IL SISTEMA DI GESTIONE DEI RECLAMI: Riferimenti ...2013-2-6 · Il sistema di gestione dei...

Ministero della Sanità

Dipartimento della Programmazione

IL SISTEMA DI GESTIONE DEI RECLAMI:

Riferimenti metodologici e esperienze

dicembre ‘97

I LABORATORI 4 - Il sistema di gestione dei reclami: riferimenti metodologici e esperienze

Pag. 2 Ministero della SanitàDipartimento della Programmazione

Quaderni della Carta dei servizi sanitari

Il sistema di gestione dei reclami: riferimenti metodologici e esperienze - I LABORATORI 4

Ministero della Sanità Pag. 3Dipartimento della ProgrammazioneQuaderni della Carta dei servizi sanitari

INDICE

PREMESSA 5

1. IL SISTEMA DI GESTIONE DEI RECLAMI NELLE AZIENDESANITARIE NAZIONALI (SITUAZIONE A LUGLIO 1996) 13

2. BASI CONCETTUALI 21

2.1 DEFINIZIONE DEL RECLAMO 23

2.2 VALORE E DISVALORE DEL RECLAMO 26

2.3 LA CRITICITÀ DEL RECLAMO PER I CITTADINI 28

2.4 I FATTORI CRITICI DEL RECLAMO PER L’AZIENDA 342.4.1 Criticità legate alla cultura organizzativa 342.4.2 Criticità legate all’organizzazione aziendale 352.4.3 Criticità legate all’utilizzo delle risorse 36

3. IL SISTEMA DI GESTIONE DEI RECLAMI 39

3.1 GLI OBIETTIVI 39

3.2 IL CONTESTO ISTITUZIONALE 403.2.1 La volontà politica istituzionale 403.2.2 L'assetto organizzativo 433.2.3 Il coinvolgimento degli operatori 453.2.4 La partecipazione degli attori coinvolti 46

3.3 LE BASI TECNICHE 513.3.1 L'accesso 513.3.2 La classificazione dei reclami 61

3.4 LA GESTIONE DEI RECLAMI PER LA RISPOSTA ALL'UTENTE 693.4.1 Le caratteristiche della procedura 703.4.2 Lo schema della procedura 723.4.3 La comunicazione all'utente 803.4.4 Gli strumenti 833.4.5 Le responsabilità 87

3.5 LA GESTIONE DEI RECLAMI PER IL MIGLIORAMENTO DEL SERVIZIO 923.5.1 Analisi dei dati relativi a reclami e segnalazioni 933.5.2 L'analisi dei reclami per correggere i disservizi e per migliorare il servizio 99

4. MONITORAGGIO E MIGLIORAMENTO CONTINUO DEL SISTEMA 105

4.1 LE INDAGINI DI SODDISFAZIONE DEGLI UTENTI 107

4.2 GLI INDICATORI PER LA VALUTAZIONE DEL SISTEMA 110

4.3 ALLESTIMENTO PROGRESSIVO DI SISTEMI INFORMATICI DI SUPPORTO 113

BIBLIOGRAFIA 115

ALLEGATO: Classificazioni adottate dalle Aziende 117



PRESENTAZIONE

Con il quarto volume della collana “I laboratori”, dedicato alla gestione del reclamo

nelle strutture sanitarie, si prosegue l’azione di sostegno alle aziende sanitarie in tema

di Carta dei servizi affrontando il tema della gestione del reclamo.

Come per i precedenti documenti, l’approccio scelto è quello della collaborazione

con le Regioni e le Aziende sanitarie attraverso la costituzione di gruppi di lavoro,

metodo che si è rivelato valido per altri temi critici della Carta dei servizi.

Perché la valutazione della qualità del servizio sanitario tenga conto anche della

qualità percepita dai cittadini, è necessario che le Aziende sanitarie dispongano di

strumenti d’ascolto che permettano di coglierne i segnali di disagio e di

insoddisfazione.

Di questi strumenti, il reclamo è quello a più forte valenza strategica, in quanto, oltre

a costituire un monitoraggio dei punti critici del sistema, può divenire un elemento di

cambiamento che orienta l’azione decisionale e strategica dell’azienda.

Il reclamo può rappresentare pertanto il punto di partenza di un circuito virtuoso per

l’azienda, una sorta di “carburante” indispensabile per mettere in moto azioni di

miglioramento che partano dalla rilevazione della qualità percepita dagli utenti, per

individuare i nodi critici del sistema, ed attivare processi di miglioramento e di

adeguamento della qualità dei servizi.

Presentando questo volume, mi auguro che possa costituire un utile contributo

all’attività delle Aziende sanitarie.

Giorgio Verdecchia



PREMESSA

Questo documento affronta il tema del reclamo come un innovativo strumento

gestionale che si inquadra nell'ambito del processo di riforma dei servizi sanitari

pubblici (D.L.502) e di attuazione delle disposizioni legislative previste dall'articolo

14.

L'obiettivo del testo è quello di fornire un contributo metodologico utile alle aziende

sanitarie per l’allestimento o per il miglioramento di un sistema per la gestione dei

reclami. Il documento è rivolto ai dirigenti e agli operatori dell'istituzione pubblica

sanitaria e, in particolare, a quelli tra di essi che si trovano a farsi carico di

responsabilità di management del sistema di gestione dei reclami e di contatto e

interfaccia con l'utente.

La metodologia seguita è quella già utilizzata per l'elaborazione di altri documenti*

nell'ambito dello sviluppo della Carta dei servizi che si basa sul contributo

partecipativo delle stesse strutture decentrate del sistema pubblico (regioni, ed

aziende sanitarie). In effetti, il discorso sui reclami si inserisce, come più volte

sottolineato nel testo, nella tematica più generale del miglioramento della qualità dei

servizi.

La prima fase del lavoro è stata la redazione di una prima piattaforma da parte di un

gruppo multidisciplinario di esperti composto da rappresentanti del Ministero della

Sanità e consulenti del Gruppo Finsiel. La stesura della piattaforma si è basata sulla

revisione dei materiali di valutazione legati alla attuazione della Carta dei servizi nel

S.S.N. e sulla realizzazione di alcune interviste con referenti regionali, Direttori

Generali e Sanitari e referenti aziendali della Carta dei servizi (riportati nella tabella 1)

che hanno fornito il loro importante contributo riguardo all'implementazione del

reclamo all'interno dell'istituzione pubblica. Nella stesura della piattaforma si è fatto

riferimento, inoltre, alla qualificata esperienza di conduzione di sistemi di gestione dei

reclami condotta in Gran Bretagna (vedi bibliografia). Per quanto riguarda

l'elaborazione degli aspetti più concettuali e teorici si è attinto a diverse fonti

bibliografiche riportate alla fine del documento.

* è questo il quarto laboratorio dopo: “Come definire e utilizzare gli standard di qualità”, “Comecomunicare la Carta dei servizi e i suoi contenuti” e “Come coinvolgere il personale sulla Carta dei




Una volta ultimata la piattaforma, è stato richiesto ai referenti regionali per la Carta

dei servizi di indicare alcune aziende della propria regione scelte come

rappresentative delle diverse realtà locali al fine di sottoporre loro la piattaforma e

riceverne in cambio dei contributi diretti. Le aziende che hanno partecipato sono

riportate nella tabella 2.

I contributi richiesti ai rappresentanti aziendali sono stati di due tipi: opinioni e

commenti sulla chiarezza, completezza e utilità del testo e descrizioni di esperienze

effettuate in merito ad alcuni punti cruciali della gestione dei reclami.

Le risposte delle aziende sono state quindi molto utili per migliorare e arricchire con

le loro esperienze il testo. Alcune di queste esperienze, più significative, sono state

citate per intero nel testo stesso.

Nell’ambito del presente documento si potranno, quindi, trovare dei riferimenti ad

aziende sanitarie in merito ad aspetti specifici del sistema di gestione dei reclami. Tali

citazioni hanno l’obiettivo specifico di indirizzare, chi fosse interessato alla

particolare esperienza, direttamente a chi tale esperienza ha maturato. L’obiettivo

finale è quello di costruire una rete di scambio informativo in modo che le esperienze

condotte dalle aziende siano messe a fattor comune dell’intero sistema.

Un elemento emerso dall’analisi delle esperienze aziendali è l’eterogeneità delle

condizioni organizzative interne e di contesto esterno che riflettono le diverse

condizioni in cui le aziende sanitarie si trovano ad operare.

Tale eterogeneità, insieme ad una normativa certo non esaustiva sull'argomento, ci

hanno confermato la validità dell’approccio scelto per il presente testo. In effetti,

spesso ci si è limitati a dare delle indicazioni metodologiche di carattere generale,

accompagnate da riferimenti esperienziali delle aziende che hanno partecipato,

piuttosto che delle linee operative specifiche e puntuali.

Il presente documento va quindi considerato non tanto come un manuale tecnico

operativo quanto come un contributo metodologico utile come punto di partenza per

l'implementazione o per il miglioramento del sistema tenendo conto delle

caratteristiche e dei bisogni della propria realtà aziendale.

Il testo è organizzato in quattro capitoli. Il primo presenta una breve descrizione

della situazione attuale di utilizzo dello sistema di gestione del reclamo all'interno

servizi”



della struttura sanitaria nazionale. Il secondo capitolo introduce alcuni elementi di

riflessione teorica ed aspetti critici del reclamo, cercando in particolar modo di

contestualizzare questo meccanismo di innovazione all'interno del ciclo della qualità

dei servizi dell'azienda sanitaria. Il terzo capitolo affronta il problema della messa in

atto di un sistema di gestione dei reclami nell'istituzione pubblica, prendendo in

considerazione il duplice obiettivo che lo alimenta: fornire risposte rapide ed efficaci

all'insoddisfazione dei singoli utenti e generare un processo di miglioramento

integrale della qualità del servizio. Il quarto capitolo descrive infine alcuni strumenti

che possono essere utili per garantire un monitoraggio costante ed una accurata

valutazione del funzionamento del sistema.

Vorremmo infine ringraziare tutti quelli che hanno contribuito alla stesura del testo e

che sono elencati nelle due tabelle di seguito riportate.

Tabella 1 - Interviste condotte prima della stesura della piattaforma (ottobre 96)

REGIONE AZIENDA NOMINATIVOLOMBARDIA USSL 37 - Milano Marina Di Ciacco

Istituti Clinici di Perfezionamento- Milano

Giuseppina Suriani / OsvaldoCantoni / Massimiliano Sabatino

TOSCANA USL 8 - Arezzo Stefania MassainiLAZIO USL - Roma C Francesco ProstEMILIAROMAGNA

AO Arcispedale “S.Anna” -Ferrara

Patrizia Fabbri

USL - Forlì Andrea BolognesiVENETO AO - Padova Silvana Bortolami




Tabella 2 - Lettori aziendali e regionali che hanno contribuito al miglioramento della piattaforma

REGIONE AZIENDA NOMINATIVO TELEFONOABRUZZO Assessorato regionale Domenico La Morgia 085/4535271

USL - Lanciano/Vasto Carlo Barrella / Vincenzo Orsatti / Antonio Esposito 0872/703404-944308-703447

BASILICATA AO “S.Carlo” - Potenza Raffaele Pastore 0971/611111USL 3 - Lagonegro Giuseppe Cascini 0973/48528USL 5 - Montalbano Jonico Vincenzo Maida 0835/596220USL 1 - Venosa Nicolangela Marangelli 0972/39445

BOLZANO USL Centro Sud - Bolzano Rosamaria Torghele 0471/908924CALABRIA AO - Cosenza Sante Ruggero Casella 0984/75298CAMPANIA Assessorato regionale Anna Semmola 081/7962531

ASL NA4 - Pomigliano D’Arco Cecilia Sannino 081/3173007EMILIA Assessorato regionale Elisabetta Frejaville 051/283204ROMAGNA AO “Arcispedale S.Anna” - Ferrara Patrizia Fabbri 0532/295425

USL - Ferrara Carla Lanfranchi / Ulrich Wienand 0532/235672USL - Forlì Andrea Bolognesi 0543/731034

FRIULI USL 2 - Isontina Lucio Luison 0481/592780LAZIO USL - Roma C Francesco Prost 06/549324552LIGURIA Assessorato regionale Leandra Vicini 010/5485510

USL 2 - Savonese Angela Bordino / Gian Franco Pallanca 019/8405296-996USL 5 - Spezzino Giovanni Mariotti 0187/533915

LOMBARDIA Assessorato regionale Ottavia Sacrestani 02/67653263AO Lecco - ICP Milano AO Lecco - Laura Chiappa 0341/489598

ICP Milano - Massimiliano Sabatino 02/57991AO “S.Anna” - Como Angelo Cammarata 031/585858USSL 37 - Milano Marina Di Ciacco 02/6621545



REGIONE AZIENDA NOMINATIVO TELEFONOPIEMONTE* Assessorato regionale Carla Guidarini 011/4324813

AO “S.Anna”/OIRM - Torino 011/3134355AO “S.Croce” - Cuneo 0171/441048AO “S.Luigi Gonzaga” - Orbassano 011/9026679USL 2 - Torino 011/7095409USL 3 - Torino 011/4393843USL 4 - Torino 011/2402221USL 5 - Collegno 011/4017271USL 7 - Chivasso 011/9176504USL 9 - Ivrea Giuseppe De Filippis 0125/414258USL 11 - Vercelli 0161/593848USL 12 - Biella 015/3503704USL 15 - Cuneo 0171/450221USL 16 - Mondovì 0174/550205USL 17 - Savigliano 0172/719570USL 19 - Asti Domenico Tangolo 0141/392863USL 21 - Casale Monferrato 0142/434372

PUGLIA ASL - Foggia 3 Amelia Camerlengo / Rosario Cortellessa / Lina Appiano 0881/733566SICILIA Assessorato regionale Antonio Colucci 091/6965612

AO "V.Cervello" - Palermo Caterina Lo Presti 091/6802877TOSCANA Assessorato regionale Andrea Dani 055/4383164

USL 10 - Firenze Alberto Zanobini / Adriana Favilla 055/2758200USL 8 - Arezzo Massimo Amorini / Stefania Massaini 0575/3051

VENETO AO - Padova Silvana Bortolami 049/8213200

* Per il Piemonte ci è pervenuto un lavoro di sintesi frutto di un gruppo di lavoro costituito da Carla Guidarini, Giuseppe De Filippis e Domenico Tangolo basato sui dati di gran parte delleaziende piemontesi (16 su 29).



1. IL SISTEMA DI GESTIONE DEI RECLAMI NELLE

AZIENDE SANITARIE NAZIONALI (situazione a luglio 1996)

A fine luglio ‘96 risultava introdotta formalmente, in oltre il 62% delle aziende

sanitarie (e cioè in 186 aziende sanitarie sulle 299 che hanno risposto

all’autovalutazione), una procedura per la gestione dei reclami e il 40% delle aziende

dichiarava di adottare azioni di miglioramento a seguito della gestione dei reclami

(120 aziende) [in Rapporto Nazionale di valutazione sul Programma di attuazione

della Carta dei servizi nel Servizio Sanitario Nazionale, Dip. della Programmazione,

Ministero della Sanità].

adozione della procedura

gestione a fini di miglioramento

0

50

100

150

200

250

300

T o t a l e a z i e n d e ( n = 2 9 9 )

Num

ero

di a

zien

de

Figura 1 - Numero delle aziende sanitarie che hanno dichiarato di aver adottato unaprocedura per la gestione dei reclami e di aver conseguentemente adottato azioni dimiglioramento

La situazione esistente a luglio ‘96 testimonia, quindi, una diffusa consapevolezza del

valore che riveste, nella prima fase di adozione della Carta dei servizi da parte delle

aziende sanitarie, la gestione di un sistema di reclami.

Rispetto alla fase di analisi e utilizzo del sistema dei reclami a fini di miglioramento




interno, invece, il panorama si presenta piuttosto vario.

Le esperienze vanno, infatti, dall’effettiva gestione a fini di miglioramento, pur senza

aver formalizzato il sistema di reclami in una procedura (15 aziende hanno avviato

azioni di miglioramento della qualità a seguito dell’analisi dei reclami), all’inesistenza

di una reale analisi dei reclami raccolti dovuta al fatto, per alcune aziende, che il

processo di gestione effettiva é appena iniziato (le USL 12 - Biella e USL 16 -

Mondovì dichiarano di trovarsi nella fase iniziale del circuito di miglioramento la

gestione dei reclami deve innescare) e, in generale, alla presenza di alcune difficoltà.

I problemi, posti in evidenza da alcune aziende, in questa fase iniziale di gestione dei

reclami, possono essere così sintetizzati:

• difficoltà culturali. Dal punto di vista aziendale esse sono legate al passaggio da

una concezione del reclamo inteso come sistema punitivo, ad una funzionale alla

crescita e al miglioramento dei servizi.

“la maggiore difficoltà riscontrata é stata quella di porsi verso i cittadininon in modo difensivo e di autotutela ma di analisi del problemaevidenziato...” USL - Imperiese

“L’istruttoria é vista più come una funzione ispettiva che funzionale allacrescita e al miglioramento dei servizi, col rischio di penalizzare le personesenza modificare la procedura e/o il rapporto con l’utenza” USL - Avellino 2

“L’analisi dei reclami indica l’utilità di una comprensione dei motivi allabase dei disservizi: tale comprensione consente sia di valutare leresponsabilità, sia di individuare nuove procedure perché non si ripresentinoi problemi posti dagli utenti” ASL - Napoli 2

Le aziende sanitarie rilevano, inoltre, un forte ostacolo alla manifestazione del

reclamo da parte del cittadino determinato da un atteggiamento sbagliato o da un

sentimento di sfiducia sull’efficacia di questo strumento.

“[...] va considerato il fatto che erogando l’USL prestazioni connesse conla salute, forse nei cittadini si fa strada un senso di soggezione ed un certo“fatalismo”, che li porta ad accettare violazioni di loro diritti con piùrassegnazione che non in altre situazioni di contatto con la PubblicaAmministrazione.” ASL 16 - Mondovì



“Si é notata, [...], in alcuni cittadini utenti una certa sfiducia rispettoall’efficacia di tale strumento ai fini della soluzione dei problemi segnalati.” AO “Mater Domini” - Catanzaro

• poca chiarezza sul ruolo svolto dall’URP e mancanza di forme di coordinamento

tra l’Ufficio e la struttura aziendale.

“Andrebbe chiarito a livello di dettato normativo regionale il ruolodell’URP; [...si sente la...] necessità di individuare forme di raccordo traURP/Direzione/Servizi per attuare iniziative o individuare meccanismidiretti al superamento di eventuali disservizi” USSL 37 - Milano

“[...la procedura di gestione dei reclami...] sarebbe più efficace se vifosse più sensibilità e collaborazione da parte degli altri uffici” USL - Pentria

• poca diffusione della conoscenza, presso gli utenti, della possibilità/opportunità di

sporgere un reclamo.

A questi problemi va aggiunto un nodo critico, comune a tutte le aziende, che

riguarda l’esistenza di reclami sugli aspetti strettamente tecnici delle prestazioni

erogate dall’azienda sanitaria. Nelle relazioni di autovalutazione, tuttavia non

vengono dati dettagli (perché non richiesto direttamente) sulla gestione dei reclami di

questo tipo né tantomeno sulle criticità incontrate.

Le modalità di presentazione delle segnalazioni sono generalmente molto diversificate

(telefoniche; via fax/posta o presentate personalmente). A tale riguardo, si rileva il

dato positivo della flessibilità aziendale nell’accettare forme di presentazione

diversificate del reclamo che manifesta la disponibilità a capire le esigenze del

cittadino.

E’ possibile, comunque, di fronte a esperienze così diverse, trovare “percorsi

comuni” effettuati dalle aziende sanitarie.

1. La raccolta dei reclami

Il 95% delle aziende sanitarie che hanno adottato una procedura formale per la

gestione dei reclami (186) ha dichiarato, a luglio ‘96, di gestire internamente la

raccolta (176). 66 aziende affidano questa fase anche ad altri organismi esterni




all’azienda (per esempio alle Associazioni di volontariato e tutela).

2. L’analisi del contenuto dei reclami

I principali temi di reclamo, comuni in tutte le Aziende USL esaminate, risultano i

seguenti (in ordine di frequenza):

• lunghi tempi d’attesa per l’accesso ai servizi;

• difficoltà di rapporto con gli operatori;

• informazione scarsa o non corretta;

• comfort alberghiero e strutture negli ospedali

• procedure di pagamento del ticket;

3. Le risposte ai reclami

Tutti i Regolamenti di Pubblica Tutela prevedono modalità e tempi per la risposta al

cittadino. Molte Aziende USL prevedono, in aggiunta alle informazioni fornite al

cittadino nel momento della manifestazione del disagio, anche l’invio di una risposta

scritta sull’esito del reclamo.

“Viene sempre e comunque inviata una lettera di ringraziamento erisposta al reclamante” USSL 37 - Milano

Relativamente alla previsione di forme di rimborso, il funzionamento del sistema del

bonus/malus all’interno delle aziende sanitarie ancora non é stato oggetto di precisi

approfondimenti infatti tutte le aziende rilevano difficoltà ad attuare meccanismi di

restituzione/ristoro.

Molte di queste aziende, per esempio, aspettano direttive da parte delle Regioni (per

esempio la ASL 2 - Avellino; la ASL 18 - Rovigo e la ASL 9 - Ivrea).

Altre aziende incontrano, invece, difficoltà nell’applicazione concreta del sistema di

bonus/malus.

“Il meccanismo di risarcimento merita chiarimenti in merito ad alcunemodalità organizzative. In particolare la Regione e/o il Ministero devonochiarire se il bonus implica trasferimento di denaro dalle casse dell’A.U.S.L.all’utente o configura un titolo del valore nominale di £. 50.000 cheattribuisce al cittadino un credito fruibile al momento di richiesta di altreprestazioni (analogamente a quanto avviene nelle Ferrovie Statali)”



ASL 3 - Centro Molise

“Ad oggi, [...], non é stata data divulgazione della possibilità di fruire deldiritto all’applicazione del bonus/malus nei casi previsti, non essendo ancorastati risolti i problemi organizzativi condizionanti la possibilità di gestionedell’istituto” ASL 1 - Torino

“Nel contesto della ASL FG/3, caratterizzata da una massiccia presenzadi soggetti disoccupati, inoccupati e comunque a basso reddito, ilmeccanismo del malus appare di difficile realizzazione [...]” ASL - Foggia 3

“E’ stato previsto nella Carta ma non ancora applicato. Le difficoltàmaggiori nascono dalla riscossione del malus (difficoltà molto simili aquelle che abbiamo riscontrato nella formulazione di un sistema di esazionedi multe per chi fuma in ospedale)” ASL 2 - Castrovillari

4. Il coinvolgimento delle Associazioni

Relativamente al coinvolgimento delle Associazioni di volontariato nella gestione del

sistema dei reclami, (“La gestione dei reclami coinvolge il Tribunale del Malato in

percentuale superiore al 50%.” ASL 12 - Biella), le aziende sanitarie rilevano la

presenza di buoni rapporti laddove già esisteva una tradizione di collaborazione (per

esempio nella AO ICP - Milano).

Rispetto al problema della costituzione di Comitati per l’analisi e la gestione comune

dei reclami, le aziende segnalano queste difficoltà:

∗ definizione dei criteri di scelta delle Associazioni rappresentative;

∗ nomina del rappresentante regionale;

∗ necessità di operare raccordi tra indirizzi regionali e nazionali.

In questa fase é risultato, a questo proposito, carente sia l’iniziativa specifica da parte

della Regione che da parte del Ministero. Infatti, per esempio, le USL 3 - Torino,

USL 16 - Mondovì, USL Imperiese e ASL - Napoli 2, hanno dichiarato essere in

attesa di disposizioni regionali al riguardo.

5. Le iniziative regionali

Diverse iniziative regionali sono orientate al supporto metodologico e alla rimozione

di problemi gestionali incontrati dalle aziende durante la trattazione concreta dei




reclami. In tal senso si possono ricordare le esperienze delle Regioni Toscana, Emilia-

Romagna e Friuli Venezia Giulia. In ognuna di queste esperienze é emersa, come

prioritaria, la necessità di definire un sistema di classificazione comune dei reclami,

almeno all’interno della stessa Regione, per favorire l’adozione di azioni di

miglioramento gestionale attraverso l’analisi comparativa dei vari temi trattati e delle

soluzioni adottate dalle diverse aziende.

Lo scopo della tabella riportata a pagina seguente é quello di mettere a disposizione

di tutte le aziende sanitarie alcuni dati, relativi ad aziende che hanno trattato un

rilevante numero di reclami, sui seguenti aspetti:

1. numero di reclami ricevuti;

2. periodo di riferimento in mesi (relativo al punto 1);

3. numero di reclami trattati al mese (valore medio mensile di reclami raccolti);

4. adozione di una procedura formale (per esistenza di una procedura formale si é

fatto riferimento all’adozione di un Regolamento per la trattazione dei reclami);

5. analisi dei reclami raccolti (per analisi si é inteso fare riferimento all’esistenza di

una elaborazione dei reclami, successiva alla fase di raccolta, che evidenzi aspetti

utili in vista dell’adozione di azioni di miglioramento);

6. adozione del bonus malus (questo meccanismo é stato ritenuto adottato laddove

esistente almeno il bonus);

7. esistenza di Organismi Misti di Tutela.



Tabella 3 - Analisi delle esperienze aziendali rilevanti secondo i dati del “Rapporto Nazionale di valutazione sul programma di attuazione della Carta dei servizi nelSSN” (situazione a luglio 1996)

Azienda RegioneNumeroreclamiricevuti

Periodo diriferimento

in mesi

Num.reclami

trattati almese

Adozione diuna

proceduraformale

Analisi deireclamiraccolti

Adozionedel bonus

malus

Esistenza diOrganismi

Misti diTutela

AO “Arcispedale S.Anna” - Ferrara Emilia Romagna 2950 24 123 3 3

AO “S. Anna” - Como Lombardia 1500 12 125 3 3 3

AO - Padova Veneto 765 12 64 3 3 3

USL 10 - Firenze Toscana 398 12 33 3 3 3

USSL 26 - Milano Lombardia 300 6 50 3 3 3

USL - Roma C Lazio 250 12 21 3

USL 9 - Grosseto Toscana 245 12 20 3 3 3

USL - L'Aquila Abruzzo 244 7 35 3

USL 11 - Reggio Calabria Calabria 200 8 25 3 3

USSL 37 - Milano Lombardia 129 6 22 3 3 3

AO ICP - Milano Lombardia 126 4 32 3 3

AO “SS. Antonio, Biagio e A.” Piemonte 105 1 105 3 3

USL 8 - Arezzo Toscana 350 20 3 3

USL - Triestina Friuli V.G. 840 42 20 3 3 3

AO - Cosenza Calabria 700 10 70 3 3


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21

2. BASI CONCETTUALI

Per inquadrare in forma corretta il tema del reclamo è necessario partire da un

assioma fondamentale. Un sistema di gestione del reclamo deve essere

concettualizzato ed applicato nel contesto di un progetto di miglioramento integrale

della qualità dei servizi: Carta e Conferenza dei servizi, standard ed indicatori di

qualità, indagini di soddisfazione, autovalutazione e sistema di gestione dei reclami

sono tutti strumenti che possono e devono essere utilizzati dall'azienda sanitaria per

realizzare delle innovazioni sostanziali nella gestione e trasformare il rapporto con

l'utenza. In effetti....

...il reclamo non è da considerare un fine - per quanto essenziale sia larisposta risolutiva data all’utente che reclama un suo diritto - ma soprattuttouno strumento volto all’attivazione di un percorso più ampio dimiglioramento della qualità del servizio che quindi non cerca ilresponsabile, ma si volge all’intero processo organizzativo perriprogrammarlo in maniera più rispondente ai bisogni dell’utente AO “V.Cervello” - Palermo

Si tratta di far avanzare, come viene rappresentato nella figura (a pagina seguente), la

struttura sanitaria su un terreno che va dalla qualità desiderata alla qualità percepita

passando attraverso la qualità progettata e quella erogata: un percorso culturale e

pratico di "ascolto dell'utenza", che deve coinvolgere tutta l'azienda sanitaria. In

questo ambito esistono strumenti di lavoro come l'indagine di soddisfazione (e gli

interventi di reingegnerizzazione che ne seguono) che, se istituzionalizzati ed

applicati in forma periodica e costante nella struttura aziendale, permettono un

orientamento della gestione ai bisogni espressi dal cittadino.

Nella figura viene anche descritta la collocazione del reclamo all'interno di questo

ciclo della qualità che deve caratterizzare l'azione aziendale.

