M.SUTTI

Alessandra Graziottin, MDAlessandra Graziottin, MDDirettore del Centro di Ginecologia e Sessuologia MedicaDirettore del Centro di Ginecologia e Sessuologia MedicaH.San Raffaele Resnati, MilanoH.San Raffaele Resnati, Milano

Presidente, Fondazione GraziottinPresidente, Fondazione Graziottin per la cura del dolore nella donna - Onlusper la cura del dolore nella donna - Onlus

www.alessandragraziottin.itwww.alessandragraziottin.it

Mestruazioni :fisiopatologia, infiammazione,

dolore e comorbidità.Quale terapia?

15° Congresso Mondiale di Ginecologia Endocrinologica

M.SUTTI

Per approfondire

www.alessandragraziottin.it

www.fondazionegraziottin.org

M.SUTTI

Domanda 1

Che cosa le nonne non sapevano?

A.Graziottin, 2012

M.SUTTI

MESTRUAZIONI E SALUTE: QUELLO CHE LE NONNE NON SAPEVANO

a) NUMERO DI FIGLI PER DONNA IN ITALIA

Fonte: M. VENTISETTE, Le generazioni femminili italiane del 1863-1962 e le loro discendenti, relazione presentata alle«Giornate di studio sulla popolazione», Roma, 7-9 gennaio 1997. Elaborazione di dati ISTAT dal 1946 in poi

OGGI: l’Italia si colloca tra i paesi a bassa fecondità, con 1,41 figli per donna secondo le stime del 2010 (ISTAT, Rapporto NOI Italia 2012)

1964

1994

M.SUTTI

IL VALORE DELLA MATERNITÀ E IL “MITO” DELLA FAMIGLIA NUMEROSA

M.SUTTI

MESTRUAZIONI E SALUTE: QUELLO CHE LE NONNE NON SAPEVANO

b) ETÀ MEDIA AL PRIMO PARTO

Fonte: Istat, Previsioni della popolazione residente per sesso, età e regione dal 1.1.2001 al 1.1.2051

29-37 anni

OGGI: in Italia l’età media al parto continua a crescere, attestandosi a 31,3 anni

(ISTAT, Rapporto NOI Italia 2012)

M.SUTTI

MESTRUAZIONI E SALUTE: QUELLO CHE LE NONNE NON SAPEVANO

:b) ETÀ MEDIA AL PARTO NEI PAESI UE

OGGI: l’Italia presenta la più elevata età media al parto (alla pari con l’Irlanda) Fonte: Eurostat, Demography Raporto ISTAT NOI Italia 2012

M.SUTTI

MESTRUAZIONI E SALUTE: QUELLO CHE LE NONNE NON SAPEVANO

c) LA SPERANZA DI VITA

OGGI:l’aspettativa di vita alla nascita delle donne è di 40 anni in più rispetto a 100

anni fa

(ISTAT, Rapporto NOI Italia 2012).

M.SUTTI

MESTRUAZIONI E SALUTE: QUELLO CHE LE NONNE NON SAPEVANO

LA NATURA NON CI HA “PROGRAMMATE” PER AVERE COSÌ TANTI CICLI MESTRUALI NELL’ARCO DELLA VITA

1910• in media ogni donna aveva 4 figli (per ogni gravidanza un’interruzione di 3 anni del ciclo mestruale, fra gravidanza e allattamento) con punte molto più elevate (fino a 10-12 figli)• aspettativa di vita = 47,3 anni = circa 32 anni di vita fertile• altissimo numero di aborti spontanei e volontari• amenorree dovute a varie cause (cattiva alimentazione, ecc.)

= una donna non aveva più di circa 150 cicli nella vita

2012• aspettativa di via = 84 anni = vita fertile di 38 anni• 1 figlio in media per donna con un periodo medio di allattamento di 6 mesi (per ogni figlio si ha un’interruzione del ciclo mestruale per circa 15 mesi)

= una donna ha circa 480-500 cicli nella vita

A. Graziottin 2012

NELL’ARCO DI UN SECOLO LE MESTRUAZIONI VISSUTE DALLA DONNA SI SONO PIÙ CHE TRIPLICATE

M.SUTTI

Domanda 2

Qual è il vissuto mestruale

oggi?

