioni o dei risultati ottenuti dall'applica-zione delle informazioni contenute.Nell'applicare le informazioni qui riportate si raccomanda pertanto di valutare le condizionidel paziente, le sue preferenze e valori, le condizioni cliniche, le risorse disponibili nonché leindicazioni che emergono dalla propria esperienza e giudizio clinico.


Lo sport è un’attività connaturata all’uomo tanto piùnella nostra società, in cui le attività fisiche e spor-tive, agonistiche e non, si stanno largamente diffon-dendo. Oltre alle ragioni socio-culturali, vi sono anche mo-tivazioni psicologiche che inducono, soprattutto i gio-vani diabetici, a impegnarsi nello sport; svolgereun’attività sportiva, infatti, aumenta il senso di benes-sere e di sicurezza, riduce i livelli di ansia e di de-pressione, accresce la fiducia in sé stessi e lasensazione di poter gestire efficacemente il diabete.L’esercizio fisico, specie se aerobico, dovrebbe essereparte integrante del piano di trattamento. Da decenni l’attività fisica è considerata un elementoessenziale, insieme alla dieta e alla terapia farmaco-

logica per la gestione del diabete. Numerosi studi,compiuti su ampi campioni di popolazione sia gene-rale, sia diabetica permettono di confermare oltre ognidubbio, l’enorme ruolo dell’attività fisica nella pre-venzione del diabete e nella riduzione del rischio car-diovascolare. È stato dimostrato che l’esercizio fisicoregolare migliora il controllo glicemico, riduce i fattoridi rischio cardiovascolare, contribuisce al calo pon-derale e migliora il senso di benessere. Anche la qualità della vita dei pazienti con diabete mi-gliora attraverso l’attività fisica, ed è cruciale il ruoloeducativo che gli infermieri possono svolgere a favoredei pazienti al fine di aiutarli a riconoscere la rilevanzadell’attività fisica ed eventualmente indirizzarli versoil counselling di esperti.

7

INTRODUZIONE

1.


8

2.1 Obiettivo

Sintetizzare le migliori raccomandazioni disponibiliin letteratura sull’attività fisica e sportiva nei pazienticon diabete con particolare riferimento alle funzionieducative degli infermieri.

2.2 Disegno dello studio

E’ stata realizzata una revisione sistematica della let-teratura seguendo le linee guida del Centre for Re-views and Dissemination (2009).

2.2.1 Quesiti Clinici

Sono stati raccolti i quesiti rilevanti della pratica cli-nica (Tabella 1) intervistando pazienti, infermieriesperti, fisioterapisti, laureati in scienze motorie, me-dici e altre persone coinvolte nella presa in carico delpaziente diabetico (farmacisti e caregiver).

– Quali sono i benefici dell’esercizio fisico nella popolazione diabetica? Realizzare attività fisica osportiva con sistematicità, rallenta l’esordio e l’incidenza di complicanze? L’attività fisica è associataa un migliore controllo metabolico?

– Quali sono le attività sportive consigliate e quelle sconsigliate? E’ preferibile dedicarsi ad attivitàfisiche o sportive individuali o di gruppo, ad uno sport aerobico o anaerobico? Che cosa accadese un diabetico in buon controllo metabolico fa un intenso sforzo fisico non previsto?

– Quanti minuti di esercizio fisico al giorno andrebbero dedicati? Vi sono degli orari più indicati?L’attività fisica altera le rilevazioni glicemiche? In quali attività fisiche si suggerisce di anticipareuna valutazione della glicemia? Quali sono gli effetti sul controllo glicemico di un’attività fisicaprotratta?

– Quali sono le informazioni che il paziente deve assolutamente conoscere prima di intraprendereuna attività fisica? E’ necessario effettuare l’automonitoraggio glicemico prima e durante l’attivitàfisica? Come dovrebbe alimentarsi il paziente che affronta un’attività fisica? Quale dieta è consigliataprima, durante e dopo l’attività fisica?

Tabella 1. Quesiti clinici

MATERIALI E METODI

2.


9

2.3 Strategia di ricerca

È stata eseguita una revisione della letteratura che haincluso gli studi pubblicati dal ‘93 fino ad aprile 2011.Sono state preliminarmente consultate le banche dati:– Medline, – Cinahl, – Cochrane database of Systematic Reviews, utilizzando le seguenti strategie di ricerca combinatecon l’operatore boleano AND /OR (Tabella 2).Sono inoltre stati esaminati gli standard italiani per

la cura del diabete mellito, linee guida internazionali(NICE, SIGN, RNAO, Position Statement AmericanDiabetes Association) e consultati siti web di diabetologia (diabetes.org, diabete.net, progettodia-bete.org, vivereildiabete.org, diabeteitalia.it, diabeto-logia.it). E’ stata inoltre controllata la pubblicazione Diabete inMovimento – Semestrale di attività fisica nel diabete(http://www.diabeteinmovimento.com). La strategia di ricerca si è avvalsa del contributo diun bibliometrista.

– Effettuare una attività fisica riduce la quantità di farmaco o insulina da somministrare? Quali sonoi siti di iniezione da privilegiare prima dell’attività fisica? E’ sconsigliato iniettare l’insulina nel sitoesposto ad attività fisica?

– Come educare il paziente a gestire l’iperglicemia paradossa?– Per chi pratica attività fisica agonistica, è preferibile l’impianto del microinfusore? Quali sono ivantaggi e gli svantaggi? Il microinfusore va rimosso durante l’attività fisica?

Segue Tabella 1.

Tabella 2. Stringhe di ricerca e articoli emersi

Mesh term Mesh term Termine libero Emersi

Blood Glucose Self-Monitoring



Diabetes Mellitus, Type 1

Diebetes Mellitus, Type 2

Diabetes Mellitus/Diabetes




Blood glucose Self-Management

Diabetes Mellitus



Sports activities

Aerobic sports activities

Anaerobic sports activities

Sports activities

Sports activities

Sports activities

Quality of life

Educational strategies

Psychology

Psychology

Psychology

Eating

Risks

104

15

292

128

134

542

42

2

6

15

202


10

2.4 Selezione degli studi

Sono stati inclusi gli studi che rispondevano ai se-guenti criteri:1. tipo di partecipanti: pazienti diabetici (insulino-trattati e non), adulti. È stata esclusa la popola-zione pediatrica per le particolarità cliniche e diapproccio educativo.

2. tipo di studio: revisioni sistematiche, RCT, studidi coorte, retrospettivi tipo caso controllo, casi-stica senza gruppi di controllo, studi descrittivi equalitativi.

3. tipo di outcome: controllo glicemico, controllodelle complicanze, soddisfazione del paziente.

4. tipo di interventi: attività fisica e sportiva.5. lingua: inglese, italiano, spagnolo.Sono stati esclusi gli studi:6. non prodotti in lingua inglese, italiana o spagnola;7. riguardanti tecnologie o metodologie in fase disperimentazione o non ancora di uso comune nelcontesto italiano.

È stata eseguita una selezione pilota su un campionedi articoli (=10) per verificare l’appropriatezza dei cri-teri di inclusione; tre ricercatori hanno selezionato inmodo indipendente gli articoli da includere (NL, MR,AP). L’eventuale non concordanza è stata discussacon altri ricercatori (LN, AP). Sui 1432 articoli emersi,ne sono stati inclusi 79.

2.5 Estrazione dei dati e valutazione qualita-tiva degli studi

Una volta inclusi, gli studi (primari o pre-processati)sono stati sintetizzati e valutati criticamente dai tre ri-cercatori in modo indipendente.

L’estrazione dei dati e la valutazione della qualità me-todologica degli studi sono state effettuate utilizzandoun’unica tabella, sulla base di criteri di valutazionecritica, adattati a seconda del disegno dello studio.Per ciascuno studio sono stati censiti, descritti e va-lutati i seguenti elementi, rispondendo anche alle re-lative domande:1. Autore/studio;2. Disegno dello studio: obiettivo, disegno e metodosono ben descritti e appropriati per il disegnodello studio?

3. Campione: il campione è sufficientemente grandeper rispondere alla domanda di ricerca? La sele-zione del campione è appropriata per il disegnodello studio, e se rilevante nel disegno, l’alloca-zione del trattamento è stata chiaramente formulatae sostenuta? Sono assenti bias severi?

4. Intervento o fattore eziologico, diagnostico, pro-gnostico: sono ben descritti e appropriati?

5. Tipo di outcomemisurati: sono ben descritti e ap-propriati?

6. Analisi statistica: l’analisi statistica è chiaramentedescritta e appropriata per il disegno dello studio?

7. Plausibilità: l’analisi statistica ha reso i risultatiplausibili?

8. Risultati;9. Rilevanza clinica: i risultati sono clinicamente ri-levanti?

Il livello delle prove è stato infine determinato per tuttigli studi secondo le indicazioni del Programma Na-zionale per le Linee Guida (PNLG, 2002) riportato diseguito.


11

Tabella 3. Livelli di prova PNLG (2002)

I

II

III

IV

V

VI

Prove ottenute da più studi clinici controllati randomizzati e/o da revisioni sistematiche di studi randomizzati.

Prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno adeguato.

Prove ottenute da studi di coorte non randomizzati con controlli concorrenti o storici o loro metanalisi.

