L’endoscopia nell’urgenza emorragica

G. de Pretis, G. Battaglia, P. Brosolo, A. Ferrari, S. Mosca, A. Rossi, L. Tammaro, F. Armelao,

P. Bocus, M. C. Di Paolo, A. Garripoli

5ORGANIZZAZIONEORGANIZZAZIONE&

diritti

doveri

5di un Servizio di Endoscopia Digestiva

Il libro bianco dell’endoscopistaF. Cosentino, G. Battaglia, E. Ricci

in Endoscopia Digestiva

&diritti

doveri

il libro bianco dell’endoscopista

PROGETTARE , REALIZZARE

ORGANIZZARE e

GESTIRE

un Servizio di Endoscopia Digestiva

Felice CosentinoGiorgio BattagliaEnrico Ricci

&diritti

doveri

L’endoscopia nell’urgenza emorragica

G. de Pretis, G. Battaglia, P. Brosolo, A. Ferrari, S. Mosca, A. Rossi, L. Tammaro, F. Armelao,

P. Bocus, M. C. Di Paolo, A. Garripoli

O R G A N I Z Z A Z I O N E 5O R G A N I Z Z A Z I O N E

© 2003 AREA QUALITÀ® S.r.l.Via Comelico, 3 - 20135 MILANOE-mail: info@areaqualita.it

Tutti i diritti riservati

Questo fascicolo è stato stampato dalla tipografia Vigrafica di Monza nel mese di settembre 2003

Impaginazione: Area Qualità - Maurizio Duranti

AREA QUALITÀ

in questo fascicolodi ORGANIZZAZIONE 5ORGANIZZAZIONE

Introduzione ...................................................................................................................................................... 5

Quando eseguire l’esame endoscopico?...................................................... 5

Chi esegue l’esame endoscopico? .......................................................................... 8

Dove eseguire l’esame endoscopico?................................................................ 12

Come organizzare la sala endoscopica?........................................................ 13

Prevenzione dei rischi...................................................................................................................... 16

Quale endoscopio? .............................................................................................................................. 18

Quali accessori? ........................................................................................................................................ 20

Quando chiamare l’anestesista?.................................................................................. 21

Quale percorso per il paziente? .................................................................................. 23

Quale integrazione tra endoscopia e gestione clinica? ...... 25

Bibliografia .......................................................................................................................................................... 27

&diritti

doveri

5

INTRODUZIONEL’effettuazione degli accertamenti endoscopicinei pazienti affetti da emorragia gastrointesti-nale acuta rappresenta una delle principali atti-vità di un endoscopista. Ciò non è probabil-mente vero sotto il profilo della numerositàdegli esami in quanto l’incidenza delle emorra-gie digestive acute è di circa 100 nuovi casi/an-no per un bacino di utenza di 100.000 persone.Per circa il 15% si tratta di emorragie del trattodigestivo inferiore. Secondo i dati raccolti nel-l’anno 2002 in Italia si contano circa 42.000 ri-coveri per emorragia digestiva, con un costorelativo di € 129.500.000. [dati progetto RING]Tuttavia l’impegno organizzativo è rilevante inquanto si tratta frequentemente di procedureurgenti, molte delle quali operative ed eseguitein pazienti spesso con quadri clinici impegnati-vi. Ricordiamo infatti che il 68% dei pazienti ri-coverati per emorragia digestiva ha una età su-periore ai sessanta anni (percentuale in conti-nuo aumento rispetto alle stime precedenti),frequentemente con rilevanti patologie associa-te. Ricordiamo inoltre che la mortalità comples-siva per l’evento emorragico acuto gastrointe-stinale rimane, nonostante i progressi compiutiintorno al 10%.Passiamo ora in rassegna le problematiche re-lative all’esecuzione della indagine endoscopicanel paziente emorragico. Riteniamo che l’argo-mento possa essere affrontato in modo efficacecercando di rispondere ad una serie di interro-gativi che probabilmente tutti noi endoscopistici siamo talora posti di fronte ad un pazientecon emorragia digestiva.

Alla maggioranza di questi quesiti potremo of-frire solo parzialmente risposte sostenute dalla“Evidence Based Medicine” ma spesso solo ri-sposte frutto dell’esperienza e di un confrontofra esperti del settore.

QUANDO ESEGUIREL’ESAME ENDOSCOPICO?

Se vi è accordo sull’eseguire l’endoscopia comeprimo accertamento diagnostico nel pazientecon emorragia digestiva, la scelta del momentoideale per eseguire l’esame è invece ancora og-getto di discussione. In letteratura non vi è unadefinizione univoca di endoscopia urgente enei diversi lavori l’intervallo fra l’arrivo all’o-

Giovanni de Pretis*, Giorgio Battaglia**, Piero Brosolo***, Arnaldo Ferrari^, Sandro Mosca^^, Alfredo Rossi^^^, Leonardo Tammaro°, Franco Armelao*,Paolo Bocus**, Maria Carla Di Paolo°, Antonietta Garripoli^

*U.O. Multizonale Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, APSS, Trento** Clinica Chirurgica IV, Università di Padova*** UOA Gastroenterologia ed Endoscopia Digetiva, ULSS 20, Verona^ U.O. Gastroenterologia, Ospedale Maria Vittoria, ASL 3, Torino^^ UOSS Gastroenterologia di PS, AORN A Cardarelli, Napoli^^^ Servizio di Endoscopia Digestiva, Ospedale Niguarda Ca’Granda, Milano° SSD Gastroenterologia Oncologica, Azienda Complesso Ospedaliero San Giovanni Addolorata Calvari Hospital, Roma

L’endoscopia nell’urgenza emorragica

O R G A N I Z Z A Z I O N E 5O R G A N I Z Z A Z I O N E &diritti

doveri

• Quando eseguire l’esameendoscopico?

• Chi esegue l’esame endoscopico?

• Dove eseguire l’esameendoscopico?

• Come organizzare la salaendoscopica?

• Con quale endoscopio?

• Con quali accessori?

• Quando chiamare l’anestesista?

• Quale percorso per il paziente?

• Quale integrazione fra endoscopiae gestione clinica?

&diritti

doveri

5ORGANIZZAZIONE

6

ORGANIZZAZIONE

nuano a sanguinare o che recidivano? O è più costo/effi-cace effettuare un esame endoscopico urgente “il primapossibile” in tutti i pazienti con emorragia acuta primadi decidere il ricovero ed il programma di trattamento? Si tratta in questo caso di un vero e proprio“triage endoscopico”.Diversi autori hanno segnalato che le emorragiea basso rischio (emorragie da ulcera senza segniendoscopici e clinici di rischio) sono gravate daun risanguinamento del 2-3% e possono esseretrattate con sicurezza senza ricovero ospedalie-ro. Una analisi complessiva di 23 diversi studiha evidenziato come questo gruppo rappresen-ti il 25-40% di tutti i pazienti. La maggioranza degli studi ha evidenziato co-me il triage endoscopico, pur non influenzandogli outcomes clinici nei pazienti a basso rischio,riduce significativamente i costi del trattamentodi questi pazienti a condizione che i medici chehanno in carico il paziente (che siano o no en-doscopisti) si facciano guidare dal risultato del-l’endoscopia nell’impostare il piano terapeuticodel paziente stesso. In conclusione il momento ottimale dell’esecu-zione dell’endoscopia non è ancora stato stabi-lito e pertanto è solo possibile formulare delleindicazioni di massima. Riteniamo che nei pazienti ad alto rischio oquando si sospetti che il sanguinamento conti-nui o quando si sono verificate grosse perditeematiche od in presenza di un sospetto sangui-namento da varici o di una difficile stabilizza-zione emodinamica, l’esame vada fatto sempre

spedale e l’esecuzione dell’esame definito come“urgente” varia da una a 24 ore (in qualche ca-so addirittura 48). È tuttavia opinione dei piùche in caso di emorragia digestiva l’indagineendoscopica sia comunque da effettuarsi entrole 24 ore. Nella TABELLA 1 abbiamo sintetizzatoi potenziali pro e contro dell’approccio più “ag-gressivo” che prevede la effettuazione dell’esa-me appena possibile in tutti i casi e dell’ap-proccio che tende invece a differirlo in alcunesituazioni.

In letteratura sono numerosi gli studi che dimo-strano l’efficacia del trattamento endoscopiconei pazienti con emorragia in atto o ad alto ri-schio di risanguinamento e queste situazioni co-stituiscono pertanto chiare indicazioni all’endo-scopia urgente. Sono stati anche individuati unaserie di elementi clinici (non endoscopici) che siaccompagnano ad una elevata mortalità fra iquali: l’età avanzata, il sanguinamento da varici,la concomitanza di patologia severa, la presenzadi segni di emorragia severa (impegno emodi-namico, emorragia massiva, grave anemia), l’e-morragia che continua o recidiva nonostante iltrattamento medico. Numerosi studi hanno infi-ne dimostrato che nell’emorragia da ulcera il piùimportante fattore prognostico di risanguina-mento è l’aspetto endoscopico dell’ulcera.Alla luce di queste informazioni il dilemma chesi pone è il seguente: dobbiamo ricoverare tutti i pa-zienti in ospedale e programmare l’esame endoscopico inurgenza differita fatta eccezione per i pazienti che conti-

Elementi a favore per una endoscopia“il prima possibile”

Elementi a favore per una endoscopia“urgente differita”

Ha una migliore accuratezza diagnostica

L’emorragia in atto viene controllata conil trattamento endoscopico nell’ 85-90%dei casi, con complicanze < del 3%

Nei pazienti con emorragia in atto o conrisanguinamento l’endoscopia terapeuticamigliora gli outcomes (risanguinamento,durata del ricovero, trasfusioni, mortalità)

Nelle emorragie non a rischiol’endoscopia diagnostica riduce la duratadel ricovero ed il costo del trattamento

Il 75-80% delle emorragie si arrestaspontaneamente

Può essere disponibile l’endoscopista piùesperto e può essere effettuata nellemigliori condizioni organizzative

Richiede un minor impiego di risorseumane

TAB. 1: PRO E CONTRO DI DUE DIVERSI APPROCCI AL “TIMING” DELL’ENDOSCOPIA

il prima possibile fatto salva la necessità di da-re precedenza agli interventi di rianimazione-stabilizzazione del paziente, qualora siano ne-cessari. Nei rimanenti casi la decisione fra l’ef-fettuare l’indagine il prima possibile (e questo èl’orientamento preferenziale degli autori) od ildifferire l’indagine ad un momento in cui ilcentro di endoscopia sia aperto o comunque visiano migliori condizioni organizzative (masempre entro le 24 ore!) dovrà tenere inevita-bilmente conto oltre che delle caratteristiche delpaziente anche delle caratteristiche organizzati-vo-logistiche e professionali del centro di en-doscopia ed anche della struttura ospedalieranella quale questo è inserito. Nella TABELLA 2 riportiamo alcune delle varia-bili che possono condizionare il timing endo-scopico.

