MyCli Press > Dermakos, "Più iniezioni meno bisturi"

FOCUS

• 46 • Dermakos ottobre 2008

Il ringiovanimento del viso e in

particolare il trattamento delle

rughe mediante riempitivi è una

delle richieste più frequenti

delle donne e ultimamente,

anche se in misura minore,

degli uomini.

I fi ller cominciano ad apparire alla

fi ne degli anni ’60 sotto forma di

olio di silicone per giungere a oggi

con materiali sempre più innovativi

e tecnologicamente avanzati.

Vengono utilizzati non solo per

riempire le rughe ma anche per

ripristinare i volumi del volto.

Nonostante gli innumerevoli studi

e ricerche il prodotto ideale non è

stato ancora formulato.

Questo dovrebbe essere

biocompatibile, atossico, non

allergenico, sterile, stabile nella

sede di iniezione senza migrazione

nelle zone limitrofe o in altre sedi

dell’organismo, maneggevole e

soprattutto non dovrebbe dare

effetti collaterali. Gli effetti

collaterali più frequenti, eritema,

edema ed ecchimosi legate al

traumatismo dell’ago, sono

comunque transitori e regrediscono

nel giro di pochi giorni. In alcuni

casi possono manifestarsi reazioni

nodulari, sovrainfezioni, ascessi,

ulcerazioni e problemi legati alla

migrazione e alla stabilità della

molecola.

• Norma Cameli, Laura de Manincor

Istituto Dermatologico San Gallicano, IRCCS, Roma

UTILIZZATI NON SOLO PER RIEMPIRE LE RUGHE, MA ANCHE PER RIPRISTINARE I VOLUMI DEL VOLTO E, ULTIMAMENTE, ANCHE PER ALTRE CORREZIONI “PLASTICHE”, MENO INVASIVE DELL’INTERVENTO CHIRURGICO. I FILLER HANNO SUBITO NEGLI ULTIMI ANNI UN’IMPORTANTE EVOLUZIONE, SIA NEI MATERIALI SIA NELLE NUOVE TECNICHE DI APPLICAZIONE

Più meno

iniezioni bisturi

• 47 • Dermakosottobre 2008

LA DURATA DEL RISULTATO

È possibile suddividere i fi ller in due categorie: fi ller riassorbibili e fi ller permanenti.I fi ller riassorbibili subiscono un processo di degradazione per un meccanismo di digestione enzimatica. Ciò fa sì che il risultato ottenuto dopo l’impianto diminuisca fi no a svanire in circa 4-6 mesi, o anche 12 mesi con i fi ller di nuova generazione.

I fi ller permanenti possono essere parzialmente o totalmente sintetici. Sono ideali per chi desidera un effetto duraturo, ma purtroppo anche gli effetti collaterali sono persistenti1. Inoltre i pazienti tendono sempre più a prediligere interventi reversibili per il timore di un risultato estetico non soddisfacente e ciò determina un minor utilizzo dei fi ller permanenti.

La tendenza attuale da parte dei medici e delle case produttrici è di utilizzare e produrre fi ller di tipo riassorbibile. L’obiettivo è di disporre di prodotti sicuri, che non provochino effetti collaterali, che diano una correzione più naturale al volto, anche se i risultati non sono di lunga durata. Per questo si studiano formulazioni che possano conferire una maggiore sicurezza e durata ai fi ller riassorbibili.


IL CROSS-LINKAGGIO

Al fi ne di ottenere una maggiore stabilità dei prodotti, e quindi di conseguenza una maggiore durata, è stato introdotto il concetto di reticolazione o cross-linkaggio, che consiste nell’integrare il fi ller con molecole quali il vinil-sulfone, la formaldeide e l’eterebutatanedioldiglicidico (BDDE). Queste molecole possiedono una capacità tossica e pertanto sono necessari processi di purifi cazione, in modo che all’interno del prodotto siano presenti residui anche 50 milioni di volte inferiori alla DL

50 ovvero

alla quantità che danneggia il 50% di individui sottoposti a tale dose. La reticolazione è ottenuta con processi che consentono di realizzare sostanze omogenee.