In questo contesto il reclamo, per quanto con una connotazione fortemente negativa,

rappresenta un indicatore preciso dei giudizi dell'utente sulla qualità del servizio

erogato. Un sensore, o un segnale d'allarme, che tasta il polso dell'insoddisfazione

(anche di quella inespressa, che non si manifesta in un reclamo) e che mette in luce la

disponibilità dell'azienda ad avviare da una parte i necessari meccanismi di

comunicazione e "compensazione" con il cittadino e, dall'altra, i correttivi interni

sulla struttura che permettono il non ripetersi delle situazioni di disservizio.




CittadiniUtenti

AziendaQualità

desiderataQualità

progettata

Qualitàpercepita

Qualitàerogata

STRUMENTI

ReclamiIndagini di

soddisfazioneStandard di qualità

Autovalutazione

Conferenzadei servizi

IndicatoriArt. 14

Carta deiServizi Sanitari

Figura 2 - Il processo della qualità

Creare un sistema di reclami all'interno di un'azienda significa, innanzitutto, dotare

l'organizzazione di uno strumento sensibile a rilevare e a rispondere rapidamente alle

situazioni di disagio e insoddisfazione vissute dal cittadino utente. In questo senso,

gestire in modo efficace i reclami significa dotarsi di "sensori" che mettono in

evidenza in modo tempestivo i punti deboli nei vari livelli della struttura, offrendo

possibilità altrettanto tempestive di recupero e correzione. L’azienda sanitaria che

acquisisce la capacità di identificare e correggere i disservizi in tempi brevi e di

adottare misure atte a prevenire situazioni recidive, avrà - anche in tempi brevi - un

ritorno molto importante in termini di immagine nei confronti del cittadino.

In questo modo il sistema di gestione dei reclami oltrepassa l'ottica giuridico-

burocratica e sanzionatoria con la quale era stato finora interpretato nel servizio

pubblico e si costituisce in un meccanismo di tutela che punta in primo luogo al

miglioramento continuo del servizio e alla soddisfazione dell'utente.



23

2.1 DEFINIZIONE DEL RECLAMO

Ogni azienda sanitaria che intenda allestire un sistema di gestione dei reclami

dovrebbe iniziare con il dare una definizione univoca al concetto di reclamo, poiché

questo è il primo passo per ottenere una base comune, almeno linguistica, tra tutti gli

attori interessati: azienda, direttore generale, URP, cittadini, personale aziendale.

Esistono diverse definizioni possibili, a partire da quella del vocabolario Zingarelli

(ed. 1996) dove alla voce reclamare si legge: [vc. dotta, lat. reclamãre ‘gridar

contro’, comp. di re- e clamãre ‘gridare’] A v. intr. protestare mediante lamentele o

reclami: r. contro un provvedimento ingiusto, presso l’autorità, nei confronti di

un’azione arbitraria. B v. tr. Chiedere con forza ciò che si deve avere o di cui si deve

poter disporre: r. i propri diritti, il pagamento di q.c., lo stipendio arretrato. SIN.

Esigere, pretendere.

Questa definizione è utile per comprendere le diverse accezioni semantiche della

parola reclamo. Nel caso di un’azienda sanitaria, tuttavia, non si tratta di dare una

definizione teorica del termine reclamo, quanto piuttosto di individuare una modalità

utile per selezionare, tra tutti i contatti che si instaurano tra cittadini e gli uffici

dell’azienda, quelli definibili come reclami.

In questo senso è opportuno che ciascuna azienda elabori una propria definizione che

sia adatta ad essere utilizzata in qualsiasi circostanza e con riferimento a ciascun

servizio da essa erogato. Una definizione operativa che ci sembra particolarmente

utile e gestibile è quella suggerita dalla "The citizen’s charter complaint task force":

Un reclamo è qualunque espressione di insoddisfazione che richieda una risposta.

Questa definizione è peraltro già utilizzata da diverse aziende sanitarie le quali, in via

generale, seppure non adottando una definizione codificata, lasciano al cittadino la

libertà di decidere nel senso che se un utente si rivolge all’azienda con l’intenzione di

sporgere un reclamo, quello è sicuramente un reclamo a prescindere da ogni altra

considerazione.

Alcune aziende trovano che sia preferibile mettere in evidenza la dimensione positiva

del ruolo svolto dal cittadino utente nel presentare, oltre ai reclami, suggerimenti e




proposte:

“...il limite della definizione del reclamo della nostra Azienda e di quelladata nel testo è nell’intrinseca rilevazione solo negativa svolta dal cittadinoutente. Sarebbe opportuna una "estensione" del valore del reclamo comepossibilità di proposta critica anche in positivo, non solo a partire da unapersonale condizione di insoddisfazione, diretta o indiretta ma anche daosservazioni critiche o suggerimenti su operatività semplicemente rilevatedisfunzionanti o comunque migliorabili, pur non producendo disagi o limitidi erogazione dei servizi e dell’assistenza. (ad es. proposte di cambiamentodi una fascia oraria o l’apertura di un Servizio su un territorio)” ASL NA4 - Pomigliano D’Arco “...vi sono casi in cui il reclamo non richiede una risposta Si suggerisce laseguente definizione: Il reclamo è la richiesta esplicita o il suggerimentoimplicito al miglioramento continuo del servizio offerto". AO “S.Anna” - Como

Altre, invece, intendono evidenziare l’aspetto dialettico del rapporto tra Azienda e

cittadino che presenta il reclamo:

“...è rischioso dare per scontato che in ogni caso il reclamante haragione: spesso si tratta di reclami; legati alla cattiva lettura della data edell’ora dell’appuntamento, in altri di errori legati al cittadino............Si puòuscire da slogan quali il cliente ha sempre ragione ed entrare in unadialettica adulta nel rispetto reciproco dei ruoli”. Regione Lombardia / ICP - Milano / AO - Lecco

Naturalmente una definizione che sottolinei l’utilità del reclamo come strumento

positivo di miglioramento non trascura, ma traduce in strumento gestionale la

specifica funzione di tutela dei diritti rappresentata dall‘accogliere le istanze del

cittadino-utente, così come viene ricordato dall’USL di Lanciano/Vasto.

“Considerare il reclamo solo o prevalentemente un mezzo per ilmiglioramento del servizio è in linea con gli orientamenti culturalipredominanti, ma si finisce così per ignorare la valenza di protesta-denunciadel reclamo stesso, senz’altro più difficile da gestire in quanto volto arimuovere o fare giustizia di violazioni più o meno gravi”. USL - Lanciano/Vasto

Dare una definizione, il meno restrittiva possibile, appare utile sotto diversi profili:

• Responsabilizzazione nei confronti del cittadino: l’azienda si assume la

responsabilità di rispondere e di chiarire quindi la sua posizione sempre e

comunque anche se la manifestazione di disagio potrebbe non riguardarla

direttamente (ad esempio un reclamo sull’onerosità dei ticket) o se il disservizio

segnalato non sussiste;

• Coinvolgimento di tutti i servizi: nella definizione non si fa cenno alle modalità di



25

presentazione/risposta, questo sottintende che l’espressione di insoddisfazione può

essere raccolta esattamente dove si manifesta;

• Eliminazione di classificazioni ex ante: viene data pari dignità, attraverso

un’unica definizione, a tutte le espressioni che vanno dalla "lamentela" alla

"denuncia";

• Assenza di rigidità: il cittadino non corre il rischio di sentirsi dire di aver

"sbagliato" nel definire ciò che intendeva fare ("questo non è un reclamo, ma una

segnalazione" e così via) e il personale aziendale avrà un certo margine di manovra

nella raccolta/gestione.

Ancora dalla "The citizen’s charter complaint task force":

"...se un cittadino ha trovato il coraggio per lamentarsi di un disservizio,

quella persona probabilmente non avrà alcuna voglia di discutere di problemi

semantici o di ipotetiche definizioni... Il segreto è di non essere troppo rigidi

nel definire cosa sia un reclamo. Ciò consentirà al vostro personale di

disporre di un certo margine di manovra".

E’ opportuno sottolineare, infine, l’impegno preso, nella stessa definizione, a dare

risposta a ciascun reclamo presentato. Perché questo sia possibile e non costituisca

un mero invio di una lettera standard qualsiasi sia l’argomento posto all’attenzione

dell’azienda da parte del cittadino occorre strutturare un reale processo di gestione

del sistema di raccolta dei reclami.




2.2 VALORE E DISVALORE DEL RECLAMO

Abitualmente, il reclamo é vissuto nelle aziende sanitarie e, più in generale nelle

pubbliche amministrazioni, come qualcosa da evitare a tutti i costi, in quanto

costituisce una denuncia di gravi mancanze dell’organizzazione e/o del singolo

addetto, ovvero una critica umiliante nei confronti di chi cerca di svolgere al meglio il

proprio lavoro.

Questa accezione eccessivamente negativa che viene attribuita al reclamo porta

frequentemente le amministrazioni pubbliche a considerare che l’assenza di reclami

costituisca un’evidenza di servizi di buona qualità e che pertanto rappresenti un

importante obiettivo da raggiungere.

E’ però utopistico immaginare un’organizzazione pubblica che sia esente da critiche

da parte dei suoi utenti, così com’è difficile pensare che un’azienda sanitaria possa

impostare delle azioni di miglioramento della qualità, senza tenere conto dell’opinione

degli utenti, soprattutto senza ascoltare coloro i quali si dichiarano insoddisfatti ed

esigono una risposta. In quest’ottica, i reclami, se opportunamente raccolti ed

analizzati, costituiscono una risorsa di grande valore per l’organizzazione pubblica,

rappresentando un’occasione preziosa per identificare e correggere gli errori,

migliorare la qualità dei servizi offerti ai cittadini ed aumentare la loro fiducia.

L’organizzazione che investe nell’istituzione di un sistema di gestione dei reclami,

mostra di voler valutare i propri servizi a partire dall’opinione dei cittadini. Chi

presenta un reclamo, infatti, compie un gesto attivo di partecipazione diretta e

costruttiva, dimostrando la sua fiducia nell’istituzione. Quest’ultima, per dimostrare

di essere in grado di meritare questa fiducia, deve a sua volta identificare e

riconoscere i suoi errori e garantire che vengano messe in atto azioni migliorative. Se

questo avviene, la tutela dei diritti del singolo porta a significativi miglioramenti per

la collettività.

Istituire un sistema di gestione dei reclami garantisce quindi opportunità di crescita,

all’azienda che vede aumentate le sue capacità di ascolto, di coinvolgimento, di

correzione dei disservizi e di miglioramento qualitativo. Dimostrare di possedere tali

capacità, significa garantire ai cittadini che le loro considerazioni saranno prese in

seria considerazione e che le modalità di erogazione dei servizi possono quindi essere



27

migliorate. Queste rappresentano le condizioni essenziali per far crescere, negli

utenti, un sentimento di fiducia, che può rappresentare uno degli obiettivi più

importanti da perseguire da parte di un’azienda sanitaria.

Miglioramentodel servizio

Fiducia

++

++

++

PresentazioneReclami

Circolo VirtuosoFigura 3 - Il circolo virtuoso della gestione dei reclami

Per innescare il circolo virtuoso che porta il cittadino alla presentazione dei reclami e

quindi al miglioramento del servizio è però necessario superare molte difficoltà e nodi

critici che, come vedremo, sono legati tanto alle radicate tradizioni autoreferenziali e

burocratiche del sistema sanitario del nostro paese come alle idiosincrasie dell'utente

che ha ormai acquisito una radicata cultura di sfiducia verso le istituzioni del sistema

pubblico.




2.3 LA CRITICITÀ DEL RECLAMO PER I CITTADINI

Il processo attraverso cui il cittadino pone all’attenzione di un’azienda sanitaria uno

stato di disagio o di insoddisfazione non è così immediato e semplice come si

potrebbe pensare. In primo luogo bisogna ricordare la situazione delicata del reclamo,

ed in generale del rapporto utente-istituzione, all'interno della sanità. Questo rapporto

è caratterizzato da una forte asimmetria e subalternità: la relazione di asimmetria e

subalternità si produce sia per il forte squilibrio di conoscenze e di potere che esiste

tra il cittadino e l'operatore tecnico professionale, sia per il prevalere nell'istituzione di

una logica "burocratica" che finisce per mettere in secondo piano i bisogni del

cittadino, sia infine per la intrinseca fragilità e debolezza della condizione dell'utente

nella struttura sanitaria: pensiamo a quelle persone che devono sopportare patologie

gravi che mettono a repentaglio la loro esistenza, a quelle soggette a malattie

terminali, agli anziani ecc. Questa situazione si aggrava all'interno delle cosiddette

fasce "deboli" o marginali della popolazione che, in generale, non riescono a

canalizzare i propri bisogni, all'interno di una relazione costruttiva con gli operatori

sanitari ed, in particolare, con i medici.

Una efficace sintesi dei punti critici suesposti viene rappresentata dall’esperienza delle

aziende della Regione Piemonte:

“[I punti critici individuati sono:] a) paura di ritorsioni b) deficit culturale inteso sia come basso livello socio - culturale sia come scarsa cultura del reclamo e mancanza di conoscenza del contratto che sancisce i propri diritti come tali; c) deficit organizzativi e strutturali (mancanza di punti di riferimento per gli utenti, mancanza di personale, brevità di orari); b) sfiducia da parte del cittadino nell’utilità del reclamo”. Sintesi delle Aziende della Regione Piemonte

In realtà, l’azienda sanitaria spesso non viene a conoscenza dei disagi provati dai

cittadini: in molte occasioni gli utenti si limitano a subire il disagio, senza

manifestarlo; altre volte, i canali e le modalità attraverso i quali i cittadini manifestano

la propria insoddisfazione non sono corrette ed adeguate. In entrambi i casi, il

processo di trasformazione del disagio in un reclamo formale non viene completato;

in questo modo, il cittadino non otterrà la risposta in merito all’insoddisfazione

provata, né l’amministrazione potrà mettere in atto le misure necessarie a correggere



29

un eventuale disservizio.

Affinché uno stato di disagio venga posto a conoscenza dell’amministrazione è

necessario che il cittadino sia in grado di ricondurre l’evento che lo ha reso

insoddisfatto a mancanze o errori da parte dell’azienda sanitaria. Solo dopo questa

fase di "concettualizzazione", il reclamo potrà essere comunicato all'esterno. Come

vedremo, sono diversi i fattori che possono entrare in gioco nell'ambito di questo

processo di concettualizzazione/comunicazione e che possono quindi impedire una

efficace formulazione del reclamo. Ciascuno di questi fattori incide in maniera diversa

sul processo di espressione del reclamo, dando luogo a due tipologie principali di

criticità:

a) una carente espressione del reclamo, laddove il cittadino non riesce a

concettualizzare o manifestare il suo stato di insoddisfazione interiore o ne

concettualizza o esprime soltanto una parte;

b) un’espressione non adeguata dell'insoddisfazione, fatta cioè in maniera non

congrua al contesto, che vanifica gli effetti positivi che può avere il reclamo in un

ottica di miglioramento continuo dell'azienda e di ascolto delle opinioni

dell'utenza.

Cerchiamo quindi, in primo luogo, di vedere quali sono i fattori che determinano la

mancata espressione del reclamo dal punto di vista dell'utente. La sfiducia nei

confronti dell’istituzione è uno degli elementi più forti che determinano una carente

espressione del reclamo. Agli occhi di molti cittadini utenti, l'immagine della pubblica

amministrazione è quella di una situazione caotica, nella quale non si riesce più a

garantire i servizi ai cittadini, e dove le possibilità che il reclamo abbia un qualche

esito positivo sono minime o nulle. In effetti...

“ ...la corretta cultura del reclamo deve ancora essere costruita nelcittadino, il quale talvolta si lamenta per situazioni oggettivamente nonconnotanti la configurazione di un disservizio e giustificabili da un punto divista organizzativo . E ciò viene fatto esclusivamente in quanto il cittadinocontribuente si sente oppresso dal sistema tributario, e riversa tutta lapropria rabbia nei confronti di un servizio pubblico che, a differenza di altricoinvolge un settore particolarmente importante quale quello della salute”. USL 8 - Arezzo

Un altro fattore che inibisce la concettualizzazione e l'espressione dei reclami è la

mancata consapevolezza, da parte dei cittadini, di quali siano i propri diritti. In

base ad una tradizione in cui alle aspettative o bisogni individuali vengono spesso




anteposte la logica amministrativa della correttezza formale, i cittadini stentano a

riconoscere i propri diritti nei confronti della pubblica amministrazione.

Secondo questa logica l’applicazione delle regole e delle procedure amministrative o

la subordinazione alla norma rappresentano l'unica forma di garanzia istituzionale,

anche a costo di provocare disagi ai cittadini. Questa cultura burocratica è molto

diffusa, e fa sì che l'utente, in virtù di un "senso di inferiorità" nei confronti della

pubblica amministrazione, spesso accetti di buon grado, o comunque giustifichi,

molte situazioni sgradevoli e sicuramente evitabili. Come sottolinea l’AO di Ferrara,

tale cultura è fortemente radicata in larghe fasce di popolazione:

“Gli ostacoli che i cittadini probabilmente incontrano nella presentazionedei reclami vanno identificati con la cultura diffusa della autoreferenzialitàdelle strutture pubbliche che si ripercuote sul cittadino che non si sente"libero" di esprimere giudizi e che non è ancora stato sufficientementecoinvolto nel cambiamento facendolo sentire come "protagonista" utile estimolante per l’Azienda stessa”. AO “Arcispedale S.Anna” - Ferrara

Un altro fattore di natura culturale e psicologica che costituisce una barriera ad

un’aperta manifestazione del reclamo è costituito dalla paura delle ritorsioni.

Soprattutto in un ambito delicato come quello dei servizi sanitari, il timore che

quanto detto possa causare delle ripercussioni spiacevoli su di sé o sulla persona a

nome della quale è stato espresso il reclamo, costituisce sicuramente un deterrente

per la sua esternazione. La paura della "vendetta" ha come presupposto implicito la

visione della gestione del reclamo in chiave punitiva, come un sistema volto alla

individuazione della colpa ed alla punizione dei responsabili, piuttosto che alla

soddisfazione del cittadino e al miglioramento del servizio: "se io reclamo, il

responsabile viene punito, e lui si vendicherà".

Lo stesso tipo di interpretazione del reclamo in chiave punitiva, ma in un’ottica

diametralmente opposta, talvolta fa sì che, in base ad un atteggiamento di

"solidarietà con l'operatore", un legittimo reclamo non venga espresso dall’utente.

La paura che il presunto responsabile del disservizio venga punito, magari duramente,

fa scattare meccanismi paternalisti di copertura, o talvolta vere e proprie situazioni di

"omertà".

La prevalenza di uno o più fattori di criticità è fortemente influenzata dalle specificità

culturali e sociali delle diverse realtà aziendali:



31

“Il primo fondamentale ostacolo è di ordine culturale: il cittadino èstoricamente orientato a trovarsi una referenzialità, prima ancora, a volte disperimentare una situazione di disagio. Insomma sembra che senza untutoraggio preferenziale non si abbia nemmeno il coraggio di entrare in unServizio Pubblico ( una sorta di operatore referente scelto per conoscenzadiretta!)”. ASL NA4 - Pomigliano D’Arco I principali fattori critici da superare sono quelli legati alla soluzione diproblemi strutturali ed organizzativi per la quale sono coinvolti più settori epiù unità operative. AO “S.Anna” - Como “...gli ostacoli che si incontrano nella presentazione dei reclami fannoriferimento:• alla paura di poter far del male all’operatore, alla solidarietà con

l’operatore,• alla sfiducia dei cittadini/utenti nei confronti della struttura,• alla mancata informazione sull’organizzazione aziendale,• alla mancata consapevolezza da parte dei cittadini/utenti dei propri

diritti/doveri,• al senso di impotenza nei confronti della struttura”. USL 1 - Venosa “....nella nostra cultura c’è la cosiddetta paura delle ritorsioni. Gli utentispesso decidono di conservare l’anonimato oppure rifiutano laformalizzazione scritta optando per una semplice esposizione verbale. Ilfenomeno è maggiormente diffuso nelle piccole comunità di provincia doveil grado di conoscenza e di dipendenza relazionale è più elevato che nellecittà”. ASL - Foggia 3

L’inibizione da parte del cittadino a manifestare un reclamo può quindi anche essere

determinata dalla vergogna, o dal timore che casi personali e riservati, in assenza di

garanzie di riservatezza, finiscano sulla bocca di tutti.

Esistono infine i problemi che possono insorgere per specifici problemi di natura

etnica o sociale; essi colpiscono i cittadini appartenenti alle cosiddette "fasce deboli"

(basso livello di scolarizzazione, extracomunitari, portatori di handicap, ecc.) che

possono avere delle difficoltà nella relazione con la struttura sanitaria e, in

particolare, ad esprimere correttamente uno stato di insoddisfazione.

In questo senso, per allestire un sistema efficace di gestione dei reclami occorre in

primo luogo abbassare la "soglia", al di là della quale il disagio avvertito si converte

in un reclamo.

Le criticità finora espresse spingono all’innalzamento della soglia, a rendere cioè più

difficile per il cittadino, il manifestarsi del reclamo. A fronte di queste criticità




l’azienda può porre in essere delle azioni correttive che tendono a bilanciare l’effetto

delle criticità abbassando la soglia.

Nelle esperienze che seguono ne vengono riportati alcuni esempi:

“I fattori critici da superare sono stati:1. la scarsa conoscenza da parte dei cittadini di poter e dover esprimere il

reclamo2. lo scarso coinvolgimento dei professionisti che vivono il reclamo come un

qualcosa di punitivo e non hanno maturato invece il concetto nuovo direclamo come evidenza di disservizio o disfunzione da trasformare inopportunità di cambiamento

3. difficoltà di individuare referenti e sedi Aziendali cui far pervenire ilreclamo.

Le soluzioni date ai problemi sono state l’apertura dell’Ufficio Relazionicon il Pubblico, la sua pubblicizzazione e l’assegnazione di personale atempo pieno che affronta e risolve i problemi risolvibili nell’immediatezza esi impegna a fornire comunque risposte in tempi brevi favorendo quindi lanascita e lo sviluppo di un clima di partecipazione/collaborazione reciprocotra i cittadini e l’istituzione”. AO “Arcispedale S. Anna” - Ferrara

“...fattori critici da superare si dividono su due fronti:1. Internamente all’azienda, esiste ancora una certa difficoltà ad accettare il

reclamo come un incentivo al miglioramento delle prestazioni erogate, percui anche l’URP è a volte scambiato per un ufficio ispettivo o conmansioni punitive e ciò rende ancora attualmente difficile lacollaborazione.

2. Nei rapporti con l’utenza, in alcuni casi ancora piuttosto frequenti, sirileva una certa mancanza di chiarezza del ruolo dell’URP, che vadall’attribuzione di poteri assoluti per la soluzione di tutte leproblematiche che vengono presentate, alla totale sfiducia sull’utilità dellasegnalazione presentata.

Ad entrambe le problematiche si sta operando in seno all’azienda inmodo da fornire una corretta informazione sulle funzioni dell’URP a tuttigli operatori, tramite seminari ed incontri mirati, in modo che tutti siano ingrado anche di fornire una corretta informazione agli utenti. Nei confrontidei cittadini, un miglioramento dell’informazione , tramite una riedizioneaggiornata della Carta dei Servizi, a cui seguirà la formulazione di undepliant informativo, estratto dalla stessa”. USL 2 - Savonese

Se talora il disagio provato dal cittadino non si traduce in una chiara espressione di

insoddisfazione, in altre occasioni l’utente esterna la sua protesta attraverso modalità

non adeguate. Pensiamo soprattutto a problemi legati all'emotività e alla aggressività

che si possono accompagnare (e spesso si accompagnano) all'espressione del

reclamo. Una manifestazione "esasperata" del reclamo trova diverse spiegazioni ed è

comunque riflesso della sfiducia nei confronti dell'istituzione alla quale abbiamo già

fatto riferimento. In primo luogo, molti cittadini non hanno soluzioni alternative a cui

rivolgersi in caso di insoddisfazione o di incapacità dell’azienda di offrire un



33

determinato servizio. I costi per l’assistenza presso strutture private sono spesso

proibitivi; allo stesso modo, per la maggioranza degli utenti, sono grandi le difficoltà

che si devono affrontare per rivolgersi ad un’altra azienda, esterna alla sua zona di

residenza.

In secondo luogo, va considerata la naturale emotività che suscita l'esperienza di

disagi in un servizio così delicato come quello dell'assistenza sociosanitaria. Una

reazione emotiva è piuttosto comprensibile di fronte a disservizi che mettono a

repentaglio la propria salute o quella di persone care. L'espressione di chi manifesta

la sua insoddisfazione può anche essere inadeguata perché, in base a dei presupposti

culturali, il cittadino è portato a comportarsi in maniera aggressiva al di là del livello

di frustrazione ed emotività esperita. E' abbastanza diffusa la convinzione che urlare,

agitarsi, comportarsi in maniera aggressiva sia l'unico modo di combattere

l'indifferenza degli operatori, l'unico modo per farsi sentire.

Sia nel caso della carente espressione che in quest’ultimo di espressione non

adeguata, la direzione verso la quale bisogna muoversi è quella del cambiamento di

atteggiamento degli utenti ovvero quella della diffusione da parte dell’azienda di una

corretta cultura del reclamo. E' questa sicuramente un'operazione complessa che

richiede un lungo investimento di energie ma che è necessario affrontare per gestire in

maniera efficace i reclami.

Mettere in essere queste azioni correttive in modo efficace significa rompere il circolo

vizioso che impedisce che i cittadini facciano giungere la loro voce all’azienda

sanitaria.

Il capitolo 3 di questo documento offre alcune indicazioni in questa direzione




2.4 I FATTORI CRITICI DEL RECLAMO PER L’AZIENDA

Per un’azienda sanitaria, instaurare e gestire un sistema di reclami efficace non é

semplice. L’organizzazione sanitaria si trova, infatti, a dover affrontare e risolvere

diversi punti critici legati, da una parte a fattori di cultura organizzativa, dall’altra alla

presenza di vincoli strutturali in termini di organizzazione aziendale e di utilizzo delle

risorse.

2.4.1 Criticità legate alla cultura organizzativa

Spesso la cultura diffusa nelle organizzazioni sanitarie e (non solo quelle)

relativamente al reclamo è intrisa di un atteggiamento difensivo e scettico.

In base ad una visione limitativa, in cui si tende a interpretare il reclamo in termini

personalistici molti operatori interpretano il reclamo come un attacco individuale

all'operatore, che può sfociare in un provvedimento disciplinare. La "cultura della

colpa", in cui le persone vengono criticate, e possono subire conseguenze negative,

se sono oggetto di reclami, porta solo ad una situazione in cui il personale teme i

reclami, cerca di nasconderli e li affronta in modo negativo o persino con ostilità.

L’avversità del personale nei confronti del reclamo è però spesso frutto anche di

un’inadatta circolazione delle informazioni. Gli operatori, infatti, non sempre

vengono messi al corrente dei reclami che riguardano la propria unità organizzativa o,

addirittura, la propria persona, e tanto meno vengono chiamati in causa per poter

collaborare alla risposta al cittadino.

Un ulteriore elemento spesso presente e che favorisce un atteggiamento di

scetticismo negli operatori nei confronti del reclamo è la logica autoreferenziale,

ancora oggi presente nelle aziende sanitarie, secondo la quale l’utente é un soggetto

passivo, che deve semplicemente assoggettarsi alle regole ed ai procedimenti della

struttura. In una logica di questo tipo, dove le esigenze del cittadino (e, talora, anche

i suoi diritti), vengono messe in secondo piano rispetto alla conformità alle regole, le

manifestazioni di disagio appaiono inutili se non addirittura un ostacolo per il corso

della vita aziendale, poiché esse "disturbano" lo svolgimento delle attività prestabilite



35

che l'operatore é tenuto a svolgere.

Un altro fattore di criticità del reclamo per l’azienda dal punto di vista della cultura

organizzativa riguarda, in modo più specifico, l'importanza e la centralità degli

operatori che sono a diretto contatto con il pubblico; troppo spesso, infatti, viene

sottovalutato il ruolo degli operatori di front-line, la cui capacità di gestire le

relazioni interpersonali é fondamentale per instaurare buoni rapporti con il cittadino

utente. Gli operatori sono spesso insufficientemente sensibilizzati sull’importanza del

proprio compito e sprovvisti della formazione adeguata per svolgerlo nelle modalità

più adatte. In questo particolare segmento di attività, senza una adeguata azione di

formazione e sostegno, è infatti molto alto il rischio di burn -out degli operatori,

esposti sia alle istanze dei cittadini sia alle eventuali tensioni e conflitti interni.