Quanto detto vale anche per le emorragie deltratto digestivo inferiore. Infatti, anche se succes-sivamente rispetto alle emorragie del tratto alto,la colonscopia in urgenza si è dimostrata unametodica efficace nella diagnosi e nel trattamen-to delle emorragie del tratto digestivo inferiore. Il timing tuttavia si differenzia parzialmente ri-spetto alla gastroscopia poiché per eseguire lacolonscopia è necessario effettuare prima la pre-parazione dell’intestino utilizzando una soluzio-ne di lavaggio da assumere per os o trans-son-dino al dosaggio di litri 1 - 1 e . Con tale approccio la maggior parte dei pa-zienti risulta ben preparata dopo circa 3 ore.Alcuni gruppi ritengono che se l’emorragia èmolto abbondante si possa eseguire l’esamesenza preparazione sfruttando l’effetto catarticodel sangue.

L’endoscopia nell’urgenza emorragica

&diritti

doveri

7

Condizioni del paziente

Orario (centro di endoscopia aperto o chiuso)

Condizioni logistiche complessive dell’endoscopia “a servizio chiuso”

Tempo mancante all’apertura del centro

Accuratezza del monitoraggio del paziente (prima dell’esame)

Esperienza dell’endoscopista reperibile

Esperienza del personale infermieristico reperibile

Disponibilità di un secondo infermiere reperibile

Disponibilità dell’anestesista

TAB. 2: ALCUNI DEI PARAMETRI CHE POSSONO CONDIZIONARE LA SCELTA DEL TIMING DELL’ENDOSCOPIA

12

È opinione degli autori, ed orientamento pre-valente in letteratura, che la preparazione del-l’intestino sia da effettuare quasi sempre inquanto aumenta la resa diagnostica della pro-cedura, accorcia i tempi dell’esame e riduce ilnumero di esami che devono essere ripetuti acausa dell’ esplorazione incompleta del colon. Ricordiamo inoltre che nei casi rari di emor-ragia veramente massiva, o di paziente che ri-mane emodinamicamente instabile, è spessopreferibile avviare il paziente ad un tratta-mento angiografico o chirurgico.

CHI ESEGUE L’ESAME ENDOSCOPICO?

Dalle considerazioni appena formulate conse-gue chiaramente la necessità di disporre in qual-siasi momento, 24 ore su 24, di personale in gra-do di effettuare l’esame endoscopico urgente. Le modalità organizzative da adottare sonocertamente legate a molte variabili fra le quali:la presenza di un servizio autonomo od aggre-gato di endoscopia digestiva, la coesistenza di

una divisione o reparto di gastroenterologia, ilnumero delle figure professionali in organico, ilbacino di utenza, le caratteristiche della strut-tura ospedaliera, la coesistenza di più centri diendoscopia nello stesso ospedale e la presen-za di strutture ospedaliere limitrofe.Nella realtà italiana si spazia dalla completaassenza dell’endoscopista digestivo per perio-di più o meno prolungati, alla sua presenzasulla base di una disponibilità “ad personam”volontaria o casuale, alla reperibilità ben arti-colata con un organico dedicato, fino allaguardia attiva del medico endoscopista (vediTABELLA 3).La guardia attiva è limitata forzatamente solo agrossi centri e spesso può comportare un con-sumo di risorse tale da renderla non costo-effi-cace. La disponibilità spontanea è purtroppo unamodalità ancora molto diffusa ma che nonappare accettabile dal punto di vista organiz-zativo perché, anche se lodevole, non assicurala continuità e la necessaria tempestività delservizio nè offre un giusto riconoscimento edadeguate garanzie.

&diritti

doveri

5ORGANIZZAZIONEORGANIZZAZIONE

8

TAB. 3: MODALITÀ DI EFFETTUAZIONE DELLA REPERIBILITÀ NEI DIVERSI CENTRI ITALIANI (CENSIMENTO SIED 2001)

si % si no % no

Disponibilità 229 49,35 232 50

Disponibilità 207 44,61 250 53,88

Volontaria 54 11,64 143 30,82

Retribuita 191 41,16 76 16,38

Solo endoscopica * 134 28,88 139 29,96

si % si no % no

Pronta disponibilità notturna e festiva del personale infermieristico

Retribuita 168 36,29 116 25,05

Volontaria 132 28,51 102 22,03

Pronta disponibilità notturna e festiva del personale medico strutturato nei diversi centri di endoscopia

* infermieri reperibili dedicati solo all’endoscopia

L’endoscopia nell’urgenza emorragica

&diritti

doveri

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LA PRONTA DISPONIBILITÀIl servizio di pronta disponibilità è caratterizzatodalla immediata reperibilità del dipendente edall’obbligo per lo stesso di raggiungere il presi-dio nel minor tempo possibile dalla chiamata,secondo intese da definirsi in sede locale (gene-ralmente entro 30’) [art.7, c.1 del CNL del 7.4.1999].Secondo il contratto…“sono tenuti a svolgere il servi-zio di pronta disponibilità solo i dipendenti in serviziopresso le unità operative con attività continua ed in nume-ro strettamente necessario a soddisfare le esigenze funzio-nali dell’unità, utilizzando di norma personale della stes-sa unità operativa”… Alla reperibilità non sono te-nuti i Caposala, mentre è consentita per eccezio-nali esigenze di funzionalità della struttura pergli infermieri generici.

Il servizio di pronta disponibilità viene limitatoai turni notturni ed ai giorni festivi. Le rimanentiore della giornata dovrebbero quindi essere co-perte nel normale orario di servizio. Tuttaviamolte U.O. attuano un turno di reperibilità piùlungo che copre la parte pomeridiana di even-tuale chiusura del servizio.

La pronta disponibilità ha una durata di 12 ore eda diritto ad una indennità. Due turni di prontadisponibilità sono prevedibili solo nei giorni fe-stivi. Qualora il turno sia articolato in orari diminor durata, che comunque non possono esse-re inferiori a 4 ore, l’indennità è corrisposta inproporzione alla durata stessa, con una maggio-razione del 10%.

In caso di chiamata l’attività prestata viene com-putata come lavoro straordinario o compensatacon debito orario. Di regola non dovrebbero essere previsti più di10 turni di reperibilità al mese per i dirigenti me-dici e più di 6 turni per il personale del compar-to. Ne consegue che per avviare un servizio dipronta disponibilità è necessario disporre di al-meno 4 endoscopisti e 6 infermieri adeguata-mente formati. L’attività prestata in giorno festivoinfrasettimanale e in giorno feriale non lavorati-vo (a seguito dell’articolazione del lavoro su cin-que giorni) da titolo, a richiesta del dipendenteda effettuarsi entro 30 giorni, a equivalente ripo-so compensativo (senza riduzione del debitoorario) o alla corresponsione del compenso perlavoro straordinario con la maggiorazione previ-sta per il lavoro straordinario rispettivamente fe-stivo e non festivo [art.9, c.1 e 2 del CNL del 7.4.1999].

L’organizzazione ottimale di una attività endo-scopica d’urgenza richiede la presenza di due in-fermieri con formazione specifica nel campo.

Poiché il rispetto di questo standard può esserein molte situazioni eccessivamente pesante per ilpersonale infermieristico appare possibile preve-dere anche una reperibilità specifica per un soloinfermiere di endoscopia in associazione ad uninfermiere professionale di supporto senza com-petenza specifica ma che, con accordo formaliz-zato con la direzione, intervenga sotto forma direperibilità o sottraendosi momentaneamente adaltra funzione.

&diritti

doveri

5ORGANIZZAZIONEORGANIZZAZIONE

10

Bacino d’utenzaNon vi sono dati pubblicati che permettano diquantificare esattamente il bacino di utenza idea-le per avviare l’organizzazione di una reperibilitàendoscopica. In base ai pochi dati di letteraturala dimensione del bacino di utenza oltre la qualeappare conveniente l’attivazione di un servizio dipronta disponibilità, sia sotto il profilo dell’im-patto economico (costi) che dell’impatto clinico(casistica) può essere di circa 300.000 abitanti.Questa stima determinerebbe una probabile ri-chiesta di 300-400 procedure urgenti l’anno,150-200 delle quali verosimilmente a serviziochiuso. A conferma riportiamo in TABELLA 4 l’a-nalisi dei costi dell’Azienda Ospedaliera di Pa-dova che ha individuato il “break-even-point”(punto di pareggio) a 230 chiamate all’anno.Questi dati sono da intendere come suggeri-menti di massima e vanno poi integrati con gliaspetti tipicamente locali quali la situazionegeografica, le vie di comunicazione, la distribu-zione territoriale delle strutture ospedaliere li-mitrofe e così via. Sulla base di questi dati rite-niamo utile valutare con attenzione la possibi-lità di attivare reperibilità aggregate fra diverseU.O. dello stesso Ospedale ma anche di Ospe-dali vicini. Alle evidenti riduzioni dei costi e del

carico di lavoro del singolo operatore si affian-cherebbe il non trascurabile vantaggio di poterselezionare per la reperibilità gli operatori concomprovata esperienza o di supportare i piùgiovani con una seconda reperibilità “di ap-poggio”.

