Natalia Minelli - Vasculiti

Natalia Minelli - Vasculiti

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Indice

1 INTRODUZIONE ................................................................................................................................................. 3

2 EZIOPATOGENESI ............................................................................................................................................... 4

3 CLINICA .............................................................................................................................................................. 5

4 ARTERITE A CELLULE GIGANTI (ACG) .................................................................................................................. 7

5 ARTERITE DI TAKAYASU ..................................................................................................................................... 9

6 POLIARTERITE NODOSA ....................................................................................................................................11

BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................................................................12





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1 Introduzione

Le Vasculiti sono malattie infiammatorie dei vasi (flogosi segmentaria spesso polidistrettuale

o diffusa) che provocano sintomi dovuti all’occlusione vascolare o alla rottura degli stessi con

conseguente emorragia. La flogosi vasale comporta quasi costantemente il restringimento del

lume con conseguente ischemia del territorio irrorato. Possono essere primitive o secondarie ad

altre patologie.

Qualsiasi tipo di vaso (arterie, arteriole, vene e venule) in qualsiasi sede anatomica può

essere interessato; ciò spiega la notevole eterogeneità anatomo-clinica delle vasculiti e le

difficoltà di un esatto inquadramento nosologico di queste patologie.

Le vasculiti possono essere classificate sulla base della grandezza del vaso in cui si

manifestano gli effetti prevalenti:

-Vasculiti dei grandi vasi, che interessano l’aorta e le sue diramazioni principali: arterite a

cellule giganti, morbo di Takayasu;

-Vasculiti dei vasi medi, che interessano le arterie: Poliarterite nodosa, morbo di Kawasaki,

Vasculite primaria del SNC, morbo di Buerger;

-Vasculiti dei piccoli vasi, che interessano arteriole, capillari e venule: poliangioite

microscopica, granulomatosi di Wegener, sindrome di Churg Strauss, vasculite da farmaci.





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2 Eziopatogenesi

Le vasculiti sono un gruppo eterogeneo di patologie caratterizzate dalla presenza di

fenomeni flogistici e necrotici a carico della parete dei vasi sanguigni. Nella maggior parte dei casi

l’eziologia delle vasculiti è sconosciuta, anche se molti reperti suggeriscono una possibile

patogenesi immunologica.

-Patogenesi di tipo immunomediato: in alcuni casi il danno è provocato dal deposito di

immunocomplessi sulla parete vasale con formazione di granulomi nella parete vasale e nelle aree

perivasali; in altri la lesione può derivare dall’azione diretta di autoanticorpi anti cellule endoteliali,

o da anticorpi diretti verso il citoplasma dei neutrofili (ANCA).

I meccanismi immunopatogenetici delle vasculiti sono stati classificati secondo i quattro tipi

di reazioni di Gell e Coombs:

1) reazione di 1° tipo: Angioite allergica e granulomatosi (sindrome di Churg-Strauss), con

eosinofilia ed elevati livelli di IgE;

2) reazione di 2° tipo: vasculiti ANCA-associate (anticorpi anticitoplasma) con anticorpi

ANCA e assenza di immunodepositi;

3) reazione di 3° tipo: vasculiti da immunocomplessi con presenza costante di depositi

immuni;

4) reazione di 4° tipo: vasculiti da ipersensibilità mediata da cellule T (arterite

granulomatosa) caratterizzate da un infiltrato infiammatorio indotto da cellule Th1.

-Patogenesi non immuno-mediata: il danno della parete vasale può essere secondario ad

altre patologie: infezioni, malattie del tessuto connettivo, ipersensibilità da farmaci,

crioglobulinemia mista essenziale, neoplasie maligne, trapianto d’organo.





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3 Clinica

Le vasculiti sono processi sistemici, pertanto nel sospetto di vasculite sono necessarie

un’accurata anamnesi ed una sistematica revisione dei vari organi ed apparati.

Possibili eventi scatenanti possono essere: recenti infezioni, vaccinazioni, farmaci. Sono da

considerare in particolare le seguenti manifestazioni:

Sintomi sistemici: febbre, perdita di peso, astenia, malessere; tale sintomatologia si

manifesta nel 90-100% di soggetti con granulomatosi con poliangioite (GPA) (di Wegener) e

poliangioite microscopica (MPA).

