La gestione del paziente

oncologico in struttura protetta

Dott. Marco Righi

Negrar, 5 Novembre 2016

LA STORIA DEGLI OSPEDALI DI

COMUNITA' NELLA ULSS 22

• OdC di Caprino Veronese

apre nel Gennaio 2007

Nasce come struttura territoriale atta a

garantire le cure intermedie dedicata alla

gestione di pazienti residenti nel comune

di Caprino e limitrofi, provenienti sia dal

domicilio che da reparti ospedalieri.

La gestione clinica dei pazienti viene affidata ad un gruppo di Medici di

Medicina Generale.

Viene strutturato un modello di gestione integrata con RSA per un totale di 25

posti letto.

In seguito, non essendo mai stato istituito un Hospice nel territorio della

ULSS 22, la Direzione aziendale delega all 'Ospedale di Comunità di

Caprino la gestione del paziente neoplastico in condizione di terminalità

LA STORIA DEGLI OSPEDALI DI

COMUNITA' NELLA ULSS 22

Marzo 2015 apre OdC di Valeggio sul Mincio

Gestito inizialmente da Medici Ospedalieri provenienti dalla Medicina,in

seguito da Medico di Distretto, poi ancora da Medici Ospedalieri.

Agosto 2015 OdC di Valeggio viene

trasferito presso l'Ospedale di Villafranca

LA STORIA DEGLI OSPEDALI DI

COMUNITA' NELLA ULSS 22L

Giugno 2016 chiude OdC di Caprino

Pazienti e personale Medico vengono trasferiti presso l' Ospedale di

Villafranca disponendo di 10 posti letto, in attesa di autorizzazione di 24

posti letto a Valeggio. Viene elaborato un regolamento che prevede che

indicativamente il 20% dei posti letto siano riservati a pazienti afferenti all'

U.O. Cure Palliative.

DEFINIZIONE E FINALITA'(ex DGR 2718 del 24 Dicembre 2012)

E' una struttura atta a garantire le cure intermedie, cioè le cure necessarie

per quei pazienti che sono stabilizzati dal punto di vista medico, che non

richiedono assistenza ospedaliera, ma sono troppo complessi per poter

essere trattati in un semplice regime ambulatoriale o residenziale

classico. L' intervento assistenziale si risolve solitamente in un periodo

limitato di tempo ( indicativamente entro le quattro settimane).

Si tratta di pazienti post-acuti o cronici riacutizzati con basso regime di

imprevedibilità e/o instabilità clinica e necessità variabili di cure sanitarie.

Sono esclusi da questa forma assistenziale i pazienti con demenza e

disturbi comportamentali non bene controllati dalla terapia.

La principale finalità dell' Ospedale di Comunità è il reintegro al domicilio

dei pazienti nella maggioranza dei casi, anche pianificando una dimissione

ed una domiciliarità protette con l'erogazione di tutti i servizi sociali e

sanitari disponibili.

.

ORGANIZZAZIONE E RESPONSABILITA'

Gli Ospedali di Comunità della ULSS 22 sono strutture distrettuali

inquadrate nell' U.O.C. Di Cure Primarie, la cui Direzione ne assume

pertanto la responsabilità sanitaria.

Per quanto riguarda la responsabilità clinico-assistenziale, l'Azienda

ULSS 22 ritiene che il modello più idoneo, a garanzia della continuità e della

prossimità delle cure, sia l' assistenza medica garantita da un gruppo di

Medici di Medicina Generale, preferibilmente appartenenti all' AFT nel cui

territorio insiste la struttura.

Sulla base di quanto esposto si identificano:

Responsabile ClinicoResponsabile Sanitario

Responsabile Sanitario

E' un Dirigente Medico appartenente all' U.O.C. Cure Primarie,

appositamente individuato per questo ruolo ed ha i seguenti compiti:

Organizzazione del personale Medico

Raccordo funzionale con il coordinatore delle professioni sanitarie

Applicazione delle misure igienico-sanitarie, farmaci, presidi,

documentazione clinica, gestione del rischio clinico.

Programmazione e verifica periodica delle attività sopradescritte

Valutazione pre-ingresso

Gestione e scorrimento delle liste di attesa

Supervisione, chiusura e disposizioni per l'archiviazione della

cartella clinica.