LA FORMAZIONE DEL PERSONALEL’ASGE definisce come procedure endoscopi-che terapeutiche complesse quelle che sonoutilizzate meno frequentemente e che sonogravate da maggiori complicazioni. Non c’èdubbio che tali aspetti siano presenti nell’ur-genza emorragica e tali da richiedere per unaperformance ottimale endoscopisti con ade-guata esperienza ed un prolungato periodo ditraining. Anche se non sempre è facile attuareprogrammi di training specifici, è importanteche tutti gli operatori che sono coinvolti nelturno di pronta reperibilità abbiano padro-nanza della tecnica endoscopica diagnostica edell’ampio spettro di metodiche terapeuticheendoscopiche oggi a disposizione.Nelle raccomandazioni contenute nelle lineeguida per il training in endoscopia digestiva delRoyal Collages of Physicians of the UK del2001 (TABELLA 5) viene puntualizzato come un

TAB. 4: BREAK EVEN POINT

Preparazione con PEG

50

-

100

150

Milio

ni d

i lire

-50

-100

-150

0

*BEP =

*BEP: Break Even Point CF: costi fissi P-cv: Margine unitario medio (prezzo/tariffa unitaria - costo variabile unitario)

230 casi=CF

p - cv

50 100 150 200 250 300 350 400N. di casi

L’endoscopia nell’urgenza emorragica

&diritti

doveri

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programma di apprendimento in endoscopiaterapeutica dovrebbe essere rivolto solo a co-loro che hanno già una adeguata competenzanelle procedure diagnostiche. L’insegnamentodovrebbe essere mirato all’acquisizione dellacapacità da parte dell’operatore di trattare l’ul-cera emorragica, le lesioni vascolari e le varicidel tratto digestivo. L’operatore formato inoltredovrebbe essere in grado di valutare il rischioassociato al paziente emorragico, le indicazionie le controindicazioni dei vari trattamenti edovrebbe ben conoscere le possibili complica-zioni della terapia endoscopica e le relativepossibilità di trattamento. Nel corso dell’Endoscopy Master Forum diOrlando 2001, da una valutazione complessivadi confronto dei vari programmi di insegna-mento in endoscopia, emergeva che, per unamedia di 7 fellows per programma di insegna-mento, il tempo impiegato variava da 1 a 4 an-ni, con una media di 2,5 anni. In circa la metàdei Centri il programma di insegnamento nonveniva condotto da tutti i medici a rotazione,ma solo da coloro che erano ritenuti più ido-nei all’insegnamento stesso. Generalmente siritiene opportuno iniziare il training partendo

dall’endoscopia del tratto digestivo superioreper passare poi al tratto inferiore. Il passaggiograduale dovrebbe prevedere lo studio dellaletteratura e quindi l’osservazione da parte del”fellow” di diverse procedure, prima di attuarle. L’impiego di simulatori, in particolare di quellisu tessuto animale tipo quello di Erlangen, do-vrebbe essere incentivato in quanto in gradodi supplire almeno in parte alla difficoltà di ac-quisire una casistica adeguata in un campo se-lezionato e non programmabile come quellodell’urgenza. Sebbene non vi sia un metodounivoco di insegnamento dell’endoscopia enon esistano linee guida che si riferiscano acome l’endoscopista dovrebbe essere addestra-to, uno dei metodi certamente migliori è anco-ra rappresentato dal “training one-on-one”. Certamente utile, sia dal punto di vista forma-tivo che anche dal punto di vista medico lega-le, è la possibilità di disporre di un sistemainformatizzato di acquisizione di immagini. Per quanto concerne il personale infermieristi-co che affianca il medico endoscopista nel cor-so della sua attività, l’associazione degli infer-mieri di endoscopia (ANOTE) individua il pro-filo dell’infermiere competente per l’assistenza

Sessioni di endoscopia Almeno 1 alla Solo dopo l’acquisizionesettimana per 6 mesi di esperienza in EGDS

N° endoscopie 300 100 (con raggiungimentodel cieco nel 90%)

Grado di conoscenza Trattamento di ulcere emorragiche, Trattamento delda raggiungere lesioni vascolari e varici esofagee. sanguinamento colico

Conoscenza dei rischi associati all’emorragia e delle indicazioni, controindicazioni e complicazioni del trattamento endoscopico. Abilità ad iniettare lesioni sanguinanti, legare varici e possibilmente avere qualche esperienza nell’utilizzo dei metodi termici per fermare l’emorragia

Endoscopia terapeutica Solo dopo l’acquisizione della Solo dopo (trattamento emorragie) competenza in l’acquisizione della

endoscopia diagnostica competenza in endoscopia diagnostica

esofago-gastro-duodenoscopia colonscopia

TAB. 5: RACCOMANDAZIONI PER IL TRAINING IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA *

*secondo il Joint Advisory Group on Gastrointestinal Endoscopy 2001- Royal Colleges of Physicians of the UK

&diritti

doveri

5ORGANIZZAZIONE

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ORGANIZZAZIONE

infermieristica nelle procedure endoscopiche ediagnostico-terapeutiche invasive. Tale figura dovrebbe conseguire un livello dicompetenza specifico, acquisendo particolariconoscenze, capacità e competenze nell’ambitodell’assistenza alla persona che necessita diprocedure endoscopiche. In tal modo dovreb-be essere garantita una assistenza tecnica di al-to livello al medico che esegue la procedura. È stato quindi inserito nelle “linee guida per ilmaster di 1° livello in area critica” anche unmodulo di perfezionamento dalla denomina-zione: “infermieristica in endoscopia”. Fondamentale appare comunque ancora, neltraining del personale infermieristico coinvoltoin endoscopia, la connessione tra la teoria e lapratica della formazione, che può essere attua-ta solo nella attività quotidiana svolta in unmoderno servizio di endoscopia digestiva, conla stretta collaborazione del personale medicoed infermieristico coinvolti.Un suggerimento degli autori è quello di elabo-rare all’interno dell’U.O. un documento che de-finisca per i medici e per il personale infermie-ristico, in modo sufficientemente dettagliato, illivello minimo di anzianità di servizio richiesto,specificando anche la casistica minima da ac-quisire con le diverse tecniche e procedure pri-ma dell’inserimento nel turno di reperibilità.

DOVE ESEGUIRE L’ESAME ENDOSCOPICO?

L’obiettivo primario nell’effettuare una indagineendoscopica diagnostica e terapeutica è quellodi garantire la massima accuratezza diagnosticaed efficacia terapeutica. Questo comporta lanecessità di disporre delle migliori condizionioperative possibili per quanto riguarda stru-mentazione, accessoristica, sistemi di monito-raggio, sicurezza ambientale ed altre “facilities”(tali aspetti verranno analizzati specificatamen-te nei paragrafi specifici). Tali condizioni sonousualmente realizzabili solo in una sala endo-scopica all’interno del centro di endoscopia.Nel caso di centri con grande volume di attivitàe con risorse adeguate sia in termini di spazioche di personale si potrà disporre di una saladedicata riservata all’urgenza. Nella maggiorparte dei centri ci si potrà orientare su una sa-la dedicata alla urgenza nella quale tuttavia sisvolgerà anche parte dell’attività programmata.Tale soluzione richiede minore risorse anche se,come è esperienza di molti di noi, può crearedifficoltà organizzative e ricadute negative sullaendoscopia programmata in caso di urgenzeparticolarmente impegnative o numerose. L’u-nico possibile limite della scelta di effettuare gli

Antispastico Anse (2) Mascherine

Fisiologica Boccagli Occhiali protettivi

Midazolam Garze Sonda di Sengstaken-Blakemore (2)

Flumazenil Clip monouso (4) Siringhe (2, 5, 10, 50 ml)

Glubran® (frigorifero) Elettrobisturi bipolare Sonda bipolare (opzionale) (2) con acetone (opzionale)

Farmaci Accessori

Adrenalina (frigorifero) Aghi da sclerosi Lubrificante per endoscopi da 23 gauge (2)

Naloxone Guanti Sonda di Linton (2)

TAB. 6: IL CARRELLO PER L’URGENZA ENDOSCOPICA

Petidina Sonda tipo Lavacuator Tripode e/o cestelli (2)

Spray anestetico Legatore multiplo per varici Endo-loop

Simeticone

L’endoscopia nell’urgenza emorragica

&diritti

doveri

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esami urgenti all’interno del centro di endosco-pia è il non poter immediatamente disporre, incaso di bisogno, del supporto organizzativo diun Dipartimento Emergenza Accettazione (DEA)o di un pronto soccorso. Tale limite può essereparticolarmente rilevante se il centro di endo-scopia è difficilmente raggiungibile da questestrutture. Una ottima soluzione potrebbe essereil disporre all’interno delle strutture dell’urgenzadi un locale dedicato, anche parzialmente, macompletamente attrezzato (con l’unica esclusio-ne dei videoendoscopi). Tale soluzione apparetuttavia difficile da percorrere per le problema-tiche organizzative e per i maggiori costi cheessa comporta. Un’altra soluzione talora adot-tata è l’esecuzione dell’esame urgente in salaoperatoria, soluzione che è in grado di offrirediverse funzioni di supporto (personale, ane-stesista, monitoraggio, tempestività in caso diintervento) ma che non permette di disporre diun locale completamente attrezzato.Un cenno a parte meritano i pazienti cosiddet-ti “intrasportabili”; si pensi ad esempio a pa-zienti intubati con ventilazione assistita il cuitrasporto comporta certamente delle difficoltàorganizzative e problemi di responsabilità. Sot-tolineiamo tuttavia che il miglior modo per ot-tenere un risultato ottimale è l’esecuzione del-l’esame nella sala endoscopica. D’altronde nes-suno chiederebbe mai al chirurgo di eseguireun intervento semplice quale una appendicec-tomia al letto dei pazienti più gravi! Nei pochi casi in cui è realmente necessarioeseguire l’esame al letto del paziente è opportu-no disporre di un carrello già predisposto contutto il materiale necessario. Una possibile pro-posta del materiale da tenere nel carrello è rias-sunta nella TABELLA 6.

