Modulo di partecipazione cartaceo 2016_17  1

  

Per la compilazione del presente modulo leggere attentamente il Bando di concorso e la Guida alla compilazione (vedi ultima pagina modulo) 

  

                       Allegare n. 2 fotografie                          formato tessera 

 CODICE STUDENTE (riservato al Collegio)       _________________________ 

  

MODULO UNICO IN AUTOCERTIFICAZIONE (D.P.R. 28/12/2000 N. 445)  

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL CONCORSO PER UN POSTO DI STUDIO ANNO ACCADEMICO 2016/2017 

 

Il/La sottoscritto/a  

COGNOME E NOME ____________________________________________________________________ 

DATA DI NASCITA   ___/___/19___              CITTADINANZA _____________________________________ 

LUOGO DI NASCITA  ___________________________________________________   PROV. __________ 

CODICE FISCALE  |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 

RESIDENZA  Via/Corso___________________________________________________________________ 

CAP   _______   LOCALITA’   _____________________________________________   PROV. __________ 

TELEF._____________ CELLULARE _____________________ E‐MAIL _____________________________________________ 

dichiara, sotto la propria responsabilità:  

(RISERVATO AGLI STUDENTI IMMATRICOLANDI 1° LIVELLO O CICLO UNICO NELL’ANNO ACCADEMICO 2016/2017) 

 

|__| di aver superato l’esame di Stato con la votazione di   ______/100      |__| lode  

|__| di avere intenzione di iscriversi (1) ______________________________________________________di Torino  Corso di laurea in _______________________________________________________________________________    

 (RISERVATO AGLI STUDENTI IMMATRICOLATI LAUREA 1° LIVELLO O CICLO UNICO PRIMA DELL’ANNO ACCADEMICO 2016/2017 – no Laurea magistrale/Master 1° livello) 

 

|__| di essersi immatricolato nell’anno accademico ___________________ presso (1)  _____________ __________   _________________________________________________________________________________ di Torino    Corso di (2)          L            CU    in _____________________________________________________________  e di aver sostenuto gli esami riportati nell’allegata dichiarazione sostitutiva di certificazione debitamente sottoscritta/certificato rilasciato  dalla Segreteria dell’Ateneo    

 (RISERVATO AGLI STUDENTI DEI CORSI DI LAUREA MAGISTRALE/MASTER 1° LIVELLO) 

|__| di essersi immatricolato di 1° livello nell’a.a. _______________ e di avere intenzione di iscriversi nell’a.a. 2016/17    al 1° anno della laurea magistrale o al Master di 1° livello in _____________________________________________ 

___________________________________________________presso (1)___________________________ di Torino  

e di aver sostenuto gli esami riportati nell’allegata dichiarazione sostitutiva di certificazione debitamente sottoscritta/certificato rilasciato  dalla Segreteria dell’Ateneo  

|__| di essersi immatricolato nell’a.a. 2015/16 al corso di laurea magistrale in _________________________________       ________________________________ presso (1) ___________________________________________ di Torino 

 e di aver sostenuto gli esami riportati nell’allegata dichiarazione sostitutiva di certificazione debitamente sottoscritta/certificato rilasciato  dalla Segreteria dell’Ateneo 

 Modulo di partecipazione cartaceo 2016_17  2

  

(barrare solo le caselle che interessano seguendo la guida alla compilazione riportata nell’ultima pagina del presente modulo) 

 |__| di non essere in possesso di altra laurea (ad eccezione degli iscrivendi a laurea magistrale o a master di 1° livello )   

|__| di non essere stato ospite del Collegio per un periodo superiore ai 3 mesi durante l’anno accademico 2015/2016   

|__| di avere un fratello/sorella ospite del Collegio per l’A.A. 2016/17, per cui viene richiesta una riduzione della retta del 10%   

|__| che  la situazione economica del proprio nucleo  familiare è superiore al  limite  fissato dal bando di concorso per  la VI  fascia, per cui è 

automatico l’inserimento nella VII fascia di contribuzione    

|__| di avere una residenza diversa da quella della famiglia di origine da almeno 2 anni rispetto alla data della presente domanda (in alloggio 

non di proprietà di un suo componente) e un reddito derivante da attività lavorativa pari o superiore a Euro 7.622,00 sia nell’anno 2014 che nell’anno 2015 (3) 

 

|__| di possedere una percentuale di invalidità del ___________  (4)   

DICHIARA INOLTRE        di presentare attestazione ISEE rilasciata nell’anno 2016 e riferita alle prestazioni       (5) per il diritto allo studio universitario, con un indicatore di      

L’importo deve essere arrotondato per eccesso se la frazione decimale è uguale o superiore a cinquanta centesimi di euro o per difetto se inferiore a questo limite (ad esempio 65,50 diventa 66; 65,51 diventa 66; 65,49 diventa 65) 

 

per cui, visto il bando di concorso, risulta inserito nella FASCIA DI CONTRIBUZIONE                     (6)           

Il/La sottoscritto/a __________________________________________________________________________________________________ è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia con una pena fino a due anni di reclusione (artt. 483 e 495 c.p.).   