Responsabile Clinico

Assicura l'assistenza medica routinaria.

Al momento dell'ingresso espone il piano assistenziale al

paziente e/o ai familiari, comprensivo dei tempi di degenza.

E' disponibile a colloqui con i familiari in orari e modalità

concordate

Contatta il Medico Curante del paziente prima della dimissione,

che avviene con le modalità della cosiddetta “dimissione

protetta”, favorendo un accesso dello stesso in struttura per

concordare le modalità della dimissione e le necessità

assistenziali e curando eventualmente la prescrizione di ausili.

Compila la cartella clinica

La copertura notturna e festiva viene garantita dal Servizio di

Continuità Assistenziale.

Coordinatore Infermieristico

CRITERI DI ACCOGLIBILITA'

• Assenza di problematiche acute in atto

• Condizione clinica relativamente stabile

• Inquadramento diagnostico definito

• Percorso assistenziale delineato

CRITERI DI ESCLUSIONE

• Presenza di problematiche acute in atto

• Instabilità clinica

• Paziente con demenza e disturbi comportamentali non

ben controllati dalla terapia

• Presenza di problematiche sociali come unica

motivazione all' ingresso

• Pazienti che necessitano di isolamento per patologie

infettive

• Paziente in O2 terapia non ancora stabilizzata

NECESSITA' CLINICO-ASSISTENZIALI

L’ appropriatezza di ricovero deve essere

riconducibile alle seguenti necessità clinico-

assistenziali:

• Terapia parenterale di lungo termine ( oltre 1

settimana)

• Titolazione di terapia medica

• Monitoraggio clinico quotidiano medico-

infermieristico

• Terapia farmacologica di palliazione

• Riabilitazione estensiva di bassa intensità

PROCEDURE DI AMMISSIONE

a) Pazienti ricoverati in

Ospedale

b) Pazienti provenienti

dal domicilio

a) PROCEDURE DI AMMISSIONE

dall’Ospedale

Viene attivato il percorso cosiddetto “delle dimissioni protette”

IL MEDICO di reparto e il COORDINATORE delle professioni sanitarie compilano

LE SCHEDE SVAMA e IL MODULO DI RICHIESTA di inserimento in OdC

Le schede SVAMA e il modulo devono essere inviate alla COT

( al momento PUNTO ADI)

La COT registra le richieste e le trasmette al Responsabile Sanitario

che valuta la richiesta

Nel caso di accoglimento inserisce la

domanda

nella lista d'attesa aziendale unica

Nel caso di rifiuto motiva la decisione,

la invia al Reparto proponendo una

risposta piu adeguata (RSA, CdR...)

b) PROCEDURE DI AMMISSIONE

dal domicilio

Il Medico di Medicina Generale compila il modulo di richiesta di ammissione in

Ospedale di Comunità e lo invia alla sede distrettuale di competenza

Il Medico distrettuale delle Cure Primarie attiva l' infermiera dell' Assistenza

Domiciliare per la compilazione della scheda SVAMA e convoca UVMD

Inoltra poi alla COT la domanda e la SVAMA per la registrazione e la trasmissione al

Responsabile Sanitario che valuta la richiesta

Nel caso di accoglimento inserisce la

domanda

nella lista d'attesa aziendale unica

Nel caso di rifiuto motiva la decisione, la

invia al Reparto proponendo una

risposta piu adeguata (RSA, CdR...)

PAZIENTI DI PERTINENZA

DELL' U.O. CURE PALLIATIVE

Vengono riservati ai pazienti afferenti all' U.O. di

Cure Palliative indicativamente il 20% dei posti

letto.

Le richieste di ingresso in OdC per pazienti in

situazioni di terminalità o comunque inseriti in

un programma di Cure Palliative, sia provenienti

dal territorio che dall' Ospedale, redatte con le

modalità in precedenza descritte, giunte alla COT

vengono inviate al Responsabile Sanitario.

Il Responsabile Sanitario contatta il Direttore

dell' U.O. Di Cure Palliative per la valutazione di

appropriatezza e l' eventuale inserimento in una

specifica LISTA DI ATTESA

L'organizzazione descritta rimarrà operativa fino all'attivazione di un

Hospice

sul territorio della ULSS 22

PAZIENTI DI PERTINENZA

DELL' U.O. CURE PALLIATIVE