COME ORGANIZZARE LA SALA ENDOSCOPICA?

L’ORGANIZZAZIONE OTTIMALE E QUELLA “DI MINIMA”Riesce difficile sviluppare questo argomento eparlare di organizzazione di minima o di mas-sima senza pensare che quando affrontiamoun’urgenza non sappiamo mai a cosa possia-mo andare incontro. Una volta un paziente incondizioni critiche disse: “non ho rimpianti,nella vita mi sono sempre accontentato…” manon intendeva in senso riduttivo bensì nel sen-so che aveva soddisfatto tutte le sue aspirazio-ni e i suoi desideri. Così anche noi dobbiamosapere “accontentarci” ma non come talora cipropongono molte Direzioni Sanitarie. Dobbiamo comunque pretendere di averesempre una soluzione idonea per ogni situa-

zione anche perché ci sono casi in cui non c’ètempo per una seconda occasione.Nell’organizzazione della sala d’urgenza nonaffronteremo problemi quali la collocazionenell’ambito dell’ospedale, perché l’argomento ègià stato affrontato nel capitolo precedente, né isistemi di sicurezza e di prevenzione già di-scussi nel fascicolo relativo alla progettazionedi un Servizio di Endoscopia [il libro bianco del-l’endoscopista, fascicolo progettazione 2].

ORGANIZZAZIONE STRUTTURALEPlanimetriaIl primo requisito che deve avere la sala è lospazio! La stanza per l’urgenza deve esserequella più grande.Osservando la pianta, possiamo vedere checon una disposizione standard degli strumenti(vedi soluzione proposta più avanti) la lar-ghezza minima deve essere di 4,8 m con unalunghezza di 6 m e quindi una superficie di28,8 mq. Sulla carta queste dimensioni posso-no sembrare eccessive, ma sono quelle minimeal di sotto delle quali non si dovrebbe scende-re; bisogna infatti tener conto che in urgenza

Figura 1. Disposizione dell’arredo nella sala delle urgenze

Usc

ita s

porc

o

90 c

m

70 cm

60x150

70 cm

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120 cm

endoscopista

anestesista

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m1° infermiere

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O2ASP

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non siamo soli: oltre a noi e agli infermieridell’endoscopia ci possono essere un altro in-fermiere incaricato di portare in laboratorio iprelievi o di portare il sangue, un anestesistapotenzialmente anche lui con un assistente, ilmedico di reparto che viene a seguire l’esame,un endoscopista in formazione ecc. Malgradoquesta “folla” si deve sempre poter circolaresenza intralciarsi l’un l’altro e poter muoversiliberamente intorno al paziente.La porta di accesso deve avere una dimensio-ne sufficiente (120 cm, meglio 140) per per-mettere il facile accesso del letto endoscopicocon i supporti per le infusioni, sacchetti didrenaggio, monitor e l’infermiere che l’accom-pagna; è già successo che la vena incannulatacon fatica per il paziente in stato di shock siperda perché non si riusciva a passare insiemeal letto e i deflussori erano corti o perché nonsi riusciva a tenere fermo il paziente!

ArrediLa disposizione degli arredi è come da FIGURA

1. Diverse sono le soluzioni possibili che di-pendono in gran parte dalle dimensioni edalla forma della stanza. Noi riteniamo otti-male la presenza di un bancone a L che copratutto il lato dalla parte dell’operatore e allespalle dell’assistente con al di sopra una men-sola o dei mobiletti pensili. In testa al banco-ne due armadi, uno per gli strumenti (se nonsi ha il magazzino separato) e l’altro per gliaccessori. Dal lato opposto si può posizionare un altrobancone che occupi un angolo o tutta la pa-rete dove oltre a mobili standard, possono es-sere incassati dei carrelli che potrebbero esse-re il carrello servitore per l’anestesista o il car-rello per la rianimazione cuore-polmone. È ilposto anche dove, al di fuori della zona piùpropriamente operativa, possono essere ap-poggiati i supporti per le infusioni, i flaconi disangue, la cartella clinica del paziente a di-sposizione dell’anestesista, ecc.Se il bancone occupa tutta la parete, la lar-ghezza della stanza dovrebbe aumentare al-meno di altri 80-90 cm. Come si può vederecon queste misure non c’è spazio per unascrivania normale che occuperebbe un’area,pur addossandola alla parete, di almeno 140cm di larghezza x 160 di profondità.

Tipologia degli arrediGli arredi devono essere sollevati da terra perpermettere un facile accesso per la pulizia.Meglio evitare le proposte di alcuni fornitoridi sigillarli al pavimento perché col tempo sipossono scollare e liquidi biologici (sangue,materiale enterico ecc.) che in urgenza fre-quentemente si versano sul pavimento pene-

trano al di sotto senza possibilità di pulizia. Verso la parete gli arredi invece devono esse-re sigillati al muro. La tipologia più funziona-le in genere è a cesti o eventualmente a cas-setti, non a piani fissi per un più razionalesfruttamento dello spazio. Al loro interno ilcontenuto deve essere sempre in ordine,stoccato in comparti separati, mai mescolatoad altri articoli ed in caso di accessori ugualima di diverse misure, questi ultimi devonoessere ordinati per dimensioni. Ben visibilidevono essere poste le etichette che indichinoil loro contenuto. La distribuzione del mate-riale poi deve essere ergonomica, e tenerconto delle necessità e della disposizione delpersonale durante l’esame per avere tutto, neilimiti del possibile, a portata di mano.

ACCESSORI E STRUMENTAZIONELetto endoscopicoNon si deve mai eseguire una endoscopia ur-gente con il paziente sul letto di degenza: ri-mane “insaccato”, respira male ed in caso dinecessità non si possono attuare manovrerianimatorie. Bisogna sempre utilizzare unletto endoscopico che deve avere le seguenticaratteristiche:

Essere dotato di sponde tali da potermantenere di fianco il pazienteeventualmente con l’aiuto di uncuscino.

Deve poter facilmente ruotare di180° per girare il paziente sul fiancodx se, in caso di grave emorragia concoaguli nello stomaco, vogliamoesaminare il fondo e la grande curva(questo se scegliamo la soluzione danoi proposta con processoreincassato nel mobile per cui nonpossiamo spostare la colonna o ilpensile con il processore).

Deve avere il fondo rigido per potereseguire un massaggio cardiaco incaso di bisogno.

Deve poter essere posizionabile inTrendelemburg/anti-Trendelemburg:nel primo caso come manovra diemergenza in caso di ipotensionegrave, nel secondo per facilitare ildeflusso di sangue dall’esofago allostomaco e poter esaminare meglio lazona cardiale.

L’endoscopia nell’urgenza emorragica

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Apparecchiature endoscopicheLe soluzioni possibili sono molte, anche se po-che sono ergonomiche.Fondamentale è poter disporre di un monitoralle spalle od al fianco dell’operatore (per per-mettere all’assistente e/o all’anestesista di se-guire l’esame) e di uno davanti posto su di unpensile con braccio snodato nella posizionepiù comoda per l’operatore. Oggi sono incommercio ottimi monitor LCD a basso costo,sono molto leggeri ed hanno una qualità diimmagine quasi paragonabile ai monitor me-dicali Sony.In una stanza di dimensioni minime (secondo glistandard enunciati sopra) riteniamo che possarappresentare una soluzione utile incassare nelbancone dalla parte dell’endoscopista il proces-sore, la fonte di luce, un apparecchio per la regi-strazione delle immagini, il bisturi elettrico edeventualmente il computer, e posizionare il mo-nitor video (ed eventualmente quello del com-puter) sopra la mensola (FIGURA 2 ). Non molti utilizzano questa soluzione ma pen-siamo che possa presentare dei vantaggi rispettola colonna classica perché ci permette di avereun comodo ed ampio spazio di appoggio pertutti gli accessori che possiamo usare in urgenza,dalle pinze da corpi estranei (non sempre va be-ne la prima che proviamo!), agli aghi da sclerosi,ai cateteri di lavaggio, allo stesso strumento neimomenti di non uso o di sostituzione ecc. Si potrebbe obiettare che in questo modo si per-de il vantaggio di poter spostare la colonna nelleposizioni migliori. In realtà la colonna viene spo-stata solo per avere il monitor in posizione otti-male: se adottiamo la soluzione da noi propostadi avere un secondo monitor LCD (quindi moltoleggero e facilmente posizionabile) su un piccolobraccio pensile questa obiezione viene a cadere.Una diversa soluzione è quella di posizionare

dei pensili che contengono tutte le attrezzaturedella colonna video (processore, fonte di luce,monitor video, video-registratore, vasi di aspi-razione ecc.) con l’obiettivo di guadagnare inspazio e gestibilità della sala. In realtà l’unicadifferenza con la colonna video su carrello èche non vi sono le ruote né i due cavi (elettri-cità e aspirazione) che correndo lungo il pavi-mento vanno al muro e possono costituire unintralcio per gli operatori. Per il resto l’ingom-bro in altezza e profondità è esattamente lostesso se non superiore. Inoltre, per essere realmente sfruttato, il pensi-le deve potersi muovere liberamente nel raggiod’azione del braccio sospeso: se pensiamo ditenerlo in una posizione praticamente fissa elo abbiamo acquistato solo per non avere cavi“volanti”, abbiamo investito una cifra impor-tante con una resa relativamente modesta. Inogni caso dobbiamo comunque avere semprevicino un carrello su cui poter comodamenteappoggiare gli accessori elencati sopra. Per tutti questi motivi la soluzione “tutto pen-sile” trova a nostro avviso la sua indicazioneottimale solo se abbiamo a disposizione salemolto grandi quali ad esempio ex-sale opera-torie o sale radiologiche che fra l’altro spessogià dispongono sul soffitto in posizione cen-trale della staffa di attacco per la scialitica oper il braccio dell’apparecchio radiologico.

