7/25/2019 Neurofatlmologia

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NEUROFTALMOLOGIA

Sul piano della VB occorre che ci sia una visione coniugaa degli occhi!L"oculo#orici$ per#ee la VB #anenendo il parallelis#o degli assi visivi seguardia#o per lonano o la convergen%a degli assi nella visione per vicino! Le sruurevisive per la VB includono & sise#i 'siologici speci'ci che rappresenano l"esagono di

(ac)son che co#prende* sensoriali$

#orici$

posura

sosegno

oica

acco#oda%ioneOccorre che ci sia un"inegra%ione ra +uesi! Il ,un%iona#eno -inoculare . il risulaodi inerconnessioni ra +uese di/ereni sruure* con inerconnessioni o#ologhe ecrociae araverso l"e#idecussa%ione delle vie oiche0 le vie #orici crociae0 le

connessioni inere#is,eriche0 e araverso connessioni ra i & sise#i ra di lorounilaerali1 Le ,un%ioni psicologiche 2aen%ione0 inen%ione0 rea%ione30 i sise#iaspeci'ci 2sosan%a reicolaa0 ala#o3 #odulano e #odi'cano le sensa%ioni ricevue!Esise +uindi una -inocularie$ posurale daa da due para#eri o#ologhi0 il sise#avesi-olare e proprioceivo! La proprioceivi$ . legaa ai ,usi neuro#uscolari0 a deireceori peri,erici #uscolari 2esa4collo0 collo4 piedi31 i ri5essi oculo#oori vesi-olarie proprioceivi agiscono se#pre in #odo inconscio! Fanno pare di +uei ri5essi puri oauo#aico4ri5essi! Il sise#a posurale 'ne . co#poso da due ipi di receori*eseroceivi 2legai alla sensa%ione che arriva alla reina3 ed endoceivi 2in ,un%ionedella posi%ione dell"a#-iene3! Il paern posurale 'ne . si##erico e il suo,un%iona#eno . si#ile ai ri5essi soocoricali descrii da 6avlov!La -inocularie$ sensoriale . dovua dalla reali%%a%ione della co#unica%ione dei due

e#is,eri cere-rali araverso il corpo calloso1 le nu#erose sruure responsa-ili$ diale -inocularie$ non si sviluppano si#ulanea#ene e ci7 spiega le diverse ipologiedi sra-is#o! Le ,un%ioni della B sensoriale sono la locali%%a%ione spa%iale0 la ,usione0la rivali$ e la do#inan%a0 la so##a%ione -in0 la dispari$ -in e la sereopsi* nellasensoriali$ inervengono +uegli sche#i che prendono il no#e di perce%ionesi#ulanea0 capaci$ ,usionale e sereopsi!La locali%%a%ione spa%iale . un processo perceivo che consene la locali%%a%ione di unoggeo nello spa%io* la locali%%a%ione oculo#orice e la loc! egocenrica inervengonoin #odo si#ulaneo! La pri#a . ,ornia dal segnale reinico dove la ,ovea . il punocenrale0 la seconda deriva dalla so##a di re reperi*

senso di posi%ione del -ul-o nell"or-ia0

senso di posi%ione della esa rispeo al ronco e senso della posi%ioni del corpo rispeo al suolo!

La concordan%a delle locali%%a%ioni spa%iali cosiuisce la corrisponden%a reinica2corrisponden%a reino4coricale3!Le sensa%ioni ricevue da uno e dall"alro occhio sono percepie co#e uniche* ci7 .possi-ile se vi . sincinesia0 sincronis#o della #oili$ oculare ed . possi-ile +uando lesensa%ioni sono +uasi ideniche 2alri#eni rivali$ reiniche3 per grande%%a0 ,or#a econraso! La ,usione . sensoriale0 #orice 2occorre che gli occhi siano in asse verso losesso oggeo3 e proprioceiva!La do#inan%a di un occhio . sensoriale0 #orice e proprioceiva! La so##a%ione-inoculare pu7 essere e#porale e spa%iale ed . rappresenaa da un guadagnoperceivo 2+uando guardia#o con ui e due gli occhi si legge +ualche linea in pi8

dell"ooipo3! La dispari$ oculare . dovua allo scaro inerpupillare0 le due i##agininon sono ideniche0 e pu7 essere spa%iale0 e#porale e pu7 essere dovua al ,ao chegli si#oli arrivino con laen%e diverse agli occhi in -ase alla loro disan%a 2per