FILLER RIASSORBIBILI

Sono costituiti da molecole naturali; il loro successo è legato alla facilità d’impianto, all’immediatezza del risultato estetico e alla sempre maggiore sicurezza. Negli ultimi anni l’utilizzo di questa tecnica estetica è stato notevole, con un incremento percentuale del 25% nell’ultimo anno e del 200% dal 2000 a oggi. L’aumento della richiesta ha spinto i ricercatori a sviluppare formulazioni sempre più innovative e sicure.

Il collagene bovino è stato approvato nel 1982 dalla Food and Drug Administration (FDA) per essere utilizzato come fi ller e ha rappresentato per molti anni l’unico fi ller riassorbibile. Il suo limite era dovuto alla possibile insorgenza di manifestazioni allergiche anche a distanza di tempo dall’infi ltrazione. Questo problema è stato superato con l’uso di collagene autologo, ottenuto da colture di fi broblasti dermici provenienti dalla cute del paziente, e di collagene omologo. Recentemente è stato messo in commercio un collagene di

derivazione porcina in cui, grazie a un sofi sticato processo di produzione, viene rimossa la parte antigenica del collagene, ottenendo una sostanza biocompatibile per la quale non è richiesto nessun test prima dell’infi ltrazione2. Il collagene di origine porcina è un fl uido particolarmente indicato per la defi nizione della linea del vermiglio e per la correzione delle rughe sottili.L’avvento di nuove sostanze, come l’acido ialuronico, ha messo in secondo piano l’utilizzo del collagene anche se alcuni studi effettuati negli ultimi anni dimostrano che il risultato cosmetico del collagene di origine porcina non sia inferiore a quello dell’acido ialuronico3. L’acido ialuronico utilizzato per i fi ller può essere di origine aviaria o batterica. Le sue funzioni igroscopiche e di stimolazione della produzione di collagene lo rendono una delle sostanze più usate come fi ller riassorbibile.L’acido ialuronico determina subito un aumento di volume nel sito di iniezione; in un secondo momento, grazie alla sua grande capacità di richiamare e trattenere acqua, aumenta ulteriormente il volume della regione sottoposta a trattamento.I fi ller a base di acido ialuronico possono essere di tipo bifasico, che si presentano in particelle

di diversa grandezza, o di tipo monofasico, i gel coesivi. Un recente lavoro ha messo ben in evidenza i meccanismi d’azione dell’acido ialuronico. I risultati ottenuti hanno mostrato che questo fi ller è in grado di indurre un’importante produzione di collagene attraverso differenti meccanismi quali lo stiramento meccanico dei fi broblasti, la stimolazione dei fattori di crescita e l’inibizione del catabolismo del collagene. Inoltre è stato evidenziato che l’espressione dei geni e delle proteine del procollagene rimangono elevate fi no alla tredicesima settimana, suggerendo che l’acido ialuronico continuamente attivi la sintesi di collagene nella cute4.Un’altra sostanza utilizzata come fi ller è l’acido polilattico. Questo acido è un polimero sintetico costituito da monomeri di acido lattico che originariamente veniva usato come materiale di sutura e per la fabbricazione di viti per gli interventi di chirurgia ortopedica. Il meccanismo d’azione è legato alla sua azione immediata come riempitivo ma soprattutto all’effetto tardivo legato alla stimolazione

dell’attività dei fi broblasti e quindi alla deposizione di nuovo collagene. La sua durata è di circa due anni. Nel 2004 la FDA ha approvato l’uso dell’acido polilattico per il trattamento della lipoatrofi a facciale nei pazienti HIV positivi.Un fi ller, relativamente recente, è la calcioidrossilapatite (CaHA). È un fi ller sintetico semipermanente, composto da microsfere di CaHA sospese in un gel acquoso. Questa sua composizione fa sì che, dopo l’iniezione, il gel si dissolva e rimangano nei tessuti solo le particelle di CaHA, che successivamente vengono gradualmente metabolizzate e trasformate in ioni calcio e fosfato.

FOCUS

I filler sono messi in commercio in

diverse formulazioni in modo da adattarsi ai vari tipi di rughe.

