Nomenclatore Tariffario determinazione delle tariffe e ... · ortopedico abilitato che sovrintende...

F.I.O.T.O. Federazione Italiana Operatori

in Tecniche Ortopediche www.fioto.it

Nomenclatore Tariffario

determinazione delle tariffe

e variazioni al DM 332:

considerazioni e metodiche di calcolo

F.I.O.T.O. Federazione Italiana Operatori in Tecniche Ortopediche www.fioto.it

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Sommario Premessa ........................................................................................................................................................................... 4

Il modello del passato ....................................................................................................................................................... 5

Premessa ........................................................................................................................................................ 5

METODICA DI DETERMINAZIONE DEI PREZZI ................................................................................................. 5

- Prodotto .................................................................................................................................................................. 5

- Fornitori .................................................................................................................................................................. 6

- Responsabilità della fornitura ............................................................................................................................... 6

- Organizzazione .................................................................................................................................................. 6

- Il mercato .......................................................................................................................................................... 7

- I margini di contribuzione ................................................................................................................................. 7

- Criteri di determinazione dei costi .................................................................................................................... 8

- Costo medio del lavoro ......................................................................................................................................... 9

- Numero medio annuo delle ore lavorate ............................................................................................................... 9

- Ore di lavoro diretto per ciascun presidio .............................................................................................................. 9

- Ricarico delle spese indirette sulle dirette ........................................................................................................ 9

VALUTAZIONE IMPATTO ECONOMICO ........................................................................................................ 12

Dinamica dei prezzi dei prodotti .................................................................................................................. 12

- lavorazioni su misura ............................................................................................................................................ 12

- Presidi predisposti ........................................................................................................................................... 12

- Elementi comuni ai presidi su misura e predisposti ....................................................................................... 13

Maggior onere economico a carico della spesa pubblica ............................................................................ 14

Tabella di determinazione dell’incidenza del costo indiretto ...................................................................... 15

Cosa è cambiato oggi ...................................................................................................................................................... 16

Il punto di vista sanitario .............................................................................................................................. 16

Il punto di vista normativo ed economico ................................................................................................... 18

Il punto di vista tecnologico ......................................................................................................................... 19

Il punto di vista delle tariffe ......................................................................................................................... 19

I processi di erogazione delle prestazioni .................................................................................................... 19

Il modello di oggi ............................................................................................................................................................. 26

Le equazioni ................................................................................................................................................. 28

A: equazione generale di determinazione delle tariffe ............................................................................... 28

B: equazione di determinazione dei prezzi con Cap 1 o prevalente: ........................................................... 31


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C: equazione di determinazione dei prezzi con Cap 2 o d’integrazione ...................................................... 33

D: equazione di determinazione dei prezzi con Cap 3 o di base .................................................................. 35

Allegato 1 ..................................................................................................................................................... 51

Allegato 2 ..................................................................................................................................................... 51

Allegato 3 ..................................................................................................................................................... 52

Allegato 4 ..................................................................................................................................................... 52

Allegato 5 ..................................................................................................................................................... 54

Allegato 6 ..................................................................................................................................................... 55

Allegato 7 ..................................................................................................................................................... 56

Allegato 8 ..................................................................................................................................................... 57


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Premessa

L’obiettivo posto è l’individuazione di una metodica, snella e veritiera, di calcolo che consenta la

rivisitazione e la conseguente valutazione delle tariffe di cui al DM 332/99.

La difficoltà che si presenta è in subordine a due principali fattori:

il primo è costituito dall’obsolescenza del listato dei codici; oggi si osserva un diffuso utilizzo

della riconducibilità (art. 1.5), una metodica applicata per fare fronte alla domanda di

prestazioni “moderne” in contrapposizione ad un elenco datato 1997. Questa situazione rende

difficoltosa, e a volte artificiosa, la perizia di tariffe che non trovano più la rispondenza verso

prodotti e/o prestazioni che sono la somma di numerosi aggiuntivi rispetto ad un codice base

sottoremunerativo; nella sostanza, dispositivi funzionalmente omologhi ma sostanzialmente

diversi finiscono per essere malamente interpretati per poter trovare la strada della erogazione

con spesa a carico del SSN.

il secondo è costituito dalla diversa strutturazione delle aziende che in questo decennio hanno

completamente rivisitato e ristrutturato organizzazione e modo di porsi sul mercato; questo sia

per rispondere alla diversa domanda di prestazioni che il sistema impone, sia per meglio

interpretare una crescente competitività del mercato che ha interessato anche il settore delle

protesi e delle ortesi ortopediche.

Non da meno è la stima che investe la crescita, della qualità formativa delle Professioni Sanitarie,

del personale in genere e soprattutto dell’attesa di “servizio” che l’utente reclama.

Stante quanto sopra, la congrua ed equa attualizzazione delle tariffe del 332 deve prendere mossa

dall’assunto della metodica di calcolo, già applicata in passato per poi trovare adeguati parametri di

“attualizzazione”. Parametri che sappiano contemplare, da un lato le maggiori onerosità di una produzione

che risponde a specifici bisogni individualizzati, altresì crescenti, e dall’altro sappia compensare, ove

presente, il maggior vantaggio offerto dall’innovazione tecnologica. Un confronto tra prodotti, aziende,

personale e costi, per le modalità applicate in passato con quanto oggi praticato ed erogato.


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Il modello del passato

…..”estratto originale della relazione del 24/10/1995 di presentazione della metodica di calcolo delle

tariffe (di cui alla proposta del D.M. Guzzanti - post DM 28/12/1992 - riveduta e validata, previa

decurtazione delle tariffe rappresentate pari a circa il 20%, nel 1997 da parte dell’Università “La Sapienza”

di Roma - Facoltà di Economia e Commercio - Istituto di Merceologia, prof. Chiacchierini) a firma di:

FIOTO (Federazione Italiana Operatori nella Tecnica Ortopedica), Officine Ortopediche Rizzoli S.p.A.,

INAIL (Centro Protesi di Vigorso di Budrio) di cui all’oggetto:

Relazione sulla metodica adottata per l’individuazione degli standard, dei costi di produzione e dei

prezzi delle prestazioni ortopediche di cui agli ex codici 11./12./13./14. /16./17./18./ 19./20./

22./27./28./30, nonché valutazione della spesa derivante dalle proposte di variazione e

integrazione del sopraindicato settore” ……

Premessa

Le considerazioni che seguono sono il frutto di un lavoro preparatorio iniziato un anno orsono che ha

coinvolto le aziende produttrici di protesi e di ortesi su misura, i fornitori di materiali, di prodotti

semilavorati o predisposti per l’ortopedia che direttamente o indirettamente fanno capo alle

organizzazioni firmatarie del presente documento e che hanno elaborato le allegate schede di analisi di

costo.

I dati che emergono, proprio in virtù del grande bacino di provenienza, meritano di essere osservati e

valutati per la loro obiettività, per la loro completezza e per la loro totale attendibilità.

Abbiamo inteso fornire tale contributo per consentire un’analisi trasparente e rapida sulla nuova ipotesi di

nomenclatore, tenendo presente che la specificità e l’unicità delle prestazioni connesse non consentono

ulteriori ritardi di adeguamento normativo e tariffario, se si vogliono evitare gravi conseguenze quali:

forniture solo a pagamento, assoluta ingovernabilità del sistema, peggioramento della qualità e quindi del

grado di sicurezza dell’utente, dilatazione selvaggia di fenomeni illeciti ecc.

METODICA DI DETERMINAZIONE DEI PREZZI

ELEMENTI CONOSCITIVI DI BASE:

- Prodotto

a) Protesi, ortesi e calzature ortopediche su misura che sono realizzate dal tecnico ortopedico con

l’impiego di materiali e semilavorati. A seconda dei casi sono presenti presidi con elevata incidenza


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componentistica (protesi d’arto superiore mioelettrica, tutori argo e rgo) e presidi con elevata incidenza

di mano d’opera (protesi di arto inferiore e calzature per deformità complesse);

b) Dispositivi predisposti la cui fornitura è riservata dalle norme al tecnico ortopedico perché è necessaria

la valutazione delle esigenze funzionali del paziente, nonché di quelle ambientali, la misurazione e

l’adattamento del presidio, le istruzioni per il primo utilizzo e infine la manutenzione tecnica post-

fornitura;

- Fornitori

E’ presente la seguente situazione:

a) produttori di protesi ed ortesi su misura;

b) produttori di presidi su misura e fornitori di dispositivi predisposti, riservati ai tecnici abilitati;

c) fornitori di dispositivi prefabbricati.

La dimensione delle aziende è estremamente diversificata. Infatti si va dalla micro-azienda con 2/3 addetti,

alla media azienda fino a 200 dipendenti; il 90% delle aziende non supera i 10 addetti e 1 miliardo di

fatturato che, in valore, detiene il 50% del mercato. La polverizzazione del sistema non determina

fenomeni di diseconomia, al contrario della regola generale, perché ci si trova di fronte a lavorazioni su

misura che non consentono economie di scala. Inoltre è da considerare l’alto valore sociale di un sistema

capillare che assicura un servizio sul territorio a favore della popolazione disabile.

- Responsabilità della fornitura

Secondo la normativa prevista dal D.M. n. 665 del 14/9/94 (G.U. n. 283 del 3/12/94), è il tecnico

ortopedico abilitato che sovrintende ed è responsabile per tutte le funzioni connesse al rilievo delle

misure, alla costruzione, alle prove tecniche e consegna dei presidi. Uno degli elementi che

caratterizzano la sua professione e che ha attinenza alla materia trattata, è la necessità di una

formazione specifica e di un aggiornamento scientifico costante, con costi assai considerevoli.

- Organizzazione

L’aspetto esaminato in questo contesto è solo quello del rapporto tra manodopera diretta e quella

indiretta. La tipologia standard per azienda tipo è rappresentata dal rapporto 1/3 ed è pressoché

costante con il crescere delle dimensioni di impresa. In caso di micro-impresa il rapporto sale a 1/2;

- La qualità:

Norme interne (DPR 573/1994) e internazionali (Dir. CEE n. 93/42) obbligano le aziende del settore ad

adeguarsi a parametri standard con costi molto elevati sia in fase di adeguamento iniziale che in quello


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di gestione. A ciò si aggiungono in contemporanea altre prescrizioni più generali (Direttiva CEE sulle

macchine, DPR 626/1994 sulla sicurezza ecc.).

- Il mercato

La gran parte delle aziende, in termini di valore globale di mercato, fornisce esclusivamente presidi con

spesa a carico dell’Amministrazione Pubblica. Una piccola parte di aziende riesce ad essere più flessibile,

disponendo di un parallelo mercato di privati consumatori di articoli non assunti a carico della spesa

pubblica. Ne emerge un quadro di rigidità di mercato che fa ben comprendere l’impossibilità a

mantenere i prezzi amministrati in termini diversi dalla dinamica di costi (con l’attuale esplosione di

quelli di materie prime e semilavorati provenienti dall’estero!), non avendo gli operatori la possibilità di

scaricare altrove l’incremento degli elementi negativi del reddito;

- I margini di contribuzione

Nel settore delle piccole/medie imprese il margine ante tasse si attesta attorno al 15-20%; al netto delle

imposte si ha un utile aggirantesi tra il 7-10%. Nel settore delle aziende ortopediche valori più alti della

media presuppongono situazioni “patologiche” che meritano un’analisi non pertinente con il tema

trattato. In generale più aumentano le dimensioni di impresa, più peggiora il risultato di esercizio; al

contrario le micro-aziende tendono ad avere risultati migliori perché, trattandosi di imprese familiari,

l’impegno giornaliero lavorativo degli addetti è molto più elevato sia da un punto di vista numerico che

da quello del rendimento. In quest’ultimo caso il differenziale tra la remunerazione effettiva

dell’addetto (allineata alla media) e quella che sarebbe dovuta per il più elevato indice di produttività,

determina l’elevazione nominale del margine di contribuzione. Altro motivo di innalzamento dei margini

netti da considerare patologico e che è tipico della micro-impresa, è costituito ad es. dal

comportamento di una parte dei tecnici ortopedici in genere più anziani, che non investe nel necessario

rinnovo delle attrezzature e dei macchinari in previsione di una prossima cessazione dell’attività

professionale. La situazione illustrata si riferisce a quella precedente al 1995. Attualmente il quadro è

notevolmente peggiorato e moltissime aziende sono in perdita più o meno accentuata (per i presidi su

misura), o in pareggio e quindi senza utile per i dispositivi predisposti. Alcuni enti pubblici di settore

riescono a pareggiare i bilanci in via surrettizia perché sono in grado di scaricare parti rilevanti dei costi

indiretti su altre gestioni, o perché omettono di calcolare i cosiddetti costi sommersi (locali in uso

gratuito, disponibilità in uso promiscuo di macchinari ed attrezzature, servizi gratuiti, anticipo di

disponibilità finanziarie ecc.).


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Altre aziende di dimensioni medie e grandi dimostrano invece la gravità della situazione attraverso

indicatori obiettivi e inconfutabili, quali l’incremento del rapporto tra indebitamento e ricavi, la

dilatazione patologica del valore aggiunto, il cash flow sempre più negativo, il peggioramento del VAN

ecc. Tale situazione è bene che sia evidenziata per comprendere meglio le metodiche di determinazione

dei costi, nell’ottica del recupero per gli anni a venire delle risorse economiche, necessarie al

finanziamento degli investimenti da apportare per mantenere le aziende nei parametri di qualità resi

obbligatori dalle norme comunitarie, a pena di espulsione dal mercato.

- Criteri di determinazione dei costi

Ogni presidio base, aggiuntivo o riparazione viene valutato attraverso una scheda di analisi di costo. Per

i presidi la cui fornitura è riservata al tecnico abilitato, tale scheda è composta essenzialmente di tre

parti, di cui la prima relativa al costo di materie prime e semilavorati, la seconda relativa alla

valutazione della manodopera diretta, la terza relativa alla imputazione dei costi indiretti.

Si è scelta una soluzione di tale tipo perché evidenzia, in modo più obiettivo e trasparente, la

scomposizione dei costi secondo la loro natura e quindi consente critiche e verifiche in modo puntuale.

Come si potrà osservare le schede contengono dati non controvertibili come il caso delle materie prime

e dei semilavorati, il cui prezzo appartiene al libero mercato facilmente verificabile da cataloghi e listini

allegati, o il costo del lavoro che dipende dai C.C.N.L. e dagli integrativi aziendali.

