Napoli-Ipasvi Giordano 1 Collegio provinciale Ipasvi Management Infermieristico LAzienda e il...

Napoli-Ipasvi Giordano

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Collegio provinciale Ipasvi

Management Infermieristico

L’Azienda e il sistema economico sociale

Dott. Antonio Giordano


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Come iniziare

• Invertiamo i termini:• Prima il sistema economico sociale• Poi L’azienda• L’azienda, quindi, risposta

operativa alle richieste del sistema economico sociale


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• Il sistema sanitario, nelle sue diverse aree, nonostante il gran discutere di etica, è area a rischio rispetto ai diritti piuttosto che esserne la situazione di applicazione avanzata e personalizzata sui bisogni.

Problema


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Oggi

…risulta sempre più evidente che la medicina e la sanità sono guidate dai parametri e dalle logiche dell’economia, logiche e parametri che inevitabilmente vanno contro ai principi largamente condivisi quali equità, giustizia, benessere del paziente.


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• L’ idea di fondo che sempre deve accompagnarci è questa:

• la salute è • un’ espressione dei diritti

fondamentali, un indicatore di diritto

• uno dei beni su cui si gioca la democrazia e la giustizia


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• La sanità/medicina è indubbiamente un indicatore di diritto, democrazia, equità, che ci rende evidente quanto una società include nel proprio progetto di giustizia sociale.


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LA CORNICE NORMATIVA E STRUTTURALE IN EUROPA ED IN ITALIA

• Il processo in corso di devoluzione alle autonomie locali (sussidiarietà verticale) in Italia ed in Europa (Centralità della governance territoriale del welfare)

• Riforma delle politiche sociali e socio-sanitarie ed evoluzione dei modelli di welfare

• Spostamento della priorità da “Health for all, all in health” (OMS) a contenimento della spesa sanitaria totale (Patto di stabilità, tetti di spesa)

• Limiti UE: le competenze nel campo della Sanità non includono la gestione e l’organizzazione dei servizi sanitari che, in linea con il principio di sussidiarietà e in virtù del Trattato di Amsterdam, rimangono di competenza esclusiva dei paesi membri


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LE DIREZIONI DEL CAMBIAMENTO

• Aumentare le risorse finanziarie destinate alla fornitura di servizi sociali oltre quelli derivanti dalla fiscalità generale dello stato

• Rendere più efficiente ed efficace la gestione dei servizi esistenti tramite l’introduzione di meccanismi competitivi

• Attribuire maggiore capacità di scelta ai beneficiari finali dei servizi

• Trovare una combinazione equilibrata di cash e di care nei programmi di assistenza rivolti alla popolazione non autosufficiente

• Regolarizzare e stimolare la pluralità dell’offerta privata


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Le tendenze dell’ambiente delle aziende sanitarie

• Sottoambiente economico

– Previsioni generali sull’economia e sulla distribuzione del reddito

– Dinamiche del finanziamento pubblico; eventuale affermazione di nuovi finanziatori (assicurazioni da parte dei datori di lavoro?)

– Dinamiche sul mercato del lavoro (nei diversi segmenti; ad esempio mobilità internazionale operatori sanitari)


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• Sotto-ambiente Tecnologico– Nuove tecnologie in grado di affrontare nuove

patologie (farmaci, procedure chirurgiche, diagnostica)

– Tendenza a rafforzare la validità scientifica dei servizi sanitari

– Utilizzo delle nuove tecnologie informatiche (produzione e circolazione di informazioni)

– Minore necessità dell’ospedale come luogo di assistenza

– Nuove frontiere risultanti dal progetto genoma umano (possibilità di prevedere l’insorgere delle malattie e quindi contrastarle)

Verso una standardizzazione della medicina???


