OGGETTO: APPROVAZIONE DEL PIANO DI RISK … · Sicurezza del paziente in sala operatoria ......

OGGETTO: APPROVAZIONE DEL PIANO DI RISK MANAGEMENT - ANNO2018.

IL DIRETTORE GENERALEnella persona del Dott. Carlo Nicora

ASSISTITO DA:

IL DIRETTORE AMMINISTRATIVO DR. VINCENZO PETRONELLA

IL DIRETTORE SANITARIO DOTT. FABIO PEZZOLI

IL DIRETTORE SOCIO SANITARIO DR.SSA DONATELLA VASATURO

Visti il d.lgs. 30.12.1992 n. 502 ed in particolare gli artt. 3 e 3bis e il d.lgs. 19.6.1999 n. 229;

Vista la l. 7.8.1990 n. 241 e s.m.i. “Nuove norme in materia di procedimento amministrativoe di diritto di accesso ai documenti amministrativi”;

Vista la l.r. 30.12.2009 n. 33, riguardante il testo unico delle l.r. in materia di sanità, comemodificata dalla l.r. 11 agosto 2015 n. 23 “Evoluzione del sistema sociosanitario lombardo:modifiche al titolo I e II della legge regionale 30.12.2009 n. 33”;

Vista la deliberazione di Giunta regionale n. X/4487 del 10.12.2015, in attuazione della surichiamata l.r. 11.8.2015 n. 23, con la quale è stata costituita a partire dall’1.1.2016 l’aziendasocio - sanitaria territoriale (ASST) Papa Giovanni XXIII con sede legale in Piazza OMS 1 –24127 Bergamo - nel nuovo assetto indicato dall’allegato 1 al medesimo provvedimento;

Vista la deliberazione di Giunta regionale n. X/4644 del 19.12.2015 con la quale è statonominato direttore generale dell’ASST Papa Giovanni XXIII con decorrenza dall’1.1.2016 efino al 31.12.2018;

Vista la deliberazione n. 1 del 4.1.2016 “Presa d’atto della deliberazione di Giunta regionalen. X/4644 del 19.12.2015 di nomina del direttore generale dell’azienda socio - sanitariaterritoriale Papa Giovanni XXIII di Bergamo. Relativo insediamento”;

Rilevato che il responsabile del procedimento riferisce quanto segue:

- la Direzione generale welfare con nota in data 21/12/2017, prot. G1.2017.0038696, hatrasmesso le “Linee guida attività di risk management – anno 2018”, con le quali hadefinito la strategia e le azioni da attivare nell’anno 2018 per la gestione del rischioclinico, al fine di garantire – in continuità con il percorso delineato dalla circolare n.46/SAN del dicembre 2004, consolidatosi negli anni – un buon livello di sicurezza per ipazienti e per gli operatori;

- tra le priorità di intervento previste dalle su richiamate linee guida è compresa ladefinizione, entro il 31 marzo 2018, del “Piano annuale di risk management”;

- il piano annuale deve integrarsi con il “Piano di miglioramento dell’organizzazione”(PIMO) e - fra l’altro – particolare attenzione deve essere posta alla definizione di obiettivie indicatori misurabili ed efficaci;

- il risk manager ha elaborato una proposta di piano annuale il cui contenuto, unitamente airelativi allegati, illustra adeguatamente e compiutamente la strategia aziendale in materiadi sicurezza per l’anno in corso;

- è necessario – come prescritto dalle su richiamate linee guida – approvare formalmentedetto piano;

Acquisito il parere del direttore amministrativo, del direttore sanitario e del direttoresociosanitario.

DELIBERA

di approvare il “Piano di risk management anno 2018” proposto dal Risk manager aziendalenel testo allegato al presente provvedimento (allegato A).

IL DIRETTORE GENERALEDott. Carlo Nicora

Il responsabile del procedimento: dr. ssa Mariagiulia Vitalini UOC Affari istituzionali e generali/MCB

Documento prodotto in originale informatico e firmato digitalmente dal direttore generale ai sensi del “Codicedell’amministrazione digitale” (d.lgs. n. 82/2005 e s.m.i.)

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PIANO ANNUALE DI RISK MANAGEMENT ANNO 2018

Premessa

Nel corso dei precedenti anni l’attività di Risk Management (RM) era stata caratterizzata dalla necessitàdi sviluppare una cultura del rischio derivante dallo svolgimento dell’attività clinica attraverso l’analisidei fattori critici e lo sviluppo di percorsi virtuosi, in sintonia con le indicazioni regionali e ministeriali.

Per il 2018, invece, si prevede un ulteriore consolidamento sia del percorso fatto che dello sforzo teso allaomogeneizzazione delle procedure.

