Antonino Campisi(responsabile area cardiovascolare SIMG Messina).

““Obiettivo di salute nel paziente con fibrillazione atrialeObiettivo di salute nel paziente con fibrillazione atriale””..

Fibrillazione atrialeFibrillazione atrialeEE’’ ll’’aritmia di piaritmia di piùù comune riscontro comune riscontro nella pratica clinica.nella pratica clinica.

-- importante causa di incremento di importante causa di incremento di mortalitmortalitàà per malattie cardiovascolari.per malattie cardiovascolari.

-- associata aumento di episodi di stroke.associata aumento di episodi di stroke.

-- peggioramento della qualitpeggioramento della qualitàà della vita. della vita.

• Può capitare dopo che abbiamo superato il “ mezzo del cammin di nostra vita”

Prevalenza• La F.A.F.A. è presente:

- nel 5% ( > 65 anni).- nell’ 11,6% ( > 75 anni).

Si stima che circa 200.000 Italiani Si stima che circa 200.000 Italiani hanno la fibrillazione atriale.hanno la fibrillazione atriale.

INCIDENZAINCIDENZA• Negli anni a venire ll’’incidenza della incidenza della

fibrillazione atriale fibrillazione atriale èè destinatadestinata adad aumentareaumentareperché si assiste, negli ultimi decenni, ad un prolungamento della vita media della popolazione.

EtiologiaEtiologia•• Sette volte su dieci,la FA dipende,oggi,da:Sette volte su dieci,la FA dipende,oggi,da:

-- ipertensione arteriosaipertensione arteriosa-- cardiopatia ischemicacardiopatia ischemica-- scompenso cardiacoscompenso cardiaco-- diabete mellitodiabete mellito( FANV)( FANV)-- Lone fibrillation, indipendente da affezioni Lone fibrillation, indipendente da affezioni cardiovascolari o extracardiachecardiovascolari o extracardiache

PatogenesiPatogenesiNon è attualmente del tutto chiara.Diversi fattori implicati nella sua genesi:-- Presenza di foci ectopici atrialiPresenza di foci ectopici atriali-- Singoli multipli circuiti di rientroSingoli multipli circuiti di rientro-- Fenomeni infiammatoriFenomeni infiammatori-- Fenomeni di fibrosiFenomeni di fibrosi-- Cambiamenti della tensione della parete Cambiamenti della tensione della parete

atrialeatriale-- Alterazioni del tono del sistema autonomoAlterazioni del tono del sistema autonomo

•• EE’’ caratterizzata da uncaratterizzata da un’’attivazione attivazione disorganizzata ed incoordinata degli atri.disorganizzata ed incoordinata degli atri.

•• La perdita della sincronizzazione La perdita della sincronizzazione meccanica ed elettrica degli atri comporta meccanica ed elettrica degli atri comporta una variabile penetrazione e conduzione una variabile penetrazione e conduzione nodale AV, che si manifesta con una nodale AV, che si manifesta con una frequenza ventricolare irregolare.frequenza ventricolare irregolare.

Iter DiagnosticoIter Diagnostico

•• Raccogliere una accurata anamnesiRaccogliere una accurata anamnesi.•• Effettuare un esame obiettivo completo. Effettuare un esame obiettivo completo.

EcgEcg

ACC, AHA, ESC. Circulation 2001; 104: 2118

Classificazione della FA

PRIMO EPISODIO(documentato ECG)

* Nella maggior partedei casi < 24h

Pazienti con primo riscontro di Pazienti con primo riscontro di fibrillazione atrialefibrillazione atriale

a) Invio immediato al Pronto SoccorsoInvio immediato al Pronto Soccorso- paziente emodinamicamente instabile

(scompenso cardiaco, angina, ipotensionescompenso cardiaco, angina, ipotensione)- e/o con concomitanti patologie acute

(broncopolmonite,asma riacutizzata) (broncopolmonite,asma riacutizzata)

Invio immediato alla visita Invio immediato alla visita cardiologicacardiologica

•• Paziente emodinamicamente stabile e Paziente emodinamicamente stabile e senza concomitanti patologie acute,senza concomitanti patologie acute,che sa datare con precisione l’inizio dell’episodio entro le 24- 48 ore (per possibile cardioversione senza necessitàdi profilassi anticoagulante).