A.Graziottin, 2012

M.SUTTI

IL VISSUTO MESTRUALE OGGI. 1

350 donne sane sono state arruolate in tre aree test in Italia. Sia alle donne che agli uomini (n=110) che le accompagnavano dal gyn sono stati somministrati dei questionari. In quello degli uomini si chiedeva la loro opinione sull’utilizzo di COC in regime esteso da parte delle loro compagne

Solo il 32% delle Italiane preferisce un sanguinamento mensile.• Il 23,7% ogni 3 mesi• Il 26% mai

F. Fruzzetti et Al, 2008

M.SUTTI

IL VISSUTO MESTRUALE OGGI. 2

NON È VERO CHE LE DONNE ITALIANE VOGLIONO LA MESTRUAZIONE

Ricerca in 15 Paesi nel 2011 rivolta a donne tra i 15 e i 49 anni sull’atteggiamento e l’impatto delle mestruazioniDebora Corfield | Eelke Roos | January 2011 | SKIM Ref: A02160

> Un’italiana su 2 (il 48,4%) non ha mai sentito parlare di flussi abbondanti (contro il 32.1% delle francesi, il 23% delle spagnole, il 19.1% delle tedesche e appena il 17% delle svedesi).

> Solo il 10.3% delle italiane ha parlato con il proprio ginecologo di un’eccessiva abbondanza del flusso, contro il 27.3% Svezia, 27.6% Francia, il 29% della Spagna e ben il 32.8% della Germania.

LE DONNE ITALIANE HANNO UNA SCARSA CULTURA

DELLA MESTRUAZIONE

M.SUTTI

I FLUSSI MESTRUALI ABBONDANTI PREZZO IN QUALITÀ DI VITA = SI DIMEZZA

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Above average(Below) average

Above average(Below) average

Above average(Below) average

Above average(Below) average

Above average(Below) average

Above average(Below) average

Above average(Below) average

Above average(Below) average

Above average(Below) average

No impact Very little impact Some impact Great impact

Q21. Please indicate the level of impact your heaviest menstrual flow days have on performing the following activities.

n=94 Menstrual flow above average, n=298 Menstrual flow (Below) average

Great Impact

70.2%60.4%

50.0%29.5%

41.5%35.2%

53.2%30.9%

40.4%18.5%

16.0%8.1%

26.6%10,1%

23.4%11.1%

18.1%10.1%

Factors

Sex life

Type and color of clothes you choose to

wearRelationship with

partner

Sport/fitness activities

Travel

Performance at work/school

Ability to participate in social activities

Housekeeping duties

Attendance at work/school

M.SUTTI

Ricerca di mercato sulle abitudini in contraccezione, sanguinamento mestruale e la propensione a posticiparlo.Svolta nel 2009 in 18 Paesi Europei, in 18.000 donne tra i 15 e i 49 anni

Szarewski, Gynecology Forum, 2011

M.SUTTI

25% 75%

In media il 39% ha posticipato il sanguinamento ma il range va dall’85% in Olanda al 10% in Turchia.

Szarewski ,Gynecology Forum, 2011

M.SUTTI

Il vissuto mestruale oggi

• Certezza di femminilità• Segno di salute e fertilità• “Seccatura”• Causa di sintomi invalidanti e dolore•“Maledizione” (“the curse”)

Szarewski ,Gynecology Forum, 2011

M.SUTTI

Attenzione! I “vissuti” hanno sempre una solida base biologica!

Conoscere la biologia che sottende i vissutiè prerequisito per comprenderli ed ev. modificarli

A. Graziottin, 2011A.Graziottin, 2012

M.SUTTI

Domanda 3

Che cosa succede durante la

mestruazione, sia naturale,

sia da privazione?A.Graziottin, 2012

M.SUTTI

Fisiologia del ciclo mestruale

testosterone

M.SUTTI

Perimenstrual phase or luteo-follicular transition.

Maybin and Critchley

Hypoxia Inflammation

M.SUTTI

Vaginal bleeding is the primary sign of menstruation.  Some women experience additional symptoms around the time of menstruation which are considered normal. 

Normal symptoms of menstruation include:

•abdominal bloating •abdominal cramps and cramping•fatigue•food cravings•headaches or migraines•mood swings and irritability•sore breasts

“Normal” menstruation

What provokes symptoms?

Are they necessary?

A.Graziottin, 2012

M.SUTTI

M.SUTTI

Coincident events of progesterone withdrawal and hypoxia

M.SUTTI

Impact of increased vessel diameter on menstrual blood loss.