Pertanto, l’attività in tema di RM si articolerà nei seguenti filoni:

Raccomandazioni ministeriali

Travaglio-parto

Rischio infettivo - Sepsi

Sicurezza del paziente in sala operatoria

Rischio nell’utilizzo di farmaci

Responsabilità sanitaria e linee guida

Migliorare la comunicazione

Ascolto e mediazione dei conflitti

Sistema di segnalazione spontanea degli eventi avversi e dei near miss

Sistema per la gestione digitale dei sinistri

Le raccomandazioni ministeriali

Nell’ASST Papa Giovanni XXIII le 17 raccomandazioni ministeriali sono state recepite attraverso

l’adozione di procedure specifiche.

Allo stato attuale le procedure non sono uniche per tutta l’azienda; esistono ancora sacche dove sono

presenti più procedure sullo stesso argomento.

Questo in funzione non solo della diversa provenienza delle strutture ma anche per le diverse architetture

organizzative che orientano verso una duplicità di soluzioni.

Per quanto riguarda la raccomandazione n. 17 la sua applicazione concreta sta incontrando delle

difficoltà.

Si prevede per il 2018 l’avvio di una sperimentazione in unità organizzative in modo da mettere in asse i

vincoli della raccomandazione con il software aziendale di prescrizione farmacologica informatizzata.

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Travaglio-parto

Trigger

Nel 2018 l’unita di RM conta di mettere a disposizione del gruppo di lavoro dedicato, costituitoall’interno dell’UOC Ostetricia e Ginecologia, dei report trimestrali che riproducano graficamentel’andamento dei trigger nel tempo.

I dati del report costituiranno la base per l’azione di miglioramento in capo al gruppo sopra ricordato.

Nel presente anno continueranno le attività già poste in essere nel 2017, con il ricorso all’istituto dellaformazione sul campo, con particolare riferimento:

all’aggiornamento della procedura sulla prevenzione e gestione dell’emorragia del post-partum

sulla scorta della revisione della letteratura effettuata lo scorso anno.

La ricerca della letteratura relativa ai nati con pH <7.00 e che fa riferimento alla procedurasull’effettuazione del taglio cesareo in emergenza (Codice rosso) non ha rilevato esigenze di revisionedella procedura emessa.

Entro il 31 dicembre 2018, verrà inoltre predisposto il:

- Percorso diagnostico terapeutico assistenziale sulla prevenzione e gestione delle lacerazioni

perineali di III/IV grado (progetto specifico n. 1 - allegato n. 1)

Progetti attivati con ISS-Ministero della Salute_ Regione Lombardia

I tre progetti

Near miss ostetrici in Italia

Sorveglianza della mortalità materna

Sorveglianza della mortalità perinatale

sono già attivi da tempo e verranno, ovviamente, mantenuti tali anche nel corso del 2018.

In questo specifico settore, laddove si rilevino inadeguatezze/mancanze di natura organizzativa/gestionale

nel percorso diagnostico, terapeutico o assistenziale suscettibili di miglioramento, si dovrà perseguire nel

corso del 2018 una maggior unità di intenti tra tutti gli attori interessati mediante una condivisone dei dati

attraverso il sistema aziendale di Incident Reporting

Sepsi

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Rispetto alle raccomandazioni di letteratura sul punto, riprese anche da Regione Lombardia, nel 2017 è

stata introdotta la rilevazione del MEOWS in Pronto soccorso ostetrico e nell’area area sub-intensiva del

Blocco parto; è in corso una riflessione sulla possibile adozione di questo score anche in degenza.

Nel 2018 verrà pianificata l’attività per la revisione dell’attuale PDTA aziendale sull’individuazione

precoce e sulla gestione della sepsi che tenga conto anche delle specificità/esigenze dell’area ostetrica.

Rischio infettivo - Sepsi

Nel 2017 è stato ricostituito il Comitato infezioni correlate all’assistenza e uso appropriato dei farmaci

antimicrobici.

Il Comitato ha individuato per il 2018 i seguenti obiettivi:

profilassi antimicrobica perioperatoria (monitoraggio aderenza e revisione procedura aziendale)

recepimento indicazioni PNCAR sul consumo di farmaci antimicrobici

uso appropriato dei farmaci antimicrobici

messa a punto di un sistema di reportistica periodica sui batteri isolati presso l’area critica

avvio sorveglianza infezioni del sito chirurgico

revisione del programma di sorveglianza per MRSA, CPE, C. difficile, Pseudomonas MRD,

Acinetobacter, VRE, influenza

aggiornamento della procedura aziendale sulla «Gestione degli incidenti a seguito di esposizione a

liquidi biologici dei lavoratori» (IO01PSp01PG25MQ7)

inchieste epidemiologiche in caso di contatto di operatori sanitari con pazienti portatori di malattie

infettive (IO02PSp01PG25MQ7)

revisione procedure: tricotomia e bagno pre-operatorio

utilizzo di antisettici per campo chirurgico

frizione alcolica e igiene mani (prima redazione)

predisposizioni di istruzioni per le segnalazioni di malattie infettive (completamento gestione

informatizzata in MAINF, revisione della procedura aziendale), revisione (e snellimento) delle

verifiche SDO/SSMI.