2.4.2 Criticità legate all’organizzazione aziendale

Il sistema organizzativo esistente in un’azienda sanitaria costituisce un fattore

strutturale che può condizionare in modo decisivo il grado di efficacia di un sistema

di gestione dei reclami. E' dalle caratteristiche organizzative, infatti, che bisogna

partire quando si elaborano le procedure di gestione interna, affinché il sistema non

risulti incompatibile con l'organizzazione stessa. In generale si può affermare che le

strutture sanitarie, così come in generale le istituzioni pubbliche, si caratterizzano per

essere delle strutture chiuse, rigide, relativamente impermeabili al mondo esterno,

dominate da un sistema di gestione e di procedure che non favorisce assolutamente il

contatto e la verifica con il punto di vista dell'utente. L'eventuale ambiguità e poca

visibilità dei livelli di responsabilità all'interno dell'organizzazione, ad esempio, rende

pressoché impossibile rispondere al reclamo "presto e bene"; la mancanza di incentivi

legati alla qualità dei servizi rappresenta un altro chiaro limite all'introduzione di

innovazioni.

“Infatti, se da una parte questi ultimi [gli operatori] oppongono fortiresistenze al cambiamento, è pur vero, dall’altra, che sono pressatidoppiamente dalle richieste dell’utente e dalle richieste dell’organizzazione.Trasformare la segnalazione del cittadino, che per definizione richiama unconcetto negativo, in strumento utile all’operatore stesso, richiedel’identificazione di percorsi (anche meritocratici) tesi a capovolgere anni diappiattimento lavorativo e burocratizzazione”. ASL - Foggia 3 “...l’organizzazione tende più facilmente a cercare/identificare un




responsabile piuttosto che a riflettere globalmente sull’accaduto: la presenzadi un capro espiatorio permette infatti di scaricare le colpe su un solocomponente del gruppo deresponsabilizzando tutti gli altri ed evitando dimettere in crisi metodi e procedure di lavoro e di comportamenti ormaiconsolidati e generalmente riconosciuti e condivisi. I principali fattori dicriticità sono dunque da ricercare nella paura verso il cambiamento e nellanecessità di rivedere, riprogrammare e in generale ripensare l’interoprocesso organizzativo, le strategie di sviluppo dell’Unità Operativa (quandoci sono), i comportamenti e le modalità relazionali”. AO “V.Cervello” - Palermo

Bisogna aver chiaro, da questo punto di vista, che l'inserimento di un sistema di

gestione dei reclami all’interno di un ciclo della qualità nell'azienda rappresenta una

rottura radicale di questa logica che deve essere accompagnato da trasformazioni

significative nel modo di funzionamento dell'organizzazione, dal management agli

sportelli per le relazione con il pubblico. Questo processo di trasformazione, che

comporta l’analisi delle contraddizioni del sistema a partire dal reale assunto della

valenza del reclamo come input per il cambiamento incontrerà significative

resistenze interne che con molta probabilità perdureranno anche nel tempo. Si tratta

di porsi in un ottica di investimento a media-lunga scadenza che possa permettere un

passaggio graduale e progressivo verso un'organizzazione "customer oriented" che

superi le attuali difficoltà.

2.4.3 Criticità legate all’utilizzo delle risorse

Le aziende sanitarie che, superando molti aspetti critici legati a fattori culturali o

organizzativi, riescono a comprendere l’utilità dell’instaurazione di un sistema di

reclami all’interno della propria struttura, devono superare un ulteriore ostacolo per

raggiungere le condizioni di piena operatività. Un sistema di reclami infatti, per

produrre risultati efficaci, richiede investimenti in termini di risorse umane e

strumentali. E’ illusorio pensare che una semplice riorganizzazione degli spazi e la

redistribuzione delle funzioni di qualche operatore sia sufficiente per allestire un

sistema di gestione dei reclami.

Instaurare un sistema di reclami significa, per prima cosa, crederci. Crederci significa

scommettere sul ritorno in termini di benefici di immagine, fidelizzazione e

miglioramento del servizio. Ma l’esperienza insegna che questi benefici diventano



37

reali solo a condizione di allestire un sistema "professionale", al quale si devono

dedicare risorse ed energie. L’assenza di ambienti adeguati in cui accogliere e

ascoltare i cittadini, una dotazione informatica inadeguata, la mancata disponibilità di

operatori ben preparati per analizzare e monitorare i reclami, ad esempio, sono fattori

che possono indebolire, fino a rendere del tutto inefficaci, i tentativi di mettere a

regime un sistema di reclami.

In ultimo, ma primo in ordine di importanza, l'investimento é in termini di quantità e

qualità del personale impiegato. Oltre, infatti, alla necessità di poter disporre di un

numero sufficiente di operatori, occorre poter disporre di personale preparato, al

quale vengano dedicate adeguate risorse in termini di formazione e valorizzazione:

• sulla gestione delle relazioni con il pubblico (formazione del front line, );

• sulla mediazione ( abilità a mettere in relazione soggetti diversi e spesso

contrapposti)

• sulla struttura organizzativa esistente (la necessità é quella di avere personale con

un grado di visibilità molto alto su tutte le attività aziendali);

• sulle tecniche di elaborazione e analisi delle informazioni;

• sulle tecniche di progettazione delle azioni di miglioramento.

Per concludere:

“... l’operatore è una figura centrale e determinante nella culturaorganizzativa, e rappresenta la condizione fondamentale per ilcambiamento...”. AO - Padova



39

3. IL SISTEMA DI GESTIONE DEI RECLAMI

3.1 GLI OBIETTIVI

Il reclamo rappresenta uno degli strumenti di un progetto aziendale orientato al

miglioramento della qualità dei servizi che prevede una serie di misure parallele e

complementari: indagini di soddisfazione, indicatori di qualità, autovalutazione ecc.

In questo progetto l'opinione del cittadino sul servizio si trasforma nell'input

fondamentale che orienta le decisioni strategiche del management.

In quest'ottica gli obiettivi specifici del sistema di gestione dei reclami sono due:

• Dotare l'organizzazione di uno strumento sensibile a rilevare ed a rispondere

rapidamente alle situazioni disagio ed insoddisfazione espresse dal singolo

utente

Si tratta di valorizzare di mettere in atto un sistema di sensori della qualità

percepita che accresca la relazione di fiducia del cittadino con il servizio e la

comunicazione tra l'istituzione e l'utente. In questo contesto la risposta rapida e

chiara al perché del disservizio rappresenta un fattore di compensazione "in sé"

che valorizza l'esistenza di un impegno istituzionale sulla qualità che si esprime

nella Carta dei Servizi.

• Implementare un sistema di analisi dei reclami per orientare le decisioni

aziendali relative al miglioramento della qualità dei servizi

L'analisi dell'insieme dei reclami mette in grado l'azienda di identificare i punti

deboli dell'organizzazione, correggere i disservizi, realizzare aggiornamenti

formativi e programmare interventi di miglioramento di cui sarà beneficiario tutto

il bacino d'utenza del servizio




3.2 IL CONTESTO ISTITUZIONALE

3.2.1 La volontà politica istituzionale

L’organizzazione di un sistema di gestione dei reclami non è subordinata, in via

diretta, ad alcun vincolo di natura istituzionale e procedurale1. Ciononostante, è

possibile affermare che l’esistenza o meno di alcune caratteristiche strutturali,

organizzative e di processo all’interno di un’azienda sanitaria influiscono

significativamente sul successo dell’intera gestione del sistema.

In primo luogo, è determinante la volontà della dirigenza aziendale di investire sul

sistema di raccolta e gestione dei reclami, quale risorsa strategica per orientare le

proprie politiche di miglioramento della qualità dei servizi e dei rapporti con gli

utenti. In questo senso va l’esperienza qui appresso riportata.

“L’umanizzazione dei servizi e l’accoglienza sono stati i primi obiettiviindividuati dalla dirigenza aziendale quali punti centrali della strategiaaziendale ; conseguentemente la Direzione Generale ha prestato moltaattenzione alla gestione dei reclami per rispondere, possibilmenterapidamente, ma soprattutto in modo assolutamente trasparenteall’insoddisfazione espressa; l’analisi dei reclami è stata inoltre inizialmenteutilizzata per individuare punti deboli dell’organizzazione (per es. procedureamministrative), correggere inutili differenziazioni ancora presenti trastrutture simili, aggredire situazioni che il personale neanche avvertivacome elementi di disfunzione o di scarsa trasparenza. L’adozione della Cartadei servizi, l’istituzione dell’URP e la relativa campagna di informazione aicittadini ha reso esplicita all’esterno dell’Azienda la volontà della DirezioneGenerale di considerare il cittadino, e quindi tutte le sue espressioni disoddisfazione/insoddisfazione, una risorsa fondamentale nel progetto diriorganizzazione e di trasformazione dei servizi garantiti”. USL - Roma C

Il riconoscimento della dirigenza è inoltre un fattore indispensabile per rafforzare

l’immagine dell’URP, conferendogli visibilità, credibilità e autorevolezza sia nei

rapporti con il contesto aziendale che nei rapporti istituzionali, come rileva l’azienda

di Foggia:

“...Ci rendiamo conto che il sistema dei reclami non gode ancora dellavisibilità dovuta, tuttavia esistono elementi di forza attorno ai quali lavorareper ottenere dei miglioramenti. In questo senso l’appoggio della direzionegenerale e una crescente strategia di coinvolgimento interno intrapresa

1 In questo caso ci riferiamo alla "forma organizzativa", non al principio di introduzione del reclamonell'azienda sanitaria che è sancito dall'articolo 14.



41

dall’URP, incominciano a dare risultati sul piano della credibilità e dellafiducia”. ASL - Foggia 3

I sistemi per la gestione dei reclami, infatti, non sono pienamente efficaci se non

godono del sostegno dei dirigenti di alto livello. Un Direttore Generale o un Direttore

Sanitario che manifesti chiaramente il proprio interesse nella gestione dei reclami,

vista come una componente importante dell’attività dell’organizzazione, produrrà

degli effetti riscontrabili a tutti i livelli dell’organizzazione. In questo senso i dirigenti

dovrebbero:

• esaminare regolarmente le informazioni relative ai reclami;

• intraprendere azioni correttive del servizio in base alle informazioni raccolte;

• accertarsi che la gestione dei reclami diventi parte integrante dei piani aziendali e

strategici dell’organizzazione e venga trattata nelle relazioni annuali.

Per cominciare, i dirigenti possono mostrare il loro apprezzamento nei confronti di

una buona gestione dei reclami, inviando messaggi chiari al personale in cui venga

sottolineata l’importanza dei reclami e i benefici derivanti da una loro gestione

efficace in termini della relazione con il pubblico e del clima lavorativo interno del

azienda.

Ecco un esempio di esperienza aziendale:

“.....interventi diretti della D.G. tesi a sollecitare il personale adinterpretare il reclamo del cliente come un evento utile ad un progressivomiglioramento della qualità percepita del servizio;... interventi di responsabilizzazione / formazione, svolta per gruppi dioperatori di servizi omogenei, tesi a far maturare l’acquisizione dellenozioni sulla Carta. I corsi servono anche ad imparare a padroneggiare ilconcetto di reclamo visto come elemento utile al miglioramento della qualitàpercepita dei servizi”. USL 5 - Spezzino

Tale "volontà politica" sarebbe opportuno si esprimesse a tutti i livelli istituzionali,

sempre al fine di garantire un maggior successo alle iniziative aziendali. I Direttori

Generali o, in loro sostituzione, i Direttori Sanitari dovrebbero quindi essere ritenuti

personalmente responsabili di un efficace gestione dei reclami, e ciò dovrebbe essere

rispecchiato negli obiettivi professionali e nelle valutazioni del loro operato da parte

regionale.

Un altro requisito che rende il sistema di gestione dei reclami maggiormente efficace




e incisivo consiste senza dubbio nella presenza di una Carta dei servizi aziendali.

Infatti il cittadino, prima di poter presentare un reclamo, deve disporre di alcune

informazioni, tra cui:

• Servizi erogati e modalità di accesso agli stessi

L'attività di informazione nell'ambito della Carta dei servizi (vedi volume 2 dei

"Laboratori") offre a questo proposito uno strumento indispensabile affinché il

cittadino sappia con precisione quali servizi sono erogati presso una determinata

struttura e quali sono le modalità e i requisiti necessari per fruirne. In questo modo

l’utente potrà agevolmente individuare il difetto di organizzazione che ha

comportato il proprio disagio. Riguardo all’importanza di tale sezione nell’ambito

della gestione dei reclami bisogna sottolineare un altro aspetto: un’organizzazione

che abbia censito tutti i propri servizi e le relative modalità di accesso avrà essa

stessa un più elevato grado di consapevolezza dei propri meccanismi interni. Ciò

faciliterà notevolmente la gestione dell’istruttoria e della risposta al singolo

reclamo e l’analisi organizzativa successiva derivante dallo studio dei reclami

pervenuti in un determinato periodo temporale.

• Diritti e responsabilità

La dichiarazione pubblica dei diritti degli utenti, quali la riservatezza delle

informazioni che li riguardano, la cortesia del personale, il rispetto della privacy,

ecc. eleva notevolmente il livello di consapevolezza del disagio subito e agevola la

presentazione del reclamo, nonché rende il reclamo maggiormente efficace per

individuare i punti critici dell’organizzazione. Le persone non dovrebbero inoltre

essere informate solamente dei loro diritti in quanto fruitori di un servizio

pubblico, ma anche delle loro responsabilità nell'utilizzo corretto dello strumento.

Dovrebbero infine essere informate dell'ottica di miglioramento continuo (e non

giuridico-burocratica) attraverso la quale si pretende sviluppare la gestione del

reclamo all'interno delle aziende sanitarie. Ciò può essere fatto nel modo migliore

attraverso una precisa dichiarazione nella Carta che deve essere comunicata

all’utente al momento del contatto iniziale con i servizi aziendali.

• Standard di servizio

La sezione della Carta contenente gli standard dei servizi che l'azienda si impegna

ad offrire, costituisce uno dei prerequisiti più importanti per la presentazione del



43

reclamo. Delle aspettative limitate ed una scarsa comprensione di ciò che

l'istituzione pubblica si impegna ad offrire indurranno le persone ad astenersi dal

reclamare e determineranno un numero di reclami artificialmente basso. D'altra

parte la presenza già radicata di un Ufficio Relazioni con il Pubblico (o comunque

di un ufficio che ne svolga alcune delle principali funzioni) costituisce senz’altro

una premessa importante per l’avvio di un sistema di raccolta dei reclami. Una

condizione di successo appare infatti in primo luogo quella di una pregressa

esperienza di apertura dell’azienda alla voce e alle esigenze degli utenti in termini

meno problematici dal punto di vista culturali rispetto al reclamo (informazione e

ascolto non codificato). Il fatto che l’azienda abbia già potuto fruire dei benefici

derivanti da aver organizzato un ufficio di interfaccia con gli utenti può far sì che

tutto il personale veda l’URP come un potente alleato per il miglioramento dei

servizi e non come un corpo estraneo se non addirittura ostile all'insieme della

struttura.

In sintesi, quindi, per avviare un sistema di gestione dei reclami è utile partire

dall’analisi del contesto operativo esistente, valutando quali sono le leve di successo

esistenti da attivare e/o valorizzare. Tali leve possono consistere in uno o più dei

requisiti evidenziati, ma occorre concentrare l’attenzione sulla creazione e sullo

stimolo degli elementi di debolezza riscontrati e cercare di rimuoverli poiché solo

attraverso la concomitanza delle situazioni elencate (volontà politica, Carta dei

servizi, URP o ufficio equivalente integrato nella struttura) è possibile prevedere uno

sviluppo positivo del sistema di gestione che, in mancanza di tali elementi, potrebbe

costituire più che una risorsa per l’organizzazione un fattore generatore di conflitti

interni ed un vero e proprio punto di crisi aziendale.

3.2.2 L'assetto organizzativo

La capacità di raccogliere e analizzare i segnali provenienti dall’esterno

dell’organizzazione e, in particolar modo, da coloro che usufruiscono dei servizi

erogati è una condizione essenziale e di partenza per allestire un sistema di gestione

dei reclami. Si tratta di creare un sistema di tipo professionale in grado di gestire tutte




le fasi, ivi compresa l’identificazione dei problemi strutturali e procedurali e la

proposta di azioni di miglioramento organizzativo. A tal fine occorre fornire risorse

adeguate all’ufficio che sarà preposto alla gestione dei reclami per consentire al

personale di fornire all’azienda sanitaria prodotti ad alto valore. E’ necessario che

ogni azienda faccia una valutazione attenta circa la quantità necessaria di risorse per

garantire tale adeguatezza; tuttavia, sotto il profilo qualitativo è possibile fornire

alcune indicazioni basilari. La risorsa fondamentale di cui l’ufficio deve poter disporre

è costituita dalla qualità del personale ad esso assegnato. Uno dei criteri da

utilizzare, nella selezione del personale destinato ad incarichi in cui è prevista la

gestione dei reclami, dovrebbe essere l’abilità dei candidati nella gestione dei rapporti

interpersonali.

Il secondo criterio è quello della conoscenza della struttura organizzativa nel suo

complesso. Le persone che gestiscono i reclami dovranno, infatti, dialogare

attivamente con ciascun reparto e ciascun servizio esistenti in azienda: una buona

conoscenza dei meccanismi di funzionamento e del personale aziendale potrà

sicuramente agevolare lo svolgimento della funzione istruttoria, il fornire risposte

immediate ai cittadini, nonché l’individuazione delle maggiori criticità da cui deriva

l’eventuale disservizio segnalato.

All’interno dell’ufficio dovrebbero trovare, inoltre, spazio persone con capacità di

analisi e gestione delle informazioni, anche a fini di progettazione di innovazioni

migliorative della qualità dei servizi. Per quanto attiene la gestione delle risorse

dedicate al sistema reclami, l’azienda dovrebbe costantemente prestare attenzione al

fatto che il personale a diretto contatto con il pubblico ed, in particolare, coloro i

quali sono dedicati alla ricezione dei reclami sono sottoposti a pressioni emotive, a

volte, logoranti. E’ importante che venga fornito il massimo sostegno ai dipendenti

per aiutarli a svolgere il loro lavoro: in quest'ottica sarebbe auspicabile consentire al

personale incaricato della gestione dei reclami di interrompere periodicamente

l’attività per svolgere altri incarichi all'interno dell'azienda.



45

3.2.3 Il coinvolgimento degli operatori

Per un adeguato funzionamento dei reclami è necessario garantire il coinvolgimento

di tutti gli operatori, non solo di quelli che sono addetti direttamente alla gestione dei

reclami ma dell'intero personale della struttura sanitaria.

Come già affermato nel laboratorio "Come coinvolgere il personale" gli elementi di

base per raggiungere questo obiettivo sono quattro:

• far conoscere e condividere: dare a conoscere al personale e condividere il

significato, gli obiettivi, le modalità e le responsabilità del sistema di gestione dei

reclami.;

• mettere in grado: ovvero permettere al personale di agire secondo quanto

richiesto e quindi rimuovere i vincoli tecnici, professionali o organizzativi che

impediscono di operare nel modo auspicato e di predisporre le azioni atte a

superarli;

• responsabilizzare: ovvero attribuire delle responsabilità ai singoli operatori in

maniera che agiscano in vista di risultati e non semplicemente all'adempimento e al

rispetto della procedura; ciò comporta un uso coerente e consapevole dello

strumento della delega;

• riconoscere: come immancabile corollario alla responsabilizzazione va

particolarmente curato il riconoscimento (non necessariamente economico) come

un indispensabile fattore di rinforzo.

Il livello di coinvolgimento del personale sarà tanto più alto e più ampio quanto più

l’azienda avrà lavorato per far conoscere il significato e i contenuti di ciò che intende

perseguire con il sistema di gestione dei reclami, per consentire ai professionisti e agli

operatori di operare di conseguenza, per responsabilizzarli, per dare riconoscimento

dei comportamenti e atteggiamenti congruenti e dei risultati ottenuti. Solo il

coinvolgimento permette di ottenere quell'atteggiamento favorevole che è necessario

per garantire buoni risultati. In mancanza di questo è molto forte il rischio che il

sistema di gestione dei reclami possa essere visto dal personale come un ulteriore

adempimento normativo al quale rispondere, nel migliore dei casi, in maniera passiva.

Nell’ambito delle esperienze aziendali si delineano modelli di riferimento




diversificati:

• formazione specifica sul meccanismo di gestione dei reclami del personale

interessato (URP, Caposala, personale di front-office), attraverso incontri,

diffusione di documenti esplicativi, divulgazione della rilevazione dell’attività di

gestione dei reclami, monitoraggio dei risultati, come le aziende ASL NA4 -

Pomigliano D’Arco, ASL - Foggia 3, AO - Padova, USL 8 - Arezzo;

• iniziative tendenti ad ottenere la più ampia informazione e partecipazione sui temi

della Carta dei Servizi , con particolare riferimento alle attività inerenti alla tutela

dei cittadini, come le aziende USL - Roma C e USL 10 - Firenze;

• attività di formazione sistematica di tutto il personale sull’art. 14 del D.L. 502,

sulle finalità della carta dei servizi e sulle funzioni dell’URP, come attuato

dall’USL 2 - Savonese.

3.2.4 La partecipazione degli attori coinvolti

In questo paragrafo si affronta il tema dei rapporti che esistono tra sistema aziendale

di gestione dei reclami e associazioni di tutela e volontariato. Storicamente la

gestione dei reclami è stata svolta all’esterno dell’organizzazione. Ciò ha comportato

che le associazioni, nei confronti delle strutture sanitarie svolgessero, tra gli altri, un

fondamentale ruolo di "dar voce e dignità al malcontento". Nel momento in cui il

sistema sanitario prende coscienza dell’importanza dei canali di ascolto dei cittadini

(siano essi soddisfatti o meno del servizio prestato) ed utilizza il reclamo non come

inosservanza di una norma giuridico burocratica ma come partecipazione al

miglioramento il ruolo delle associazioni è destinato a mutare radicalmente. Questo,

fermo restando l’autonomia decisionale di ciascuna associazione o organismo di

rappresentanza riguardo alla propria collocazione nei confronti del sistema sanitario

stesso.

Questo cambiamento, come fa notare l’USL di Firenze, può costituire anche un

punto critico nel rapporto con le associazioni, le quali invece di considerare un

risultato positivo la maggiore attenzione prestata dall’istituzione al cittadino,

possono viverlo come una diminuzione della propria identità.



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Un’esperienza emblematica in tale senso è quella riferita dalla USL di Ferrara:

“I rapporti col mondo del volontariato sono frequenti e ricercati dallaDirezione aziendale. Nonostante questo si verifica sovente una sorta diingiustificato “conflitto di competenza” col TdM sulla raccolta e gestione deireclami dei cittadini. Il TdM rivendica una posizione di preminenza nelsettore, indubbiamente dovuta a meriti storici, ma che ora rischia di rendereproblematica la collaborazione con la Dirigenza dell’Azienda USL, propriosui segnali dei cittadini. La situazione sembra essersi aggravata con lacreazione degli URP, verso i quali il TdM non lesina critiche e diffidenza.Non si può certo affermare che la cultura della contrapposizione stialasciando il posto alla cultura della collaborazione nell’interesse degli utenti.Capita in alcuni casi, ad esempio, che sia negata all’operatore URP lapossibilità di rivolgersi direttamente all’utente che sporge il reclamo tramiteTdM. In tal modo non si favorisce il ruolo dell’URP, importante e nuovoper la nostra Pubblica Amministrazione, di interfaccia relazionale fracittadino e istituzione, ruolo sancito dalle normative che hanno creato glistessi URP”. USL - Ferrara

E' quindi necessaria una riflessione su come questi mutamenti si riversano nei

rapporti che le singole aziende hanno con le associazioni e gli organismi di

rappresentanza. Prima ancora di entrare nel dettaglio della partecipazione al sistema

di gestione dei reclami, è opportuno realizzare alcune considerazioni generali che

possono essere così enunciate.

• Per migliorare la capacità di ascolto dei cittadini, è opportuno mantenere un canale

di comunicazione costantemente aperto con le loro organizzazioni poiché queste

possono costituire una forma di mediazione delle esigenze dei singoli e quelle

dell’organizzazione. Le associazioni, infatti, attraverso la conoscenza della

"macchina" organizzativa possono esprimere le aspettative dei cittadini in forma

maggiormente consapevole.

• Per valutare la qualità dei servizi erogati ed il grado di apprezzamento delle azioni

di miglioramento della stessa, ogni azienda ha la necessità di ottenere il parere e lo

stimolo di soggetti esterni in grado di seguire non solo i singoli accadimenti ma,

soprattutto, lo sviluppo nel tempo dei processi organizzativi.

La naturale sede dove tali osservazioni trovano la necessaria concretizzazione è senza

dubbio la Conferenza dei servizi (L.502/92 art.14). Per quanto riguarda il sistema di

gestione dei reclami, il tema della partecipazione delle associazioni porta in luce

problematiche piuttosto rilevanti. Un primo livello è costituito dal ruolo assegnato

dalla normativa nazionale e da alcune disposizioni legislative regionali.

I ruoli assegnati alle associazioni in materia di reclami sono:




• soggetti abilitati alla raccolta e alla presentazione dei reclami anche in forma

collettiva (L.502/92 art. 14);

• soggetti che, in quanto appartenenti ad organismi misti di tutela, sperimentano

modalità di raccolta e analisi dei segnali di disservizio e vengono consultati in fase

di istruttoria soprattutto in merito ai casi particolarmente delicati o complessi

(Umbria - Commissioni conciliative, Emilia Romagna - Comitati misti consultivi);

• soggetti che, in quanto appartenenti ad organismi misti di tutela, svolgono il

riesame dei reclami nei casi di risposte aziendali tardive o ritenute insoddisfacenti

da parte del cittadino che ha presentato il reclamo (Toscana - Commissione mista

conciliativa);

• soggetti che, in quanto appartenenti ad organismi misti di tutela, svolgono tutto il

processo di gestione dei reclami (Lombardia).

Nel primo caso - affidamento della raccolta o di parte della stessa - si può affermare

che non esistono elementi teorici di conflitto con un sistema aziendale di gestione dei

reclami. Anzi, è possibile ipotizzare che questo tipo di collaborazione possa portare

notevoli vantaggi sotto il profilo dell’efficacia del sistema aziendale. Non è detto,

infatti, che gli utenti dell’azienda sanitaria, siano necessariamente colti, sicuri di sé e

fiduciosi nelle capacità aziendali di accogliere e dare risposta al reclamo. Di

conseguenza possono aver bisogno o di un aiuto per presentare un reclamo o di farsi

rappresentare da un organismo esterno che da un lato garantisca loro la riservatezza

sul proprio nome e, dall’altro lato, prenda a cuore i propri interessi e li persegua con

determinazione. In questo senso, le organizzazioni aziendali dovrebbero specificare

chiaramente che ci si può rivolgere anche ad organismi esterni, per ricevere consigli

ed assistenza e pubblicizzare eventuali punti di contatto e di riferimento, inserendoli

nelle informazioni indirizzate al pubblico e nelle istruzioni al personale. Il vantaggio

più evidente di questo genere di organizzazione è quello di fornire agli utenti una

gamma di possibilità più ampia e adattabile alle proprie esigenze. Il vantaggio per

l’azienda consiste nell’aumentare le capacità del sistema di intercettare il disagio e

ottenere in questo modo un numero notevolmente superiore di informazioni utili a

migliorare la qualità dei servizi erogati. Negli altri casi (commissioni consultive) è

necessario fare riferimento alle specificità aziendali locali.

Allo scopo di non frammentare il meccanismo di gestione dei reclami, aziende e



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organizzazioni di volontariato possono individuare strumenti per gestione congiunta

delle fasi di raccolta e classificazione che garantiscano uniformità di criteri e di

interpretazione:

“Per quanto riguarda la gestione dei reclami con le associazioni divolontariato, la difficoltà che maggiormente emerge è rappresentata dal fattoche le singole associazioni hanno specifici indirizzi e dunque competenzenon globali ma ristrette. Le associazioni, cioè, singolarmente impegnate inspecifici reparti (v. Associazione Bambino In Ospedale in pediatria), nonsono in grado di avere una visione globale del sistema gestione reclami. Perovviare a questo inconveniente, l’azienda e le associazioni di volontariatohanno creato un organismo misto (il coordinamento), composto darappresentanti dell’azienda e delle associazioni che periodicamente (unavolta ogni due mesi) si riunisce per valutare e "gestire" i reclami e che ècoinvolto nelle questioni generali sugli esposti presentati dall’utenza”. AO “S.Anna” - Como

“L’Azienda e le Associazioni di tutela e volontariato hanno elaboratouna classificazione che consente di dare una interpretazione univoca econdivisa delle segnalazioni che pervengono. Le Associazioni di tutela evolontariato fanno parte del Comitato Consultivo Misto che si incontraperiodicamente e si confronta utilizzando i dati che emergono dalleclassificazioni sopracitate.· E’ in funzione il Comitato Consultivo Misto.·l’organizzazione di detto Comitato prevede di regola un incontro al mese;esso è composto da rappresentanti dei cittadini e dell’Azienda.· I problemiincontrati all’interno di questa Commissione sono stati in particolare quellidi non riuscire a concretizzare interventi finalizzati a modificare lesituazioni anche perché questo organismo a tutt’oggi discute, propone erealizza documenti ma non interviene operativamente nella gestione deglistessi”. AO “Arcispedale S.Anna” - Ferrara

Nelle realtà aziendali ove si sia realizzato un consolidato e soddisfacente livello di

collaborazione con le associazioni e il volontariato sul fronte della raccolta e gestione

dei reclami, è opportuno valutare la possibilità di estenderne il coinvolgimento ai temi

dell’individuazione delle azioni di miglioramento.