Sistemi per il lavaggioNell’urgenza emorragica la presenza di sanguemisto a coaguli e ad alimenti o feci, a secondache si tratti di una EGDS o di una colonscopia,ostacola talora in modo totale la visione.Per questo è necessario lavare con molta ac-qua (non occorre che sia sterile, è sufficientequella dell’impianto idrico dell’Ospedale sepotabile) la cavità. Utilizzare siringhe anche se

Figura 2. Disposizione degli arredi e delle attrezzature

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da 60 cc è scomodo e sovente inefficace. Per questo si consiglia di dotarsi di pompe dilavaggio da collegare direttamente ai canalidello strumento o ad appositi cateteri se sivuole avere un getto ad alta pressione. Ne esi-stono di diversi tipi elettriche e no: l’importan-te è che abbiano un discreto flusso e forza suf-ficiente per rimuovere i coaguli.

Gas medicaliPer una sedazione profonda non sono neces-sari gas anestetici: nella stanza è sufficiente chevi siano gli attacchi per l’O2 , l’aria compressaed il vuoto (tutti doppi per disposizione di leg-ge). Ossigeno e aspirazione devono essere po-sti dalla parte della testa del paziente per cuibisogna prevedere due diverse localizzazioni,per la possibilità che vengano utilizzati sia incaso di EGDS che in caso di colonscopia. Unasoluzione potrebbe essere dal lato oppostodell’operatore endoscopico, ma questo com-porterebbero tubi che corrono lungo il pavi-mento. Meglio è, come diciamo dopo, che sia-no disposti in un pensile posizionabile nellaposizione più comoda per il loro utilizzo sulpaziente. Le stesse prese, oltre a quella dell’aria compres-sa, devono essere poste dalla parte dell’endo-scopista. Per quanto riguarda l’aspiratore questo deveessere a muro e dotato di raccoglitori a perde-re, almeno 2 collegati in parallelo così da pote-re passare rapidamente dall’uno all’altro quan-do si riempiono.

PensiliCome già detto la soluzione secondo noi otti-male è la presenza di uno o due pensili cheportino un monitor video che riproduce l’im-magine endoscopica, un monitor per le fun-zioni vitali del paziente con ECG, misurazioneincruenta della pressione arteriosa e saturazio-ne di O2, bocchette per O2, aria compressa easpirazione, posizionabili dal lato opposto aquello dove opera l’endoscopista. È opportunoche i bracci dei pensili permettano una rota-zione di almeno 270° e abbiano un doppiosnodo, così da potersi anche avvicinare e al-lontanare dal lettino.

Documentazione fotograficaIn urgenza, ancor più che in elezione, è impor-tante documentare quello che si fa o che si ve-de o anche che non si vede. Per questo un si-stema di registrazione delle immagini, megliose in movimento, è fortemente raccomandatoin una sala di endoscopia per l’urgenza.I sistemi di registrazione possono essere a na-stro (dal semplice VHS al professionale Beta-

cam, al nuovo DvCam) o su computer ed ar-chiviati su supporti magnetici (cassette, DVD,DVD ROM, Hard Disk, server dedicati) o infi-ne, novità degli ultimi mesi, direttamente suDVD senza intermezzo di computer. Questa anostro avviso è la soluzione migliore, perchéeconomica, di ottima qualità, ma soprattuttoveloce e a prova di errore di sovrascritturadelle registrazioni, cosa che nella fretta e so-prattutto in urgenza quando i tempi sonomolto stretti è successo a tutti (a noi certamen-te!) utilizzando le videocassette.

Carrello per la rianimazioneÈ fondamentale la presenza di un carrello perla resuscitazione che comunque dovrebbe es-sere sempre presente anche durante gli esamidi routine, magari subito fuori dalla sala endo-scopica. Deve essere sempre controllato dallacaposala (che ne è la responsabile), o da unasua delegata/o, per quel che riguarda sia ladotazione di farmaci e la relativa scadenza, siaper l’integrazione dei presidi utilizzati.

PREVENZIONE DEI RISCHIUn discorso particolare merita la prevenzionedei rischi in sala endoscopica. L’urgenza, in par-ticolare quella emorragica, coinvolge sempreemotivamente in modo più o meno importanteil personale sanitario. In queste condizioni, so-prattutto per la fretta e per il frequente affolla-mento della sala con presenza anche di perso-nale non dedicato, i rischi di “incidente” o di er-rore aumentano. Possiamo distinguere:

rischi chimici: contatti confarmaci, gas anestetici, ossido dietilene, formaldeide, altresostanze chimiche, allergie eirritazioni;

rischi biologici: epatiti virali;TBC, virus HIV(AIDS), altremalattie infettive;

rischi da organizzazionedel lavoro: rischi infortunistici(tra cui punture con aghi, feriteda taglio, ustioni);movimentazione manuale dicarichi e malati; indeterminazionedei compiti; difficoltà dicomunicazione; errori dicompilazione di moduli e/orichieste, di somministrazione difarmaci, sangue ecc.

L’endoscopia nell’urgenza emorragica

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Il rischio più elevato è comunque quello biolo-gico e nell’ambito della struttura ospedaliera lasala di endoscopia è considerata, già in condi-zioni normali di lavoro, un locale a rischio me-dio di contaminazione. Per questo nel progetta-re e organizzare la sala che ospiterà esami ese-guiti in urgenza, bisogna cercare di individuareed analizzare i fattori che costituiscono unafonte potenziale di pericolo e di rischio per ilpaziente e per gli operatori sanitari.Il rischio medio di trasmissione del virus in se-guito a lesione percutanea in ambiente sanita-rio non è per niente trascurabile: è infatti dello0,33% per l’HIV, del 6-30% per l’HBV e del 3-6% per l’HCV. Ma l’esposizione ad HBV, HCV,HIV da parte di personale del sistema di emer-genza e’ un incidente ? Per l’O.M.S. incidente èun “evento non previsto o provocato da cause non pre-vedibili”. Dalle statistiche risulta che la grandemaggioranza dei casi di “incidente” è ricondu-cibile ad una condotta imprudente, imperita onegligente del lavoratore, cioè ad un compor-tamento pericoloso. Per questo è nostro dovere predisporre e pre-scrivere l’utilizzo dei mezzi possibili di preven-zione che abbiamo riportato nella TABELLA 7.

Anche se non è argomento specifico di questatrattazione, riteniamo utile ricordare che in am-bito di sicurezza è anche compito della Direzio-ne Sanitaria istituire dei corsi di formazione su:

● Procedure di lavoro:organizzazione degli spazifinalizzata alla riduzione delrischio, elaborazione edimplementazione di protocolliinterprofessionali relativi alleattività “a maggior rischio”

● Uso dei dispositivi di protezionecollettiva

● Uso dei dispositivi di protezioneindividuali

● Sorveglianza sanitaria

Misure di prevenzione

DISPOSITIVI DI PROTEZIONEINDIVIDUALE

Camici: almeno sotto il ginocchio,chiusura sul retro, maniche larghe chiuse

Mascherine, occhiali (CE EN166)

Visiere (protezione gocce e spruzzi diliquidi)

Guanti: CE a norma EN374 classe III

DISPOSITIVI DI PROTEZIONECOLLETTIVA

Contenitori rigidi per aghi

Contenitori per rifiuti speciali

Sistemi chiusi di prelievo venoso

Presidi medici di sicurezza perincannulazione venosa

TAB. 7: MEZZI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE E COLLETTIVA

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Anche i rischi da organizzazione del lavoro ri-sultano aumentati nelle situazioni di urgenzaper le ragioni riportate sopra. La predisposi-zione di check list per quanto concerne la di-sponibilità ed i controlli di farmaci, accessori estrumentazione, la composizione ed i controllidei carrelli per urgenza-emergenza e la elabo-razione di procedure scritte condivise per lepiù frequenti situazioni da affrontare sonocertamente di grande aiuto, in particolare (manon solo!) per il personale di nuovo inseri-mento o comunque con minore esperienza.

QUALE ENDOSCOPIO?L’atto endoscopico nell’urgenza emorragica èspesso impegnativo e complesso. In particola-re il tempo necessario sia per la fase diagnosti-ca che per l’ottenimento dell’emostasi in casodi emorragia attiva rappresenta in certi casi unelemento chiave nel raggiungimento di un ri-sultato positivo. È pertanto importante dispor-re di una strumentazione sempre a punto esoddisfacente dal punto di vista qualitativo.Per quanto concerne la strumentazione en-doscopica va segnalata innanzitutto l’oppor-tunità di abbandonare l’eventuale uso resi-duo dei fibroendoscopi che espone maggior-mente al rischio potenziale di contatto con iliquidi biologici del paziente. L’elemento prioritario per orientare la sceltadello strumento è la dimensione del canaleoperatore; da questo dipende l’efficacia dell’a-spirazione che è proporzionale al quadratodel raggio. Un’aspirazione più efficace per-mette di visualizzare meglio le lesioni anchein difficili condizioni operative e soprattutto

può ridurre la durata della procedura. Ciascun centro endoscopico che effettua l’en-doscopia d’urgenza dovrebbe pertanto di-sporre di almeno 2 apparecchi endoscopici“operatori” con largo canale operativo. Gli strumenti operatori dispongono anchedel canale supplementare di lavaggio “waterjet” (presente invece su pochi gastroscopi dicalibro standard), di grande utilità per il la-vaggio della parete. Introducendo una minorquantità d’acqua il getto è più vigoroso econsente un lavaggio efficace contempora-neamente all’uso dell’accessorio emostatico.Non indispensabili ma certamente utili sonogli strumenti “bicanali” (FIGURA 3) che offronouna maggiore efficacia dell’aspirazione e per-mettono di disporre di una sufficiente aspira-zione anche quando un canale operatore èoccupato da un accessorio. Le considerazionidi cui sopra valgono anche per i colonscopi,con la differenza che, in questo caso, il van-taggio dello strumento a canale largo è mino-re in quanto l’incremento della sezione delcanale è percentualmente minore ed in quan-to il water-jet è presente anche sui colonsco-pi standard. In TABELLA 8 sono riportati i dia-metri del canale di diversi strumenti operato-ri unitamente al gastroscopio con larghissimocanale, da noi indicato come “jumbo”, di re-cente introduzione sul mercato (FIGURA 4). La grande efficacia di questo strumento nell’a-spirazione è tuttavia penalizzata da una ridottamaneggevolezza che, a nostro avviso, lo rendepiù indicato ad una eventuale fase preliminaredi aspirazione dei coaguli e di preparazione delcampo, seguita poi dal completamento dell’esa-me con strumento operatore usuale.