Cutanee: noduli cutanei che possono essere dolenti, eritematosi o ulcerati; porpora;

petecchie; lesioni papule-pustolari; eritema nodoso; livedo reticularis, fenomeno di Raynaud;

edema delle estremità distali.

Mucose: ricorrenti ulcerazioni orali e/o genitali che guariscono con cicatrici.

Rino-sinusali: rinite allergica rino-sinusale, congestione nasale, ricorrenti epistassi, dolore ai

seni paranasali, rinorrea.

Polmonari: tosse cronica, emottisi, respiro corto o affannoso, dispnea, stridore laringeo,

dolore toracico.

Muscolo-scheletriche: artralgie e timefazioni articolari, mialgie, algie surali.

Renali: ematuria, ippertensione.

Gastro-intestinali: addominalgie, ematochezia, nausea, vomito.

Genito-urinarie: dolore e/o gonfiore testicolare.

Vascolari: claudicatio arti inferiori, differenze pressorie agli arti, episodi sincopali e

presincopaali, lipotimie.

Neurologiche: cefalea, epilessia, deficit neurologici focali (stroke, deficit nervi cranici,

perdita o riduzione del visus, deficit motori, movimenti anormali), deficit neurologici diffusi (declino

cognitivo, amnesie e difficoltà di concentrazione), mononeuropatia o polineuropatia (deficit





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sensitivi, parestesie, paresi delle estremità, ipostenia agli arti), allucinazioni visive e/o auditive,

ridotto o fluttuante livello di coscienza/encefalopatia.





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4 Arterite a cellule giganti (ACG)

Colpisce i vasi sanguigni di grande e medio calibro, con interessamento prevalente

dell’arco aortico e dei suoi principali rami (sistema carotideo e arterie temporali e craniche).

La flogosi interessa il rivestimento delle arterie, soprattutto quelle originanti dall’arco aortico

che portano sangue dal cuore al resto del corpo. Con grande frequenza sono colpite le arterie del

capo, in particolare quelle delle tempie. È la vasculite più comune negli adulti, più frequente nelle

femmine rispetto ai maschi con il rapporto di 2:1 e un’incidenza per anno di circa 1/3.000 - 1/25.000

negli adulti di età superiore ai 50 anni.

I sintomi di esordio sono inizialmente generici, con interessamento del cranio (cefalea,

claudicazione mandibolare, fragilità del cuoio capelluto, disturbi visivi) e con una polimialgia

reumatica (astenia - dolenzia dei cingoli) in circa il 50% dei casi. I sintomi oculari sono presenti nel

20-30% dei pazienti e possono evolvere rapidamente verso la cecità irreversibile. Sono colpite le

grandi arterie come le succlavie e le carotidee. In circa il 15% dei pazienti si verifica una aortite

toracica con aneurisma che di solito costituisce una complicazione tardiva dell’ACG. Compaiono

sintomi generali di infiammazione (astenia, febbre), cefalea, e segni laboratoristici di

infiammazione (VES, PCR, anemia cronica).

La diagnosi di ACG può essere effettuata mediante biopsia dell’arteria temporale; il criterio

istologico più importante (e obbligatorio) è la presenza di un infiltrato di cellule mononucleate,

linfociti T attivati, macrofagi e cellule giganti multinucleate prevalente nella giunzione intima-

media, oppure che interessa l’intera parete del vaso (panarterite).

Possono avere un ruolo diagnostico gli studi di imaging come l’ultrasonografia, l’IRM delle

arterie temporali, la scansione PET.

Nell’ACG sono di una indubbia efficacia i glucocorticoidi il cui impiego può essere ridotto

da una concomitante terapia con agenti immunosoppressori, come il metotrexate. La

somministrazione concomitante di una terapia antipiastrinica o anticoagulante è in grado di ridurre





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la ricorrenza degli episodi ischemici. La malattia è cronica e il decorso clinico è estremamente

variabile. In circa il 50% dei pazienti si verificano recidive. La complicanza più grave è la perdita

della vista.





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5 Arterite di Takayasu

Descritta per la prima volta nel 1908 dal medico Mikito Takayasu è anche detta malattia

senza polso; presenta una incidenza di 0.2-0.6 casi/100 con una netta prevalenza nel sesso

femminile. È una vasculite granulomatosa dei grandi vasi arteriosi dovuta alla flogosi della parete

aortica con esito in stenosi. L’infiammazione può interessare l’aorta, le sue maggiori diramazioni e

l’arteria polmonare; infatti sono descritti vari tipi diversi a seconda del tratto aortico interessato in

quanto può colpire i rami dell’arco aortico, o il tratto ascendente più l’arco o il discendente

comprese o meno le arterie renali.

