Modulo reclami

1
AR E P MOD. Q 17 Revisione n. 3 del 28.07.2010 pag. 1 di 1 È vietata la riproduzione, con qualsiasi mezzo, compreso la fotocopia, non autorizzata dall’A.R.E.P.– Villorba (TV) Scheda Reclami Attraverso questo modulo può esporre la Sua opinione sull’esperienza vissuta nel nostro Centro, sul personale che vi opera e sui servizi che esso offre. In caso di reclamo La preghiamo di voler oggettivare la Sua segnalazione compilando i seguenti campi. Nome e Cognome_______________________________________________________ Via_____________________________n°_______Città________________Prov.______ N° telefonico_________/___________________, E-mail__________________________ Segnalazione da effettuare Data ___/___/___ Firma_____________ I DATI INSERITI NEL PRESENTE MODULO SONO SOGGETTI ALLA MASSIMA RISERVATEZZA COSÌ COME DISPOSTO DAL D.LGS.VO 30.06.2003 N. 196. DATI SARANNO TRATTATI IN FORMATO CARTACEO E/O ELETTRONICO ESCLUSIVAMENTE PER LA FINALITA’ RELATIVA ALLA VALUTAZIONE DEL SUO GRADO DI SODDISFAZIONE SUI NOSTRI SERVIZI OFFERTI. IL CONFERIMENTO DEI DATI E’ FACOLTATIVO ED IL SUO RIFIUTO A FORNIRLI COMPORTERA’ L’IMPOSSIBILITA’ DA PARTE NOSTRA DI MONITORARE IL SUO GRADO DI SODDISFAZIONE SULLA QUALITA’ DEI NOSTRI SERVIZI EROGATI. LEI POTRA’, INOLTRE, ESERCITARE I DIRITTI DI CUI ALL’ART. 7 DEL D.LGS. 196/03. SI PREGA IL GENTILE CLIENTE DI COMPILARE IL MODULO IN TUTTE LE SUE PARTI IN MODO TALE DA RENDERE POSSIBILE LA SUA RINTRACCIABILITÀ’. Spazio Riservato all’Accettazione Segnalazione Telefonica Verbale E-mail Fax Altro____________ Eventuali note Data ___/___/___ Firma Operatore_____________ che ha ricevuto la segnalazione

description

 

Transcript of Modulo reclami

Page 1: Modulo reclami

AREP

MOD. Q 17 Revisione n. 3 del 28.07.2010 pag. 1 di 1

È vietata la riproduzione, con qualsiasi mezzo, compreso la fotocopia, non autorizzata dall’A.R.E.P.– Villorba (TV)

Scheda Reclami

Attraverso questo modulo può esporre la Sua opinione sull’esperienza vissuta nel nostro Centro, sul personale che vi opera e sui servizi che esso offre.

In caso di reclamo La preghiamo di voler oggettivare la Sua segnalazione compilando i seguenti campi. Nome e Cognome_______________________________________________________ Via_____________________________n°_______Città________________Prov.______ N° telefonico_________/___________________, E-mail__________________________ Segnalazione da effettuare

Data ___/___/___ Firma_____________ I DATI INSERITI NEL PRESENTE MODULO SONO SOGGETTI ALLA MASSIMA RISERVATEZZA COSÌ COME DISPOSTO DAL D.LGS.VO 30.06.2003 N. 196. DATI SARANNO TRATTATI IN FORMATO CARTACEO E/O ELETTRONICO ESCLUSIVAMENTE PER LA FINALITA’ RELATIVA ALLA VALUTAZIONE DEL SUO GRADO DI SODDISFAZIONE SUI NOSTRI SERVIZI OFFERTI. IL CONFERIMENTO DEI DATI E’ FACOLTATIVO ED IL SUO RIFIUTO A FORNIRLI COMPORTERA’ L’IMPOSSIBILITA’ DA PARTE NOSTRA DI MONITORARE IL SUO GRADO DI SODDISFAZIONE SULLA QUALITA’ DEI NOSTRI SERVIZI EROGATI. LEI POTRA’, INOLTRE, ESERCITARE I DIRITTI DI CUI ALL’ART. 7 DEL D.LGS. 196/03. SI PREGA IL GENTILE CLIENTE DI COMPILARE IL MODULO IN TUTTE LE SUE PARTI IN MODO TALE DA RENDERE POSSIBILE LA SUA RINTRACCIABILITÀ’.

Spazio Riservato all’Accettazione

Segnalazione

� Telefonica � Verbale � E-mail � Fax � Altro____________ Eventuali note

Data ___/___/___ Firma Operatore_____________ che ha ricevuto la segnalazione