Per “costi indiretti” (e quindi per la determinazione del ricarico) si è fatto riferimento alle metodologie

di contabilità dei costi industriali applicate allo specifico settore delle aziende ortopediche.

Al riguardo occorre mettere bene in evidenza che, nel campo dei lavori su misura, incide fortemente lo

stato dell’arte e, in questo specifico settore, l’intendimento di produrre presidi su misura fatti a regola

d’arte, funzionalmente idonei e in grado di assicurare la sicurezza dell’utente, tutto ciò comporta

evidentemente un impiego temporale delle attività professionali ben più elevato rispetto alla

eventualità di confezionare un presidio ai limiti dell’accettabilità.

Consapevoli di ciò, si è proceduto secondo quanto la legge finanziaria in vigore per l’anno in corso

stabilisce in materia di determinazione dei prezzi delle prestazioni da parte delle Regioni.

Le prescrizioni della legge finanziaria sono abbastanza chiare in proposito, nel senso che le analisi

devono essere effettuate con riferimento a fornitori di beni e servizi che siano efficienti e che siano

rappresentativi del settore di riferimento.

Tale metodica è stata esattamente seguita nelle determinazioni dal costo della manodopera diretta e

del valore aggiunto (parte 2° e 3° delle schede di analisi di costo) e infatti:


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- Costo medio del lavoro

Si è preso in esame sia il costo derivante dal C.C.N.L. in vigore per le aziende di settore per un operatore

metalmeccanico, di V° livello con 10 anni di anzianità, e poi lo si è raffrontato con le situazioni reali

all’interno delle imprese, estraendo una campionatura tale da rispecchiare l’intero settore. Nel

prospetto A) è appunto indicato il metodo di calcolo. E’ evidente che nessun altro sistema diverso da

quello suddetto può fornire un indicatore più preciso e più rappresentativo, considerato che i costi della

manodopera contengono elementi variabili determinati dalla contrattazione aziendale, che possono

essere valutati solo acquisendoli direttamente dalle imprese.

- Numero medio annuo delle ore lavorate

Come è ormai da tempo conosciuto, esiste uno scarto consistente tra il monte ore annuo teorico per

addetto e quello effettivo. Parametri ormai universali indicano nella media di 1600 ore, il numero di ore

effettivamente lavorate nell’anno. Anche in questo caso si è effettuato un rapido controllo presso il

campione delle aziende sopra riferito, e si è riscontrato il parametro effettivo di n° 1584 assai vicino a

quello medio generale.

- Ore di lavoro diretto per ciascun presidio

Anche in questo caso si è proceduto ad una verifica delle ore di lavoro necessarie per il

confezionamento di ciascun presidio o aggiuntivo o riparazione. E’ significativo che i dati forniti dalle

aziende fornitrici, prese a campione come sopra indicato in modo da disporre di parametri omogenei di

settore, sono più o meno costanti, indipendentemente dalle dimensioni della struttura organizzativa e

della provenienza territoriale, a riprova del fatto che le analisi di lavorazione del settore hanno ormai un

andamento “piatto”, e che eventuali scostamenti consistenti hanno ragioni patologiche derivanti da casi

particolari o da situazioni poco chiare che meritano approfondimento in altra sede. In definitiva i dati

esposti nelle schede in termini di orario della manodopera diretta, sono attendibili e rappresentano i

dati reali delle aziende stesse. Conforta tale valutazione, l’elevato numero dei dati forniti dalle aziende

interpellate e il consistente numero delle imprese che hanno fornito i tempi di lavorazione, tali da

conferire stabilità e certezza sui parametri esposti.

- Ricarico delle spese indirette sulle dirette

Ai fini della trasparenza della determinazione del costo del prodotto si è proceduto alla determinazione

dei costi industriali diretti (materie prime, semilavorati, mano d’opera diretta) ed a questi si è applicato

un coefficiente di ricarico medio rappresentativo sia di tutti i “costi indiretti” (ammortamenti, utenze,


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mano d’opera indiretta, spese amministrative, assicurazioni, oneri finanziari, tributari, pubblicità,

trasporti ecc.) sia del margine di profitto al lordo delle imposte (quest’ultimo nella misura inferiore del

settore delle piccole/medie aziende).

Un altro procedimento poteva essere quello di spezzare il ricarico attraverso l’imputazione dei costi

indiretti industriali al costo orario unitario del lavoro, con conseguente ridotto ricarico finale

(commerciale + amministrativo); questa procedura sarebbe stata contraria alla trasparenza nella

determinazione dei costi.

Inoltre seguendo il metodo delle spese indirette totali rapportate a quelle dirette (materia prima +

manodopera di lavorazione), si evitano di indicare nelle schede costi elementari di produzione che, in

quanto comuni a tutti i prodotti trattati, avrebbero avuto carattere ripetitivo su tutte le schede,

appesantendole di dati e complicando il lavoro di analisi.

E’ parso quindi opportuno - anche considerando il numero elevatissimo di schede da esaminare - di

seguire la metodologia delle spese indirette sulle dirette e cioè del valore aggiunto totale sui costi diretti

(acquisto materie prime, semilavorati e prodotti finiti + manodopera diretta), anche se tale metodo

innalza il coefficiente di ricarico come appunto sopra argomentato.

Il metodo di determinazione dell’indice di ricarico delle spese è indicato nel prospetto Allegato B),

significando quanto segue:

gli oneri di amministrazione sono calcolati valutando il rapporto: 1 amministrativo ogni 3 operatori

addetti alla lavorazione diretta; al predetto spettano tutte le incombenze che non siano quelle

produttive (dal magazzino alla fatturazione alle USL);

le spese generali riguardano quelle connesse all’effettivo funzionamento dell’impresa assunta a

campione, (elettricità, posta, telefono, cancelleria, manutenzioni informatiche e varie, assicurazioni,

divulgazioni scientifica e promozione ecc. );

tra gli oneri figurativi si ricomprendono i costi dei locali che quasi sempre sono di proprietà delle

imprese, ovvero quelli affettivi in caso di locali in fitto;

gli oneri finanziari sono calcolati sulla base dell’incasso entro 4 mesi dalla fornitura e calcolando nella

misura del 60% sul fatturato il valore del circolante necessario per assicurare un cash-flow in pareggio;

la remunerazione del capitale investito considera il rapporto medio tra dotazione iniziale e fatturato pari

al 20%;

gli oneri tributari sono quelli normalmente rinvenibili in azienda di tale tipo;


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gli ammortamenti sono corrispondenti ai parametri ammessi dalle norme e riguardano macchinari, le

attrezzature e i beni ammortizzabili immateriali. Escluso quindi i locali per i qual si fa ricorso al fitto

figurativo o effettivo;

le perdite di magazzino riguardano la scorta di materie prime, semilavorati e prodotti finiti deperite od

obsolete considerato l’alto indice di rinnovo tecnologico del settore;

il risultato operativo pari al 15% corrispondente ad un utile netto del 7%, dopo le imposte.

Tutti i dati sopra riferiti sono facilmente dimostrabili e verificabili presso qualsiasi azienda del settore, e

quindi non appare necessario entrare ulteriormente nel merito. Si ritiene invece opportuno fornire degli

ulteriori elementi di valutazione, circa i correttivi adottati sull’imputazione della quota di ricarico delle

spese indirette, che possono essere riscontrati nelle schede redatte per gli ausili, ove risulta una quota di

imputazione diversa da quella applicata per le protesi ed ortesi su misura.

E’ noto che la metodica di imputazione delle spese indirette ha sempre diviso gli economisti, non

potendosi determinare con esattezza il ricarico per ciascun prodotto. Si evitano, per brevità, i riferimenti

dottrinari per affermare l’utilità e la razionalità del metodo di imputazione per cicli di lavorazione, o

meglio, per classi di prodotto. A questo punto si può ben comprendere come gli ausili appartengono alla

classe che ha una minore quota di incidenza di spese indirette, rispetto ai presidi su misura che hanno una

maggiore quota di incidenza. Tale correttivo è finalizzato a far recuperare in parte le spese indirette che si

sostengono indipendentemente dal valore del prodotto. Si pensi ad esempio al costo di gestione di una

commessa, che è indipendente dal valore del presidio commissionato.

Il metodo che è stato adottato, è altresì finalizzato ad equilibrare il diverso “peso” di un presidio su misura

che, a parità di costo con un dispositivo predisposto, coinvolge in misura più massiva e intensa tutte le

attività dell’impresa, determinando un effettivo maggior onere di spese indirette.

Nell’ambito degli ausili possono, invece, verificarsi quote diverse di imputazione di spese indirette, perché,

come si è detto innanzi, esistono costi generali di gestione delle commesse indipendenti dal valore del

presidio. E’ facilmente intuibile quindi che gli ausili a basso costo di acquisto, devono avere un alto indice di

ricarico, mentre gli ausili di alto costo di acquisto sono soggetti ad una minore quota di imputazione. Se

non si attuasse un simile correttivo, le aziende ortopediche per alcune forniture opererebbero in perdita,

per altre con realizzi ingiustificati.


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VALUTAZIONE IMPATTO ECONOMICO

Per la determinazione dell’impatto economico è essenziale stabilire le finalità che si intendono conseguire

tenuto conto che esistono due aree ben distinte:

1) dinamica dei prezzi dei prodotti;

2) maggior onere economico a carico della spesa pubblica.

Nel trattare l’argomento è evidente che non ci si può riferire, se non marginalmente, al precedente punto

1), in quanto la dinamica dei prezzi si scarica totalmente sul mercato solo se questo si colloca in regime di

libera concorrenza. Nella valutazione della particolare situazione di mercato in questione, dobbiamo invece

tenere conto di due elementi fondamentali: il regime dei prezzi amministrati corrispondente al

nomenclatore tariffario delle protesi; nonché le risorse finanziarie pubbliche disponibili.

Una rapida riflessione fa intuire che non esiste diretta relazione tra dinamica dei prezzi e spesa

pubblica effettiva, ma piuttosto un rapporto di elasticità indiretta molto rigido, che si cercherà di analizzare

in appresso.

Dinamica dei prezzi dei prodotti

Per le protesi, ortesi ed ausili considerati, abbiamo una situazione molto complessa che prevede

elementi comuni ai vari presidi, ed elementi pertinenti solo a ciascuna famiglia di prodotti.

- lavorazioni su misura

Hanno subito un incremento dei costi in misura molto superiore alla media, dovuti:

- alla maggiore incidenza di manodopera;

- alla maggiore incidenza (in genere il 30/35%) di costi delle materie prime e dei semilavorati

provenienti dall’area del marco tedesco che, rispetto al nomenclatore in vigore hanno subito aumenti

medi del 70%;

- alle sperequazioni esistenti tra i vari presidi a seguito di adeguamento di metodiche produttive per

variazioni di processo e di materiali impiegati;

- agli adeguamenti qualitativi (direttiva CEE sulle macchine, sui presidi medicali, sulla sicurezza del

lavoro, sugli impianti elettrici e termici ecc.), che stanno cominciando ad incrementare i costi di

produzione.

- Presidi predisposti

Hanno subito incrementi molto più contenuti perché la produzione nazionale si è avvantaggiata della

svalutazione della lira a danno delle importazioni.


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In generale gli ausili tecnici presentano condizione di prezzi stabili, tranne alcuni “picchi” che riguardano

i dispositivi in precedenza mai adeguati come dovuto, e gli accessori che ugualmente presentano

tariffazioni da nomenclatore del tutto sproporzionati rispetto ai costi di fabbrica. E’ da osservare che i

suddetti incrementi anomali non sono molto significativi in termini di volumi di vendita. E’ invece

significativo che le carrozzine chiudibili, che da sole costituiscono quasi il 50% del mercato degli ausili,

presentano incrementi molto contenuti o nulli.

E’ tuttavia da osservare, per gli ausili, la tendenza a impennate di prezzi che si stanno manifestando a

decorrere dall’anno 1995, in quanto solo di recente la svalutazione della moneta si sta scaricando sulle

materie prime che li compongono (nell’ultimo anno gli incrementi dei prezzi di acquisto di materiali

ferrosi hanno raggiunto il 90%, e oltre il 100% per le plastiche e le resine).

- Elementi comuni ai presidi su misura e predisposti

Accomunano le due famiglie alcuni indici di variazione dei costi che interessa un arco di 4 anni, e cioè il

periodo dal 1991 al 1995, in quanto il nomenclatore attuale (D.M. 28/12/92) ha stabilito i prezzi con

effetto 1/1/92 e cioè sulla valutazione dei costi alla data del 1991.

In questo periodo si è cumulato un incremento dell’indice generale del costo della vita di quasi il 20%

(applicabile alle spese generali), e del 28,1% del costo della manodopera, come rilevabile dagli annuari

ISTAT.

La dinamica dei prezzi di protesi, ortesi ed ausili che si evince dalle schede di prodotto, si ritiene dia

luogo ai seguenti dati riassuntivi:

- periodo di riferimento:

dal 1991 al 1995 (se il nuovo nomenclatore entrerà in vigore il 1/1/96)

- Variazione media ponderata dei prezzi:

- presidi su misura 45%

- dispositivi predisposti 13%

Gli aumenti relativi alle 2 classi di prodotti, ponderate per il volume di spesa medio del SSN, comportano

un incremento di spesa globale pari al 32%;

- variazione per i nuovi prodotti:

- circa il 2-3% (Tranne rare eccezioni sostituiscono e non si aggiungono all’esistente, per cui il maggior

costo è solo differenziale)

- incremento finale medio ponderato dei prezzi dal 1991 al 1995 circa il 35%


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Maggior onere economico a carico della spesa pubblica

Come si è detto innanzi, l’incremento medio dei prezzi dei prodotti non ha una relazione diretta sulla

spesa pubblica di settore, in quanto essa scaturisce unicamente da valutazioni di politica assistenziale e

dalla compatibilità con le risorse disponibili.

Traducendo il concetto in parole semplici, si può legittimamente affermare che l’incremento della spesa

pubblica in materia di forniture di beni o servizi (a differenza di quanto avviene invece per i ruoli delle

spese fisse), può essere determinata unicamente elevando gli stanziamenti dei relativi capitoli di spesa,

perché non esiste più la possibilità, come in passato, della gestione fuori bilancio e del ripiano dei

disavanzi con il sistema del consolidato.

