Motivare il paziente alla cura Claudia Goss [email protected] Dipartimento di Sanità Pubblica e...

Motivare il paziente alla Motivare il paziente alla curacura

Claudia GossClaudia [email protected] [email protected]

Dipartimento di Sanità Pubblica e Medicina di ComunitàDipartimento di Sanità Pubblica e Medicina di Comunità

Sezione di Psichiatria e Psicologia ClinicaSezione di Psichiatria e Psicologia Clinica

U.O di Psicosomatica e Psicologia ClinicaU.O di Psicosomatica e Psicologia Clinica

Università degli Studi di VeronaUniversità degli Studi di Verona

L’adesione al trattamentoL’adesione al trattamento

• Definizione molto discussa“Il livello con cui il comportamento di una persona (assumere

farmaci, seguire una dieta, cambiamenti nello stile di vita) corrisponde alle raccomandazioni concordateconcordate con un operatore sanitario” (WHO 2003)

• Nei paesi sviluppati l’adesione ai trattamenti a lungo termine nella popolazione generale è di circa il 50%

• Esempi in cui l’adesione è difficile: ipertensione, diabete, asma, HIV/AIDS, schizofrenia

• Una bassa adesione causa maggiori complicazioni sia fisiche sia psicologiche, riduce la qualità di vita dei pazienti e spreca risorse sanitarie

Non adesioneNon adesione

Disturbo Non adesioneAsma 20 %Artrite 55-71 %Diabete 40-50 %Epilessia 30-50 %Ipertensione 40 %

Adattato da: National Pharmaceutical Council (1992) Emerging issues in pharmaceutical cost containment. National Pharmaceutical Council, 2, 1-6

Le cinque dimensioni dell’adesioneLe cinque dimensioni dell’adesione

1. Fattori legati al trattamentotrattamento

2. Fattori legati al pazientepaziente

3. Fattori legati alla patologiapatologia

4. Fattori socio-economicisocio-economici

5. Fattori legati al sistema sanitariosistema sanitario

I fattori che influenzano l’adesioneI fattori che influenzano l’adesione

• Accettazione della malattia

• Percezione della gravità/vulnerabilità

• Livello di supporto

• Stabilità familiare

• Buona alleanza terapeutica

• Buona comunicazione

• Effetti collaterali• Scarso controllo dei

sintomi• Regime terapeutico

complesso• Abuso di sostanze• Giudizio compromesso• Scarsa relazione

terapeutica• Scarsa comunicazione

AumentanoAumentano

DiminuisconoDiminuiscono

Caso clinicoCaso clinicoIl Sig. M.Il Sig. M.

Uomo di 59 anni, sposato, libero professionista, molto sportivo

Ricoverato in medicina per degli accertamenti in seguito ad una perdita di coscienza. Gli accertamenti non dimostrano nulla di significativo

Durante il ricovero si riscontra una pressione elevata che necessita di un trattamento farmacologico. Il padre è morto per infarto miocardico acuto all’età di 62 a.

Il medico ha spiegato al paziente perché ritiene importante e utile la terapia farmacologica


Il sig. M. dice: ”non sono dell’idea di prendere farmaci, non prendo nemmeno l’aspirina per il mal di testa!”

Un modello integratoUn modello integrato

Informazioni

Strategie e risorse

Cambiamento comportamentale

Motivazione

(Fisher et al. 1992, 1996)

Cosa deve sapere un paziente Cosa deve sapere un paziente rispetto al trattamento propostorispetto al trattamento proposto

• A che cosa serve il trattamento (perché)

• Come valutare la sua efficacia

• Le modalità di assunzione (come,quando, quanto)

• Durata del trattamento

• Principali effetti collaterali ed eventuali

ripercussioni sul funzionamento

• Eventuali interazioni con altri farmaci, droghe,alcol

Motivare il pazienteMotivare il paziente

• In che contesto?In che contesto?

• Quale cambiamento?Quale cambiamento?

• Quando è utile? Quando è utile?

• Come si fa?Come si fa?