Maybin and Critchley

M.SUTTI

Endometrial matrix metalloproteinases (MMPs), which increase dramatically at menstruation, are purported to cause the focal tissue breakdown at menstruation.

Activated mast cells within the endometrium prior to menstruation have the potential to stimulate MMP production by endometrial stromal cells and to initiate precursor activation,

Mast cells are, thus, likely to account for the local nature of endometrial MMP action resulting in foci of tissue breakdown at menstruation.

M.SUTTI

FISIOPATOLOGIA DELLA MESTRUAZIONE 1.

Il distacco “a stampo” dell’endometrio siassocia a iperattività e degranulazione dei

mastociti nello strato basale e ad

aumento di citochine sistemiche

Maggiore è l’aumento di citochine e altri

indici infiammatori, maggiore è lasintomatologia algica e depressiva

associata alla mestruazione

È UN PROCESSO INFIAMMATORIO

A. Graziottin, 2012

M.SUTTI

La salute immunoneuroendocrina richiede la presenza e l’equilibrio di estrogeni,progesterone,

testosterone in dosi fisiologiche, NON necessariamente l’epifenomeno mestruale

La mestruazione è l’epifenomenogenitale di eventi endocrini ed

infiammatori sistemici

FISIOPATOLOGIA DELLA MESTRUAZIONE 2.

LA MESTRUAZIONE NON È NECESSARIA

A. Graziottin, 2012

M.SUTTI

In sintesiLa caduta premestruale di estrogeni e progesterone

Più infiammazione significa più dolore e più sintomi depressivi

associati con le mestruazioniA. Graziottin, 2012

Aumenta la degranulazione dei mastociti e la

produzione di molecole infiammatorie

M.SUTTI

Domanda 4

La mestruazione è biologicamente

necessaria?

A.Graziottin, 2012

M.SUTTI

La stabilità dei livelli di estradiolo è associata a miglior profilo di benessere rispetto sia alla situazione di maggiore

fluttuazione (vedi adolescenza e premenopausa), sia al ciclo stesso

A. Graziottin, 2011A.Graziottin, 2012

M.SUTTI

I FLUSSI MESTRUALI ABBONDANTII NUMERI E LE CAUSE

Disfunzionali:- anovulazione- difetto della fase luteale: breve inadeguata

Organiche:sistemiche

- piastrinopenie- difetti di coagulazione

locali- fibromiomi- polipi- adenomiosi- iperplasie e neoplasie ginecologiche

Le donne in età fertile che riferiscono episodi meno-metrorragici variano dal

10 al 20% circa, a seconda degli studi e fino al 52% sperimenta flussi mestruali abbondanti a un certo punto della vita.

In Italia si stima che il problema riguardi circa 3 milioni di donne*.Le cause:

* Dato calcolato su 15.223.319 donne in età fertile (12-50 anni)

M.SUTTI

I FLUSSI MESTRUALI ABBONDANTILE CONSEGUENZE

COMORBILITÀ:

• Anemia sideropenica (oltre 1.700.000 italiane anemiche . Prima della menopausa:12%, dopo la menopausa 5%, uomini è del 2%)

• Stanchezza, astenia

• Perdita di capelli

• Dismenorrea

I FMA erodono l’energia vitale, riducono la capacità di studio

e di lavoro e l’assertività,feriscono l’immagine di sé,

causano doloreA.Graziottin, 2012

M.SUTTI

Domanda 5

Qual è il denominatore

comune tra mestruazione e

sintomi associati?A.Graziottin, 2012

M.SUTTI

Fisiopatologia della mestruazioneIl distacco “a stampo” dell’endometrio si associa a iperattività e degranulazione dei mastociti nello strato basale e ad aumento di citochine sistemiche

Maggiore è l’aumento di citochine e altri indici infiammatori, maggiore è la sintomatologia algica e depressiva associata alla mestruazione che nutre vissuti negativi

A. Graziottin, 2011 A.Graziottin, 2012

M.SUTTI

Time Magazine Cover February 24, 2004

Inflammation: from Latin roots meaning “to set on fire”

M.SUTTI

a. I vissuti negativi dei disturbi dell’umore

associati al ciclo

I disturbi dell’umore hanno una base infiammatoriapotenziata dalla fluttuazione estrogenica

A. Graziottin, 2011A.Graziottin, 2012

M.SUTTI

Stress–immune interactions and depression

Mast cells

(a) Activation of NF-kB = inflammatory response(b) release of the proinflammatory cytokines(c) access of cytokines into the brain (d) cytokine signals participate in pathways known to be

involved in the development of depression, including: (i) altered metabolism of relevant neurotransmitters such

as serotonin (5HT) and dopamine (DA); (ii) activation of CRH in the paraventricular nucleus (PVN)

and the subsequent production and/or release of ACTH and glucocorticoids (cortisol)

(iii) disruption of synaptic plasticity through alterations in relevant growth factors [e.g. brain-derived neurotrophic factor (BDNF)]

(e) stressors promotes increased outflow of proinflammatory sympathetic nervous system responses (orange).

