Origini e sviluppo della sanità pubblica

Origini e sviluppo della sanità pubblicaOrigini e sviluppo della sanità pubblica

Sanità pubblicaSanità pubblica

azione della comunità rivolta ad evitare azione della comunità rivolta ad evitare le le

malattie e ogni altra minaccia alla malattie e ogni altra minaccia alla salute salute

ed al benessere degli individui e della ed al benessere degli individui e della

popolazionepopolazione


nel tempo queste azioni si sono configurate nel tempo queste azioni si sono configurate

in vari in vari modi in relazione con vari modi in relazione con vari fattori:fattori:

culturaliculturali(percezione di salute e malattia)(percezione di salute e malattia)

scientificiscientifici(le conoscenze mediche)(le conoscenze mediche)

sociali e politicisociali e politici (la gerarchia dei valori all’interno di una società, la (la gerarchia dei valori all’interno di una società, la struttura di governo, l’organizzazione sociale)struttura di governo, l’organizzazione sociale)


Fino al 1700 la sanità pubblica si e identificata con Fino al 1700 la sanità pubblica si e identificata con meccanismi di “separazione” fisici, ma anche meccanismi di “separazione” fisici, ma anche simbolicisimbolici

Le azioni di sanità pubblica erano finalizzate a Le azioni di sanità pubblica erano finalizzate a separare i malati o sospetti tali, dai saniseparare i malati o sospetti tali, dai sani

L’organizzazione era affidata ad organi giudiziari e di L’organizzazione era affidata ad organi giudiziari e di polizia che avevano il compito di proclamare la polizia che avevano il compito di proclamare la quarantena, di segregare gli ammalati nei lazzaretti, quarantena, di segregare gli ammalati nei lazzaretti, di distruggere e bruciare i beni e gli indumenti delledi distruggere e bruciare i beni e gli indumenti delle vittime


Il secolo dei lumi e la rivoluzione francese Il secolo dei lumi e la rivoluzione francese costituiscono le profonde trasformazioni sociali, costituiscono le profonde trasformazioni sociali, culturali e politiche per il cambiamenti dei punti di culturali e politiche per il cambiamenti dei punti di vistavista

La salute è un problema più vasto di quello La salute è un problema più vasto di quello clinico clinico individuale da affrontare non solo in individuale da affrontare non solo in risposta dei risposta dei problemi biologici, ma anche di quelli problemi biologici, ma anche di quelli socialisociali

(legislatore francese – anno III – 1794)(legislatore francese – anno III – 1794)


La rivoluzione industriale, accompagnata da La rivoluzione industriale, accompagnata da

urbanizzazione esplosiva, è un altro degli urbanizzazione esplosiva, è un altro degli

elementi che fanno modificare il concetto elementi che fanno modificare il concetto

di sanità pubblica:di sanità pubblica:

la malattia è un danno anche sociale e vanno la malattia è un danno anche sociale e vanno combattute le cause che la determinanocombattute le cause che la determinano:: miseria, miseria, sfruttamento del lavoro condizioni di vita insalubrisfruttamento del lavoro condizioni di vita insalubri


In Inghilterra, patria della prima rivoluzione In Inghilterra, patria della prima rivoluzione industriale vengono emanate una serie di leggi per industriale vengono emanate una serie di leggi per regolamentare il lavoro nelle fabbriche regolamentare il lavoro nelle fabbriche (British (British FactoryFactory Acts)Acts) e altre per migliorare l’igiene e altre per migliorare l’igiene ambientale.ambientale.

Nel 1948 viene approvata la legge per l’istituzione di Nel 1948 viene approvata la legge per l’istituzione di un servizio nazionale di sanità pubblica un servizio nazionale di sanità pubblica (Public (Public HealthHealth Act)Act) e nominati medici di sanità pubblica: e nominati medici di sanità pubblica: Medical Officer of Health (MOH)Medical Officer of Health (MOH)


Anche la Germania di Bismark, si trovava Anche la Germania di Bismark, si trovava all’avanguardia della crescita industriale sugli aspetti all’avanguardia della crescita industriale sugli aspetti igienistici prevalsero quelli assistenziali.igienistici prevalsero quelli assistenziali.