In generale i prodotti più fluidi sono indicati per le rughe sottili e fini quali le perioculari e le peribuccali, i prodotti più densi, che vanno iniettati nel derma medio, sono indicati per le rughe glabellari, frontali e per le rughe naso-geniene. Mentre i prodotti molto densi, che vanno iniettati nel derma profondo, sono indicati per le rughe profonde, per i trattamenti volumetrici (per esempio gli zigomi) e per il modellamento di zone depresse.

Formulazioni

a diversa densità

• 51 • Dermakos

Studi in vitro e in vivo hanno dimostrato la sua biocompatibilità e il suo basso potere antigenico. È stato descritto che il prodotto ha una longevità di circa 8 mesi nei pazienti che hanno ricevuto una sola iniezione arrivando fi no a un anno in chi è stato sottoposto a più sedute.Uno studio istologico ha valutato la possibilità da parte di questo fi ller di stimolare la produzione

di collagene. Il fi ller utilizzato era composto da particelle di grandezza variabile tra i 25 e 45 µm sospese in un gel. Dopo l’iniezione il gel si è riassorbito in diversi mesi ed è stato gradualmente sostituito da un infi ltrato fi brovascolare. L’esame istologico ha evidenziato la deposizione di nuovo collagene intorno alle microsfere, che apparivano per la maggior parte integre fi no al 6° mese dopo l’impianto, confermando così i precedenti studi sulla longevità del prodotto. È stata osservata la presenza di collagene di tipo I in misura maggiore rispetto al collagene di tipo III, in quanto, probabilmente, nel processo di rimodellamento il collagene di tipo I va a sostituire quello di tipo III5.

L’agarosio è un nuovo fi ller, un gel omogeneo e morbido, costituito da una rete tridimensionale a maglie rigide in grado di trattenere molecole e liquidi organici. Ha una buona durata per il lento assorbimento della sostanza da parte dell’organismo, in quanto non è direttamente degradato dal corrispondente enzima, come avviene per il collagene e l’acido ialuronico, ma degradato previo attacco dei macrofagi e successivamente sottoposto all’azione delle galattosidasi. La sua durata è di 8-11 mesi. Studi di effi cacia e sicurezza sono tuttavia necessari per confermare la sua validità6.

FILLER PERMANENTI

Sono prodotti iniettabili contenenti materiali sintetici, non

biodegradabili. In commercio ne sono presenti molte tipologie: gel di poliacrilammide, microsferule di polimetilmetacrilato (PMMA), silicone in granuli, politetrafl uoroetilene.La maggior parte dei fi ller usati oggi sono considerati ben tollerati, ma si hanno pochi dati sulla loro tollerabilità a lungo termine e nei pazienti sottoposti a terapia con immunomodulatori.

Fischer et al hanno osservato l’evoluzione clinica in una donna, sottoposta a terapia immunomodulatrice per un’infezione cronica di epatite C. Alla donna dieci anni prima era stato effettuato un impianto di polimetilmetacrilato per aumentare il volume delle labbra e riempire le rughe7. Dieci settimane dopo la somministrazione dell’interferone, la paziente presentava un edema facciale pronunciato. Alla diminuzione dell’edema è stato possibile notare un nodulo a livello della piega nasolabiale e successivamente un’ulcera a livello della regione glabellare. Probabilmente l’interferone e in generale gli immunomodulatori possono provocare una esacerbazione di infi ammazioni croniche preesistenti.I fi ller permanenti attualmente non vengono molto utilizzati a causa degli importanti effetti collaterali che possono provocare quali la formazione di noduli, ascessi, ulcere, perdita di motilità muscolare e deformazioni del volto sia per migrazione delle sostanze infi ltrate sia perché, con il passare degli anni, cambia la struttura del viso.

FOCUS

ottobre 2008

FOCUS


LE INDICAZIONI PIÙ RECENTI

Tra gli usi più nuovi dei fi ller ha

suscitato interesse lo sviluppo

di tecniche che permettono di

effettuare la rinoplastica senza

subire operazioni chirurgiche.