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l"inciden%a della luce diversa nei due occhi3! La sereopsi 2il senso di ridi#ensionali$3rienra nel caso della dispari$0 disan%a di &9: di arco!Il sise#a oculo#oore consa di un sise#a onico e ,asico1 il onico . sosenuo dairi5essi oculo#oori non oici ed . il pri#o nella scala 'lo4onogeneica! ;opo lanascia il sise#a onico . la -ase dell"ela-ora%ione del sise#a FASIering 2innerva%ione idenica dei #uscoli corrispondeni deidue occhi30 di Sherringon 2innerva%ione reciproca3 e di ;onders 2i gradi di li-er$ di unocchio aorno al cenro di roa%ione i#plicano una correla%ione precisa ra le paia di#uscoli anagonisi con gioco #assi#o di scaro di un grado3! La -inoculari$ delsise#a onico non . -en precisa #a soo l"in5uen%a sensoriale . presene co#e nellasinergia acco#oda%ione4convergen%a4#iosi !

La -inocularie$ acco#odaiva si sviluppa in lega#e sreo con la convergen%a doveinerviene un #ovi#eno disgiuno 2occhi in convergen%a o divergen%a3! Le rea%ioniacco#odaive non sono rapide e precise co#e le rea%ioni oculo#orici0 in +uanodeer#inae dalla conra%ione dei #uscoli ciliari lisciEsise una -inoculari$ del sise#a di sosegno che #odula ,renando o accelerando i#ovi#eniBinoculari$ dell"apparao oculare* i raggi devono essere in asse con i ,ooreceori2e/eo Silles4

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lo spa%io circosane1 +uando l"i##agine di un oggeo cade su un puno reinicoperi,erico si ha un #ovi#eno saccadico che pora ale i##agine sulla ,ovea0 la cuia#pie%%a dipende dal valore reino #oorio degli ele#eni reinici si#olai* #aggiore. la di/eren%a del valore rei#oorio0 #aggiore sar$ il #ovi#eno che i due occhidovranno co#piere anch. vi sia una corrisponden%a reinica!Il ca#po receivo . lJarea dello spa%io eserno in grado di ecciare0 ra#ie la#edia%ione di un cero nu#ero di ,ooreceori0 una cellula ganglionare! I ca#pireceivi sono pi8 a#pi sulla peri,eria della reina e pi8 piccoli nella pare cenrale inparicolare sulla ,ovea! La visione -inoculare . garania dalla presen%a di neuroniaivai da enra#-i gli occhi0 ra#ie la si#ola%ione di ca#pi receivi il pi8 possi-ilecongrui co#e oriena#eno e posi%ione rispeo al puno di 'ssa%ione! La ,oveola . ilpuno con #aggior capaci$ perceiva e locali%%a lo si#olo che riceve nella posi%ionevisiva principale e rappresena il puno 9 della #oili$1 gli alri ele#eni locali%%aoride'niscono dire%ioni visive secondarie! L"organi%%a%ione reino opica dei ca#pireinici si de'nisce oculocenrica!Il ri5esso di 'ssa%ione consene di cenrare l"occhio sull"oggeo 'ssaoindipendene#ene dal #ovi#eno dell"oggeo o della esa1 +ueso eveno si reali%%a

in enra#-i gli occhi e per la disan%a inerpupillare e per la posi%ione dell"oggeorispeo ai due occhi ,a in #odo che ci7 che vede un occhio non sia sovrapponi-ile aci7 che vede l"alro0 #a il processo psicosensoriale coricale de'nio co#e ,usionesensoriale0 d$ un"i##agine unica!I piani di ( sono cosiuii da & ele#eni che sono la correla%ione ra la siua%ione oica0sensoriale0 #ooria0 posurale0 sosegno! L"inegra%ione di +uesi & sise#i araversole vie coricali0 soocoricali0 i cenri oculo#oori0 l"inerconnessi e#is,erica e lacondi%ione di unidire%ionali$ anche delle vie con l"inerconnessione ,a sK che sisviluppi una VBN! VBN che a--raccia nella sua esensione oale vari aspei0 non solol"acui$ visiva in er#ini nu#erici0 #a anche la do#inan%a di un occhio0 la sereopsi0 larivali$ reinica! Esisono ri5essi di sereopsi paricolari che possono essere +uandouna sorgene lu#inosa colpisce un oggeo dando l"i#pressione di una ,alsa