Le organizzazioni infatti costituiscono una importante risorsa per l’azienda anche

sotto questo profilo, a condizione che possano ricoprire un ruolo di effettiva

corresponsabilizzazione e non di semplice adesione formale o di delega.

Un esempio delle possibili fasi di tale processo è dato dall’AO “V.Cervello” di

Palermo:

“...la ns. Azienda Ospedaliera ha firmato un Protocollo di Intesa con leAssociazioni di Volontariato presenti e con la sezione del Tribunale per iDiritti del Malato, con delibera aziendale, che regolamenta il rapporto tral’Ufficio Pubbliche Relazioni e Tutela Utenza, le Associazioni e il TDM. Il Protocollo prevede la partecipazione di rappresentanti delcoordinamento delle associazioni del volontariato e del TDM all’interno delback office dell’URP e la gestione congiunta del livello di front office (Punto




Informazione e Ascolto). Esiste comunque uno stretto rapporto dicollaborazione con le associazioni di volontariato e con il TDM: sono statirealizzati corsi di formazione sulle tematiche dell’aziendalizzazione, dellaqualità totale, della umanizzazione dei servizi e procedure, del managementsanitario, ecc. cui hanno partecipato gli operatori del volontariato, del TDMe dell’URP, proprio al fine di costituire un gruppo omogeneo checondividesse linguaggi e metodologie di lavoro; sono stati coinvolti nellaelaborazione, stesura, pretest e successiva somministrazione dei questionariper l’analisi della qualità percepita ed attesa tra gli utenti dell’Azienda eparteciperanno al successivo programma di analisi dei dati e dei programmidi intervento nelle diverse unità operative. Il coinvolgimento, è importantespecificare, non avviene in termini di adesione formale a programmi giàstabiliti, ma è interpretato come vera e propria partecipazione, condivisionee responsabilizzazione sulle scelte e sull’organizzazione dei programmi diintervento. Si può dire che il volontariato costituisce un’importante risorsaper le attività dell’URP, così come l’URP costituisce un importante canale dilegittimazione e potenziamento del ruolo del cittadino e dell’utenteall’interno dell’Azienda”. AO “V.Cervello” - Palermo

In sintesi, ogni regione e ogni azienda devono scegliere la forma e le modalità di

partecipazione al sistema di gestione dei reclami da parte delle associazioni di tutela e

volontariato tenendo presente che lo stesso avvio di un sistema di raccolta e gestione

dei reclami comporta il passaggio da una logica di conflittualità ad una che preveda

ascolto e collaborazione nei confronti dei cittadini e quindi di tutte le forme di

organizzazione degli stessi.



51

3.3 LE BASI TECNICHE

3.3.1 L'accesso

Gli obiettivi delle attività volte a garantire l'accesso sono quelli di fare in modo che

gli utenti possano ed, anzi, siano stimolati a esprimere un reclamo ogni qualvolta si

sentano insoddisfatti. Per far sì che aumenti la probabilità della presentazione del

reclamo da parte dell'utente è necessario lavorare su tre livelli:

• sull'informazione: svolgendo una corretta attività di comunicazione verso gli utenti

che abbia per oggetto i diritti dei cittadini, la tipologia di disservizi che sono

oggetto di reclamo e la modalità di presentazione del reclamo;

• sulla facilitazione: organizzando le strutture per la ricezione dei reclami in maniera

tale che venga reso più facile l'accesso in termini di visibilità, raggiungibilità, orari,

ecc.;

• sul rapporto: lavorando sul personale addetto alla ricezione dei cittadini (e più in

generale su tutto il personale) in maniera che ci sia un corretto atteggiamento e

una capacità di ascolto e di entrare in relazione con l'utente che reclama;.

In relazione ai tre livelli identificati, specifichiamo più in dettaglio quali sono gli

aspetti che vanno maggiormente curati e quali possono essere le modalità di

attuazione per far sì che venga garantito un buon livello di accesso.

Informazione

Informare su diritti e doveri degliutenti

reclamo come rapporto bilaterale partecipativo, dirittoad una risposta, alla segretezza e riservatezza, obbligodi correttezza e responsabilizzazione

finalità del reclamo le finalità sono correttive (a livello del singolo utentee del miglioramento del servizio) e non punitive

circostanze (su cosa equando) in cui reclamare

fanno riferimento al livello di gradimento generaledegli utenti nei confronti della qualità dei servizi

come reclamare dove e come reclamareTabella 4 - Contenuti delle informazioni

Nell'ambito delle attività di comunicazione verso gli utenti è possibile e doveroso

informare su quali sono i diritti e i doveri degli utenti nella fruizione dei servizi. Se

da un lato, in effetti, gli utenti devono essere informati dei loro diritti in quanto

fruitori di un servizio pubblico, è vero anche che gli utenti stessi hanno delle

responsabilità nei confronti della struttura che si traducono in precisi doveri. La




presenza di obblighi reciproci dà al rapporto tra struttura e utente una caratteristica

più marcata di bilateralità che costituisce la base per un rapporto di tipo negoziale,

per un rapporto di servizio che sia un patto tra utente e struttura che eroga servizi

pubblici nella logica della Carta dei servizi. Il primo messaggio da inviare agli utenti

è la presenza di questa doppia responsabilità che rende il rapporto più trasparente e

partecipativo.

Uno dei diritti degli utenti è proprio quello di sporgere reclamo. Per quanto riguarda

tale diritto va sottolineato all’utente in particolare che nel fare ciò esso ha tutte le

garanzie di riservatezza; questo per mettere al riparo l'utente dal sospetto della

ritorsione o della pubblicizzazione di situazioni private, nel momento in cui effettua il

reclamo. Tale garanzia, vale la pena ricordarlo, non ha comunque nulla a che fare

con l'anonimato, che va quando possibile scoraggiato ed evitato dal momento che la

responsabilizzazione del cittadino fa parte della corretta cultura del reclamo e per

evitare che il reclamo diventi strumento di rivendicazioni improprie incontrollabili.

Un secondo punto sul quale gli utenti devono essere correttamente informati è quello

relativo alle finalità del reclamo stesso. Il messaggio che deve esser inviato è che il

reclamo è un diritto/dovere degli utenti che ha lo scopo di canalizzare

l'insoddisfazione del singolo cittadino, fornire delle risposte da parte dell'istituzione

pubblica ma soprattutto di migliorare il servizio erogato dalla struttura.

Bisogna poi informare sulle circostanze nelle quali gli utenti possono reclamare,

ovvero su che cosa e quando l'utente insoddisfatto può reclamare. Questo anche

quando, come spesso avviene, l'utente non ha direttamente l'intenzione di reclamare

ma il suo disagio può rendersi evidente come richiesta di informazioni. E' opportuno

che l'operatore in questi casi, oltre che fornire l'informazione, offra la possibilità di

sporgere reclamo in relazione alla carenza di informazione origine del disagio.

Un punto di riferimento per giudicare quando reclamare sono gli standard di servizio,

che devono essere ampiamente pubblicizzati attraverso la Carta dei servizi o

attraverso qualsiasi altro strumento che sia in grado di raggiungere l'utenza. Gli

standard espressi sia in termini quantitativi che qualitativi costituiscono il punto di

riferimento per determinare la violazione o meno di un diritto dell'utente. E' questo

lo scopo preciso degli standard di servizio che devono quindi essere comunicati in

maniera univoca, chiara e comprensibile per gli utenti.



53

Un ultimo aspetto da tenere presente nell’informazione all’utente è il come reclamare

pubblicizzando chiaramente le modalità attraverso le quali è possibile presentare il

reclamo e i luoghi dove è possibile farlo (con indicazione degli orari nel caso si tratti

di sportello o di ricezione telefonica). I servizi pubblici sanitari devono raggiungere

con questa attività di comunicazione tutti i loro utenti e in questa ottica è necessario

considerare con cura quali sono le modalità da utilizzare.

Le informazionipossono essereforniteattraverso

contatto diretto assieme alle indicazioni generali suiservizi presso l’URP o altri puntiinformativi

USL 11 - VercelliASL - Foggia 3USL 3 - LagonegroAO - CosenzaAO “S.Anna”/OIRM - Tor.USL 8 - ArezzoAO “V.Cervello” - PalermoUSL 1 - Venosa

corrispondenzaagli utenti

nella corrispondenza inviata agliutenti possono essere date alcune delleinformazioni su localizzazione dellastruttura e recapito telefonico

pubblicizzazionenumero (verde)telefonico

attraverso un numero, possibilmentelinea verde, posto negli elenchitelefonici e altrove invitando gli utentia chiamare per avere tutte leinformazioni desiderate

USL 10 - FirenzeASL - Foggia 3USL 1 - VenosaAO “S.Croce” - Cuneo

volantini,locandine,opuscoli emanifesti

distribuiti e affissi sia nella strutturastessa che al di fuori di essa (in altrilocali pubblici) possono contenere trale altre informazioni quelle relative aireclami

USL 17 - SaviglianoUSL 5 - CollegnoASL NA4 - Pomigl. D’ArcoUSL 8 - ArezzoUSL 5 - Montalbano JonicoUSL 10 - FirenzeAO “S.Anna”/OIRM - Tor.AO “V.Cervello” - PalermoAO - PadovaUSL - Roma C

pubblicazioni come sopra oppure su riviste proprie odi settore o quotidiani

ASL NA4 - Pomigl. D’ArcoUSL 5 - Montalbano JonicoUSL 1 - Venosa

conferenza deiservizi

contatto diretto con utenti e organisminell’ambito di conferenze dei servizi

AO “S.Luigi Gonzaga” -Orbassano

media (giornali,tv e radio locali)

strumenti tra i più efficaci anche secostosi

AO “S.Luigi Gonzaga” -OrbassanoAO - CosenzaUSL 2 - SavoneseUSL 8 - ArezzoASL - Foggia 3USL - Roma C

campagneinformative

verso organismi intermediari (medicidi base, farmacie, associazioni divolontariato, patronati, ecc.)

USL 8 - ArezzoUSL 1 - VenosaUSL 15 - CuneoUSL 16 - MondovìUSL - Roma C

partecipazioni amanifestazioni

attraverso la presenza con stand, opunto informativo, nellemanifestazioni collettive

ASL - Foggia 3USL - Roma C

Tabella 5 - Modalità di diffusione delle informazioni*

Il primo momento, anche in ordine cronologico, è quello del primo contatto diretto.

Quando l'utente per la prima volta entra in contatto con la struttura (di persona,

* Nella quarta colonna della tabella vengono riportate le aziende che hanno sperimentato le diverse modalità citate




telefonicamente, ecc.) devono essere fornite tutte le indicazioni riguardanti i servizi e

la possibilità di reclamo in caso di insoddisfazione.

Un’altra valida modalità di informazione di facile accesso per l’utente è l’inserimento

negli elenchi telefonici o in altro materiale distribuito dei numeri a cui rivolgersi per

effettuare i reclami, possibilmente istituendo un numero verde.

I volantini, le locandine, gli opuscoli e i manifesti possono riportare molte delle

informazioni descritte poc'anzi e rafforzare i messaggi forniti al momento del contatto

iniziale. Questi dovrebbero essere realizzati in maniera che attirino l'attenzione e che

siano facilmente leggibili e comprensibili. I volantini possono essere distribuiti in

maniera capillare mentre i manifesti devono essere affissi in zone frequentate dal

pubblico in modo tale da raggiungere il maggior numero di persone possibile. Tutti

questi supporti devono comunque essere aggiornati regolarmente per far sì che non

contengano informazioni obsolete o inesatte. Le informazioni relative al reclamo

possono anche essere contenute nell'ambito di pubblicazioni, prodotte dalla struttura

e diffuse agli utenti attraverso riviste proprie o di settore.

Un’occasione valida per informare direttamente gli utenti viene dalla Conferenza dei

servizi che, tra le sue funzioni principali quella di lavorare per il miglioramento della

qualità dei servizi. In questo ambito il sistema di gestione dei reclami può essere uno

degli argomenti trattati.

Nell'ambito delle attività di comunicazione non si possono non considerare i

tradizionali media che hanno sicuramente un'elevata efficacia non solo per gli utenti

dei servizi, ma anche per tutta l'utenza potenziale. Attraverso articoli su quotidiani o

interventi su radio e tv locali, l’azienda ha l'opportunità di parlare degli argomenti di

maggiore interesse per il pubblico, riguardo al servizio in questione, fornendo anche

indicazioni relative alle azioni da intraprendere se si vuole reclamare.

E’ possibile agire con campagne informative sugli organismi intermediari come i

medici di base, farmacie, associazioni di volontariato, patronati, ecc., che vengono in

contatto diretto con gli utenti finali.

Infine, la presenza di uno stand o di un punto informativo (anche informatico),

nell’ambito delle manifestazioni collettive come fiere, convegni ed altro, può

costituire un’ottima opportuni di pubblicizzazione.



55

Facilitazione

Facilitarel'accesso

Distribuzione presenza all’interno della rete dei servizi di “punti” per laraccolta dei reclami

attraverso Visibilità presenza di un'istanza preposta ai reclami in tutta la retedei servizi. Dislocazione vantaggiosa dell'ufficio.Segnaletica chiara

Accessibilità orari ampi e flessibili in relazione alle esigenze dell'utenza,utilizzo di diverse modalità di presentazione (telefono, fax,ecc.), assenza di barriere architettoniche

Accoglienza (ufficio) gradevolezza e riservatezza (box)Semplicità dellaprassi

procedure e modulistica semplice

Apertura ad altrisoggetti individuali ecollettivi

altre persone “vicine” all’utente, associazioni divolontariato e di tutela degli utenti, e dal personale stesso

Tabella 6 - Modalità di facilitazione dell’accesso

Il secondo livello sul quale agire è quello di facilitare l'accesso al reclamo attraverso

interventi gestionali e strutturali sulla postazione addetta alla ricezione del reclamo.

Un aspetto di vitale importanza per garantire l'accesso del cittadino al reclamo è la

distribuzione di “punti” (uffici, sportelli, personale addetto, cassette, ecc.) per la

raccolta dei reclami che deve essere organizzata all'interno di tutta la rete di servizi:

in termini ideali in ciascun presidio dovrebbe esistere un punto di raccolta. La

decisione sulle modalità specifiche dell’organizzazione dei punti di raccolta deve

essere presa in stretta relazione con il flusso generale degli utenti. Quanto più esiste

una distribuzione sul territorio dei punti di raccolta tanto più saranno utilizzati da

persone intenzionate ad esprimere un loro parere e quindi a presentare un reclamo.

La rete deve comunque prevedere una centralizzazione dei dati e l’utilizzo di

un’unica procedura che possa permettere alla direzione dell'azienda di avere una

visione generale dell'andamento dei reclami (vedi l’esperienza della ASL NA4 -

Pomigliano D’Arco).

I punti di raccolta possono anche essere posti al di fuori della struttura aziendale. A

questo proposito sembra interessante l’esperienza della USL - Roma C che ha

istituito la sua prima struttura per la ricezione dei reclami presso la circoscrizione

comunale con il duplice obiettivo di “creare un collegamento immediato con

l’analoga struttura di riferimento dell’ente territoriale e rendere più neutro il luogo

in cui presentare gli eventuali ricorsi (fuori dalla struttura sanitaria e dai suoi

potenziali condizionamenti)”.

Una caratteristica importante è che i punti a disposizione dell'utente abbiano la




necessaria visibilità. Per migliorare la visibilità è possibile agire in primo luogo sulla

segnaletica, indicando all'interno della struttura con adeguati cartelli la localizzazione

dell'ufficio o del punto dove trovare il personale addetto alla ricezione dei reclami; in

quest'ottica le strutture potrebbero sviluppare un simbolo o logo estremamente

visibile e riconoscibile, che l'utenza associ immediatamente al servizio reclami.

Anche la accessibilità diretta agli uffici è un altro elemento sul quale si può agire.

Questo significa agire sulla dimensione temporale istituendo degli orari ampi e

flessibili, sia per quanto riguarda l’apertura degli uffici che il funzionamento dello

sportello telefonico, in maniera di venire incontro alle esigenze della clientela. Nel

caso del telefono è inoltre particolarmente importante avere un adeguato numero di

linee che eliminino il problema di lunghe attese da parte dell'utente in cerca di

risposta.

Per aumentare l’accessibilità al sistema di gestione dei reclami è possibile poi

ampliare la disponibilità dei mezzi (media) attraverso i quali è possibile presentare un

reclamo. Sicuramente la presenza di un maggior numero di possibilità per la

presentazione del reclamo rende il sistema maggiormente flessibile alle particolarità e

alle esigenze dei diversi utenti e quindi ne rende più facile l'accesso.

Oltre alla relazione diretta dell'ufficio addetto e la comunicazione telefonica, è

proficuo utilizzare mezzi alternativi come il fax. Il fax presenta vantaggi e svantaggi

rispetto alla comunicazione telefonica a voce. Permette l'espressione scritta e,

eventualmente, firmata del reclamo ma è molto meno diffuso. In effetti sono ancora

pochi i privati cittadini che posseggono un apparato fax e i posti pubblici da cui un

fax può essere inviato.

Dal momento che gli utenti, per reclamare, sembrano prediligere il telefono, oltre ad

attivare un numero adeguato di linee telefoniche (per evitare l’increscioso

inconveniente di trovare il numero occupato), sarebbe preferibile istituire linea verde.

Un altro sistema utilizzabile è quello delle cassette disseminate all'interno della

struttura dove si possono imbucare i reclami, magari utilizzando moduli prestampati

(la USL 2 - Torino e AO - Cosenza utilizzano le cassette per la raccolta delle

segnalazioni). Analogamente può essere utilizzata la posta ordinaria ricorrendo in

questo caso a delle cartoline postali preaffrancate distribuite gratuitamente a tutti gli

utenti. In prospettiva futura, dato il grosso sviluppo di diffusione di sistemi telematici



57

è possibile prevedere un uso, al momento attuale ancora tuttavia poco diffuso, della

posta elettronica. L’azienda in questo senso si potrebbe dotare di una casella di

posta elettronica a cui gli utenti si possono rivolgere per presentare i reclami ma

anche per richiedere informazioni.

Infine, va fatto un riferimento particolare all’abbattimento delle barriere

architettoniche che possono impedire a particolari fasce di utenza come anziani,

persone malate, portatori di handicap di raggiungere l’ufficio o il punto in cui è

possibile effettuare il reclamo.

Un ulteriore elemento dell'ufficio predisposto è legato alla accoglienza, intendendo

con questo non soltanto la piacevolezza dell'ambiente, in termini di luminosità,

temperatura e aspetto generale, ma anche la disposizione delle strutture realizzata in

maniera tale da essere accogliente e incoraggiare l'espressione dell'utente che presenta

il reclamo. In questo senso è preferibile prevedere piuttosto che il classico sportello,

che mette in posizione di sudditanza l'utente e non garantisce la riservatezza, una

strutturazione in postazioni (box) dove utente e operatore possano sedersi attorno ad

un tavolino in maniera riservata.

La facilitazione dell’accesso può anche essere realizzata attraverso l’utilizzo di

procedure e modulistica semplice per venire incontro alle esigenze degli utenti e che

alleggeriscano al massimo il compito di sporgere il reclamo.

Bisogna, infine, mettere in evidenza la possibilità di apertura ad altri soggetti

individuali e collettivi: si può prevedere che il reclamo possa essere presentato non

solo dall'utente che ha subito il disservizio ma anche da altre perone vicine a lui, dalle

associazioni di volontariato e di tutela degli utenti, e dal personale stesso.

In quest’ottica è interessante l’esperienza delle USL 12 - Biella e USL 15 - Cuneo del

Piemonte dove è stato dato dello spazio al tribunale dei diritti del malato dentro le

stesse strutture per la raccolta dei reclami che poi vengono gestiti insieme.

Per completare il tema della facilitazione citeremo di seguito due esperienze aziendali

articolate che ci è sembrato opportuno citare per esteso.

“Azioni volte a favore dell’accesso:a) individuazione di un locale per l’URP, senza barriere architettoniche,

ubicato a piano terra nelle prossimità dell’atrio principale in attesa diun locale dedicato a questa funzione all’entrata dell’ospedale,strutturalmente funzionale, che dovrebbe essere realizzato il prossimoautunno;

b) attivazione LINEA VERDE;c) linee telefoniche supplementari;




d) dotazione agli operatori di un cerca-persone per eventuali urgenze fuoridall’orario di apertura dell’ufficio;

e) disponibilità a fissare appuntamenti fuori orario;f) cassetta per imbucare i questionari di valutazione della qualità, che

peraltro presentano anche uno spazio dedicato alle osservazionisuggerimenti e reclami”.

AO “S.Luigi Gonzaga” - Orbassano

“Azioni volte a favore dell’accesso:• istituire due numeri verdi telefonici nei centri urbani più importanti della

Asl, Foggia e Lucera• distribuire in varie occasioni opuscoli riportanti, oltre ad altre notizie, il

numero verde dell’Urp• organizzare uno stand nelle manifestazioni fieristiche dove personale

appositamente addestrato informava anche sui diritti inerenti i reclami• essere presente, col numero verde, su ogni manifesto inerente campagne di

sensibilizzazione rivolti a particolari segmenti di utenti• coinvolgere i media (giornali e TV locali) nell’ambito del progetto

aziendale di comunicazione permanente con il cittadino E’ inoltre programmata la collocazione di cassette per suggerimenti e

reclami in presidi di maggiore frequenza dell’utente. In ordine alla facilitazione l’azienda ha predisposto:

• orari ampi di ricevimento (8.30-13.30 dal lunedì al venerdì e 16-19martedì e giovedì); spesso il personale è presente anche in altri pomeriggi,per cui gli orari di ricevimento si ampiano ulteriormente; nelle ore in cuiil servizio non è attivo, viene inserita la segreteria telefonica;

• ubicazione adiacente a quella della Direzione generale. Questo aspettoincide efficacemente sulla comunicazione in quanto il cittadino ha laconferma che le sue esigenze sono ascoltate dallo staff del Direttoregenerale. Quest’ultimo su richiesta può essere informato immediatamentee ricevere personalmente l’utente;

• possibilità di presentare i reclami da parte di parenti, amici o associazionidi tutela o volontariato;

• riservatezza: l’utente viene ricevuto quasi sempre individualmente in unastanza accogliente;

• presenza di ascensori ampi privi di barriere architettoniche: anche igradini di ingresso del palazzo sono dotati di sedia mobile;

• indicazioni chiare con targhe visibili e segnaletica;• dotazione di uno spazio di attesa, riparato da una vetrata, e arredato con

poltrone, tavolini e bacheche per il materiale di informazione esegnalazione;

• schede di reclamo semplici e con spazi aperti dove l’utente esprimeliberamente il problema.

ASL - Foggia 3



59

Rapporto

Rapportointerpersonale

cortesia, disponibilità ecapacità di ascolto

atteggiamenti necessari per stabilire una positivaatmosfera nel rapporto con l'utente

basato su adeguamento dellinguaggio

adattare il linguaggio (semplificare, tradurre) pervenire incontro a particolari fasce di utenti (pocoscolarizzati, stranieri, extracomunitari, ecc.)

corretta gestione gestione dell'utente irritato, rapporto positivosupporto operativo eemotivo

cioè aiuto a presentare il reclamo e sostegno da unpunto di vista psicologico all'utente in difficoltà

atteggiamento positivo "i reclami sono ben accetti"Tabella 7 - Componenti del rapporto interpersonale

Il terzo elemento dell’accesso è quello del rapporto ovvero degli aspetti comunicativi

e relazionali del particolare rapporto interpersonale che si stabilisce tra utente che

presenta il reclamo e operatore che lo riceve (o più in generale che "ascolta" l'utente).

La modalità di come tale rapporto si instaura è uno dei fattori più importanti per

l'espressione del reclamo in maniera corretta. Gli elementi che debbono

caratterizzare il comportamento degli operatori sono quelli della cortesia, della

disponibilità e la capacità di ascolto, in particolar modo da parte del personale

addetto alla ricezione dei reclami. In effetti, sicuramente uno dei fattori che inibisce

maggiormente l'utente è l'avere a che fare con una persona indifferente, scontrosa o

anche "maleducata" o che mette in soggezione i cittadini che si rivolgono

all'istituzione. Questo può accadere quando si ha a che fare con personale poco

motivato o qualificato a ricoprire un ruolo "front-line" o di interfaccia con il cittadino.

Un’abilità di fondamentale importanza in questo contesto è la capacità di gestire il

cliente irritato. La letteratura popolare (storielline, barzellette, film, ecc.) dà una

immagine abbastanza stereotipata della situazione dell'ufficio reclami: un utente rosso

in volto che batte i pugni e un operatore sottomesso e rassegnato che cerca di

limitare i danni. Fortunatamente la situazione reale non è (sempre) così. Tuttavia è

possibile che possano capitare utenti che mettono in atto un comportamento

aggressivo. L'abilità dell'operatore è quella di non lasciarsi coinvolgere

emotivamente riuscendo al tempo stesso a mettere in atto quanto previsto per la

gestione del reclamo.

Oltre a saper trattare l'utente irritato bisogna inoltre saper impostare il rapporto in

maniera corretta. A questo riguardo vanno evitati atteggiamenti come: mettere in

dubbio la parola o la buona fede dell'utente, colpevolizzarlo o ridicolizzarlo, sminuire




l'importanza del danno subito, e altri atteggiamenti ancora che non contribuiscono a

creare un buon rapporto.

Il positivo atteggiamento ricettivo improntato alla cortesia, disponibilità e capacità di

ascolto e la gestione del rapporto interpersonale tuttavia non esauriscono i compiti e

le responsabilità degli operatori che raccolgono i reclami. In effetti, è opportuno che

questi forniscano un supporto all'utente che sporge il reclamo. La struttura deve

fare in modo che gli operatori, se necessario, forniscano tale assistenza. Un buon

servizio prevede anche la possibilità di segnalare agli utenti le persone o gli organismi

che possono aiutarli nella formulazione del reclamo, anche al di fuori della struttura

(ad esempio associazioni per la difesa degli utenti, associazioni di volontariato, ecc.).

Nell'ottica dell'agevolazione dei rapporti e di positività del reclamo va intesa

l'apertura alle associazioni di utenti. Queste, in effetti, costituiscono una controparte

valida nel mettere in luce in maniera più sistematica e competente del singolo

cittadino gli aspetti disfunzionali del servizio e servono quindi a dar voce agli utenti,

soprattutto per quanto riguarda le fasce deboli che altrimenti difficilmente avrebbero

voce in capitolo.

A completamento delle indicazioni per favorire un buon rapporto con l’utente che

reclama è opportuno fare riferimento all’atteggiamento generale al quale l’operatore

può ispirarsi. Si tratta di un atteggiamento positivo ovvero una propensione mentale

a percepire l’aspetto positivo del reclamo e a trasmettere tale propensione all’utente

durante il rapporto. L’operatore in altri termini è invitato a non porsi su una

posizione difensiva quanto piuttosto su una posizione di accettazione (“i reclami sono

bene accetti”) e di valorizzazione del reclamo.

Ovviamente, bisogna tener presenti le difficoltà a cui va incontro l’operatore addetto

alla ricezione del reclamo come testimonia l’esperienza della USL di Arezzo:

“In base all’esperienza fin qui condotta è importante che siano dateindicazioni specifiche sul comportamento da mantenere con gli utenti“difficili”, che vedono nell’operatore dell’URP il soggetto su cui riversaretutta la propria rabbia (non sempre motivata) e le problematicheconseguenti, al fine di evitare che si precostituiscano luoghi destinati allo“sfogo” dell’utente. In questi casi, inoltre, l’esperienza fatta dimostra comenessuna risposta sia in grado di soddisfare il reclamante, in modo tale che sicrea un percorso di continuo rapporto con l’operatore il quale si vede, così,caricato di problemi irrisolvibili. Ciò crea sicuramente uno stato di tensionenello svolgimento di tutta l’attività di ufficio”. USL 8 - Arezzo

A questo riguardo è evidente che per costruire un buon rapporto con l’utente, si



61

richiede che il personale oltre ad essere sostenuto dalla struttura, sia motivato al

ruolo e sia preparato a svolgerlo.

Per agire in tale senso è opportuno che il compito sia affidato a personale

specializzato2 e/o che il personale a contatto con l’utenza segua dei corsi di

formazione specifici3.

