Società Italiana

di Pediatria

NOVITA’ DELLE LINEE GUIDA DELLA

SEPSI E DELLO SHOCK SETTICO

Samantha Bosis, Susanna Esposito

Unità di Pediatria ad Alta Intensità di Cura

Università degli Studi di Milano

Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore

Policlinico, Milano

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DEFINIZIONI

• La sepsi rappresenta una condizione clinica di difficile definizione

e gestione associata ad una mortalità molto elevata quando si

accompagni ad insufficienza d’organo (sepsi grave) o ad uno

stato di shock (shock settico)

• Per sepsi si intende una sindrome da risposta infiammatoria

sistemica associata ad un processo infettivo certo o presunto

anche sulla base della diagnostica strumentale e microbiologica

eseguita

• La definizione di sepsi nel bambino richiede almeno un criterio

tra: iper o ipotermia e leucocitosi/neutrofilia in associazione a

tachicardia e/o tachipnea persistenti

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PATOGENESI

INFEZIONE

S. da risposta infiammatoria sistemica (SIRS)

SEPSI

SEPSI GRAVE

SHOCK SETTICO

MODS

MORTEModificato da: Saez-Llirens X, McCracken GH Jr; Sepsis syndrome and septic shock in pediatrics: current concepts of terminology, pathophysiology and management. J Pediatr 123:498, 1993

Differenze rispetto

all’Adulto

Mortalità più bassa 20%-30%

Definizione di SIRS: febbre o leucocitosi

FRC bassa: desaturazione rapida

Vena periferica per inotropi

Refilling capillare >2 sec (non attendere

ipotensione)

Parametri

Frequenza cardiaca

(battiti/min)

Età Tachicardia BradicardiaFrequenza

respiratoria(atti/min)

Conta leucocitaria(leucociti x 103/mm3)

Pressione

arteriosa

sistolica(mmHg)

0g – 1sett > 180 < 100 > 50 > 34 < 65

1sett – 1mese > 180 < 100 > 40 > 19.5 o < 5 < 75

1mese –

1anno

> 180 < 90 > 34 > 17.5 o < 5 < 100

2-5 anni > 140 NA > 22 > 15.5 o < 6 < 94

6-12 anni > 130 NA > 18 > 13.5 o < 4.5 < 105

13-18 anni > 110 NA > 14 > 11 o < 4.5 < 117

NA non applicabile

SEPSI + disfunzione d’organo = Sepsi Grave

*la sindrome da distress respiratorio acuto dovrebbe includere: PaO2/FiO2 < 200, infiltrati bilaterali, esordio acuto, assenza dievidenza di insufficienza cardiaca sinistra. Il danno polmonare acuto è definito allo stesso modo eccetto PaO2/FiO2 < 300.

Sepsi grave: sepsi + una delle seguenti: disfunzione cardiovascolare oppure

sindrome da distress respiratorio acuto* oppure 2 o più delle altre disfunzioni

d’organo.

Criteri di disfunzione d’organo: Disf. cardiovascolare: nonostante la somministrazione di un bolo fluidi > 40 ml/kg in 1 h:

Ipotensione < 5° percentile per età o sistolica < 2 DS al di sotto del limite normale per età

oppure

Necessità di farmaci vasoattivi per mantenere la pressione arteriosa nel range di normalità

(dopamina > 5 mg/kg/min oppure dobutamina, adrenalina, o noradrenalina

oppure

•Due dei seguenti:

•Acidosi metabolica non spiegabile: BE < -5.0 mEq/l

•Aumento dei lattati > 2 volte il limite di normalità superiore

•Oliguria: output urinario < 0.5 ml/kg/ora

•Aumento del tempo di refill capillare: > 5 secondi

•Gap temperatura core/periferica > 3° C

Disf. respiratoria*:

•PaO2/FiO2 < 300 in assenza di cardiopatia cianogena o malattia polmonare pre-esistente

oppure

•PaCO2 > 20 mmHg rispetto alla PaCO2 basale oppure

•Necessità di FiO2 > 50% per mantenere SpO2 > 92% oppure

•Necessità di ventilazione meccanica non elettiva invasiva o non invasiva

•Disfunzione neurologica

•Glasgow Coma Score < 11 oppure

•Variazione acuta dello stato mentale con riduzione > 3 punti nel Glasgow Coma Score a

partire da una condizione basale anormale

•Disfunzione ematologica

•Conta piastrinica < 80.000/mm3 oppure riduzione del 50% della conta piastrinica a partire

da un valore più alto registrato entro i 3 giorni precedenti (per pazienti ematologici o

oncologici) oppure

•INR > 2

•Disfunzione renale

•Aumento della creatinina sierica > 2 volte il limite superiore per età oppure aumento di 2

volte della creatinina sierica basale.