(f) stressors also induce withdrawal of inhibitory motor vagal input [release of acetylcholine (ACh),

(g) activation of the mitogen activated protein kinase pathways, inhibit the function of glucocorticoid receptors (GR), thereby releasing NF-kB from negative regulation by glucocorticoids released as a result of the HPA axis in response to stress (blue)

M.SUTTIBIOL PSYCHIATRY 2009;65:732–741

M.SUTTI

NEW READINGS OF DEPRESSION (13.782 papers!)

Rakel RE. Depression. Prim Care 1999;26(2):211-224, Trivedi MH. The link between depression and physical symptoms. Prim Care Companion J Clin Psychiatry

2004;6(Suppl 1):12-16, Burt VK. Plotting the course to remission: the search for better outcomes in the treatment of depression. J

Clin Psychiatry 2004;65 Suppl 12:20-25.Graziottin & Serafini, Menop.Int, 2009;

Dinan TG, Curr Opin Psychiatry 22(1):32-6, 2009.Johansson et Al, Am Heart J. Jun;161(6):1053-9, 2011.

•As a systemic disease

•As an inflammatory condition,

M.SUTTI

EATING OURSELVES TO DEATH AND DESPAIR: THE CONTRIBUTION OF ADIPOSITY AND INFLAMMATION

TO DEPRESSIONRichard C. Shelton and Andrew H. Miller

Prog Neurobiol. 2010 August; 91(4): 275–299

EATING OURSELVES TO DEATH AND DESPAIR: THE CONTRIBUTION OF ADIPOSITY AND INFLAMMATION

TO DEPRESSIONRichard C. Shelton and Andrew H. Miller

Prog Neurobiol. 2010 August; 91(4): 275–299

1. People with inflammatory diseases such as cardiovascular disease and psoriasis have elevated rates of depression;

2. Many people administered inflammatory cytokines such as interferon α develop depression that is indistinguishable from depression in non-medically ill populations;

3. A significant proportion of depressed persons show upregulation of inflammatory factors such as IL-6, C-reactive protein, and TNFα;

4. Inflammatory cytokines can interact with every pathophysiologic domain relevant to depression, including neurotransmitter metabolism, neuroendocrine function, and synaptic plasticity.

M.SUTTI

Conclusione a

La fluttuazione estrogenica,associata ad aumento di molecole infiammatorieprecipita i disturbi dell’umorein soggetti predisposti

A.Graziottin, 2011A.Graziottin, 2012

M.SUTTI

b. I vissuti negativi dei disturbi gastrointestinali associati al ciclo

I disturbi gastrointestinali hanno una base infiammatoriapotenziata dalla fluttuazione estrogenica

A.Graziottin, 2012

M.SUTTI

0

1

2

dolore add flatulenza gonfiore stipsi diarrea crampi

controlli (n 149) IBS (n 42)

EFFETTO DELLE MESTRUAZIONI SUI SINTOMI DIGESTIVI IN DONNE CON E SENZA IBS

Med

ia s

ever

ità

sin

tom

i

Heitkemper et al, Am J GE 2003; 98:420-430

* p<0.001 vs controls

*

*

*

*

*

*

Cortesia di V. Stanghellini, 2011Cortesia di V. Stanghellini, 2012

M.SUTTI

Neuro-Immune Interactions in the GI Tract

• The largest body’s immune organ

• Richly innervated by the ENS Nerve fiberNerve fiber

Mast CellMast Cell

Neuropeptidereceptors

• Neuropeptide receptors on immune cells

Receptorsfor immune mediators

• Receptors for immune mediators on nerves

• Functional cross-talk

Courtesy of V. Stanghellini, 2012

M.SUTTIBarbara et al, Gastroenterology 2004Barbara et al, Gastroenterology 2004

Tryptase +ve cellsTryptase +ve cells

00

11

22

33

44

0.00.0 0.50.5 1.01.0 1.51.5 2.02.0

r = 0.75r = 0.75p = 0.001p = 0.001

Severity of abdominal pain (VAS)Severity of abdominal pain (VAS)