Prove ottenute da studi retrospettivi tipo caso-controllo o loro metanalisi.

Prove ottenute da studi di casistica (“serie di casi”) senza gruppo di controllo.

Prove basate sull’opinione di esperti autorevoli o di comitati di esperti come indicato in linee guida oconsensus conference.

Tabella 4. Glossario minimo

L’attività fisica: è definita come movimento corporeo prodotto dalla contrazione di muscoli scheletrici che richiedeuna spesa energetica in eccesso rispetto alla spesa energetica a riposo.

L’esercizio: è un sottogruppo dell’attività fisica: un movimento corporeo programmato, strutturato e ripetuto eseguitoallo scopo di migliorare o mantenere una o più componenti di buona forma fisica.

L’esercizio aerobico: consiste in movimenti ritmici, ripetuti e continui degli stessi grandi gruppi muscolari peralmeno 10 minuti per volta. Esempi comprendono camminare, andare in bicicletta, corsa lenta, nuoto, esercizi aerobiciacquatici e molti sport.

L’esercizio contro resistenza: consiste in attività che utilizzano la forza muscolare per muovere un peso olavorare contro un carico che offre resistenza. Gli esempi includono il sollevamento di pesi ed esercizi con l’utilizzodi macchine per l’allenamento con pesi.

Esercizio ad alta e bassa intensità: l’intensità di un lavoro identifica il grado di impegno che il lavoro stessorichiede. L’attività può essere più o meno intensa ma sempre in relazione al soggetto che la svolge.


L’attività fisica nella popolazione non dia-betica

Nei soggetti non diabetici, pochi minuti dopo l’iniziodi un’attività fisica il livello di insulina circolante siriduce mentre è attivata una neoproduzione di gluco-sio soprattutto per glicogenolisi: questo consente laprotezione dall’ipoglicemia e, al tempo stesso, unflusso costante di glucosio in grado di sostituirequello consumato. In base a questo meccanismo, laglicemia si mantiene costante anche dopo ore di inin-terrotta attività.

L’attività fisica nel Diabete Tipo 1

Nel diabetico tipo 1 il livello di insulina circolante di-pende solo dalla quantità e qualità iniettata e daltempo intercorso dall’ultima somministrazione: è af-

fidata al paziente, pertanto, la capacità di adattare ladose. Anche se l’adattamento è corretto però, l’insu-linizzazione è quasi sempre maggiore che nel sog-getto normale con inibizione della glicogenolisi e, inconseguenza del mancato neoapporto di glucosio, sidetermina un maggior rischio di ipoglicemia. Ciòspiega la necessità di una supplementazione di glu-cosio calibrata. Viceversa, se il paziente è cronica-mente scompensato e quindi criticamentesottoinsulinizzato al momento dell’esercizio fisico, visarà da un lato l’impossibilità a metabolizzare il glu-cosio a livello muscolare con conseguente utilizzodei grassi e produzione di corpi chetonici e dall’altrouna esaltazione della glicogenolisi epatica con rischiodi severa iperglicemia, si determina così la condi-zione di “iperglicemia paradossa” che spesso generaconfusione nel paziente poiché non si spiega comemai a fronte di un aumentato dispendio energetico vi

Sono numerosi gli effetti positivi dell’attività fisica nei pazienti diabetici. Tuttavia, per assicurare la massimaefficacia, l’attività fisica deve essere svolta in sicurezza e deve essere accompagnata da un’appropriata educa-zione del paziente finalizzata a sviluppare complessive capacità di self management. Lo sport agonistico, perla sua capacità di determinare stress fisico e psichico, richiede maggiori adattamenti sia nelle terapie, sia nellaalimentazione. Proprio per queste peculiarità e per la varietà di attività che vi possono esserecomprese, in questo lavoro si è preferito concentrare l’attenzione su attività che possanoessere trasversalmente realizzate dalla maggior parte dei pazienti con diabete lasciando lagestione del singolo caso all’èquipe di riferimento.

12

RISULTATI

3.


13

è un aumento della glicemia [Schermer et al (2006)].Pertanto, la complessità dei fattori che influenzano ladiversa risposta glicemica all’esercizio fisico impe-disce di tracciare delle raccomandazioni valide pertutti i pazienti: risulta perciò determinante assicurareun programma educativo continuo e personalizzatoper ogni paziente, che assicuri un adeguato passag-gio di informazioni e di conoscenze con lo scopo diportare il paziente a intraprendere un programma diattività fisica in sicurezza.Benché, nel Tipo 1, quasi tutti gli sport siano con-sentiti si tende a sconsigliarne alcuni come: gli sportmotoristici, pugilistici e subacquei.

L’attività fisica nel Diabete Tipo 2

Nei pazienti con diabete tipo 2, l’insulinoresistenzaperiferica determina dapprima iperinsulinemia com-pensatoria e successivamente insulinodeficienza re-lativa ed iperglicemia. Se si svolge esercizio fisico, in ogni singola seduta,si riduce la glicemia per l’aumento del consumo mu-scolare di glucosio e le sedute successive e protrattenel tempo (training) riducono l’insulinoresistenza at-traverso una maggiore espressione sulla superficiecellulare di glucotrasportatori. Ciò innesca un circolovirtuoso poiché riduce a cascata l’iperinsulinemia, latendenza a depositare grasso a livello addominale conmiglioramento del rapporto vita/fianchi, la produzioneepatica di glucosio con ulteriore miglioramento dellaglicemia specie a digiuno. Un esercizio fisico anchemoderato è da considerarsi una terapia in grado dimodificare positivamente il meccanismo patogeneticodella malattia. Gli orientamenti attuali consentono diritenere che più che dall’intensità e dalla durata, gli

effetti metabolici siano ottenuti dalla ripetitività (al-meno 5 volte alla settimana) di un esercizio aerobicoleggero (50/60% del massimo consumo di ossigeno)che duri circa 30 minuti. Tradotto in termini praticiciò significa che una passeggiata a passo veloce/so-stenuto (circa 4 Km/h) di almeno 30 minuti da farequasi quotidianamente ha una valenza metabolica eterapeutica di grande rilievo. E’ un’indispensabilestrategia preventiva e terapeutica per il controllo gli-cemico nei pazienti diabetici di tipo 2 assieme a far-maci e dieta adeguata [Livello VI, Sanz et al (2010)].

3.1 LA RILEVANZA DELL’ATTIVITÀFISICA NELLA GESTIONE DEL DIABETE

L’attività sportiva, specie se aerobica o condotta a li-vello amatoriale, aumenta la sensibilità insulinica ri-ducendone il suo fabbisogno; insieme all’aumentatodispendio energetico, riduce la tendenza all’aumentodi peso.Inoltre, l’attività sportiva aumenta la massima capacitàdi consumo di ossigeno e allena il cuore, aspetto che,unitamente al miglioramento del profilo lipidico, èpositivo nelle persone esposte alle complicanze car-diovascolari. Nei pazienti che effettuano attività fisicae sportiva migliora l’autostima, si riducono l’ansia ela depressione, migliora la possibilità di socializza-zione. Gli interventi educativi sugli stili di vita che compren-dono l’attività fisica sono parte fondamentale del trat-tamento del diabete [Livello II, Brun et al (2008)].Infatti, l’esercizio fisico associato a una adeguata edu-cazione nutrizionale è in grado di ridurre significati-vamente il peso corporeo, migliorare i livelli di


14

pressione arteriosa e il controllo lipidico e glicemicodel paziente diabetico [Livello I-VI, Standard italianiper la cura del diabete mellito (2009-2010)]. Sostenere, attraverso interventi educativi, lo sviluppoe il mantenimento dell’attività fisica nei pazienti dia-betici è considerato un intervento di salute pubblica[Livello III, Gregg et al (2003)]. Tuttavia, spesso i pa-zienti lamentano la mancanza di informazioni per con-durre in modo efficace le attività fisiche [Livello III,Huffman et al (2010)]. Per questo, è suggerito il po-tenziamento delle attività informative e educative chepotrebbero essere articolate su due livelli: come in-tervento di ‘sanità pubblica’ realizzato da tutti gli ope-ratori sanitari; come intervento di counsellingavanzato per i quesiti/problemi particolari e ad altacomplessità che invece dovrebbero essere gestitidagli esperti.

L’esercizio fisico:– migliora il controllo della glicemia anche senzauna perdita di peso [Livello I-VI, Thomas et al(2009)]

– migliora la sensibilità all’insulina [Livello I-VI,Thomas et al (2009)]: tale riduzione è correlata al-l’intensità dell’esercizio [Livello III, Segerstrom etal (2010)]

– riduce l’HbA1c: tale riduzione è correlata princi-palmente al volume di allenamento eseguito dalpaziente [Livello III, Segerstrom et al (2010)]

– conduce a significative riduzioni dei costi dellecure a lungo termine [Livello II, Brun et al (2008)]

– ha effetti anche sulla riduzione della mortalità as-sociata al diabete [Livello III, Smith et al (2010).