Che cos’è la motivazioneChe cos’è la motivazione

• E’ la probabilità che una persona E’ la probabilità che una persona cominci, continui e aderisca ad una cominci, continui e aderisca ad una specifica strategia di cambiamentospecifica strategia di cambiamento (Miller 1985)

• Motivare significa aumentare la Motivare significa aumentare la probabilità che il soggetto segua un probabilità che il soggetto segua un determinato corso d’azione verso il determinato corso d’azione verso il cambiamentocambiamento (è compito dell’operatore)

Gli stadi del cambiamentoGli stadi del cambiamento Prochaska & Di Clemente 1992Prochaska & Di Clemente 1992

Mantenimento

Contemplazione Determinazione

AzioneRicaduta

Precontemplazione

Conclusione prematura

Cambiamento consolidato

La disponibilità al cambiamentoLa disponibilità al cambiamento

Non pronto Non pronto PrecontemplazionePrecontemplazione

Insicuro Insicuro ContemplazioneContemplazione

Pronto Pronto DeterminazioneDeterminazione

Sentirsi pronti al cambiamentoSentirsi pronti al cambiamento

Fiducia in sé stessiFiducia in sé stessi(come farò?)

(Senso di autoefficacia)

ImportanzaImportanza (perché dovrei cambiare?)

(Credenze, valori ed aspettative)

DisponibilitàDisponibilità(sentirsi pronti)


DisponibilitàDisponibilità(sentirsi pronti)(sentirsi pronti)

ImportanzaImportanza (Perché dovrei cambiare?)

(Credenze ed aspettative)

Fiducia in sé stessiFiducia in sé stessi(Come riuscirò?)


Compiti chiave Compiti chiave

Stabilire un rapportoS

cam

bio

info

rmat

ivo R

iduzion

e d

elle

res istenze

(Rollnick et al. 1999)

Concordare un ordine del giorno

Comportamenti molteplici

Comportamento singolo

Valutare l’importanza del cambiamento e la fiducia di riuscire ad attuarlo

Esplorare l’importanza

Costruire la fiducia nelle proprie capacità

Concordare l’ordine del giornoConcordare l’ordine del giorno

Se ci sono più possibilità farle scegliere dal pazienteSe ci sono più possibilità farle scegliere dal paziente• Sono preoccupato per la sua bronchite. Cosa

pensa della sua abitudine al fumo?

• Alcune persone trovano utile (cambiare) per migliorare (condizione). Cosa ne pensa?

• Cosa pensa della possibilità di fare più esercizio per controllare meglio il suo diabete?

• Potremmo parlare della dieta, del fumo o dell’esercizio, tutte cose connesse con la sua riabilitazione dopo l’infarto. Da dove vuole cominciare?

Tecniche utiliTecniche utili

• Domande aperte direttive Domande aperte direttive • Ascolto riflessivoAscolto riflessivo• Empatia e rispettoEmpatia e rispetto• Verifiche, chiarificazioni e sintesiVerifiche, chiarificazioni e sintesi

• Suscitare affermazioni automotivanti Suscitare affermazioni automotivanti • Esplicitare le contraddizioniEsplicitare le contraddizioni• Esplorare l’importanza Esplorare l’importanza

(Utilizzare la bilancia decisionale)(Utilizzare la bilancia decisionale)

• Costruire la fiduciaCostruire la fiducia

Le affermazioni automotivantiLe affermazioni automotivantiSono affermazioni che vanno nella direzione del cambiamento e sono facilitate dall’atteggiamento non giudicante del medico

1.1. Svantaggi dello status quoSvantaggi dello status quoCi sono dei motivi per preoccuparsi o essere scontenti dello stato Ci sono dei motivi per preoccuparsi o essere scontenti dello stato

attualeattuale

2.2. Vantaggi del cambiamentoVantaggi del cambiamentoSi sottolineano le cose positive che potrebbero essere raggiunte Si sottolineano le cose positive che potrebbero essere raggiunte

tramite il cambiamentotramite il cambiamento

3.3. Ottimismo per il cambiamentoOttimismo per il cambiamentoEspressioni di speranza e fiducia nella capacità di cambiareEspressioni di speranza e fiducia nella capacità di cambiare

4.4. Intenzione di cambiareIntenzione di cambiareEspressione del desiderio/impegno di cambiareEspressione del desiderio/impegno di cambiare

Come evocare le affermazioni Come evocare le affermazioni automotivantiautomotivanti

1.1. Svantaggi dello status quoSvantaggi dello status quo– Che cosa la preoccupa del sua situazione

attuale?– Cosa le fa pensare che questo sia un problema?– Quali difficoltà le comporta questo?– Cosa crede accadrà se non farà alcun

cambiamento?