Uno studio pilota è stato effettuato

da Han et al.: in questo lavoro

l’acido ialuronico mescolato

con fi broblasti autologhi veniva

iniettato nel sottocute in prossimità

del dorso nasale e immediatamente

modellato con le mani per

correggere il piano del ponte

nasale.

Gli autori hanno ipotizzato che i

fi broblasti potesserero depositare

collagene una volta che l’acido

ialuronico si fosse riassorbito8.

Al follow up, dopo un anno dal

trattamento, i risultati ottenuti

erano soddisfacenti.

In un recente studio è stato

utilizzato invece un fi ller a base

di calcio idrossilapatite, che

ha permesso di ridurre i tempi

di preparazione. Tutti i pazienti

dello studio hanno tollerato bene

il trattamento con pochissime

reazioni avverse quali edema

ed ecchimosi. Altra indicazione

nuova per i fi ller è l’uso per il

riempimento del seno.

Viene utilizzata una nuova

formulazione di acido ialuronico, di

consistenza corposa, che iniettato

nelle parti esterne dei seni ne

aumenta il volume di circa una

taglia. Il fi ller viene infi ltrato sotto

le ghiandole mammarie e sopra il

muscolo.

Rispetto a un intervento di

mastoplastica additiva è

sicuramente meno invasivo, anche

se la durata nel tempo è limitata e i

costi sono ancora molto elevati.

L’invecchiamento delle mani

è spesso sottovalutato, ma

attualmente sempre più attenzione

è rivolta alla cura di questo

distretto corporeo. Con il passare

del tempo le mani sono sottoposte

all’invechiamento intrinseco e

soprattutto estrinseco che ne

compromettono l’aspetto estetico.

In particolare si osserva atrofi a

con assottigliamento del tessuto

sottocutaneo.

L’aumento di volume nelle mani

che si può ottenere con i fi ller dona

un aspetto più giovane, riduce

la lassità cutanea, le rughe e la

visualizzazione delle strutture

sottostanti quali trama vascolare,

ossa e tendini.

La sottigliezza del derma può

essere migliorata attraverso

iniezioni di grasso autologo.

Il lipofi lling è una delle metodiche

che dà risultati migliori, ma è

una tecnica complessa. Sono stati

quindi utilizzati altri fi ller per il

ringiovanimento delle mani, quali

l’acido polilattico, il collagene e

l’acido ialuronico9. Recentemente

è stato utilizzato anche il fi ller con

calcio idrossilapatite.

I trattamenti con i fi ller si

effettuano non solo per ottenere

un ringiovanimento ma anche

per correggere deformazioni

congenite.

Queste spesso richiedono

molteplici interventi chirurgici non

sempre con un risultato estetico

soddisfacente. Schweiger et al.

descrivono il caso di una ragazza


che presentava alla nascita una

fessura unilaterale della porzione

sinistra del labbro.

La paziente si è sottoposta a dodici

interventi chirurgici ricostruttivi

craniofacciali oltre a svariate

operazioni dentali. Il risultato

fi nale di tutti gli interventi subiti

è stata una asimmetria del labbro

superiore.

Gli autori hanno trattato la parte

interessata con fi ller a base di

acido ialuronico con un risultato

cosmetico eccellente10.

Inoltre i fi ller sono molto utili

nel trattamento di patologie

acquisite che possono determinare

un importante danno estetico quale

ad esempio l’emiotrofi a facciale

progressiva, espressione della

sindrome di Parry-Romberg.

In molti lavori è stato valutato

l’utilizzo di fi ller nei pazienti HIV

positivi con lipoatrofi a del volto al

fi ne di migliorare l’aspetto estetico

e quindi la qualità di vita.

I fi ller riassorbibili garantiscono

un buon risultato estetico, ma la

grande quantità di sostanza che

deve essere iniettata, per una

correzione ottimale, e la breve

durata del fi ller determinano costi

molto elevati.

Pertanto molti pazienti richiedono

fi ller permanenti. Il silicone

liquido ha dimostrato di essere

sicuro, effi cace e molto gradito

ai pazienti, mentre l’uso di

poliacrilammide ha determinato

l’insorgenza di ascessi sviluppatisi

dopo mesi e anche anni

dall’impianto iniziale.