FIG. 3 FIG. 4

Strumento con due canali operativi Strumento “jumbo” a larghissimo canale operatore

L’endoscopia nell’urgenza emorragica

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TAB. 8: CARATTERISTICHE DEI CANALI OPERATORI

Fujinon Pentax Pentax Olympus (sequenziale)

GASTROSCOPIO “STANDARD”

● diametro canale operativo (mm) 2.8 2.8 2.8 2.8● diametro tratto distale rigido (mm) 9.4 10.0 10.0 9.8● superficie aspirante (mm2) 6.15 6.15 6.15 6.15

GASTROSCOPIO “OPERATIVO”

● diametro canale operativo (mm) 4.2 3.5 3.8 3.7● diametro tratto distale rigido (mm) 13.2 11.5 11.5 10.9● incremento percentuale della

superficie aspirante vs. standard 125 % 56 % 84 % 75 %

GASTROSCOPIO A “DOPPIO CANALE”

● diametro canale operativo (mm) 3.7 e 2.8 3.8 e 2.8 3.8 e 2.8 3.7 e 2.8● diametro tratto distale rigido (mm) 11.7 14.0 14.0 13.2● incremento percentuale della

superficie aspirante vs. standard 175 % 184 % 184 % 175 %

GASTROSCOPIO “JUMBO”

● diametro canale operativo (mm) 6.0● diametro tratto distale rigido (mm) 12.9● incremento percentuale della

superficie aspirante vs. standard 359 %

COLONSCOPIO “STANDARD”

● diametro canale operativo (mm) 3.8 3.8 4.2 3.7● diametro tratto distale rigido (mm) 12.8 14.0 14.0 12.8● superficie aspirante (mm2) 11.34 11.34 13.85 10.75

COLONSCOPIO A “DOPPIO CANALE”

● diametro canale operativo (mm) 3.2 e 2.8 3.8 e 2.8 3.8 e 2.8 3.7 e 3.2● diametro tratto distale rigido (mm) 14.0 14.0 14.0 13.8● incremento percentuale della

superficie aspirante vs. standard 24 % 54 % 26 % 75 %

la piccola curva gastrica prossimale) dove con-sente di ottenere una migliore visualizzazionedella lesione e soprattutto una migliore capacitàoperativa in quanto permette di posizionarsi piùfrontalmente rispetto alla lesione ed anche di al-lontanare dal campo i coaguli ed il sangue sta-gnante. Ora esiste disponibile sul mercato unmodello dedicato senza dover più utilizzare quel-li studiati per la legatura multipla. Sappiamo che nessuna tecnica emostatica endo-scopica si è dimostrata sicuramente superiore allealtre. È pertanto accettabile che fra quelle di di-mostrata efficacia l’endoscopista utilizzi quellacon la quale ha maggiore esperienza e familiarità.Tuttavia riteniamo necessario, come indicato inTABELLA 9, che nel centro vi sia la disponibilità dialmeno una “seconda tecnica”. Tale necessità è so-stenuta dalla evidenza in letteratura che la asso-ciazione di due tecniche è probabilmente più effi-cace della tecnica singola e ciò è dimostrato so-prattutto per la associazione della metodica iniet-tiva con quella termica, preferibilmente coagula-zione bipolare od heater probe. Ciò consente an-che di poter eventualmente reintervenire con unatecnica diversa in caso di insuccesso di quella uti-lizzata in prima istanza. Nella TABELLA 10 abbiamo riportato gli acces-sori non indispensabili, ma dei quali sarebbeutile disporre nei centri impegnati nella dia-gnostica e nel trattamento endoscopico dellaurgenza emorragica. Per chi effettua una endoscopia d’urgenza è utileavere a disposizione un dispositivo di lavaggionon manuale, preferibilmente con comando apedale. I pochi apparecchi disponibili sul com-mercio hanno purtroppo molti limiti, sia in ter-mini di portata, sia di capienza del serbatoio.Inoltre, diversamente da come sono spesso pre-sentati non hanno una efficace valvola di non ri-torno e pertanto il loro eventuale impiego attra-verso il canale operatore dello strumento espone

QUALI ACCESSORI?Negli ultimi anni l’endoscopia digestiva è no-tevolmente progredita anche grazie ai miglio-ramenti avvenuti nel campo dell’accessoristicae la scelta fra le possibili modalità di tratta-mento si è ampliata notevolmente.Una dotazione minima costituita da un ago dasclerosi (diametro 23 gauge) ed adrenalina è daconsiderare indispensabile per qualsiasi struttu-ra ove si effettuano esami endoscopici del trattodigestivo, anche se in tale sede non si affronta laproblematica dell’emorragia acuta. Infatti nonva dimenticato che l’emorragia post-polipecto-mia o raramente post-biopsia è una delle pos-sibili complicanze anche delle procedure endo-scopiche routinarie condotte in elezione.Nella TABELLA 9 riportiamo la dotazione di pre-sidi che riteniamo di minima per un centroche affronta l’urgenza emorragica.

Il diametro preferibile dell’ago è di 23 gauge checonsente di iniettare anche il Glubran, evitandocosì di dover disporre degli aghi di maggior dia-metro che erano necessari per l’iniezione dellevecchie colle acriliche. Per “cappuccio trasparente” si intende il cappuc-cio che può essere montato sulla estremità distaledell’endoscopio che somiglia a quello utilizzatoper la mucosectomia endoscopica, ma senza bor-dino interno distale. Nell’attività pratica questosemplice e poco costoso accessorio si dimostra diestrema utilità in situazioni difficili (come adesempio sulla parete posteriore duodenale o sul-

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Sonda di Linton

Sonda di Blakemore - Sengstaken

Sondino tipo “Lavacuator” (10 mm)

Adrenalina

Polidocanolo

Glubran

Ago da sclerosi (23gauge)

Ansa o tripode per rimozione dei coaguli

Cappuccio trasparente

Accessori per una “seconda metodica”:termica e/o clips

TAB. 9: PRESIDI NECESSARIDOTAZIONE DI “MINIMA”

Endo-loop

Pompa di lavaggio

Colla di fibrina

Eritromicina (fiale)

Coagulatore ad argon plasma (APC)

Overtube (morbido)

Ago a doppio lume

TAB. 10: PRESIDI UTILI

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al rischio di inquinamento del sistema. Con le ultime generazioni di strumenti viene of-ferta da alcune case produttrici la possibilità didisporre, per gli strumenti dotati di water-jet ,diun sistema di lavaggio meccanico comandatodirettamente dai tasti dello strumento. Questa èa nostro avviso una utilissima opportunità. Sarebbe bene che un centro di riferimento perl’endoscopia digestiva d’urgenza fosse dotatoanche di un digiunoscopio, onde poter amplia-re il distretto anatomico ove la diagnosi ed iltrattamento delle lesioni emorragiche è pratica-bile. Infine un interessante accessorio utilizza-bile nella diagnostica del sanguinamento e nel-la valutazione del rischio di risanguinamento èla sonda doppler endocanalare che consente,introdotta attraverso il canale operativo del-l’endoscopio, di individuare se alla base diun’ulcera è presente un vaso. Il suo impiego ri-chiede tuttavia una formazione dedicata ed idati a disposizione, pur promettenti, sono an-

cora insufficienti a sostenerne un impiego rou-tinario. Non abbiamo affrontato gli aspetti deltrattamento farmacologico sistemico delleemorragie digestive, sulla cui efficacia vi è or-mai ampia evidenza sia per le emorragie vari-cose che non varicose, in quanto il trattamentodovrebbe essere iniziato in casi selezionati giàall’arrivo del paziente nella struttura ospedalie-ra e nei rimanenti casi solo in un momentosuccessivo all’esame endoscopico.

QUANDO CHIAMARE L’ANESTESISTA?