A fronte del forte contrasto delle lotte politiche di un A fronte del forte contrasto delle lotte politiche di un movimento operaio ben organizzato, si puntò ad movimento operaio ben organizzato, si puntò ad integrare la classe operaia nel sistema politico sociale integrare la classe operaia nel sistema politico sociale dominante attraverso una serie di leggi sociali molto dominante attraverso una serie di leggi sociali molto avanzateavanzate


I successi ottenuti attraverso le misure di igiene I successi ottenuti attraverso le misure di igiene urbana e le straordinarie scoperte in campo urbana e le straordinarie scoperte in campo microbiologico alimentarono un crescente ottimismo microbiologico alimentarono un crescente ottimismo sulle potenzialità degli interventi igienistici nel sulle potenzialità degli interventi igienistici nel miglioramento delle condizioni di vita delle miglioramento delle condizioni di vita delle popolazioni popolazioni (utopia igienista)(utopia igienista)

Nel periodo tra la fine dell’ottocento e l’inizio del Nel periodo tra la fine dell’ottocento e l’inizio del novecento in Italia si sviluppa una corrente di medici novecento in Italia si sviluppa una corrente di medici particolarmente sensibili alle questioni, sociali alla particolarmente sensibili alle questioni, sociali alla relazione tra miseria e malattiarelazione tra miseria e malattia


The sources and modes of infectionThe sources and modes of infection

(C. Chapin 1910, Rhode Island) diviene il testo di (C. Chapin 1910, Rhode Island) diviene il testo di riferimento della sanità pubblica, e non solo di quella riferimento della sanità pubblica, e non solo di quella americana.americana.

In America nasce la prima vera definizione moderna In America nasce la prima vera definizione moderna di sanità pubblica Charles-Edward A. Winslowdi sanità pubblica Charles-Edward A. Winslow

Origini e sviluppo della sanità pubblicaOrigini e sviluppo della sanità pubblicaSanità pubblica: scienza ed arte di prevenire le malattie, prolungare la vita, promuovere la salute e l’efficienza fisica attraverso l’impegno della comunità per

la salubrità dell’ambiente

il controllo delle infezioni comunitarie

l’educazione degli individui sui principi di igiene personale

l’organizzazione di servizi medici ed infermieristici per la diagnosi precoce ed il trattamento delle malattie

lo sviluppo di una organizzazione sociale che possa assicurare ad ogni individuo uno standard di vita adeguato al mantenimento della salute


Sistema sanitarioSistema sanitario: insieme delle organizzazioni, delle : insieme delle organizzazioni, delle istituzione, e delle risorse dedicate alla produzione di istituzione, e delle risorse dedicate alla produzione di azioni sanitarieazioni sanitarie

Azione sanitariaAzione sanitaria: ogni sforzo il cui scopo primario è : ogni sforzo il cui scopo primario è quello di migliorare la salute, nel campo quello di migliorare la salute, nel campo dell’assistenza alle persone o in quello della sanità dell’assistenza alle persone o in quello della sanità pubblica o in quello delle attività intersettoriali pubblica o in quello delle attività intersettoriali ((OMSOMS) )


ma il miglioramento dello stato di salute (ma il miglioramento dello stato di salute (goodnessgoodness) ) non è il solo obiettivo di un sistema sanitarionon è il solo obiettivo di un sistema sanitario

l’altro è quello di ridurre al minimo le differenze tra l’altro è quello di ridurre al minimo le differenze tra individui e gruppi e di dare risposte ugualmente individui e gruppi e di dare risposte ugualmente buone a tutti, senza discriminazioni (buone a tutti, senza discriminazioni (fairnessfairness))

Modelli di sanità pubblicaModelli di sanità pubblica

Modello Bismark:Modello Bismark:

18831883 istituzione dell’assicurazione obbligatoria contro le malattieistituzione dell’assicurazione obbligatoria contro le malattie attraverso casse sociali alimentate per due terzi dagli operai attraverso casse sociali alimentate per due terzi dagli operai e per un terzo dagli imprenditori (versamento di indennità e per un terzo dagli imprenditori (versamento di indennità

per per le prime 13 settimane di malattia). Chi non lo era veniva le prime 13 settimane di malattia). Chi non lo era veniva

iscritto iscritto d’ufficio all’Assicurazione comunaled’ufficio all’Assicurazione comunale18851885 assicurazione contro infortuni sul lavoro a carico dei datori assicurazione contro infortuni sul lavoro a carico dei datori

di di lavorolavoro

18891889 assicurazione contro invalidità o vecchiaiaassicurazione contro invalidità o vecchiaia


Modello BeveridgeModello Beveridge

19421942

Proposta di istituire un Servizio Sanitario Nazionale Proposta di istituire un Servizio Sanitario Nazionale fondato su tre principi fondamentalifondato su tre principi fondamentali

o universalità di accesso (universalità di accesso (tuttitutti i cittadini hanno diritto a i cittadini hanno diritto a tuttitutti i i servizi)servizi)

o finanziamento del sistema attraverso la fiscalità generale (ognuno finanziamento del sistema attraverso la fiscalità generale (ognuno contribuisce secondo le possibilità e riceve prestazioni secondo il contribuisce secondo le possibilità e riceve prestazioni secondo il bisogno)bisogno)

o gratuità delle prestazioni al punto di erogazionegratuità delle prestazioni al punto di erogazione

