MOTILITA GASTROINTESTINALE Nel tratto gastroenterico è sempre presente attività motoria, sia in...

MOTILITA’ GASTROINTESTINALE

• Nel tratto gastroenterico è sempre presente attività motoria, sia in fase post-prandiale che a digiuno.

• L’assenza di attività motoria induce un quadro patologico definito con il termine di ileo adinamico

MOTILITA’ INTESTINALECaratteristiche

• Attività peristaltica: - attività motoria con organizzazione spazio-temporale - favorisce la progressione oro-aborale del contenuto intestinale

• Attività di segmentazione: - attività motoria priva di organizzazione spazio-temporale - favorisce il mescolamento e l’assorbimento del contenuto intestinale

ATTIVITA’ MOTORIA INTERDIGESTIVA

• Pulisce lo stomaco e il tenue da: - residui solidi indigeribili - frammenti cellulari - batteri

• Una pulizia non efficace comporta: - la persistenza di residui indigeribili nello stomaco per un lungo periodo (distensione gastrica cronica, bezoars) - lo sviluppo di sovracrescita batterica nel tenue (meteorismo, alterazione dell’assorbimento di nutrienti e/o di vitamine)

ATTIVITA’ MOTORIA INTERDIGESTIVA

• Pattern ciclico di contrazioni fasiche intense che originano nello stomaco (grande curvatura, terzo superiore del corpo = pace-maker) e migrano lentamente lungo il tenue fino alla valvola ileo-ciecale

• Non appena un fronte di attività arriva all’ileo terminale, un altro comincia nello stomaco

• Il ciclo continua finché non è interrotto dall’ingestione di cibo

COMPLESSO MOTORIO MIGRANTE (MMC)

MMC originates in the stomach and propagates through the intestine

Gastric fundus

Gastric antrum

Duodenum

Jejunum

Proximal ileum

Distal ileum

Minutes

MMC PHASE% Slow waves with spikes

III I II III I II III

MOTILITA’ GASTROINTESTINALEComplesso Motorio Migrante (MMC)

• FASE 1 : Quiescenza (45-60 min)

• FASE 2 : Contrazioni irregolari o casuali (30-45 min)

• FASE 3 : Contrazioni fasiche di grande ampiezza ed alla massima frequenza per la zona (5-15 min)

• FASE 4 : Decremento delle contrazioni che si uniscono alla fase 1


FASE 1- 4

Assenza di contrazioni

• Transito intestinale

• Mixing del contenuto endoluminale

• Attività di secrezione (biliare, pancreatica)

ASSORBIMENTO INTESTINALE


FASE 2 • Contrazioni irregolari con

progressivo incremento di ampiezza e frequenza

• Onde segmentarie non propulsive

• Onde propulsive isolate nella fase tardiva, con progressivo incremento di ampiezza e frequenza


FASE 2

• Attività di segmentazione



• Attività di secrezione (tarda fase 2)


FASE 3 Contrazioni ritmiche propulsive

• Frequenza: antro 3 / min.

duodeno 11-12 / min.

• Durata: antro-duodeno 3-8 / min.

digiuno e ileo 7-15 / min.

• Propagazione: antro-duodeno 3-7 cm / min.

ileo 1 cm / min.


3A FASE


• Attività di secrezione

• Assorbimento intestinale

• PROPULSIONE ABORALE DEL CONTENUTO INTESTINALE

COMPLESSO MOTORIO MIGRANTE Risposta al cibo: interruzione dell’MMC

• La fase 1, la fase 2 e la fase 3 sono abolite e sostituite da un pattern di contrazioni irregolari o “apparentemente sporadiche”

• Le contrazioni presentano notevole ampiezza• Vi è simultanea presenza di contrazioni nello

stomaco e a tutti i livelli del tenue• L’effetto complessivo dell’attività motoria post-