La particolarità e la specificità di questo settore fanno ritenere plausibile un effetto di elasticità indiretta

perché subentrano diversi fattori, tra cui:

- l’adozione, con il nuovo nomenclatore delle protesi, di norme regolamentari più rigorose in materia di

concessione delle forniture, specificatamente per quanto riguarda l’area delle prescrizioni

(accreditamento dei prescrittori);

- una tendenza abbastanza recente da parte degli enti erogatori, nell’adottare una maggiore oculatezza

e nell’attuare più incisive azioni di controllo, che nel tempo a venire si tradurranno in minori ordinativi e

in riduzioni di spesa per la scelta di presidi che rispondano meglio al giusto rapporto costo/beneficio;

- le misure repressive della finanziaria previste a carico dei responsabili dei capitoli di spesa in caso di

sfondamento degli stanziamenti;

-la recente presa d’atto da parte delle Associazioni di categoria degli utenti, che le ridotte risorse

finanziarie impediranno in futuro di concedere quello che non è strettamente necessario;

-una maggiore partecipazione culturale dei fornitori alle problematiche legate alle ristrettezze

economiche della finanza pubblica, con conseguente propensione ad una politica di risparmio

marginale.

Quanto precede fa capire che la dinamica dei prezzi soprascritta avrà una influenza ben scarsa sugli

stanziamenti di bilancio, con un impatto economico sulla spesa pubblica assai contenuto se non nullo.


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Tabella di determinazione dell’incidenza del costo indiretto

per azienda tipo di 8 dipendenti di cui 6 addetti alla lavorazione, 1 all’amministrazione e 1 con compiti

intermedi con un fatturato di circa 1.200 milioni l’anno.

SPESE INDIRETTE IN MILIONI DI LIRE % SUL RICAVO

TOTALE ANNUO

- Oneri amministrativi 120,2 10

- spese generali (energia elettrica, posta,

telefono, riscaldamento, pulizia, cancelleria,

manutenzioni, assicurazioni, ecc.)

43,2

3,6

- trasporti e imballi 25 2,08

- fitto locali 60 5

- oneri di consulenza tecnica 30 2,5

- perdite di magazzino (5% su L. 240 milioni)

12

1

- oneri finanziari (su circolante pari al 60% dei

ricavi per 12% per 4 mesi)

21,6

1,8

- oneri tributari 15 1,25

- interessi sul capitale investito (240 milioni al

10%)

24

2

- ammortamenti macchinari e attrezzature (200

milioni al 7%)

14

1,17

- accantonamento imposte 94 7,84

- utile netto 86 7,16

totale 545 45,4


16

Risultato finale

- rapporto percentuale tra ricavi totali e costi indiretti totali = 45,4%

- valore percentuale dei costi diretti 100 - 45,4 = 54,6%

- valore (x) di ricarico medio dei costi indiretti, sui costi diretti: 54,6 : 45,4 = 100 : x

X = 45,4 x 100 = 83,1%

54,6

- Il valore di ricarico dei costi indiretti in relazione ai volumi di fatturato dei presidi su misura e dei

dispositivi predisposti può essere così determinato:

- 90% per i presidi su misura

- 66% (medio) per gli ausili

Unitamente alla presente, si rimettono le schede di analisi di costo dei presidi ortopedici inclusi nel

nomenclatore aggiornato come convenuto nel corso dei lavori della Commissione di studio, nonché di

recente sollecitate da codesta Direzione Generale con nota n. 500.6/AG.17/1/810 del 20/9/95.

…….”Allegati: n. 1.500 schede di analisi di costo”……

Di queste schede, per brevità e a titolo di esempio, ne vengono riportate alcune per famiglia in allegato A

Cosa è cambiato oggi

Il punto di vista sanitario

L’assistenza protesica, intesa come l’insieme delle prestazioni sanitarie erogate con spesa a carico

del SSN e contemplate negli elenchi dei numerosi Nomenclatori Tariffari che si sono succeduti dalla loro

istituzione nel fino ai nostri giorni, ha svolto un’insostituibile, seppur non riconosciuto per tale, servizio

sociale. È opportuno sottolineare come l’assistenza protesica sia per molte patologie la più appropriata,

quando non l’unica, risposta funzionale/terapeutica per il soggetto colpito da un evento nocivo dalla

nascita o nel corso della sua vita.

La tutela della salute (prevenzione), il compenso delle insufficienze (congenite o sopraggiunte), il

supporto tecnico per l’autonomia ed il reinserimento dell’individuo diversamente abile nel tessuto sociale


17

e nel mondo del lavoro sono da sempre i principi ispiratori dell’assistenza protesica, peculiare comparto

dell’assistenza sanitaria nazionale.

L’attuale panorama sociale, culturale, scientifico, tecnologico ed economico del nostro Paese è assai

diverso da quello che ha caratterizzato il passato. L’utenza, gli operatori, la società nel suo complesso, lo

stesso SSN sono profondamente mutati ed evoluti e con essi anche le aspettative di tutte le parti attrici,

soprattutto di chi soffre e si vede privato del più importante valore della vita: la salute.

La nostra società proiettata alla crescita ed allo sviluppo tecnologico è una società del benessere

che vive una mobilità frenetica e professa il culto del primato e del bello esteriore.

L’autonomia e la dignità dell’uomo, in questo contesto, hanno assunto una grandissima importanza.

Le esigenze sanitarie e le aspettative del Paese si devono necessariamente misurare con la disponibilità

delle risorse e con il governo della spesa. La serietà ed il rigore scientifico che debbono caratterizzare le

risposte necessarie esigono scelte chiare e decise che, diversamente dal passato, garantiscano il

soddisfacimento dei bisogni funzionali dell’utenza. Molti sono i fattori di criticità e le soluzioni

precedentemente proposte si sono sempre rivelate incompatibili con le variegate, legittime esigenze degli

utenti e degli operatori.

Le prestazioni di assistenza protesica sono prestazioni complesse in quanto scaturiscono da un

insieme di atti professionali che si esprimono nella cessione ultima di un dispositivo medico.

Il DPCM sui LEA ne ha decretato la natura di PRESTAZIONI SANITARIE a tutti gli effetti e come tali

non possono essere primariamente regolamentate secondo disposizioni che interessano altri comparti

della Pubblica Amministrazione come quello dei BENI E SERVIZI.

Il grande ritardo con cui ci si accinge a revisionare la materia è evidentemente da scriversi alle

difficoltà insite in essa; la varietà e la complessità delle soluzioni possibili e la valutazione delle possibili

ripercussioni delle decisioni hanno generato un immobilismo non più compatibile.

Il DPCM 29 novembre 2001 ha disciplinato gli elenchi delle prestazioni rientranti nei LEA e quelle

escluse in varia misura. Il DPCM ha sancito che la lista di prestazioni di assistenza protesica,

temporaneamente ricondotte nei LEA e quindi assicurata dal SSN su tutto il territorio nazionale, è quella di


18

cui al DM 332/99; ciò in attesa che la Commissione Nazionale per la definizione e l’aggiornamento dei LEA

(istituita con Decreto del Ministro della Salute del 25/02/2004) provveda alla loro revisione.

Il DPCM sui LEA definisce le prestazioni sanitarie inserite nei Livelli Essenziali di Assistenza come le

cure che devono essere garantite dal Servizio Sanitario Nazionale su tutto il territorio italiano, anche

prevedendo una partecipazione al costo finale della prestazione (art. 8-septies D.Lgs. 229/991 e punto 3

Accordo Stato-Regioni del 22/11/2001 allegato al DPCM LEA2).

La finalità generale perseguita attraverso i LEA è quella di assicurare alla totalità dei cittadini/utenti,

in condizioni di uniformità sul territorio nazionale, i livelli essenziali di assistenza sanitaria contestualmente

all’individuazione delle risorse, nel rispetto delle compatibilità finanziarie.

I LEA sono individuati in base ai principi di efficacia e di appropriatezza; deve essere dimostrato che quella

determinata cura sia efficace ed utile per ridurre o eliminare la malattia, ed appropriata per quella

determinata patologia. Se più metodi di cura soddisfano entrambe le condizioni, allora deve essere

assicurata la cura meno onerosa. Le Regioni possono decidere di inserire nell’elenco ulteriori prestazioni,

previ accordi interregionali.

Il punto di vista normativo ed economico

Il quadro normativo di riferimento sulla sicurezza dei dispositivi medici è profondamente mutato

così come sono profondamente mutate le imposizioni “funzionali” che ricadono sulle imprese, sulla

sicurezza lavoro, sulle Professioni Sanitarie.

L’introduzione dell’Euro ha determinato una significativa impennata di tutti i costi sostenuti dai

professionisti e dalle imprese, altresì l’apertura dei mercati e la globalizzazione non ha compensato con

pari moneta gli operatori del comparto. A tal proposito si deve registrare come la forte importazione di

prodotti dai mercati dell’Est non abbia comportato alcun vantaggio al mondo dei dispositivi su misura in

senso stretto, mentre il risparmio offerto sui dispositivi standard, quanto applicabili, ha determinato un

1 D.Lgs. 502/92: art. 8 sexies, comma 7: “Il Ministro della Sanità, con proprio decreto, d'intesa con la Conferenza permanente Stato- Regioni,

disciplina le modalità di erogazione e di remunerazione dell'assistenza protesica, compresa nei livelli essenziali di assistenza di cui all'articolo 1, anche prevedendo il ricorso all'assistenza in forma indiretta”.

2 DPCM 29/11/01 “LEA” - punto 3: Le prestazioni comprese nei Livelli Essenziali di Assistenza Sanitaria sono garantite dal Servizio Sanitario Nazionale a titolo gratuito o con partecipazione alla spesa.


19

disordine diffuso orientando le scelte verso il massimo risparmio a nocumento della qualità della

prestazione sanitaria resa, e questo con la complicità del SSN.

Il punto di vista tecnologico

I grandi passi compiuti in questo ultimo decennio dalla scienza e dalla tecnologia, con particolare

riguardo all’elettronica ed alla automatica, hanno riverberato sul mondo dell’ortoprotesica una importante

crescita. La qualità dei sistemi gestionali e produttivi, dei dispositivi, dei controlli di efficacia ed efficienza

dei presidi applicati, è cresciuta in modo significativo determinando un importante polo di promozione e

sviluppo delle imprese. Bisogna comunque evidenziare come, seppur molte aziende abbiano saputo

investire in innovazione tecnologica, il “Sistema Paese” non ha saputo riconoscere loro la maggiore qualità

prodotta, continuando a richiedere ed erogare prestazioni obsolete altresì premiando il massimo risparmio

con discapito degli assistiti e demotivazione dei professionisti e delle imprese. Il mondo della micro, piccola

e media impresa, che costituisce il tessuto nazionale della filiera di erogazione di queste prestazioni

sanitarie, non gode e non potrà mai godere dei vantaggi offerti dalle economie di scala per cui i prodotti

industriali si avvantaggiano; questo comporta che, salvo aiuti dello stato e/o del SSN, le tecniche di

produzione continueranno a rimanere fortemente incardinate all’attività manuale dell’operatore con un

conseguente e significativo aggravio dei costi di erogazione.

Il punto di vista delle tariffe

Le tariffe, ancora oggi riconosciute, sono ancorate alla Lira ed a costi del lavoro di 14 anni or sono;

oggi non più sostenibili. Da troppi anni si sta attendendo un loro adeguamento ai mutati scenari ambientali

e normativi, circostanze sfavorevoli che hanno attribuito al comparto una funzione di vero

“ammortizzatore sanitario”. Un ruolo che non sostenibile dalle imprese, che stanno collassando. Il ritardo

della P.A. , l’entrata in regime di nuove normative e disposizioni, la crescita delle attese degli assistiti

costituiscono un tridente non propugnabile per alcuna azienda italiana.

I processi di erogazione delle prestazioni

L’erogazione di una prestazione protesica avviene attraverso precise fasi di lavorazione che con riferimento

allo standard ISO 8541-1, sono state identificate nei seguenti 12 processi:

1. Valutativo


20

2. Tecnico-amministrativo

3. Progettazione

4. Fascicolazione del dispositivo

5. Studio e modifica delle morfologie rilevate e delle geometrie dei componenti

6. Produzione ed approntamento

7. Prima verifica di congruità

8. Finitura

9. Verifica finale

10. Educazione ed addestramento del paziente all’uso del dispositivo

11. Immissione in commercio

12. Assistenza post immissione in servizio

Nell’ambito di ogni Classe di Prestazioni LEA sono presenti tutti i processi di erogazione. Vedremo in

seguito come saranno individuati e distinti in tre diverse tipologie i percorsi di erogazione (su misura, da

mix predisposti/su misura, dispositivi di serie) e definiti per Contenuto di Atti Professionali (CAP); in tal

distinguo i 12 processi assumeranno peso e conformazione diverso.

Dalla convergenza di ogni processo con la figura professionale caratterizzante (definibile dall’ampiezza

delle caratteristiche di esperienza, anzianità, ruolo), scaturiscono diversi pesi, valorizzazioni e costi per la

definizione delle tariffe LEA.

Sono descritti nel seguito due diagrammi di flusso, rappresentativi dei processi espletati dal

“laboratorio abilitato” che partono dall’attività di determinazione del fabbisogno dell’assistito e

concludono con le attività legate alla termine del ciclo di vita del dispositivo. In particolare:

Diagramma 1) rappresenta l’insieme dei processi che, partendo dalla determinazione del bisogno

giungono fino all’immissione in servizio del dispositivo;

Diagramma 2) rappresenta l’insieme dei processi che, partendo dall’immissione in servizio,

giungono alla fine del ciclo di vita del dispositivo o al suo rinnovo.

Le fasi ed i processi dei diagrammi, contrassegnati con un codice alfanumerico, sono di seguito

esplicitati e dettagliatamente descritti. Questi processi rappresentano gli atti professionali essenziali alla

corretta esecuzione di una prestazione compiuta, efficace, efficiente ed appropriata quale risposta al

bisogno del paziente. Questi processi rappresentano lo standard minimo essenziale dei requisiti che la

struttura/professionista deve esperire per la corretta esecuzione delle attività richieste.


21

Diagramma 1

Valutazione tecnica

Definizione delle caratteristiche tecniche

Scelta del dispositivo/componenti

Progetto di massima e definizione

delle specifiche tecniche

Redazione della scheda progetto e

sviluppo preventivo

Finitura del dispositivo

Gli elementi sono esaustivi

per la corretta presa in

carico dal tecnico?

Ente erogatore/

contrattualizzazione

Piano terapeutico/riabilitativo

Requisiti funzionali

Specifiche funzionali

Le prove sono

state superate?

il processo

esecutivo è attuabile?