 

Informativa privacy Ai sensi della normativa in materia di protezione dei dati personali (art. 13 D.Lgs 196/03), il Collegio Universitario R. Einaudi” in qualità di Titolare del trattamento, rende noto che: •  i  dati  forniti  saranno  trattati  per  le  finalità  connesse  alla  valutazione  dei  requisiti  per  la  partecipazione  al  presente  concorso  e  per  la  gestione  delle  conseguenti  pratiche amministrative; saranno altresì trattati per l’accesso a pubblici uffici quali Agenzia delle Entrate, Catasto, Pubblico Registro Immobiliare; al fine dell’accertamento della veridicità delle dichiarazioni rese i dati potranno essere trasmessi ad altro Ente che, per convenzione o per finalità sue proprie, procederà all’accesso in nome e per conto del Collegio Universitario di Torino “Renato Einaudi”; •  in caso di aggiudicazione del posto di studio,  i dati potranno essere trattati per adempiere ad obblighi derivanti da contratti di assicurazione finalizzati alla copertura dei rischi, al rispetto della normativa  in materia fiscale, di tutela della salute, dell’ordine e della sicurezza pubblica, per  la regolare tenuta della contabilità, per  l’adesione a società sportive, per pubblicazione sul sito istituzionale e/o sulle riviste del Collegio. In  caso  di  aggiudicazione  del  posto  di  studio,  i  dati  potranno  essere  comunicati  a organi  di  P.S.,  fondazioni  per  l’assegnazione  di  premi  e/o  borse  di  studio,  istituti  universitari, associazioni studentesche, società di assicurazione, società sportive, agenzie di viaggio, nonché alla Conferenza dei Collegi di Merito legalmente riconosciuti ai fini dell’emissione del Diploma di Collegio e della relativa certificazione delle competenze acquisite. I trattamenti potranno essere effettuati con modalità informatiche e/o manuali. Il conferimento dei dati ha natura facoltativa, ma l’eventuale rifiuto comporta l’impossibilità di partecipare al presente concorso. Con  la partecipazione al presente bando  lo  studente autorizza  inoltre  il Collegio all’utilizzo a  titolo gratuito della propria  immagine nello  svolgimento delle attività promosse dal Collegio per iniziative promozionali, redazionali, documentali non a fini di lucro e senza termini di tempo. Il Titolare del  trattamento dei dati personali e delle  immagini di cui alla presente  informativa è  il Collegio Universitario “Renato Einaudi” con sede  in via Maria Vittoria 39, 10123 Torino.  Le richieste per l'esercizio dei diritti previsti all’art. 7 del D.Lgs. 196/03 possono essere presentate al Titolare, inviando lettera raccomandata all’indirizzo sopra citato o via mail 

all’indirizzo info@collegioeinaudi.it.    

 Il/La sottoscritto/a __________________________________________________________________________________________________  

dichiara - di aver preso visione e conoscenza del Regolamento per i Titolari di posto di studio vigente (disponibile sul sito internet del Collegio), di averlo compreso e 

di accettarne contenuti attuali nonché eventuali s.m.i., impegnandosi al rispetto dello stesso  durante tutto il periodo di permanenza in Collegio; - di impegnarsi, in caso di assegnazione del posto di studio, a collegarsi periodicamente sulla Intranet per informarsi circa procedure, notizie, attività svolte 

dal Collegio, ecc. - di autorizzare  il Collegio al trattamento dei dati forniti per  l’accertamento della veridicità di quanto dichiarato e rilevante ai fini della collocazione nella 

fascia di contribuzione. Tale accertamento potrà avvenire direttamente o per il tramite di Ente terzo a ciò autorizzato.  

 

Data ___________________                                    Firma ______________________________________________ (in caso di minore, la dichiarazione dovrà essere sottoscritta da chi esercita la potestà o la tutela) 

 €  ________________,00 

 Modulo di partecipazione cartaceo 2016_17  3

ALLEGA (barrare le caselle relative ai documenti allegati al presente modulo di partecipazione 

vedi punto V) MODALITA’ DI PARTECIPAZIONE del concorso di ammissione)  

|__|  Fotocopia documento di identità del sottoscrittore della domanda  |__|  Autocertificazione  relativa  alla  residenza  alla  presentazione  della  domanda  e  allo  stato  di  famiglia  dell’ultimo 

quinquennio 

 |__|  Fotocopia del codice fiscale 

 |__|   Due fotografie formato tessera  |__|  Copia dell’attestazione ISEE riferita alle prestazioni per il diritto allo studio universitario (ad eccezione dei partecipanti al 

bando in VII fascia)  |__|  Certificato rilasciato dalla Scuola o  autocertificazione sottoscritta dallo studente concorrente, attestante la votazione di 