Per quanto riguarda specificatamente la sepsi si prevede per il 2018:

riorganizzazione del gruppo aziendale dedicato;

aggiornamento della FAD (formazione a distanza) del PDTA sulla individuazione precoce e

gestione della sepsi nell’adulto;

audit su sepsi grave e shock settico (definizione del programma entro 30/06/2018 ed esecuzione

audit entro 31/12/2018)

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Sicurezza del paziente in sala operatoria

Come già espresso al punto 1 della presente relazione, le attività di sala operatoria sono presidiate da

procedure specifiche in recepimento delle raccomandazioni ministeriali.

In ASST è attivo un gruppo di osservatori, opportunamente addestrati, per la rilevazione delle cosiddette

non technical skill.

In un’ottica di miglioramento continuo delle performance aziendali, i risultati delle osservazioni esperite

nel 2017 sono stati partecipati alla Direzione sanitaria e ai gruppi di miglioramento dedicati.

Nel 2018 si conta di continuare l’attività di osservazione, attività che potrà essere rimodulata in funzione

dell’introduzione della Check list 2.0, quale nuovo strumento di risk assessment per la patiet safety in sala

operatoria.

Come meglio declinato anche all’interno del paragrafo “Rischio infettivo-Sepsi” della presente relazione,

nel 2018 è prevista la revisione dell’attuale protocollo aziendale di tema di profilassi antibiotica in

chirurgia.

Rischio nell’utilizzo di farmaci

L’ASST Papa Giovanni XXIII aderisce da anni alla “Rete bergamasca di farmacovigilanza” attivata

dall’ATS di Bergamo.

In questo contesto, a cadenza trimestrale, viene prodotto dalle strutture sanitarie pubbliche e dal privato

accreditato un bollettino di informazione relativo al corretto utilizzo dei farmaci e alle loro reazioni

avverse, bollettino che viene distribuito a tutti medici, anche in formato elettronico.

Inoltre, il sistema informatizzato aziendale di farmaco-prescrizione consente un link immediato, in caso di

necessità a una banca dati per gestione delle interazioni farmacologiche nelle politerapie, che consente

una rapida rilevazione di eventuali associazioni incongrue.

Entrambe le attività sopradescritte continueranno anche nel 2018.

Sulla sicurezza dei farmaci declinate dalle raccomandazioni ministeriali, l’ASST si è da tempo adeguata,

con particolare riferimento alla n. 14.

Nel 2018, nello specifico campo verrà attivato un progetto, a cura dell’UOC Oncologia, per la

rilevazione, mediante interviste, anche telefoniche, della compliance del paziente alla terapia prescritta e

alle eventuali reazioni avverse da farmaci.

Si segnala infine che fa parte della policy aziendale richiamata nelle procedure aziendali in materia di

sicurezza farmacologica, il controllo dei cosiddetti “armadi” farmaceutici di reparto, compresi quelli

annessi alle postazioni di continuità assistenziale.

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Le sostanze d'abuso nei giovani

La molteplice attività dell’UOC Dipendenze, con riferimento alle linee guida regionali in materia di RM,

si articolerà per il 2018 su due direttrici:

conferma e gestione del protocollo interaziendale per le nuove sostanze psicoattive;

intervento precoce sui soggetti con intossicazione da sostanze psicoattive.

Per quanto riguarda il primo punto, si segnala che già da tempo le strutture territoriali per la prevenzione

delle dipendenze e le strutture ospedaliere lavorano a stretto contatto per fronteggiare le emergenze a

seguito della comparsa sul mercato di nuove sostanze psicoattive.

A seguito della riorganizzazione della rete sanitaria regionale, a seguito dell’entrata in vigore della l.r. n.

23/2015, l’attuale sistema di allerta prevede la trasmissione dell’allarme da parte degli osservatori (di

norma il personale dei PS) ai due referenti individuati: UOC Dipendenze e UOSD Centro antiveleni e

tossicologia (CAV) dell’ASST Papa Giovanni XXIII.

All’arrivo della segnalazione, il protocollo prevede l’istituzione presso l’ospedale Papa Giovanni XXIII

dell’unità di crisi, costituita dal direttore dell’UOC Dipendenze, dal direttore dell’UOC EAS – Emergenza

di alta specializzazione e dal responsabile del CAV.

Constatata la fondatezza della segnalazione, ciascuno dei componenti dell’unità attiverà la propria rete di

emergenza (o di attenzione per le segnalazioni meno gravi), secondo questa regola:

1. Dipartimento delle dipendenze

a. Sedi SerD della provincia

b. Unità mobile/drop in

c. Strutture accreditate private

d. Dipartimenti delle dipendenze della Regione Lombardia

2. AREU -AAT 112

a. Pronto soccorso della provincia di Bergamo

3. CAV

a. CAV della Regione Lombardia

Relativamente al secondo filone, all’interno del progetto “Notti in sicurezza” coordinato dall’ATS di

Bergamo, l’ASST Papa Giovanni XXIII ha già sviluppato un percorso di collaborazione fra UOC EAS –

Emergenza di alta specializzazione, UOC Dipendenze e UOSD Centro antiveleni e tossicologia con

l’obiettivo di realizzare interventi precoci per i soggetti ricoverati presso il Pronto soccorso in seguito a

intossicazioni da sostanze psicoattive e/o in seguito a incidenti stradali connessi all’uso di tali sostanze.