3.3.2 La classificazione dei reclami

Uno degli elementi cardine del sistema di gestione dei reclami è la classificazione che

viene data dei reclami stessi.

In effetti, per poter agire in maniera adeguata è necessario poter distinguere con

semplicità e certezza tra i diversi tipi di reclami che giungono alla struttura sia per

quanto riguarda l’obiettivo di fornire una risposta adeguata al singolo reclamo sia

soprattutto per progettare un miglioramento generale del servizio.

Come presupposto metodologico partiamo qui dall'idea che non esiste una

classificazione universale a prescindere dagli obiettivi per cui questa viene costruita.

Ciò naturalmente porta a pensare che possano essere costruite classificazioni diverse,

a seconda delle particolari situazioni e degli obiettivi specifici che la struttura si pone.

E' evidente inoltre che a questo proposito l'esperienza diretta è quella che può servire

per procedere concretamente. Non esiste nessuna griglia concettuale che possa

prevedere e racchiudere tutta la variabilità di situazioni che si presentano nella realtà.

Nello stesso modo, non esiste nessuna classificazione per la quale non sia necessario

prevedere aggiustamenti e correzioni nel corso del tempo. Un ultimo aspetto da

tenere in considerazione è il fatto che le distinte caratteristiche e complessità delle

strutture di ricezione del reclamo possono determinare diverse esigenze di

ordinamento e classificazione.

Ci limiteremo quindi a proporre nell’allegato un campionario composto da alcuni

esempi di classificazione adottate in diverse aziende al fine di fornire degli spunti di

2 come è stato nel caso delle ASL - Foggia 3 e USL 5 - Spezzino3 ASL - Foggia 3, USL 5 - Montalbano Jonico, USL 3 - Lagonegro, USL 5 - Spezzino, AO

“V.Cervello”- Palermo, USL - Roma C




riflessione.

Le classificazioni riportate nell’allegato si differenziano in due tipologie. Una prima

che sull’esempio della classificazione sperimentata e adottata dalla regione Friuli

Venezia Giulia, nella tabella che segue, che si basa soprattutto su una differenziazione

per contenuto del reclamo.

• Aspetti relazionali

• Umanizzazione

• Informazioni

• Tempo

• Aspetti alberghieri e di comfort

• Strutture

• Aspetti organizzativi generali

• Aspetti organizzativi relativi al ticket

• Competenza tecnico-professionale

• Aspetti di competenza di tipo tecnico professionale relativi al consenso informato

• Richieste improprie o non evadibili

Tabella 8 - Classificazione adottata dalla Regione Friuli Venezia Giulia

Di questa stessa tipologia sono le classificazioni adottate da diverse altre aziende che

riportiamo nell’allegato alla sezione A.

Altri tipi di classificazioni prendono, invece, in considerazione non solo il contenuto

del reclamo ma anche le diverse fasi di esperienza ed i fattori di qualità della fruizione

dei servizi sanitari da parte dell'utente. Una guida particolarmente utile per la lettura

di questo tipo di classificazioni è costituita dai cosiddetti "alberi della qualità"

(DPCM 17 maggio 1995) qui di seguito riportati.



63

ACCETTAZIONE

RICOVERO DI

URGENZA

RICOVERO

PROGRAMMATO

- Tempestività del primo intervento medico inemergenza

- Condizioni di accesso e di attesa al prontosoccorso

- Tempi di attesa per il ricovero- Informazioni preventive sul ricovero- Accoglienza all'ingresso e documentazione sui servizi

- Pulizia dei servizi igienici- Comfort all'interno delle stanze- Regolarità dei cambi di biancheria- Orari e modalità di distribuzione dei pasti

- Informazione al paziente sui trattamenti terapeutici- Regolarità delle visite mediche in corsia- Condizioni di accesso e di attesa per accertamenti- Adeguatezza dell'assistenza a malati terminali

- Accessibilità ai familiari e orari delle visite- Disponibilità all'uso di telefoni funzionanti

- Visibilità del tesserino di riconoscimento- Personalizzazione dell'assistenza per casi particolari

- Informazioni all'uscita e consegna di relazioneclinica

- Programmazione follow up

- Semplicità di ottenimento della cartella clinica- Tempo di rilascio della cartella clinica- Semplicità per altri adempimenti amministrativi

- Chiarezza e disponibilità dei questionari di insoddisfazione- Pubblicizzazione dei risultati delle indagini- Semplicità di inoltro del reclamo

- Riservatezza della malattia- Rispetto della privacy e della dignità umana- Rispetto della morte

ASSISTENZA

SANITARIA

PRESTAZIONI

ALBERGHIERE

RELAZIONI CON I

FAMILIARI

ASPETTI

SANITARI

ASPETTI

AMMINISTRATIVI

RELAZIONI CON

IL PERSONALE

RACCOLTA

VALUTAZIONI

DEGLI UTENTI

ASPETTI DI

UMANIZZAZIONE

DEGENZA

DIMISSIONE

- Accessibilità di servizi commerciali aggiuntivi

QUALITA’ DELSERVIZIO DIRICOVERO OSPEDALIERO

FASI DELL’ESPERIENZA FATTORI DI QUALITA’

Figura 4 - Albero della qualità del servizio di ricovero ospedaliero





- Semplicità di inoltro del reclamo e di altremodalità di raccolta della valutazione (interviste, questionari)

- Tempo di risposta al reclamo (nei limiti di legge)

RICHIESTA

QUALITA' DEL

SERVIZIO :

SPECIALISTICAE DIAGNOSTICA

VISITA E

PROCEDURE

DIAGN./TERAP.

RITIRO

REFERTI ED ESITI

- Informazioni sulle strutture disponibili erogantii servizi prescritti

- Tempo di attesa per la prestazione- Semplicità della procedura di prenotazione- Chiarezza della segnaletica e servizio di

orientamento

- Semplicità della procedura di pagamento ticket

- Chiarezza della segnaletica e servizio diorientamento

- Comfort della sala di attesa- Tempo di attesa- Pulizia e facilità di accesso ai servizi igienici

- Comfort dello spogliatoio e dell'ambulatorio- Informazione al paziente su diagnosi e trattamenti

- Visibilità del tesserino di riconoscimento- Personalizz.ne dell'assistenza per casi particolari

- Tempo di ritiro referti e esiti- Personalizzazione per consegna referti particolari

- Semplicità della procedura rimborsi o pagamentiaggiuntivi

- Semplicità e orario del ritiro referti

- Consegna di documentazione sanitaria perfeedback al medico curante

- Semplicità di prenot.ne visite ed esami successivi

- Semplicità e rapidità del flusso dei pazienti- Rispetto del paziente per procedure invasive

VISITA

SPECIALISTICA

ACCESSO E

ATTESA

ESAMISTRUMENTALI E

DI LABORATORIO

RELAZIONI CON

IL PERSONALE

CONCLUSIONE

DELLA VISITA

ASPETTI

SANITARI

ASPETTI

AMMINISTRATIVI

RACCOLTAVALUTAZIONI

DEGLI UTENTI

SCELTA DELLA

STRUTTURA

PRENOTAZIONE

PAGAMENTO

- Cortesia e disponibilità del personale

Figura 5 - Albero della qualità del servizio specialistica e diagnostica



65


- Informazioni su orari di visita, indirizzo dellostudio, disponibilità

- Semplicità della procedura di scelta

- Consegna all'utente della sua cartellaanamnestica

- Semplicità della procedura di revoca

- Tempestività della conferma della visita dopo la richiesta

- Regolarità di effettuazione delle visiteconfermate

- Informazione al paziente su diagnosi etrattamento

- Personalizzazione del trattamento di Ilivello

- Personalizzazione dell'assistenza percasi particolari

- Informazione al paziente su diagnosi etrattamento

- Personalizzazione del trattamento di I livello

- Informazione al paziente sulle strutture cuirivolgersi

- Comfort della sala di attesa- Pulizia e facilità di accesso ai servizi igienici- Tempo di attesa

SCELTA E

REVOCA DEL

MEDICO DI BASE

QUALITA' DELSERVIZIO:

MEDICINADI BASE

PRESTAZIONI

DOMICILIARI

SCELTA

REVOCA

RICHIESTA DI

VISITADOMICILIARE

EFFETTUAZIONEVISITA

DOMICILIARE

ASSISTENZA

DOMICILIAREINTEGRATA

PRESTAZIONI

AMBULATORIAL

I

ATTESA

VISITA E

PRESTAZIONIINTEGRATIVE

PRESCRIZIONI EINDIRIZZO AL

LIV. SPECIALIST.

Figura 6 - Albero della qualità del servizio di medicina di base




In linea con l’impostazione di questi schemi, è possibile utilizzare delle classificazioni

che tengano conto oltre che del contenuto del reclamo, anche del luogo in cui si è

generato il disservizio che ha dato luogo al reclamo e della fase dell'esperienza della

fruizione del servizio da parte.

Nella parte B dell’allegato sono riportate numerose classificazioni che si rifanno a

questa logica.

Nell’ambito del discorso sulle classificazioni particolarmente interessante è

l’esperienza effettuata presso l’azienda ospedaliera S.Anna di Como che riguarda

l’utilizzo di un coefficiente di gravità:

“Uno degli elementi cardine del sistema di gestione dei reclami è laclassificazione che viene data dei reclami stessi. Per poter agire in manieraadeguata è necessario poter distinguere con semplicità e certezza tra i diversitipi di reclamo che giungono alla struttura. E’ indispensabile utilizzare unaclassificazione ad ampio respiro che prenda in considerazione non solo ilnumero delle proteste da parte dell’utenza rivolte ad una specifica unitàoperativa, ma anche la gravità sotto tutti i profili che si possono indagare(economici, legati al tempo, all’umanizzazione, etc.). Si è dunque dato uncoefficiente di gravità ai reclami pervenuti all’ufficio relazioni con ilpubblico (tenendo conto dell’analogia fra alcuni dei reclami stessi).Moltiplicando il coefficiente per il numero degli esposti presentati si ottieneil totale numerico di gravità che rispecchia il grado di efficienza ed efficaciadella singola unità operativa. I coefficienti, per la necessaria obiettività,devono essere espressi da una apposita commissione. Per la composizione ditale organismo è auspicabile un ampio coinvolgimento (es. oltre alresponsabile dell’URP, un rappresentante del collegio dei primari, uno delcollegio dei medici, uno del coordinamento dei caposala, uno dell’ufficioinfermieristico, uno dell’amministrazione, uno delle associazioni divolontariato)”. AO “S.Anna” - Como

Qui di seguito viene riportata la classificazione adottata e i pesi attribuiti:

1. Anestesia e rianimazione2. Anatomia patologica

• ticket maggiorati per effettuazione esami non richiesti 0,20• lunghezza tempi consegna referti 0,25

3. Cardiologia• lunga attesa per esame in Cardiologia servizio 0,25

4. Centro Oncologico5. Chirurgia A

• lunghe attese per il ricovero 0,406. Chirurgia B

• lunghe attese per visite e medicazioni 0,257. Chirurgia plastica

• disguidi-contestazione importo per asportazione nevi 0,508. Dermatologia

• pagamento visita oltre crioterapia 0,109. Geriatria10. Immunoematologia e trasfusionale



67

• proteste volontari AVIS per prelievo 0,5011. Laboratorio

• lunghe attese per i prelievi 0,2512. Malattie infettive

• impedita visita a parente degente 0,5013. Medicina A

• lunghe attese per visita controllo al centro ipertensione 0,2514. Medicina B

• lunghe attese per visite reumatologiche 0,25• scortesia personale infermieristico 1,00

15. Nefrologia e dialisi16. Neonatologia17. Neurologia

• carenza assistenza infermieristica 0,50• ritardo arrivo del medico al P.S. 0,40• dimissioni affrettate di pazienti r.infondato

18. Oculistica• lunghe attese per visita 0,25

19. Ortopedia A• reclamo su assistenza medica 0,50• richiesta esami già effettuati c/o altre strutture 0,20• lunghe attese in ambulatorio 0,25

20. Ortopedia B• lunghe attese in ambulatorio 0,25

21. Odontostomatologia• disguido reparto cassa 0,05

22. Ostetricia e ginecologia• scortesia personale medico 0,50

23. Otorinolaringoiatria• scortesia personale medico 1,00• lunga attesa per ricovero 0,40

24. Pediatria• scortesia medico in P.S. 1,00

25. Pneumologia26. Pronto Soccorso

• attese eccessive 0,25• indisponenza di un medico 1,00

27. Radiologia• perdita referto 1,00• lunghe attese per mammografie ed ecografie mammarie 0,25• difficoltà nelle prenotazioni telefoniche 0,25• iter complesso nel ritiro referti 0,50

28. Recupero e rieducazione funzionale• assistenza medica 1,00

29. Radioterapia30. Urologia

• dimissioni affrettate di pazienti r. infondato31. 7°piano

• protesta su conto da pagare 0,1032. Direzione sanitaria

• difficoltà nella prenotazione telefonica al CUP 0,25• lunghe attese alla cassa per il pagamento ticket 0,50• pulizia insufficiente 0,50• iter complesso per ritiro cartelle cliniche 0,25• discussione animata pazienti-personale accettazione 1,00




Altri criteri di classificazione dei reclami possono tenere in considerazione finalità

come quella, ad esempio, del monitoraggio e del miglioramento continuo del sistema

di gestione dei reclami. In quest'ottica possono essere rilevanti criteri come la

modalità di presentazione del reclamo cioè del mezzo (di persona, telefono, posta,

ecc.) attraverso il quale viene presentato il reclamo, o del tempo di latenza ovvero di

quanto tempo passa tra evento e presentazione del reclamo, o della tipologia di chi

presenta il reclamo come interessato, parente, altro paziente, operatore, Associazioni

di volontariato e tutela dei diritti.

Il quadro che emerge è quindi quello di una estrema varietà di possibili classificazioni

che dipende sia dalle caratteristiche strutturali e contestuali dell'azienda e sia dai

diversi obiettivi e finalità della gestione dei reclami.

L’approccio migliore ci sembra proprio quello che ogni azienda sanitaria costruisca e

sperimenti una classificazione adeguata alle proprie caratteristiche e ai propri bisogni

tenendo anche in considerazione la mutevolezza della situazione e quindi la

dinamicità del processo di classificazione.

Risultano comunque apprezzabili anche nella varietà riscontrata i tentativi di fornire

dei modelli di classificazione che possano essere condivisi da più aziende (vedi

l’esempio citato delle regioni Friuli Venezia Giulia e quella della Toscana4). In

effetti, per gli organi centrali, è di fondamentale importanza poter ottenere dati dalle

singole aziende che siano confrontabili tra di loro. A questo scopo è ipotizzabile un

sistema di riclassificazione che a partire dalle diverse classificazioni possa trarre un

set minimo di dati utili a fornire un quadro generale di interesse per lo stesso organo

centrale sia questo la singola Regione che il Ministero.

4 vedi allegato al riferimento USL 8 - Arezzo



69

3.4 LA GESTIONE DEI RECLAMI PER LA RISPOSTA ALL'UTENTE

Gli obiettivi del sistema di gestione del reclamo sono quelli di realizzare e mettere in

atto una procedura che sia efficace ed efficiente al fine di garantire una risposta a chi

presenta il reclamo e, più in generale, di migliorare i servizi stessi della struttura.

Affronteremo in primo luogo la gestione della risposta al singolo utente partendo

dalle caratteristiche generali che una procedura deve avere.

Nei paragrafi che seguiranno verranno rispettivamente trattati lo schema procedurale,

la comunicazione all'utente che accompagna trasversalmente tutto lo svolgimento

della procedura e gli strumenti utilizzabili come ausilio nella gestione dei reclami per

la risposta all'utente.

Un ultimo paragrafo sarà infine dedicato alle responsabilità coinvolte nella gestione

con particolare riferimento alle diverse fasi della gestione.




3.4.1 Le caratteristiche della procedura

La proceduradeve:

essere formalizzata escritta

è necessario disporre di procedure formali scritte, chesiano recepite e seguite da tutto il personale

standardizzata maflessibile

è necessario che ci sia quindi una procedurastandardizzata ; una procedura che garantiscauniformità di trattamento del reclamo, pur tenendoconto della variabilità delle situazioni e quindi dellaflessibilità necessaria alla pratica stessa

essere scritta in manierachiara e comprensibile

la procedura dovrebbe essere scritta in modo chiaro ecomprensibile da tutti e dovrebbe essere facile daapplicare per non lasciare dubbi agli operatori sucome agire

garantire una rispostarapida

dovrebbe consentire una soluzione quanto più rapidapossibile del reclamo. Ciò potrebbe implicare ilconferimento di autonomie decisionali eresponsabilità agli operatori affinché possanoprendere delle decisioni immediate senza doverattendere l'iter burocratico delle autorizzazioni

essere completa deve essere completa, deve cioè prevedere iltrattamento di tutti i tipi di reclami; una proceduracompleta significa anche descrivere tutte le fasi che lacompongono determinando chiaramente i punti dipassaggio da una fase all'altra e le rispettiveresponsabilità.

garantire l'imparzialità La procedura deve garantire che i reclami venganogestiti in maniera imparziale evitando qualunquepregiudizio a carico della persona che reclama, dimembri del personale o dell'organizzazione.

garantire la riservatezza Deve essere garantita la riservatezza, lo scopo èquello di evitare che gli utenti si sentano intimiditiall'idea di presentare un reclamo e di far sì che leaccuse mosse contro i dipendenti siano conosciutesolo dai diretti interessati e dalle persone incaricate diesaminare il caso.

garantire l'eguaglianza ditrattamento

la procedura deve garantire il trattamento equo pertutte le persone che si trovano in circostanze simili.

Tabella 9 - Le caratteristiche della procedura di gestione dei reclami

Se ci si pone come obiettivo quello di una gestione coerente dei reclami, è opportuno

in primo luogo disporre di una procedura formale scritta, che sia recepita e seguita da

tutto il personale. E' importante a questo riguardo sottolineare che lo scopo

primario della formalizzazione della procedura dovrebbe essere la rapida soluzione

dei problemi e un trattamento uniforme dei reclami e non la creazione di una prassi

burocratica fine a se stessa.

La procedura dovrebbe essere scritta in modo chiaro e comprensibile da tutti e

dovrebbe essere facile da applicare per non lasciare dubbi agli operatori su come



71

agire. Dovrebbe altresì consentire una soluzione quanto più rapida possibile del

reclamo. Ciò potrebbe implicare il conferimento di autonomie decisionali e

responsabilità agli operatori affinché possano prendere delle decisioni immediate

senza dover attendere l'iter burocratico delle autorizzazioni.

La procedura, oltre ad avere l'avallo di tutti le componenti coinvolte, deve essere

completa, deve cioè prevedere il trattamento di tutti gli aspetti: quelli relativi a

questioni operative così come quelli relativi alle politiche perseguite

dall'organizzazione; quelli che dipendono dal singolo operatore, così come quelli

dipendenti da situazioni strutturali dell'organizzazione; quelli generati nel proprio

interno, così come quelli che dipendono in tutto o in parte da altre strutture esterne.

Avere una procedura completa significa anche descrivere tutte le fasi che la

compongono determinando chiaramente i punti di passaggio da una fase all'altra e le

rispettive responsabilità. Un altro elemento, più strettamente operativo, che

contribuisce alla completezza della procedura è quello di prevedere il maggior

numero di casi possibile e le modalità di comportamento in situazioni particolarmente

critiche. Un esempio in questo senso potrebbe essere quello di fornire indicazioni su

come trattare quella tipologia di utenti "difficili" o che reclamano in continuazione,

come gestirli sia di persona che al telefono, come trattare la loro corrispondenza,

quando, come e su quale base autorizzativa sospendere il rapporto con tali utenti,

prevedendo le possibili reazioni e le risposte che l'operatore è tenuto a fornire.

La procedura deve poi garantire che i reclami vengano gestiti in maniera imparziale

evitando qualunque pregiudizio a carico della persona che reclama, di membri del

personale o dell'organizzazione. L'ideale sarebbe che, ad occuparsi dei reclami che

richiedono un'analisi interna, sia un funzionario che non appartenga alla sezione che è

stata oggetto del reclamo, il quale dovrebbe poi riferire i risultati dell'analisi ad un

dirigente di altro livello.

Un altro aspetto che la procedura deve garantire è il trattamento equo per tutte le

persone che si trovano in circostanze simili. E' bene, in questo senso, che le

motivazioni alla base del reclamo siano comunicate a tutte le parti in causa.

Particolare attenzione va posta nei confronti del personale. La struttura dovrebbe

attraverso la procedura provvedere a che i dipendenti vengano trattati in maniera

equa quando viene presentato un reclamo contro di loro. Ciò significa prevedere di




fornire loro immediatamente le informazioni complete su qualunque reclamo relativo

al loro operato o al loro comportamento, dare loro l'opportunità di esporre la propria

versione dei fatti e mantenerli informati sullo stato d'avanzamento e sugli esiti delle

indagini relative al reclamo.

3.4.2 Lo schema della procedura

Nell'ambito di una logica di processo possiamo considerare la procedura di gestione

dei reclami suddivisa in quattro fasi:

a) la fase della raccolta del reclamo,

b) quella dell'istruttoria,

c) quella della formulazione e della comunicazione della risposta, e infine

d) come quarta fase quella, eventuale, di riesame della procedura.

Per ognuna delle fasi indicate verranno di seguito fornite delle indicazioni sulle

caratteristiche specifiche, sulla prassi procedurale, sui tempi minimi previsti dallo

schema generale di riferimento della "Carta dei servizi pubblici sanitari".

Prima fase: raccolta del reclamo

E' importante sottolineare che una corretta gestione del reclamo comincia da una

corretta raccolta. Dovrebbe essere evitato al massimo di richiedere informazioni che

non sono essenziali per il reclamo e in particolare deve essere prestata attenzione alla

comprensibilità delle istruzioni e al linguaggio utilizzato considerando anche le

capacità linguistiche di particolari fasce di utenza (con basso livello di

scolarizzazione, extracomunitari, ecc.).

Tenendo presente il fatto che non sempre la persona che si rivolge all'ufficio è in

grado di esprimere correttamente il disagio provato attraverso una precisa denuncia o

richiesta, è fondamentale che chi raccoglie il reclamo sappia aiutare l'utente a tradurre

questo disagio in una comunicazione completa ed esauriente che metta in grado il

sistema di gestione dei reclami di raggiungere i suoi obiettivi.

I passi procedurali della fase di raccolta del reclamo sono i seguenti:

• Raccolta delle informazioni rilevanti. Per accertare il tipo di evento che ha



73

provocato il disagio nell'utente, lo svolgimento dei fatti, i danni subiti e le

aspettative dell'utente ognuno di questi punti deve essere indagato in maniera

decisa anche se cortese e rispettosa. Centrale in questa fase è capire

effettivamente cosa è successo attraverso l'opinione dell'utente. Devono a questo

riguardo essere chiarite esaurientemente le circostanze al fine dell'eventuale

istruttoria che seguirà. Una buona guida metodologica sono le regole utilizzate

dai giornalisti (ma non solo loro) che vengono riassunte con la formula "5W+H".

Questo in inglese sta per :

What, Where, When, Who, Why, e How

che, traducendo in italiano dà luogo alle seguenti domande:

Cosa è successo? Dove? Quando? Chi è stato (chi ha subito e chi era presente)?

Perché è successo (cosa era successo prima)? e Come è successo?

Una risposta esauriente a queste domande permette di avere un quadro completo

dell'accaduto dal punto di vista dell'utente.

• Classificazione del reclamo in base a categorie predefinite. La classificazione non

deve necessariamente essere comunicata all'utente, in quanto rappresenta

un'informazione utile soprattutto per il sistema di gestione interna del reclamo,

l'elaborazione e l'analisi dei dati. Nel caso in cui ci si rendesse conto a questo

punto che le informazioni non sono sufficienti per inoltrare il reclamo, soprattutto

nel caso di presentazione indiretta, è necessario fare un supplemento di indagine

per avere un quadro completo. Effettuata la comunicazione può essere

considerata conclusa la fase di raccolta del reclamo.

• Decisione sull'iter da seguire che comporta la decisione fondamentale se aprire o

meno un'istruttoria. Come è stato già accennato precedentemente, in molti casi in

effetti può essere data una risposta immediata senza ricorrere all'istruttoria.

I casi in cui l'istruttoria deve essere aperta possono essere quelli in cui l'episodio fa

riferimento a condizioni non immediatamente verificabili e non già conosciute dalla

struttura stessa (mancanza di determinati servizi, liste d'attesa troppo lunghe, ecc.)

le quali possono dar luogo a risposte standardizzate immediate.




Seconda fase: istruttoria

La fase dell'istruttoria ovvero quella dell'indagine interna per l'accertamento

dell'accaduto, è una delle fasi più delicate per quanto riguarda i rapporti interni

all'azienda e investe direttamente il problema delle responsabilità che verrà

approfondito nell'ultimo paragrafo del presente capitolo.

I passi procedurali dell'istruttoria si possono così sintetizzare:

• Affidamento dell'istruttoria che consiste nell'individuazione del livello di

responsabilità per la conduzione dell'indagine. Insieme alla responsabilità devono

inoltre essere identificati gli elementi necessari per la formulazione del giudizio,

della risposta. Devono cioè essere definite le informazioni da rilevare per

verificare l'episodio denunciato dal reclamo, al fine di verificare lo svolgimento dei

fatti. Deve altresì essere comunicato al responsabile dell'indagine qual è il limite

temporale previsto entro cui deve fornire la risposta.

• Verifica di congruenza e completezza, ovvero verifica che tutti gli elementi

informativi richiesti siano presenti al fine di poter formulare e comunicare la

risposta all'utente. In caso negativo viene richiesto alla stessa persona che ha

condotto l'indagine un supplemento di indagine al fine di colmare le lacune

informative.

Nello schema generale di riferimento della "Carta dei servizi pubblici sanitari" viene

indicato il termine massimo di tre giorni dalla ricezione per l'avvio dell'istruttoria.

Per l'indagine sono previsti un massimo di 7 giorni. Tuttavia questo standard generale

può essere adattato alla realtà delle singole strutture (maggiore o minore complessità

del presidio, maggiore o minore flusso di reclami).

Terza fase: formulazione e comunicazione della risposta

La terza fase è quella della formulazione e della comunicazione della risposta.

Questa, come già accennato, può essere immediata nei casi di immediata

verificabilità, oppure può essere data dopo un'attività di istruttoria e indagine. In

ambedue i casi un aspetto critico è quello di non riuscire a soddisfare con la risposta

prevista le aspettative dell'utente. In quest'ottica è opportuno rendere la

formulazione della risposta il più possibile flessibile e personalizzabile sulle specifiche

aspettative dell'utente. Ciò può essere realizzato attraverso un ampliamento delle



75

possibili alternative di risposta e un rapporto negoziale con l'utente nel momento della

comunicazione finale. La negoziazione della risposta implica ovviamente un certo

margine di autonomia per il responsabile dell'URP.

I passi procedurali prevedono:

• Analisi delle informazioni provenienti dall'istruttoria.

• Verifica delle aspettative dell'utente (raccolte in fase di presentazione del

reclamo)

• Formulazione della risposta (o, meglio, le alternative di risposta) individuale da

offrire all'utente

• Comunicazione della risposta.

Il termine qui utilizzato è quello generico di "risposta". Più in dettaglio bisogna

considerare le diverse forme che questa può assumere secondo i casi. La risposta

può essere una semplice informativa, oppure una presentazione di scuse da parte

della struttura; può consistere nell’immediato rimedio ad un disservizio subito

dall'utente attraverso l'erogazione di una prestazione; può anche essere un rimborso

pecuniario secondo quanto previsto dalla normativa. Infatti, sia lo schema generale

di riferimento della "Carta dei servizi pubblici sanitari" che il DPCM del 27 gennaio

94, prevedono l'adozione di forme di ristoro attraverso rimborsi. Nello schema

generale di riferimento della "Carta dei servizi pubblici sanitari" viene menzionato a

proposito delle prenotazioni di prestazioni specialistiche e di laboratorio per le quali è

previsto un meccanismo di bonus-malus di £ 50.000, da parte dell'azienda o del

cittadino per il mancato rispetto. Nel DPCM citato sono previsti rimborsi per

l'inosservanza dei principi della direttiva e in particolare per il mancato rispetto degli

standard pubblicati nella Carta dei servizi. E' possibile estendere quanto previsto da

queste indicazioni al risposta fornita al reclamo. L'opportunità di utilizzare un

sistema di rimborso (bonus) dipende, comunque, dalle caratteristiche specifiche del

reclamo ma anche dalla politica aziendale.