maturità (obbligatorio solo per studenti immatricolandi nell’a.a. 2016/17) 

 |__|  Copia  di  traduzione  legalizzata  del  titolo  di  studi  conseguito,  accompagnata  da Dichiarazione  Consolare  relativa  alla 

valutazione dello stesso in centesimi (obbligatorio solo per gli studenti stranieri immatricolandi nell’a.a. 2016/17) 

 |__|  Dichiarazione sostitutiva di certificazione sottoscritta dallo studente concorrente o certificato rilasciato dalla Segreteria 

dell’Ateneo, attestante  tutti gli esami  sostenuti    (OBBLIGATORIO per TUTTI gli  studenti  immatricolati prima dell’a.a. 2016/2017: 1° livello – ciclo unico – laurea magistrale) 

 |__|  Certificato invalidità riconosciuta uguale o superiore al 66% dello studente concorrente  diversamente abile 

 

NOTE__________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________ 

Nota  bene:  il  presente modulo  di  partecipazione  cartaceo  dovrà  ESSERE  SPEDITO,  corredato  di  tutta  la  documentazione 

richiesta, al seguente indirizzo, a mezzo lettera raccomandata: 

COLLEGIO UNIVERSITARIO DI TORINO “Renato Einaudi” Ufficio Concorsi e Assegnazioni 

UFFICIO TORINO CENTRO ‐ CASELLA POSTALE 599 ‐ 10121 TORINO  

TASSATIVAMENTE ENTRO IL 3 AGOSTO 2016 (farà fede il timbro postale di partenza) 

 

SI RICORDA CHE PER ESSERE CONSIDERATA VALIDA, LA DOMANDA DEVE ESSERE NECESSARIAMENTE COMPILATA ANCHE  ON  LINE  MEDIANTE  LE  FUNZIONALITÀ  PRESENTI  SUL  SITO  INTERNET  DEL  COLLEGIO (www.collegioeinaudi.it).  IL COLLEGIO  SI RISERVA  LA POSSIBILITA’ DI NON ACCETTARE DOMANDE  PERVENUTE SOLO IN MODALITA’ CARTACEA O SOLO ON LINE.  

                                                                                                                      (PER LA GUIDA ALLA COMPILAZIONE, V. PAGINA SEGUENTE)    

SI PREGA DI VOLER CORTESEMENTE COMPILARE IL SEGUENTE MODULO, GRAZIE! 

    

Come sei venuto a conoscenza del Collegio?        |__| 1 – internet/motori di ricerca                                                                |__| 4 – giornate orientamento Atenei  

|__| 2 – incontro presso la tua scuola superiore   |__| 5 – social (facebook/instragram)                   

|__| 3 – consigli di amici/parenti 

 Modulo di partecipazione cartaceo 2016_17  4

GUIDA ALLA COMPILAZIONE  

NOTE DI RIFERIMENTO  (1) Indicare Ateneo  o  Istituto  di  Istruzione  Superiore  torinese  di  iscrizione  (Politecnico, Università  degli  Studi, 

Accademia Albertina di Belle Arti, Scuola Superiore per Mediatori Linguistici Vittoria, Conservatorio Statale di Musica  “Giuseppe  Verdi”,  Istituto  Europeo  di  Design,  all’Istituto  d'Arte  Applicata  e  Design),  oppure  altro Ateneo o Istituto universitario di provenienza 

 (2) Barrare la voce che interessa, tenendo conto che: 

L = laurea (triennale) CU = laurea a ciclo unico (Farmacia, Giurisprudenza, Medicina, Odontoiatria, Veterinaria) 

 (3) Barrare  esclusivamente  in  presenza  delle  condizioni  di  studente  indipendente  precisate  nel  concorso  di 

ammissione  

(4) Indicare  la percentuale di  invalidità  solo  se  tale percentuale è uguale o  superiore  al 66%  (si  ricorda  che è necessario allegare copia del certificato rilasciato dall’Autorità competente)  

(5) Compilare  in  caso  di  presentazione  dell’attestazione  ISEE  riferita  alle  prestazioni  per  il  diritto  allo  studio universitario  (appartenenza alle  fasce  I,  II,  III,  IV, V e VI di  cui al  concorso di ammissione) e allegare  copia dell’attestazione stessa 

 (6) Indicare la fascia di contribuzione corrispondente (ricavabile dalla seguente tabella):  

ISEE fino a Euro 

ISEE fino a Euro 

ISEE fino a Euro 

ISEE fino a Euro 

ISEE fino a Euro 

ISEE fino a Euro 

ISEE oltre Euro 

15.600  19.600  25.000  33.000  42.600  55.000  55.000 

fascia I  fascia II  fascia III  fascia IV  fascia V  fascia VI  fascia VII 

retta  € 2.025 

retta  € 2.365 

retta  € 2.813 

retta  € 3.313 

retta  € 4.051 

retta  € 4.999 

retta € 5.411