Nel corso del 2017, tramite questo progetto sono stati agganciati pochi soggetti.

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Nell’intento di aumentare il numero dei contatti, nel 2018 verrà attivato il progetto pilota “Consulenza e

intervento precoce su soggetti che afferiscono al Pronto soccorso PG23 per intossicazione da sostanze

psicoattive (alcol e droghe)”, basato su precisi cardini:

apertura di un ambulatorio SerD per la consulenza intraospedaliera

verifica della fattibilità di un “alert automatico” per cui a fronte di alcolemie superiori a 0.5 gr/l o

positività agli esami tossicologici venga segnalata la necessità di una consulenza UOC

Dipendenze

programmazione di alcuni incontri informativi sul progetto (1-2 h da attuarsi nelle aule di

formazione) rivolti ai medici del PS e a 1 infermiere selezionato per gruppo di lavoro

Responsabilità sanitaria e linee guida

In relazione alle problematiche di cui alla l. n. 24/2017, l’attività formativa dell’ASST si articolerà per il

2018 in due momenti:

organizzazione di un convegno dal titolo “L'impatto della legge n. 24/2017 in materia di sicurezza

delle cure e della persona assistita nonché in materia di responsabilità' professionale degli

esercenti le professioni sanitarie” (previsti 300 partecipanti)

organizzazione di un corso di formazione dal titolo “Focus sull'applicazione pratica della l. n.

24/2017 (previsti 650 partecipanti dell’area sanitaria ripartiti in 13 edizioni)

Sempre nell’ottica della “legge Gelli-Bianco”, in attesa delle linee guida di cui alla legge stessa, si

prevede, nel corso del corrente anno la costituzione di un archivio delle buone pratiche a cui di ispirano le

attività cliniche delle singole unità organizzative, attraverso la raccolta di almeno 5 tra linee guida,

procedure, protocolli, ecc. in riferimento a DRG /procedure di maggior frequenza.

Migliorare la comunicazione

L’attività di comunicazione verso l’utenza finalizzata a una capillare diffusione della cultura sanitaria in

tutte le sue sfaccettature è patrimonio consolidato dell’azienda.

Nel corso degli ultimi anni questa attenzione si è estrinsecata in:

predisposizione di opuscoli formativi (su specifiche malattie, sui corretti stili di vita e sullemodalità per fruire al meglio dei servizi offerti dall’azienda)

iniziative all’interno dell'ospedale di Bergamo, nei presidi esterni e sul territorio finalizzate alla

prevenzione/promozione della salute e all’educazione sanitaria (stand informativi, incontri con gli

esperti, presenza nelle discoteche per la prevenzione degli incidenti stradali legati al consumo di

alcool, incontri con gli studenti e screening gratuiti)

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campagne di comunicazione su Facebook (di solito in occasione di giornate mondiali dedicate

all’AIDS, alla violenza contro le donne, alla malattia di Parkinson, al diabete, all’ictus,

all’alimentazione, alla salute mentale, all’allattamento, alla donazione degli organi, alla sindrome

feto-alcolica, all’igiene delle mani, all’epatite, alle leucemie, all’utilizzo del Pronto soccorso e al

consumo di tabacco).

Tra i progetti di miglioramento per il 2018 è allo studio la creazione di messaggi da far scorrere sui

monitor delle sale di attesa degli ambulatori pre-operatori con consigli per prepararsi al meglio

all'intervento chirurgico ed evitare complicanze facilmente prevenibili con comportamenti adeguati.

Sempre nell’ottica del miglioramento della comunicazione con i fruitori dei servizi aziendali, atteso che

molti dei conflitti nascono da una ottica di comunicazione, nel corso del 2018 verranno portate avanti tre

iniziative specifiche, che interesseranno in primis il personale del front-office e delle strutture più esposte;

si tratta dei seguenti corsi di formazione:

La gestione dell'aggressività e violenza - La de-escalation

La gestione dei conflitti con l'utenza

I processi comunicativi e relazionali

Ascolto e mediazione dei conflitti

In ASST operano tre mediatori, opportunamente formati.

Al fine di incentivare il ricorso a questo strumento di contenimento dei conflitti, tenuto conto che la

conoscenza delle potenzialità dello stesso non è adeguata, nel corso del 2018 verranno organizzati degli

incontri con i Comitati di dipartimento, recentemente ricostituiti.