2.2. Vantaggi del cambiamentoVantaggi del cambiamento– Come cambierebbe la sua vita se lei riuscisse

nel suo cambiamento?– Quale sarebbe il lato positivo del…?– Quali sarebbero i vantaggi nel fare questo

cambiamento?

Come evocare affermazioni Come evocare affermazioni automotivantiautomotivanti

3. Ottimismo rispetto al cambiamentoOttimismo rispetto al cambiamento– Che risorse ha per riuscire a farcela?– Cos’è che le dà coraggio per cambiare?– Cosa crede che potrebbe funzionare se

decidesse di cambiare?

4. Intenzione di cambiareIntenzione di cambiare– Cosa le fa pensare che sia giunto il momento di

cambiare?– Cosa pensa del suo problema?– Per ora dimentiche il “come” cosa vuole che

accada?– Cosa intende fare?

Compiti chiave Compiti chiave

Stabilire un rapportoS

cam

bio

info

rmat

ivo R

iduzion

e d

elle

res istenze

(Rollnick et al. 1999)

Concordare un ordine del giorno

Comportamenti molteplici

Comportamento singolo

Valutare l’importanza del cambiamento e la fiducia di riuscire ad attuarlo

Esplorare l’importanza

Costruire la fiducia nelle proprie capacità


DisponibilitàDisponibilità(sentirsi pronti)(sentirsi pronti)

ImportanzaImportanza (Perché dovrei cambiare?)

(Credenze ed aspettative)

Fiducia in sé stessiFiducia in sé stessi(Come riuscirò?)


Valutare la disponibilità, Valutare la disponibilità, l'importanza e la sicurezzal'importanza e la sicurezza

• Quanto si sente pronto a cambiare?

• Quanto importante è per lei il (cambiamento), in una scala da 0 a 10?

• Se decidesse di cambiare ora quanto si sentirebbe sicuro di riuscire, in una scala da 0 a 10?

Esplorare l’importanzaEsplorare l’importanza• Cosa farebbe diventare più importante per lei il

cambiamento?• Cosa dovrebbe succedere per farle prendere

seriamente in considerazione la possibilità di un cambiamento?

• Come mai si è posto lì nella scala? Cosa la sposterebbe lungo la scala? Cosa la trattiene lì?

• Quali sono gli aspetti positivi del (comportamento) e quelli meno positivi?

• Cosa la preoccupa del suo (comportamento)?• Se le cose cambiassero come sarebbero?• Che cosa le dà il suo (comportamento) ora?

Valutazione dei pro e controValutazione dei pro e contro

Comportamento attualeComportamento attuale

Cose positiveCose positive Cose meno positiveCose meno positive

CambiamentoCambiamentoCose meno positiveCose meno positive Cose positiveCose positive

Costruire la fiducia in se stessiCostruire la fiducia in se stessi

• Cosa la farebbe sentire più sicuro di sè?

• Cosa l’aiuterebbe a sentirsi più fiducioso?

• Coma mai si è posto lì nella scala? Cosa la sposterebbe? Cosa la trattiene?

• Come posso aiutarla a riuscire?

• Cosa ha trovato utile in passato?

• Cosa ha imparato dalle precedenti esperienze?

• Quali strategie adotterebbe se volesse cambiare?

• Quali cose pratiche le servirebbero per raggiungere lo scopo?


PrecontemplazionePrecontemplazione

Obiettivo: evocare la consapevolezza e i dubbi.Tecniche:Formulare domande in grado di evocare direttamente il riconoscimento del problema e eventuali preoccupazioni Cosa potrebbe succedere se lei non cambiasse…? Talvolta anche una cattiva alimentazione può esser determinante: crede che possa essere il suo caso…? Quali segnali la porteranno a pensare alla necessità di un eventuale cambiamento…?Praticare l’ascolto riflessivo: consiste nel riformulare una supposizione ragionevole di quanto il paziente ha appena detto. L’utente può riascoltare nelle parole del medico la sua volontà a cambiare rafforzandola Paziente: talvolta mi preoccupo: mi sembra di mangiare troppi dolci che forse possono fare male” Operatore: mangia molti dolci. Paziente: non so…ultimamente ci penso: forse dovrei fare qualcosa.Evitare la persuasione diretta e confermare la libertà di sceltaOperatore: non è mia intenzione convincerla a fare qualcosa che non vuole. Quello che mi interessa è soltanto capire cosa lei pensa e se c’è qualcosa che lei ritiene di poter fare per migliorare la sua alimentazione. Cosa ne dice? Paziente: mm…potrei pensare di…