prandiale è di tipo propulsivo

COMPLESSO MOTORIO MIGRANTE Risposta al cibo: interruzione dell’MMC

• Pattern di contrazioni irregolari / sporadiche

• Contrazioni con notevole ampiezza

• Simultanea presenza di contrazioni nello stomaco e a tutti i livelli del tenue

• Effetto complessivo dell’attività motoria post-prandiale di tipo propulsivo

FEEDING INTERRUPTS MMC CYCLING

Stomach

Duodenum

Jejunum

Ileum

I II III

Meal

Motor pattern

Fasting Fed Fasting

MMC Phase

MOTILITA’ POST-PRANDIALEFattori che influenzano la progressione

oro-aborale del chimo• Caratteristiche degli alimenti

– Contenuto calorico

– Caratteristiche chimiche / osmotiche–Mescolanza di specifici nutrienti

• Meccanismi neuromuscolari

– Numero complessivo di contrazioni– Forza contrattile– Lunghezza di estensione delle

contrazioni

MOTILITY ABNORMALITIES

• Phase 3 absent or less frequent

• Short interval between phase 3

• Abnormal propagation of phase 3 (non propagating, retrograde, and slowly propagating phase 3)

• Frequent nonmigrating clusters of contraction

• Failure to change to postprandial activity

• Postprandial duodenal hypomotility

OCCLUSIONE INTESTINALE

DEFINIZIONE

Interruzione alla progressione aborale del contenuto del lume

intestinale

OCCLUSIONE INTESTINALE

• Presenza di ostacolo meccanico: - ileo meccanico

• Assenza di ostacolo meccanico:- ileo adinamico- pseudo - ostruzione cronica

• Insorgenza dell’ostruzione:- Acuta- Progressiva- Recidivante

OSTRUZIONE INTESTINALE MODIFICAZIONI FISIOPATOLOGICHE

MODIFICAZIONI

motilità

flora batterica

flusso ematico

contenuto endoluminale

MODIFICAZIONI DELLA MOTILITA’

• ILEO ADINAMICO:– Assenza di attività motoria– Eccessiva inibizione sistema parasimpatico– Ridotta eccitazione sistema simpatico

Meccanismi coinvolti: Neurogenico Miogenico Metabolico Ormonale Farmacologico

MODIFICAZIONI DELLA MOTILITA’

• ILEO MECCANICO:– Aumento della peristalsi a monte

dell’ostruzione (riflesso peristaltico indotto dalla distensione viscerale)

– Riduzione della peristalsi a valle dell’ostruzione

– Attività peristaltica presente a cicli, con riduzione progressiva della frequenza, con l’evolversi dell’ostruzione (dolore colico)

MODIFICAZIONI DEL CONTENUTO ENDOLUMINALE

• Ristagno di saliva, bile, secrezione gastrica e pancreatica

• Aumento del contenuto endoluminale di acqua - riduzione dell’assorbimento - aumento della secrezione

• Alterazione dell’equilibrio elettrolitico / acido-base• Aumento del contenuto di gas:

– Azoto (ingerito con la deglutizione, poco assorbibile)– Idrogeno e Metano (prodotti dai batteri)

MODIFICAZIONI DEL CONTENUTO ENDOLUMINALE

• Aumento del volume endoluminale • Aumento della pressione endoluminale

- da 2 - 4 cmH2O a 8 - 10 cmH2O

- 30 - 60 cmH2O in un’ansa chiusa, durante la peristalsi

• Distensione delle anse intestinali: - a monte del tratto ostruito (ileo meccanico) - diffusa in tutti i segmenti (ileo adinamico)

MODIFICAZIONI DELLA FLORA BATTERICA

• Trasformazione della flora batterica nel tenue

• Aumento della concentrazione batterica

• Sovracrescita batterica:

– Danno mucoso

– Produzione eccessiva di gas

– Alterazioni metaboliche

aerobia e gram + lattobacilli, streptococci, stafilococci

anaerobia e gram - bacterioides

MODIFICAZIONI DEL FLUSSO EMATICO

Riduzione dell’apporto ematico Occlusione vascolare: Strangolamento di ansa

Ischemia locale: Aumento della pressione endoluminale

Alterazione dei processi di trasporto epitelialiPerdita della barriera protettiva verso batteri e tossineEssudazione e emorragia endoluminaleNecrosi transmuralePerforazione dell’ansa Sepsi peritoneale

SINTOMATOLOGIA

• Sintomi e segni patognomonici

– Distensione addominale– Vomito– Alvo chiuso a feci e gas

– Dolore

ILEO ADINAMICO CLINICA

• Dolore di tipo crampiforme assente

• Dolenzia da distensione addominale

• Vomito poco frequente e scarso

• Alvo chiuso a gas e feci

• Singhiozzo frequente

ILEO MECCANICO CLINICA

• Ostruzione alta (digiuno prossimale)