ridi#ensionali$1 la sereopsi pu7 essere anche #onoculare -asaa sullo sviluppo disensa%ioni perceive guadagnae nell"a#-io dell"onogenesi che ,anno sK che si possasa-ilire che un"i##agine . al davani di unJalra0 -asandosi sull"o#-ra e sullagrande%%a! Anch. vi sia la sereopsi le i##agini che arrivano alle due ,ovee devonoessere si#ili e sen%a grandi di/eren%e di ,or#a0 di#ensioni e conraso!L"aniso#eropia pu7 alerare la sereopsi e la VB1 essa consise nella di/eren%a dipoere ri,raivo dei due occhi! In -ase alle ri,ra%ione si de'niscono ipi dianiso#eropia* #iopica se#plice 2#iopia solo da un occhio30 #iopica co#posa 2i dueocchi con diversa #iopia30 iper#eropica se#plice 2iper#eropia solo in un occhio30iper#eropia co#posa 2occhi con valori di iper#eropia di/ereni3 e #isa 2oani#eropica0 un occhio #iope e uno iper#erope3! L"aniso#eropia deer#ina +ueso

alerao sviluppo della VB perch l"eni$ della di/eren%e ri,raiva co#pora la,or#a%ione di i##agini che hanno grande%%e diverse ,ra i due occhi0 per cui ilsoggeo non riesce a ,onderle 2anisecoina3!

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L"aniso#eropia 2e anche l"aniseiconia3 pu7 essere sra-ogena e a#pliopigena* ladi/eren%a nella perce%ione delle i##agini pora al non uili%%o dell"occhio che vedepeggio che a vole pu7 andare inconro ad uno sposa#eno dell"asse visivo! Alla 'nedelle crescia i di,ei re,raivi si disri-uiscono secondo una curva gaussiana con laprevalen%a di e##eropi! L"aniso#eropia . de'niiva pri#aria se . associaa asra-is#o1 secondaria se non . associaa! Vi sono delle ,or#e di #icroropia cherienrano nella secondaria0 che a vole vengono inserie nella ,or#a di aniso#eropiapri#aria* per ,ugare i du--i va ,ao il es delle H ; di Irvine e vede se con un pris#adavani0 l"occhio si #uove!Esise una correla%ione ra l"eni$ dell"aniso#eropia e la pro,ondi$ dell"a#-liopia*l"a#-liopia viene de'nia in grave 2al di soo di DD930 #edia 2ra D e 3 e lieve 2sopraa 3! L"a#-liopia #oderaa . propor%ionale all"eni$ alla dioria! Nel caso diun"aniso#eropia #iopica anche con asig#ais#o la co#pensa%ione con leni . -enolleraa! Nel raa#eno dell"aniseiconia le leni e#porali assolvono #ale il co#pio0#a nel #iope possono essere uili%%ae perch ha una capaci$ di adaa#eno#aggiore e +uindi vi pu7 essere un recupero della VB! In -ase all"eni$dell"aniso#eropia0 si pu7 avere una VBN0 una alernane o #onoculare se l"occhio non

vede! Il valore di ; corrisponde ad una aniseiconia del & @1 olre il &@ non si pu7sviluppare una VBN! Se ale di,eo si insaura nel periodo di #aura#eno del sise#avisivo0 la VB non si sviluppa! Si de'nisce a#-liopia paradossa la siua%ione in cuil"occhio a#-liope . e##erope1 ale siua%ione si spiega con l"evolu%ione del di,eoverso una e##eropi%%a%ione allorch. viene appao l"occhio conro laerale e +uindil"occhio do#inane ende ad andare verso una #iopi%%a%ione! La VB si insaura+uando l"occhio con #aggior di,eo re,raivo viene soppresso nella sua aivi$ visiva1se +ueso si veri'ca nel periodo di #aura%ione dell"asse neurovisivo si haun"a#pliopia0 se si veri'ca in seguio vi possono essere ur-e della perce%ione visiva0co#e diplopia! L"aniso#eropia asig#aica prevede olre l"in5uen%a del di,eore,raivo anche l"in5uen%a dell"asse dell"asig#ais#o* in,ai un #eridiano concurvaura diversa rispeo all"alro #odi'ca la perce%ione dell"i##agine 2addiriura