La motivazione del paziente all’attività fisica è in gradodi determinare un’aderenza prolungata alle attività fi-siche pianificate e, quindi, maggiori benefici clinici

[Livello II, Praet et al (2008)]: la compliance all’attivitàfisica è infatti cruciale nella gestione del diabete edell’attività fisica correlata [Livello II, Negri et al(2010)].Nella pianificazione delle attività fisiche, è importantesuggerire al paziente l’importanza di valutare prelimi-narmente:– le variazioni climatiche stagionali: al fine di indi-viduare attività fisiche e programmi stagione-spe-cifici [Livello III, Dasgupta et al (2007)] ed evitareil rischio di brusche o prolungate interruzioni (adesempio nel periodo invernale) legate alle tempe-rature estreme e condizioni meteorologiche rigideche possono ridurre l’attività fisica e generare unaumento di HbA1c [Livello III, Dasgupta et al(2007)]

– gli effetti di altri fattori fisici ambientali, socio-de-mografici e psicosociali che influenzano positiva-mente o negativamente le attività fisiche e lagestione del diabete [Livello III, De Greef et al(2010)]

– le preferenze individuali [Livello V, Peel et al(2010)]

– le comorbidità che possono influenzare negativa-mente l’attività fisica come ad esempio l’artrite[Livello III, Huffman et al (2010)] e la compromis-sione funzionale o cognitiva avanzata [ Livello I-VI, Standard italiani per la cura del diabete mellito(2009-2010)]

– il rischio di ipoglicemie severe: i pazienti insulino-trattati non dovrebbero compiere attività fisica in-tensa e prolungata almeno fino a 48 ore dopo unepisodio di severa ipoglicemia [Livello V, Grave-ling et al (2010)]

– l’importanza di assicurare approcci combinati: l’at-tività fisica dovrebbe essere sempre accompa-


15

gnata da una nutrizione adeguata per miglioraregli effetti e ridurre il rischio di complicanze [LivelloII, Johnson et al (2009)]

– gli effetti dell’attività fisica: l’attività fisica pro-muove esiti diversi sui pazienti e per questo le mi-sure adottate per misurarli dovrebbero esseremolteplici [Livello III, Segerstrom et al (2008)].

Misurare nella pratica l’effetto dell’educazione suglistili di vita, rimane ancora una sfida [Livello II, Che-ong et al (2009)].

3.2 BENEFICI DELL’ATTIVITÀ FISICA NELLA POPOLAZIONE DIABETICA: COME EDUCARE IL PAZIENTE AD IMPLEMENTARLA

Nell’educare il paziente è raccomandato suggerirel’importanza di attività fisiche semplici come il cam-minare. Sono anche raccomandate strategie creative(telefonate, follow up, diari) per motivare le personecon diabete ad aumentare e mantenere la loro attivitàfisica nel tempo [Livello II, Bjorgaas et al (2007)].– Per alcuni pazienti, effettuare camminate special-mente con il cane è un’attività accettabile ed è unaforma sostenibile di regolare attività fisica [LivelloV, Peel et al (2010)].

– Per altri pazienti compiere un’attività fisica con re-golarità non è sostenibile a causa di diversi fattori(attività lavorativa, luogo di vita) [Livello V, Peelet al (2010)].

– I pazienti che camminano esprimono una mag-giore percezione della qualità della vita [Livello III,Smith et al (2004)].

– Nei pazienti con o senza diabete che camminanopiù di un miglio al giorno si riduce il rischio di

malattie cardiovascolari; tuttavia, l’effetto protettivoè più forte nei pazienti con diabete rispetto alla po-polazione non diabetica [Livello III, Smith et al(2010)].

– Nei pazienti che realizzano una camminata rapidatre volte a settimana per 60 minuti, gli effetti sucontrollo della glicemia, valori pressori, HbA1c elipidi nel sangue, sono sovrapponibili a quelli do-cumentati da chi effettua un programma com-plesso di esercizi [Livello II, Praet et al (2008)].

– Quando intrapreso come esercizio regolare, cam-minare sembra avere un effetto sulla longevità inun vasto numero di adulti con diabete [Livello III,Gregg et al (2003)].

– Per i pazienti con Diabete Tipo 2, camminare è in-versamente associato alla mortalità totale e cam-minare più velocemente è inversamente associatoalle malattie cardiovascolari e alla mortalità totaleindipendentemente dal tempo speso a camminare[Livello III, Tanasescu et al (2003)].

– L’attività fisica è associata a un rischio più conte-nuto di malattie cardiovascolari e di mortalità neipazienti diabetici tipo 2 [Livello III, Tanasescu etal (2003)]. E’ raccomandato tuttavia sostenere l’ef-fettiva attività fisica già nelle persone con alteratatolleranza al glucosio o a rischio di diabete tipo 2[Livello II, Yates et al (2008)].

È inoltre raccomandato l’uso del contapassi:– per incoraggiare le camminate [Livello III, Diedrichet al (2010)] soprattutto per stimolare anziani chevivono in località poco servite dai servizi [LivelloII, Weinstock et al (2010)]

– per monitorare l’attività: le persone (diabetiche enon) che utilizzano un contapassi dedicano piùtempo alla camminata di quelle che non lo utiliz-zano [Livello II, Engel et al (2006)]


16

– per prevenire la diminuzione del numero di passi[Livello III, Dasgupta et al (2010)]

Tuttavia è importante suggerire al paziente di aumen-tare la velocità dei passi e non solo contare quanti necompie [Livello II, Johnson et al (2009)].Utile anche l’attivazione di approcci combinati: oltreal contapassi, suggerire al paziente la compilazionedi un diario dove riportare i passi effettuati [LivelloIII, Furber et al (2008)] per monitorare la variazionedei passi giornalieri soprattutto in autunno e inverno[Livello III, Dasgupta et al (2010)]. Tuttavia sono ne-cessari altri studi per confrontare se gli effetti ottenutidall’uso combinato del contapassi e diario, anche alungo termine, sono gli stessi di quelli ottenuti coninterventi di counselling individualizzato [Livello III,Furber et al (2008)].È raccomandato, inoltre, suggerire ai pazienti conDiabete Tipo 2 di iniziare l’attività fisica con brevi pe-riodi a bassa intensità e aumentare poi l’intensità e ladurata [Livello I-VI, Standard of medicale care in Dia-betes (2011)]. Inoltre, dovrebbero essere incoraggiatiad eseguire:– un allenamento di resistenza almeno 3vv/sett [Li-vello I-VI, Standard of medicale care in Diabetes(2011)].

– Almeno 150 min/sett di attività fisica moderata (al50-70% dello sforzo cardiaco) oppure 75 min/settdi attività intensa [Livello I-VI, Standard of medi-cale care in Diabetes (2011)].

– 2 o 3 vv/sett esercizi di allungamento muscolare[Livello I-VI, Standard of medicale care in Diabetes(2011)].

Per pazienti con particolari problemi di salute oltre aldiabete risulta efficace la possibilità di consultarespecialisti per:

– migliorare la performance cardiorespiratoria se-guendo efficaci e accettabili programmi di 6 mesidi cammino individualizzati che puntano sul nu-mero di passi quotidiani e sulla velocità nel com-pierli [Livello VI, Johnson et al (2008)]. Taliprogrammi di ‘cammino individualizzati’ miglio-rano, a lungo termine, anche il controllo glicemico[Livello VI, Johnson et al (2008)].

– Effettuare camminate con frequenza cardiaca mo-nitorata (quattro volte a settimana da 25 a 55 mi-nuti massimo con frequenza cardiacasupervisionata per 7 settimane). Tali programmi non sembrano produrre cambia-menti nella glicemia a digiuno e nell’HbA1c [Li-vello II, Morton et al (2010)] ma sviluppano unacapacità aumentata di eseguire esercizi [Livello II,Morton et al (2010)]. Gli effetti cardiovascolari erespiratori supportano l’uso del monitoraggio dellafrequenza cardiaca durante le camminate [LivelloII, Morton et al (2010)].

– Proporre ai pazienti instabili nella deambulazioneun programma di allenamento individuale di tremesi con un fisioterapista basato su esercizi pro-gressivi alla forza delle gambe e all’equilibrio, se-guito da altre tre settimane in cui è realizzataalmeno un’ora di attività fisica/settimana suppor-tata da chiamate telefoniche motivazionali, ha uneffetto seppur minimo sull’equilibrio dei parteci-panti e sulla forza delle estremità inferiori [LivelloII, Kruse et al (2010)].

– Offrire ai pazienti diabetici ricoverati, rimasti allet-tati a lungo, esercizi di riabilitazione supervisionatimigliora la capacità funzionale [Livello III, Ozdi-renc et al (2003)].

– Monitorare i pazienti diabetici con neuropatia chetemono di cadere: tuttavia, la frequenza delle ca-


17

dute accidentali durante l’attività fisica non sembraaumentare [Livello II, Kruse et al (2010)].

– Monitorare i pazienti diabetici che soffrono diclaudicatio perché potrebbero ridurre l’attività opresentare lesioni: tuttavia, quando confrontaticon altre persone che soffrono di claudicatio, purmostrando limitazioni più severe, sintomi e mag-giore ischemia distale, hanno una capacità dicammino comparabile [Livello III, Mahé et al(2010)].

Le persone più bisognose di supporto nell’attività fi-sica sono quelle meno complianti ai programmi diesercizi [Livello II, Bjorgaas et al (2007)]. Nei pazienti non complianti ma in generale in tutti ipazienti, dovrebbero essere enfatizzati i risultati po-sitivi: infatti, in coloro che aumentano il loro livellodi attività fisica (equivalente a 45 minuti di camminataper 3 volte a settimana per quattro mesi) vi è una si-gnificativa diminuzione di pressione sistolica, diasto-lica, BMI e livelli ematici di colesterolo senza tuttaviaun miglioramento globale del controllo glicemico [Li-vello III, Fritz et al (2006)].