Attualmente un fi ller molto

apprezzato dai pazienti HIV positivi

con lipoatrofi a è l’acido polilattico.

La sicurezza e l’effi cacia di questo

fi ller, i cui risultati possono durare

anche due anni, è stata descritta in

diversi lavori.

Altri inestetismi che possono

essere corretti con i fi ller sono le

cicatrici post acneiche e gli esiti

da varicella. Sono stati utilizzati

per trattare questi in estetismi

silicone liquido e collagene. In

uno studio eseguito da Barnett i

risultati ottenuti sulle cicatrici

FOCUS


profonde da acne trattate con

silicone liquido sono stati valutati

con un follow-up dai 10 ai 30 anni.

I pazienti hanno ottenuto una

correzione immediata e permanente

delle cicatrici senza effetti

collaterali e con costi limitati a un

unico trattamento11.

Anche l’acido polilattico è stato

utilizzato per il trattamento delle

cicatrici da acne e varicella.

I limiti di questo fi ller sono legati

al fatto che la profondità delle

cicatrici deve essere superiore ai

2-3 mm a causa di un possibile

riempimento eccessivo.

TECNICHE DI INIEZIONE

Sebbene l’effi cacia clinica dei

fi ller sia ben documentata, non ci

sono molti lavori per documentare

oggettivamente l’esatta collocazione

del fi ller.

In un recente studio istologico è

stato osservato che il materiale

iniettato, acido ialuronico, era

localizzato nel sottocutaneo e

solo una piccola parte nel derma

reticolare profondo.

Pertanto i risultati cosmetici

erano ottenuti non tanto per la

localizzazione dermica del fi ller,

ma piuttosto per la localizzazione

al di sotto del derma, nel grasso

sottocutaneo13.

Anche i meccanismi fi siologici

coinvolti dopo infi ltrazione con i

fi ller e la conseguente diffusione

del prodotto iniettato non sono

ancora perfettamente chiariti.

In uno studio pilota sono state

ottenute immagini quantitavive

ad alta risoluzione con risonanza

magnetica al fi ne di valutare

Pur essendo i filler efficaci in molteplici situazioni molti pazienti non si avvicinano a questa tecnica per la paura del dolore. Alcuni soggetti infatti hanno un’ipersensibilità

al dolore; in questi casi per ridurre il dolore dell’iniezione, si può effettuare un’anestesia locale o applicare un anestetico topico prima dell’infiltrazione. Le tecniche anestetiche locali sono semplici, rapide ed efficaci. Le zone più sensibili al dolore sono le labbra e le rughe nasolabiali. Le iniezioni di lidocaina con epinefrina possono non solo rendere la procedura di correzione indolore, ma possono ridurre il sanguinamento. Per quanto riguarda le labbra, l’iniezione viene effettuata nella submucosa nello spazio compreso tra la mucosa e il periosteum, mentre a livello delle pieghe nasolabiali l’iniezione viene effettuata all’interno della mucosa orale al di sotto della zona da trattare con il filler. I medici e i pazienti preferiscono l’anestesia topica, poiché

si hanno minori rischi di reazioni allergiche e non si hanno distorsioni geometriche secondarie al rilassamento dei muscoli spesso causato dalle infiltrazioni di anestetico. L’anestetico topico deve essere applicato anche sulle zone adiacenti alla zona da trattare per avere un’efficacia maggiore. La locale vasocostrizione dovuta alla crema anestetica riduce il possibile sanguinamento e la comparsa di ecchimosi.In uno studio è stato osservato che la simultanea applicazione di crema anestetica contenente lidocaina al 5% sulla cute, sul vermiglio e sulla mucosa delle labbra per 20-30 minuti produce una profonda anestesia12.Attualmente sono in commercio filler che contengono una piccola dose di anestetico (0,3% di lidocaina); in questi casi l’infiltrazione è più tollerata, ma è opportuno prima del trattamento eseguire una accurata anamnesi per verificare se il paziente è eventualmente allergico agli anestetici.