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• Sottoambiente socio-demografico– Invecchiamento della popolazione (bassi

tassi di natalità e allungamento della vita)• Maggiore rilevanza delle malattie croniche• Enfasi sulla qualità della vita

– Riduzione della dimensione delle famiglie e aumento tasso di occupazione femminile

• Minori spazi per “autosoddisfacimento” di bisogni sociali


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• Sottoambiente politico-regolatorio– Mantenimento della tutela della salute

come servizio pubblico?– Mantenimento di un Servizio Nazionale o

emergere di servizi (mercati) regionali– Attitudine verso logiche competitive nel

settore sanitario (più spazio per competizione sulle risorse pubbliche, per soggetti privato)

– Indebolimento delle corporazioni sanitarie (ad esempio farmacisti)


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• Sottoambiente culturale– Maggiore consapevolezza delle fonti della

salute (spazi per auresponsabilizzazione e servizi di supporto alla promozione della salute)

– Paziente/consumatore meno passivo e “paziente”; appropriazione delle decisioni; richiesta di informazioni e autonomia di scelta

– Emergere di domanda sanitaria alternativa (altre forme di medicina


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• Sottoambiente competitivo

Gli altri sottoambienti hanno un forte impatto sulle dinamiche competitive

• Domanda più sofisticata• Settori non finanziabili pubblicamente• Logiche competitive nel finanziamento pubblico• Rimozione alcuni vincoli alla pubblicità in sanità• Mobilità nazionale e internazionale dei pazienti• Minori barriere all’entrata dovute alla minore necessità dell’ambiente

ospedaliero• Fidelizzazione dei pazienti tramite l’Information Technology?• Rischi delle dinamiche competitive a livello assicurativo se genomica

in grado di predirre il rischio delle malattie


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Devolution sanitaria• Il meccanismo finanziario della devolution non è

coerente con l’obiettivo di uniformità della tutela della salute– Lombardia +1600 ml euro– Campania -600 ml euro– Puglia -400 ml euro Fonte: Commissione sul federalismo - Regione Campania (Sole24Ore

25/6/02)• Incremento pressione tributaria

– Lombardia +0,66 IRPEF– Campania +14%– Puglia +10,75%– Calabria +24%

Fonte: Sole24Ore 17/9/02• In alternativa, tagli ai servizi e ai costi. L’ipotesi più

avanzati di devolution riguarda la regionalizzazione dei modelli retributivi e normativi per il personale

Fonte: Sole24Ore 17/9/02


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Come si arriva

all’Aziendalizzazione


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LA RIFORMA OSPEDALIERA DEL ‘68 -

LEGGE MARIOTTI

CON LA LEGGE DI RIFORMA DEL ‘68 L’ASSISTENZA VIENE CONSIDERATA, IN OTTEMPERANZA ALL’ART.32 DELLA COSTITUZIONE, COME UN DIRITTO DEL CITTADINO E NON COME UNA INIZIATIVA CARITATEVOLE.


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ISTITUZIONE DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE - LEGGE

23/12/78 N° 833

I CRITERI ISPIRATORI•GENERALITA’ DELL’ASSISTENZA: ESTENSIONE A TUTTI I CITTADINI CHE VIVONO SUL TERRITORIO NAZIONALE

•EQUITA’ DI TRATTAMENTO: L’ASSISTENZA SANITARIA VIENE GARANTITA A TUTTI I CITTADINI INDIPENDEMENTE DALLE LORO CONDIZIONI FISCALI

•GLOBALITA’ DELLE PRESTAZIONI: A TUTTI I CITTADINI VENGONO OFFERTE ATTRAVERSO LE USL TUTTE LE PRESTAZIONI DI PREVENZIONE, DIAGNOSI, CURA E RIABILITAZIONE.


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L.833/78I CRITERI ISPIRATORI:

•SOLIDARIETA’: LO STATO HA IL PRIMATO RISPETTO ALLA RESPONSABILITA’DI TUTELA DELLA SALUTE E NELLA GESTIONE DIRETTA DI ALCUNI SERVIZI SOCIALI

•PARTECIPAZIONE DEI CITTADINI NELLA GESTIONE DEI SERVIZI ATTRAVERSO LE RAPPRESENTANZE POLITICHE LOCALI


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L.833/78

TALE ASSETTO ISTITUZIONALE PORTO’ A:

• ABOLIZIONE DELLE CASSE MUTUE PREESISTENTI

•INTEGRAZIONE DEL PERSONALE DEGLI ENTI PREVIDENZIALI NEL SSN COME DIPENDENTI PUBBLICI

•CONVOGLIAMENTO DELLEPRECEDENTI RISORSE NELLE ENTRATE DELLO STATO


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USL STRUTTURA DECENTRATA DI RIFERIMENTO

TERRITORIO OSPEDALE

•SERVIZI DI IGIENE RICOVERO ACUTO

E SANITA’ PUBBLICA LUNGODEGENZA

•MEDICINA GENERALE

PEDIATRIA DI BASE

•DIAGNOSTICA E SPECIALISTICA

•RIABILITAZIONE

L.833/78: L’ASSETTO ORGANIZZATIVO


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L.833/78 ISTITUZIONE DEL FONDO SANITARIO NAZIONALE -

F .S.N.

IMPOSTE GENERALI CONTRIBUTI SOCIALI

F.S.N.

SPESA CORRENTE CONTO CAPITALE

REGIONI

U.S.L.


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L.833/78

I LIVELLI DI RESPONSABILITA’:

STATO PROGRAMMAZIONE RIPARTO DELLE RISORSE

REGIONI GARANZIA DELLA ORGANIZZAZIONE SUL TERRITORIO

USL GESTIONE DELLA ASSISTENZA

COMUNI INDIRIZZO E DEFINIZIONE DEI PROGRAMMI


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L.833/78

CRITICITA’:

•MANCATA REALIZZAZIONE DEL DECENTRAMENTO OPERATIVO DELLE USL

•MECCANISMO DI FINANZIAMENTO CON IL RIPIANO DEI DEBITI A”PIE’ DI LISTA”

•DIFFICOLTA’ DI INDIVIDUAZIONE DEI LIVELLI DI RESPONSABILITA’ GESTIONALE E POLITICA


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L.833/78

CRITICITA’:

•MANCANZA DI UNA CULTURA PROGRAMMATORIA AI VARI LIVELLI ISTITUZIONALI

•“SOFFOCAMENTO” DA PARTE DEGLI OSPEDALI INSISTENTI NELLE USL DI ALTRI ASPETTI DELLA ASSISTENZA PRIMA FRA TUTTI LA PREVENZIONE


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LA LEGGE DELEGA N°421/92

NEL 1992, CON LA LEGGE 421, IL PARLAMENTO DELEGA IL GOVERNO A PROVVEDERE AD UNA RAZIONALIZZAZIONE DELLE RISORSE DESTINATE AL SSN.


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D.LGS 502/92

IL GOVERNO , SU INDICAZIONE DEL PARLAMENTO, PREDISPONE IL D.Lgs 502/92, DI RIORDINO DELLA DISCIPLINA IN MATERIA SANITARIA.


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D.LGS 502/92

CRITERI ISPIRATORI:

RAZIONALIZZAZIONE DELLE RISORSE

ASSISTENZA NON SOLO EQUA MA SOPRATTUTTO EFFICIENTE

CONTENIMENTO DELLA SPESA SANITARIA, ASSICURANDO AI CITTADINI LA GRATUITA’ DELLE PRESTAZIONI NEI LIMITI E SECONDO CRITERI STABILITI CON LA SPECIFICA NORMATIVA.


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D.LGS 502/92

CRITERI ISPIRATORI:

LIBERA SCELTA DEL CITTADINO

GARANZIA DELLA QUALITA’ DELLE PRESTAZIONI EROGATE

PARETECIPAZIONE DEL CITTADINO ALLA VALUTAZIONE DEI SERVIZI OTTENUTI


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D.LGS 502/92

LE RESPONSABILITA’ GESTIONALI VENGONO TUTTE CONCENTRATE SUL DIRETTORE GENERALE CHE E’ COADIUVATO DA UN DIRETTORE AMMINISTRATIVO ED UNO SANITARIO.

IL DIRETTORE GENERALE HA UN RAPPORTO CON L’ASL DI TIPO PRIVATISTICO


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D.LGS 502/92

L’ASSISTENZA TERRITORIALE E’ AFFIDATA AI DISTRETTI SANITARI DI BASE.