•Disfunzione epatica

•Bilirubina totale > 4 mg/dl (non applicabile nel neonato) oppure

•ALT 2 volte al di sopra del limite normale per età.

…continua…

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FEBBRE E INFEZIONI BATTERICHE

INVASIVE

• La presenza di un rialzo termico, anche consistente, in

età pediatrica si osserva nel 20-40% dei bambini che

accedano ad un Pronto Soccorso

• In oltre il 90% dei bambini con febbre, la febbre è

l'espressione di un’infezione virale a risoluzione

spontanea o di un’infezione batterica non grave

• In circa il 10% dei casi la febbre può, tuttavia, avere

un‘importanza decisamente maggiore perché può essere

la prima manifestazione di un‘infezione batterica grave

Rapid Onset of Invasive Disease in Pediatric Age

24 0

First symptoms: Fever, Irritability

1 hour: Poor feeding, nausea/vomiting

2 hours: Coryza

4 hours: Drowsy

5 hours: Diarrhea, abnormal skin

color, difficulty breathing

8 hours: Floppy muscles, rash

Median time to first physician consult

9 hours: Cold hands, feet;

general aches

13 hoursMedian time to first hospitalization

15 hours: Unconsciousness, bulging

fontanelle, neck stiffness

Classic meningitis symptoms

Most progressed from

nonspecific initial symptoms to

close to death by 24 hours

*Hypothetical case.Thompson MJ, et al. Lancet. 2006;367:397-403.

2:00 AM*

10:00 AM*

3:00 PM*

SERIOUS OUTCOMES OF INVASIVE DISEASE

Severe sepsis and septic shoch

Skin scars from necrosis

Limb loss from gangrene

Renal failure

Septic arthritis

Pneumonia

Epiglottitis

Pericarditis

Up to 40% fatality rate

Meningitis

Spastic quadriplegia

Hearing loss

Cerebral infarction

Cortical venous thrombophlebitis

Cerebral edema

Cranial nerve palsies

Mental retardation

Hemiparesis

3% to 10% fatality rate

Dati U.S.A

42.000 casi/anno

- 5.16/1000 nei primi 12 mesi di vita (>20% neonati con basso peso alla nascita)

- 0.20/1000 tra i 10 e i 14 anni

- M>F (0.6 vs 0.52/1000)

- Costi: 1.97 billioni/anno

Epidemiologia (I)

Da Watson RS et al. The epidemiology of severe sepsis in children in

the United States. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:695–701

Epidemiologia (II)

Epidemiology of severe sepsis in children in USA(Da Watson RS et al. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:695–701)

Mortalità per Sepsi grave/Shock settico

Sede di infezione 2012 (n = 705)

TRIAGE E VALUTAZIONE INFERMIERISTICA

• Rapido esame obiettivo effettuato spogliando il bambino

• Rilevamento della temperatura corporea in sede ascellare con

termometro elettronico fino a 4 settimane di vita oppure in

sede ascellare con termometro elettronico o in sede timpanica

con termometro a infrarossi oltre le 4 settimane di vita

• Registrazione dei parametri relativi alle funzioni vitali

Dotazione minima strumentale

• Termometro elettronico

• Saturimetro con sensore adeguato all’età

• Sfigmomanometro elettronico

CODICI COLORE DA ASSEGNARE SECONDO IL SISTEMA A SEMAFORO

PER L’IDENTIFICAZIONE DEL BAMBINO CON FEBBRE A RISCHIO DI

MALATTIA GRAVE (POSSIBILE EVOLUZIONE IN SEPSI - I)

CODICI COLORE DA ASSEGNARE SECONDO IL SISTEMA A SEMAFORO PER

L’IDENTIFICAZIONE DEL BAMBINO CON FEBBRE A RISCHIO DI MALATTIA

GRAVE (POSSIBILE EVOLUZIONE IN SEPSI - II)