(Legge 5 luglio 1948)(Legge 5 luglio 1948)


Modello americanoModello americano

Si discosta da quelli europei in quanto non viene visto come Si discosta da quelli europei in quanto non viene visto come un sistema organizzato, ma segue un modello definito un sistema organizzato, ma segue un modello definito “riforme incrementali”:“riforme incrementali”:

riforme parziali generate spesso da interessi settoriali, riforme parziali generate spesso da interessi settoriali, raramente dovute ai poteri pubbliciraramente dovute ai poteri pubblici

il sistema oscilla tra la spinta privatistica (assicurazioni) e il sistema oscilla tra la spinta privatistica (assicurazioni) e quella sociale a partire da Social security Act di Roosvelt quella sociale a partire da Social security Act di Roosvelt (1935) fino all’istituzione del (1935) fino all’istituzione del Medicare Medicare (per gli anziani) e (per gli anziani) e Medicaid Medicaid (per i poveri) (1965)(per i poveri) (1965)

Organizzazione sanitaria storiaOrganizzazione sanitaria storia

Due modelli tradizionali di sistema sanitarioDue modelli tradizionali di sistema sanitario

modello solidaristico europeo modello solidaristico europeo

modello individualistico americanomodello individualistico americano


equazione irrisolvibile dei modelli tradizionali:equazione irrisolvibile dei modelli tradizionali:

come garantire prestazioni sanitarie adeguate come garantire prestazioni sanitarie adeguate

alla popolazione in presenza di risorse scarse alla popolazione in presenza di risorse scarse

e di fenomeni che fanno lievitare la spesa e di fenomeni che fanno lievitare la spesa

(progresso scientifico, invecchiamento della (progresso scientifico, invecchiamento della popolazione, popolazione,

progresso sociale che fa lievitare le attese di qualità progresso sociale che fa lievitare le attese di qualità nelle nelle

prestazioni sanitarie)prestazioni sanitarie)


I modelli tradizionali si fondavano sul presupposto che I modelli tradizionali si fondavano sul presupposto che non potessero essere conciliati non potessero essere conciliati solidarietàsolidarietà ed ed efficienzaefficienza

Il modello europeo ha privilegiato il primo, mentre il Il modello europeo ha privilegiato il primo, mentre il modello statunitense ha privilegiato il secondo modello statunitense ha privilegiato il secondo obbiettivoobbiettivo

Modello europeo: fondato sull’intervento pubblicoModello europeo: fondato sull’intervento pubblico

Modello statunitense: ampio spazio all’intervento Modello statunitense: ampio spazio all’intervento privatoprivato

Organizzazione sanitaria storiaOrganizzazione sanitaria storiamodello ispirato al principio di solidarietàmodello ispirato al principio di solidarietà::

fondamenti del sistema sanitario sonofondamenti del sistema sanitario sono

l’equitàl’equità l’ universalità dell’accesso ai servizil’ universalità dell’accesso ai servizi

la responsabilità del raggiungimento di tali obiettivi è la responsabilità del raggiungimento di tali obiettivi è stata stata

storicamente affidata allo stato e alle sue articolazioni storicamente affidata allo stato e alle sue articolazioni territoriali, territoriali,

mantenendo un elevato accentramento dei processi mantenendo un elevato accentramento dei processi decisionali decisionali

sia per quanto riguarda il finanziamento della spesa sia per quanto riguarda il finanziamento della spesa che per l’erogazione dei serviziche per l’erogazione dei servizi


in questo modello il rispetto del in questo modello il rispetto del principio di principio di solidarietàsolidarietà viene garantito attraverso viene garantito attraverso meccanismi di ridistribuzione della ricchezza, meccanismi di ridistribuzione della ricchezza, non solo fra cittadini con capacità contributiva non solo fra cittadini con capacità contributiva diversa, ma anche fra generazioni successivediversa, ma anche fra generazioni successive

obiettivo fondamentale è l’accesso alle obiettivo fondamentale è l’accesso alle prestazioni indipendentemente dalla capacità prestazioni indipendentemente dalla capacità contributiva del pazientecontributiva del paziente

( equità)( equità)

Organizzazione sanitaria storiaOrganizzazione sanitaria storiamodello a matrice individualistica:modello a matrice individualistica:

Attribuisce al cittadino la responsabilità della tutela Attribuisce al cittadino la responsabilità della tutela della della

propria salute, che pertanto risulta correlata alla sua propria salute, che pertanto risulta correlata alla sua capacità capacità

di reddito e alla sua propensione al consumodi reddito e alla sua propensione al consumo.