Pazienti con primo riscontro di Pazienti con primo riscontro di fibrillazione atrialefibrillazione atriale

•• Se la FA dura da piSe la FA dura da piùù di 48 oredi 48 ore, l’iter diagnostico deve almeno includere:-- un ECG basaleun ECG basale-- la determinazione degli ormoni tiroidei la determinazione degli ormoni tiroidei e degli elettroliti sierici.e degli elettroliti sierici.-- un ECOCARDIOGRAMMAun ECOCARDIOGRAMMA (per valutare la funzione ventricolare Sn, le dimensioni dell’atrio Sn e la presenza di un trombo).

Fibrillazione atriale persistenteFibrillazione atriale persistente

•• Durata: Durata: 2 giorni2 giorni-- settimanesettimane

La decisione di intervenire deriva dal bilancio tra la tollerabilità emodinamica e la probabilità di successo nel controllare le future recidive.

•• Il perdurare del disordine elettrico atriale Il perdurare del disordine elettrico atriale causa un causa un ““rimodellamentorimodellamento”” elettrico e nello elettrico e nello stesso tempo anatomicostesso tempo anatomico--strutturale che strutturale che determina il perpetrare stesso delldetermina il perpetrare stesso dell’’aritmia.aritmia.

ATRIAL FIBRILLATIONATRIAL FIBRILLATIONbeegtbeegt’’ss

ATRIAL FIBRILLATIONATRIAL FIBRILLATION

(Allessi)

Obiettivo di salute nel paziente Obiettivo di salute nel paziente con fibrillazione atrialecon fibrillazione atriale

•• Prevenzione del rischio tromboembolicoPrevenzione del rischio tromboembolico

•• Mantenimento del ritmo sinusaleMantenimento del ritmo sinusale

•• Controllo della risposta ventricolare Controllo della risposta ventricolare media qualora lmedia qualora l’’aritmia persistaaritmia persista

Il rischio tromboembolico•• EE’’ correlato alla presenza e alla natura di una correlato alla presenza e alla natura di una

cardiopatia sottostantecardiopatia sottostante.I pazienti con FA presentano un rischio oltre I pazienti con FA presentano un rischio oltre cinque volte maggiore di stroke ischemico, cinque volte maggiore di stroke ischemico, rispetto a gruppi di controllo senza FA.rispetto a gruppi di controllo senza FA.

(Studio Framingham)Esistono inoltre sottogruppi specifici a rischio elevato: in pazienti con cardiopatia reumatica ilcardiopatia reumatica ilrischio rischio èè 17 volte17 volte superiore rispetto a un gruppo di controllo.

• Per ridurre il rischio di stroke il Medico puòscegliere solo tra due strategie:

a) a) ll’’anticoagulazioneanticoagulazione

b) b) il ripristino del ritmo sinusale.il ripristino del ritmo sinusale.

• Sono state proposte diverse strategie di profilassi antitrombotica nella Fa con l’uso di:-- anticoagulanti oralianticoagulanti orali-- antiaggreganti ( Aspirina)antiaggreganti ( Aspirina)-- il loro uso combinato il loro uso combinato -- eparine a bpm (EBPM).eparine a bpm (EBPM).

•• Il WarfarinIl Warfarin riduce lriduce l’’incidenza di incidenza di ““strokestroke””ischemici.ischemici.