Quando è necessaria l’anestesia

ALCUNE CARATTERISTICHE ANATOMICHE CHE

DIFFERENZIANO IL VOLTO DEGLI UOMINI DA QUELLO DELLE

DONNE DEVONO ESSERE TENUTE IN CONSIDERAZIONE: VOLTO PIÙ SQUADRATO, LABBRA PIÙ

GRANDI, RUGHE PIÙ PROFONDE

FOCUS


l’integrazione del materiale iniettato14. I risultati preliminari hanno mostrato che la risonanza

magnetica è utile non solo per la visualizzazione in vivo del prodotto ma anche per evidenziare le modifi cazioni del tessuto. Il metodo può essere utilizzato per predire la durata del fi ller nel derma e nell’ipoderma e le eventuali possibili reazioni metaboliche contro di esso. Inoltre questa tecnologia potrebbe essere un valido metodo per confrontare la longevità dei vari fi ller.Un altra metodica per poter verifi care il posizionamento e la durata dei fi ller è l’utilizzo degli ultrasuoni ad alta frequenza. Questa tecnica non invasiva permette di ottenere immagini ad alta risoluzione della cute e dei tessuti sottostanti.Young et al. in uno studio con ultrasuoni ad alta frequenza hanno evidenziato la zona dove era stato iniettato il fi ller. Con queste immagini è stato possibile

verifi care ogni tipo di cambiamento dell’agente infi ltrato. Dato interessante è che il fi ller persisteva e non era ancora degradato totalmente, quando i pazienti, dopo 6 mesi dal trattamento, erano sicuri che fosse stato eliminato poiché non ne percepivano più la presenza15.La natura dei fi ller, la loro composizione, la loro longevità, la regione da sottoporre a trattamento e il tipo di inestetismo da trattare non sono le uniche problematiche di cui bisogna tener conto.Fino ad alcuni anni quasi esclusivamente le donne si sottoponevano a tali trattamenti, ma attualmente anche gli uomini hanno iniziato a interessarsi al mondo dei fi ller.Gli uomini presentano però bisogni cosmetici e aree da trattare diverse da quelle delle donne. Alcune caratteristiche anatomiche che differenziano il volto degli uomini da quello delle donne devono essere tenute in considerazione. In particolare negli uomini il sopracciglio è più basso, meno

arcuato, il volto è più squadrato, le labbra sono più grandi e le rughe più profonde. Inoltre gli uomini, ancor più che le donne, per fattori culturali e consuetudini sociali richiedono trattamenti il cui risultato fi nale sia assolutamente naturale. Comunque, per ottenere risultati estetici migliori, sia negli uomini sia nelle donne, è opportuno eseguire una serie di trattamenti

integrati. Pertanto un’approccio globale è fondamentale per un risultato ottimale. È possibile quindi utilizzare i fi ller in sinergia con altri trattamenti quali in particolare la biostimolazione, i peeling chimici e le infi ltrazioni di tossina botulinica. I fi ller possono essere utilizzati per ridurre i solchi e le pieghe situate nei due terzi inferiori del viso, la tossina botulinica riduce quelli del terzo superiore del volto, i peeling

chimici donano compattezza e luminosità alla cute trattata e la biostimolazione determina una idratazione profonda.

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Un recente lavoro ha evidenziato

come la combinazione di diversi

tipi di trattamenti determini

risultati cosmetici superiori a quelli

ottenuti effettuando unicamente

le singole tecniche. La sinergia di

queste terapie ha portato anche

a un aumento signifi cativo della

soddisfazione dei pazienti inseriti

nello studio16. Inoltre i risultati

migliori si ottengono su un viso

ben idratato che utilizza cosmetici

appropriati.

Le case produttrici, per cercare di

soddisfare le esigenze di medici e

pazienti, immettono sul mercato

sempre nuovi prodotti, ma che

spesso non hanno effettuato

suffi cienti trial clinici, né hanno

adeguati profi li di sicurezza.

Ultimamente sono stati segnalati

casi di commercializzazione

abusiva di prodotti non autorizzati,

importati illegalmente e

somministrati a pazienti ignari.

Ci si augura pertanto che

nel prossimo futuro con la ricerca

biotecnologica vengano prodotti

nuovi fi ller sempre più effi caci

e sicuri.

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