Tuttavia in questo modello sono presenti anche Tuttavia in questo modello sono presenti anche importanti importanti meccanismi solidaristici meccanismi solidaristici sia di natura sia di natura pubblica che privata che costituiscono dei correttivi pubblica che privata che costituiscono dei correttivi

orientati alla solidarietà, in un sistema fondato orientati alla solidarietà, in un sistema fondato sull’individualismosull’individualismo


limiti dei modelli:limiti dei modelli:

Gli obiettivi di equità e universalità hanno Gli obiettivi di equità e universalità hanno posto in subordine posto in subordine

la tutela del diritto di libera scelta, la tutela del diritto di libera scelta, la ricerca dell’ efficienza gestionale, la ricerca dell’ efficienza gestionale, lo sviluppo innovativo delle prestazioni erogatelo sviluppo innovativo delle prestazioni erogate, , privilegiando privilegiando i consumi rispetto agli investimenti, i consumi rispetto agli investimenti, la ricerca di standard di media qualità, la ricerca di standard di media qualità, anche a costo di rinunciare alla creazione di anche a costo di rinunciare alla creazione di

punti di eccellenza con funzione trainante sul punti di eccellenza con funzione trainante sul sistemasistema

Organizzazione sanitaria storiaOrganizzazione sanitaria storialimiti dei modelli:limiti dei modelli:

Nonostante il modello individualistico appaia Nonostante il modello individualistico appaia maggiormente soddisfacente dal punto di vistamaggiormente soddisfacente dal punto di vista

della tutela della libertà di scelta individuale della tutela della libertà di scelta individuale dell’efficienza gestionale, mediante meccanismi dell’efficienza gestionale, mediante meccanismi

di mercato di mercato che favoriscono flessibilità organizzative che favoriscono flessibilità organizzative

e capacità di innovazione, e capacità di innovazione,

pure l’assenza di copertura assicurativa universale, pure l’assenza di copertura assicurativa universale, lascia scoperta una parte consistente della lascia scoperta una parte consistente della popolazione priva di tutela dai rischi sanitari, popolazione priva di tutela dai rischi sanitari, innescando costi sociali elevatiinnescando costi sociali elevati

Organizzazione sanitaria internazionale Organizzazione sanitaria internazionale

i primi accordi internazionali in materia di i primi accordi internazionali in materia di sanità sanità vennero stipulati già nel XIX secolo vennero stipulati già nel XIX secolo quando era molto quando era molto sentita la necessità di debellare sentita la necessità di debellare gravi gravi malattie malattie infettive potenzialmente in grado infettive potenzialmente in grado di diffondersi in di diffondersi in diversi paesidiversi paesi

tra il 1851 e 1926 vennero stipulate 13 tra il 1851 e 1926 vennero stipulate 13 convenzioni convenzioni sanitarie internazionali per adottare sanitarie internazionali per adottare misure precauzionali misure precauzionali in relazione alle in relazione alle comunicazioni terrestri e marittimecomunicazioni terrestri e marittime

Organizzazione sanitaria internazionale Organizzazione sanitaria internazionale Pan American Sanitary Organization 1902Bureau International d’Hygiène Publique 1907Organization d’Hygiène de la Sociétè des Nations 1920

ONU OMS (Organization Mondiale de la Santè)WHO (World Health Organization) 1946FAO (Food and Agricolture Organization)

UNESCO (United Nations Educational, Scientific and Cultural

Organization)

UNICEF (United Nations Children’s Fund)

Organizzazione sanitaria nazionale Organizzazione sanitaria nazionale 22 dicembre 1888 22 dicembre 1888 Crispi-PaglianiCrispi-Pagliani

““legge sulla tutela dell’igiene e della sanità pubblica”legge sulla tutela dell’igiene e della sanità pubblica”

Testo unico delle leggi sanitarie Testo unico delle leggi sanitarie anno 1907 e anno 1907 e 19341934

La tutela della Sanità Pubblica veniva attribuita allo Stato, venivano dettate norme sull’esercizio delle professioni ed arti sanitarie, sull’igiene del suolo e dell’abitato , sulla tutela igienica dell’alimentazione, dell’acqua potabile, sulla lotta contro le malattie infettive e sociali e sulla polizia mortuaria