Il sistema di segnalazione spontanea degli eventi avversi e dei near miss

Nel 2017 l’ASST si dotata di un nuovo sistema per la segnalazione spontanea degli eventi avversi(compresi gli eventi sentinella) e dei near miss mediante utilizzo di un software dedicato che sostituisce ilprecedente ed è fornito dal Broker.

Oltre al nuovo sistema di segnalazione, la direzione ha voluto allargare il numero dei soggetti che avrannoaccesso, precedentemente limitato ai soli direttori di unità organizzativa e ai coordinatori infermieristici.

Allo stato è previsto che ogni operatore possa segnalare attraverso lo strumento proposto ogni evento cheritenga opportuno segnalare, sempre in un’ottica di miglioramento.

Per diffondere la cultura della segnalazione, si opererà nel 2018 su due direttici.

incontri con i Comitati di dipartimento

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predisposizione di una procedura aziendale che disciplini non solo le modalità di segnalazione ma,

soprattutto i criteri di gestione della segnalazione stessa.

Modalità e tempistica dell’approntamento della procedura di gestione del rischio clinico sono meglio

declinati all’interno dell’allegato 2 quale progetto obiettivo specifico per l’anno 2018

Risk assessment basato su strumenti di data mining

L'integrazione delle informazioni derivanti dai diversi metodi di risk assessment attualmente in uso nelle

organizzazioni sanitarie, permette di conoscere e misurare il rischio clinico in modo parziale.

La documentazione sanitaria, se completa, costituisce una fonte informativa fra le più ricche a

disposizione delle strutture, ma risultano estremamente onerosi, in termini di risorse da dedicare, i metodi

di revisione manuale.

Tuttavia, molta della documentazione sanitaria delle strutture di Regione Lombardia è da anni

informatizzata e i database disponibili possono essere analizzati in modo automatico mediante software di

analisi testuale per identificare eventi avversi o errori.

A seguito di una prima esperienza condotta nell'ambito di un progetto europeo insieme ad AGENAS, si

vuole utilizzare uno strumento di analisi testuale per identificare alcuni specifici eventi avversi o errori

nelle fonti informative sanitarie disponibili (lettera di dimissione, verbale di pronto soccorso, verbale di

camera operatoria).

I dettagli sono descritti all’interno della scheda progetto allegata (progetto obiettivo n. 3)

Trasparenza dei dati

In ottemperanza alla l. n. 24/2017 (art. 2 e art. 4) sono in fase di conclusione i lavori per la pubblicazione

sul sito internet dell’ASST Papa Giovanni XXIII di Bergamo, della relazione annuale consuntiva sulla

“Gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente”, articolata in:

presentazione del significato di sicurezza del paziente

risultati di attività riferiti all’anno 2017

attività e programmi di Risk Management sviluppati nel corso del 2017

report sugli eventi avversi verificatisi all’interno della struttura

importo dei risarcimenti erogati (il liquidato annuo) relativamente alle richieste di risarcimento

danni, con riferimento all’ultimo quinquennio.

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Sistema per la gestione digitale dei sinistri

Nel primo semestre 2018 l’ASST Papa Giovanni XXII sperimenterà, quale azienda pilota, l’utilizzo del

sistema sviluppato nel 2017 con la collaborazione di Lombardia informatica (GeDiSS).

Bergamo, 27.03.2018

Il direttore generale

dott. Carlo Nicora

US Risk ManagementIl responsabile del procedimento: dott. Roberto SuardiPratica trattata da: dott. Roberto Suardi ( tel. 035267 3343)

Visto – procedere Direttore sanitario dott. Fabio Pezzoli

All. 1 Linee Operative Risk Management Anno 2018

ASST/IRCCS/ATS

Risk Manager

1. Titolo del Progetto

2. Motivazione della scelta

3. Area di RISCHIO

se ALTRO, specificare:

4. Ambito aziendalePO/UO /Ambito ove verràattuato il progetto:

5. Nuovo/Prosecuzione

6. Durata progetto

7. Eventuali aziendecompartecipanti

8. Obiettivo

9. Strumenti e metodi

10. Realizzazione/Prodottofinale

PAPA GIOVANNI XXIII BERGAMO

SCHEDA PROGETTO - ANNO 2018 (allegato 1)

Roberto Suardi

Percorso diagnostico terapeutico assistenziale (PDTA) sulla prevenzione e gestione delle lacerazioni

perineali di III/IV grado

Nel corso dell'anno 2017, sulla base dell'analisi delle segnalazioni dei trigger materno-fetali, si è

stabilito di dividere i componenti del "Gruppo trigger" (identificato nel corso dell'anno 2015) in quattro

grupp, con il compito di effettuare una revisione della letteratura sui seguenti quattro argomenti:

1. lacerazioni di III/IV grado

2. pH <7.00 alla nascita

3. emorragia del post-partum

4. tempo di esecuzione del taglio cesareo >30 minuti.