N° mast cells < 5 mm to nervesN° mast cells < 5 mm to nerves

0

1

2

3

4

5

Tryptase

pm

ol/

min

/mg

p = 0.005*

HC IBS

Activated mast cells in close proximity to colonic Activated mast cells in close proximity to colonic nerves correlate with abdominal pain in IBSnerves correlate with abdominal pain in IBS

Cortesia di V. Stanghellini, 2011

M.SUTTI

Conclusione b

La fluttuazione estrogenica mestruale,associata ad aumento di molecole infiammatorieprecipita i disturbi gastrointestinaliin soggetti predisposti

A.Graziottin, 2012

M.SUTTI

c. I vissuti negativi del dolore mestruale associato al ciclo

Il dolore mestruale ha una base infiammatoriapotenziata dalla fluttuazione estrogenica

A.Graziottin, 2011A.Graziottin, 2012

M.SUTTI

FMA e dolore mestrualeLa perdita di sangue abbondante (metrorragia) è in assoluto tra le caratteristiche del flusso quella che aumenta di più la dismenorrea (OR 4.73; CI 2.95 - 7.58)

Anche la durata (menometrorragia) aumenta la dismenorrea (con OR 2.38; CI 1.69-3.37) [1]

[1] Pallavi, Latthe Systematic review BMJ 2006 Apr 1; 332 (7475). Sono stati considerati rispettivamente 3 studi randomizzati per la quantità e 5 studi randomizzati per la durata.

La dismenorrea La dismenorrea è il sintomo principe dei FMAè il sintomo principe dei FMA

M.SUTTI

Dismenorrea: Dismenorrea: fattori di rischio ostetrico/ginecologicifattori di rischio ostetrico/ginecologici

Pallavi Latthe et Al, Factors predisposing women to chronic pelvic pain: systematic review Pallavi Latthe et Al, Factors predisposing women to chronic pelvic pain: systematic review BMJ 332; 74-755, 2006BMJ 332; 74-755, 2006

M.SUTTI

FMA: astenia, anemia, dismenorrea e depressione

FMAFMAanemia/anemia/asteniaastenia

ansia/ansia/depressionedepressione

dismenorreadismenorreaA.Graziottin, 2012A.Graziottin, 2012

M.SUTTI

FMA, anemia e depressione

M Vahdat Shariatpanaahi et al., The relationship between depression and serum ferritin level, European Journal of Clinical Nutrition (2007) 61, 532–535

La carenza di ferro è significativamente più elevata nelle donne depresse rispetto a quelle sane: 40,3% contro 23.8%.

M.SUTTI

FMA, anemia e funzione cognitiva

L’anemia sideropenica riduce:

• capacità diconcentrazione

• attenzione • memoria

Laura E Murray-Kolb and John L Beard, Iron treatment normalizes cognitive functioning in young women, Am J Clin Nutr 2007;85:778–87

Responders; Non responders

M.SUTTI

Domanda 6

Quale terapia nell’adolescentein caso di cicli abbondanti e/o dismenorrea ?

A.Graziottin, 2013

M.SUTTI

Opzioni di trattamento

COC, combined oral contraceptive; LNG-IUS, levonorgestrel-releasing intrauterine system; NSAIDs, non-steroidal anti-inflammatory drugs.Not all therapies are licensed for the treatment of heavy menstrual bleeding in all territories.

Non-Hormonal Hormonal Surgical

NSAIDs LNG-IUSEndometrial ablation

Antifibrinolytics COCsEndometrial resection

Progestogens Hysterectomy

M.SUTTI

Medical treatments in idiopathic HMB

*Alkaline haematin1. Fraser et al. Aus NZ J Obst Gyn 1991;31:66-70; 2. Fraser et al. Drug Saf 2008;31:275-82; 3. Preston et al. BJOG 1995;102: 401-6;4. Cameron et al. Prostaglandins 1987;34:99-110; 5. Cameron et al. Obst Gyn 1990;76:85-88; 6. Higham et al. AJOG 1993;169;1134-39; 7. Preston et al. BJOG 1995;102:401-6; 8. Kaunitz et al. Obs Gyn 2010;116:625-32; 9. Irvine et al. BJOG 1998;105:592-8; 10. Milsom et al. AJOG 1991;164:979-83; 11. Busfield et al. BJOG 2006;113:257-63; 12. Davis et al.Obs Gyn 2000; 96:913-20;13. Lukes et al. Obs Gyn 2010;116:865-75; 14. Shabaan et al. Contraception 2011;83:48-54; 15. Xiao et al. Fertil Steril 2003;79:963-69.