Percorso 1 - Personalizzazione da

prodotti di serie

Percorso 2 - Personalizzazione

approntamento da componenti

Progetto esecutivo finale

Immissione in servizio

Educazione all’uso e primo addestramento

Percorso 3 - Produzione da materie

prime e componenti

La verifica finale

è superata

Analisi dei rischi

consuntiva

Analisi dei rischi

preventiva

Dichiarazione

di conformità

Istruzioni

d’uso

Valutazione equipe

multiprofessionale

o specialistica

Mantenimento

marchiatura CE

È necessario apportate

modifiche o variazioni d’uso

rispetto a quanto disposto

dal produttore?

Fascicolazione

Produzione / approntamento

Prove di prima verifica di congruenza

morfologica statica e dinamica

Prove finali

Collaudo tecnico di efficienza e

rispondenza ai requisiti del progetto

Accettazione del paziente

Bisogno del paziente

Il dispositivo è sicuro?

Followup

si no

si

no

si

no

no

si

sino

no

si

auto

rizzazio

ne


22

Diagramma 2

Ente erogatore

o

contrattualizzazione

Valutazione equipe

multiprofessionale

o specialistica

Bisogno del paziente

Controlli periodici programmati

di efficacia

(equipe-specialista)

ciclo produzione

approntamento

personalizzazione

ausilio tecnico ed

immissione in servizio

Collaudo funzionale

Il dispositivo è conforme

alle specifiche funzionali?

Il dispositivo è efficace e congruoai bisogni del paziente?

Il dispositivo e/o il programma

necessitano di followup

Il dispositivo soddisfa i bisogni e le

aspettative del paziente

Controlli periodici programmati

di efficienza e manutenzione

(tecnici)

Controllo al rinnovo

(equipe-specialista)

Fatturazione

della

prestazione

outcome

dati

dati

fine trattamento e ciclo di vita

tipo di bisogno

Età evolutiva

Patologie a quadro modificabilePatologie a quadro non modificabile

Controlli periodici

di efficienza e manutenzione

(tecnici)

Rinnovo prestazioneRinnovo prestazione

no

si

no

si

no

si


23

Una prestazione protesica ricompresa nei LEA si specifica nei seguenti processi professionali: PROCESSO Valutativo: valutazione professionale delle specifiche funzionali del dispositivo medico prescritto dallo specialista

Valutazione tecnica preliminare: o “lettura” della prescrizione medica o analisi delle specifiche funzionali richieste o rispondenza tecnica tra specifiche funzionali richieste ed elementi necessari per sviluppare

correttamente il progetto protesico

Riscontro tecnico funzionale del paziente (perizia): o valutazione della morfologia, delle capacità e/o delle abilità residue del paziente o valutazione della concorrenza di altre patologie e/o dispositivi che possano interagire nella

realizzazione pratica con le finalità terapeutiche o riabilitative previste dalla prescrizione medica

Studio di fattibilità del dispositivo a fronte delle specifiche funzionali richieste e dei riscontri oggettivi valutabili tecnicamente:

o valutazione delle possibili risposte protesiche alle aspettative del paziente in termini di fattibilità per l’atteso recupero funzionale, sociale e lavorativo, in funzione del progetto terapeutico-riabilitativo

o valutazione dell’autonomia del paziente, per quanto pertinente, ai fini della progettazione della prestazione sanitaria.

PROCESSO tecnico-amministrativo: studio e valutazione della prestazione da somministrare dal punto di vista tecnico-amministrativo

Accettazione del paziente

Studio preliminare delle caratteristiche tecniche del dispositivo medico

Redazione dettagliata della scheda progetto del dispositivo attraverso l’individuazione dei codici ISO di classificazione, di cui al prontuario professionale o repertorio professionale LEA

Redazione del preventivo ed eventuale contratto di integrazione alla spesa con il cliente PROCESSO di progettazione:: insieme delle attività professionali finalizzate alla progettazione del dispositivo medico dal punto di vista delle sue caratteristiche e specifiche tecniche

Rilievi tecnici del paziente: o valutazione tecnica di riscontro sia clinico-funzionale sia tecnico-amministrativa necessaria al

buon fine del progetto esecutivo del dispositivo o individuazione della metodica di rilievo di misure, impronte, calco o quant’altro occorrente alla

esecuzione del dispositivo, attraverso la valutazione strumentale della morfologia e delle forze di carico agli appoggi in fase statica e dinamica; possibilità di acquisizione delle misure con sistema computerizzato del tipo CAD (Computer Aided Design).

o acquisizione e registrazione di tutte le informazioni utili alla realizzazione di ausili, protesi ed ortesi, quali la preparazione di diagrammi, grafici, misurazioni e calchi negativi delle parti del corpo interessate

Verifica delle specifiche funzionali richieste, dell’offerta proposta e del contratto sottoscritto dal committente

Progettazione del dispositivo e definizione delle specifiche tecniche: o definizione della geometria e delle azioni esercitate o scelta delle materie prime da impiegare


24

o dimensionamento della struttura o scelta della componentistica o definizione degli elementi caratterizzanti o studio di eventuali criticità

Esecuzione dei rilievi, calchi e misure delle morfologie del soggetto ritenuti utili e necessari al processo

PPRROOCCEESSSSOO ddii ffaasscciiccoollaazziioonnee ddeell ddiissppoossiittiivvoo:: insieme delle attività tecnico-valutative finalizzate alla redazione del fascicolo tecnico del dispositivo medico ed alla preliminare valutazione del rischio di utilizzo

Apertura del fascicolo del paziente: o dettaglio delle materie prime e dei componenti impiegati o redazione del diario di manutenzione in relazione ai componenti impiegati o redazione preliminare del processo di analisi del rischio di utilizzo del dispositivo oggetto della

prestazione secondo la Normativa ISO 14971.

Conferma del progetto a fronte della positiva valutazione preliminare di accettazione del rischio

PPRROOCCEESSSSOO ddii ssttuuddiioo ee mmooddiiffiiccaa ddeellllee mmoorrffoollooggiiee rriilleevvaattee ee ddeellllee ggeeoommeettrriiee ddeeii ccoommppoonneennttii:: attività tecniche e professionali necessarie alla stilizzazione e correzione del calco positivo, di diagrammi o di matrici digitali

Riversamento del calco in modello positivo: o modello positivo ottenuto per colata di gesso in un negativo o con altro metodo equivalente

atto ad ottenere la riproduzione della forma del segmento corporeo da trattare o il calco positivo può essere realizzato anche mediante l’elaborazione di dati - acquisizione bi-

tridimensionale per immagini (scanner bi-tridimensionali) - inseriti nel computer e la successiva realizzazione mediante fresatrice a controllo numerico, tipo CAM (Computer Aided Manifacture)

Stilizzazione del modello e correzione del diagramma o procedura di studio e modifica del positivo, del grafico o del diagramma finalizzata

all’ottenimento della migliore geometria o funzione utile alla realizzazione del dispositivo

PPRROOCCEESSSSOO ddii pprroodduuzziioonnee eedd aapppprroonnttaammeennttoo:: iinnssiieemmee ddii aattttiivviittàà tteeccnniicchhee ddii pprroodduuzziioonnee rreeaalliizzzzaazziioonnee eedd

aapppprroonnttaammeennttoo ddeell ddiissppoossiittiivvoo

Realizzazione ed approntamento del dispositivo medico in forma prototipale e personalizzata: o approntamento da materie prime e/o assemblaggio ed adattamento di componenti predisposti o realizzazione del dispositivo per sequenze di processi produttivi e prestazioni professionali

finalizzati alla realizzazione del dispositivo medico

Verifica preliminare a vuoto della funzionalità del dispositivo approntato e sua rispondenza al progetto (verifica del progetto)

PPRROOCCEESSSSOO ddii pprriimmaa vveerriiffiiccaa ddii ccoonnggrruuiittàà:: insieme di attività tecniche tese a determinare la rispondenza tra dispositivo, morfologia e funzionalità

Prova di congruità morfologica o applicazione del dispositivo ed esecuzione di tutti i controlli necessari alla verifica della

congruità del presidio alla morfologia e sua rispondenza anatomica

Prova di congruità funzionale statica


25

o applicazione del dispositivo e successiva simulazione e verifica oggettiva della funzionalità dello stesso in condizione statica (postura seduta, ortostatismo, prono, supino etc.) pertinente al dispositivo

o controllo di eventuali scostamenti rispetto alla precedente prova di cui al punto 7.1

Prova di congruità funzionale dinamica o applicazione del dispositivo e successiva simulazione e verifica oggettiva della funzionalità

dello stesso in condizioni dinamiche (deambulazione, cinematica degli arti, flessione, estensione, bending, torsione etc.)

o controllo di eventuali scostamenti rispetto alle prove di cui ai punti 7.1 e 7.2

PPRROOCCEESSSSOO ddii ffiinniittuurraa:: insieme di attività tecniche tese a rendere al dispositivo la sua veste e funzione definitive

Adattamento e modifica del dispositivo sulla base delle evidenze emerse durante le prove di cui ai punti 7.1, 7.2, 7.3 ed eventuali nuove verifiche fino al raggiungimento del risultato prefissato

Finitura del dispositivo

PPRROOCCEESSSSOO ddii vveerriiffiiccaa ffiinnaallee:: attività collaudo tecnico e consegna tecnica, tese a verificare la congruità, funzionalità ed idoneità tecnica del dispositivo medico/prodotto approntato

Verifica funzionale finale ai termini: o del progetto clinico e delle specifiche funzionali: la prescrizione o del progetto tecnico esecutivo e delle specifiche tecniche

Collaudo tecnico: o prova tecnica finale di tutte le componenti del dispositivo e della sua funzionalità

Verifica e consegna del dispositivo: o procedura di verifica finale a conferma che il dispositivo applicato – incluse funzionalità ed

estetica - sia efficiente, idoneo e congruente al paziente e rispondente al progetto. PROCESSO di educazione ed addestramento del paziente all’uso del dispositivo: comprensivo anche del riscontro di comprensione delle nozioni impartite, della consegna, della messa in servizio e manutenzione

Educazione e corretto utilizzo o attività di educazione del paziente e/o di chi lo assiste sulle modalità per indossare ed

utilizzare correttamente l'ausilio tecnico o cautele nell'uso o durata e alternanza dei periodi di uso nella fase iniziale ed a regime per non incorrere in

eventuali complicanze o controindicazioni o procedure per l’igiene o procedure per la manutenzione o periodicità degli interventi di regolazione o manutenzione ordinaria

PROCESSO di immissione in commercio: insieme delle attività tecniche di riscontro, perizia e dichiarazione di conformità, con completamento del fascicolo tecnico del dispositivo immesso in commercio

o redazione di tutta la documentazione prevista dalle normative vigenti per la compilazione del fascicolo tecnico di riferimento del dispositivo

o redazione delle istruzioni d’uso o studio e successiva definizione in relazioni tecniche dei materiali impiegati, delle condizioni

d’uso e dei controlli


26

o definizione del ciclo di vita del dispositivo, redazione del diario di manutenzione e del certificato di garanzia e programmazione dei controlli periodici di efficienza

o dichiarazione di conformità del dispositivo ai sensi del D.L.vo 46/97 e successive modificazioni di recepimento della Dir. CE 93/42.

PROCESSO di assistenza post immissione in servizio: insieme di atti di servizio, assistenza e controllo tecnico, tesi a garantire l’efficienza del dispositivo medico e la sua rispondenza, durante il ciclo di vita ovvero finché sia utile o necessario il suo utilizzo, alle performance funzionali richieste.

Il modello di oggi

Il modello di determinazione delle tariffe sotto descritto è stato elaborato con l’obiettivo di fornire

un supporto alle decisioni per la definizione del livello dei prezzi dei LEA; più in particolare, nell’ambito

della definizione di congruità ed applicabilità dei prezzi unitari, in attesa di un nuovo elenco di prestazioni

erogabili e di nuove tariffe LEA.

Tale modello, definibile come un modello microeconomico, ha ricevuto quale input le informazioni

ed i dati di sensitività a partire dalle variabili e dai parametri analizzati in una rilevazione sul campo

effettuata tra le aziende del settore iscritte alla Fioto. Il modello statistico impiegato, estendibile a tutte le

aziende del comparto, rappresenta l’andamento medio, estratto dalla realtà applicativa dei fenomeni

analizzati.

Le equazioni che rappresentano i fenomeni aziendali più diffusi nel comparto possono senz’altro

permettere una attendibile determinazione dei costi delle prestazioni ortoprotesiche erogate dalle aziende

del settore per: a) l’applicazione di un modello teorico moderno nell’analisi microeconomica, basato sulla

rilevazione delle attività oltre che sull’analisi del bilancio di gestione; b) la rilevanza dell’attività

imprenditoriale ed organizzativa integrata e valorizzata con l’attività professionale sanitaria.

Il modello definito, sostenuto dalla rilevazione effettuata presso le aziende ortopediche, è espresso

dall’equazione descritta nelle pagine seguenti.

Il prezzo è in funzione del costo totale del prodotto più il mark-up.

La semplice accezione del mark-up qui espressa è stata necessaria proprio per mettere in evidenza

il taglio imprenditoriale dell’analisi condotta che ha contribuito sia alla determinazione delle variabili sia al


27

calcolo dei parametri di costruzione; trasportando il modello in ambito puramente professionale, e cioè

considerando le sole attività e non anche le complessità aziendali (altresì variabile per territori, dimensioni,

organizzazione, tipologia di produzione specialistica, il tutto valutato e ricondotto ad una media

nell’ambito di una forbice definita), altresì solamente l’attività professionale sanitaria e non anche i fattori

produttivi nell’ambito dei servizi che ne determinano il successo.

Il modello prezzi qui rappresentato non ha significato per l’analisi di dettaglio di ogni singolo

presidio erogato, ma vuole essere lo strumento, seppur teorico, utile alla riconsiderazione delle tariffe oggi

riconosciute, e comunque validato da una verifica campionata su almeno tre dispositivi per ogni famiglia.

Le equazioni si basano sul modello di struttura dei costi tipica dell’azienda ortopedica che può

essere denominata labour intensive e non capital intensive tipica di altri comparti limitrofi del settore

sanitario (come ad esempio l’industria dei dispositivi medici).

Le variabili microeconomiche ed i parametri corrispondenti sono pertanto interpretati a partire

dall’analisi di un modello di Bilancio Economico e Finanziario (BEF) tagliato sulla realtà dell’azienda

ortoprotesica, nella quale coesistono la produzione di dispositivi realizzati in regime di processi per

commessa o semindustriale, da una parte, e la commercializzazione di prodotti sanitari ortopedici che

necessitano di supporto tecnico e professionale dall’altra.