Le procedure di endoscopia digestiva posso-no in generale essere considerate, in assenzadi gravi patologie associate, sicure ed esentida particolari rischi. La sedazione, in partico-lare, quando si limita all’analgesia o alla cosid-

Le Piastre Endoscopiche (PE) assumono la configurazione di Unità Organizzative Autonome ove si eseguono proceduredolorose che richiedono una sedazione profonda o una vera anestesia; sempre più vi è la richiesta da parte del pazientedella sedazione.L’Anestesista Rianimatore deve quindi essere integrato in queste strutture alla stregua degli altri operatori.La presenza dell’Anestesista tuttavia non è richiesta per la totalità delle procedure, pertanto la sua attività va programmatatenendo presente gli altri compiti del professionista nell’ambito dell’ospedale per evitare un sovraccarico di richieste diintervento nelle ore di punta. Un impiego razionale dell’Anestesista Rianimatore è uno dei problemi critici che va affrontatonei nostri ospedali.Per questo motivo la piastra endoscopica andrebbe ubicata nello stesso blocco delle terapie intensive e delle sale operatorie,non essendo semplici ambulatori ,bensì ambulatori operativi. In fase di realizzazione è utile la consulenza dell’Anestesista alla fine di predisporre i presidi, gli attacchi per i gas medicali,sistemi di monitoraggio, lettino, materiali vari. È esperianza quotidiana che nei momenti di crisi l’Anestesista si trova da soloa far fronte all’emergenza in quanto gli altri due operatori (Infermiere ed Endoscopista) sono impegnati in altri compiti.Le P E dovrebbero prevedere la disponibilità dei gas medicali, di un carrello di emergenza e per anestesia con tutti i presidinecessari che vanno continuamente controllati, ripristinando le scorte.Indispensabile un defibrillatore, monitor per ECG e pulso-ossimetro. Utile disporre di un apparecchio per l’assistenzaventilatoria, anche molto semplice e/o portatile. Consente in particolari situazioni di liberare le mani dell’Anestesista che puòfare altro.Le emergenze endoscopiche sono vere emergenze, con pazienti in stato di shock, incoscienti, a rischio di inalazione, se nonhanno già inalato. Pertanto l’arrivo dell’Anestesista deve essere rapido.Pensare ad un anestesista reperibile per queste situazioni è un azzardo non accettabile. Nei nostri ospedali tuttavia vi èdappertutto un anestesista di guardia 24 ore su 24. Ipotizzare strutture endoscopiche per l’urgenza in ospedali privi di guardiaanestesiologica non è razionale.Tutto il personale che vi lavora deve essere addestrato alle manovre rianimatorie e alla conoscenza della postura di sicurezza,alla capacità di collaborare e assistere l’anestesista al fine di portare a buon fine l’emergenza.Una struttura adeguatamente organizzata consente una migliore gestione delle emergenze, una migliore utilizzazione dellerisorse umane con riduzione del carico di lavoro, dello stress e delle risorse economiche con adeguati standard di sicurezza.

a cura di Flavio Michielan, Istituto di Anestesia e Rianimazione Università di Padova

LA PIASTRA ENDOSCOPICA VISTA DALL’ANESTESISTA

detta sedazione cosciente può essere gestitadall’endoscopista, con il supporto di sempliciapparecchi di monitoraggio (pulsossimetro)Esistono tuttavia situazioni o tipologie di pa-zienti nelle quali la sedazione è più comples-sa, più delicata ed è comunque irrinunciabileperché viene a costituire la premessa indi-spensabile per la correttezza procedurale e ilbuon esito dell’esame endoscopico. In questi casi è importante il supporto diun’altra figura professionale cui competono,anche dal punto di vista legale, la gestione e ilcontrollo delle funzioni vitali del paziente:l’anestesista-rianimatore.A grandi linee possiamo distinguere alcunecondizioni tipiche nelle quali la presenza del-l’anestesista diviene, a nostro parere, fonda-mentale:

La collaborazione dell’anestesista nel tratta-mento di un paziente critico è quanto di piùtranquillizzante si possa configurare per l’en-doscopista: affidare ad un collega esperto ecompetente la sorveglianza del paziente con-sente infatti di potersi interamente dedicare alproprio lavoro, senza ulteriori distrazioni omotivi di stress aggiuntivi. In ogni caso laperformance globale dell’endoscopia se ne av-vantaggerà, con conseguente miglioramentodella sicurezza e dell’efficacia.

PROBLEMI LOGISTICI ED ORGANIZZATIVIL’organizzazione dell’endoscopia d’urgenza pre-senta, ancora oggi, aspetti di notevole variabilità,legati anche alla diversa collocazione logistica deiCentri di Endoscopia rispetto alle corrispondentiaree di Pronto Soccorso o di Rianimazione.D’altro canto la necessità dell’intervento aneste-siologico-rianimatorio (se escludiamo i casi acutigravi che pervengono in PS e che sono qui diret-tamente valutati) dipende, di volta in volta, dallecondizioni del paziente e dunque dalla valutazio-ne clinica dell’endoscopista: che a seconda dei ca-si, provvederà alla richiesta di collaborazioneanestesiologica. Va detto tuttavia che ogni pazien-te affetto da emorragia digestiva acuta deve esse-re vagliato circa la presenza di criteri di severità ingrado di condizionare la prognosi e le compli-canze (vedi TABELLA 11): laddove essi siano rileva-bili il paziente deve comunque essere consideratocritico e come tale meritevole di assistenza aneste-siologica durante l’endoscopia. È noto infatti chele condizioni di un paziente con emorragia attivapossono rapidamente deteriorarsi, rendendo as-sai problematico l’esame endoscopico ed aggra-vandone il tasso di complicanze (es. aspirazione

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ORGANIZZAZIONE

Necessità di sedazione profonda:questa può essere motivata da:richiesta esplicita da parte delpaziente; pazienti non collaboranti(es. malattie psichiatriche); procedureendoscopiche particolarmentecomplesse o invasive .

Endoscopia pediatrica.

Situazioni di alto rischio, quali leemorragie digestive, nelle qualispeciali attenzioni devono esserededicate non solo all’aspettosedazionale, ma soprattutto allapotenziale necessità dirianimazione.

TAB. 11: CRITERI PROGNOSTICI MAGGIORI DI UN EPISODIO EMORRAGICO

Età avanzata (> 60 anni)

Instabilità emodinamica

Emorragia durante l’ospedalizzazione

Assunzione di FANS o di anticoagulanti

Ipertensione portale ed insufficienza epatica

Aspirato gastrico ematico

Perdita ematica importante: > 1.000 ml. - Hb < 10 mg/dl

Comorbidità

Indici di severità

L’endoscopia nell’urgenza emorragica

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di sangue nelle vie aeree e polmonite ab inge-stis). In caso di difficoltà ad ottenere la presenzadell’anestesista in sala durante l’esame riteniamocomunque utile disporre di una consulenzaanestesiologica preliminare all’esame.È comunque auspicabile che l’anestesista possaessere prontamente reperibile ed è buona nor-ma allertarlo comunque prima della pianifica-zione dell’endoscopia in un paziente conemorragia acuta.Un aspetto di assoluta importanza riguarda l’i-doneità dei locali e delle attrezzature: è ovvioche le procedure anestesiologiche, dalla sem-plice assistenza in sedazione alla vera rianima-zione, necessitano di ambienti ad hoc, correda-ti di tutto ciò che si può rendere necessario du-rante le manovre sul paziente (Ambu, set perintubazione, set per incannulazione di venacentrale, elettrocardiografo, defibrillatore, mo-nitor, farmaci specifici, ecc).Gli aspetti logistici sono già stati affrontati neiparagrafi precedenti ma riprendiamo sintetica-mente i due modelli principali, apparentementeantitetici ma entrambi efficaci:

Endoscopia in sala di rianimazioneÈ una soluzione possibile in ospedali forniti diDEA con Pronto Soccorso di II livello, attivonelle 24 ore, e Terapia Intensiva con anestesistain guardia attiva. Il paziente emorragico viene direttamente tra-sferito in sala di rianimazione del PS ove, ac-canto al personale dell’endoscopia (medico einfermiere), operano anche l’anestesista ed ilpersonale infermieristico del PS, assicurandoquindi un controllo ottimale della situazione.La sala è ovviamente attrezzata per ogni tipo dirianimazione. Le necessità dell’endoscopistasono già state valutate nello specifico capitolo.

Sala di rianimazione in endoscopiaViene allestita nell’ambito di un Servizio di En-doscopia una sala particolare, adatta all’esple-tamento delle procedure di sedazione profon-da e di rianimazione. Qui devono stazionare ilcarrello per le emergenze, il defibrillatore, ilmonitor elettrocardiografico e l’occorrente pereffettuare un’intubazione oro-tracheale. Sarebbe ideale (ma probabilmente non costo-efficace) completare l’attrezzatura con un ap-parecchio per ventilazione assistita, corredatodal vaporizzatore di gas anestetici. In questa seconda tipologia logistica è ovviamen-te l’anestesista che raggiunge su chiamata il Servi-zio di Endoscopia per assistere il paziente emor-ragico. Indubbiamente in medicina i rapporti tragli esperti delle diverse discipline sono soggetti acostanti e periodiche “rivisitazioni”: gli interscam-bi culturali sono tali da consentire in certi casil’assunzione da parte di alcuni specialisti di com-

petenze tradizionalmente patrimonio di altri. Così è possibile, e in alcune realtà frequente, cheil gastroenterologo-endoscopista si occupi inprima persona della sedazione del paziente, uti-lizzando tecniche anestesiologiche anche com-plesse. Negli USA e in Germania per esempio èlegalmente consentito ad ogni medico di prati-care sedazione profonda, a condizione di averacquisito, documentatamente, conoscenza edesperienza circa la rianimazione di base o avan-zata ed a condizione che vi sia comunque in sa-la una figura professionale dedicata in esclusivaal monitoraggio continuo del paziente.Ricordando tuttavia che al centro del problemasta comunque e sempre un paziente critico, noipreferiamo ancora puntare, almeno nel casodelle emorragie digestive severe, sull’integrazio-ne e sulla collaborazione dei diversi esperti.Dalle considerazioni sopra esposte si evincecomunque chiaramente che, prescindendo dal-la modalità organizzativa privilegiata, la dispo-nibilità almeno su chiamata di un anestesistarappresenta un requisito imprescindibile perun centro che esegue indagini endoscopicheper urgenze emorragiche.

QUALE PERCORSO PER IL PAZIENTE?