–Dolore• Insorgenza acuta• Frequenza: ogni 3 - 10 minuti

–Distensione addominale modesta o assente

–Vomito alimentare precoce, frequente, abbondante, non fecaloide

ILEO MECCANICO CLINICA

• Ostruzione bassa (digiuno distale)

–Dolore• Insorgenza meno acuta• Frequenza: ogni 15 - 20 minuti

–Distensione addominale notevole

–Vomito tardivo, meno frequente, scarso, spesso fecaloide

–Alvo chiuso a feci e gas, dopo evacuazione del contenuto intestinale a valle (diarrea)

ILEO MECCANICOCLINICA

- Dolore - continuo e intenso - localizzato - Distensione addominale modesta - Dolorabilità addominale / Peritoneismo - Febbre / Leucocitosi - Presenza di massa palpabile - ansa chiusa - Diarrea muco-ematica

• Strangolamento di ansa

ILEO ADINAMICO ESAME OBIETTIVO DELL’ADDOME

Ispezione addome disteso uniformemente

assenza di movimenti peristaltici

Percussione timpanismo addominale diffuso

Auscultazione peristalsi assente assenza di borborigmi presenza di suoni metallici

ILEO MECCANICO ESAME OBIETTIVO DELL’ADDOME

Ispezione distensione addominale:

meno evidente = ostruzione tenue prossimale più evidente = ostruzione tenue distale/colon

movimenti peristaltici visibili

Percussione timpanismo addominale diffuso

Auscultazione peristalsi presente / frequente presenza di borborigmi presenza di suoni metallici

ILEO ADINAMICO / MECCANICO DIAGNOSTICA RADIOLOGICA Rx senza mezzo di contrasto

in orto e clinostatismo

Anse del tenue e del colon uniformemente distese

Presenza di livelli idro-aerei diffusi

Anse distese a monte dell’ostruzione

Presenza di livelli idro-aerei a monte

dell’ostruzione

ileo adinamico

ileo meccanico

ILEO ADINAMICOCause intra-addominali

• PERITONITE

• PROCESSI INFIAMMATORI ACUTI

• SEPSI DA GRAM NEGATIVI

• OSTRUZIONE MECCANICA NON RISOLTA

• EMORRAGIA RETROPERITONEALE

ILEO ADINAMICOCause extra-addominali

• RIFLESSI DI INIBIZIONE VAGALE– traumi del rachide e della pelvi– infarto miocardico– polmonite / embolia polmonare

• FARMACI– anticolinergici– ca-antagonisti– nitroderivati– oppiacei– chemioterapici

ILEO ADINAMICOCause extra-addominali

• ALTERAZIONI METABOLICHE– squilibrio elettrolitico– uremia– chetoacidosi diabetica

• ALTERAZIONI ORMONALI– ipotiroidismo– ipoparatiroidismo– feocromocitoma

CHRONIC INTESTINAL PSEUDO – OBSTRUCTION

• Heterogeneous syndrome caused by a variety of abnormalities of either the smooth muscle or the myenteric plexus

• Symptoms and signs of the intestinal obstruction in absence of mechanical blockage

• Secondary to systemic disorders

• Idiophatic (not associated with systemic disorder)


Symptoms

• Repeated episodes of : – Nausea– Vomiting – Distention– Abdominal pain

• Enteric stasis Bacterial overgrowth:– Diarrhea – Steatorrea–Weight loss– Nutritional problems

GASTROINTESTINAL MOTILITY Motor abnormalities of the stomach

and of the proximal small bowel

Abnormalities of myogenic and neurogenic control of gastrointestinal motility

• Disorders of smooth muscle

• Disorders of intrinsic nervous system

• Disorders of extrinsic nervous supply

• Diseases of the central nervous system


Visceral myopathies

• Normal propagation of the MMC

• Phasic pressure waves of the MMC with low amplitude (reduced contractile force)