La materia al punto 1 non era ancora stata indagata e grazie al sistema di raccolta dei trigger si è

acquisista consapevolezza del problema e della volontà di approfondirlo. Nel corso del 2017 si è

provveduto a condividere le prove di efficacia ricercata in letteratura e quest'anno si intende

trasfondere in un PDTA le conoscenze scientifiche e i criteri organizzativi con cui mettere in sicurezza

la prevenzione e la gestione delle lacerazioni perineali di III/IV grado.

Rischio travaglio/parto

UOC Ostetricia e ginecologia - Blocchi parto e degenze ostetriche ASST Papa Giovanni XXIII

Bergamo

Nuovo

Non previste

Con riferimento all'assistenza al parto per via vaginale, ci si pone l'obiettivo di prevenire l'evenienza

delle lacerazioni di III/IV grado e di garantirne la gestione: conoscenza dei fattori di rischio, diagnosi

precoce delle lacerazioni di III/IV grado, trattamento, management post-operatorio, contenimento delle

complicanze legate alle lacerazioni di III/IV grado

Lavoro di gruppo multidisciplinare (già identificato nel corso del 2017). Disponibilità della ricerca della

letteratura effettuata sulla materia nel corso del 2017. Elaborazione del PDTA in sistema gestione

qualità (Norma Uni En Iso 9001:2015)

1 anno

Redazione di PDTA sulla prevenzione e gestione delle lacerazioni perineali di III/IV grado. Nel corso

del 2019 si metterà a punto la diffusione del PDTA presso gli operatori sanitari dell'UOC Ostetricia e

ginecologia


Risultato Indicatore Dati della misurazione afine anno

Redazione di PDTA sulla

prevenzione e gestione delle

lacerazioni perineali di III/IV grado

Disponibilità del PDTA

emesso in sistema gestione

qualità

Evidenza del PDTA

Corretto management delle

lacerazioni di III/IV grado

Numero di trigger lacerazioni

di III/IV grado /totale parti per

via vaginale

Sulla base dello storico

11. Risultati e indicatori

SCHEDA DI PROGETTO allegato 1

Pianificazione del Progetto

(Cronoprogramma)

Azienda ASST Papa Giovanni XXIII Bergamo

Risk Manager Roberto Suardi

Titolo del Progetto

FASI RISORSE RESPONSABILITA' Gen

nai

o

Feb

bra

io

Mar

zo

Ap

rile

Mag

gio

Giu

gn

o

Lu

glio

Ag

ost

o

Set

tem

bre

Ott

ob

re

No

vem

bre

Dic

emb

re

Condivisione delle linee operative di Risk

management con blocco parto e ostetricia

Risk manager

responsabile blocchi parto

coordinatori ostetrici blocco

parto e ostetricia degenze

responsabile DPSS

Dipartimento materno -

infantile - pediatrico

Risk manager riunione

svoltasi in

data

15/02/2018

Pianificazione del calendario degli incontri

del gruppo di lavoro muntidisciplinare

identificato

Gruppo di lavoro

multidisciplinare

Responsabile blocco parto

Stesura dell'indice del PDTA con

assegnazione dei contributi da sviluppare

sulla base della ricerca della letteratura

già disponibile

Responsabile Blocchi Parto Responsabile blocco parto

Elaborazione dei contenuti e loro

condivisione con Risk manager

Gruppo di lavoro

multidisciplinare

Responsabile blocchi parto e

coordinatore ostetrico blocco

parto

Verifica della conformità del PDTA alla

norma Uni En Isi 9001:2015

Responsabile qualità

aziendale

Responsabile Blocchi Parto

Emissione del PDTA Responsabile blocco parto Responsabile Blocchi Parto e

Coordinatore Ostetrico Blocchi

Parto

Percorso diagnostico terapeutico assistenziale (PDTA) sulla prevenzione e gestione delle lacerazioni perineali di III/IV grado


ASST/IRCCS/ATS

Risk Manager

1. Titolo del progetto


3. Area di RISCHIO


4. Ambito aziendalePO/UO /Ambito ove verràattuato il progetto


6. Durata progetto


8. Obiettivo

ASST Papa Giovanni XXIII Bergamo

SCHEDA PROGETTO - ANNO 2018 (Allegato 2)

Roberto Suardi

Procedura generale sul percorso di gestione del rischio clinico

L'Unità di Risk Management negli anni ha coordinato i lavori per portare a termine PDTA a valenza

aziendale su argomenti di clinica (dalla sepsi adulto e poi pediatrico, all'agitazione psicomotoria, alla

disfagia), sottraendo le forze all'esigenza di stilare modelli organizzativi che descrivessero la gestione

del rischio clinico in ASST. Quest'anno si intende redigere una procedura a valenza aziendale che

descriva il percorso di gestione del rischio clinico all’interno dell’ASST Papa Giovanni XXIII, fornendo

agli operatori sanitari le linee guida per l’adozione di un corretto comportamento in caso di evento

evitato/evento avverso.