Quando effettuare l’attività fisica o sportiva

L’ora in cui l’esercizio fisico è effettuato (postpran-diale, interprandiale o preprandiale) condiziona ilcomportamento glicemico. Si raccomanda di effet-tuare l’attività fisica nel primo mattino (prima dell’inie-zione dell’insulina pre-colazione) oppure nella tardamattina o nel tardo pomeriggio. Nel caso in cui nonsi possa rispettare questa norma è indispensabileaumentare l’apporto di carboidrati intra e post-eser-cizio. – Effettuare 20 minuti di camminata blanda o di mo-

derata intensità fisica può avere più benefici se ef-fettuati subito dopo un pasto serale piuttosto cheimmediatamente prima [Livello III, Colberg et al(2009)].

– Alle persone più anziane è consigliato effettuareesercizio aerobico dopo i pasti per attutire leescursioni glicemiche conseguenti [Livello III,Colberg et al (2009)].

Rispetto all’alimentazione, si raccomanda di applicarealcuni concetti e regole: [Livello II, Johnson et al(2009)] eseguire una adeguata introduzione di car-boidrati durante e dopo l’esercizio fisico sembra es-sere la misura più importante per prevenirel‘ipoglicemia [Livello III, Grimm et al (2004)].Al momento della seduta di attività fisica è necessariocontrollare la glicemia e allertare i pazienti a presi-diare le seguenti condizioni:• in caso di iperglicemia (>250 mg/dl ) e chetosi èconsigliato evitare lo svolgimento di attività vigo-rose [Livello I-VI, Standards of medicale care inDiabetes (2011)].

• In caso di valori < 100 mg/dL prima dell’attività fi-sica si consiglia l’assunzione di carboidrati [Li-vello I-VI, Standard of medicale care in Diabetes(2011)].

Rispetto al rischio di ipoglicemia nei pazienti in trat-tamento insulinico:– non esiste una regola valida per tutti i pazienti sucome modificare la posologia insulinica in corso.Occorre innanzitutto precisare che per gli sportiviè preferibile l’uso di analoghi ad azione rapida (li-spro, aspart e glulisina) e ad azione lenta (glargineo detemir) in quanto caratterizzati da una farma-cocinetica più prevedibile.

– È preferibile in generale, a fronte di un eserciziofisico pianificato, ridurre la posologia insulinica


18

piuttosto che introdurre carboidrati per prevenirel’ipoglicemia.

– È bene, infine, non iniettare insulina sugli arti cheverranno utilizzati durante l’esercizio, per evitarepicchi di assorbimento a causa dell’aumento delflusso sanguigno nei muscoli in attività.

– Negli atleti che assumono analoghi dell’insulina eche compiono gare su lunghe distanze, si sugge-risce di riconsiderare le tradizionali raccomanda-zioni di insulinoterapia e di supplementi dicarboidrati (quantità e tempistica) [Livello III, Mu-rillo et al (2010)] consultando lo specialista.

Al di là di ogni regola puramente teorica è estrema-mente importante che il paziente impari a testare per-sonalmente le proprie caratteristiche e le risposteglicemiche al tipo di attività fisica svolta. Incoraggiarea praticare regolarmente il proprio sport preferito èutile al fine di facilitare la comprensione di come essointeragisce con il diabete: diventerà quindi più sem-plice e spontaneo per il paziente rispettare i dovutiaccorgimenti e prendere opportuni provvedimenti senecessari.

Suggerimenti sulle attività fisiche da scegliere

Benché raccomandati gli sport aerobici, possono es-sere effettuati con successo anche gli sport di squa-dra (calcio, basket, pallavolo etc.) che sono aerobicie anaerobici alternati. Alcuni, invece, sono senza dubbio sconsigliati perchéin sé già pericolosi o perché un’ipoglicemia potrebbeprodurre gravi conseguenze: esempi ne sono la lottalibera, le arti marziali nella versione da combatti-mento, gli sport motoristici (automobilismo, motoci-

clismo) e gli sport che si svolgono in ambiente peri-coloso (attività subacquee con uso di respiratore, al-pinismo, paracadutismo).– Per un buon controllo glicemico è suggerito effet-tuare diversi tipi di attività fisica al fine di rag-giungere e mantenere più a lungo gli effettibenefici [Livello VI, Sanz et al (2010)].

Al di là del tipo di attività è utile informare il pazientesulla differenza degli effetti degli esercizi ad alta ebassa intensità, di contro resistenza o combinati.

Esercizi ad alta e bassa intensità

Gli esercizi di tipo aerobico che vanno da bassa a mo-derata intensità (55 minuti al 50% del massimoconsumo di ossigeno) hanno eguale efficacia sull’ab-bassamento dell’HbA1c e sulla capacità ossidativa delmuscolo rispetto agli esercizi effettuati da una moderatao alta intensità (40 minuti al 75% del picco massimoconsumo di Ossigeno) [Livello III, Hansen et al (2009)].– Il declino dei livelli di glicemia associato a esercizidi bassa intensità può essere limitato se gli eser-cizi sono intervallati da esercizi ad alta intensità[Livello III, Guelfi et al (2005)].

– La prevalenza di iperglicemia nel periodo di 24 oresuccessivo all’attività fisica di bassa intensità siriduce notevolmente [Livello II, Manders et al(2009)].

Esercizi contro resistenza

Gli esercizi contro resistenza (resitance training) sonoin pratica un allenamento alla forza (es. usare mac-chine da palestra).


19

Gli allenamenti contro resistenza di moderata inten-sità sono fattibili e accettabili quando aggiunti all’al-lenamento aerobico e aumentano il controlloglicemico nei pazienti diabetici [Livello II, Baldi et al(2003)].• Tre mesi di esercizi e allenamenti contro resistenzacombinati hanno un buon effetto su colesterolo,HDL, HbA1c e forma fisica [Livello II, Lambers etal (2008)].

• Allenamenti di tipo aerobico e contro resistenzaforniscono benefici alla salute cardiovascolare emetabolica e alla forma fisica [Livello I-VI, Hills etal (2009)].

• Un intervento realistico di un anno di moderata at-tività fisica (30-45 minuti per due volte a setti-mana) può contrastare il declino progressivo dellacapacità aerobica in pazienti diabetici [Livello II,Brun et al (2008)].

• L’allenamento contro resistenza non richiedeun elevato livello di performance cardiorespi-ratoria iniziale: quindi, rappresenta un punto dipartenza logico di un programma di gestionedel peso per pazienti diabetici obesi, dato cheforza muscolare e resistenza sono richiestenelle attività di tutti i giorni [Livello I-VI, Hillset al (2009)].

Esercizi combinati

L’allenamento contro resistenza e l’allenamento ditipo aerobico sono entrambi efficaci nel migliorare ilprofilo metabolico [Livello II, Arora et al (2009)]. Tut-tavia, l’attività fisica contro resistenza rispetto all’at-tività aerobica produce un miglioramento nellapercentuale di trigliceridi, livelli di colesterolo totale

e stato di benessere generale [Livello II, Arora et al(2009)]. • Cambiamenti in valori glicemici tra prima edopo allenamenti di forza (da tre a sei serie diesercizi includendo tutti i gruppi muscolarimaggiori) e di tipo aerobico (15 minuti alla voltadi corsa tre volte a settimana fino ad arrivare aun massimo di 30 minuti per tre volte a setti-mana con un dispendio del 60% del massimoconsumo di ossigeno) sono significativi per tuttii pazienti diabetici, con miglioramento dei valoriglicemici in coloro che hanno effettuato allena-menti di forza muscolare [Livello II, Cauza et al(2005)].

• Ulteriori miglioramenti nella gestione del peso edel controllo metabolico sono possibili con inter-venti in modalità combinate (esercizi contro resi-stenza e attività aerobiche) [Livello I-VI, Hills et al(2009)].

• Un allenamento strutturato con esercizi aerobici ocontro resistenza o entrambi è associato a una ri-duzione dei livelli di HbA1c. Tuttavia, l’attività fi-sica è efficace nella riduzione dell’HbA1c quandocombinata ad una dieta corretta [Livello I, Um-pierre et al (2011)].

• Effettuare esercizi combinati ha effetti migliorisugli indici di condizione fisica, sul diabete e suirischi cardiovascolari [Livello II, Lambers et al(2008)].

• Esercizi combinati danno risultati migliori ancherispetto al solo allenamento di resistenza, ma sa-rebbero utili studi con un maggior numero di par-tecipanti [Livello II, Lambers et al (2008)].