• Absence of phasic pressure waves in severe disease


Visceral neuropathies

• Abnormal propagation of the MMC

• Uncoordinated bursts of phasic pressure activity

• Sustained (> 30 min.) uncoordinated intestinal pressure activity

• Failure of a meal to induce a fed pattern

CHRONIC INTESTINAL PSEUDO - OBSTRUCTION

Abnormalities of intestinal smooth muscle

Abnormalities of the myenteric plexus

Visceral myopathies

Visceral neuropathies

Visceral neuropathies > Visceral myopathies

ESAME OBIETTIVO

ISPEZIONE

PALPAZIONE

PERCUSSIONE

AUSCULTAZIONE

ISPEZIONE

• Distensione addominale

– Meno evidente = Ostruzione tenue prossimale

Ansa intestinale chiusa– Più evidente = Ostruzione tenue distale / colon– Localizzata = Ostruzione meccanica con ansa

chiusa

• Peristalsi visibile = Ostruzione meccanica

PALPAZIONE

• Riscontro di massa palpabile = ansa ileale chiusa

• Peritoneismo e resistenza della parete addominale:– Assente nell’ileo adinamico– Presente in caso di strangolamento

• Esplorazione rettale:– Ampolla vuota: ostruzione distale (rettale)

PERCUSSIONE - AUSCULTAZIONE

• Percussione Timpanismo addominale diffuso

• Auscultazione– Ostruzione meccanica• peristalsi frequente• borborigmi• suoni metallici

– Ileo adinamico• peristalsi assente• assenza di borborigmi

OSTRUZIONE MECCANICA CAUSE

Lesioni estrinseche

• Briglie aderenziali: più frequente causa di ostruzione nel tenue nell’adulto (conseguenza di interventi chirurgici, processi flogistici o irradiazione)

• Ernie: interne, esterne, pelviche, diaframmatiche (rare)

• Compressione da masse: neoplasie maligne e benigne, ascessi, aneurismi, ematomi

• Volvolo: sigma (80%), cieco (15%), intestino (raro nell’adulto), stomaco (ernie paraesofagee e diaframmatiche, malrotazione)

OSTRUZIONE MECCANICACAUSE

Lesioni intrinseche

• Neoplasie benigne e maligne• Condizioni infiammatorie: morbo di Crohn, lesioni

ischemiche e da radiazioni, caustici, enterite tubercolare, ameboma, gastroenterite eosinofila, diverticolite, patologia pelvica

• Intussuscezione• Anomalie congenite: stenosi ipertofica del piloro,

pancreas anulare, malrotazione, duplicazione intestinale, cisti mesenteriche, diverticolo di Meckel, morbo di Hirschsprung

• Ematomi intramurali: trauma addominali, trombocitopenia, porpora di Schoenlein-Henoch

OSTRUZIONE MECCANICACAUSE

Oggetti intraluminali

• Meconio (Fibrosi cistica)

• Bario

• Fecalomi

• Calcoli biliari

• Bezoars gastrici

• Corpi estranei

DIAGNOSI

Scopo della diagnosi

Confermare od escludere la presenza di ostruzione meccanica

Distinguere tra ostruzione semplice o strangolamento

DIAGNOSTICA DI IMMAGINE

• Diagnosi di occlusione intestinale e di tipo: RX addome SMC, in ortostatismo e clinostatismo

• Diagnosi di sede e di lesione: RX con mezzo di contrasto idrosolubile Endoscopia (piloro / duodeno / colon)

DIAGNOSTICA DI IMMAGINERX addome SMC

• Ostruzione meccanica: Tenue– Distensione delle anse a monte dell’ostruzione– Non visibili i segmenti intestinali a valle dell’ostruzione– Livelli idro-aerei nelle anse dilatate

• Ostruzione meccanica: Colon distale– Distensione di tutto il colon a monte dell’ostruzione, se

la valvola ileo-ciecale è continente– Distensione del colon ed anse ileali, se la valvola ileo-

ciecale è incontinente

• Ileo adinamico– Dilatazione delle anse del tenue e del colon– Livelli idro-aerei diffusi