VENGONO ISTITUITI I DIPARTIMENTI DI PREVENZIONE

DSB E DIPARTIMENTI COLLABORANO NELL’ATTIVITA’ DI IGIENE COLLETTIVA E PREVENZIONE


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D.LGS 502/92

LE USL VENGONO RIDOTTE DI NUMERO E, CON ALCUNI OSPEDALI SI TRASFORMANO IN AZIENDE, NASCONO COSI’ LE ASL.

ESSE DOVRANNO CHIUDERE I PROPRI BILANCI IN PARITA’ SENZA POTER CONTARE SUI RIPIANI REGIONALI


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LE PAROLE CHIAVE

•REGIONALIZZAZIONE

•AZIENDALIZZAZIONE


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D.LGS.502/92DECENTRAMENTO REGIONALE:

FINANZIAMENTO

F.S.N.

VERSAMENTO DI AUTOFINANZIAMENTO

QUOTE ASSISTENZIALI REGIONALE


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D.LGS.502/92

REGIONALIZZAZIONE:

•NUOVO RAPPORTO CON LO STATO PER REALIZZARE LA COMPATIBILITA’ DEL FONDO ASSEGNATO CON LA GARANZIA DEI LIVELLI ASSISITENZIALI PREVISTI DAI PSN.


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D.LGS.502/92

REGIONALIZZAZIONE:

NUOVO RAPPORTO CON LE AZIENDE RISPETTO ALLA RESPONSABILITA’ DI VALUTAZIONE DELLA COMPLESSIVA EFFICIENZA GESTIONALE NELLA EROGAZIONE DELLA ASSISTENZA. INTAL SENSO LE REGIONI DOVRANNO PROMUOVERE AZIONI A SUPPORTO DELLE AZIENDE ATTRAVERSO LA DIFFUSIONE DI STRUMENTI DI GESTIONE AZIENDALE


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AZIENDALIZZAZIONE:

INTESA COME ORIENTAMENTO AI RISULTATI PITTOSTO CHE ALLE PROCEDURE BUROCRATICHE - AMMINISTRATIVE

LA “CULTURA” ORGANIZZATIVA DEI RISULTATI SIA ECONOMICI CHE DI QUALITA’ DELLE PRESTAZIONI è L’OBIETTIVO DELLA

RIFORMA

D.LGS.502/92


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D.LGS.502/92

AZIENDALIZZAZIONE:UNICO ORGANO MONOCRATICO DI GESTIONE - DIRETTORE GENERALE- CON TUTTI I POTERI E LE RELATIVE RESPONSABILITA’ DI GESTIONE E RAPPRESENTANZA, DI NOMINA REGIONALE

LA GESTIONE DIVIENE SQUISITAMENTE TECNICA


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D.LGS.502/92AZIENDALIZZAZIONE

CONTABILITA’ RESPONSABILIZZAZIONE

ANALITICA PER COMPLESSIVA DELLA

CENTRI DI COSTO GESTIONE


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D.LGS 229/99

I CRITERI ISPIRATORI:EQUITA’ DELL’ACCESSO ALLA ASSISTENZA: i livelli uniformi ( DPCM 29.11.2001 ed i requisiti minimi / autorizzazioni per l’apertura – funzion.

( DPR 14.1.97 e DGR 3958/01)

APPROPRIATEZZA DELLE CURE: accreditamento e piani sanitari


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D.LGS 229/99I CRITERI ISPIRATORI:

PARTECIPAZIONE DEI CITTADINI ALLA PROGRAMMAZIONE ED ALLA VERIFICA DEI PROGRAMMI DI ASSISTENZA SANITARIA E SOCIO-SANITARIA ATTRAVERSO GLI ENTI LOCALI:l’atto aziendale e la promozione di salute


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Cosa ci si aspetta dall’aziendalizzazzione

• La risposta a 4 voleri:

• I pazienti vogliono • I professionisti necessitano• I manager vogliono• Il pubblico vuole


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I pazienti vogliono:

• conoscere come si accede ai servizi• avere informazioni sulla propria

condizione, sul trattamento e gli esiti• avere fiducia nelle abilità di chi li

tratta• ottenere informazioni sanitarie

personali accurate, complete e sicure


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I professionisti necessitano di:

• informazioni sul singolo paziente, accurate, complete e immediatamente disponibili

• consultare le linee di guida e le conoscenze di utili alla decisione clinica

• informazioni per valutare l'efficacia e condurre un aggiornamento continuo (governo clinico)


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I manager vogliono:

• informazioni per sapere cosa funziona e cosa non funziona

• informazioni rilevanti per valutare la salute della popolazione e verificare le priorità dei servizi sanitari

• informazioni accurate per identificare gli obiettivi e controllare l'uso delle risorse


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Il pubblico vuole:

• ottenere informazioni affidabili sulla salute, sugli stili di vita corretti e di auto-aiuto

• informazioni sul funzionamento dell'Azienda AO/ASL

• informazioni per influenzare e condividere la politica sanitaria


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Quali sono gli strumenti

dell’Aziendalizzazione

La ricerca Del

Governo Clinico


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Governo Clinico

• “il GC è la strategia mediante la quale le organizzazioni sanitarie si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità dei loro servizi e della salvaguardia di elevati standard di cure creando un ambiente che favorisca l’espressione della eccellenza clinica ”

(NHS White Paper: A First Class Service 1998)


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Governo Clinico

• “Caratteristica essenziale del GC é la capacità dei servizi (e quindi degli operatori) di rendere disponibili in forma il più possibile sistematica e continuativa informazioni su cosa viene fatto nell’assistenza a specifiche categorie di pazienti, ….consentendo agli operatori la possibilità di valutare l’efficacia e l’appropriatezza clinica delle prestazioni erogate.”


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In pratica l’obiettivo del governo clinico è la presa in carico della persona.


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Strumenti della Governance

• Efficacia Clinica• Audit Clinico• Risk Managment• Formazione e Addestramento• Ricerca e Sviluppo• Openness


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Efficacia Clinica

• Efficacia Clinica L’efficacia clinica riveste una posizione centrale nell’ambito dello sviluppo del governo clinicoUna pratica clinica deve essere sì efficace, ma anche efficiente e sicura perché non riguarda un singolo individuo ma l’intera comunitàL’efficacia viene anche ottenuta mediante l’elaborazione di linee guida e protocolli di gestione di singole malattie che si fondano su prove di efficacia (evidence-based).


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Efficacia Clinica

• Le linee guida sono raccomandazioni di comportamento clinico.

• Promuovono l’efficacia e l’appropriatezza clinica.

• Gruppi di lavoro multidisciplinari e multiprofessionali per tradurle in percorsi clinico-assistenziali per identificare quali indicatori siano utili per verificare l’effettivo raggiungimento degli obiettivi clinici.


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Risk management

• Attività continua e coordinata di identificazione degli eventi avversi, degli errori, dei rischi di errore e la loro prevenzione e/o correzione.


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Risk management

• I rischi e gli errori possono essere ridotti nei confronti di:

pazientiprofessionisti

organizzazione


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Audit Clinico

• Audit significa rivedere• Usato all’inizio negli U.S.A. per verifica di

progetti partendo dalla documentazione presente nelle cartelle cliniche

• In Inghilterra viene inteso come un processo che partendo dall’individuazione di una criticità, ne identifica le cause, stabilisce l’obiettivo di miglioramento, gli interventi correttivi e verifica i risultati sulla base di standard precisi utilizzando indicatori specifici


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Audit Clinico

• Nell’ambito della clinical governance questa attività non è rivolta solo ai medici ma multidisciplinare e omnicomprensiva

• L’audit può svolgersi a livello di U.O., a livello dell’intera organizzazione oppure con approccio multicentrico in contesti allargati.


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Governo clinico = Ricerca Buona Sanità

E’ possibile, quindi, solo attraverso una corretta integrazione fra le professioni sanitarie.


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I professionisti interessati sono tutti:Clinici, diagnostici, chirurgi, servizi, tecnici, infermieri etc.


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