20

3.3 ATTIVITÀ FISICA NEI PAZIENTI CON MICROINFUSORE

Nel momento in cui si pratica un’attività fisica col mi-croinfusore (andare in bici, fare footing e così via) èsuggerita la modifica della dose di insulina da iniet-tare sulla base delle indicazioni mediche. E’ più op-portuno mantenere l’uso del microinfusore durantel’allenamento, individuando praticamente come ri-durre la velocità basale per mantenere un controlloglicemico adeguato. La possibilità di svolgere attività fisica con il mi-croinfusore è legata alle specificità individuali e altipo di attività sportiva da svolgere. Alcuni pazientirealizzano l’attività sportiva in compagnia del loromicroinfusore, dopo averlo fissato bene, altri avver-tono il disagio della presenza e preferiscono to-glierlo. Tendenzialmente, in tutti gli sport che prevedonocontatti fisici (lotta libera, calcio ecc.) l’uso del mi-croinfusore è sconsigliato poiché gli urti potrebberostaccarlo o danneggiarlo. In questi casi è necessario rispettare le indicazioniterapeutiche anche in rapporto alla glicemia e all’as-sunzione dei carboidrati.Alcuni microinfusori permettono anche la valuta-zione continua della glicemia durante l’attività fi-sica. Quando ciò è possibile, si registrano alcunivantaggi:– Il sistema di monitoraggio sottocutaneo è utileper migliorare il controllo della glicemia dopo al-lenamenti di resistenza e di forza [Livello II, Cauzaet al (2005)] e durante/dopo corse di lunga di-stanza come la maratona [Livello V, Cauza et al(2005)]. Tale sistema aiuta:

– a identificare ipo o iperglicemie asintomatiche du-

rante o dopo l’attività fisica [Livello II, Cauza et al(2005)].

– a imparare a individuare modificazioni individualidella glicemia [Livello V, Cauza et al (2005)].

3.4 STRATEGIE NELL’INTERVENTO EDUCATIVO

I pazienti andrebbero sostenuti nei cambiamenti com-portamentali (esempio, dal comportamento sedenta-rio a quello attivo) e degli stili di vita. Sonoraccomandati interventi educativi di primo livello e dicounselling:– Maggiore rilevanza deve essere attribuita all’attivitàfisica che deve diventare uno dei pilastri della ge-stione del diabete [Livello II, De Greef et al(2010)].

– Prima di ogni intervento educativo o di counsel-ling è utile condurre interviste per accertare lamotivazione ed eventualmente attivare una consu-lenza individualizzata [Livello III, Lohmann et al(2010)].

– E’ importante accertare la percezione di autoeffi-cacia del paziente che è considerata un mediatoreimportante nella modificazione dei comportamentiinerenti l’attività fisica: una elevata percezione diautoefficacia è significativamente associata all’at-tività fisica del ‘camminare’ [Livello III, Collins etal (2010)].

– E’ importante considerare la prospettiva culturaledell’assistito: sono più efficaci gli interventi edu-cativi o di counselling che considerano la prospet-tiva del paziente e le sue preferenze. [Livello II,Vincent et al (2008)].

– Gli interventi di supporto finalizzati ad aumentare


21

la motivazione del paziente all’attività fisica do-vrebbero durare almeno tre mesi per assicurareconcreti cambiamenti nella vita quotidiana [LivelloII, De Greef et al (2010)].

Per assicurare maggiore efficacia degli interventi edu-cativi sono suggeriti approcci combinati. Ad esem-pio:– Offrire un intervento di supporto di 12 settimanein gruppo con finalità cognitivo-comportamentalidella durata di 90 minuti, insieme all’utilizzo delcontapassi aumenta la quantità di passi realizzatiquotidianamente e riduce il comportamento se-dentario. Tuttavia, gli effetti a lungo termine sonoda valutare [Livello II, De Greef et al (2010)].

– Offrire un intervento di counselling ed esercizifisici combinati può aumentare la forza musco-lare e la capacità d’esercizio raggiungendo glistessi outcome raggiunti negli esercizi supervi-sionati da un trainer [Livello III, Taylor et al(2009)].

– Offrire un programma di educazione all’autoge-stione del diabete unito alla consultazione del libroManpo-kei (libro giapponese che istruisce sull’uti-lizzo del contapassi) e all’uso di un contapassi, ha

effetti sulla riduzione dell’HbA1c, della PA, delpeso e del grasso corporeo, sull’ aumento del nu-mero di passi giornalieri e dell’attività fisica setti-manale [Livello III, Diedrich et al (2010)].

– Attivare sessioni di gruppo che includono conte-nuto didattico, dimostrazioni di cucina e sessionidi supporto hanno un effetto positivo sul livello diattività fisica (aumento del numero di passi effet-tuati in una giornata), sul peso (circa 2.3Kg) e sulsenso di controllo nella gestione del diabete [Li-vello II, Vincent et al (2008)].

– Creare comunità online può essere una soluzionesoprattutto in persone con un contenuto livello so-ciale percepito [Livello II, Richardson et al (2010)].Coloro che hanno un limitato supporto sociale uti-lizzano la comunità online per registrare dati e for-nirsi di feedback con maggiore frequenza di chiha un elevato supporto sociale [Livello II, Richar-dson et al (2010)].

– Offrire un intervento di telemedicina (video visitea domicilio con un educatore) riduce in modo si-gnificativo il declino dell’attività fisica e delle atti-vità di vita quotidiana [Livello II, Weinstock et al(2010)].


Questa revisione sistematica della letteratura ha in-dagato differenti componenti tecniche ed educativerelative alla pratica di attività sportive nella popola-zione diabetica adulta. Le evidenze emerse chiari-scono alcuni elementi della gestione infermieristicanell’educazione del paziente diabetico all’attività fisicae mettono in evidenza alcune aree incerte che richie-dono ulteriori approfondimenti. Sono ancora da valutare, ad esempio le strategie chel’infermiere deve adottare per rinforzare la motivazioneal cambiamento dello stile di vita del paziente: le evi-denze disponibili, infatti, non hanno risposto a tutti iquesiti clinici posti. Per contro è anche vero che la complessità dei fattoriche influenzano la diversa risposta glicemica all’eser-cizio fisico impedisce di tracciare delle raccomanda-zioni valide e soprattutto omogenee per tutti i pazientie quindi dare indicazioni dettagliate sul tipo di infor-mazioni e di conoscenze da trasferire. Proprio perqueste peculiarità e per la varietà di attività che vi pos-sono essere comprese, in questo lavoro si è preferitoconcentrare l’attenzione su aspetti che possono es-sere trasversalmente utili nella maggior parte dellesituazioni, lasciando la gestione del singolo caso al-l’èquipe di riferimento. Se è vero che sostenere attra-verso interventi educativi lo sviluppo e ilmantenimento dell’attività fisica nei pazienti diabeticiè considerato un intervento di salute pubblica [LivelloIII, Gregg et al (2003)] è altrettanto vero che, a

tutt’oggi spesso i pazienti lamentano la mancanza diinformazioni per condurre in modo efficace le attivitàfisiche. [Livello III, Huffman et al (2010)].Sebbene molti studi abbiano messo in evidenza cheper assicurare la massima efficacia, l’attività fisicadeve essere accompagnata da un’appropriata educa-zione del paziente finalizzata a sviluppare complessivecapacità di self management, non sono emerse evi-denze circa il modello di competenze necessarie al-l’infermiere che si occupa di tale pratica.Per le persone non complianti, ma anche per miglio-rare la salute dell’intera popolazione, alcuni studisuggeriscono di stimolare un’appropriata urbanisticadelle città o delle comunità: camminare come mezzodi trasporto è influenzato dalla disponibilità di negozie servizi nella comunità circostante e dalle percezionipositive date dall’ambiente [Livello III, Taylor et al(2008)]. La presenza di spazi ambientali ma anche la dispo-nibilità di strutture (ad esempio di una palestra co-munale) dove compiere attività fisica, sono fattoriimportanti per la promozione dell’attività fisica [Li-vello III, De Greef et al (2010)].Dalla revisione sono emerse informazioni tecnichesul tipo di attività fisica da svolgere, come e quandosvolgerla, quali misure precauzionali prendere perevitare complicanze acute: tuttavia rimane ancora im-portante indagare come ottenere una maggiore com-pliance del paziente.

22

4.

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI


23

Le evidenze emerse suggeriscono approcci combinatidi lunga durata con contenuto didattico e dimostra-zioni pratiche o interventi di counselling che consi-derino la prospettiva culturale del paziente e le suepreferenze [Livello II, Vincent et al (2008)]. Gli effettia lungo termine sono però limitati [Livello II, De Greefet al (2010)].Interessanti le strategie emerse per aumentare la com-pliance e l’aderenza a lungo termine a programmi diattività fisica. Approcci combinati prevedono, oltreall’uso del contapassi, anche di suggerire al pazientela compilazione di un diario dove riportare i passi ef-fettuati [Livello III, Furber et al (2008)] per monitorarela variazione dei passi giornalieri soprattutto in au-tunno e inverno [Livello III, Dasgupta et al (2010)].Tuttavia, sono necessari altri studi per confrontare segli effetti ottenuti dall’uso combinato del contapassie diario, anche a lungo termine, sono gli stessi diquelli ottenuti con interventi di counselling indivi-dualizzato [Livello III, Furber et al (2008)].In questa revisione, inoltre, non sono stati inclusi ipazienti con complicanze croniche in atto (retinopatiaproliferativa, nefropatia, piede diabetico, neuropatia

ecc) poiché le ricerche sui rischi e i vantaggi del-l’esercizio fisico in presenza di complicanze del dia-bete sono limitate, i consigli sono quasi semprebasati essenzialmente sull’opinione degli esperti orimandati alla gestione del singolo caso con l’equipedi cura.