ILEO ADINAMICOCause intra-addominali

• INTERVENTI CHIRURGICI

– Ritorno alla normalità

• dopo 6 ore nel tenue• dopo 24 ore nello stomaco• dopo 48-72 ore nel colon

– Inibizione parasimpatica– Stimolazione simpatica– Catecolamine plasmatiche

TERAPIANorme generali

• Riequilibrio idro-elettrolitico– 1500/2000 ML / die di liquidi (se assenza di

febbre)– 60-80 mEq / die di KCl

Normalizzazione dell’equilibrio acido - base

• Decompressione– sondino naso - gastrico in aspirazione

• Antibiotici a largo spettro– ostruzione meccanica / strangolamento

TERAPIAIleo adinamico

• Mantenimento dello stato nutrizionale– alimentazione enterale– alimentazione parenterale (durata > 5-7 giorni)

• Farmaci attivi sulla motilità

• Riequilibrio dei fattori metabolici / ormonali all’origine dell’ileo

TERAPIAOstruzione meccanica

• Intervento chirurgico

più precoce possibile in caso di strangolamento

• Intervento endoscopico

volvolo del sigma

• Attesa

ostruzione su base flogistica acuta (morbo di Crohn)

• Decompressione

ostruzione da metastasi multiple intra-addominali

DILATAZIONE MECCANICA DEL COLON

• Cause di insuccesso: Neoplasie su anse con con angolazione accentuata Neoplasie molto estese

• Fattori di rischio: Neoplasia a manicotto con aspetto tipo scirro Presenza di tessuto fibrotico Presenza di tessuto ischemico

• Rischio connesso alla procedura: Perforazione Emorragia

NORME GENERALI DA SEGUIRE QUANDO SI ESEGUE UNA DILATAZIONE MECCANICA

• Usare sempre controllo fluoroscopico

• Non fare avanzare il dilatatore senza aver posizionato correttamente il filo guida

• Evitare dilatazioni eccessive nel corso di una sola seduta, infatti è molto probabile la recidiva e quindi la ripetizione della procedura


DILATATORE PNEUMATICO Dilatare per 60 sec. poi sgonfiare. Non dilatare per più di due volte

DILATATORE MECCANICO Non superare più di tre diametri nel corso di una seduta. Non usare eccessiva forza nello spingere il dilatatore


• Utilizzare la colostomia, se presente, per rendere più sicura la procedura

• Considerare sempre dolore e febbre come possibile causa di complicazione

STENOSI NEOPLASTICHE DEL COLON

Sistemi di dilatazione

PNEUMATICO:

• Range di dilatazione = – 4 mm. - 25 mm. (TTS BALLOON)

(OVER THE WIRE BALLON)– 30 mm. (DILATATORE DA ACALASIA)

• Indicazione:– Stenosi concentriche, non estese

• Procedura:– Dilatazione per 60 sec sotto visione diretta – Ripetere non più di due volte



MECCANICO:

• Range di dilatazione =

• Indicazione:– Stenosi di qualunque morfologia e tipo– Localizzazione sigma e retto



MECCANICO

• Procedura: – Introduzione sotto controllo radiologico– Diametro progressivamente crescente– Evitare nella stessa seduta di utilizzare

più di tre diametri

• Strumenti:– Dilatatori di Celestin o di Savary– Dilatatori metallici (Hegar), solo per retto

distale

VALUTAZIONE DEI RISULTATI DELLA DILATAZIONE

• Il diametro ottenuto con la dilatazione è poco affidabile, in quanto il tratto dilatato tende progressivamente a restringersi

• I parametri utili per una valutazione di efficacia sono:

– Pervietà a feci e gas– Calibro e consistenza delle feci– Frequenza delle evacuazioni– Presenza di dolore da distensione addominale– Persistenza di Tenesmo

STENOSI NEOPLASTICHEDisostruzione del lume

• ND YAG Laser (1064 nanometri)

• Argon Laser

• Elettrocoagulazione

• Elettroresezione

• Scleroterapia (Polidocanolo)

• Posizionamento di protesi autoespandibile

STENOSI NEOPLASTICHEND YAG Laser

• Effetti fisici:

– Coagulazione proteica– Carbonizzazione– Evaporazione del tessuto (300°)

• Indicazione:– Stenosi da neoplasia vegetante


• Complicazioni:

– Lievi: Febbre da batteriemia

Dolore da distensione

gassosa delle anse

– Severe: Perforazione

Emorragia


• Risultati:

– Ricanalizzazione 80% - 90%

– Complicazioni severe 2%

–Mortalità di procedura 0.16%


• La terza fase gastrica coincide con la tarda seconda fase e con la terza fase duodenale