ANAMNESI – CODICE VERDE E GIALLO

• Età del paziente

• Stato vaccinale (con particolare attenzione alle vaccinazioni

pneumococcica, meningococcica, anti-Hib e influenzale)

• Presenza di eventuali malattie croniche di base

• Eventuale terapia immunosoppressiva

• Malformazioni anatomiche congenite (con particolare

attenzione a quelle delle vie urinarie)

• Presenza di catetere venoso centrale

• Se si tratta di un paziente post-chirurgico, se terapia

chirurgica d’elezione o d’urgenza

• Eventuali viaggi all’estero

ESAME OBIETTIVO – CODICE VERDE E GIALLO

FEBBRE E CODICE VERDE

• Non vanno effettuati routinariamente esami diagnostici né

somministrate terapie antibiotiche

• Valutare la possibile eziologia della febbre prestando particolare

attenzione alla presenza di polmonite

• Se la febbre è di origine sconosciuta, è opportuno effettuare

stick urine e urinocoltura

• Nei bambini di età superiore a 3 mesi con febbre di origine

sconosciuta, può essere considerato un periodo di

osservazione ospedaliera in cui eseguire o non eseguire esami

secondo l’anamnesi e il giudizio clinico

ELEMENTI DA CONSIDERARE PER LA

DECISIONE SULLA DIMISSIONE

Contesto sociale e familiare

Presenza di patologie croniche sottostanti che interessano il

bambino o i suoi familiari

Stato d’ansia dei genitori

Contatto recente con altre persone con patologie gravi

Recenti viaggi in Paesi tropicali/subtropicali o in aree ad alto

rischio di malattie infettive endemiche

Ripetute visite mediche per l’episodio febbrile in corso

Assenza di un’eziologia definita e la persistenza prolungata

(≥5 giorni) della febbre

INDICAZIONI VERBALI E SCRITTE AI GENITORI

DEI BAMBINI DIMESSI

• Gestione della febbre

• Mantenimento di un adeguato stato di idratazione

• Segnali che richiedono una ulteriore visita medica

• Consigli generali sulla riammissione in comunità

FEBBRE E CODICE GIALLO

• Ricovero in pediatria (strutture ospedaliere con assistenza

pediatrica di 2 o 3 livello)

• Monitoraggio dei parametri vitali effettuato in relazione al

quadro clinico e con frequenza comunque non superiore all’ora

• Se il paziente si mantiene stabile, la rivalutazione clinica da

parte del pediatra deve essere effettuata entro due ore dalla

precedente visita

• Prevedere la somministrazione d’ossigeno in caso di SpO2

<92%

Neonato:

- Streptococco gr B, E. coli, Klebsiella, S. aureus, Listeria (sepsi early onset)

- Streptoccocco gr B, stafilococchi, altri batteri Gram -, Candida albicans

(sepsi late onset)

Eziologia (I)

Bambino:

S. pneumoniae, N. meningitidis, S. aureus, H. influenzae B (raro)

Bambino con neutropenia:

Batteri Gram -, S. viridans, MRSA

Eziologia (II)

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE:QUADRO CLINICO PER GRUPPO DI ETA’ ED ANNO (2011-2016)

*2015 e 2016 dati parziali. Fonte: Dati di sorveglianza delle malattie batteriche invasive aggiornati al 04 aprile 2016 (versione 12/04/2016)

NEISSERIA MENINGITIDIS:QUADRO CLINICO PER GRUPPO DI ETA’ ED ANNO (2011-2016)

*2015 e 2016 dati parziali.Fonte: Dati di sorveglianza delle malattie batteriche invasive aggiornati al 04 aprile 2016 (versione 12/04/2016)

HAEMOPHILUS INFLUENZAE:QUADRO CLINICO PER GRUPPO DI ETA’ ED ANNO (2011-2016)

*2015 e 2016 dati parziali.Fonte: Dati di sorveglianza delle malattie batteriche invasive aggiornati al 04 aprile 2016 (versione 12/04/2016)

APPROCCIO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO

RACCOMANDATO IN PAZIENTI DI ETÀ PEDIATRICA CON

FEBBRE E POSSIBILE EVOLUZIONE IN SEPSI GRAVE/

SHOCK SETTICO - I

Neonato

- Ampicillina (150 mg/kg/die in 3 dosi) + Gentamicina (4 mg/kg/die in monosomministrazione)