Non ultime le considerazioni in termini di economiasanitaria e prevenzione primaria e secondaria: dallarevisione emerge come il cambiamento dello stile divita nella popolazione generale e nella popolazionediabetica in particolare, può condurre a significativeriduzioni dei costi delle cure [Livello II,Brun et al(2008)]; ciò appare tutt’altro che trascurabile e sug-gerisce l’approfondimento di percorsi di cura in talsenso orientati.In conclusione, la diffusione e l’importanza che at-tualmente riveste l’attività fisica come strumento utileper migliorare il controllo glicemico e ridurre i fattoridi rischio cardiovascolare, suggerisce la necessità diindagare ulteriormente questo argomento con loscopo di migliorare le conoscenze da trasferire ai pa-zienti nella pratica assistenziale quotidiana.


24

Premessa

Tutti coloro – diabetici e non - che praticano attivitàsportiva agonistica devono essere in possesso dellacertificazione di idoneità prevista e regolamentata dalD.M. 18 febbraio 1982 “Norme per la tutela sanitariadell’attività sportiva agonistica”. Diversamente dalcertificato di idoneità sportiva non agonistica che ègenerico (non si precisa lo sport da praticare) il cer-tificato previsto per l’attività agonistica è specifico erilasciabile solo dal medico sportivo (specialista inmedicina dello sport operante nelle strutture pubbli-che o private autorizzate) e anche dai singoli specia-listi in medicina dello sport “autorizzati a svolgerel’attività certificatoria in quanto operanti in locali ade-guati” (Circolare Ministero della sanità, 18 marzo1996, “Linee guida per una organizzazione omogeneadella certificazione di idoneità alla attività sportivaagonistica”).La documentazione relativa per ottenere il rilasciodella idoneità varia da sport a sport in relazione aquanto stabilito dagli allegati del D.M citato (diver-samente come abbiamo detto dalla certificazione ge-nerica per sport non agonistici).Nell’attività agonistica devono essere rilasciati tanticertificati quanti sono gli sport praticati anche se, incaso di pratica di più sport, la persona deve sotto-porsi a una unica visita annuale. L’art. 5 del D.M. 18febbraio 1992 detta le regole per il rilascio e la con-

servazione del certificato. Data la natura regolamen-tare lo citiamo testualmente:

Art. 5

Ai soggetti riconosciuti idonei viene rilasciato il re-lativo certificato di idoneità secondo il modello di cuiall’allegato 3, la cui validità permane fino alla suc-cessiva visita periodica.La presentazione, da parte dell’interessato, del pre-detto certificato di idoneità è condizione indispensa-bile per la partecipazione ad attività agonistiche.Detto certificato deve essere conservato presso la so-cietà sportiva di appartenenza.La documentazione inerente agli accertamenti effet-tuati nel corso delle visite deve essere conservata acura del medico visitatore per almeno cinque anni.

In sede di visita, il medico sportivo ha la facoltà di“richiedere ulteriori esami specialistici e strumentalisu motivato sospetto clinico”. Qualora in seguito agliaccertamenti sanitari risulti la non idoneità alla praticaagonistica di un determinato sport, “l’esito negativocon l’indicazione della diagnosi posta a base del giu-dizio viene comunicato, entro cinque giorni, all’inte-ressato ed al competente ufficio regionale”. Avversoil giudizio negativo, l’interessato può proporre ricorsoentro il termine di trenta giorni dinanzi alla commis-sione regionale preposta.

5.

ASPETTI GIURIDICI RELATIVI ALLA CERTIFICAZIONEDELL’ATTIVITà AGONISTICA NEI SOGGETTI

CON DIABETE


25

Questa è la normativa di carattere generale per tutti icittadini italiani. Per i pazienti con diabete vi è solo unulteriore adempimento in quanto il certificato “vienerilasciato previa presentazione di una certificazione delmedico diabetologo curante o del medico responsa-bile dei servizi di cui all’articolo 5 (sono i servizi didiabetologia), attestante lo stato di malattia diabeticacompensata nonché la condizione ottimale di auto-controllo e di terapia da parte del soggetto diabetico”(Legge 16 marzo 1987, n, 115 art. 8 comma 2).

Conclusioni

Una volta rilasciata la certificazione di idoneità allosport agonistico da parte del medico dello sport alpaziente diabetico ne risulta:a) l’idoneità a praticare in forma agonistica lo sportprescelto;

b) l’idoneità permane fino alla successiva visita;c) nel fascicolo del medico sportivo, per i pazientidiabetici, deve essere presente la certificazione del

medico diabetologo;d) non sono richiesti, una volta rilasciata la certifi-cazione, altri esami di alcun tipo.

Per quanto riguarda la certificazione del medico dia-betologo abbiamo visto che tale documento deve “at-testare lo stato di malattia diabetica compensata” – equesto attiene alla condizione clinica – “nonché lacondizione ottimale di autocontrollo e di terapia daparte del soggetto diabetico”. In questa disposizionedi legge ritroviamo senza dubbio il frutto della neces-saria educazione sanitaria e del suo apprendimentoper la gestione della malattia e delle sue compli-canze”. Tale livello viene quindi certificato dal medicodiabetologo anche per attività (insegnamento) chepossono non essere state poste in essere da lui mada altri membri dell’equipe.

Luca BenciGiurista consulente del diritto delle professioni sanitarie

Firenze


26

American Diabetes Association. Insulin administration. Di-abetes Care. 2004 Jan;27 Suppl 1:S106-9.

Arora E, Shenoy S, Sandhu JS. Effects of resistance train-ing on metabolic profile of adults with type 2 diabetes. In-dian J Med Res. 2009 May;129(5):515-9.

Associazione Medici Diabetologi, Società Italiana di Dia-betologia. Standard italiani per la cura del diabete mellito2009-2010. Torino: Infomedica; 2010.

Associazione Medici Diabetologi, Società Italiana di Dia-betologia. Standard italiani per la cura del diabete mellito2009-2010. Torino: Infomedica; 2010.

Baldi JC, Snowling N. Resistance training improves gly-caemic control in obese type 2 diabetic men. Int J SportsMed. 2003 Aug;24(6):419-23.

Biankin SA, Jenkins AB, Campbell LV, Choi KL, Forrest QG,Chisholm DJ. Target-seeking behavior of plasma glucosewith exercise in type 1 diabetes. Diabetes Care. 2003Feb;26(2):297-301.

Bjørgaas MR, Vik JT, Stølen T, Lydersen S, Grill V. Regularuse of pedometer does not enhance beneficial outcomesin a physical activity intervention study in type 2 diabetesmellitus. Metabolism. 2008 May;57(5):605-11.

Bonomo M, Cairoli R, Verde G, Morelli L, Moreo A, Grot-taglie MD, Brambilla MC, Meneghini E, Aghemo P, Cori-gliano G, Marroni A. Safety of recreational scuba diving intype 1 diabetic patients: the Deep Monitoring programme.Diabetes Metab. 2009 Apr;35(2):101-7. Epub 2009 Feb 28.

Bracken RM, West DJ, Stephens JW, Kilduff LP, Luzio S,Bain SC. Impact of pre-exercise rapid-acting insulin re-ductions on ketogenesis following running in Type 1 dia-betes. Diabet Med. 2011 Feb;28(2):218-22. doi:10.1111/j.1464-5491.2010.03162.x.

Brandon LJ, Gaasch DA, Boyette LW, Lloyd AM. Effects oflong-term resistive training on mobility and strength inolder adults with diabetes. J Gerontol A Biol Sci Med Sci.2003 Aug;58(8):740-5.

Brun JF, Bordenave S, Mercier J, Jaussent A, Picot MC,Préfaut C. Cost-sparing effect of twice-weekly targeted en-durance training in type 2 diabetics: a one-year controlledrandomized trial. Diabetes Metab. 2008 Jun;34(3):258-65.Epub 2008 May 12.

Bussau VA, Ferreira LD, Jones TW, Fournier PA. A 10-ssprint performed prior to moderate-intensity exercise pre-vents early post-exercise fall in glycaemia in individualswith type 1 diabetes. Diabetologia. 2007 Sep;50(9):1815-8. Epub 2007 Jun 22.

Bussau VA, Ferreira LD, Jones TW, Fournier PA. The 10-smaximal sprint: a novel approach to counter an exercise-mediated fall in glycemia in individuals with type 1 dia-betes. Diabetes Care. 2006 Mar;29(3):601-6.

Cauza E, Hanusch-Enserer U, Strasser B, Kostner K, DunkyA, Haber P. Strength and endurance training lead to differ-ent post exercise glucose profiles in diabetic participantsusing a continuous subcutaneous glucose monitoring sys-tem. Eur J Clin Invest. 2005 Dec;35(12):745-51.

Cauza E, Hanusch-Enserer U, Strasser B, Ludvik B, KostnerK, Dunky A, Haber P. Continuous glucose monitoring indiabetic long distance runners. Int J Sports Med. 2005Nov;26(9):774-80.

Centre for Rewiews and Dissemination. Systematic Re-views. CRD’s guidance for undertaking rewiews in healthcare. York Publishing Services Ltd., York, 2008. Disponi-bile in http://www.york.ac.uk/inst/crd/pdf/Systematic_Re-views.pdf. Consultato il 27 gennaio 2011.