L’esistenza di settori aziendali dedicati alla pura commercializzazione di prodotti sanitari, talvolta

realizzata attraverso l’esistenza di punti vendita, è stata “normalizzata” nell’analisi del BEF e degli altri

parametri, e quindi non sono stati considerati ai fini della determinazione delle equazioni sotto espresse.

Dal punto di vista dei processi di erogazione applicati, va compenetrata la rappresentazione di

processi prettamente produttivi (ad esempio laddove la produzione del su misura esprime l’80% del valore

di processo e ne determina la conseguente prevalenza produttiva) con l’evidenza e la rappresentazione di

processi dove l’apporto professionale, sia pure essenziale all’erogazione dell’assistenza, diventa di

supporto all’utilizzo di dispositivi predisposti. A tal uopo la discriminante per la determinazione dei processi

in base sui quali costruire il modello è l’apporto professionale: il Contenuto di Apporto Professionale (CAP)


28

è l’asse dell’analisi attraverso il quale è stato definito ciascun processo di erogazione. Sono stati individuati

tre livelli CAP:

CAP 1 o prevalente (elenco 1): è preponderante l’apporto di atti professionali che portano dalla materia

prima alla prestazione completa

CAP 2 o d’integrazione (elenco 1): l’apporto di atti professionali determina una prestazione nella quale, si

parte dai semilavorati e da componenti e si arriva all’erogazione di dispositivi finiti ed installati

CAP 3 o di base (elenco 2 A): l’apporto di atti professionali determina una messa in attività presso l’utente

di dispositivi che nella sostanza sono costituiti da presidi finiti e semi lavorati prodotti in serie

I valori dei parametri presenti nell’equazione di base, marcati in grassetto, sono stati differenziati in

virtù della necessità di rappresentare i comportamenti economici tipici di ogni combinazione di aziende e

processi applicati.

Nella Figura 1 è rappresentata la logica utilizzata per la definizione delle equazioni di seguito

riportate:

Le equazioni

A: equazione generale di determinazione delle tariffe

Prezzo = costo del prodotto + M/UP =

= {( costi diretti) × ATL × servizio + ( costi indiretti) × attività} +

+ M/UP

in cui:


29

costo prodotto: in generale è caratterizzato dall’apporto di materie prime, servizi, utilizzo delle

strutture, attività professionale e tecnica, lavoro finalizzato alla produzione ed erogazione della

prestazione ortoprotesica;

costi diretti: la base del calcolo nell’equazione su espressa è costituita dal valore del prodotto

determinabile sulla base del DM 332/99 (somma dei costi delle materie prime e dei componenti

impiegati più somma delle ore lavorate per la realizzazione della prestazione erogata), attualizzato

attraverso il parametro ATL (un adeguamento forfetario calcolato in dettaglio su un campione

significativo di prodotti per singola famiglia) dovuto sia al valore attualizzato del costo del prodotto

in senso stretto (vedi aggiornamento Istat, calcolato dal periodo di emanazione della normativa ad

oggi) sia al diverso impegno necessario oggi (maggiore complessità) per lo svolgimento delle attività

aziendali (viceversa non contemplate nella precedente normativa); quest’ultimo comprende: il

coordinamento tecnico-organizzativo e la gestione indiretta dei fattori della produzione che ha

comportato la nascita di figure professionali e tecniche intermedie quali ad esempio i capi della

produzione e/o i responsabili di processo; altri fattori, quali la qualità delle risorse impiegate,

dedicate al coordinamento gestionale e la crescita della dimensione logistica, devono trovare oggi

un ragionevole fattore applicativo, rispetto ai fattori presi in considerazione per la normativa

tutt’oggi vigente;

il parametro ATL riflette tutto quanto riguarda l’adeguamento dei costi diretti; a partire dal 1997

(anno di determinazione delle tariffe riconosciute dal DM 332), i fattori di adeguamento dei prezzi

(ad esempio l’inflazione, l’impatto delle normative, la crescita delle professionalità, la tecnologia

non d’implementazione per la produttività, la concorrenza estera, altre) sono stati assorbiti da

parte delle aziende.

il parametro servizio assume un valore di moltiplicatore variabile in funzione degli oneri aggiuntivi

alla erogazione della prestazione del dispositivo (es: la tipologia delle patologie correlate al

dispositivo, prestazione congiunta e compatibile ad altri dispositivi etc.); tale parametro riassume la

complessità dell’erogazione in situazioni di necessario supporto al paziente e/o al suo intorno

familiare, finalizzato al raggiungimento dell’efficacia ed efficienza del dispositivo; si tratta di un

parametro di valore medio, moltiplicatore del costo diretto. L’attribuzione del parametro “servizio”

al CAP corrispondente è in relazione a quanto si è rilevato tramite questionari ad hoc e valutazioni

sul campo, come apporto di valore aggiunto, indicato in termini di servizi alla persona, allo stato

dell’arte del mercato.


30

In dettaglio, l’applicazione media dei servizi, per CAP, è la seguente:

o Cap 1 prevalente servizio = +15% coefficiente 1,15

o Cap 2 d’integrazione servizio = +10% coefficiente 1,10

o Cap 3 di base servizio = +5% coefficiente 1,05

i costi indiretti (costi di struttura), considerati nell’ambito della filiera applicativa (vedi successivo

parametro attività) sono stati commisurati allo “sforzo” di erogazione reale e attuale, ovvero

proporzionali alla somma dei costi fissi del “sistema impresa” suddivisi tra il monte ore lavorate per

ogni unità produttiva realmente impiegata nell’erogazione della prestazione (quantità di risorse

impiegate); i costi fissi medi, base per il calcolo, sono stati valorizzati nel presente modello prezzi,

calcolando una media ponderale d’investimenti fissi per la media delle aziende intervistate; vedere

Allegato A – Modello BEF;

attività è la percentuale di impiego della struttura aziendale nella tipologia di processo

corrispondente (CAP prevalente, d’integrazione oppure di base). Tramite il questionario di

rilevazione erogato (Sezione n° 3 del questionario) le aziende hanno risposto indicando la

ripartizione dei ricavi per tipologia di processo applicato. Attraverso tale indicazione media è

possibile ricavare la % della struttura utilizzata per l’erogazione della tipologia di processo

corrispondente e cioè:

o Cap 1 prevalente utilizzo = 50% coefficiente 0,50

o Cap 2 d’integrazione utilizzo = 30% coefficiente 0,30

o Cap 3 di base utilizzo = 20% coefficiente 0,20

La percentuale di utilizzo della struttura per processo così espressa, evidenzia un “modello mix” di

costo azienda che risulta nella media delle rilevazioni effettuate: un’azienda “sana”, che rivolge la

corretta attenzione alle esigenze dei pazienti e del sistema, in possesso di un sistema di qualità

regolarmente applicato, che adotta criteri di adeguamento continuo all’innovazione della


31

tecnologia ed attua criteri di crescita professionale delle risorse umane in linea con le norme e le

buone pratiche previste per le competenze e le professionalità richieste.

Il bilancio e l’equilibrio economico/finanziario (BEF) dal quale sono stati ricavati i parametri

evidenziati è riportato nell’Allegato A.

M/UP: nel presente modello di determinazione dei prezzi il mark-up si definisce come il valore della

retribuzione dell’attività imprenditoriale che comprende: a) l’utile di esercizio; b) marketing e

promozione del marchio; c) imposte. (vedere modello BEF Allegato A). L’attività di vendita dei

servizi, riferibile alla commercializzazione vera e propria, è stato valorizzato nell’ambito dei Costi

Generali all’interno del modello BEF. La presenza nelle aziende di una struttura di marketing e

commerciale dedicata, potrebbe essere considerata differenziando o trasportando la voce di spesa

(b) nei “costi diretti”.

B: equazione di determinazione dei prezzi con Cap 1 o prevalente:

(è preponderante l’apporto di atti professionali che portano dalla materia prima alla prestazione completa)

in seguito a quanto sopra espresso consegue che per queste tipologie di prestazioni la tariffa riferita è

espressa dalla seguente formula:

Prezzo = costo prodotto + M/UP =

= costo prodotto + (costo prodotto × 0,2) =

= {( costi diretti) × (1,5 + 1,15) + (costi indiretti) × 0,5]} × (1 + 0,2)

Il costo prodotto: è caratterizzato dall’apporto di materie prime, servizi, utilizzo delle strutture e

lavoro finalizzato alla produzione ed erogazione di prestazione ortoprotesica di dispositivi “su

misura”;

il parametro ATL=1,5 permette l’attualizzazione dei valori con un aumento medio del 50% dei prezzi

di acquisto del 1997 e riflette un adeguamento dei costi diretti realistico, visto il periodo preso in


32

considerazione; il parametro è stato calcolato come la differenza tra l’incidenza dei valori del 1997

e l’incidenza dei valori attuali comprensivi degli adeguamenti Istat (non riguardanti peraltro la

produzione in senso stretto), l’aumento del costo delle materie prime, l’aumento del costo del

personale;

il parametro servizio pari a 0,15 cioè l’incremento del 15% dei costi diretti, riassume gli oneri

aggiuntivi alla erogazione della prestazione del dispositivo; l’attribuzione del parametro “servizio” al

CAP Prevalente è in relazione a quanto si è rilevato tramite i questionari come apporto di valore

aggiunto, indicato in termini di servizi alla persona, allo stato dell’arte del mercato.

i costi di struttura (costi indiretti), considerati nell’ambito di questa filiera applicativa (vedere

parametro attività = 0,5) costituiscono il 50% dell’impiego della struttura fissa aziendale; i costi fissi

medi, che scaturiscono dal calcolo, sono stati confrontati attraverso la media ponderale degli

investimenti fissi rilevati sia nelle officine ortopediche, (appartenenti al campione di rilevazione che

non hanno diversificato il servizio con settori dedicati alla commercializzazione) sia considerando

solamente i settori aziendali di produzione di dispositivi ortoprotesici delle altre aziende; vedere

Allegato A – Modello BEF;

il parametro attività del 50% è la percentuale di impiego della struttura aziendale rilevabile

nell’attuazione della tipologia di processo “CAP Prevalente”. Nella Sezione n° 3 del questionario di

rilevazione le aziende hanno indicato tale percentuale come la media dell’incidenza dei ricavi basati

su tale processo sul totale del fatturato. L’attività di erogazione di dispositivi “su misura” è

tipicamente quella che comporta la maggiore incidenza sulla struttura poiché coinvolge numerosi

aspetti dell’erogazione: la ricettività dei pazienti, la produzione non standardizzabile, l’utilizzo dei

materiali, il coinvolgimento del personale di supporto, amministrativo e di coordinamento, le

verifiche e i controlli diretti e differenziati da parte del professionista sanitario ed altre tipologie di

attenzione e qualità legate a tale tipologia di prestazione.

I dati di bilancio e di equilibrio economico/finanziario (BEF) dal quale sono stati ricavati i

parametri evidenziati è riportato nell’Allegato A;

M/UP = 20% è il valore medio della retribuzione dell’attività imprenditoriale, minimo necessario,

rilevato tra le aziende che hanno partecipato al campione nelle quali in modo totale o in porzione

si attua il processo CAP Prevalente. Il M/UP comprende: a) l’utile di esercizio; b) le imposte. (vedere

modello BEF Allegato A). Viceversa, l’attività di marketing (studio e stratificazione del mercato di

riferimento, concorrenza ecc.) e di promozione del marchio, è stata rilevata come appartenente ad


33

aziende tradizionali, presenti sul mercato da molto tempo, con lunga tradizione produttiva, con le

quali si è instaurato un livello di collaborazione forte da parte del SSR; in nessuna delle aziende

rilevate è stato riscontrato un settore dedicato se non riconducibile direttamente all’imprenditore

(che d’altra parte è già retribuito attraverso l’utile di esercizio).

C: equazione di determinazione dei prezzi con Cap 2 o d’integrazione

(l’apporto di atti professionali determina una prestazione nella quale, si parte dai semilavorati e da

componenti e si arriva all’erogazione di dispositivi finiti ed installati)

Prezzo = costo prodotto + (costo prodotto × 0,25) =

= {( costi diretti) × 1,3 × 1,1) + (costi indiretti) × 0,3)]} × (1 + 0,25)

costo prodotto: è caratterizzato dall’apporto di materie prime, servizi, utilizzo delle strutture e

lavoro finalizzato alla produzione ed erogazione di prestazione ortoprotesica di dispositivi

“assemblati o con forte apporto di semilavorati”;

il parametro ATL = 1,5 permette l’attualizzazione dei valori con un aumento medio del 50% dei

prezzi del 1997 e riflette un adeguamento dei costi diretti realistico, visto il periodo preso in


del solo mark-up, (per riportare i prezzi al valore di costo medio) e l’incidenza dei valori attuali

comprensivi degli adeguamenti Istat (non riguardanti peraltro la produzione in senso stretto),

l’aumento del costo delle materie prime, l’aumento del costo del personale;


aggiuntivi alla erogazione della prestazione del dispositivo; l’attribuzione del parametro “servizio” al

CAP d’Integrazione è in relazione a quanto si è rilevato tramite i questionari come apporto di valore

aggiunto, indicato in termini di servizi alla persona, allo stato dell’arte del mercato.

i costi di struttura (costi indiretti), considerati nell’ambito di questa filiera applicativa (vedere




34

investimenti fissi rilevati sia nelle officine ortopediche, (appartenenti al campione di rilevazione che

non hanno diversificato il servizio con settori dedicati alla commercializzazione) sia considerando

solamente i settori aziendali di produzione di dispositivi ortoprotesici delle altre aziende nelle quali

l’attività di assemblaggio e/o di produzione da semilavorati predisposti sia molto rilevante (tra il

40% ed 75%); vedere Allegato A – Modello BEF;

il parametro attività del 30% è la percentuale di impiego della struttura aziendale rilevabile

nell’attuazione della tipologia di processo “CAP d’Integrazione”. Nella Sezione n° 3 del questionario

di rilevazione le aziende hanno indicato tale percentuale come la media dell’incidenza dei ricavi

basati su tale processo sul totale del fatturato. L’attività di erogazione di dispositivi “su misura”, a

partire da semilavorati od assemblando componentistica ad-hoc è quella che comporta una forte

incidenza sulla struttura ed una bassa adattabilità dei semilavorati ad aggiustamenti in loco

coinvolgendo numerosi aspetti dell’erogazione: la ricettività dei pazienti, la produzione non

standardizzabile, l’utilizzo dei componenti spesso molto costosi, il coinvolgimento del personale di

supporto, amministrativo e di coordinamento, le verifiche e i controlli diretti e differenziati da parte

del professionista sanitario ed altre tipologie di attenzione e qualità legate a tale tipologia di

prestazione.


parametri evidenziati è riportato nell’Allegato A.