Per quanto riguarda tale argomento le esperienze raccolte indicano che in alcune

aziende (AO “S.Anna” - Como e USL 8 - Arezzo) il meccanismo del bonus viene

utilizzato nel caso delle visite specialistiche e esami diagnostici. Nelle USL 1 -

Venosa e ASL - Foggia 3 è invece prevista una forma di ristoro legata al rimborso del

ticket per prestazioni non effettuate da parte dell'azienda. Infine nell'AO




“Arcispedale S.Anna” - Ferrara e in quella di Padova si provvede al recupero

economico o all'erogazione gratuita di prestazioni qualora si ravvisi o valuti

responsabilità dirette dell'Azienda sull'eventuale danno subito dal cittadino.

Un’esperienza emblematica e in qualche modo problematica rispetto al bonus e al

ristoro in generale è quella della USL - Roma C:

“L’esperienza ha oramai dimostrato che il ristoro maggiormente attesodai cittadini è quello di carattere morale; la Carta dei servizi contemplaanche il risarcimento con il bonus, nella forma prevista dalle linee guidaministeriali, ma nei (pochi) casi in cui il bonus è stato corrisposto i cittadininon hanno mostrato un particolare grado di soddisfazione (perché la cifra èmodesta e non ripaga neanche le perdite di tempo): riscuote maggioresuccesso una lettera, priva di retorica, che con trasparenza spieghil’accaduto ed eventualmente chieda scusa al cittadino per il disagioarrecatogli. Nel reclamo sulla qualità tecnico-professionale dell’attosanitario, soprattutto se correlato ad eventuali danni subiti, le forme diristoro sono praticamente inesistenti, escluse quelle tradizionali previstedalle coperture assicurative”. USL - Roma C

Per quanto riguarda i tempi di risposta, nel DPCM 27/1/94 è previsto un massimo di

30 giorni per fornire la risposta finale all'utente.

Quarta fase: il "riesame"

In caso di insoddisfazione da parte dell'utente può essere prevista una fase di riesame.

E' possibile differenziare due tipi di riesame: quello interno o informale e quello

esterno o formale. Il riesame informale o interno è quello che la struttura fa

autonomamente una volta che riscontra l'insoddisfazione dell'utente o dietro sua

richiesta, in quei casi in cui, ad esempio, c'è una contestazione in merito

all'accertamento dei fatti o c'è una rettifica rispetto a quanto denunciato in origine. In

questo caso la procedura e i tempi sono gli stessi della fase di istruttoria.

Si ricorre al riesame esterno quando il riesame interno non ha comunque soddisfatto

l'utente (la documentazione del riesame esterno è l'intera pratica) o quando fin

dall'inizio non esistono le condizioni per avviare un pratica interna con buone

probabilità di successo.

Di fatto, in alcuni casi, le aziende affermano di ricorrere alla Commissione Mista

Conciliativa (USL 2 - Savonese - ASL NA4 - Pomigliano D’Arco). Particolarmente

significativa a questo riguardo sembra l’esperienza della USL di Arezzo.

“Per gli utenti che si dichiarano motivatamente insoddisfatti dellarisposte ricevuta in I^ istanza è prevista la possibilità di un riesame da parte



77

della Commissione Mista Conciliativa composta da 3 rappresentanti USL 8(tra cui, per previsione regolamentare, il responsabile dell’Ufficio dipubblica tutela e un medico legale), da 3 rappresentanti delle associazioni ditutela e volontariato e presieduta da una figura super partes, individuata nelcaso specifico, nel Difensore Civico del Comune di Arezzo. La presenza diquesta figura, sicuramente caratterizzata da elementi di oggettivaimparzialità, ha permesso lo svolgimento di una attività proficua e disoddisfazione sia da parte della USL che delle associazioni. Per entrare nellospecifico della procedura, il regolamento prevede la possibilità di 3interventi della CMC. Il caso sicuramente più frequente è quello, come giàdetto sopra, del ricorso da parte del cittadino non soddisfatto della rispostaricevuta in prima istanza. Vi è, inoltre, la devoluzione di quei casi per iquali non è stata data risposta nei termini stabiliti e l’esame dei casi per cuil’ufficio di pubblica tutela, con adeguata motivazione, ritiene di non esserein grado di proporre alcuna risposta al Direttore Generale. La CMC ha glistessi poteri istruttori riconosciuti all’ufficio di pubblica tutela in primaistanza. Tale istruttoria integrativa, se ritenuta necessaria, è condotta dalPresidente la Commissione, il quale si avvale della collaborazionedell’ufficio di pubblica tutela che svolge, peraltro, funzioni di segreteria perla CMC. I tempi di risposta sono previsti in 60 gg. Ogni questione vienedecisa, di regola, non oltre la seconda riunione. La decisione dellaCommissione deve indicare se essa è stata presa all’unanimità e, in casonegativo, i membri che hanno votato contro, spiegando i motivi del dissenso.Ad oggi tutte le decisioni prese dalla CMC della USL 8 sono state assunteall’unanimità. Per previsione regolamentare i membri della commissionesono tenuti al segreto sulle notizie di cui siano venuti in possesso per ragionidi ufficio e che siano da ritenersi segrete o riservate ai sensi delle leggivigenti. La decisione della CMC è trasmessa al Direttore Generale e, se èfatta propria dal Direttore è trasmessa dallo stesso ai soggetti interessati. Seil Direttore Generale non condivide la decisione ne richiede il riesame allaCommissione indicando i motivi del suo dissenso. La Commissioneriesamina il caso alla luce dei motivi indicati dal Direttore Generale.L’azienda invia comunicazione delle decisioni della Commissione alleassociazioni di volontariato e di tutela accreditati presso l’azienda ai sensidell’art. 14 comma 7 del D.Lg.vo 502/92. Copia delle decisioni, nonchédelle eventuali richieste di riesame da parte del Direttore Generale, sonocomunicate all’autore dell’esposto nonché al Difensore Civico regionale”. USL 8 - Arezzo

Oltre al riesame va comunque considerata la possibilità di ricorso per via

giurisdizionale. In effetti, nello schema generale di riferimento della "Carta dei

servizi pubblici sanitari" viene ribadito, citando l'articolo 14 del decreto legislativo

502/92, che la presentazione dei reclami non impedisce né preclude la proposizione di

impugnative in via giurisdizionale.

Prendendo in considerazione le esperienze aziendali in merito alla procedura per la

gestione dei reclami si può notare come le aziende spesso lamentano tra le criticità

l’atteggiamento degli operatori indice di mentalità ancora non adeguata e tempi

troppo lunghi soprattutto a causa della mancata collaborazione con l’interno.

A parte questi elementi negativi, da noi già considerati nel capitolo sulle basi




concettuali, molte aziende mostrano di utilizzare procedure molto vicine al modello

qui proposto.

E’ questo il caso della USL di Arezzo dell’Azienda Ospedaliera S.Luigi Gonzaga e

della ASL di Foggia:

“Il reclamo, da qualunque struttura recepito, viene inviato all’Ufficio dipubblica tutela che risponde all’utente, circa le iniziative intraprese, entro7gg. dal ricevimento dell’istanza. · L’ufficio interpella, inoltre, non oltre7gg. dal ricevimento della segnalazione, il responsabile di area interessatodal disservizio, affinché questi nei successivi 15gg. chiarisca le causeresponsabili del disservizio indicando soluzioni e proposte correttive.·Acquisite le risposte, lo stesso ufficio propone al Direttore Generale larisposta da inviare all’utente entro 30gg. dal ricevimento dell’esposto”. USL 8 - Arezzo “Fasi della procedura:

a) raccolta reclamo;b) analisi ed istruttoria,c) invio al responsabile dell’U.O. coinvolta;d) verifica che la risposta sia congruente al contenuto del reclamo;e) predisposizione della risposta con lettera a firma del Direttore generale.

Se il responsabile dell’U.O. coinvolta non ha formulato una risposta intermini idonei da trasmettere all’utente, le relativa predisposizione vieneeffettuata dall’URP con la direzione competente. La Direzioneinteressata viene coinvolta in prima istanza qualora si tratti di reclamiche coinvolgono l’organizzazione aziendale nella sua complessità”.

AO “S.Luigi Gonzaga” - Orbassano

“Il Regolamento di pubblica tutela di quest’azienda prevede i seguentipassi:• una segnalazione scritta, verbale o telefonica, da presentare all’Urp e

telefonando ai suoi numeri verdi. Il reclamo può essere inoltrato tramitegli organismi di tutela o le associazioni di volontariato; dal singolo o daparenti e amici

• la soluzione immediata del problema, o entro le 24 ore, laddove la natura el’entità del reclamo lo consentono

• il coinvolgimento diretto o telefonico del responsabile e dei dipendentiinteressati

• l’avvio della fase istruttoria che prevede l’invio del reclamo al dirigentedel servizio con la richiesta di chiarimenti e i tempi da rispettare

• la richiesta di ulteriori elementi, nel caso in cui la documentazione risultiincompleta

• l’eventuale sollecito scritto, nel caso in cui l’istruttoria si prolunghi oltre i15 gg.

• la comunicazione al cittadino sulle fasi inerenti la procedura• la valutazione della comunicazione acquisita, da parte dell’Urp o del

Direttore generale• la risposta scritta normalmente entro il termine di 15 gg.; nel caso in cui

l’istruttoria si prolunghi, comunicazione interlocutoria, anche telefonica• la possibilità che il caso venga riesaminato, nell’eventualità che la risposta

non risulti soddisfacente. L’utente viene inoltre informato, per iscritto, che la procedura seguita non

preclude la possibilità di far ricorso seguendo le normali vie legali. Nel caso



79

in cui il reclamo sia presentato tramite un organismo di tutela o associazionedi volontariato, la risposta e/o intervento teso alla sua soluzione, prevede ilcoinvolgimento degli stessi”. ASL - Foggia 3

Qualche variazione presenta l’AO Sant’Anna di Como:

“La procedura formale adottata dall’azienda ospedaliera Sant’Annasegue le indicazioni fornite dalla guida alla Carta dei Servizi Sanitari conopportune modifiche. I cittadini, quindi, possono presentare all’URPreclami, denunce, opposizioni od osservazioni entro 20 giorni dal momentoin cui essi abbiano avuto notizia o conoscenza dell’atto o comportamentolesivo. Gli esposti, qualora non trovino immediata soluzione, devono essereistruiti e trasmessi alla direzione generale entro 3 giorni lavorativi. L’URP,nei 3 giorni successivi, nel silenzio del legale rappresentante, comunicheràal responsabile dell’unità operativa interessata notizia dell’esposto affinchéquesti adotti tutte le misure necessarie ad evitare la persistenzadell’eventuale disservizio e fornisca all’URP, entro 7 giorni, tutte leinformazioni necessarie per comunicare un’appropriata risposta all’utente oa chi per lui si è rivolto all’URP. La lettera di risposta è inviata perconoscenza al direttore generale. Tale procedura formale è stata adottata allalettera nei primi mesi di funzionamento dell’URP, ma ci si è subito accortidell’elefantiaco e burocratico meccanismo instaurato. Così, d’accordo con ildirettore generale, si è subito cambiato sistema di lavoro. Per tutti i casi nonvi è alcun termine per la presentazione del reclamo. Per i casi d’immediatasoluzione si fornisce subito una risposta all’utente”. AO “S.Anna” - Como

Un altro esempio interessante è quello dell'Arcispedale S.Anna di Ferrara che prevede

oltre al normale iter per le segnalazioni raccolte e gestite direttamente dall'URP, un

iter differenziato a seconda se le segnalazioni provengano dalle cassette (urne)

oppure attraverso il Tribunale dei Diritti del Malato.

Infine riportiamo l’esperienza di Pomigliano D’Arco, esemplare da un punto di vista

del al decentramento territoriale (distretti):

“I passi: · il cittadino realizza il reclamo/osservazione con colloquio diretto,lettera, apposito modulo o segnalazione telefonica; · Il Referente per la gestione dei reclami distrettuale accetta il reclamo edin ogni caso lo formalizza; · il reclamo "semplice" viene gestito affrontato e risolto direttamentedall’operatore referente: la risposta al cittadino può essere, dunque,immediata con verifica diretta del grado di "soddisfazione"; procedura, inogni caso, registrata nelle schede analitiche e nell’elenco generale delRegistro;· il reclamo "complesso" viene cogestito con il direttore delDistretto che si mette in contatto con il Responsabile della Unità Operativainteressata: la risposta può essere, quindi, differita perché il Direttore delDistretto verifica le condizioni operative del caso e comunica poi leconclusioni al cittadino entro 15 giorni dalla presentazione dello stessoreclamo, · qualora i reclami realizzati ed affrontati a livello territoriale nonpossano trovare congrua soluzione vengono trasmessi al Servizio Centraledelle Relazioni col Pubblico (con adeguata comunicazione all’utente ai sensidella L.241/’90): il Servizio Centrale delle Relazioni col Pubblico prevede a




dare tempestiva risposta (entro il massimo di 15 gg) e cura l’istruttoria perfornire eventuale parere al legale rappresentante dell’Azienda;· LaCommissione Mista Consultiva valuta periodicamente lo stato diapplicazione dei principi della Carta dei diritti, sottoscritti dalla Azienda edalle Associazioni di Volontariato e di Tutela, esaminando in modo quali-quantitativo tutti i reclami, le osservazioni e le opposizioni pervenuti; ciò alfine anche di predisporre l’adeguamento delle strutture e delle prestazionisanitarie alle esigenze della popolazione (come da Regolamento di PubblicaTutela). Le Criticità dei passi procedurali esposti sembrano essere iseguenti: a) mancanza di omogeneità nell’approccio relazionale e diaccoglienza del cittadino da parte di tutti gli operatori referenti b) ladifficoltà da parte degli operatori a riconoscere la segnalazione del cittadinocome richiesta di cambiamento-miglioramento non favorisce un sistematicoripensamento critico delle stesse disfunzioni operative causa del reclamo. ASL NA4 - Pomigliano D’Arco

3.4.3 La comunicazione all'utente

La comunicazione all'utente è un aspetto molto importante per garantire la

soddisfazione del cliente a prescindere dal contenuto stesso della risposta. In altre

parole se si riesce a entrare in relazione con l'utente stabilendo un buon rapporto

interpersonale e un flusso comunicativo bidirezionale si è già a buon punto nella

gestione del reclamo. Il principio generale è che l'utente debba essere sempre al

corrente con la massima trasparenza di quello che la struttura sta facendo per

rispondere al suo reclamo. Tuttavia la comunicazione significa anche ascolto,

significa raccogliere il feedback da parte dell'utente per verificare le sue opinioni

sull'andamento della pratica.

Nello schema seguente vengono riportati i momenti comunicativi nell'ambito del

processo di gestione del reclamo appena discusso.

Raccolta del reclamo

Formulazionedella risposta

Istruttoria Riesame

Accettazione:iter, tempi, risposteComunicazione Avvio Suppl. Risposta e raccolta

feedbackAvvio Suppl.

Risposta e raccoltafeedback

Figura 7 - I flussi di comunicazione



81

In effetti, sin dall'inizio, cioè dalla fase di raccolta del reclamo, l'operatore deve

informare l'utente dell'avvenuta ricezione, dell'iter e dei possibili esiti che il reclamo

potrà avere. Anche durante la eventuale fase di istruttoria l'utente dovrà essere

periodicamente informato sullo stato di avanzamento; una volta formulata la risposta,

questa ovviamente dovrà essere comunicata all'interessato e infine in caso di riesame

dovrà essere tenuto al corrente.

La comunicazione dell'avvenuta ricezione. Ciò avviene, ovviamente, in maniera

contestuale nel caso di presentazione diretta o telefonica, mentre negli altri casi si può

scegliere se privilegiare un tipo di risposta particolare (come quella telefonica o

postale) oppure utilizzare di volta in volta la stessa modalità che ha utilizzato l'utente.

Sarebbe opportuno comunque, che qualunque sia la forma prescelta si invii anche una

lettera ufficiale di accettazione del reclamo.

Insieme alla comunicazione dell'avvenuta ricezione e accettazione si devono dare una

serie di altre informazioni. Nel caso in cui non si possa dare una risposta immediata

e quindi il reclamo debba seguire la prassi dell'istruttoria è infatti opportuno

comunicare anche le informazioni sull'iter, sui tempi previsti e sui possibili esiti del

reclamo.

La comunicazione di avvio istruttoria. Una volta avviata l'istruttoria devono essere

comunicati con la massima trasparenza i dati relativi all'istruttoria: affidamento di

responsabilità per l'indagine (o per l'intera istruttoria), tempi previsti. Ciò va

ovviamente ripetuto in caso di eventuale supplemento di indagine.

La comunicazione della risposta e raccolta feedback. In alcuni casi si può dare

direttamente la risposta all'utente. In effetti la procedura può prevedere dei casi che

danno luogo a risposte standard immediate da parte dell'operatore.

Sono questi i casi, ad esempio, di reclami che denunciano condizioni immediatamente

verificabili perché ben conosciute dalla struttura stessa (mancanza di determinati

servizi, liste d'attesa troppo lunghe, ecc.) e che quindi possono dar luogo a risposte

standardizzate immediate. Cosa dire negli specifici casi che si presentano deve

essere oggetto nell'ambito della procedura di specifici riferimenti.

Soprattutto la comunicazione della risposta va inteso come un momento




comunicativo bidirezionale in effetti è di fondamentale importanza che venga raccolto

il feedback dell'utente, ovvero quanto egli sia soddisfatto della risposta data dalla

struttura. Qui l'indirizzo deve essere quello di cercare di capire se l'utente è

soddisfatto o meno anche se non esplicita in maniera evidente e aperta la sua

insoddisfazione.

Per la comunicazione accettazione avvio riesame vale quanto detto per la

comunicazione di avvio istruttoria come per la comunicazione esito riesame e

raccolta del feedback vale quanto detto per la risposta.

Un aspetto importante nella comunicazione con l’utente è che a questo venga

garantito il contatto con un unico interlocutore che fa da “perno comunicativo” tra

l’utente e l’intero sistema di gestione dei reclami per evitare il possibile

disorientamento nel caso in cui questi abbia a che fare con diverse persone o

organismi.

I dati a nostra disposizione sulle esperienze aziendali non ci permettono di analizzare

in modo differenziale le diverse fasi in relazione alle quali viene effettuata la

comunicazione all'utente. Tuttavia sembrano esserci indicazioni di una attività

comunicativa notevole che avviene per lo più telefonicamente o nel rapporto diretto,

ma anche per via postale. In qualche caso5 si ricorre a lettere standardizzate per la

risposta interlocutoria o finale all'utente.

5 USL 5 - Collegno, USL 2 - Savonese, USL 8 - Arezzo



83

3.4.4 Gli strumenti

Come primo ausilio metodologico è possibile pensare ad un documento (definito qui

come manuale operativo) in cui indicare tutti gli aspetti operativi della gestione

procedurale del reclamo. Ad esempio, a fronte della tipologia di reclamo identificato,

può essere indicato l'iter procedurale da seguire (dare risposta immediata e in tal caso

che tipo di risposta o avviare istruttoria), i tempi previsti per le singole fasi che

compongono l'istruttoria e per la risposta finale, e i possibili esiti nel caso di riscontro

positivo, le responsabilità della gestione delle diverse fasi, ecc. Ovviamente, è

possibile e opportuno costruire ed adottare tale strumento soltanto nei casi in cui ci

sia una prassi molto consolidata e ci sia un numero elevato di segnalazioni da trattare.

Per quanto riguarda le esperienze aziendali, anche se si è mostrato apprezzamento

per un tale strumento, nessuna azienda ha dichiarato di utilizzarlo.

Un altro strumento utile è quello del registro ovvero di un supporto cartaceo o

informatizzato6 che aiuta a tenere traccia rispetto all'avanzamento nella gestione dei

reclami e che può costituire anche una utile base dati per elaborare statistiche e

valutazioni utili alla progettazione di interventi di miglioramento del servizio.

Una esperienza interessante è quella in corso nella regione Toscana (citata dalla USL

di Arezzo) di una scheda per la gestione informatizzata dei reclami.

6 utilizzato da USSL 37 - Milano; ASL NA4 - Pomigliano D’Arco; AO “V.Cervello” - Palermo;USL 17 - Savigliano; USL 1 - Venosa; USL 10 - Firenze; AO “S.Anna”/OIRM - Torino




AZIENDA USL 8 - AREZZOUfficio di Pubblica Tutela

Scheda per la segnalazione di suggerimenti, istanze e reclamiriferimento

Zona Sede accettazione reclamo Data di presentazione Modalità di presentazione

Dati anagrafici utente

Nome e cognome

Abitante a

Via N°

Telefono

Oggetto della segnalazione (sintesi)

Ricevuto da:

Ammesso Risarcimento Settore interessato Tipologia reclamo

Pervenuto all’Uff.P.Tutela il Stato della proceduraIstruttoria

Per la risposta al cittadino, la segnalazione è stata tramessa a: il

Chiarimenti inviati dal responsabile interessato (sintesi) il

Data invio riscontro all’utente Tempo risposta 1Definitiva

Esame C.M.C. Seduta del

Data invio risposta definitiva Tempo risposta 2 L’utente si è dichiarato soddisfatto

Figura 8 - Scheda per la gestione informatizzata dei reclami (regione Toscana)



85

Un altro tipo di strumento è costituito dalla scheda per la racconta del reclamo che

può aiutare l'operatore a raccogliere e l'utente a fornire le informazioni rilevanti. Nel

caso di presentazione orale (diretta o telefonica) è opportuno che l'operatore compili

la scheda, risistematizzando quanto detto dall'utente e chiedendo poi la verifica di

quanto scritto rileggendo la scheda compilata e facendo firmare (nel caso di

presentazione diretta) la scheda. In caso di presentazione scritta bisogna far sì che si

abbia un verifica del contenuto delle informazioni e dell'identità dell'utente che

presenta il reclamo. In effetti, i reclami anonimi, anche se possono essere utili in

quanto, una volta immessi nell'archivio dati per una elaborazione statistica, possono

comunque dar luogo a interventi di miglioramento (come è in uso all’AO di

Cosenza), non danno luogo ad indagine specifica e quindi a risposta all'utente.

La maggior parte delle aziende che hanno partecipato alla stesura del documento

hanno adottato una scheda per la raccolta del reclamo molto simile a quella suggerita

dallo schema generale di riferimento della "Carta dei servizi pubblici sanitari"

riportata a pagina successiva.

La scheda qui riproposta ha un formato aperto per quanto riguarda la specificazione

del contenuto del reclamo. Risulta in effetti sconsigliabile utilizzare domande chiuse

che, anche se semplificano il compito, possono indirizzare la descrizione fornita

dall'utente (in tal senso testimoniano anche le esperienze condotte nella ASL -

Foggia 3 e nella USL - Roma C). E' bene quindi che l'utente si esprima liberamente.

Tuttavia è importante che l'operatore che assiste alla compilazione del modulo (o che

compila lui stesso il modulo) nella trascrizione del reclamo abbia presente le

indicazioni fornite precedentemente riguardo alla raccolta delle informazioni rilevanti

(5W+H) e la classificazione adottata dalla struttura.




INFORMAZIONE, ACCOGLIENZA, TUTELA E PARTECIPAZIONE

Allegato 2

Scheda Segnalazioni

UNITA’ SANITARIA LOCALE N._______

Ufficio di Pubblica Tutela

Scheda per la segnalazione di disfunzioni - suggerimenti - reclami

o Verbale o Telefonica

o Con modulo o Con lettera allegata

del Sig./Sig.ra ________________________________________________________

abitante a ___________________________________________________________

telefono __________________

Oggetto della segnalazione _____________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Ricevuto il ________________ da __________________________________

Firma ____________________________

___________________________________________________________________

Per la risposta al cittadino si trasmette la segnalazione a:

o Direttore Generale

o Coordinatore _____________________________________________________

o Responsabile Servizio ______________________________________________

o Responsabile Unità Organizzativa _____________________________________

Trasmessa dall’Ufficio________________ il ______________________________

L’Operatore _____________________________

Figura 9 - Scheda per la raccolta dei reclami (dallo schema di riferimento)



87

3.4.5 Le responsabilità

Un aspetto di fondamentale importanza è costituito dalla attribuzione di

responsabilità nel sistema di gestione dei reclami. Secondo lo schema generale di

riferimento della "Carta dei servizi pubblici sanitari", vengono suggerite per l’URP le

seguenti funzioni:

• raccolta dei reclami;

• predisposizione dell’attività istruttoria e risposta immediata all’utente nei casi più

semplici;

• cura dell’istruttoria nei casi più complessi acquisendo gli elementi necessari alla

formazione del giudizio richiedendo relazioni o pareri ai responsabili dei Servizi o

UU.OO. o agli uffici USL;

• risposta all’utente (sottoscritta dal legale rappresentante dell’ente).

Secondo queste indicazioni quindi l’URP ha il compito di seguire l’iter del reclamo in

tutte le sue fasi, nei rapporti con l’utente nell’ambito dell’accettazione e della

formulazione e comunicazione della risposta, e con le strutture interne in fase di

istruttoria7.

Tuttavia, in base a quanto viene riportato dalle aziende, non esiste unanime chiarezza

sulle funzioni dell’URP e questo si traduce in un rapporto interno all'azienda spesso

poco fluido e funzionale e in una scarsa possibilità di rispondere al suo mandato

istituzionale. Una parere significativo in questo senso è quanto riportato dalla USL

di Lanciano/Vasto dove viene suggerito un diverso assetto dell’URP stesso:

“L’URP è isolato ed è privo di poteri di incidere sul meccanismo dierogazione della prestazione...è troppo strutturato nell’organizzazione:occorre individuarlo come soggetto svincolato gerarchicamente dallaDirezione Generale e ricercare forme di raccordo funzionale con gli Ufficidei Difensori Civici Regionali, laddove costituiti. Occorrerebbe ancheassicurare forme di “tutela” per il personale URP, nei confronti sia degliutenti che dell’Amministrazione, che potrebbe non vedere di buon occhio lapresenza, che deve garantire per legge, di soggetti istituzionalmente deputatia raccogliere, promuovere e aiutare materialmente il cittadino nellapresentazione di un reclamo”. USL Lanciano/Vasto

Tale situazione, comunque differenziata, trova un riflesso nella eterogeneità di

7 è questo il caso dell’AO “Arcispedale S.Anna” Ferrara, USL - Lanciano/Vasto e USL 8 - Arezzodove però tale funzione è svolta dall’UPT




definizione dei livelli di responsabilità nella stessa gestione dei reclami soprattutto per

quanto riguarda la fase di istruttoria.

In effetti, questa è la fase più delicata per quanto riguarda la gestione interna dei

rapporti tra i vari organismi aziendali e con quelli esterni all'azienda (associazioni di

volontariato e tutela dei diritti). Nello sviluppo dell'istruttoria è possibile che si

creino dei conflitti tra URP e le altre strutture. L'URP può assumere o può essere

percepita come uno strumento inquisitorio, oppure le unità operative possono

scarsamente collaborare perché prese da altre priorità, ecc. Tutte queste situazioni

devono essere evitate attraverso un opera di informazione e coinvolgimento sugli

obiettivi della gestione dei reclami evitando colpevolizzazioni, atteggiamenti

inquisitori e strumentalizzazioni del sistema.

Questo processo deve essere accompagnato da una forte valenza attribuita alla

gestione dei reclami da parte della direzione aziendale o, in sua vece, della direzione

sanitaria che deve essere considerata il principale punto di riferimento del sistema di

gestione del reclamo.

Accanto a questa prima ipotesi, che investe l’URP di un ruolo centrale in ogni fase,

possono essere considerate altre soluzioni organizzative che prevedono il

decentramento delle responsabilità dell'istruttoria chiamando in causa il responsabile

stesso del servizio oggetto del reclamo (in linea con la legge 241/90 sulla

trasparenza). In questo caso, diversamente da quanto indicato dallo schema di

riferimento, l'URP avrebbe soltanto il compito di raccogliere il reclamo e di

comunicare la risposta finale lasciando la responsabilità dell'istruttoria e della

formulazione della risposta al responsabile del servizio oggetto del reclamo.

Un esempio in cui la responsabilità dell’istruttoria passa alla Direzione sanitaria è

quella della USL di Roma:

“Sono stati fissati solo pochissimi punti formali nella procedura:a) ogni reclamo deve avere una risposta comunque non elusiva ;b) il reclamo, comunque pervenuto, deve essere immediatamente trasmesso

all’URP che entro i 3 giorni lavorativi successivi deve inviarlo allDirezione Sanitaria competente per l’istruttoria (che non può avere innessun caso durata superiore ai 30 giorni);

c) conclusa l’istruttoria, l’URP - con lettera a firma del Direttore Generale -provvede a rispondere al cittadino entro il 4° giorno lavorativo;

d) contemporaneamente alla risposta al cittadino, il Direttore Generale,quando ne ravvisi gli estremi, trasmette gli atti per l’adozione dieventuali provvedimenti a carico dei responsabili del disservizio”.