• Nella prevenzione primaria di eventi embolici con Warfarin in pz con FANV si èdocumentato una riduzione del rischio riduzione del rischio pari al 62% rispetto a placebopari al 62% rispetto a placebo

LL’’INR va tenuto:INR va tenuto:- tra 2 e 3 (pazienti con f.a. “non reumatica”)- tra 3 e 4 (nei pazienti con una valvu-lopatia o una protesi valvolare meccanica)

• Nel novembre 2003 è stato pubblicato su Lancet il risultato della sperimentazione sui fibrillanti diXimelagatran,Ximelagatran, che:-- èè efficace almeno quanto il Warfarinefficace almeno quanto il Warfarin-- provoca meno emorragieprovoca meno emorragie-- non ha bisogno di controlli dellnon ha bisogno di controlli dell’’ ““ INR INR ””-- non non èè contrastato dagli alimenti o da altri contrastato dagli alimenti o da altri farmaci farmaci

-- non avrebbe effetti secondarinon avrebbe effetti secondari

Criteri di scelta della terapia Criteri di scelta della terapia antitromboticaantitrombotica

•• --profilo di rischio di stroke ed emorragicoprofilo di rischio di stroke ed emorragico

•• --la fattibilitla fattibilitàà di un monitoraggio adeguatodi un monitoraggio adeguato

•• --la compliance del paziente.la compliance del paziente.

Fattori clinici indicativi di alto rischiodi stroke nella FANV non reumatica•• Precedente storia di TIA o ictus Precedente storia di TIA o ictus

cerebralecerebrale•• Storia di ipertensione arteriosaStoria di ipertensione arteriosa•• EtEtàà > 65 anni> 65 anni•• Cardiopatia ischemicaCardiopatia ischemica•• Diabete mellitoDiabete mellito•• Scompenso Cardiaco cronicoScompenso Cardiaco cronico

Parametri ecocardiograficiFattori di rischio ECO TT

•• Dilatazione ventricolare SinistraDilatazione ventricolare Sinistra•• Disfunzione sistolica ventricolare SnDisfunzione sistolica ventricolare Sn•• Dilatazione atriale SinistraDilatazione atriale Sinistra

Parametri ecocardiograficiFattori di rischio ECO TEE

•• Trombo atriale/ auricolare SnTrombo atriale/ auricolare Sn•• Ecocontrasto spontaneoEcocontrasto spontaneo•• Disfunzione auricolare SnDisfunzione auricolare Sn•• Dilatazione auricolare SnDilatazione auricolare Sn•• Aneurisma del setto interatrialeAneurisma del setto interatriale

• Una particolare attenzione va rivolta alla situazione dell’atrio Sn.La probabilitLa probabilitàà di rischio embolico si di rischio embolico si osserva per un atrio Sn:osserva per un atrio Sn:a) a) con diametro > a 50 mmcon diametro > a 50 mmb) b) con un trombo al suo internocon un trombo al suo internoc) c) con il fenomeno dellcon il fenomeno dell’’ecocontrasto ecocontrasto spontaneo.spontaneo.

ETT e ETEETT e ETE

• L’avvento dell’ecocardiografia transesofagea ( ETEETE) ha rappresentato ungrande passo avanti rispetto all’ETTETTpermettendo la diretta visualizzazione dei trombi atriali, soprattutto in auricola Sn.

•• Metanalisi di Mugge e CollMetanalisi di Mugge e Coll.che comprendeva 1469 soggetti con FANV o con lesione valvolare mitralica emboligena.

• L’ETE : trombosi auricolare Sn in 183• L’ETT : trombosi auricolare Sn in 2

“The role of transesophageal echocardiography in the detection ofatrial thrombi”.(Mugge A.,al)Echocardiography 1993; 10:405-417

Ecocontrasto spontaneoEcocontrasto spontaneo

•• Consiste in un movimento Consiste in un movimento lento,spiraliforme,del sangue,simile alla lento,spiraliforme,del sangue,simile alla voluta del fumo di sigaretta, riconoscibile voluta del fumo di sigaretta, riconoscibile nellnell’’atrio Sn a causa di stasi ematica con atrio Sn a causa di stasi ematica con aggregati di globuli rossi aggregati di globuli rossi in pazienti constenosi mitralica, fibrillazione atriale, protesi valvolare mitralica, dilatazione atriale o disfunzione ventricolare Sn.

