Neonato con una testa di

conformazione strana associata a

sindattilie

Udine, 26 .02.2014

• Descriviamo il caso clinico di un piccolo

nato nella nostra regione a 37 settimane

per TC per alterazioni del battito cardiaco

e febbre materna,Apgar 8 e 9,peso Kg

2.930

• Gravidanza per il resto regolare,

ECOgrafie prenatali nella norma, MAF

presenti

• Subito dopo la nascita , si notavano presenza di estese sindattilie alle mani e ai piedi

• Era presente inoltre una brachicefalia, (diminuzione del diametro antero posteriore del cranio ,) con occipite piatto , un ipertelorismo e delle palpebre rivolte verso il basso

• Le sindattilie alle mani e ai piedi e la facies

con la brachicefalia e le palpebre rivolte

verso il basso hanno fatto pensare

(diagnosi in verità già fatta dal centro

inviante) a una sindrome di ……………

Sindrome di Apert, • La diagnosi è stata poi confermata dall’ analisi

molecolare eseguita al Galliera di Genova dove si è evidenziata una mutazione del gene del recettore dei fattori di crescita dei fibroblasti di tipo 2 (FGFR2)

• la mutazione evidenziata è presente nel 30% dei pz. con S. di Apert

• la diagnosi molecolare ci è stata notificata comunque circa 1 mese e mezzo dopo

• Definizione

• La sindrome di Apert o acrocefalosindattilia è un disordine autosomico dominante

• La vasta maggioranza dei casi sono sporadici e sono stati associati con età paterna avanzata

• La prevalenza alla nascita è stata calcolata essere 1: 65000 nati vivi

Segni e sintomi

• La sindrome di Apert e una malformazione caratterizzata da: craniosinostosi, volta cranica a forma conica, ipoplasia della parte centrale della faccia, assottigliamento delle faringe, manifestazioni oculari come propotosi e sindattilia delle dita delle mani e dei piedi.

• La caratteristica prodromica craniofaciale tipica e la craniosinostosi precoce della sutura coronale, della base cranica e l'agenesia della sutura sagittale

Segni e sintomi

• Gli occhi sono prominenti, il naso schiacciato, il palato alto, stretto e a volte e presente palatoschisi. In circa il 70% dei casi e presente la fusione delle vertebre cervicali, di solito di C5-6.

• E' possibile anche la presenza di un origine comune delle arterie carotidi (Wells et al., 1993)

• Le mani sono caratterizzate dalla fusione delle dita 2-5 a volte comprendenti anche il pollice: la cosiddetta "mitten hand". Le unghie delle dita delle mani possono essere fuse. Anche le dita dei piedi possono essere coinvolte con la polidattilia delle dita

• Nelle ore successive alla nascita il bambino ha sviluppato un distress respiratorio progressivo con ossigenodipendenza

• Un Rx torace mostrava una cardiomegalia marcata, una ECOcardiografia evidenziava un DIV significativo

• Per l’aggravarsi del problema il bambino è stato quindi successivamente trasferito presso il nostro reparto

• All’ingresso il bambino è stato posto in CPAP con Fi02 crescenti , ma il giorno successivo si è resa necessaria l’intubazione con ventilazione meccanica per lo sviluppo di una franca insufficienza respiratoria

• Da quel momento in poi non è stata più possibile l’estubazione , nonostante vari tentativi effettuati

• Una ECOcardiografia ha evidenziato un

DIV di 5mm associato a pervietà del dotto

arterioso e ipertensione polmonare

• Avviate dopamina e dobutamina per

scarsa contrattilità miocarcidca

• Una TAC cerebrale ha evidenziato una

malformazione di Dandy Walker e una

emorragia intraventricolare

• Il decorso della malattia è stato precipitoso : in pochi giorni il bambino ha sviluppato una epatopatia con importante incremento delle transaminasi (AST 2432, ALT 896), ittero (bilina max 18.1) e piastrinopenia (20000/mm3)

• Questi dati, assieme aun quadro di acidosi metabolica , ci hanno fatto pensare alla copresenza di una patologia epatometabolica, nonostante l’ammoniemia fosse nella norma. Abbiamo effettuato :

• Aminoacidogramma e acidi organici urinari

• Le analisi mostravano alterazioni

plasmatiche di diversi aminoacidi, mentre

gli acidi organici segnalavano la presenza

di Tiglil glicina, acido 3 fenilalattico, 3-

idrossi-fenialcetico, 4 idrossi fenilacetico ,

4 idrossi fenillattico , 4 idrossifenil

piruvicoe p-idrossi-fenil lattuico

• Discutendo con l’esperto, questa estesa

alterazione degli aminoacidi e di questi

acidi organici era semplicemente

compatibile con una sofferenza epatica da

stasi nel contesto di un quadro di

scompenso cardiaco, che determinò poi

un versamento pleurico e ascitico

• Nell’ipotesi comunque che si trattasse di una patologia mitocondriale espressa prevalentemente a livello epatico , è stata effettuata una biopsia muscolare , ma la catena respiratoria (effettuata al Besta di Milano) è risultata nella norma sia sul muscolo che sui fibroblasti cutanei .