USL - Roma C



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Nel caso della USL di Ferrara invece, la raccolta e l’istruttoria sono a carico

dell’URP mentre la responsabilità delle risposte passa ad altri:

“...colloquio con l’utente; compilazione di una scheda di raccolta;istruttoria con tempi definiti, presidiati dal responsabile URP e gestita neicasi più complessi dall’Ufficio Comunicazione; responsabilizzazione, per lerisposte, dei Direttori di Distretto, di Presidio Ospedaliero, dello stessoDirettore Generale o Sanitario, a seconda delle Tipologie”. USL - Ferrara

In altre esperienze, invece, i reclami, di qualunque natura, vengono direttamente e

interamente gestiti dalla direzione sanitaria o dai responsabili delle unità organizzative

e servizi8.

Un discorso a parte merita la gestione dei reclami tecnico professionali la cui

responsabilità ricade direttamente sulla direzione generale (USL 21 - Casale

Monferrato) sulla direzione sanitaria9 o sul servizio infermieristico se interessano il

comportamento e le prestazioni degli infermieri (USL Centro Sud - Bolzano) la quale

si occupa direttamente anche del rapporto con l’utenza. Oppure la responsabilità

viene affidata al dirigente dell’Unità organizzativa interessata10. All’USL 4 - Torino i

reclami di tipo tecnico professionale più complessi o che hanno carattere di denuncia

(per es. pervenuti attraverso un avvocato) vengono seguiti dall’Ufficio legale

dell’azienda.

Interessante è il ricorso nell’AO “S.Croce” - Cuneo ad una commissione Medico-

legale composta da esperti non dipendenti dall’azienda al fine di acquisire un parere

significativo (la responsabilità rimane comunque al direttore generale).

Alla USSL 37 - Milano è prevista una consulenza di carattere tecnico preventiva,

mentre alla USL 8 - Arezzo la responsabilità rimane alla UTP che si avvale

dell’apporto di specifici consulenti interni oltreché del comitato etico locale.

Alla USL di Ferrara è sttualmente allo studio la creazione di una commissione

aziendale, coordinata dal Direttore dell’Unità Operativa Medicina Legale.

Citiamo inoltre l’esperienza di Firenze:

“Questi tipo di reclami [tecnico professionali] è stato gestito sempredall'URP in modo da raggiungere due obiettivi: a) colmare, con l'aiuto dei

8 è questo il caso delle USL 11 - Vercelli e dell’AO - Cosenza9 AO - Cosenza; USL 5 - Collegno, USL 9 - Ivrea, USL 16 - Mondovì, USL 17 - Savigliano, ASLNA4 - Pomigliano D’Arco, USL 3 - Lagonegro, AO “S.Anna” - Como, AO “S.Anna”/OIRM - ,ASL - Foggia 3, AO - Padova, USL - Roma C10 USL 5 - Spezzino, USL - Forlì




servizi coinvolti, quelle lacune informative che possono essere alla base delreclamo. Si verifica spesso infatti che in realtà è stata la mancanza diadeguate informazioni a generare nell'utente la sensazione di essere statocurato male. In questo senso la risposta che l'URP fornisce al cittadinointegra in modo più leggibile e comprensibile, sulla base delle relazioni deisanitari, la cartella clinica che spesso è strumento di informazione inutile. Inquesto modo l'URP fornisce all'utente strumenti maggiori per decidereeventuali azioni legali. b) l'URP costituisce per l'utente un interlocutore certoper la pratica assicurativa che l'Ufficio Affari Legali della ASL avvia aseguito dell'esposto. Su questo punto sottolineiamo con forza la necessità dicreare percorsi più chiari e certi per il cittadino che deve poi rapportarsi conl'assicurazione dell'Azienda. Gli istituti spesso hanno una logica defatiganteper il cittadino, il quale necessita di risposte chiare in tempi certi”. USL 10 - Firenze

Mentre nell’AO di Ferrara:

“I reclami di tipo tecnico-professionale vengono raccolti sia direttamentedall’URP che direttamente dal Tribunale per i Diritti del Malato. Talireclami vengono comunque tutti inviati all’URP che ha formalizzato unaprocedura scritta in accordo con la Direzione Medica di Presidio. Taleprocedura prevede che l’URP chieda e raccolga tutti i dati dai professionisticoinvolti e li discuta con la Direzione Medica di Presidio. Dopodichéprovvede a richiedere perizia medico-legale qualora se ne ravveda lanecessità o in alternativa a predisporre la risposta da inviare o direttamenteal cittadino oppure al Tribunale per i Diritti del Malato dopo averlasottoposta a visione e firma del Direttore Generale”. AO “Arcispedale S.Anna” - Ferrara

Un ulteriore problema riguarda, per quanto concerne la responsabilità, è la situazione

del riesame interno. Nel caso in cui ci sia contestazione sull'accertamento dei fatti,

sembra opportuno cambiare la persona che svolge l'indagine, o salendo di livello

gerarchico oppure ricorrendo ad una persona "super partes".

Nella gestione del riesame, alcune aziende ricorrono ad un confronto diretto con

l’utente11, coinvolgendo anche il Direttore Generale come nel caso della USL Centro

Sud - Bolzano. Altre12, in maniera più formale ripetono l’istruttoria allargando il

campo di informazioni e coinvolgendo eventualmente altri organismi interni

all’azienda. Nella USL 2 - Torino viene designata una Commissione tecnica da parte

della Direzione aziendale con il compito di approfondire il caso oggetto di

segnalazione.

Il sistema di gestione dei reclami deve comunque prevedere che, nel caso in cui la

risposta sia ancora insoddisfacente, si passi al riesame esterno. Il riesame formale o

11 come è il caso della USL 4 - Torino; AO “S.Anna”/OIRM - Torino; AO - Padova12 come USL 2 - Torino, AO “Arcispedale S.Anna” - Ferrara e ASL - Foggia 3, ASL NA4 -



91

esterno, secondo lo schema di riferimento, viene trasferito per l'analisi del caso al

Difensore Civico (Regionale, comunale o consortile) o ad altra figura "super partes".

Pomigliano D’Arco, USL - Roma C




3.5 LA GESTIONE DEI RECLAMI PER IL MIGLIORAMENTO DEL

SERVIZIO

Questo capitolo prende in considerazione il secondo obiettivo del sistema di gestione

dei reclami, che è quello di partire dal punto di vista dell’utenza per orientare le

decisioni aziendali relative al miglioramento della qualità dei servizi.

In questo senso "imparare la lezione", a partire dall’ascolto delle osservazioni dei

cittadini, significa introdurre un processo partecipativo mediante il quali i cittadini

esercitano un’influenza concreta sulle decisioni relative alla gestione dell’azienda

sanitaria.

Ma per correggere i disservizi e produrre un costante miglioramento della qualità è

necessario che le segnalazioni e le osservazioni dei cittadini, siano esse positive o

negative, vengano sottoposte ad un costante processo di analisi e di discussione,

all’interno ed all’esterno dell’azienda. In questo senso, è importante sottolineare che,

mentre la cultura di accogliere e rispondere al reclamo presentato dal singolo

cittadino è abbastanza diffusa a livello nazionale, sono invece piuttosto rare le realtà

aziendali nelle quali l’insieme delle segnalazioni dei cittadini viene analizzato in modo

approfondito e sistematico. Purtroppo, anche nei casi in cui ciò avviene, è raro che i

risultati dell’analisi riescano ad incidere in modo rilevante sui processi decisionali dei

vertici aziendali.

Ciò è testimoniato dai dati raccolti in occasione dell’elaborazione del Rapporto di

Valutazione che, come abbiamo già visto nel capitolo "La situazione delle aziende al

1996", indicano che solo una percentuale molto limitata delle aziende che avevano

allestito un sistema di gestione dei reclami, realizzavano in modo sistematico un

analisi delle segnalazioni per il miglioramento della qualità.

Vedremo quindi, a partire dall'analisi di casi di alcune realtà avanzate, quali sono i

passi da compiere per evitare che la risposta aziendale alla voce del cittadino non si

esaurisca in una risposta puntuale al singolo reclamo. Il sistema dei reclami dovrebbe

infatti garantire che ciascun messaggio individuale, eventualmente amplificato da

quello degli altri utenti, acquisti forza sufficiente per innescare processi di

miglioramento della qualità dei servizi.

Come giustamente segnala l’AO “V.Cervello” di Palermo:



93

“Nell’organizzazione sanitaria il reclamo deve essere interpretato comemotore di un cambiamento organizzativo che più che toccare il singolooperatore incriminato, tocca l’intera organizzazione: in questo quadro lacausa del reclamo diventa occasione per riprogrammare il processoorganizzativo in termini di qualità totale. Questa prospettiva di gestione delreclamo incontra notevoli difficoltà di realizzazione poiché l’organizzazionetende più facilmente a cercare/identificare un responsabile del disserviziopiuttosto che riflettere globalmente sull’accaduto. I principali fattori dicriticità sono dunque da ricercare nella paura verso il cambiamento e nellanecessità di rivedere, riprogrammare ed in generale ripensare il processoorganizzativo e le strategie di sviluppo dell’unità operativa, i comportamentie le modalità relazionali.”... “In tale prospettiva il reclamo si trasforma nonin un fine, per quanto essenziale sia la risposta risolutiva data all’utente chereclama un suo diritto, ma soprattutto come strumento volto all’attivazionedi un percorso più ampio di miglioramento della qualità del servizio chequindi non cerca il responsabile, ma si volge all’intero percorsoorganizzativo per riprogrammarlo in maniera più rispondente ai bisognidell’utente”. AO “V.Cervello” - Palermo

3.5.1 Analisi dei dati relativi a reclami e segnalazioni

Procedimenti di base

"La maggioranza dei dati raccolti non viene elaborata o, se è

elaborata, non viene analizzata o, se è analizzata, i risultati

dell’analisi non sono scritti, o se sono scritti, non vengono letti

o, infine, se sono letti, non incidono sulle decisioni".

E. de Kadt, 1989

Questa affermazione, fatta da un sociologo olandese con lo scopo di mettere in

dubbio una consolidata abitudine di raccogliere "a tappeto" un’enorme mole di dati

per alimentare i sistemi informativi, costituisce un monito generale anche nel contesto

dei reclami. Non è possibile organizzare in modo efficace dei meccanismi di raccolta

ed analisi delle informazioni provenienti dal sistema di gestione dei reclami, se non si

ha sufficiente chiarezza del modo in cui l’organizzazione è preparata ad accogliere i

risultati e trarne spunti per le decisioni. Il messaggio generale è quindi quello di

orientare sempre e comunque i processi di analisi verso scopi di tipo operativo,

all’interno degli spazi concessi dall’assetto istituzionale ed organizzativo dell’azienda.

I procedimenti che portano ad un’analisi efficace dei reclami possono essere riassunti

in tre fasi:

• La fase iniziale del processo di analisi dei reclami dovrebbe essere dedicata

all’elaborazione ed alla tabulazione dei dati, con il proposito di ottenere un quadro




generale di riferimento.

• In un secondo momento è opportuno “leggere” risultati ottenuti nella tappa

precedente, e costruire su di essi dei percorsi di riflessione e di analisi in grado di

stabilire, nel modo più oggettivo possibile, le priorità indicate dai cittadini che

hanno sporto reclami.

• Infine per poter definire delle priorità di intervento che abbiano reali possibilità di

successo, si rende necessario valutare, per ciascun problema individuato, la

capacità aziendale di mettere in atto azioni correttive rapide ed efficaci, facendo

leva sulle risorse e sulle competenze disponibili ed attivabili.

Bisogna tuttavia introdurre una nota di cautela come viene correttamente suggerito

dalla USL di Bolzano:

“L’utilizzazione dei risultati dei reclami va fatta con le dovute cautele.Particolare attenzione a trarre conclusioni sulla quantità e sulla qualità: es.un numero elevato di reclami per un certo servizio non significanecessariamente che è il più critico, possono essere presenti condizionifavorevoli per la presentazione del reclamo (ubicazione vicino all’ufficio ooperatori addetti alla ricezione, disponibilità di moduli o cassette per laraccolta,...). L’assenza di reclamo non vuol dire che tutto funziona bene:l’accesso al reclamo può essere non agevole, l’utente può non essere aconoscenza di ciò che gli è dovuto, la soglia di attesa può essere moltobassa,...” USL Centro Sud - Bolzano

L’analisi di tipo quantitativo: Chi, Perché e Dove.

L’analisi di tipo quantitativo è fondamentale per fornire un quadro generale

dell’insoddisfazione. Quest’ultima è basata fondamentalmente sull’osservazione della

frequenza dei reclami.

Sebbene sia possibile focalizzare l’analisi quantitativa su di un ampio numero di

parametri, si ritiene opportuno prendere in considerazione almeno tre variabili

principali: chi (le caratteristiche individuali) ha sporto il reclamo, perché lo ha fatto

(la tipologia) e dove si sono svolte le circostanze che lo hanno determinato (la fase

dell’esperienza del cittadino).

La profondità dei processi di analisi quantitativa dipendono in gran parte

dall’accuratezza attraverso la quale è stata strutturata la classificazione del reclamo:

tanto più ci si addentra nel processo di analisi, tanto più ci si rende conto

dell’importanza di contare con una classificazione ben strutturata. E’ quindi possibile

che uno dei risultati dell’analisi quantitativa sia anche quello di modificare la



95

classificazione, in quanto ritenuta insoddisfacente per la conduzione di un’analisi

esaustiva.

L’elaborazione dei dati relativi alla tipologia (perché), alle caratteristiche individuali

(chi) ed alla fase dell’esperienza (dove) dei reclami non deve limitarsi a prendere in

considerazione la frequenza assoluta (il numero assoluto), ma deve essere estesa

anche alla frequenza relativa (percentuale, media o altro tipo di misurazione). Vale

la pena sottolineare il valore operativo dello sforzo di elaborazione dei dati in

frequenza relativa, che può essere ricondotta a due motivi principali:

• Facilita la comparazione tra diverse strutture e unità operative all’interno ed

all’esterno dell’azienda. Infatti, strutture simili dal punto di vista funzionale,

possono non essere comparabili in base a valori assoluti, in quanto diverse per

tipologia e volume di prestazioni erogate.

• Misurare la frequenza relativa consente di seguire in modo più oggettivo

l’evoluzione temporale della distribuzione dei reclami nelle diverse categorie: se

vengono intraprese attività finalizzate per stimolare i cittadini a presentare le loro

osservazioni all’azienda, il numero totale delle segnalazioni pervenute è destinato

ad aumentare progressivamente. Utilizzare soltanto in numero assoluto, in questo

caso, può essere fuorviante, segnalando un "falso" aumento, magari in presenza di

azioni di miglioramento. La misurazione della frequenza in termini, invece, è più

adatta per indicare se, indipendentemente dal numero totale di segnalazioni

pervenute, una determinata tipologia di reclami tende ad aumentare, diminuire o

rimanere costante nel tempo.

L’analisi delle informazioni relative al profilo dei cittadini che hanno sporto reclami

(chi), ha la finalità di esaminare alcune delle loro caratteristiche demografiche

(genere, fascia d’età, ecc.) e socioeconomiche. Ciò potrebbe consentire, ad esempio,

di identificare gruppi che non reclamano o lo fanno raramente, con particolare

riguardo alle fasce deboli. Un risultato di questo tipo può essere utile per orientare

l’introduzione di misure correttive legate all’accesso.

I risultati dei processi analitici condotti sul chi, sul perché e sul dove forniscono un

insieme di elementi che permettono di costruire un quadro generale abbastanza

definito dei processi legati all’insoddisfazione "dichiarata", tipica del fenomeno del

reclamo. Il quadro di riferimento costituito dall’analisi quantitativa dei reclami è in




grado di contribuire alla definizione di alcuni indicatori di monitoraggio dei progetti

di miglioramento, soprattutto quelli legati al raggiungimento degli standard di qualità

della Carta dei servizi.

Analisi di tipo qualitativo

L’analisi quantitativa presenta l’inconveniente di non riuscire a mettere in risalto

determinate tipologie di reclami o aspetti a questi collegati, che, indipendente dalla

loro frequenza, segnalano l’esistenza di problemi di particolare importanza per i

cittadini e che quindi che devono essere presi in considerazione dall’azienda. Per

superare questo limite è opportuno ricorrere all’analisi di tipo qualitativo.

Quest’ultima richiede la disponibilità di risorse umane con esperienza e formazione

specifiche, che concentrino i loro sforzi sullo studio di singoli casi, consultando la

documentazione raccolta nell’istruttoria ed eventualmente realizzando ulteriori

approfondimenti. Questi ultimi possono avere, ad esempio, l’obiettivo di costruire

nuovi raggruppamenti dei casi in basi a chiavi di lettura o parametri non presi in

considerazione dalla classificazione dei reclami. Altre volte, anche sulla base di

indicazioni provenienti dalle Associazioni di tutela, è necessario intensificare i

processi di approfondimento allo scopo di individuare casi di particolare interesse,

che possono costituire dei sensori, o dei veri e propri "eventi sentinella": il verificarsi

anche di un solo di questi casi, deve innescare dei meccanismi di reazione da parte

dell’azienda che vanno al di là della risposta individuale. Uno di questi casi può essere

rappresentato da episodi confermati di relazioni umane scortesi rivolte a cittadini

extracomunitari o di origine razziale.

Molte delle aziende che hanno inviato i loro contributi effettuano con periodicità

analisi dei reclami13.

Diffusione dei risultati dell’analisi dei reclami

Una volta effettuata l’analisi dei reclami e delle segnalazioni è opportuno

13 ASL - Foggia 3; USL Centro Sud - Bolzano; AO “S.Luigi Gonzaga” - Orbassano; USL - Roma C;USL 5 - Spezzino; AO - Padova; AO “S.Anna”/OIRM - Torino; USL 12 - Biella; USL 8 - Arezzo;AO “Arcispedale S.Anna” - Ferrara; USL 1 - Venosa; ASL 10 - Firenze; USL 2 - Torino; AO“S.Anna” - Como; USL 5 - Montalbano Jonico; USSL 37 - Milano; AO - Cosenza; USL 3 -Lagonegro; USL - Forlì; USL 21 - Casale Monferrato; USL - Ferrara.



97

comunicarne i risultati il più ampiamente possibile sia all’interno dell’azienda che

all’esterno di essa.

Le modalità della comunicazione possono essere le più varie. Per quanto riguarda

l’interno possiamo citare senz’altro l’utilizzo da parte delle aziende di relazioni

periodiche prodotte dall’URP, o da chi gestisce il sistema dei reclami e destinate

principalmente ai vertici aziendali (Direzione Generale, Sanitaria, Amministrativa,

Responsabili delle Unità Operative, ecc.).

Le relazioni dirette ai vertici aziendali dovrebbero:

• riportare chiaramente il volume complessivo di reclami, disaggregato nelle

principali categorie e servizi coinvolti;

• mostrare comparazioni con periodi precedenti per monitorare il grado di

raggiungimento di eventuali standard o impegni dichiarati dall’azienda nella Carta

dei servizi;

• includere un’analisi qualitativa degli aspetti di maggiore criticità, per integrare e

commentare i dati quantitativi e le tendenze;

• proporre possibili azioni di miglioramento.

Tuttavia possono essere utilizzati altri mezzi come ad esempio i giornalini o notiziari

aziendali14. per diffondere in maniera più capillare le informazioni all’interno

dell’azienda.

Nell’ottica della partecipazione del sistema è opportuno che i dati vengano anche

diffusi tra tutte le altre componenti che giocano un ruolo importante nell’ambito del

funzionamento del sistema sanitario a livello locale, e cioè:

• Comitati Misti Consultivi (USL - Forlì; AO “Arcispedale S.Anna” - Ferrara);

• Difensore Civico (ASL - Foggia 3);

• Medici di base (AO “S.Anna” - Como; USL 1 - Venosa);

• Associazioni per la tutela dei diritti (USL 5 - Spezzino; ASL - Foggia 3);

• Associazioni di volontariato (AO - Cosenza; USL 21 - Casale Monferrato; AO

“S.Anna”/OIRM - Torino; ASL - Foggia 3).

E’ opportuno, inoltre, che le lezioni apprese dai reclami nelle singole unità operative

14 USL 8 - Arezzo; AO “S.Anna”/OIRM - Torino; USL 1 - Venosa.




vengano comunicate alle Regioni ed al Ministero e, soprattutto, socializzate a livello

intra ed extra aziendale (USL 8 - Arezzo; AO “S.Anna” - Como). "Mettere in rete"

gli operatori significa consentire scambi di esperienze che possono avere forti

ricadute, tanto in termini di coinvolgimento del personale, che in termini di

miglioramento complessivo della qualità dei servizi.

.Per garantire la trasparenza del sistema, bisogna infine informare i cittadini sui

reclami presentati alla struttura nell’ambito della pubblicizzazione della performance

aziendale.

Ciò può essere fatto attraverso i mezzi di comunicazione locali (USL 8 - Arezzo) o

attraverso newsletter aziendali diretti all’utenza (AO “S.Anna” - Como), o con

locandine affisse in luoghi pubblici con grande afflusso di cittadini, ecc.

In maniera più strutturata, l’azienda potrebbe redigere, con cadenza annuale, una

pubblicazione sul sistema dei reclami rivolta al pubblico; i suoi contenuti potrebbero

essere i seguenti:

• sintesi della distribuzione dei reclami nelle principali categorie e servizi;

• posizione ottenuta rispetto agli obiettivi dichiarati (standard o impegni);

• livello di gradimento delle risposte da parte dell’utenza (ad es., casi di riesame

rispetto ai reclami totali, nel caso in cui non siano state realizzate inchieste ad

hoc);

• azioni intraprese a seguito dei reclami per migliorare i servizi.

In generale è bene che l’informazione divulgata al pubblico sia sufficientemente

spiegata e contestualizzata, per evitare reazioni ingiustificate da parte dei mezzi di

comunicazione. Per esempio, l’informazione relativa ad un aumento di reclami

conseguente ad un accesso migliore e semplificato, potrebbe essere frainteso e

riportato in senso negativo.

Un ultimo strumento per la diffusione delle informazioni è quello della Conferenza dei

Servizi15, che ha tra i suoi scopi quello di aumentare la partecipazione dei cittadini-

utenti al funzionamento dei servizi. In questa occasione si comunica al cittadino che i

reclami sono seriamente presi in considerazione, e che quindi vale la pena rivolgersi

all’azienda se ci si ritiene insoddisfatti.



99

3.5.2 L'analisi dei reclami per correggere i disservizi e per migliorare il servizio

Sono fondamentalmente due le modalità attraverso le quali le aziende possono

introdurre azioni di miglioramento della qualità a partire dall’analisi delle segnalazioni

dei cittadini. La prima modalità consente di mettere in atto misure di tipo correttivo,

atte a prevenire, in tempi brevi, la ripetizione di disservizi frequentemente riportati

dall’utenza. La seconda modalità prevede la programmazione di attività a maggior

contenuto strategico, che contribuiscano, nel medio e lungo termine, ad accrescere la

soddisfazione dei cittadini in relazione alla qualità dei servizi.

L’obiettivo principale delle azioni di tipo correttivo è quello di agire su situazioni

improprie presenti in determinati servizi, allo scopo di ripristinare le condizioni

normali di lavoro. Per fare un esempio banale, sulla base di segnalazioni ripetute di

lunghi periodi di attesa ad un determinato sportello, potrà essere presa la decisione di

destinare un operatore aggiuntivo, che consentirà di portare i tempi d’attesa a livelli

più accettabili.

Le azioni di tipo correttivo devono essere programmate a partire dall’osservazione

della frequenza dei reclami nelle varie tipologie e dalla conoscenza dei servizi più

frequentemente oggetto delle segnalazioni dei cittadini. E’ soprattutto l’incrocio tra

queste due variabili - il tipo di reclamo ed il luogo nel quale esso avviene (perché e

dove) - ad offrire indicazioni operative per identificare le priorità di intervento.

Ad esempio, l’osservazione di un’elevata frequenza di reclami di tipo relazionale,

associata alla conoscenza delle unità operative più frequentemente segnalate dai

cittadini per questo tipo di reclamo, permette di programmare azioni specifiche di

sensibilizzazione e formazione rivolta agli operatori di front-line delle unità coinvolte.

L’analisi dei reclami, oltre a permettere all’azienda di monitorare i disservizi (la "non-

qualità") e svolgere azioni destinate a prevenire la loro ripetizione, può fornire un

contributo per mettere in atto programmi atti ad accrescere il livello di soddisfazione

dei cittadini in relazione ai servizi offerti dall’azienda.

A questo proposito, va detto che i reclami mettono in evidenza solo alcuni aspetti

dell’insoddisfazione, visto che la "soglia" del reclamo è variabile in funzione alla

15 AO “S.Luigi Gonzaga” - Orbassano; USL 2 - Savonese, AO “S.Anna”/OIRM - Torino




gravità del disservizio ed ad caratteristiche sociali e culturali di tipo individuale. Per

questo motivo, alcuni aspetti importanti nella determinazione dell’insoddisfazione non

vengono captati dall’analisi dei reclami.

In termini generali, l’analisi dei reclami, insieme all’arsenale di strumenti utilizzabili

per verificare la qualità dei servizi, può fornire contributi importanti al processo

metodologico che porta alla definizione degli standard di qualità, e può addirittura

svolgere un ruolo determinante per il loro monitoraggio.

E’ però necessario puntualizzare che uno standard di qualità non dovrebbe essere

definito a partire di un indicatore legato alla rilevazione dei reclami. La logica dello

standard implica una valenza di tipo positivo: garantire semplicemente il controllo del

disservizio è diverso dall’assumersi un impegno con i cittadini per migliorare gli

aspetti legati ad un fattore di qualità.

Gli indicatori costruiti a partire dal sistema dei reclami possono però essere utilizzati

con successo in modo indiretto, per suggerire la necessità di definire uno o più

standard in relazione a fattori di qualità particolarmente segnalati dai cittadini e per

verificare il suo raggiungimento. Ad esempio, l’osservazione di un’alta frequenza di

reclami relativa a lunghi tempi d’attesa per le visite specialistiche ambulatoriali, può

indurre la necessità di definire uno standard quantitativo che si impegna a rispettare

un tempo massimo d’attesa. L’obiettivo dichiarato dall’azienda nella formulazione di

questo standard (il valore atteso) non è l’assenza di reclami per lunghi tempi d’attesa,

ma il rispetto di un tempo massimo definito.

Ad esempi, la Direzione Sanitaria dell’Azienda Policlinico II dell’Ateneo di Napoli, a

seguito di rimostranze dell’utenza circa lo scarso gradimento del vitto e dell’orario di

distribuzione troppo ravvicinato tra pranzo e cena, ha assunto l’impegno (inteso

come standard qualitativo) di migliorare i due punti di insoddisfazione attraverso

l’offerta di un menù con tre opzioni per i pazienti a dieta libera e l’allungamento

dell’intervallo tra pranzo e cena. In questo caso, il raggiungimento degli obiettivi è

verificato dai cittadini e dall’azienda mediante appositi questionari somministrati ai

ricoverati sul gradimento dei cibi e sull’orario di consegna. Ciò nonostante, la

frequenza dei reclami sul vitto è un indicatore interno che l’azienda utilizza per un

monitoraggio interno: un cambiamento, in meglio o in peggio, di questo indicatore

non esprime un giudizio definitivo sul raggiungimento dell’obiettivo, ma è senz’altro



101

utile in quanto fornisce all’azienda segnali importanti in merito.

Per ulteriori approfondimenti sul tema della relazione tra indicatori di “non-qualità” e

standard, si rimanda al testo Come definire e utilizzare gli standard di qualità, primo

volume della collana “I Laboratori”, editato dal Dipartimento della Programmazione

del Ministero della Sanità nell’ambito dei “Quaderni della Carta dei Servizi Sanitari”.

Le esperienze delle aziende mostrano che tale azione di miglioramento sono possibili

e proficue a partire da interventi correttivi come ad esempio:

• la sostituzione di un macchinario (USL 15 - Cuneo);

• l’interpretazione più estensiva della normativa (USL 10 - Firenze);

• il potenziamento del CUP (AO “S.Croce” - Cuneo, AO “S.Anna” - Como);

• modifiche del sistema di prenotazione (USL 2 - Torino);

• accorciamento dei tempi necessari per avere i risultati di laboratorio (USL 2 -

Torino);

• modifiche di orari di accesso o apertura di servizi (USL 8 - Arezzo);

• iscrizione al SSN dei lavoratori comunitari per l’intero periodo presunto di

occupazione e non soltanto per l’anno solare (USL 9 - Ivrea).

Altri interventi che hanno una più spiccata natura strategica possono essere quelli di

• corsi di formazione e diffusione di informazioni all’interno (USL 5 - Montalbano

Jonico; AO “S.Anna” - Como; USL - Ferrara);

• integrazione del personale con il volontariato (AO - Padova);

• installazione di punti di pagamento automatico per il ticket (USL 2 - Torino) e di

altre forme alternative di pagamento (USL 5 - Collegno);

• sperimentazione di un programma qualità dell’accoglienza (AO “V.Cervello” -

Palermo).