• Durante le contrazioni gastriche, le contrazioni duodenali sono inibite


CONSIDEREVOLI VARIAZIONI

INTRA - E INTER – INDIVIDUALI

• Interpretare (rendere) il periodo dell’MMC meno utile come parametro quantitativo

• Occorrono registrazioni a lungo termine per ottenere stime informative dell’MMC


• Entrambe le regioni gastriche, prossimale e distale, sono coinvolte nella motilità ciclica del digiuno

• La fase 1 e la fase 3 sono chiaramente apparenti

• Durante la fase 1 lo stomaco distale mantiene un tono intermedio piuttosto che un rilassamento completo

PSEUDO-OSTRUZIONE INTESTINALECAUSE

• MIOGENICHE– collagenopatie– miodistrofia– amiloidosi– miopatia viscerale primitiva

• NEUROGENICHE

– polineuropatia diabetica– malattie del sistema nervoso

(morbo di Parkinson, ecc)– neuropatia viscerale primitiva– morbo di Chagas

GASTROINTESTINAL MOTILITY Migrating Motor Complex (MMC)

POTENTIAL CONTROL MECHANISMS

• Central nervous system

• Cyclic release of a chemical transmitter

• Enteric nervous system

MIGRATING MOTOR COMPLEX Potential control mechanisms

Central nervous system (CNS)

• It is probably not essential, since extrinsic denervation does not abolish cyclic activity

• This hypotesis has been tested in a variety of experimental transplantation models

GASTROINTESTINAL MOTILITYMMC: hormone regulation

• MMC periodicity is related to cyclic fluctuations of motilin, PP, somatostatin

• Serum peaks of motilin and PP preceed somatostatin rise

GASTROINTESTINAL MOTILITY Serum motilin levels

and phase 3 onset in gastric antrum

-20

-15

-10

-5

0

5

10

15

20

-45 -30 -15 0 15 30 45

MOTILIN (pM)

MIN

Hypophysectomized Normals

GASTROINTESTINAL MOTILITY MMC: Hormone regulation

MOTILINANTRUM Phase 2 Phase 3

ANTRUM Phase 3 Phase 4 DUODENUM Phase 1

Phase 2

Phase 3

SOMATOSTATIN

COMPLESSO MOTORIO MIGRANTE Motilità prossimale vs distale

• Il pattern motorio interdigestivo (MMC) e quello post-prandiale sono meno identificabili nell’ileo di quanto non lo siano nel tratto prossimale del tenue

• Non tutte le fasi 3 gastro-duodenali sono propagate all’ileo distale

• La propagazione delle onde rallenta progressivamente dalle porzioni prossimali a quelle distali del tenue

COMPLESSO MOTORIO MIGRANTEConfronto notte / giorno

• Il ciclo interdigestivo notturno ha una periodicità più corta (il ciclo del complesso motorio migrante MMC è più frequente)

• La fase 3 attraversa il piccolo intestino lentamente nella notte

• L’attività della fase 2 scompare durante il sonno

• Non è stata stabilita alcuna relazione tra le fasi del sonno e il complesso motorio migrante (MMC)

LABORATORIO

• Aumento dei leucociti (> 30.000/mm3 = occlusione vascolare)

• Aumento ematocrito ed azotemia (emoconcentrazione)

• Riduzione K, Na, Cl plasmatici

• Acidosi metabolica (ostruzione stomaco-duodeno)

• Alcalosi metabolica (ostruzione distale)

• Aumento degli indici di necrosi tissutale: amilasi, LDH, CPK, GOT

• Aumento degli indici di flogosi: VES, Proteina C reattiva, alfa 1-2 globuline

ILEO ADINAMICO LABORATORIO

• Aumento dei leucociti (> 30.000/mm3 = occlusione vascolare)

• Aumento ematocrito ed azotemia (emoconcentrazione)

• Riduzione K, Na, Cl plasmatici

• Aumento degli indici di necrosi tissutale: amilasi, LDH, CPK, GOT

• Aumento degli indici di flogosi: VES, Proteina C reattiva, alfa 1-2 globuline


1A FASE

ASSENZA DI CONTRAZIONI



• Attività di secrezione (biliare, pancreatica)

• ASSORBIMENTO INTESTINALE

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