I sintomi principali sono febbre, artrite, artralgie, linfoadenopatia, dolore toracico e

addominale. Il nome di "malattia senza polso" è dovuto alla assenza del polso arterioso delle

estremità superiori a causa dell’obliterazione dei vasi dell’arco aortico e quindi dell’arteria radiale.

Può essere presente un interessamento cardiaco con insufficienza aortica. Più tardivamente

compaiono i sintomi vascolari: come claudicatio intermittens, disturbi visivi, dolori addominali,

ipertensione polmonare, infarto, angina.

L’arterite di Takayasu è probabilmente una malattia autoimmune, in cui si verifica una

disfunzione del sistema immunitario che reagisce contro le strutture delle arterie.

Istologicamente si possono osservare due fasi della malattia: una fase acuta con un

infiltrato perivascolare di macrofagi, linfociti e plasmacellule fino a formare un granuloma con

cellule giganti e necrosi e una fase successiva con ispessimento irregolare della parete vascolare

con iperplasia intimale e fibrosi trans-murale. A livello macroscopico si nota un ispessimento della

parete vascolare con restringimento luminare dei grossi vasi.

In laboratorio si riscontra un aumento degli indici aspecifici di flogosi. La diagnosi si effettua

con tecniche di imaging come l’eco-doppler, la tomografia computerizzata e la risonanza

magnetica. Molto utile risulta l’angiografia.





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Il trattamento di questa patologia si basa sull’assunzione di farmaci corticosteroidei, che

sono in grado di ritardare la progressione della malattia; in caso di insufficiente azione dei

corticosteroidi si passa alla somministrazione di farmaci immunosoppressori (methotrexate). Infine,

in alcuni casi può essere utile un intervento di correzione delle anomalie vascolari.





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6 Poliarterite nodosa

La poliarterite nodosa, detta anche malattia di Kussmaul-Maier, è una vasculite sistemica di

soggetti giovani o adulti caratterizzata da una infiammazione necrotizzante interessante lo

spessore della parete delle arterie muscolari di piccolo e medio calibro; coinvolge i vasi di

qualunque organo eccetto i polmoni, con preferenza per le arterie renali.

Si manifesta in tutte le fasce d'età, compresi i bambini, anche se è più comune ad una età

media di 40 - 50 anni; la malattia è più frequente nei maschi rispetto alle femmine con un rapporto

di 3/1. Può essere associata a positività per l'HbsAg o per l'epatite C (10-30% dei casi).

Febbre, perdita di peso, malessere generale sono i sintomi iniziali, ai quali seguono

ipertensione rapidamente progressiva e insufficienza renale cronica. Possono essere presenti dolore

ischemico, claudicatio intermittens, nevriti monolaterali multiple; nel 50% dei casi è colpita la pelle

con ulcere e livedo reticularis.

Vengono interessati numerosi organi con un’alterazione generale dello stato di salute,

rapida perdita di peso, paralisi dei nervi periferici, malattia renale (circa il 60% dei casi), che può

aggravarsi fino a rendere indispensabile la dialisi, e problemi digestivi come emorragie,

perforazione, appendicite, pancreatite. Possono associarsi artralgie e mialgie; anche anomalie

cardiache (1/3 dei casi) e cerebrali (cefalalgia) e, più raramente, sintomi oculari e genitali

(orchite). Sono possibili forme attenuate della malattia, che interessano esclusivamente la cute, i

muscoli e/o le articolazioni.

Il trattamento è sostanzialmente una terapia immunosoppressiva a base di steroidi,

combinati con la ciclofosfamide orale o endovena nei casi più gravi.





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Bibliografia

Rispoli P. et al. “Linee guida SICVE – Vasculiti sistemiche”. Italian Journal of

vascular and endovascular surgery”. Vol. 23 – Suppl. 1 al N. 1 Marzo 2016.

E. Braunwald et al. “Harrison. Principi di Medicina Interna. XV Edizione”. Vol. II.

Edizioni McGraw-Hill.

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