Mantenimento del Ritmo Mantenimento del Ritmo SinusaleSinusale

La cardioversioneLa cardioversione :-riduce i sintomi-migliora la tolleranza all’esercizio fisico-previene le tachicardiomiopatie-migliora la qualità della vita-riduce il rischio tromboembolico eliminando la necessità di una anticoagulazione prolungata.

Cardioversione FarmacologicaCardioversione Farmacologica

• Nella FA i periodi refrattari delle fibre atrialisono più brevi per cui è consigliabile ricorrere a farmaci che aumentano la refrattarietà dell’atrio, quali:

•• a) a) i bloccanti dei canali del sodioi bloccanti dei canali del sodio( chinidina, propafenone, flecainide)( chinidina, propafenone, flecainide)

b) b) i bloccanti dei canali del potassioi bloccanti dei canali del potassio( amiodarone, sotalolo)( amiodarone, sotalolo)

I FARMACI I FARMACI per mantenere il ritmo sinusaleper mantenere il ritmo sinusale

• 1) ChinidinaChinidina•• 2) Altri farmaci 1 A2) Altri farmaci 1 A•• 3) 1C ( Propafenone, Flecainide)3) 1C ( Propafenone, Flecainide)•• 4) 4) ßß--bloccanti ( solo in associazione)bloccanti ( solo in associazione)•• 5) d,I Sotalolo5) d,I Sotalolo•• 6) Amiodarone6) Amiodarone

240-320 **Sotalolo

450-900 mgPropafenone

1000-4000 mgProcainamide

200-300 mgFlecainide

500-1000 mcg**Dofetilide

400-750 mgDisopiramide

600-1500 mgChinidina

100-400 mg*Amiodarone

DOSAGGIO GIORNALIERO

ACC, AHA, ESC. Circulation 2001; 104: 2118

FARMACO(IN ORDINE ALFABETICO)

• La sicurezza dei farmaci antiaritmici( es. Amiodarone , Chinidina, Flecainide , Propafenone , Sotalolo ) non è ottimale.

• Questi farmaci , infatti , possono causare gravi effetti indesiderati, in alcuni casi mortali.

• Inoltre i farmaci antiaritmici sono scarsamente efficaci nel mantenimento del ritmo sinusale.

Randomized Trials of Randomized Trials of Rate vs.RhythmRate vs.RhythmControl for Atrial FibrillationControl for Atrial Fibrillation

• PIAF –Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation

• STAF - Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation(Pilot)

• RACE - Rate control vs.Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation

• AFFIRM - Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management

•• Lo studio AFFIRMLo studio AFFIRM•• ( Atrial Fibrillation Follow( Atrial Fibrillation Follow--up Investigation up Investigation

of Rhythmof Rhythm ManagementManagement )) ha coinvolto 4.060 pazienti con una storia di fibrillazione atriale e fattori di rischio per l’ictus e per la morte cardiovascolare.

Studio AFFIRMStudio AFFIRM

•• I principali effetti indesideratiI principali effetti indesiderati riscontrati nello studio sono stati: - torsione di puntatorsione di punta ( 0,8% Rs vs 0,2% Fr);- gravi bradiaritmiegravi bradiaritmie ( 0,6% Rs vs< 0,1% Fr); - riri--ospedalizzazioneospedalizzazione ( 80% Rs vs 73% nel gruppo controllo della frequenza );- eventi polmonarieventi polmonari ( 7,3% Rs versus 1,7% nel gruppo controllo della frequenza ); - eventi gastrointestinalieventi gastrointestinali ( 8% Rs versus 2,1% nel gruppo controllo della frequenza ).