anche il colore della sessa3! L"aniseiconia si##erica ha ,or#a uguale #a grande%%adiversa sul #eridiano ori%%onale o vericale0 e viene perci7 dea ori%%onale overicale a seconda dell"asse ineressao! L"aniseiconia asi##erica si veri'ca peri##agini diverse per ,or#a #a non per grande%%a 2punaspilli per #iopia o -oe periper#eropia3! L"aniseiconia si pu7 veri'care anche per diversa angola%ione!L"aniseiconia pu7 dare a/aica#eno per s,or%a acco#odaivo asi##erico0 ce,alea0erraa valua%ione della pro,ondi$0 ,alsa perce%ione sereoscopica0 una disorsioneapparene degli oggei nello spa%io! La diagnosi di aniseiconia si valua valuando ildi,eo re,raivo nei due occhi1 la diagnosi di a#-liopia si ,a valuando la sensoriali$ ela capaci$ sereoscopica! Le ecniche diagnosiche sono la sciascopia in e$pediarica0 auore,rao#eria in e$ pediarica e adula e #eodi soggeivi di

valua%ione dell"acui$ visiva 2#eodo di ;onders3! 6er valuare la -inocularie$ vavaluaa la cenraura dei ri5essi 2>irsch-erg3 per lonano e vicino0 correi conevenuali pris#i0 l"ispe%ione dei #ovi#eni oculari0 cover es alernane e#onoculare0 sudio della corrisponden%a reinica con i veri di Bagolini! La diagnosidella capaci$ perceiva varia a seconda dell"e$* si valua il pre,erenial loo)ing con ilcilindro di Baran0 ooipi per -a#-ini0 ooipi per leerai!6er il raa#eno dell"a#-liopia aniso#eropica . i#porane eviden%iare se .pri#aria o secondaria0 ossia se . associaa o #eno a sra-is#o! Se lo sra-is#o non .presene0 vanno usae #eodiche non dissociane perch pore--ero indurre unosra-is#o1 se il pa%iene . gi$ sra-ico si possono usare anche ecniche dissociani0dao che non si corre il rischio di insaurare uno sra-is#o essendo esso gi$ presene2penali%%a%ione oale3! Bisogna enere presene il pro-le#a della co#pensa%ione

oica sulla possi-ili$ o #eno della coopera%ione -inoculare1 se con la #igliorecorre%ione oica l"i##agine ha di#ensioni diverse non ollera-ili0 va lasciao l"occhiocon #eno di,ei co#e occhio do#inane! L"uso delle leni e#piali pu7 andar -ene nel

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#iope! Nell"iper#erope +uindi si devono usare leni e#piali aniseiconiche o achirurgia re,raiva! Le ecniche per ridurre l"aniseiconia sono ridu%ione del poereco#pensaorio della lene dal lao dell"a#eropia pi8 elevaa1 in caso di ani#eropia2un occhio #iope e uno iper!3 pu7 essere uile a%%erare la co#pensa%ione oicadell"occhio peggiore0 a seconda dell"e$ del soggeo! Usando la lene e#piale si pu7in5uen%are la grande%%a dell"i##agine agendo sulla ,or#a delle leni0 in paricolaresul ,aore ,ronale poseriore 2la curvaura della pare pos della lene3 essendo ilrapporo ra le di#ensioni delle i##agini direa#ene propor%ionale ai ,aori ,ronali2an e pos31 si propongono per ano leni #olo curve con ,aori ,ronali diversi! Alrapossi-ili$ . il ricorso a leni aniseiconiche co#-inae con la lene correiva0 -asandosisul principio dei veri a,ocali 2,uoco i##agine e ,uochi oggei si annullano3! 6er lalene aniseiconica si associa un valore di 4D9 alla super'cie poseriore del vero chepu7 presenare uno spessore varia-ile per per#eere un ingrandi#eno dal D9 al 9@1 se la super'cie poseriore del vero ha una curvaura orica pu7 co#pensare unaniseiconia #eridionale! La LA< ha capaci$ di co#pensare 'no al D9@ della di/eren%adelle i##agini1 #anengono il ca#po visivo0 sovrapponi-ile a +uello dell"occhioe##erope e soprauo per#eono di neurali%%are l"aniso,oria 2diversa

locali%%a%ione delle i##agini percepie da ciascun occhio30 creando un e/eopris#aico! La regola per cui la grande%%a delle i##agini . inversa#enepropor%ionale al poere della lene negaiva rende ragione del vanaggio della LA