• Lo spot per acilcarnitine, pensando a un difetto di ossidazione acidi grassi, è anche risultato nella norma

RIFLESSIONE

• E’ sempre altamente improbabile che un

bambino che di per se presenta una

patologia rara (prevalenza alla nascita di

1:65000 nati) abbia una compresenza di

una malattia ugualmente rara!

• Nei giorni successivi è subentrata una insufficienza renale con progressiva contrazione della diuresi, il decesso è avvenuto a 11 giorni dalla nascita

• La autopsia ha dimostrato oltre a una craniostenosi irregolare, una anomalia di Dandy Walker , l’emorragia cerebrale, il DIV ,la cardiomegalia e una epatopatia acuta con infarti multipli.

• A livello cardiaco, si evidenziò una valvola

mitrale dismorfica, anomalie dei muscoli

papillari e, dato ancor più interessante e

non descritto in letteratura, una

duplicazione della arteria polmonare (che

non è stata però fotografata !)

Craniostenosi

• Parleremo solamente delle craniostenosi

non sindromiche (isolate) (es. la Apert, la

Crouzon sono craniostenosi sindromiche )

Craniostenosi

Craniostenosi

FISIOPATOLOGIA

Incidenza CRANIOSTENOSI1:2200 nati

vivi

Regola generale:

ll cranio a livello della sutura stenosata

può crescere solo parallelamente alla

sutura e non anche perpendicolarmente,

come sarebbe fisiologico

Sinostosi della sutura saggitale

• La più frequente sinostosi di singola sutura

• La fusione prematura della sutura saggitale risulta in una crescita ristretta perpendicolarmente alla sutura e una ipercrescita compensatoria parallelamente alla sutura

• La risultante deformità è un cranio allungato, stretto con protuberanze prominenti occipitali e frontali

• Si usa il termine scafocefalia per descrivere questa deformità

• Spesso si palpa la sutura saldata come una cresta mediana

Sinostosi della sutura metopica:

Trigonocefalia• Saldatura precoce della

sutura metopica che va differenziata dalla cresta metopica particolarmente palpabile, presente nel 5% di bambini completamente asintomatici.

• DD:

• Nella trigonocefalia il cranio è proprio ristretto anteriormente, c’è un ipotelorismo e una ipoplasia delle pareti orbitali laterali

Stenosi coronale• Restrizione della crescita del cranio perpendicolarmente

alla sutura saldata

• Avrò un appiattimento ipsilaterale dell’osso frontale

• L’orbita ipsilaterale avrà una arcata sopraorbitaria con un

tetto elevato e una parete lateralizzata e sarà

lievemente retroposta

• Deformità tipica alla TAC “a occhio di arlecchino “

Sinostosi sutura coronale sx

• Dal lato della sutura coronale fusa ho un appiattimento dell’osso frontale e una retroposizione con un lieve innalzamento dell’arcata orbitale superiore e deviazione della radice nasale

• Dal lato non fuso l’osso frontale è protrudente , inoltre la parte media e inferiore del viso sono ruotati verso il lato opposto, non fuso

• Questo crea la cosidetta immagine “a virgola”

• Quindi questa della foto è una

stenosi coronale sinistra

• Attenzione in ambulatorio :è la sinostosi più difficile da diagnosticare ,ma va operata sempre

Sinostosi sutura coronale dx

E questa che

stenosi coronale è?

Stenosi lambdoidea sinistra

• Appiattimento occipito parietale ipsilaterale e protrusione controlaterale del frontale e dell’osso occipito parietale

DD tra plagiocefalia deformazionale

posteriore e sinostosi lambdoidea• Necessità di DD con stenosi lambdoidea unilaterale:nella plagiocefalia

deformazionale appiattimento ipsilaterale parieto occipitale , prominenza frontale ipsilaterale e prominenza occipitale controlaterale con appiattimento frontale

DD tra plagiocefalia deformazionale

posteriore e sinostosi lambdoidea

Stenosi lambdoidea dx

DD tra plagiocefalia deformazionale

posteriore dx e sinostosi lambdoidea dx

Stenosi lambdoidea dx

Controversie

• Attenzione: la differenziazione tra le due forme non è sempre così scolastica e semplice ! Lude et al. Eur.J.Pediatr 2013

• Se dubbi, TAC in 3 D

• Ma…………intervento Neurochirurgico in verità non è neanche necessario in tutte le stenosi lambdoidee vere,prima piuttosto FKT

• Al contrario plagiocefalie deformazionali posteriori gravi che non vanno meglio con la FKT possono raramente

• essere operate (Plast Reconstr.Surg.1996 Huang et al. )

• Futuro: High resolution ultrasound per le stenosi delle suture

Le immagini contenute in questa presentazione sono tratte

da:

• Chaitra A. et al. Craniosynostosis: imaging review and

primer on computed tomography. Pediatr.Radiol 2013,

43:728-42

• Huang M.H.SD. et al. The differential diagnosis of

Posterior Plagiocephaly: true lambdoid synostosis

versus positional molding. Plast.Reconstr.Surg. 1996;

98: 765-74

• Oh A.K. et al. Facial Asymmetry in unilateral coronal

synostosis :long term results after fronto-orbital

advancement . Plast.Reconstr.Surg. 2008; 121: 555-62