Contemplazione

Precontemplazione

Obiettivo: comprendere e superare l’ambivalenza.Tecniche: Esplicitare le contraddizioni Vedo che è preso tra due fuochi. Da un lato vorrebbe smettere di fumare perché queste bronchiti le creano disagio, dall’altro le piace e le allevia la tensione sul lavoro. E’ un bel dilemma.Esplorare l’importanza valutando i pro e contro del cambiamentoQualche volta può essere utile esaminare i pro e i contro- di un comportamento- le andrebbe di spendere qualche minuto per farlo…?Guardare indietro e in avanti Come andavano le cose prima che lei cominciasse a bere in questa misura…? Nel caso lei decida di operare questo cambiamento, cosa si aspetta per il futuro…?Costruire la fiducia in sé (autoefficacia) Cosa l’aiuterebbe a sentirsi più fiducioso? Come posso aiutarla a riuscire? Quali aiuti pratici le servirebbero per raggiungere lo scopo?Gestire le resistenze confermando la libertà di scelta e usando l’ascolto riflessivo


DeterminazioneContemplazione

Precontemplazione

Obiettivo: aiutare il paziente a trovare strategie praticabili e personalizzate e a scegliere quelle più adatte alle sue esigenzeTecniche:Facilitare concrete ipotesi sul futuro Quale sarebbe il miglior risultato possibile per lei qual’ora decidesse di cambiare le sue abitudini? Esaminare i bisogni personali Mi chiedevo quale cambiamento ritiene in questo momento essere il più importante per lei?Fornire sempre più di una opzione possibile e esplicitarle Per qualcuno è stato utile tentare di smettere con l’aiuto di un gruppo- pensa possa servire anche a lei?


Determinazione

Mantenimento

Azione

Contemplazione

Precontemplazione

Obiettivo: sostenere l’autoefficacia e prevenire le ricaduteTecniche:Sostenere l’autoefficacia. (Credo che chiunque al suo posto sarebbe soddisfatto di come sta riuscendo a portare avanti il programma che avevamo concordato…)Analizzare ed enfatizzare i cambiameni effetuati (Cosa è cambiato in questo mese di astinenza dal fumo?)Prevenire le ricadute individuando le situazioni di maggior rischio (Mi sembra di capire che sia difficile per lei vedere i colleghi che fumano e non poterlo fare…Cosa pensa potrebbe aiutarla in questa situazione?)

Il colloquio di motivazione (CM)Il colloquio di motivazione (CM)

Che cos’è?Che cos’è?

• Un approccio direttivo

• centrato sul paziente

• con stile volto ad esplicitare la

necessità di un cambiamento aiutando

la persona ad esplorare e risolvere

l’ambivalenza

Miller & Rollnick 1991

Lo spirito del CMLo spirito del CM

• La disponibilità al cambiamento non è un tratto stabile

• Il rapporto si basa sulla collaborazione reciproca

• La motivazione viene espressa dal paziente

• Risolvere l’ambivalenza è compito del paz

• Lo scontro diretto non è utile

• Direttività rispetto all’ambivalenza

• Lo stile è espressivo e pacato

Dati della letteraturaDati della letteratura• Dare consigli può non essere sufficiente per indurre un Dare consigli può non essere sufficiente per indurre un

cambiamentocambiamento (Ashenden et al. 1997; Butler et al. 1998)

• Efficacia accertata del CM nel trattamento dell’abuso e della Efficacia accertata del CM nel trattamento dell’abuso e della

dipendenza da sostanzedipendenza da sostanze (Dunn et al. 2001; Burke et al. 2003; Britt et al.