- Ampicillina (150 mg/kg/die in 3 dosi) + Cefotaxime (100 mg/kg/die in 3 dosi) se sospetto Gram- resistenti all’aminoglicoside

Terapia (I)

Bambino:- Cefotaxime (100-150 mg/kg/die in 3 dosi) o Ceftriaxone (100 mg/kg/die in monosomministrazione) + Vancomicina (40 mg/kg/die in 3 dosi)

Bambino con neutropenia:- Ceftazidime (100-150 mg/kg/die in 3 dosi) oppure Meropenem (100 mg/kg/die in 3 dosi) oppure Piperacillina-tazobactam (150 mg/kg/die in 3 dosi)

Terapia (II)

Se CVC aggiungere Vancomicina (40 mg/kg/die in 3 dosi)

Se febbre persistente per più di 5 giorni aggiungere Caspofungin (50 mg/m2) o Voriconazolo (7 mg/kg in 2 dosi e.v o 200 mg in 2 dosi per via orale)

Durata del trattamento: generalmente 7-10 giorni(dipende ovviamente dall’agente eziologico e dalla localizzazione!)

Terapia (III)

Immunoglobuline e.v. Granulocyte colony-stimulating factor (G-

CSF) e granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF)

Plasma fresco congelato Exanguinotrasfusione Trasfusione di granulociti Altro(Pentoxifylline, Ab monocl. Anti-Lipide

A)

Terapia di supporto

SEPSI GRAVE GOLDEN HOUR !!.

1. Valutare la necessità di Ossigeno/Ventilazione artificiale2. Prelevare per emocolture, ma se difficoltoso non

ritardare punto 33. Somministrare antibiotici ad ampio spettro

4. Somministrare liquidi (cristalloidi isotonici 20 ml/kg)5. Iniziare monitoraggio diuresi

6. Monitorare lattati ed eseguire esami ematochimici

Trasferire in Terapia Intensiva Pediatrica

Algoritmo organizzativo per la gestione del

paziente pediatrico con sepsi, in rapporto al

livello assistenza pediatrica fornita

dall’ospedale

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Lattante febbrileQuanto è raro l’evento raro ?

(Downs SM et al – J Pediatr 1991;118:11-20)

L’evento avverso è così raro che il singolo Pediatra non può cogliere le differenze fra diverse strategie

Un medico che vede 30 bambini al giorno per 250 gg/anno e che manda a casa tutti i lattanti (< 24 m) con febbre alta, senza esami e terapie (ma con follow-up a 24h), incorre in un evento avverso (morte o esiti permanenti) una volta ogni 6 anni

Se invece tratta tutti questi bambini con antibiotico empirico, ciò avviene ogni 44 anni

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Effetti sui genitori della“valutazione completa per sepsi”(Paxton RD et al. – Clin Pediatr 2001;40:71-7)

Interviste dopo la dimissione a 118 famiglie di lattanti (età media 32 gg) valutati per sepsi 60 rispondono

Degenza media 2.5 gg Diagnosi finali:

infez Enterovirus 21 infez RSV 2“febbre” 11 otite media 1virosi non specif 10 otite est. 1I.V.U. 6 batteriemia 0meningite virale 4 meningite b. 0

Casistica

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EFFETTI SUI GENITORI DELLA“VALUTAZIONE COMPLETA PER SEPSI”

(Paxton RD et al – Clin Pediatr 2001;40:71-7)

il bambino avrebbe potuto morire

prima dell’ospedale = 12%

dopo colloquio medico ed esami = 28%

problemi finanziari:

Medicaid (16) 4 problemi per lavoro perso

assicurazioni private (44)

11 problemi spesa (costo = US$ 3.765/caso)

5 problemi per lavoro perso

soddisfazione per le cure ricevute = 100%

42% risponde che avrebbe scelto un trattamento a domicilio se ve ne fosse stato uno disponibile

giudizio prevalente: “il bambino era gravemente malato e l’ospedale l’ha salvato” (solo 1 giudica il ricovero non necessario)

Percezioni da parte dei genitori

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GRAZIE PER L’ATTENZIONE!