M/UP=25% è il valore medio della retribuzione dell’attività imprenditoriale rilevato tra le aziende

che hanno partecipato al campione nelle quali in modo totale o in porzione si attua il processo CAP

d’Integrazione. Il M/UP comprende: a) l’utile di esercizio; b) le imposte. (vedere modello BEF

Allegato A). Viceversa, per quanto concerne l’attività di marketing (studio e stratificazione del

mercato di riferimento, concorrenza ecc.) in nessuna delle aziende rilevate è stato riscontrato un

settore dedicato se non riconducibile direttamente all’imprenditore (che d’altra parte è già

retribuito attraverso l’utile di esercizio). L’attività scaturita dalla media delle rilevazioni

dell’indagine sul campo tra le aziende che attuano CAP d’Integrazione è stata quella di scouting

verso nuove tecnologie e ricerca di nuove componenti e materiali innovativi, per la quale non è

stata riscontrata l’esistenza di strutture interne. Gli elementi d’innovazione introdotti in tal senso

sono stati sempre apportati dall’imprenditore.


35

D: equazione di determinazione dei prezzi con Cap 3 o di base

(l’apporto minimo di atti professionali determina una messa in attività presso l’utente di dispositivi che

nella sostanza sono costituiti da prodotti finiti e semi lavorati)

Prezzo = costo prodotto + (costo prodotto × 0,2) =

= {[(costi diretti) × (1,25 + 1,05)] + [(costi indiretti) × 0,2)]} × (1 + 0,2)

costo prodotto: è caratterizzato dall’apporto di materie prime, servizi, utilizzo delle strutture e

lavoro finalizzato alla erogazione di prestazione ortoprotesica di dispositivi predisposti;

il parametro ATL = 1,25 permette l’attualizzazione dei valori con un aumento medio del 25% dei

prezzi del 1992 e riflette un adeguamento dei costi diretti realistico, visto il periodo preso in


del solo mark-up (dal momento che a quel tempo non sono stati differenziati i valori relativi alla

sola commercializzazione dei prodotti) necessario per riportare i prezzi al valore di costo medio e

l’incidenza dei valori attuali comprensivi degli adeguamenti Istat, l’aumento del costo dei listini

delle aziende produttrici, l’aumento del costo del personale direttamente impiegato nella rete

distributiva;


aggiuntivi alla erogazione della prestazione del dispositivo in questo caso di processi dedicati

all’applicazione al paziente di dispositivi predisposti con apporto professionale di breve durata;

l’attribuzione del parametro “servizio” al CAP di Base è in relazione a quanto si è rilevato tramite i

questionari come attività di supporto specialistico, indicato in termini di verifica efficienza e di

addestramento all’uso del dispositivo per la persona, allo stato dell’arte del mercato;

i costi indiretti (costi di struttura), considerati nell’ambito di questa filiera applicativa (vedere



investimenti fissi rilevati in tutte le aziende nelle quali, in diversa percentuale dei ricavi, sono stati

rilevati settori dedicati alla commercializzazione; vedere Allegato 1 – Modello BEF;


36

il parametro attività = 0,2 (pari al 20%) è la percentuale di impiego della struttura aziendale

rilevabile nell’attuazione della tipologia di processo “CAP di Base”. Nella Sezione n° 3 del

questionario di rilevazione le aziende hanno indicato tale percentuale come la media dell’incidenza

dei ricavi basati su tale processo sul totale del fatturato. L’attività di erogazione di dispositivi

“predisposti” comporta un’incidenza media sulla struttura poiché coinvolge alcuni aspetti

dell’erogazione, tipici del settore delle aziende sanitarie: la ricettività dei pazienti, il coinvolgimento

del personale di supporto, amministrativo e di coordinamento, le verifiche e i controlli diretti da

parte del professionista sanitario legate comunque alla completezza della prestazione.


parametri evidenziati è riportato nell’Allegato A.

M/UP = 20% è il valore medio della retribuzione dell’attività imprenditoriale rilevato tra le aziende

che hanno partecipato al campione nelle quali in modo totale o in porzione si attua il processo CAP

di Base. Il M/UP comprende: a) l’utile di esercizio; b) le imposte. (vedere modello BEF Allegato A).

Nelle aziende che attuano il processo con CAP di Base l’attività di marketing (studio e stratificazione

del mercato di riferimento, concorrenza ecc.) e di promozione del marchio, è pressoché inesistente;

in nessuna delle aziende rilevate è stato riscontrato un settore dedicato se non riconducibile

direttamente all’imprenditore (che d’altra parte è già retribuito attraverso l’utile di esercizio).

L’applicazione di questi modelli matematici, alla metodica di calcolo già espressa e validata, di cui ai

prezzi dell’ex D.M. 332, hanno originato l’entità della richiesta di adeguamento delle tariffe seppur

opportunamente mediata da considerazioni tecniche specifiche riferite ad ogni singolo dispositivo e/o

famiglia di dispositivi le cui significatività sono state riportate nei relativi allegati.


37

SEZIONE ALLEGATI

TABELLA DI RIEPILOGO DEI MOLTIPLICATORI E DEI PARAMETRI

C.A.P. Moltiplicat.

Costi diretti

Utilizzo

costi fissi

M/Up Servizio (1)

Prevalente 1.5 1.5 20% Alto1,15

D’integrazione 1.3 1.3 25% Medio-Alto1,1

Di base 1.25 1.2 20% Basso1,05

(1) Il Servizio può essere Alto-Medio-Basso in tutte le situazioni analizzate del CAP. Il livello indicato nella

colonna “Servizio” è quello utilizzato nell’analisi come “stato dell’arte”, rilevato attraverso la rilevazione

effettuata.


38

Figura 1: Modello di definizione dei prezzi – percorso metodologico.


39

Schede di dettaglio costi anno 1995 di cui al D.M. 332/99

Di seguito sono riportate casualmente alcune schede delle 1.500, sia del tipo A (dispositivi su misura o da componenti predisposti) sia del tipo B (dispositivi di serie) al fine di osservarne la composizione e la determinazione dei costi. Nota: le tariffe generate da queste schede sono state decurtate di un valore medio pari al 20% circa dal D.M. Bindi.

S C H E D A R E Q U I S I T I tipo A

REQUISITI PER DISPOSITIVI SU MISURA E PREDISPOSTI PERSONALIZZATI

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|Codice Nomenclatore Tariffario (EN 29999) | 06.03.09.039 |

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|Corrispondenza con codice Nomenclatore Tariffario D.M. 28/12/92 | 18.51.001 |

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|Descrizione presidio: Corsetto tipo lionese classico. |

| |

| |

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|Menomazioni cui e` rivolto l'ausilio (cfr.Codici OMS) scheletro-muscolari |

|Utenti specifici: |

| |

|Conformita` standard: ISO 8549-1, -3 CEN/TC 293 N 138 Level 1 Standard 4, 5, 10, 11, 13 |

| |

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|Riga| Materie prime e Componenti predisposti | UM | Quantita` | Prezzo | Totale Voce |

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

| 1 | BENDE GESSATE 3 m. x 15 cm. | N. | 11,000 | 2.700,00 | 29.700 |

| 2 | MAGLIA TUBOLARE COTONE | Kg | 0,300 | 9.000,00 | 2.700 |

| 3 | SCAGLIOLA | Kg | 25,000 | 160,00 | 4.000 |

| 4 | ARMATURA COMPLETA LYONESE MODIFICAT | PZ | 1,000 | 100.000,00 | 100.000 |

| 5 | FELTRO 3 mm. | Kg | 0,400 | 33.800,00 | 13.520 |

| 6 | PLASTOZOTE LASTRA 3 mm. | mq | 0,050 | 17.400,00 | 870 |


| 8 | ACRILICO LASTRA ALT=4 O.B. | mq | 1,100 | 162.430,00 | 178.673 |

| 9 | MINUTERIE VARIE 5 | Pz | 1,000 | 5.000,00 | 5.000 |

| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Totale A | 334.669 |

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|Riga| Fasi di lavorazione | Tempo Ore | Costo Orario| Costo Totale |

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

| 1 | Valutazione esigenze funzionali, analisi di rischio di utilizzo in | | | |

| | rapporto alla scelta dei componenti (2.3.6) | | | |

| 2 | Progettazione, rilevamento misure modello negativo (2.3.7) | 1,25 | 41.000 | 51.250 |

| 3 | Stilizzazione e correzione modello positivo e/o grafici (2.3.8 - 2.3.9) | 3,00 | 41.000 | 123.000 |

| 4 | Costruzione e allineamento provvisorio (2.3.10 - 2.3.11) | 5,50 | 41.000 | 225.500 |

| 5 | Prove: Allineamento statico (2.3.12) | 1,50 | 41.000 | 61.500 |

| 6 | Prove: Allineamento dinamico (paziente in movimento) (2.3.13) | | | |

| 7 | Finitura (2.3.14) | 2,25 | 41.000 | 92.250 |

| | TOTALE PARZIALE | 13,50 | | 553.500 |

| 8 | Redazione della fascicolazione tecnica in riferimento alla qualita` | | | |

| | del prodotto | 0,33 | 41.000 | 13.530 |

| 9 | Addestramento, consegna, e spiegazione corretto utilizzo (2.3.15) | 0,50 | 41.000 | 20.500 |

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Totale Ore | 14,33 | Totale B | 587.530 |

------------------

Ricarico Spese generali pari a 90,00% di (A+B) Totale C | 829.979 |

------------------

Garanzia mesi 12 Costo Aziendale (A+B+C=D) | 1.752.200 |

------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|Utilizzo : |

|Vantaggi : |

|Quantita`: |

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Scheda concordata F.I.O.T.O - RIZZOLI - I.N.A.I.L.


40



----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|Descrizione presidio: Corsetto univalva dorsolombare o bolognese. |

| |

| |

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------



| |

|Conformita` standard: ISO 8549-1, -3 CEN/TC 293 N 138 Level 1 Standard 4, 5, 10, 11, 13 |

| |

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

| 1 | BENDE GESSATE 3 m. x 15 cm. | N. | 8,000 | 2.700,00 | 21.600 |

| 2 | MAGLIA TUBOLARE COTONE | Kg | 0,300 | 9.000,00 | 2.700 |

| 3 | SCAGLIOLA | Kg | 20,000 | 160,00 | 3.200 |

| 4 | POLIETILENE LASTRA 4 mm. | mq | 0,650 | 34.100,00 | 22.165 |

| 5 | FIBBIA NYLON PER GALLONE 830 MM.25 | PZ | 5,000 | 1.000,00 | 5.000 |

| 6 | GALLONE 3 cm. | m. | 1,500 | 475,00 | 713 |


| 8 | FELTRO MERINOS BIANCO ADESIVO SP. 4 | mq | 0,150 | 45.000,00 | 6.750 |

| 9 | PAD LOMBARE | N | 1,000 | 18.000,00 | 18.000 |


| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Totale A | 85.539 |

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------








| 7 | Finitura (2.3.14) | 1,50 | 41.000 | 61.500 |

| | TOTALE PARZIALE | 8,00 | | 328.000 |


| | del prodotto | 0,33 | 41.000 | 13.530 |


----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


------------------


------------------

Garanzia mesi 12 Costo Aziendale (A+B+C=D) | 850.400 |

------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|Utilizzo : |

|Vantaggi : |

|Quantita`: |

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------



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----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|Descrizione presidio: TUTORE PER AVAMBRACCIO su misura. |

| |

| |

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| |

|Conformita` standard: ISO 8549-1,-3 |

| CEN/TC 293 N 138 Level 1 Standard -4,-5,-6,-10,-11,-13 |

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

| 1 | BENDA GESSATA LUNGH. MT.2 LARGH CM.10 | PZ | 2,000 | 1.600,00 | 3.200 |

| 2 | SCAGLIOLA | Kg | 2,000 | 160,00 | 320 |

| 3 | POLIETILENE LASTRA 4 mm. | mq | 0,120 | 34.100,00 | 4.092 |

| 4 | PASSANTE PER 623Z9 | PZ | 3,000 | 2.300,00 | 6.900 |

| 5 | CHIUSURA A STRAPPO(MASCH.E | PZ | 3,000 | 3.340,00 | 10.020 |

| 6 | PLASTOZOTE LASTRA 3 mm. | mq | 0,120 | 17.400,00 | 2.088 |

| 7 | FODERA NATURALE | pq | 0,500 | 2.300,00 | 1.150 |


| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Totale A | 30.770 |

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------








| 7 | Finitura (2.3.14) | 1,30 | 41.000 | 53.300 |

| | TOTALE PARZIALE | 3,80 | | 155.800 |


| | del prodotto | 0,33 | 41.000 | 13.530 |


----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


------------------


------------------


------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|Utilizzo : |

|Vantaggi : |

|Quantita`: |

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42



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----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|Descrizione presidio: PROTESI TRANSOMERALE AD ENERGIA ESTERNA O CORPOREA-ESTERNA per amputaz. o patologie congenite, mano |

| e prono-supinaz. elettriche, articolaz. del gomito con bloccaggio a trazione, articolaz. intra-extra |

| rotaz. del braccio, comando mioelettico per mano e prono-supinaz. bretellaggio fili e attacchi. |