Chen SC, Ueng KC, Lee SH, Sun KT, Lee MC. Effect of t’ai

BIBLIOGRAFIA


27

chi exercise on biochemical profiles and oxidative stressindicators in obese patients with type 2 diabetes. J AlternComplement Med. 2010 Nov;16(11):1153-9. Epub 2010Oct 25.

Cheong SH, McCargar LJ, Paty BW, Tudor-Locke C, BellRC. The First Step First Bite Program: guidance to increasephysical activity and daily intake of low-glycemic indexfoods. J Am Diet Assoc. 2009 Aug;109(8):1411-6.

Colberg SR, Zarrabi L, Bennington L, Nakave A, ThomasSomma C, Swain DP, Sechrist SR. Postprandial walking isbetter for lowering the glycemic effect of dinner than pre-dinner exercise in type 2 diabetic individuals. J Am MedDir Assoc. 2009 Jul;10(6):394-7. Epub 2009 May 21.

Collins TC, Lunos S, Ahluwalia JS. Self-efficacy is asso-ciated with walking ability in persons with diabetes mellitusand peripheral arterial disease. Vasc Med. 2010Jun;15(3):189-95. Epub 2010 Apr 7.

Dasgupta K, Chan C, Da Costa D, Pilote L, De Civita M,Ross N, Strachan I, Sigal R, Joseph L. Walking behaviourand glycemic control in type 2 diabetes: seasonal and gen-der differences—study design and methods. CardiovascDiabetol. 2007 Jan 15;6:1.

Dasgupta K, Joseph L, Pilote L, Strachan I, Sigal RJ, ChanC. Daily steps are low year-round and dip lower in fall/win-ter: findings from a longitudinal diabetes cohort. Cardio-vasc Diabetol. 2010 Nov 30;9:81.

De Greef K, Deforche B, Tudor-Locke C, De BourdeaudhuijI. A cognitive-behavioural pedometer-based group inter-vention on physical activity and sedentary behaviour in in-dividuals with type 2 diabetes. Health Educ Res. 2010Oct;25(5):724-36. Epub 2010 Mar 25.

De Greef K, Van Dyck D, Deforche B, De Bourdeaudhuij I.Physical environmental correlates of self-reported and ob-jectively assessed physical activity in Belgian type 2 dia-betes patients. Health Soc Care Community. 2011Mar;19(2):178-88. doi: 10.1111/j.1365-2524.2010.00958.x. Epub 2010 Sep 29.

Dear Gde L, Pollock NW, Uguccioni DM, Dovenbarger J,Feinglos MN, Moon RE. Plasma glucose responses inrecreational divers with insulin-requiring diabetes. Under-sea Hyperb Med. 2004 Fall;31(3):291-301.

Diedrich A, Munroe DJ, Romano M. Promoting physical

activity for persons with diabetes. Diabetes Educ. 2010Jan-Feb;36(1):132-40. Epub 2009 Dec 17.

Edge CJ, St Leger Dowse M, Bryson P. Scuba diving withdiabetes mellitus—the UK experience 1991-2001. Under-sea Hyperb Med. 2005 Jan-Feb;32(1):27-37.

Engel L, Lindner H. Impact of using a pedometer on timespent walking in older adults with type 2 diabetes. DiabetesEduc. 2006 Jan-Feb;32(1):98-107.

Executiv summary: Standards of medical care in Diabetes2011. Diabetes Care, Volume 34, Supplement 1, January2011.

Fritz T, Wändell P, Aberg H, Engfeldt P. Walking for exer-cise–does three times per week influence risk factors intype 2 diabetes? Diabetes Res Clin Pract. 2006Jan;71(1):21-7. Epub 2005 Jul 6.

Furber S, Monger C, Franco L, Mayne D, Jones LA, LawsR, Waters L. The effectiveness of a brief intervention usinga pedometer and step-recording diary in promoting phys-ical activity in people diagnosed with type 2 diabetes orimpaired glucose tolerance. Health Promot J Austr. 2008Dec;19(3):189-95.

Glans F, Eriksson KF, Segerström A, Thorsson O, WollmerP, Groop L. Evaluation of the effects of exercise on insulinsensitivity in Arabian and Swedish women with type 2 di-abetes. Diabetes Res Clin Pract. 2009 Jul;85(1):69-74.Epub 2009 May 17.

Gram B, Christensen R, Christiansen C, Gram J. Effects ofnordic walking and exercise in type 2 diabetes mellitus: arandomized controlled trial. Clin J Sport Med. 2010Sep;20(5):355-61.

Graveling AJ, Frier BM. Risks of marathon running and hy-poglycaemia in Type 1 diabetes. Diabet Med. 2010May;27(5):585-8.

Gregg EW, Gerzoff RB, Caspersen CJ, Williamson DF,Narayan KM. Relationship of walking to mortality amongUS adults with diabetes. Arch Intern Med. 2003 Jun23;163(12):1440-7.

Grimm JJ, Ybarra J, Berné C, Muchnick S, Golay A. A newtable for prevention of hypoglycaemia during physical ac-tivity in type 1 diabetic patients. Diabetes Metab. 2004Nov;30(5):465-70.


28

Guelfi KJ, Jones TW, Fournier PA. The decline in bloodglucose levels is less with intermittent high-intensity com-pared with moderate exercise in individuals with type 1 di-abetes. Diabetes Care. 2005 Jun;28(6):1289-94.

Hansen D, Dendale P, Jonkers RA, Beelen M, Manders RJ,Corluy L, Mullens A, Berger J, Meeusen R, van Loon LJ.Continuous low- to moderate-intensity exercise training isas effective as moderate- to high-intensity exercise trainingat lowering blood HbA(1c) in obese type 2 diabetes patients.Diabetologia. 2009 Sep;52(9):1789-97. Epub 2009 Apr 16.

Hills AP, Shultz SP, Soares MJ, Byrne NM, Hunter GR, KingNA, Misra A. Resistance training for obese, type 2 diabeticadults: a review of the evidence. Obes Rev. 2010Oct;11(10):740-9. doi: 10.1111/j.1467-789X.2009.00692.x.Review.

Huffman KM, Hall KS, Sloane R, Peterson MJ, BosworthHB, Ekelund C, Pearson M, Howard T, Pieper CF, MoreyMC. Is diabetes associated with poorer self-efficacy andmotivation for physical activity in older adults with arthri-tis? Scand J Rheumatol. 2010;39(5):380-6.

Hung JW, Liou CW, Wang PW, Yeh SH, Lin LW, Lo SK, TsaiFM. Effect of 12-week tai chi chuan exercise on peripheralnerve modulation in patients with type 2 diabetes mellitus.J Rehabil Med. 2009 Nov;41(11):924-9.

Ibañez J, Izquierdo M, Argüelles I, Forga L, Larrión JL, Gar-cía-Unciti M, Idoate F, Gorostiaga EM. Twice-weekly pro-gressive resistance training decreases abdominal fat andimproves insulin sensitivity in older men with type 2 dia-betes. Diabetes Care. 2005 Mar;28(3):662-7.

Johnson ST, Bell GJ, McCargar LJ, Welsh RS, Bell RC. Im-proved cardiovascular health following a progressive walk-ing and dietary intervention for type 2 diabetes. DiabetesObes Metab. 2009 Sep;11(9):836-43. Epub 2009 Jul 10.

Johnson ST, Boulé NG, Bell GJ, Bell RC.Walking: a matterof quantity and quality physical activity for type 2 diabetesmanagement. Appl Physiol Nutr Metab. 2008Aug;33(4):797-801. Review.

Kruse RL, Lemaster JW, Madsen RW. Fall and balance out-comes after an intervention to promote leg strength, bal-ance, and walking in people with diabetic peripheralneuropathy: “feet first” randomized controlled trial. PhysTher. 2010 Nov;90(11):1568-79. Epub 2010 Aug 26.

Kubota M, Nagasaki M, Tokudome M, Shinomiya Y, OzawaT, Sato Y. Mechanical horseback riding improves insulinsensitivity in elder diabetic patients. Diabetes Res ClinPract. 2006 Feb;71(2):124-30. Epub 2005 Aug 18.

Lam P, Dennis SM, Diamond TH, Zwar N. Improving gly-caemic and BP control in type 2 diabetes. The effectivenessof tai chi. Aust Fam Physician. 2008 Oct;37(10):884-7.

Lambers S, Van Laethem C, Van Acker K, Calders P. Influ-ence of combined exercise training on indices of obesity,diabetes and cardiovascular risk in type 2 diabetes patients.Clin Rehabil. 2008 Jun;22(6):483-92.

Lohmann H, Siersma V, Olivarius NF. Fitness consultationsin routine care of patients with type 2 diabetes in generalpractice: an 18-month non-randomised intervention study.BMC Fam Pract. 2010 Nov 3;11:83.

Loimaala A, Groundstroem K, Rinne M, Nenonen A, Huh-tala H, Parkkari J, Vuori I. Effect of long-term enduranceand strength training on metabolic control and arterial elas-ticity in patients with type 2 diabetes mellitus. Am J Car-diol. 2009 Apr 1;103(7):972-7.

Mahé G, Ouedraogo N, Leftheriotis G, Vielle B, Picquet J,Abraham P. Exercise treadmill testing in patients with clau-dication, with and without diabetes. Diabet Med. 2011Mar;28(3):356-62. doi: 10.1111/j.1464-5491.2010.03208.x.