Organizzazione sanitaria nazionale Organizzazione sanitaria nazionale Direzione Generale della Sanità Pubblica

Ministero degli Interni Uffici sanitari provinciali Prefetto Laboratorio provinciale di Igiene e Profilassi Medico Provinciale(compiti di vigilanza) Sindaco come massima autorità sanitaria Ufficiale sanitario (consulente tecnico del Sindaco) Medico Condotto (nato soprattutto per provvedere

all’assistenza sanitaria e farmaceutica dei cittadini meno abbienti)

Organizzazione sanitaria nazionale Organizzazione sanitaria nazionale Enti Mutualistici assicurativi e previdenziali

enti non territoriali con gestione autonoma e casse organizzate su base provinciale

facevano riferimento a specifiche attività lavorative erano rivolti ai singoli lavoratori e al nucleo familiare

“a carico” prevedevano livelli differenti di assistenza

Leggi di riformaLeggi di riformaLegge Mariotti 132/68

Legge che definisce un processo di trasformazioneLegge che definisce un processo di trasformazione

degli ordinamenti ospedalieridegli ordinamenti ospedalieri

Legge 833/78Legge istitutiva del Servizio Sanitario Legge istitutiva del Servizio Sanitario

NazionaleNazionale

Decreto legislativo 502/62Istituzione delle Aziende SanitarieIstituzione delle Aziende Sanitarie

Servizio Sanitario NazionaleServizio Sanitario Nazionalerispetto del principio di uguaglianza che prevederispetto del principio di uguaglianza che prevede

l’erogazione a tutti i cittadini, indipendentemente l’erogazione a tutti i cittadini, indipendentemente dalla dalla

loro condizione sociale, loro condizione sociale,

delle medesime prestazionidelle medesime prestazioni

a parità di bisognoa parità di bisogno

con un’equa distribuzione delle risorse sanitarie sul con un’equa distribuzione delle risorse sanitarie sul territorioterritorio

Cardine fondamentale è l’istituzione di strutture Cardine fondamentale è l’istituzione di strutture sanitarie periferiche sanitarie periferiche (USL)(USL) di cui divengono parte di cui divengono parte integrante anche le strutture ospedaliereintegrante anche le strutture ospedaliere

SSNSSNART. 1 il Servizio Sanitario è esteso a tutta la ART. 1 il Servizio Sanitario è esteso a tutta la popolazione senza distinzione di condizioni sociali e popolazione senza distinzione di condizioni sociali e individuali e secondo modalità che assicurino individuali e secondo modalità che assicurino l’eguaglianza dei cittadini nei confronti dei servizil’eguaglianza dei cittadini nei confronti dei servizi

SSNSSN gestione dei servizigestione dei servizi concentrataconcentrata

decentratadecentratastato legge quadroregione legislazione sanitaria vera e propriacomune fase ammministrativo-operativa

Unità Sanitaria Locale (USL)Unità Sanitaria Locale (USL)Educazione sanitaria Educazione sanitaria prevenzione individuale prevenzione individuale

e collettiva e collettiva attenzione alla prevenzioneattenzione alla prevenzione

igiene e medicina scolasticaigiene e medicina scolastica igiene e medicina del lavoroigiene e medicina del lavoro medicina dello sportmedicina dello sport protezione materno infantileprotezione materno infantile igiene degli alimentiigiene degli alimenti medicina legale, profilassi e polizia medicina legale, profilassi e polizia

veterinariaveterinaria

Unità Sanitaria Locale (USL)Unità Sanitaria Locale (USL)

assistenza farmaceuticaassistenza farmaceutica

assistenza medico-genericaassistenza medico-generica

assistenza ospedalieraassistenza ospedaliera

riabilitazioneriabilitazione

Dlgs 502/92Dlgs 502/92

IIstituzione delle aziende sanitarie dotate di personalità stituzione delle aziende sanitarie dotate di personalità giuridica pubblica, di autonomia organizzativa, giuridica pubblica, di autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale,

tecnicatecnica adozione di un sistema di finanziamento statale alle adozione di un sistema di finanziamento statale alle Regioni con responsabilità delle regioni e dei direttoriRegioni con responsabilità delle regioni e dei direttori generali rispetto ad eventuali disavanzi di gestionegenerali rispetto ad eventuali disavanzi di gestione

istituzione delle figure delistituzione delle figure del Direttore generaleDirettore generale, , del del Direttore sanitario aziendaleDirettore sanitario aziendale e dele del Direttore Direttore

amministrativoamministrativo (nominati direttamente dal Direttore (nominati direttamente dal Direttore generale)generale)

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