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------



| |

|Conformita` standard: ISO 8549-1,-2 CEN/TC 293 N 138 Level 1 Standard -4,5,6,8,10,11,13 |

| |

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

| 1 | BENDA GESSATA ELASTICA | PZ | 3,000 | 7.580,00 | 22.740 |

| 2 | MAGLIA TUBOLARE PERLON | Kg | 0,700 | 62.000,00 | 43.400 |

| 3 | SCAGLIOLA | Kg | 3,000 | 160,00 | 480 |

| 4 | IMBUTO IN PVA (10 PZ) | CF | 1,000 | 44.600,00 | 44.600 |

| 5 | RESINA ACRILICA | Kg | 0,800 | 39.450,00 | 31.560 |

| 6 | POLIURETANO IN SCHIUMA TIPO PEDILEN | Kg | 0,500 | 15.200,00 | 7.600 |

| 7 | GALLONE 3 cm. | m. | 3,000 | 475,00 | 1.425 |

| 8 | FODERA PIGMENTATA CAVALLO | pq | 1,000 | 3.300,00 | 3.300 |


| 10 | MANO MIOELETTRICA OB ATTAC. | PZ | 1,000 | 3.545.000,00 | 3.545.000 |

| 11 | ELETTRODO | PZ | 2,000 | 658.560,00 | 1.317.120 |

| 12 | ANELLO DI COLATA | PZ | 1,000 | 103.090,00 | 103.090 |

| 13 | PARTE DI FRIZIONE | PZ | 1,000 | 28.900,00 | 28.900 |

| 14 | SPINA COASSIALE ACCESS. MAN | PZ | 1,000 | 96.380,00 | 96.380 |

| 15 | CAVO ACCESS.P.ACCUM.P.MANO | PZ | 1,000 | 48.600,00 | 48.600 |

| 16 | CAVO ACCESSORIO P.ELETTRODO | PZ | 2,000 | 55.500,00 | 111.000 |

| 17 | PORTABATTERIA COMPL. ACCESS | PZ | 1,000 | 36.110,00 | 36.110 |

| 18 | ACCUMULATORE ACCESSORIO MAN | PZ | 1,000 | 225.160,00 | 225.160 |

| 19 | CARICA BATTERIA SP.EU ACCES | PZ | 1,000 | 227.470,00 | 227.470 |

| 20 | PRONO-SUPINAZIONE ELETTR. | PZ | 1,000 | 1.279.000,00 | 1.279.000 |

| 21 | UNITA' COMANDO 4 CANALI MAN | PZ | 1,000 | 537.210,00 | 537.210 |

| 22 | ASTE HOSMER | PA | 1,000 | 827.247,00 | 827.247 |

| 23 | INTRAEXTRAROTAZ. CON FRIZ. GOMITO | N. | 1,000 | 370.000,00 | 370.000 |

| | | | | | |

| | | | | | |

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43



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|Corrispondenza con codice Nomenclatore Tariffario D.M. 28/12/92 | |

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|Descrizione presidio: Calzatura ortopedica predisposta per plantare,per patologie neurologiche in eta evolutiva, dal N 33 |

| al N35 (al paio). |

| |

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|Utenti specifici: minori affetti da patologie neurologiche. |

| |

|Conformita` standard: ISO 8549-1,-2,-3 CEN/TC 293 N 138 Level 1 Standard-4,-5,-10,-11,-13. |

| |

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| 1 | CALZATURA PREDIS. NEUR.33-35 | PA | 1,000 | 85.700,00 | 85.700 |

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| | | | | | |

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Totale A | 85.700 |

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| 3 | Stilizzazione e correzione modello positivo e/o grafici (2.3.8 - 2.3.9) | | | |


| 5 | Prove: Allineamento statico (2.3.12) | | | |

| 6 | Prove: Allineamento dinamico (paziente in movimento) (2.3.13) | 0,50 | 41.000 | 20.500 |

| 7 | Finitura (2.3.14) | 0,40 | 41.000 | 16.400 |

| | TOTALE PARZIALE | 1,90 | | 77.900 |


| | del prodotto | | | |

| 9 | Addestramento, consegna, e spiegazione corretto utilizzo (2.3.15) | | | |

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|Utilizzo : |

|Vantaggi : |

|Quantita`: |

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|Descrizione presidio: CALZATURA ORTOPEDICA SU MISURA: di accompagnamento, bassa, dal n. 34 al n. 46. |

| |

| |

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| |

|Conformita` standard: ISO 8549-1,-2,-3 CEN/TC 293 N 138 Level 1 Standard-4,-5,-10,-11,-13. |

| |

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| 1 | FORMA IN LEGNO | N. | 1,000 | 8.600,00 | 8.600 |

| 2 | VITELLO PIENO FIORE | pq | 1,500 | 8.900,00 | 13.350 |

| 3 | FODERA NATURALE | pq | 2,000 | 2.300,00 | 4.600 |

| 4 | SUOLETTA n. 44-45 | N. | 1,000 | 1.425,00 | 1.425 |

| 5 | SUOLA n. 44-45 | N. | 1,000 | 3.150,00 | 3.150 |

| 6 | TACCO CUOIO | N. | 1,000 | 773,00 | 773 |

| 7 | SOPRATACCO GRANDE | N. | 1,000 | 1.520,00 | 1.520 |

| 8 | FRASSAME | Kg | 0,050 | 13.000,00 | 650 |

| 9 | CONTRAFFORTE | N. | 1,000 | 2.900,00 | 2.900 |


| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

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Totale A | 39.968 |

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| 7 | Finitura (2.3.14) | 0,70 | 41.000 | 28.700 |

| | TOTALE PARZIALE | 3,50 | | 143.500 |


| | del prodotto | 0,33 | 41.000 | 13.530 |


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|Utilizzo : |

|Vantaggi : |

|Quantita`: |

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|Descrizione presidio: PLANTARE MODELLATO scolpito su misura tramite lavorazione ad asporto, dal n. 34 al n. 46. |

| |

| |

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| |

|Conformita` standard: ISO 8549-1,-3 CEN/TC 293 N 138 Level 1 Standard -4,5,6,10,11,13 |

| |

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| 1 | PLANTARE BASE LEDOS PICCOLO | N. | 1,000 | 14.500,00 | 14.500 |

| 2 | RICOPERTURA IN PELLE DI MAIALE 43 | PA | 0,700 | 6.600,00 | 4.620 |

| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

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| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

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Totale A | 19.120 |

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| 2 | Progettazione, rilevamento misure modello negativo (2.3.7) | | | |





| 7 | Finitura (2.3.14) | 0,15 | 41.000 | 6.150 |

| | TOTALE PARZIALE | 0,90 | | 36.900 |


| | del prodotto | 0,17 | 41.000 | 6.970 |


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|Utilizzo : |

|Vantaggi : |

|Quantita`: |

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|Descrizione presidio: PROTESI TRANSTIBIALE TRADIZIONALE, DEFINITIVA, con invasatura ad appoggio totale, con cuffia in mate |

| riale morbido,con coscialino, con piede rigido. |

| |

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| |


| ISO/DIS 10328-1,-2,-3,-4,-5,-6,-7,-8 |

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----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


| 2 | SCAGLIOLA | Kg | 5,000 | 160,00 | 800 |

| 3 | SACCO A CONO PVA 7O X 27 | N. | 6,000 | 5.380,00 | 32.280 |


| 5 | ORTHOCRYL-SIEGELHARZ | PZ | 0,006 | 168.710,00 | 1.012 |


| 7 | NORA LUNASOFT SL ROSA DIM.8 | LS | 0,500 | 26.080,00 | 13.040 |

| 8 | PIEDE SACH/U 10 C. DITA LP | PZ | 1,000 | 92.000,00 | 92.000 |

| 9 | ATTACCO PER PIEDE SACH UOMO | PZ | 1,000 | 12.500,00 | 12.500 |

| 10 | MALLEOLO PIEDE SACH UOMO | PZ | 1,000 | 21.620,00 | 21.620 |

| 11 | PEDILEN-SCHIUMA DURA 200 | PZ | 0,065 | 100.240,00 | 6.516 |


| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

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Totale A | 280.663 |

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| 7 | Finitura (2.3.14) | 5,00 | 41.000 | 205.000 |

| | TOTALE PARZIALE | 16,00 | | 656.000 |


| | del prodotto | 0,67 | 41.000 | 27.470 |


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|Utilizzo : |

|Vantaggi : |

|Quantita`: |

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|Descrizione presidio: PROTESI TRANSFEMORALE TRADIZIONALE, DEFINITIVA, con articolazione libera al ginocchio tipo monoasse, |

| a tenuta pneumatica, con piede rigido. |

| |

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| |


| ISO/DIS 10328-1,-2,-3,-4,-5,-6,-7,-8 |

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----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


| 2 | SCAGLIOLA | Kg | 7,000 | 160,00 | 1.120 |

| 3 | SACCO A CONO PVA 7O X 27 | N. | 4,000 | 5.380,00 | 21.520 |



| 6 | ORTHOCRYL-SIEGELHARZ | PZ | 0,006 | 168.710,00 | 1.012 |

| 7 | PEDILEN-SCHIUMA DURA 200 | PZ | 0,260 | 100.240,00 | 26.062 |

| 8 | PIEDE SACH/U 10 C. DITA LP | PZ | 1,000 | 92.000,00 | 92.000 |

| 9 | ATTACCO PER PIEDE SACH UOMO | PZ | 1,000 | 12.500,00 | 12.500 |

| 10 | MALLEOLO PIEDE SACH UOMO | PZ | 1,000 | 21.620,00 | 21.620 |

| 11 | GINOCCHIO LIBERO SN 2/340 | PZ | 1,000 | 240.000,00 | 240.000 |

| 12 | TUBO PER VALVOLA | PZ | 1,000 | 13.000,00 | 13.000 |

| 13 | VALVOLA A CONTATTO | PZ | 1,000 | 15.000,00 | 15.000 |

| 14 | SALVAPANTALONE | PZ | 1,000 | 26.500,00 | 26.500 |


| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

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Totale A | 611.998 |

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| 7 | Finitura (2.3.14) | 8,00 | 41.000 | 328.000 |

| | TOTALE PARZIALE | 21,00 | | 861.000 |


| | del prodotto | 0,67 | 41.000 | 27.470 |


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Ricarico Spese generali pari a 90,00% di (A+B) Totale C | 1.424.221 |

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|Utilizzo : |

|Vantaggi : |

|Quantita`: |

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|Descrizione presidio: RIPARAZIONE PROTESI TRADIZIONALE, PIEDE: rigido, con parte malleolare. |

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| ISO/DIS 10328-1,-2,-3,-4,-5,-6,-7,-8 |

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| 1 | PIEDE SACH/D 35 MEDIO LP | PZ | 1,000 | 92.000,00 | 92.000 |

| 2 | MALLEOLO PIEDE SACH DONNA | PZ | 1,000 | 21.620,00 | 21.620 |

| 3 | ATTACCO PER PIEDE SACH DONN | PZ | 1,000 | 12.500,00 | 12.500 |

| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

| | | | | | |

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Totale A | 126.120 |

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| 2 | Progettazione, rilevamento misure modello negativo (2.3.7) | | | |





| 7 | Finitura (2.3.14) | | | |

| | TOTALE PARZIALE | 1,80 | | 73.800 |


| | del prodotto | 0,67 | 41.000 | 27.470 |

| 9 | Addestramento, consegna, e spiegazione corretto utilizzo (2.3.15) | | | |

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|Utilizzo : |

|Vantaggi : |

|Quantita`: |

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REQUISITI DISPOSITIVI PERSONALIZZATI PER LA MOBILITA' E POSTURA

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|Descrizione presidio: Carrozzina pieghevole ad autospinta con due mani sulle ruote posteriori, a prevalente uso interno. |

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| |

|Conformita` standard: CEN/TC 293 da n. 129 a n. 140 ISO 6440-7193-7.176.1 fino a .20-7930 |

| |


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| Descrizione dettagliata del prodotto (conforme diretta CEE n. 42/93) |

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Totale A | 407.000 |

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| 1 | Valutazione delle esigenze funzionali, analisi di rischio in rapporto | | | |

| | alla scelta dell'ausilio | 1,00 | 38.000 | 38.000 |

| 2 | Rilevamento misure | | | |

| 3 | Scelta dell'ausilio o dell'aggiuntivo | | | |

| 4 | Eventuale predisposizione dei componenti su misura | | | |

| 5 | Montaggio e/o assemblaggio dei componenti | | | |

| 6 | Prova funzionale e consegna | 0,50 | 38.000 | 19.000 |

| 7 | Verifica funzionale entro un anno dalla consegna (in sede) | | | |

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Garanzia mesi 12 Costo Aziendale (A+B+C) | 788.800 |

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|Utilizzo : |

|Vantaggi : |

|Quantita`: |

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REQUISITI DISPOSITIVI PERSONALIZZATI PER LA MOBILITA' E POSTURA

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|Descrizione presidio: Carrozzina pieghevole ad autospinta con due mani sulle ruote posteriori, con telaio stabilizzante, m |

| odello per bambini con sedile inferiore , cm. 38. |

| |

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| |

|Conformita` standard: CEN/TC 293 da n. 129 a n. 140 ISO 6440-7193-7.176.1 fino a .20-7930 |

| |

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| Descrizione dettagliata del prodotto (conforme diretta CEE n. 42/93) |

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Totale A | 456.500 |

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| 1 | Valutazione delle esigenze funzionali, analisi di rischio in rapporto | | | |

| | alla scelta dell'ausilio | 1,00 | 38.000 | 38.000 |

| 2 | Rilevamento misure | | | |

| 3 | Scelta dell'ausilio o dell'aggiuntivo | | | |

| 4 | Eventuale predisposizione dei componenti su misura | | | |

| 5 | Montaggio e/o assemblaggio dei componenti | | | |

| 6 | Prova funzionale e consegna | 0,75 | 38.000 | 28.500 |

| 7 | Verifica funzionale entro un anno dalla consegna (in sede) | | | |

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Garanzia mesi 12 Costo Aziendale (A+B+C) | 889.100 |

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|Utilizzo : |

|Vantaggi : |

|Quantita`: |

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Allegato 1

Presidi addominali e corsetti in stoffa e stecche (03.12 e 06.03)

Il settore delle ortesi addominali e spinali realizzate su misura, in stoffa e stecche, è una

divisione dei dispositivi medici del comparto che non si è giovato di alcuna evoluzione tecnologica

negli ultimi anni.

Seppur i tessili moderni offrano migliori caratteristiche chimico fisiche, nella pratica, sia per

consuetudine sia e soprattutto per insufficiente margine utile, continuano ad essere utilizzati i

passati tessuti in coutil, batista e broccato (raramente). La lavorazione è esclusivamente artigianale e

la remunerazione decisamente sottostimata. I costi non sono sostenibili ed il mercato si è orientato

con, riconduzioni artate, richieste di integrazione a carico degli utenti, riconversione di prodotti

predisposti in serie adattati. Le geometrie attuate sono ancora quelle di venti anni or sono.