La gestione complessiva del paziente emorragi-co è condizionata dalla valutazione del proble-ma in tre differenti momenti:

● a domicilio del paziente: timingdell’insorgenza dell’emorragia,intervento mezzi di soccorso,trasporto in ospedale

● in DEA: accesso DEA di I livello,accesso DEA di II livello,disponibilità servizio diendoscopia d’urgenza

● durante il ricovero: accessoreparti di terapia intensiva,accesso reparto specialistico,accesso reparto di medicinainterna, accesso reparto dichirurgia

È stato dimostrato che i costi del trattamentodel paziente emorragico e la durata del ricove-ro sono strettamente correlati alla tipologia delmedico e del reparto curante (chirurgo, interni-sta, specialista gastroenterologo). Date tali premesse esiste la necessità di classifi-care il paziente emorragico per:

Se identifichiamo il processo che porta all’otti-mizzazione delle cure in caso di emorragia di-gestiva distinguiamo una fase di valutazioneiniziale da parte del medico del Dipartimentodi Emergenza e Accettazione, che comprende:

Sulla base delle informazioni ottenute sarà possi-bile eseguire valutazione clinica del pazienteemorragico allo scopo di individuare la necessitàdi cure in ambiente ospedaliero.

Allo scopo di quantificare, uniformare e oggetti-vare la valutazione del medico sul singolo pa-ziente emorragico a riguardo della gravità dell’e-morragia e sul rischio di sviluppare complicanzesecondarie alla stessa, è utile applicare sistemi discore prognostici che consentano di inquadrarevelocemente il caso clinico e di affrontare corret-tamente i successivi percorsi di diagnosi e cura. Inletteratura tra gli scores elaborati per segni clinicidi gravità delle emorragie digestive, emergono percompletezza ed applicabilità:

Qualunque sia lo score che viene utilizzato ipazienti possono essere suddivisi in tre grossigruppi per necessità di ricovero: ad alto rischio,a rischio intermedio, a basso rischio. Le LineeGuida statunitensi e/o inglesi prevedono che ipazienti ad alto rischio debbano accedere al ri-covero in terapia intensiva almeno per ungiorno; quelli a rischio intermedio possono es-sere ricoverati in reparti di degenza ordinaria,quelli a basso rischio possono rimanere in os-servazione in DEA.L’esecuzione della EGDS oltre a permettere dieseguire il trattamento endoscopico della lesio-ne sanguinante o con stigmate ad alto rischiodi recidiva emorragica consente di valutare ilrischio del paziente per mortalità e risanguina-mento combinando le informazioni derivatedalla valutazione endoscopica con informazio-ni derivate dalla valutazione clinica.L’endoscopista, dopo aver eseguito l’EGDS inurgenza, è in grado di quantificare tale specifi-co rischio utilizzando score ampiamente vali-dati dalla letteratura quali:

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ORGANIZZAZIONE

● necessità di cura

● necessità di ricovero

● rischio di mortalità erisanguinamento

● l’anamnesi e l’esame obiettivo delpaziente

● la formulazione di un’ipotesidiagnostica (emorragia digestivaalta, emorragia digestiva bassa,sospetto di emorragia da rotturadi varici)

● la richiesta e la valutazione deiparametri ematochimici:emocromo, azotemia, creatinina,AST, ALT, INR

● CSMC predictive index (Hayscore)

● Rockall score

● Baylor bleeding score (modificatoda Saeed)

● score di Blachford (99%sensibilità, 32% specificità)

● score di Inayet (88% sensibilità,74% specificità) calcolato entrodue ore dalla ammissione delpaziente che valuta: aumentoINR > 1.2, ipotensione (sistolica <90 mmHg), compromissioneneurologica, Apache II > 15

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Selezionare i pazienti in gruppi a differente li-vello di rischio per mortalità e risanguinamen-to consente una scelta (ragionata e supportata)di dimissione precoce per gli emorragici cherientrano nella classe a più basso punteggio di-rettamente dal DEA, a condizioni cliniche sta-bilizzate .I pazienti a rischio alto ed intermedio verrannoricoverati preferibilmente in unità operative digastroenterologia (se presenti, e se i pazientinon necessitano di intervento chirurgico) concosti di ricovero e lunghezza della degenza inmedia più bassi rispetto ad altre unità operati-ve non dedicate o in caso di condizioni di in-stabilità emodinamica in reparti di terapia in-tensiva o semi-intensiva (a seconda della pro-pria realtà ospedaliera).In fase di ricovero il gastroenterologo deve af-frontare ancora due problemi: decidere se ese-guire un second look endoscopico ed il timingdella dimissioneI dati della letteratura affermerebbero l’inutilitàdi eseguire un second look precoce se il pa-ziente non ha segni clinici di ripresa del san-guinamento. L’esecuzione della EGDS dopo tregiorni potrebbe però permettere una secondastadiazione clinico-endoscopica del pazientecon un grosso peso decisionale sulla conti-nuazione delle cure in ambiente ospedaliero oa domicilio del paziente (risparmio sui tempidi degenza).Concludendo, anche se è perseguibile l’uso dicorrette linee guida nella gestione del pazienteemorragico sul timing della dimissione è op-portuno considerare che esistono diversi fatto-ri che condizionano la scelta del medico tracui: le condizioni logistiche dell’ospedale, iltempo intercorso tra l’accesso al DEA e la valu-tazione clinica, l’applicazione e la condivisionedi criteri di stratificazione e di rischio, i modellidi spesa sanitaria, la difficoltà ad eseguire en-doscopia in urgenza, la facilità di comunicazio-ne tra specialista e medico responsabile del pa-ziente, la lontananza del domicilio del pazienteda strutture sanitarie.Un’ipotesi di percorso diagnostico-terapeuticoin ambiente ospedaliero per il paziente affettoda emorragia digestiva potrebbe essere quelladelineata in FIGURA 5.

QUALE INTEGRAZIONE TRA ENDOSCOPIA E GESTIONE CLINICA?

In molti centri la gestione clinica del pazienteemorragico d’urgenza è spesso separata dall’at-to endoscopico, con il paziente gestito poi daaltre figure specialistiche senza rapporti distretta collaborazione. È dimostrato che questoassetto organizzativo può compromettere o ri-durre il conseguimento dei risultati positividella endoscopia d’urgenza sia in termini clini-ci che di costi. L’attività di Endoscopia d’Urgen-za non deve pertanto essere separata dalla ge-stione clinica del paziente, ma deve costituirneuna essenziale componente diagnostico-tera-peutica di facile accesso in completa integrazio-ne e continuità col programma complessivo ditrattamento. Ciò è assai rilevante considerandoche l’endoscopia d’urgenza frequentementerappresenta l’atto terapeutico centrale nella ge-stione della problematica presentata. La situa-zione organizzative nelle quali l’attività endo-scopica e quella di gestione clinica rappresenta-no due articolazioni della stessa U.O. (comesolitamente avviene se si tratta di una U.O. diGastroenterologia ed Endoscopia Digestiva) ècertamente condizione favorente per il rag-giungimento di questo obiettivo ma tale obiet-tivo può essere certamente raggiunto anche indiverse situazioni organizzative. Riteniamo ri-levante anche la “centralizzazione” della gestio-ne clinica dei pazienti emorragici, pazienti cheattualmente vengono spesso distribuiti fra di-verse U.O. non dedicate, situazione che nonconsente solitamente una adeguata monitoriz-zazione ed assistenza neppure sotto il profiloinfermieristico. Tale personale spesso è in nu-mero insufficiente se rapportato alle condizionidi questi malati e si trova frequentemente anon disporre della formazione e specializza-zione necessaria alla gestione di questi pazien-ti. Su questi punti la sensibilità all’interno dellestrutture ospedaliere è ancora insufficiente ed èdifficile compito dell’endoscopista cercare disensibilizzare al proposito le direzioni mediche.Chi penserebbe ad esempio di indirizzare i pa-zienti con evento cardiaco acuto nelle diverseU.O. dell’ospedale solo sulla base della dispo-nibilità dei posti letto liberi, criterio invece fra ipiù seguiti nel selezionare l’U.O. ove ricoverareil paziente emorragico? Un ultimo aspetto da sottolineare è la oppor-tunità di una ulteriore integrazione, a livello in-terdisciplinare con la costituzione di un vero“bleeding team” al quale partecipino anche ilchirurgo e l’anestesista-intensivista. La gestionemultidisciplinare si è infatti dimostrata in di-verse realtà in grado di migliorare significativa-

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FIG. 5: PERCORSO DEL PAZIENTE EMORRAGICO

Dimissione

Stadiazione clinica malato emorragicoApplicazione scores clinici (Blachford, Inayet)

TRIAGE

DEA

GEL (gastroenterologia)

Sospetta emorragia digestiva

Ipotesi diagnostica

Valutazione parametri ematochimici

Alto rischio Rischio intermedio Basso rischio

Terapia intensiva Ricovero GELDegenza ordinaria

EGDS*Urgenza differitaentro 12-24 ore

Scores prognosticiclinico-endoscopici

(Hay, Rockall, Baylor)

Ricovero GELDegenza ordinaria

Rischio alto e intermedio Basso rischio

Dimissione precoceda DEA

*EGDS = trattamento Scores Proseguimento osservazione

Second look

EGDS*Urgenza immadiata

entro 6 orePre-ricovero (se disponibile)

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mente i risultati. Tale gestione è certamente es-senziale per le emorragie più severe ed inoltrepuò contribuire significativamente alla crescitacomplessiva culturale ed organizzativa in que-sto ambito e probabilmente anche ad ottenereper la patologia emorragica acuta un più ade-guato riconoscimento del suo rilievo unita-mente ad investimenti più adeguati in terminidi strutture, personale e di apparecchiature.

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nei prossimi fascicoli di

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saranno trattati i seguenti argomenti:

L’endoscopia pediatrica:formazione, organizzazione e emergenza endoscopica

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LA REALIZZAZIONE DI QUESTO PROGETTO EDUCAZIONALE È RESA POSSIBILE GRAZIE AL CONTRIBUTO DI