2004)

• Alcune evidenze nel trattamento del diabeteAlcune evidenze nel trattamento del diabete (Williams et al. 1998;

Kirk et al. 2001; Jones et al. 2001)

• Alcune evidenze per il tabagismoAlcune evidenze per il tabagismo (Butler et al. 1999; Williams & Deci

2001; Britt et al. 2004)

• Ancora deboli evidenze per dieta ed esercizio fisicoAncora deboli evidenze per dieta ed esercizio fisico (Mhurchu et

al. 1998; Harland et al. 1999; Burke et al. 2003)

Effetti benefici potenziali, ma occorrono ancora ricerche ulteriori Effetti benefici potenziali, ma occorrono ancora ricerche ulteriori e di migliore qualitàe di migliore qualità (Knight et al. 2006)

I principi del colloquio di I principi del colloquio di motivazionemotivazione

Dimostrare empatia

Sostenere il senso di

autoefficacia

Aggirare ed utilizzare

le resistenze

Esplicitare e discutere le

contraddizioni

Scopo: comprendere la posizione dell’altro

• L’accettazione e la comprensione

facilitano il cambiamento

• L’ascolto riflessivo è fondamentale

• L’ambivalenza va considerata normale

Dimostrare empatia

• La discrepanza tra comportamento attuale e obiettivi desiderabili stimola al cambiamento

• E’ importante che sia il soggetto ad esporre le motivazioni

Scopo: aumentare la consapevolezzaEsplicitare e discutere le

contraddizioni

Scopo: non suscitare resistenze e sfruttare le risorse del paziente

Aggirare ed utilizzare

le resistenze

• I contrasti sono controproducentiI contrasti sono controproducenti• Una posizione rigida scatena reazioni di difesaUna posizione rigida scatena reazioni di difesa• La nuove prospettive sono suggerite e non

imposte

• La resistenza è un segnale per cambiare La resistenza è un segnale per cambiare strategiastrategia

• Le soluzioni vengono dal paziente • Utilizzare ciò che lui dice (roll with resistance)

Un esempio di resistenza suscitata dal medicoUn esempio di resistenza suscitata dal medico

Dr: Penso che non riusciremo a risolvere i suoi dolori alle gambe e alla schiena se lei non decide di dimagrire…

Pt: Io non penso che la dieta serva a qualcosa, mi trovo meglio con le pastiglie!

Dr: Le pastiglie di antidolorifico possono alleviare il dolore, ma non risolvono il problema!

Pt: Questi dolori li ho da tanti anni e non credo che basti un po’ di ginnastica e di dieta per risolvere il problema!

Dr: E crede che prendendo gli antidolorifici migliori qualcosa?

Pt: Almeno sto un po’ meglio!.

Dr: Ma è il suo peso il problema! I dolori sono la conseguenza del suo peso!

Pt: Io penso di no! Allora mi prescrive gli antidolorifici?

EsempioEsempio

Dr: Penso che non riusciremo a risolvere i suoi dolori alle gambe e alla schiena se lei non decide di dimagrire…

Pt: Io non penso che la dieta serva a qualcosa, mi trovo meglio con le pastiglie!

Dr: Vedo che abbiamo un punto di vita diverso su come risolvere il problema dei suoi dolori articolari.

Pt: Cosa vuole dire?Dr: Lei ritiene che solo le pastiglie di antidolorifico possono alleviare il

dolore, mentre io ritengo che se lei riuscisse a dimagrire eliminerà il problema alla radice. Cioè diminuendo di peso il suo corpo dovrà sopportare un affaticamento minore e quindi le creerà anche meno dolori…

Pt: Ma io non ce la faccio a seguire una dieta! Ci ho provato un sacco di volte!

Dr: Come mai è così difficile seguire una dieta?Pt: Non riesco a trattenermi, a seguire le regole. Dopo un po’ mi

stanco e comincio a sgarrare… E poi vedo che faccio così fatica a dimagrire…

Aggirare le resistenzeAggirare le resistenze

Dr: Allora, il problema è che lei non ha molta fiducia nella sua capacità di mantenersi a dieta e teme che i suoi sacrifici siano inutili, perché in passato

ha avuto modo di constatare che fa fatica a perdere peso…

Pt: Si proprio così… Allora tanto vale prendere le pastiglie, così almeno soffro un po’ di meno…

Dr: Immagino che non sia facile… Tuttavia le proporrei di provare a pensarci assieme e vedere se possiamo trovare un modo per risolvere le

difficoltà della dieta e capire se riusciamo a trovare una strategia che funzioni…

Pt: Magari! Ma non credo che sarà possibile!

Dr: Quindi, lei sente che riuscire a stare a dieta sarebbe abbastanza importante, ma le manca un po’ di fiducia nel fatto di riuscirci.