Allegato 2

Ortesi spinali rigide (06.03)

Corsetti e collari

In questo campo, al pari di altri, le innovazioni tecnologie hanno reso disponibili materiali

termoplastici di prestigio con caratteristiche di elevata qualità, sia meccaniche sia chimiche, ma i loro

costi non sono compatibili con quanto riconosciuto dal SSN; continuano ad essere impiegati

polietileni, polipropileni, policondensati, policarbonati etc. di scarsa qualità e bassa densità così

come per tutti i materiali espansi correlati. Una scelta imposta dalla morsa del crescente aumento

dei costi delle materie plastiche (vedi crisi del petrolio) ed una tariffa che non consente margini di

manovra. Le moderne ortesi spinali ricercano una efficacia assai diversa dal passato, soprattutto in

ambiti di età evolutiva e geriatrica, per le quali la scienza ha sviluppato protocolli, geometrie e

tecniche assai più efficienti ed efficaci del passato. Nella pratica sono stati notevolmente ridotti i

tempi di produzione, ma non tanto in virtù delle nuove tecnologie produttive (vedi sistemi di reverse

engineerig, Cad Cam, robotica etc. che costituiscono “il sistema moderno per costruire presidi

antichi”, e che comportano un significativo investimento aziendale non vantaggiosamente

ammortizzabile in relazione alle modeste quantità di pezzi richiesti) quanto in risposta alla necessità

di rientrare in tariffa: per un prodotto di bassa qualità. I tagli in termini di produzione, presa in carico


52

e servizi finisce per squalificare l’operato di quel professionista che non vuole andare in “sottocosto”.

Anche qui governano le riconduzioni fantasiose per dispositivi che vogliono trovare alloggio in un

ridotto ventaglio di opportunità prescrivibili. Spesso vengono richieste integrazioni ai pazienti. Un

capitolo a parte è costituito dai presidi ad armatura metallica per i quali non è possibile attuare

“sconti di produzione”; ed essendo decisamente non remunerativi ... finiscono per non essere più

prodotti e/o assimilati, in riconduzione, a presidi realizzati in serie che nulla hanno a che vedere con

il dispositivo ispiratore. In tutti i casi di presidi riferiti a pazienti neurologici gravi, con insufficienza

vertebrale e/o deformità, i tempi di accoglienza, presa in carico, controllo sono di gran lunga

sottostimati ovvero non remunerativi, ciò detto, non meno questo valga anche nel trattamento della

scoliosi e della ipercifosi dorsale.

Per quanto attiene alle ortesi cervicali, la sottoremunerazione del su misura si appalesa anche ad un

profano.

Allegato 3

Ortesi di arto superiore (06.06)

Tutori, docce e splint

Il settore delle ortesi di arto superiore esprime compiutamente il mancato adeguamento dei

dispositivi prescrivibili e delle tariffe. Non può non essere osservato come l’elencazione non sia

consona ai nostri tempi, sia relativamente all’offerta di supporti in tema di insufficienze funzionali

per sussidi a pazienti con danni neurologici centrali o periferici sia per altre tutorizzazioni funzionali.

Gli splint dinamici su misura non sono contemplati ed i tutori veri e propri esprimono

fondamentalmente una funzione contentiva. Le tariffe sono esageratamente inique e questo per

evidente disinteresse per un settore di nicchia. Certo è che il paziente, del tutto ignaro di questo

stato delle cose, che si dovesse trovare nelle condizione di necessità … o acquista a sue spese il

dispositivo, o ne integra in modo significativo il rimborso concesso dal SSN o si accontenta di un

dispositivo inadeguato. L’osservazione dei costi imputati alle materie prime, ai componenti

predisposti, nonché dei tempi di lavorazione, evidenzia immediatamente le deficienze del caso.

Allegato 4


53

Ortesi di arto inferiore (06.12)

Plantari, rialzi, tutori e docce AFO, KO, KAFO, HKAFO, HK

Questo settore esprime una importante rosa di prestazioni che spaziano dall’ortesi plantare

semplice ai grandi apparecchi bilaterali per pazienti neurologici.

Per quanto attiene alle ortesi plantari si deve rappresentare come in questi ultimi anni sia divenuta

pratica diffusa la realizzazione di un esame pressorio ex ante ed ex post alla produzione dell’ortesi

stessa. Questo per verificare e validare oggettivamente l’efficacia del presidio nel rispetto di quanto

prescritto. Una prassi non riconosciuta dal SSN, ma essenziale. Un altro aspetto di rilievo investe

l’infinita rosa di materiali resa disponibile dall’industria per il grande utilizzo in questo settore e/o in

settori industriali paralleli. Materiali sintetici di elevato pregio dotati di, durezza, memoria, spessore

e composizione differenziata, altresì lavorabili con tecniche classiche (calco, gesso, asporto etc.)

piuttosto che con modellazione meccanica di un grezzo a mezzo di fresa numerica. La sicurezza, il

comfort, l’igiene e la durata del presidio sono molto influenzate dalle metodiche utilizzate. Il SSN è

ancorato a tecniche superate e a prestazioni che non consentono l’ottimale presa in carico di quei

pazienti afflitti da patologie degenerative, autoimmuni e metaboliche. Una particolare

considerazione merita il plantare predisposto. Un dispositivo che dovrebbe essere proscritto e per il

quale il SSN dovrebbe prendere una precisa posizione: la cancellazione dagli elenchi.

I rialzi costituiscono un compenso alle dismetrie che richiedono un significativo apporto di

attività professionale e manuale. L’attività è individuale ed i costi conseguenti.

Per i tutori e le ortesi di posizione vale quanto già espresso, in termini di materiali, tecniche e

tecnologie, per i corsetti rigidi. Un ulteriore aggravio dei costi è però imposto dalla progettazione e

realizzazione di presidi che devono sapersi opporre all’azione gravitaria altresì durante una

deambulazione, caratterizzata da disordini, che sottopone il dispositivo stesso a sollecitazioni

devastanti. Il dimensionamento della struttura è un mestiere non facile e va frequentemente rivisto

e corretto empiricamente, ovvero sul campo e solo in fase di prova dinamica in una rincorsa di

equilibri che richiedono lunghe sedute di prova e di addestramento all’uso. I materiali compositi e le

leghe ultraleggere non sono contemplate dal SSN. Il rapido confronto con il resto del mercato

europeo consente di comprendere immediatamente come sia sottostimato il costo di questi presidi


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per i quali, seppur sia possibile acquistare componenti e snodi articolari su mercati a miglior prezzo

rispetto alle sorgenti tedesche, francesi, inglesi o americane si verifica un pareggio o peggio una

perdita tra quanto riconosciuto all’erogatore della prestazione rispetto a quanto richiesto dal

fornitore e ciò senza il maggior costo della messa in opera. Inutile parlare di articolazioni

monolaterali a controllo elettronico.

Allegato 5

Protesi di arto superiore (06.18)

Le protesi di arto superiore possono essere suddivise, per semplicità, in tre macrofamiglie:

estetiche; ad energia corporea; ad energia extracorporea.

Le protesi estetiche sono comunque, indipendentemente dal livello interessato dall’amputazione, da

considerarsi non all’altezza del loro nome. Le tariffe riconosciute non consentono né margini di

temporali/produttivi né margini di ricerca di tecnologie utili a migliorarne un pressappochista effetto

fisiognomico; è oggetto di certa delusione delle attese dell’assistito. Per le amputazioni parziali di

mano il riconoscimento è davvero risibile. È necessario un significativo adeguamento economico solo

per il mantenimento dello standard attuale (scarso) ed un grande investimento se si vuole davvero

offrire un dispositivo cosmetico.

Le protesi ad energia corporea, ovvero esoscheletriche con mano passiva o cinematica o gancio da

lavoro richiedono anch’esse un impegno superiore al correlato emolumento. I costi di acquisto della

componentistica sono notevolmente aumentati rispetto a quanto previsto dalle tabelle di calcolo del

1995 ancorché i ganci da lavoro (per onor del vero assai poco richiesti in Italia, ma anche poco

proposti) costano il doppio di quanto rimborsato. Le nuove tecnologie produttive non sono

applicabili, e non sono attuabili strategie ed economie di scala per ridurre tempi e costi in

produzione, altresì i nuovi elementi per migliorarne il confort (vedi cuffie in silicone, stirene etc.) non

sono contemplati e restano un costo a carico dell’utente ove applicati.

Le protesi ad energia extracorporea (vedi elettromeccaniche a comando elettronico o mioelettrico)

hanno visto in questi ultimi anni un notevole sviluppo impresso dalla forte evoluzione della

microelettronica, degli accumulatori di energia e dei sistemi automatici. Mano, polso, gomito hanno


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ottenuto un importante miglioramento funzionale ma non hanno ottenuto l’auspicato decremento

dei costi tipico di altri settori in forte sviluppo quali l’automatica e l’elettronica. L’impossibilità di

acceso ai grandi numeri impedisce di tesorizzare un maggior risparmio anche al produttore

industriale il cui mercato di riferimento è mondiale e diviso tra pochi concorrenti. Non è possibile

praticare risparmi di produzione e, sia la mano d’opera sia i professionisti devono essere, al pari di

altri settori specialistici della nostra attività di elevato profilo, così pure le attrezzature impiegate

altresì ammortate su un numero esiguo di anni e di dispositivi realizzati. La bionica non è

contemplata dal SSN e, stante i costi … è da ritenere inarrivabile anche in futuro!?

Allegato 6

Protesi di arto inferiore (06.24)

Nelle protesi di arto inferiore la ricerca ha prodotto un notevole progresso della componentistica e

delle tecniche applicate. Oggi sono disponibili una ampia rosa di elementi articolari per anca,

ginocchio e caviglia con piedi che spaziano dal semplice Sach (rigido) del passato per giungere alla

più performante restituzione di energia dei protesici per agonismo passando dalla caviglia bionica. Le

articolazioni di ginocchio vanno dal semplice snodo con arresto in acciaio al ginocchio pneumatico a

controllo elettronico o bionico, passando per una notevole offerta di unità polifunzionali che

rendono una sicura risposta ad ogni esigenza. I sistemi di sospensione e l’interfaccia

moncone/protesi (cuffia o liner) hanno avuto una significativa evoluzione offrendo agli operatori ed

agli assistiti una importante opportunità di scelta. Questa ricchezza di offerta è stata determinata

soprattutto dalla dinamicità di alcuni produttori europei ed americani che hanno saputo investire in

un settore che, pur nel suo piccolo, rappresenta un mercato interessante ed “agevolato” in molti

paesi occidentali. Il nomenclatore tariffario delle protesi non contempla le innovazioni citate, che

comunque non costituirebbero un possibile risparmio bensì una fonte di aumento di costo per il SSN;

un costo che sarebbe altresì ripagato dalla maggiore funzionalità, comfort ed autonomia per il

paziente. Oggi parte di queste innovazioni sono ricondotte fantasiosamente ai codici espressi dall’ex

332, il restante è posto a carico dell’utente. In questo scenario, nel merito della rimuneratività delle

tariffe appare evidente come la componentistica di questi dispositivi sia stata oggetto di un costante

aumento dei costi e come l’alta tecnologia seppur supportata da moderni processi produttivi non


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consenta sconti di sorta. Oggi è possibile solo ritagliare un migliore acquisto (ai termini del tariffario)

di quei dispositivi obsoleti che, essendo decaduti i diritti di brevetto internazionale, vengono

cannibalizzati da aziende specializzate nel ricopio e riproduco, spesso in paesi dell’est, quanto

sperimentato da altri. Il nostro mercato è divenuto fortemente attrattivo per queste realtà. Questo è

il triste scenario a cui è stato piegato un settore, quello della protesica, che in un passato nemmeno

troppo remoto vedeva l’Italia ai primi posti del mondo per competenza, qualità e inventiva; una

“scuola” che aveva visto i nostri maestri divenire un riferimento internazionale.

La competenza ed i costi dei professionisti impiegati nel settore sono ben lungi da quanto disegnato

dallo scenario obsolescente del DM 332.

Allegato 7

Calzature ortopediche (06.33.)

Nel mondo della calzatura è nota la scuola italiana. L’industria calzaturiera ha saputo sviluppare un

mercato, uno stile e processi di alta efficienza e qualità. Nonostante tutto abbiamo assistito ad una

crisi di questo grande settore ed abbiamo osservato come negli anni ne sia stata trasferita la

produzione verso paesi a minor costo per “tenere” il mercato. Sappiamo bene quanto in più si paghi

la produzione italiana. Per il su misura questo non è praticabile. Ogni dispositivo è un prodotto a se

che deve rispondere ad un gusto (quando possibile, nel migliore dei modi possibili, compatibilmente

con la deformità da accogliere) a misure e a un obiettivo terapeutico individuale. Ogni presidio è un

prototipo sul quale e per il quale viene sviluppato tutto il processo di produzione nella sua

complessità. Un percorso che non trova più allocazione nelle tariffe riconosciute. Ferme le strategie

attuate per contenere i costi, la qualità non ha possibilità di sconto e quindi ogni taglio è ribaltato sul

prodotto finito. I tempi di presa in carico indicati sono insufficienti per la prima fornitura per la quale

è necessario effettuare tutte le valutazioni ed rilievi del caso in esame. Per quanto attiene la

calzatura predisposta per plantare, piuttosto che rivestimento a tutore o protesi, pur giovandosi di

teoriche strategie industriali di produzione in serie, la bassa quantità, l’alta rimanenza di magazzino,

l’impegno profuso per la personalizzazione necessaria non consentono margini di utile a meno di

scelte aziendali che non possono attenere a questi dispositivi medici e che andrebbero perseguite.


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Allegato 8

Ausili (03.48 / 12.18 / 12.21 / 12.24 / 12.27 / 18.09)

Gli ausili rappresentano un vastissimo mondo di non facile discriminazione. Va premesso che

allorquando ci si trova di fronte ad un presidio ben studiato e realizzato, ovvero un ausilio che

rappresenta la corretta risposta al bisogno di quella specifica persona, ci si rende immediatamente

conto di quanto esso sia insostituibile e determinante per la qualità della vita del paziente. Anche in

questo settore, come in molti del resto, c’è chi studia e sviluppa nuovi prodotti e c’è chi copia quel

che altri hanno realizzato. Nel caso di specie, soprattutto nei prodotti standard a bassa richiesta di

personalizzazione, la qualità del prodotto è posta in secondo piano rispetto al costo di acquisto dello

stesso. Va da se come, in assenza di specifiche competenze o in presenza di volontà “risparmiste” è il

prodotto al minor costo che fa la parte del leone. Ma Il costo, è strettamente correlato sia alla

quantità di pezzi prodotti (standard) sia al territorio in cui è prodotto (es. Cina piuttosto che Canada).

Nel merito della disamina delle tariffe di questa famiglia di dispositivi non resta possibile

discriminare la rimuneratività o meno dei dispositivi stessi senza avere preliminarmente definito un

criterio di appropriatezza e qualità.

Nomenclatore Tariffario determinazione delle tariffe e ... · ortopedico abilitato che sovrintende...

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