Per evento avverso si intende un evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta

un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile. Gli eventi avversi possono essere prevenibili

o non prevenibili. Un evento avverso attribuibile a errore è “un evento avverso prevenibile”. Le finalità

della procedura sono rivolte sia all’impegno continuo per la sicurezza dei pazienti, quindi in generale

al miglioramento della qualità del servizio sanitario, sia a costituire le premesse per mitigare/ridurre le

conseguenze economiche che possono derivare da responsabilità imputabile all’ASST, nell’ipotesi in

cui l’evento abbia realmente provocato la morte o un grave danno. Lo scopo ultimo è compiere un

primo passo nella messa a disposizione di un modello organizzativo per la gestione del rischio clinico.

altro (specificare)

Modello organizzativo per la gestione del rischio clinico in ambito socio-sanitario

Ospedale Papa Giovanni XXIII Bergamo e presidio ospedaliero San Giovanni Bianco

Nuovo

Non applicabile

Gli obiettivi che si intendono perseguire sono i seguenti:

a. consolidare la divulgazione della cultura del rischio: la scelta di raccogliere e analizzare gli eventi

avversi gioca un ruolo determinante per il sistema di governo della qualità e della sicurezza delle cure.

Definire e condividere una procedura, sensibilizzare e rendere partecipi gli operatori sanitari attraverso

una formazione adeguata volta a promuovere la cultura della segnalazione, rende questa attività

centrale nel governo delle strutture sanitarie.

b. incrementare il sistema di monitoraggio e l’impiego del sistema interno di segnalazione “Incident

reporting”;

c. valutare e analizzare gli avvenimenti;

d. individuare azioni utili a:

• migliorare la qualità dei servizi e prestazioni erogate

• tutelare la sicurezza per i pazienti e gli operatori

e. gestire in modo attivo i casi verificatisi allo scopo di evitare pesanti impatti economici per l’azienda

mediante:

• corretta e trasparente comunicazione alle persone assistite, familiari e operatori sanitari

• fornire il massimo sostegno ai pazienti, familiari e operatori sanitari.

1 anno




11. Risultati e indicatori Risultato Indicatore Dati della misurazione a

fine annoDisponibilità di una procedura

generale sul percorso di gestione

del rischio clinico

Disponibilità della procedura Evidenza del documento emesso in

istema gestione qualità e

accessibile sulla intranet aziendale

Gruppo di lavoro multisciplinare

Disponibilità di una procedura generale sul percorso di gestione del rischio clinico al fine di identificare

il modello organizzativo che sottende il processo di Risk Management in ASST.

SCHEDA DI PROGETTO

Pianificazione del Progetto(Cronoprogramma)



Titolo del Progetto


nai

o

Feb

bra

io

Mar

zo

Ap

rile

Mag

gio

Giu

gn

o

Lu

glio

Ag

ost

o

Set

tem

bre

Ott

ob

re

No

vem

bre

Dic

emb

re

Costituzione del gruppo di lavoro

multidisciplinare teso alla condivisione

dei contenuti sulla procedura

generale sul percorso di gestione del

rischio clinico

Risorse umane: gruppo

multidisciplinare

Risk manager

Revisione della letteratura sulla

materia

Risorse umane: staff Risk

management

Risk manager

Percorso di gestione del rischio clinico

Redazione della bozza di procedura Risorse umane: gruppo

multidisciplinare

Risk manager

Condivisione della bozza di procedura

con i componenti del gruppo di lavoro

multidisciplinare

Risorse umane: gruppo

multidisciplinare

Risk manager

Disponibilità della procedura. Risorse umane: staff Risk

management

Risk manager


ASST/IRCCS/ATS

Risk Manager

1. Titolo del progetto


3. Area di RISCHIO


4. Ambito aziendalePO/UO/Ambito ove verràattuato il progetto:


6. Durata progetto


8. Obiettivo


Risk assessment

UO Gestione del rischio clinico

Nuovo

Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena Fondazione IRCCS

ASST Grande ospedale metropolitano Niguarda

ASST di Pavia

ASST Santi Paolo e Carlo

ASST Melegnano e Martesana

ASST Papa Giovanni XXIII

ASST Nord milano

ASST di Lodi

ASST di Mantova

ASST di Lecco

ASST Spedali Civili di Brescia

Ospedale San Raffaele di Milano

ASST Sette Laghi

1) Identificare eventi avversi/errori nella documentazione sanitaria informatizzata (es. VPS,

VCO,LD…), e misurarne la prevalenza

2) Definire un modello di ricerca testuale standardizzato e riproducibile

3) Valutare costi ed efficacia del metodo

Le aziende partecipanti, coordinate da un gruppo ristretto, elaboreranno il protocollo di studio da

adottare in ciascuna azienda e si doteranno ciascuna del software per analisi testuale (gratuito). Nel

protocollo verranno definiti gli eventi oggetto di ricerca e le fonti documentali in cui effettuare l'analisi;

per ciascun evento verranno elaborati i criteri di ricerca testuale da adottare. Ciascuna azienda

effettuerà l'analisi testuale e la successiva fase di validazione dei risultati del test mediante verifica dei

documenti, in modo da misurare sensibilità e specificità del test. Il dato potrà essere calcolato sia su

base aziendale che aggragata.