NSAIDsTranexamic

acid Progestogens LNG-IUS COCs (EE+P)

Mean bleeding reduction*

12–39%1 40–60%2,13

Label use 0–22%4–8

off-label 37–87%1,9

71–88% at 6 months and

84–96% at 12 months 8,10,14,15

35–43%1,14

Patient satisfaction No evidence Approx. 50%3 22% for norethisterone9 89%11 87.2%12

Safety (potential ADRs as mentioned in NICE guidelines)

Indigestion, diarrhoea,

worsening of asthma peptic

ulcers with possible bleeding and

peritonitis

Indigestion, diarrhoea, headaches

Weight gain, bloating, breast

tenderness, headaches, acne

(but all usually minor and transient),

depression

Irregular bleeding that may last >6 months,

breast tenderness, acne,

amenorrhoea, uterine

perforation

Mood changes, headaches,

nausea, fluid retention,

breast tenderness, VTE, stroke

M.SUTTI

US Canada UK France Finland

Diagnosis/symptom covered

AUB and DUB

Menorrhagia from AUB

Heavy menstrual bleeding

Pre-menopausal AUB

Menorrhagia

Differentiate ovulatory vs. anovulatory

+

Medical treatment

Indication (generally first line unless contraindicated/ patient choice or preserved fertilty not desired)

+ + + + +

HormonalCOCs

+ + Second line Third line‡ +

Progestogens, oral/injected + + Third line Fourth line‡ Only in short-term

Progestogens, local (LNG-IUS)

+ + First line* First line‡ +

Progestogens, luteal phase Not recommended Not recommendedNot

recommended

Non-hormonal NSAIDs + + Second line† Fourth line‡ +

Antifibrinolytics + + Second line† Second line‡§ +

Guidelines review: medical treatment

AUB, abnormal uterine bleeding; COCs, combined oral contraceptives; DUB, dysfunctional uterine bleeding; LNG-IUS, levonorgestrel-releasing intrauterine system; NSAIDs, non-steroidal anti-inflammatory drugs.*Recommended as first-line therapy if 12+ months of use is anticipated. †NSAIDs and antifibrinolytics are specified as second-line treatments unless hormonal treatments are not acceptable. Tranexamic acid is the recommended antifibrinolytic. ‡Efficiency ranking. §Tranexamic acid is the recommended antifibrinolytic, and is indicated first-line treatment in those in whom hormonal treatments are contraindicated or immediate pregnancy is desired.

M.SUTTI

Lei

L’ormone naturale femminile:

l’ estradiolo

M.SUTTI

• E2V è l’estere del 17ß-Estradiolo (E2)

• E2V viene rapidamente assorbito e idrolizzato a Estradiolo (E2) durante il primo passaggio epatico.

E2V è identico all‘E2 per farmacodinamica e clinica

il monitoraggio della terapia con E2Vè possibile grazie alla valutazione

dei livelli di E2

• 1 mg E2V è equivalente a 0.76 mg E2

OCH3

OH

HH

H

O

E2V (1,3,5[10]-Estratriene-3,17ß-diol-17-valerate

Estradiolo valerato (E2V): Biochimica

Per il corpo della donna è come se l’ovaio lavorasse normalmente

Modificata da R. E Nappi 2009

M.SUTTI

Estradiolo Valerate (E2V)

E2

E2

E2

Estradiolo valerato

FegatoTratto Gastro-intestinale

Estradiolo

Estrone

E1E1

Estriolo

V

E2

VE2

V

E2VV

E3E3

59

V

V

E2E2

ES

Estrone-solfato

ES

M.SUTTI

Il progestinico:

il Dienogest

Lui

M.SUTTI61 Kuhl. Druigsi 1996;51:188–215 Oettel. Drugs of Today 1995; 31: 499–516;

Dati in archivio

* Compilato facendo riferimento agli studi farmacologici disponibili ** Dose di inibizione dell’ovulazione (mg/giorno)/dose di trasformazione (mg/ciclo) x 100