Conclusioni

•• I risultati dello studio Affirm dimostrano I risultati dello studio Affirm dimostrano che nei pazienti con FA a rischio di eventi che nei pazienti con FA a rischio di eventi tromboembolici una terapia finalizzata a tromboembolici una terapia finalizzata a controllare la frequenza cardiaca non controllare la frequenza cardiaca non èèinferiore ad una finalizzata a mantenere il inferiore ad una finalizzata a mantenere il ritmo sinusale.ritmo sinusale.

• Questo yesterday

•• TodayToday

•• DuDue studie studia) lo studio a) lo studio ““SOLVDSOLVD””b) lo studio b) lo studio ““ LIFELIFE””

Studio “AF”- SOLVD

• L’enalapril riduce l’incidenza di fibrillazione atriale in pazienti con disfunzione del ventricolo sinistro

AT1

AT1AT1

• Le recidive sono frequenti e spesso incontrollabili, i farmaci talvolta mal tollerati,le palpitazioni creano ansia ed angoscia,nonostante si cerchi di tranquillizzare il paziente.Tutto ciò rende scontento il malato, che va peregrinando da cardiologo a cardiologo, il quale a sua volta deve ammettere di non avere ancora trovato “l’antibiotico” giusto per questa aritmia.Nel tentativo di ottenerlo egli sta chiedendo aiuto a tutti.Al chirurgo, alfarmacologo e soprattutto allall’’elettrofisiologo.elettrofisiologo.

AblazioneAblazione• Tecnica che provoca

ustioni puntiformi o lineari in zone scelte.

• Le ustioni sono provocate da un catetere introdotto attraverso una vena e fatto arrivare fino al cuore.

• L’energia che provoca le bruciature è la radiofrequenza, che riscalda il catetere.

94%

25% 45%

9% 16%

Heissaguerre

• “Si tratta di risultati molto incoraggianti ma da trattare con cautela, anche perché l'ablazione transcatetere per la fibrillazione atriale èuna procedura recente e in continua evoluzione" commentano William e Lynn Stevenson della Harvard University, in editoriale di accompagnamento al lavoro. "I limiti dello studio francese sono la mancanza di un gruppo di controllo costituito da pazienti scompensati e dall'altro un'osservazione a lungo termine che confermi il mantenimento dei benefici iniziali. D'altra parte, tuttavia, i risultati hanno un buon grado di accordo con quelli recenti ottenutidal gruppo di Carlo Pappone dell'Ospedale San Raffaele di Milanosu una coorte di oltre 500 pazienti trattati con l'ablazione transcatetere".

• di Massimo Obbiassi - Tempo Medico n. 7883 Febbraio 2005Fonte: New Engl.J.Med. 2004;351: 2373 e 2340 (e-mail: pierre.jais@chu-bordeaux.fr)

ConclusioniConclusioni (1)

• La Fa è aritmia frequente la cui incidenza è correlabile all’età e alla presenza di cardiopatie

• Comporta un rischio elevato di mortalità(indipendente dalla cardiopatia concomitante) e di embolie sistemiche.

Conclusioni (2)

• La possibilità di ripristinare il RS è elevata e dipende dalla durata dell’aritmia e dalle dimensioni dell’atrio sinistro.

• La probabilità di mantenere nel tempo i risultati è molto ridotta.

• I farmaci sono utili nel prevenire le recidive aritmiche ma non mancano di pericolosità.

•• Certo, lCerto, l’’ablazione sarebbe la strada maestra, ablazione sarebbe la strada maestra, purtroppo oggi ancora sterrata e con qualche purtroppo oggi ancora sterrata e con qualche bucabuca.

•• Non sembra tuttavia lontano il giorno in cui essa Non sembra tuttavia lontano il giorno in cui essa diverrdiverràà una vera autostradauna vera autostrada.Di certo dopo il completamento definitivo della Di certo dopo il completamento definitivo della PalermoPalermo-- Messina; sicurissimamente prima della Messina; sicurissimamente prima della costruzione dellcostruzione dell’’autostrada che attraverserautostrada che attraverseràà il il Ponte sullo stretto di Messina. Ponte sullo stretto di Messina.