Pt: Beh, sì…

Dr: Proviamo a pensare insieme cosa potrebbe aiutarla?

Pt: Mah, non so…

Dr: Ci sono diversi modi per affrontare una dieta… Ad esempio, in quali momenti le capita di mangiare di più?

Pt: Mah, direi la sera, prima di andare a dormire… Poi, quando faccio da mangiare assaggio di qua e di là…

Scopo: aumentare le possibilità del cambiamento

Sostenere il senso di

autoefficacia

• La convinzione di poter cambiare è un potente La convinzione di poter cambiare è un potente elemento motivanteelemento motivante

• La scelta se e come cambiare è sempre del La scelta se e come cambiare è sempre del pazientepaziente

• Vi è sempre la speranza di approcci alternativiVi è sempre la speranza di approcci alternativi

Come si prosegueCome si prosegue

Fase d’azione e mantenimentoFase d’azione e mantenimento

• Sostenere l’autoefficacia

• Proporre soluzioni condivise (brainstorming)

• Potrà essere necessario un training delle abilità


Uomo di 59 anni, sposato, libero professionista, molto sportivo

Ricoverato in medicina per degli accertamenti in seguito ad una perdita di coscienza. Gli accertamenti non dimostrano nulla di significativo

Durante il ricovero si riscontra una pressione elevata che necessita di un trattamento farmacologico. Il padre è morto per infarto miocardico acuto all’età di 62 a.

Il medico ha spiegato al paziente perché ritiene importante e utile la terapia farmacologica


Il sig. M. dice: ”non sono dell’idea di prendere farmaci, non prendo nemmeno l’aspirina per il mal di testa!”

Operatore: “immagino che abbia dei buoni motivi per non voler prendere i farmaci. Le va di parlarmene?”

• Cercare di non suscitare resistenze e gestirle


Sig. M.: “mi sento bene, sono sempre stato bene. Non vado mai dal dottore e faccio molta attività fisica, tutti mi dicono che ho il fisico di un giovane!”

Operatore: “mi sembra di capire che lei tenga molto alla sua salute”… “Ora, se immaginassimo di indicare la sua disponibilità ad assumere i farmaci su una scala da 0 a 10, dove 10 rappresenta il massimo della

disponibilità, dove si collocherebbe in questo momento? “

• Valutare la disponibilità all’assunzione dei farmaci

ObiettiviObiettivi• Invitare il paziente a riflettere sulla possibilità di assumere i

farmaci (introdurre l’argomento e stabilire l’agenda)

• Cercare di non suscitare resistenze e imparare a gestirle

• Seguire i ritmi del paziente

• Capire se è meglio lavorare prima sull’importanza o sulla fiducia

• Capire che cosa rappresenta la terapia farmacologica per il paziente in termini pratici

• Indagare il significato personale rispetto alla sua immagine

• Valutare i rischi e i benefici personali con il paziente (importanza)

• Sfruttare l’eventuale ambivalenza

• Raggiungere un accordo comune accettabile per entrambe le parti

StrategieStrategie

• Introdurre l’argomento in modo non simmetrico, stabilire l’agenda

• Valutare la disponibilità all’assunzione dei farmaci

• Valutare l’importanza per il paziente dei farmaci

• Valutare e costruire la fiducia del paziente

• Utilizzare la bilancia decisionale o descrizione della giornata tipo

Valutare la disponibilità, l'importanza e Valutare la disponibilità, l'importanza e la fiduciala fiducia

• Quanto si sente pronto ad assumere questi farmaci in questo momento?

• Quanto è importante per lei prendere i farmaci in questo momento, in una scala da 0 a 10, dove 0 significa “per niente importante” e 10 “molto importante”?

• Supponiamo che lei abbia deciso che prendere i farmaci sia per lei molto importante. Quanta fiducia ha di riuscire ad assumerli in maniera corretta, in una scala da 0 a 10?

Disponibilità al cambiamentoDisponibilità al cambiamento

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Importanza del cambiamentoImportanza del cambiamento

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Fiducia in sé stessiFiducia in sé stessi

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Valutazione dei pro e controValutazione dei pro e contro

Comportamento attualeComportamento attuale

Cose positiveCose positive Cose meno positiveCose meno positive

CambiamentoCambiamentoCose meno positiveCose meno positive Cose positiveCose positive

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