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MODULO RICHIESTA PATROCINIO PER EVENTO FORMATIVO Compilare e inviare il modulo via e-mail o tramite posta ordinaria, allegando copia del programma dell’evento e curriculum del responsabile scientifico al Presidente SIMA: Dr.ssa Pozzobon Gabriella Dipartimento Materno Infantile Reparto PedItalia Ospedale San Raffaele Via Olgettina 60 20132, Milano Tel: 02 26436542 Mail: [email protected] info@medicinadelladolescenza,com DATI DEL PROPONENTE * : Cognome________________________________________ Nome __________________________________________ Socio SIMA [ ] - Altro [ ] (specificare eventuale altra Società Scientifica: ______________________________) Indirizzo _________________________________________________________________________________________ CAP ______________ Città _________________________________________________________ Prov ___________ Telefono ______________________________________________ cell _______________________________________ Indirizzo e-mail ___________________________________________________________________________________ Titolo dell’evento: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _______ _________________________________________________________________________________________ _______ Luogo dell’evento ______________________________________________________________ Prov ______________ Data inizio ____________________________ Data fine ________________________ Ore effettive di formazione ______________________

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MODULO RICHIESTA PATROCINIO PER EVENTO FORMATIVO

Compilare e inviare il modulo via e-mail o tramite posta ordinaria, allegando copia del programma dell’evento e curriculum del responsabile scientifico al Presidente SIMA:

Dr.ssa Pozzobon GabriellaDipartimento Materno InfantileReparto PedItalia Ospedale San RaffaeleVia Olgettina 6020132, MilanoTel: 02 26436542Mail: [email protected] info@medicinadelladolescenza,com

DATI DEL PROPONENTE * :

Cognome________________________________________ Nome __________________________________________

Socio SIMA [ ] - Altro [ ] (specificare eventuale altra Società Scientifica: ______________________________)

Indirizzo _________________________________________________________________________________________

CAP ______________ Città _________________________________________________________ Prov ___________

Telefono ______________________________________________ cell _______________________________________

Indirizzo e-mail ___________________________________________________________________________________

Titolo dell’evento: _________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Luogo dell’evento ______________________________________________________________ Prov ______________

Data inizio ____________________________ Data fine ________________________

Ore effettive di formazione ______________________

Programma: allegare il file in formato PDF

RATIONALE DELL’EVENTO *T

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LINK O ALTRE INFORMAZIONI UTILI

Nome, qualifica e competenze professionali del/dei responsabile/i del progetto formativo *:

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Altri commenti

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* CAMPI OBBLIGATORI

Data ________________________ Firma ___________________________


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