Management of Diabetes, a National clinical guideline. Scot-tish Intercollegiate Guideline Network. Edinburgh, March2010. Disponibile in http://www.sign.ac.uk/pdf/sign116.pdf.Consultato il 23 marzo 2011.

Manders RJ, Van Dijk JW, van Loon LJ. Low-intensity ex-ercise reduces the prevalence of hyperglycemia in type 2diabetes. Med Sci Sports Exerc. 2010 Feb;42(2):219-25.

Morton RD, West DJ, Stephens JW, Bain SC, Bracken RM.Heart rate prescribed walking training improves cardiores-piratory fitness but not glycaemic control in people withtype 2 diabetes. J Sports Sci. 2010 Jan;28(1):93-9.

Murillo S, Brugnara L, Novials A. One year follow-up in agroup of half-marathon runners with type-1 diabetestreated with insulin analogues. J Sports Med Phys Fitness.2010 Dec;50(4):506-10.

National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the


29

use of patient education models for diabetes. London;2003.

National Institute for Clinical Excellence. Type 1 diabetes:diagnosis and management of type 1 diabetes in children,young people and adults. London; 2004.

Negri C, Bacchi E, Morgante S, Soave D, Marques A, Men-ghini E, Muggeo M, Bonora E, Moghetti P. Supervisedwalking groups to increase physical activity in type 2 dia-betic patients. Diabetes Care. 2010 Nov;33(11):2333-5.

Ozdirenç M, Bibero�lu S, Ozcan A. Evaluation of physicalfitness in patients with Type 2 diabetes mellitus. DiabetesRes Clin Pract. 2003 Jun;60(3):171-6.

Pavan P, Sarto P, Merlo L, Casara D, Ponchia A, Biasin R,Noventa D, Avogaro A. Metabolic and cardiovascular pa-rameters in type 1 diabetes at extreme altitude. Med SciSports Exerc. 2004 Aug;36(8):1283-9.

Peel E, Douglas M, Parry O, Lawton J. Type 2 diabetes anddog walking: patients’ longitudinal perspectives about im-plementing and sustaining physical activity. Br J Gen Pract.2010 Aug;60(577):570-7.

Praet SF, Manders RJ, Lieverse AG, Kuipers H, StehouwerCD, Keizer HA, van Loon LJ. Influence of acute exercise onhyperglycemia in insulin-treated type 2 diabetes.Med SciSports Exerc. 2006 Dec;38(12):2037-44.

Praet SF, van Rooij ES, Wijtvliet A, Boonman-de Winter LJ,Enneking T, Kuipers H, Stehouwer CD, van Loon LJ. Briskwalking compared with an individualised medical fitnessprogramme for patients with type 2 diabetes: a randomisedcontrolled trial. Diabetologia. 2008 May;51(5):736-46.Epub 2008 Feb 23.

Registered Nurses Association of Ontario. Best practiceguideline for the subcutaneous administration of insulin inadults with type 2 diabetes. 2004. Disponibile inhttp://www.rnao.org/Storage/11/561_BPG_Insulin_Type2_Diabetes.pdf. Consultato il 29 gennaio 2011.

Richardson CR, Buis LR, Janney AW, Goodrich DE, Sen A,Hess ML, Mehari KS, Fortlage LA, Resnick PJ, Zikmund-Fisher BJ, Strecher VJ, Piette JD. An online community im-proves adherence in an internet-mediated walkingprogram. Part 1: results of a randomized controlled trial. JMed Internet Res. 2010 Dec 17;12(4):e71.

Sanz C, Gautier JF, Hanaire H. Physical exercise for theprevention and treatment of type 2 diabetes. DiabetesMetab. 2010 Nov;36(5):346-51. Epub 2010 Aug 2. Review.

Schermer TR, Saris CG, van den Bosch WJ, ChavannesNH, van Schayck CP, Dekhuijzen PN, van Weel C.Exacerbations and associated healthcare cost in patientswith COPD in general practice. Monaldi Arch Chest Dis.2006 Sep;65(3):133-40.

Segerström AB, Glans F, Eriksson KF, Groop L, ThorssonO, Wollmer P. Assessment of exercise capacity in womenwith type 2 diabetes. Clin Physiol Funct Imaging. 2008Sep;28(5):294-8. Epub 2008 May 27.

Segerström AB, Glans F, Eriksson KF, Holmbäck AM, GroopL, Thorsson O, Wollmer P. Impact of exercise intensity andduration on insulin sensitivity in women with T2D. Eur JIntern Med. 2010 Oct;21(5):404-8. Epub 2010 Jun 8.

Skoro-Kondza L, Tai SS, Gadelrab R, Drincevic D, Green-halgh T. Community based yoga classes for type 2 dia-betes: an exploratory randomised controlled trial. BMCHealth Serv Res. 2009 Feb 19;9:33.

Smith C.T., Wingard L.D., Smith B., Kritz-Silverstein D.,Barrett-Connor E. Walking decreased risk of cardiovasculardisease mortality in older adults with diabetes. Journal ofClinical Epidemiology 60 (2007) 309-317

Smith DG, Domholdt E, Coleman KL, Del Aguila MA,Boone DA. Ambulatory activity in men with diabetes: rela-tionship between self-reported and real-world perform-ance-based measures. J Rehabil Res Dev. 2004Jul;41(4):571-80.

Song R, Ahn S, Roberts BL, Lee EO, Ahn YH. Adhering toa t’ai chi program to improve glucose control and qualityof life for individuals with type 2 diabetes. J Altern Com-plement Med. 2009 Jun;15(6):627-32.

Strasser B, Haber P, Strehblow C, Cauza E. The benefit ofstrength training on arterial blood pressure in patients withtype 2 diabetes mellitus measured with ambulatory 24-hour blood pressure systems. Wien Med Wochenschr.2008;158(13-14):379-84.

Tanasescu M, Leitzmann MF, Rimm EB, Hu FB. Physicalactivity in relation to cardiovascular disease and total mor-


tality among men with type 2 diabetes. Circulation. 2003May 20;107(19):2435-9. Epub 2003 Apr 28.

Taylor JD, Fletcher JP, Tiarks J. Impact of physical thera-pist-directed exercise counseling combined with fitnesscenter-based exercise training on muscular strength andexercise capacity in people with type 2 diabetes: a random-ized clinical trial. Phys Ther. 2009 Sep;89(9):884-92. Epub2009 Jul 9.

Taylor LM, Leslie E, Plotnikoff RC, Owen N, Spence JC.Associations of perceived community environmental at-tributes with walking in a population-based sample ofadults with type 2 diabetes. Ann Behav Med. 2008Apr;35(2):170-8. Epub 2008 Mar 4.

Thomas D., Elliott EJ., Naughton GA. Exercise for type 2diabetes mellitus (Review). Cochrane Database of System-atic Reviews 2006, Issue 3. Art. N.: CD002968.DOI:10.1002/14651858. CD002968.pub2.

Tsang T, Orr R, Lam P, Comino E, Singh MF. Effects of TaiChi on glucose homeostasis and insulin sensitivity in olderadults with type 2 diabetes: a randomised double-blindsham-exercise-controlled trial. Age Ageing. 2008Jan;37(1):64-71. Epub 2007 Oct 25.

Tsang T, Orr R, Lam P, Comino EJ, Singh MF. Health ben-efits of Tai Chi for older patients with type 2 diabetes: the“Move It For Diabetes study”—a randomized controlledtrial. Clin Interv Aging. 2007;2(3):429-39.

Umpierre D, Ribeiro PA, Kramer CK, Leitão CB, Zucatti AT,Azevedo MJ, Gross JL, Ribeiro JP, Schaan BD. Physicalactivity advice only or structured exercise training and as-sociation with HbA1c levels in type 2 diabetes: a systematicreview and meta-analysis. JAMA. 2011 May4;305(17):1790-9. Review.

Vincent D. Culturally tailored education to promote lifestylechange in Mexican Americans with type 2 diabetes. J AmAcad Nurse Pract. 2009 Sep;21(9):520-7.

Weinstock RS, Brooks G, Palmas W, Morin PC, Teresi JA,Eimicke JP, Silver S, Izquierdo R, Goland R, Shea S. Less-ened decline in physical activity and impairment of olderadults with diabetes with telemedicine and pedometer use:results from the IDEATel study. Age Ageing. 2011Jan;40(1):98-105. Epub 2010 Nov 16.

West DJ, Morton RD, Bain SC, Stephens JW, Bracken RM.Blood glucose responses to reductions in pre-exerciserapid-acting insulin for 24 h after running in individualswith type 1 diabetes. J Sports Sci. 2010 May;28(7):781-

Yates T, Davies M, Gorely T, Bull F, Khunti K. Rationale, de-sign and baseline data from the Pre-diabetes Risk Educa-tion and Physical Activity Recommendation andEncouragement (PREPARE) programme study: a random-ized controlled trial. Patient Educ Couns. 2008Nov;73(2):264-71.

30


Finito di stamparepresso lo stabilimento graficodella Carra Editrice - Casaranonel mese di novembre 2011


OSDIvolume222-11-11copia(2)_8048

Documents

Transcript of OSDIvolume222-11-11copia(2)_8048