0

2

4

68

10

12

14

16

18

Noretis

tero

ne

Gestodene

Levonorgestre

l

Norgestim

ate

Desogestrel

Cipro

tero

ne acetato

Clorm

adinone aceta

to

Dienogest

Ind

ice

ute

rotr

op

o**

1.3

3.02.91.5

5.0

0.4

6.8

16.7

DNG ha una maggiore potenza progestogena rispetto ad altri progestinici

M.SUTTI

Dosaggio Dinamico con Klaira

Numero di giorni

8 25 27

E2V3 mg

placebo1 mg

DNG 2 mg3 mg

2 mg2 mg

Estrogen step-downProgestin step-up

1

M.SUTTI63

Giorni di bleeding/spotting

17.3

13.4

21.5

15.9

0

5

10

15

20

25

Periodo di riferimento 1 (giorni 1-90)Periodo di riferimento 2 (giorni 91-180)

Qlaira 18-50 anniEE/LNG 18-50 anni

Gio

rni

17,3

13,4

21,5

15,9

0

5

10

15

20

25

Periodo di riferimento 1 (giorni 1-90)Periodo di riferimento 2 (giorni 91-180)

Klaira 18-50 anniEE/LNG 18-50 anni

Gio

rni

p<0,0001 p<0,0001

1Parke et al. Eur J Contracept Reprod Health Care 2008; 13(1): 94–5 (abstract più poster con additional analyses)

M.SUTTI64

Durata media degli episodi di sanguinamento da sospensione

Gio

rni

4.47

5.10

4.0

4.5

5.0

5.5

Trattamento

Qlaira 18-50 anniEE/LNG 18-50 anni

Gio

rni

4,47

5,10

4.0

4.5

5.0

5.5

Trattamento

Klaira 18-50 anniEE/LNG 18-50 anni

Dati in archivio (Rapporto dello studio clinico su Qlaira numero A35644)

M.SUTTI

Metabolismo del ferro*

Adjusted mean change at day 196

E2V/DNG Placebo P-value

Ematocrito (%)

N = 136 +1.5 N = 76 –0.05 p<0.01

Ferritina (ng/mL)

N = 137 +8.6 N = 77 –0.4 p<0.01

Emoglobina (g/dL)

N = 137 +0.7 N = 76 +0.05 p<0.0001

* Intent-to-treat population

Fraser et al., abstract and oral presentation held on 06 October 2009 at FIGO meeting, Capetown

M.SUTTI

www.alessandragraziottin.it www.alessandragraziottin.it

Messaggi chiaveMessaggi chiave

I plus migliori, oltre la contraccezioneI plus migliori, oltre la contraccezione

•Ridotto numero di giorni di flusso Ridotto numero di giorni di flusso •Ridotta perdita di sangue mestrualeRidotta perdita di sangue mestruale

Nella pratica clinica,Nella pratica clinica,più giorni liberi da mestruazione significano:più giorni liberi da mestruazione significano: • meno dismenorreameno dismenorrea•miglior qualità di vitamiglior qualità di vita•minore anemia minore anemia •più alta energia fisicapiù alta energia fisica• capelli più bellicapelli più belli

M.SUTTI

CONCLUSIONE 1La mestruazione è l’epifenomeno genitale di eventi endocrini ed infiammatori sistemici

Il vissuto mestruale è condizionato dagli ormoni sessuali, dalle loro fluttuazioni e dalle conseguenze che esse hanno sul cervello, sull’apparato gastrointestinale, sulle caratteristiche del ciclo, sul dolore

© A.Graziottin, 2011A.Graziottin, 2013

M.SUTTI

CONCLUSIONE 2Solo il 32% delle Italiane preferisce un sanguinamento mensile; Il 23,7% ogni 3 mesi; Il 26% mai.

A.Graziottin, 2011

Necessità di rivedere significato biologico e psicoemotivo della mestruazione, con particolare attenzione a dismenorrea e flussi abbondanti

A.Graziottin, 2013

M.SUTTI

CONCLUSIONE 3La scelta di ridurre l’abbondanza e la durata del ciclo, e il numero stesso di cicli grazie a terapie farmacologiche appropriate, può essere una scelta di salute

A.Graziottin, 2011

Merita di essere considerata nelle donne che presentino sintomi mestruali invalidanti e/o vissuti mestruali negativi.

A.Graziottin, 2013

M.SUTTI

Titolo

Grazie per l’attenzionewww.alessandragraziottin.it