3 anni

L'integrazione delle informazioni derivanti dai diversi metodi di risk assessment attualmente in uso

nelle organizzazioni sanitarie permette di conoscere e misurare il rischio clinico in modo parziale. La

documentazione sanitaria, se completa, costituisce una fonte informativa fra le più ricche a

disposizione delle strutture, ma risultano estremamente onerosi, in termini di risorse da dedicare, i

metodi di revisione manuale. Tuttavia, molta parte della documentazione sanitaria delle strutture di

Regione Lombardia è da anni informatizzata e i database disponibili possono essere analizzati in

modo automatico mediante software di analisi testuale per identificare eventi avversi o errori. A

seguito di una prima esperienza condotta nell'ambito di un progetto europeo insieme ad AGENAS, si

vuole utilizzare uno strumento di analisi testuale per identificare alcuni specifici eventi avversi o errori

nelle fonti informative sanitarie disponibili (lettera di dimissione, verbale di pronto soccorso, verbale di

camera operatoria).

altro (specificare)

SCHEDA PROGETTO - ANNO 2018 (allegato 3)




Risultato Indicatore Dati della misurazione a fineanno

1) Misura della prevalenza di

specifici eventi avversi

2) Protocollo di ricerca

3) Analisi costi/efficacia del metodo

Ricerca bibliografica e analisi di

mercato per la individuazione degli

strumenti

Stesura tavola sinottica delle

fonti consultate

Definizione del progetto di ricerca Stesura del progetto

Evento formativo Partecipazione all'evento

formativo non inferiore

all'80%

11. Risultati e indicatori

1) Misura della prevalenza di specifici eventi avversi

2) Protocollo di ricerca

3) Analisi costi/efficacia del metodo

4) Definizione di un pacchetto formativo

SCHEDA DI PROGETTO

Pianificazione del Progetto(Cronoprogramma)



Titolo del Progetto


nai

o

Feb

bra

io

Mar

zo

Ap

rile

Mag

gio

Giu

gn

o

Lu

glio

Ag

ost

o

Set

tem

bre

Ott

ob

re

No

vem

bre

Dic

emb

re

Costituzione gruppo di lavoro e

difinizione obiettivi

Risk manager Risk manager X X X

Ricerca bibliografica e analisi di

mercato per la individuazione degli

strumenti

Gruppo di lavoro

interaziendale

Gruppo di lavoro

interaziendale

X X X

Definizione del progetto di ricerca Gruppo di lavoro

interaziendale

Gruppo di lavoro

interaziendale

X X X X X X

Evento formativo Gruppo di lavoro

interaziendale

Gruppo di lavoro

interaziendale

X

Rendicontazione primo anno di attività Gruppo di lavoro

interaziendale

Gruppo di lavoro

interaziendale

X


ATTESTAZIONE DI REGOLARITA’ AMMINISTRATIVO-CONTABILE (proposta n. 577/2018)

Oggetto: APPROVAZIONE DEL PIANO DI RISK MANAGEMENT - ANNO 2018.

UOC PROPONENTE

Si attesta la regolarità tecnica del provvedimento, essendo state osservate le norme e le procedurepreviste per la specifica materia.

Si precisa, altresì, che:

A. il provvedimento:

☐ prevede

☒ non prevede

COSTI diretti a carico dell’ASST

B. il provvedimento:

☐ prevede

☒ non prevede

RICAVI da parte dell’ASST.

Bergamo, 29/03/2018 Il direttore

Dr. / Dr.ssa Vitalini Mariagiulia

PARERE DIRETTORI

all’adozione della proposta di deliberazione N.577/2018

ad oggetto:

APPROVAZIONE DEL PIANO DI RISK MANAGEMENT - ANNO 2018.

Ciascuno per gli aspetti di propria competenza, vista anche l’attestazione di regolarità amministrativo-

contabile.

DIRETTORE AMMINISTRATIVO :

Ha espresso il seguente parere:

☒ FAVOREVOLE

☐ NON FAVOREVOLE

☐ ASTENUTO

Petronella Vincenzo

Note:

DIRETTORE SANITARIO :


☒ FAVOREVOLE

☐ NON FAVOREVOLE

☐ ASTENUTO

Pezzoli Fabio

Note:

DIRETTORE SOCIOSANITARIO :


☒ FAVOREVOLE

☐ NON FAVOREVOLE

☐ ASTENUTO

Vasaturo Donatella

Note:

CERTIFICATO DI PUBBLICAZIONE

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Pubblicata all’Albo Pretorio on-linedell’Azienda socio sanitaria territoriale

“Papa Giovanni XXIII” Bergamo

per 15 giorni

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OGGETTO: APPROVAZIONE DEL PIANO DI RISK … · Sicurezza del paziente in sala operatoria ......

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