Molto articolate, infine, sono in merito le esperienze condotte da alcune aziende che

riportiamo di seguito:

“Si sono risolti totalmente o parzialmente il problema-parcheggi con lacreazione di nuovi spazi all’interno dell’area ospedaliera; il problema-pulizia con la creazione di una squadra controllo e con l’introduzione nelcapitolato di maggiori penali a carico della ditta appaltatrice; il problemadella segnaletica con il rifacimento (per ora parziale) e la razionalizzazionedella stessa; il problema della scarsa informazione in merito alle attesepresso il pronto soccorso con la creazione del "semaforo" con i codicid’accesso dell’emergenza; il problema dell’iter troppo complesso per il ritirodella cartella clinica con l’elaborazione di un modulo di delega che snelliscela procedura; inoltre, su segnalazione degli utenti, sono state apposte dellestrisce pedonali all’interno dell’area ospedaliera per facilitare




l’attraversamento della strada; sono stati rimossi inutili dossi artificiali cheostacolavano il passaggio delle autoambulanze; in seguito ai reclami sulvitto si sono effettuati corsi di aggiornamento per i cuochi con lapartecipazione di associazioni esterne e si è variato il menù, sia a pranzo chea cena”. AO “S.Anna” - Como “Sono state introdotte numerose azioni di miglioramento, conseguentialla gestione dei reclami ; a titolo esemplificativo si citano 2 casi:a) i cittadini lamentavano un numero eccessivo di accessi alle strutture

pubbliche per le pratiche per il riconoscimento dell’invalidità civile : unraccordo con l’URP della Prefettura (che gestisce la parte economicadella procedura) ha permesso di coordinare le 2 attività (USL-Prefettura)con una sensibilissima semplificazione dell’intero procedimento;

b) spesso si registravano ritardi nella concessione di alcuni presidi o protesisanitarie, a causa della difficoltà di coordinare l’attività degli uffici-protesi (a cui pervenivano le richieste dei cittadini) con l’attivitàamministrativa del servizio provveditorato, che doveva effettuare gliacquisti : in questo caso i reclami pervenuti all’URP hanno costituitol’occasione per mettere intorno ad un tavolo i vari soggetti pubblici che,pur svolgendo il loro lavoro secondo modelli consolidati, offrivano unservizio che rendeva insoddisfatti i cittadini”.

USL - Roma C “Nella nostra Azienda sono state introdotte azioni di miglioramento: si è risolto il problema dei ritardi nelle consegne delle cartelle clinicheistituendo un percorso burocratico/amministrativo facilitato, partendo dallapossibilità di effettuare la richiesta della cartella clinica al momento delladimissione tramite modulistica consegnata direttamente in reparto epotenziando il settore operativo adibito a reperimento e riproduzione dellacartella clinica stessa; si sono istituiti percorsi diagnostici preferenziali per la preparazionechirurgica coinvolgendo diverse unità operative al fine di garantire in tempiutili con la minor dispersione di tempo del cittadino gli esami per lapreparazione all’intervento chirurgico; si è agevolato il pagamento del ticket attraverso l’istituzione del CentroServizi unico e l’installazione di tariffatrici automatiche; si è formalizzata una guida informativa per tutti i pazienti ricoveratidotata di cartina topografica che consente di identificare tutti i servizi estrutture di comfort presenti nell’Azienda oltre che di acquisire informazionidi tipo organizzativo”. AO “Arcispedale S.Anna” - Ferrara

Tuttavia produrre miglioramenti non è certamente facile soprattutto per quanto

riguarda interventi di contenuto più strategico. Ne è testimonianza l’esperienza della

ASL di Foggia:

“La gestione dei reclami ha prodotto azioni di miglioramento soprattuttoin qualità di misure correttive in tempi brevi. Infatti, per ciò che concerne laprogrammazione di attività di maggior contenuto strategico, se si esclude ilpur fondamentale progetto di formazione sul miglioramento dellacomunicazione con l’utente, è rilevabile soltanto un livello disensibilizzazione. Per esempio i reclami sui tempi di attesa per le visitespecialistiche, hanno attivato meccanismi di miglioramento; tuttavia questisono in fase sperimentale e ancora non vengono definiti con l’impegno di



103

uno standard di qualità. Mentre, agire sul ripristino di situazioni anormali,ma temporanee, risulta relativamente più semplice. Tuttavia il quotidianoimpegnarsi nei correttivi immediati, per quanto importante per l’utente egratificante per l’operatore, non risolve del tutto i problemi sollevati daireclami se non è accompagnato dalla capacità di attivare cambiamentiduraturi. Per questo motivo l’URP, a fronte di numerose segnalazioni, si èreso promotore di quesiti inoltrati al Ministero della sanità e all’Assessoratoregionale alla sanità su:· particolari farmaci salvavita introvabili sulterritorio nazionale; numero di prestazioni della stessa branca contenute inun’unica ricetta· esenzione ticket per categorie equiparabili a disoccupati(cassaintegrati e lavoratori in mobilità);Inoltre si è cimentato con azioni deltipo:· richiesta di apparecchiature nuove (ecodoppler, densitometro,mammografo);· richiesta di ampliamento ore specialistiche;· anticipazioni diprestazioni per categorie particolari o per le urgenze;· interventi sanitari perextracomunitari sprovvisti di permesso di soggiorno;· intervento di retecome orientamento/indirizzo tra le varie strutture sanitarie appartenenti adaziende diverse e sia come approccio metodologico con l’utente. Le modalitàutilizzate vanno dalle discussioni in sede di gruppo di lavoro per la carta deiservizi, di cui il dirigente dell’URP è anche responsabile, alla richiestaformale ai dirigenti responsabili previo coinvolgimento diretto del Direttoresanitario o del direttore generale”. ASL - Foggia 3



105

4. MONITORAGGIO E MIGLIORAMENTO CONTINUO DEL

SISTEMA

La messa in funzionamento di un sistema di gestione dei reclami, così come di altri

processi di innovazione dei servizi, deve prevedere l'esistenza di un sistema di

verifiche periodiche interne ed esterne che possano fornire un feedback costante

dell'attività realizzata.

Le informazioni di ritorno provenienti da tale monitoraggio riguardano la valutazione

dell’efficacia e dell’efficienza del sistema di gestione dei reclami al fine di mettere in

atto un miglioramento continuo del sistema stesso.

L’efficacia del sistema va valutata in relazione al raggiungimento degli obiettivi del

sistema stesso, ovvero quanto è efficace nel risolvere i disservizi creati ai singoli

cittadini e quanto nel migliorare il servizio. L’efficienza invece fa riferimento al

funzionamento del sistema stesso.

Tali valutazioni sono possibili attraverso tre tipologie di indagini:

• le indagini di soddisfazione degli utenti che hanno utilizzato il reclamo;

• le indagini sul bacino d’utenza potenziale;

• le verifiche interne.

Il primo tipo di indagini riguarda la rilevazione della soddisfazione degli utenti che

hanno direttamente utilizzato il sistema di gestione dei reclami, ovvero che hanno

reclamato, e verrà discusso nel paragrafo successivo.

La seconda forma di indagine ha invece a che fare con gli utenti potenziali ovvero gli

utenti dei servizi della struttura che non si sono mai serviti del sistema di gestione dei

reclami. Le informazioni che possono essere raccolte in questo caso hanno a che fare

con la conoscenza e l’accessibilità del sistema stesso e possono essere raccolte

nell’ambito di indagini sulla soddisfazione degli utenti rispetto ai servizi che utilizzano

questionari o altri strumenti del genere.

Anche internamente all’organizzazione è possibile attivare meccanismi di indagine di

carattere più qualitativo che permettano valutare l’opinione degli operatori che

stanno utilizzando il sistema. Infine, si possono utilizzare una serie di indicatori per

effettuare una valutazione dell’efficacia e dell’efficienza del sistema a partire dai dati

interni che il sistema produce. L’insieme di queste valutazioni permettono di




individuare e mettere a fuoco tutti i fattori critici della relazione tra l'istituzione ed il

cittadino, valutare il funzionamento del sistema di gestione dei reclami e progettare

interventi di correzione e miglioramento.

Non molte aziende hanno indicato di effettuare tali tipi di controlli. Un esperienza

interessante in questo senso è quella citata dalla ASL di Foggia:

“...Per una valutazione del sistema stesso, sono stati inoltre rilevati i tipie i tempi di risposta (cioè il come e il quando).L’analisi effettuata è daritenersi un processo di verifica e di aggiustamenti continui, allo scopo diadattarla alle esigenze nate in itinere. Per esempio data l’importanza delcome abbiamo risposto all’utente (risposta positiva-negativa-di chiarimento-in attesa) , è emersa la necessità di confrontare questo dato con la suatipologia. Ciò per verificare se l’Azienda tende a correggere e/o risolverealcuni problemi più di altri e perché. L’atteggiamento è quello di valutareperiodicamente che cos’è importante conoscere e per quale motivo”. ASL - Foggia 3



107

4.1 LE INDAGINI DI SODDISFAZIONE DEGLI UTENTI

Al fine di valutare la soddisfazione degli utenti in merito al sistema di gestione dei

reclami, può essere predisposto da parte dell’URP, in collaborazione con la Direzione

Sanitaria, un questionario da consegnare agli utenti del sistema.

Il questionario potrà essere compilato e consegnato da parte dell’utente al momento

della chiusura della pratica di reclamo, attraverso modalità differenziate che

garantiscano comunque la riservatezza del giudizio di valutazione e un ritorno il più

efficiente possibile dell'informazione. L'utente può compilare e consegnare

direttamente al personale dell'Ufficio il questionario oppure può essere sollecitato di

compilare il questionario ed inviarlo per posta.

In ogni modo l'idea centrale è quella di far coincidere la compilazione del

questionario di indagine di soddisfazione sul funzionamento del sistema con la

risposta finale al reclamo, in modo da ottenere un'informazione completa di fine

rapporto che prenda in considerazione tutti gli aspetti della procedura. Vale la pena

comunque segnalare il fatto che in molte aziende il feedback sul reclamo resta spesso

verbale ed immediato. Molti reclami avvengono per telefono o attraverso un contatto

diretto con l’utente che spesso riceve una risposta immediata dall’operatore e non è

poi disponibile a compilare una specifica indagine di gradimento. Spesso l’operatore

chiede espressamente il giudizio all’utente sulla risposta fornitagli, il grado di

soddisfazione, la rispondenza alle aspettative (ASL - Foggia 3). In questo caso un

suggerimento utile è quello di procedere immediatamente ad una registrazione e

sistematizzazione delle opinioni espresse, anche nel caso nel quale l’utente non

compili il modulo richiesto. In ogni modo la breve ricognizione effettuata permette di

affermare che non sono molte le aziende che sul territorio nazionale hanno effettuato

ricerche specifiche su questo terreno.

D’altra parte varie aziende a questo proposito segnalano il problema delle risorse:

la valutazione dell’efficacia, con inchiesta ad hoc e questionari da somministrare agli

utenti è spesso trascurata per ragioni inerenti soprattutto la carenza di personale

interno o di risorse esterne specificamente allocate.

Un aspetto da sottolineare, in ogni caso, riguarda la necessità di effettuare analisi

periodiche dei risultati provenienti dai questionari, scandite da intervalli di tempo ben




precisi. L'analisi dei dati può essere realizzata dall'ufficio preposto con la

collaborazione di istanze interne (Direzione generale, Direttore Sanitario) ed esterne

all'azienda (Comitati misti, ecc.).

Altro aspetto di fondamentale importanza riguarda l'uso che si fa dei dati ricavati dai

questionari. Se infatti l'obiettivo finale del sistema di gestione di reclami è quello del

coinvolgimento di tutta la struttura organizzativa aziendale, allora le informazioni

ottenute e le conclusioni realizzate sopra di esse dovranno essere socializzate ai vari

livelli dell'organizzazione e impiegate a livello gestionale per la rimozione delle aree

problematiche. Gli interventi di informazione e di correzione gestionale dovranno

essere realizzati con il supporto della direzione generale dell'azienda.

L'URP dovrà pianificare forme differenziate di diffusione dei risultati delle indagini di

soddisfazione, quali notiziari interni, presentazioni dello stato di attuazione

dell'Ufficio presso il personale dell'azienda (specifiche o all'interno della Conferenza

dei Servizi)

I contenuti del sondaggio devono ripercorrere i nodi critici di funzionamento del

sistema, seguendo la forma di organizzazione che ciascuna azienda ha deciso di darsi.

In relazione alla procedura di gestione dei reclami proposto in questo documento,

l'indagine dovrà preoccuparsi di valutare la soddisfazione degli utenti in relazione alle

diverse fasi e cioè:

• presentazione del reclamo

• procedimento (istruttoria)

• risposta fornita all’utente

• comunicazioni e rapporto interpersonale.

Per quanto riguarda le caratteristiche formali del questionario, la principale attenzione

va dedicata alla ricerca della semplicità, in due dimensioni: la semplicità di

comprensione delle domande e la semplicità di elaborazione delle risposte. Questo

secondo aspetto deve essere previsto pensando che nella grande maggioranza dei casi

gli strumenti che si elaboreranno dovranno essere gestiti dall'URP dal momento della

somministrazione a quello di analisi dei risultati.

Riguardo al primo aspetto la formulazione delle domande presuppone una ricerca

costante della semplicità di espressione. Tutti i vocaboli di difficoltà anche minima

devono essere rimossi per giungere a formulazioni di chiara comprensione. Il numero



109

di domande deve essere limitato a non più di una decina per facilitare una rapida

compilazione da parte dell'utente.

C'è poi la questione relativa all'orientamento delle risposte che ripropone l'eterno

dibattito tra modalità aperte o chiuse di domande, (dove la modalità aperta offre una

possibilità di espressione libera all'utente che facilita l'analisi in profondità e

l'identificazione di nodi critici ma rende problematica l’elaborazione e la codificazione

dell'informazione e, viceversa, la modalità strutturata impoverisce l'informazione ma

rende più facile l’elaborazione).

In generale nella compilazione del questionario bisogna comunque tenere presente il

fatto che la dimensione quantitativa del sistema dei reclami (una struttura sanitaria

può arrivare a dover elaborare annualmente varie centinaia - o a volte anche

migliaia- di reclami) pone un chiaro limite all'approfondimento qualitativo. Si

suggerisce quindi, soprattutto nel caso di strutture dei media-alta complessità, di

optare per domande chiuse, lasciando alcuni spazi aperti, per osservazioni critiche

suggerimenti ed eventuali annotazioni personali.

La strutturazione della domanda deve comunque permettere la quantificazione più

precisa possibile del livello di soddisfazione dell'utente: in generale ciò si ottiene

attraverso la presentazione di un "continuum" di livello di soddisfazione nel quale

normalmente si propone una scala con al massimo 4 o 5 livelli di risposta.

Vale la pena segnalare che l'applicazione dell’indagine di soddisfazione può essere

sviluppata parallelamente all'applicazione di altre tecniche di indagine come le

interviste individuali, i focus group, l'osservazione etnografica, ecc.. Questi diversi

strumenti possono essere utilizzati al fine di approfondire aspetti ritenuti decisivi

dall'azienda o che non sono stati sufficientemente delucidati attraverso il questionario.

In termini generali per il disegno e l'applicazione di questi strumenti è necessario

ricorrere ad operatori esterni al sistema che possiedano quel livello di

specializzazione e professionalità necessario a garantire la qualità, neutralità ed

affidabilità dell’informazione raccolta.




4.2 GLI INDICATORI PER LA VALUTAZIONE DEL SISTEMA

E’ possibile realizzare una verifica dell’efficacia e dell’efficienza del sistema anche a

partire da dati informativi interni al servizio e allo stesso sistema di gestione del

reclamo. In effetti molti dei dati relativi alla gestione dei reclami possono essere

utilizzati per valutarne il funzionamento. Il numero di reclami trattati, i tempi di

istruttoria e di risposta, il tipo di risposte fornite, la soddisfazione rilevata dall’utente

al momento della comunicazione della risposta, il numero di riesami avviati e altre

informazioni ancora sono tutte variabili presenti all’interno del sistema di gestione

che permettono di valutare se il sistema è efficace nel fornire risposte all'utente e

quanto efficientemente lo fa. Un’altra fonte interna di dati è relativa all’impatto che il

sistema di gestione dei reclami ha sui progetti di miglioramento della qualità del

servizio erogata dall’azienda. In quest’ottica è importante considerare quanto le

analisi provenienti dalla gestione dei reclami avviano o condizionano i progetti di

miglioramento dell’azienda. L’insieme dei dati rilevati attraverso gli utenti diretti del

sistema di gestione dei reclami e gli utenti potenziali e attraverso la raccolta e analisi

dei dati interni permette di organizzare un sistema di indicatori per la valutazione del

sistema di gestione dei reclami che può costituire il punto di partenza per programmi

di miglioramento del sistema stesso.

Gli indicatori possono essere raggruppati in 3 fattori :

• Accesso

• Gestione

• Impatto

Nella tabella che segue vengono riportati questi fattori con una proposta per costruire

alcuni indicatori. Questa proposta è senza dubbio suscettibile di essere migliorata

attraverso la prassi concreta delle aziende che utilizzano il sistema informativo.



111

FATTORE ASPETTO INDICATORE FONTE DATIACCESSO Resistenza a reclamare Utenti che pur insoddisfatti non

hanno reclamato / Utenti totaliIndagini di soddisfazione

Resistenza specifica areclamare

Percentuale tipologia di reclaminon presentati sul totale delbacino di utenza

Indagini di soddisfazione

Propensione a reclamare Reclami ricevuti/ bacino diutenza generale

Sistema di gestione deireclami

Propensione specifica areclamare

Percentuale tipologia reclamipresentati sul totale del bacino diutenza


GESTIONE Tempestività N° pratiche risolte nei tempiprevisti / N° totale reclami


Indice di soddisfazione N° utenti soddisfatti della risposta/ N° totale utenti


Insoddisfazione risposta(riesame interno)

N° pratiche riesaminateinternamente / N° totale pratiche


Insoddisfazione riesameinterno

N° pratiche riesaminateinternamente con utentesoddisfatto / N° totale praticheriesaminate internamente


Insoddisfazione risposta(riesame esterno)

N° pratiche riesaminateesternamente / N° totale pratiche


Soddisfazione suinformazioni

N° utenti soddisfatti/ N° totaleutenti

Questionario disoddisfazione degli utentidel sistema

Soddisfazione susemplicità procedura



Soddisfazione suaccoglienza



Soddisfazione sutempestività



Soddisfazione suprocedure



Soddisfazione su risposta N° utenti soddisfatti / N° totaleutenti


Soddisfazione suinformazioni

N° utenti soddisfatti / N° totaleutenti


Soddisfazione su rapportointerpersonale

N° utenti soddisfatti / N° totaleutenti


IMPATTO Impatto assoluto N° di decisioni di correzioni delservizio intraprese/N° progetti dimiglioramento generati dalleanalisi dei reclami

Dati interni

Impatto relativo N° progetti di miglioramentogenerati da analisi dei reclami /N° assoluto progetti dimiglioramento

Dati interni

Tabella 10 - Possibili indicatori per la valutazione del sistema di gestione dei reclami

Rispetto all’utilizzo di indicatori per la valutazione dell’efficacia e dell’efficienza del

sistema di gestione dei reclami, le aziende non hanno ancora maturato una grossa

esperienza. La USL 4 - Torino ha utilizzato come indicatore il rispetto dei tempi di

invio della risposta ponendosi come standard di riferimento il livello di 30 giorni dalla

ricezione. Va poi segnalato che nella regione Toscana è in via di sperimentazione un




sistema predisposto dall’Osservatorio Regionale sulla Carta dei Servizi.



113

4.3 ALLESTIMENTO PROGRESSIVO DI SISTEMI INFORMATICI DI

SUPPORTO

Mano a mano che la procedura per la gestione dei reclami si va consolidando

possibile ricorrere in maniera progressiva ad una automazione della gestione dei

reclami soprattutto attraverso l’informatizzazione.

E’ molto importante in effetti che la procedura sia consolidata prima di poter pensare

ad una informatizzazione progressiva. Inoltre lo sforzo in favore dell'innovazione

tecnologica deve essere giustificato dall’esistenza di un alto volume di reclami.

All’interno delle aziende l’allestimento del sistema dei reclami ha dato spesso luogo

all’informatizzazione di parte o di tutto il processo .

Le fasi della gestione in cui è possibile vedere un’applicazione dell’automazione sono:

• la raccolta del reclamo

• l’elaborazione statistica dei dati

• la corrispondenza interna ed esterna in relazione alla gestione dei reclami

• il monitoraggio del sistema di gestione dei reclami.

Per quanto riguarda la raccolta del reclamo, è stato già sottolineato il ruolo positivo

dei moduli per la raccolta che hanno il vantaggio di standardizzare le informazioni

che si ricevono e di funzionare come promemoria al fine di non dimenticare

informazioni utili. Numerose aziende16 hanno effettuato questo processo di

informatizzazione di parte o dell’insieme del processo del reclamo. In particolare la

regione Toscana ha implementato un sistema informatizzato per l’intera gestione del

reclamo (citato dalla USL 8 - Arezzo) di cui si è già presentata la scheda

informatizzata nel capitolo 3.

Il vantaggio dell'informatizzazione a questo livello è costituito dalla possibilità di

utilizzare delle maschere di immissione dati che permettono di immettere direttamente

i dati nel sistema informativo, così come giungono alla struttura preposta. I benefici

di tale immissione informatizzata sono diversi. In effetti il programma una volta

inseriti i dati può fornire suggerimenti all’operatore su alcuni aspetti specifici come

classificazione del reclamo, sull’iter (istruttoria o risposta immediata) su chi è il

titolare dell’indagine, ecc. Oltre a ciò immettendo direttamente i dati nel sistema si




rendono possibili le altre operazioni informatizzate come quella dell’elaborazione dei

dati e della gestione della corrispondenza.

Con l’immissione diretta dei dati è possibile elaborare in tempo reale delle statistiche

inerenti i reclami presentati e la loro gestione. In altre parole è possibile

automatizzare il lavoro di analisi dei dati finalizzato a evidenziare quali aspetti del

servizio o quale tipologia del servizio o in quale struttura si annidano i maggiori

disagi. Tali informazioni evidentemente possono essere essenziali per la

progettazione di interventi di miglioramento. In alcuni casi, come nel Veneto (citato

dall’AO - Padova), il processo di informatizzazione dei dati si sta proiettando (è in

via di definizione) non solamente all’interno dell’azienda ma su tutto il territorio

regionale, tramite il coordinamento di tutti gli uffici URP, la conferenza dei direttori

generali e la collaborazione del Dipartimento Sanità Regione Veneto.

Un terzo aspetto rilevante è quello della gestione delle comunicazioni ovvero della

corrispondenza sia verso l’interno della struttura che verso l’esterno. Un esempio

del primo caso è quello dell’invio della pratica a chi è responsabile della conduzione

dell’indagine. Per quanto riguarda l’esterno è possibile pensare ad un programma

che gestisca in maniera automatizzata e personalizzata le diverse comunicazioni

rivolte all’utente che ha presentato reclamo. La creazione di un archivio

informatizzato del resto è anche un primo passo per permettere più in generale uno

scambio informativo ad esempio attraverso Internet a livello intraziendale e

extraziendale. Infine, anche per quanto riguarda il monitoraggio del sistema, il calcolo

degli indicatori di cui abbiamo parlato nel paragrafo precedente potrebbe facilmente

essere effettuato in maniera automatica dal sistema informativo una volta che siano

stati immessi i dati.

16 ASL - Foggia 3, USL 11 - Vercelli e USL 21 - Casale Monferrato, USL Centro Sud - Bolzano



115

BIBLIOGRAFIA

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Ielasi P., La raccolta di segnalazioni e reclami, in De Ambrogio U. e Setti BassaniniM.C. (a cura di), Tutela dei cittadini e qualità dei servizi, Angeli, 1996

Min. Sanità - Dip. della Programmazione, Come coinvolgere il personale sulla Cartadei servizi, Quaderni della Carta dei servizi pubblici sanitari, "ILaboratori" n° 3, maggio 97

Min. Sanità - Dip. della Programmazione, Come comunicare la Carta dei servizi e isuoi contenuti, Quaderni della Carta dei servizi pubblici sanitari, "ILaboratori" n° 2, gennaio 97

Min. Sanità - Dip. della Programmazione, Come utilizzare e definire gli standard diqualità, Quaderni della Carta dei servizi pubblici sanitari, "I Laboratori"n° 1, settembre 96

Min. Sanità - Dip. della Programmazione, Rapporto nazionale di valutazione sulprogramma di attuazione della Carta dei servizi nel SSN, marzo 97

Osborne D., Gaebler T., Reinventing Government, Prentice Hall, 1992

Øvretveit J., La qualità nel servizio sanitario, EdiSES, 1996

Rossi A., Iori A., Lucchese M., Giammarroni P., L'ufficio relazioni con il pubblicoMetis, 1996

The citizen’s charter complaints task force, Good practice guide, HMSO, giugno1995

E' stata inoltre utilizzata come fonte bibliografica la raccolta degli schemi per lerelazioni di autovalutazione delle Aziende sanitarie giunti al Ministero della Sanità -Dipartimento della Programmazione nel giugno 96.



117

ALLEGATO - CLASSIFICAZIONI ADOTTATE DALLE AZIENDE

A. Classificazioni che si basano su una differenziazione dei contenuti del

reclamo

• Organizzativi e strutturali

• Comportamentali/relazionali del personale medico/infermieristico/tecnico/amministrativo• Informativi a carattere sanitario e amministrativo• Di comfort alberghiero• Richieste improprie non evadibiliUSL 2 - Torino

• aspetti comunicazionali• umanizzazione dei servizi e conseguenti prestazioni• tempi di attesa• informazioni relative all’organizzazione aziendale• aspetti alberghieri e comfort• richieste improprie e non evadibili (prestazioni relative ad altri enti)USL 1 - Venosa

• aspetti relazionali• informazione• tempo• strutture• aspetti organizzativi generaliUSL 3 - Torino

• comfort• personale• organizzazione interna• servizi esterni• accessibilitàAO “S.Croce” - Cuneo

• Richiesta compenso non dovuto• Canali informativi• Fuori uso• Handicap• Igiene• Mancata dotazione strumenti• Mancata prestazione• Non adeguato• Non classificabile• Procedure complesse• Perdita documentazione




• Richiesta• Risarcimento danni• Errori• Richiesta compenso• Ticket• Tempi lunghiUSL 5 - Spezzino

• comfort/struttura• personale• organizzazione interna• servizi esterni• accessibilitàAO “S.Luigi Gonzaga” - Orbassano

• barriere architettoniche• disattenzioni norme• rimborso• carenza informazioni• trasparenza atti amministrativi/accelerazione• assenza personale e mancata prestazione• comportamento scorretto/mancata capacità relazionale• tempi di attesa attività ambulatoriale• assenza/non funzione apparecchiatureASL - Foggia 3

Particolare la classificazione adottata dall’azienda ospedaliera di Ferrara che adotta

una classificazione in base alla lesione dei diritti degli utenti:

Diritto alle prestazioni sanitarie• adeguatezza delle prestazioni• carenza di personale• carenza di professionalità• libera professione• orari• tempi e liste di attesa e di appuntamento• tempi di ricovero• ticket e modalità di pagamento• trasporto infermi e inabiliDiritto alle prestazioni alberghiere• comfort alberghiero• condizioni ambientali• igiene-pulizia• vittoDiritto all’informazione• mancanza di informazione• richieste di informazione e/o di aiutoDiritto al rispetto della dignità e della personalità• comfort familiare• conflittualità interpersonale



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• dignità del malato• discriminazione e privilegi• maltrattamenti• pudore-riservatezzaDiritto al buon funzionamento dei servizi• accessibilità fisica-parcheggi• attrezzature• difficoltà burocratiche• disguidi e disservizi• forniture• infortuni• manutenzione• organizzazione• sicurezza• struttureProposte e suggerimenti• proposte, suggerimenti e quesiti variValutazioni positive• valutazioni positiveAltro• altroAO “Arcispedale S.Anna” - Ferrara

Molto articolata la classificazione adottata dell’azienda ospedaliera di Padova.

1. DIMENSIONE INTERPERSONALE1.1 MEDICO-PAZIENTE

1.2 OPERATORE SANITARIO-PAZIENTE

1.3 MEDICO-FAMILIARI

1.4 OPERATORE SANITARIO-FAMILIARI

1.5 PERSONALE AMMINISTRATIVO

1.6 PERSONALE AMMINISTRATIVO-FAMILIARI

1.7 PORTIERI-PAZIENTI E/O FAMILIARI

1.8 INFORMAZIONI

1.9 ALTRO

2. FUNZIONAMENTO TECNICO-ORGANIZZATIVO2.1 AREA SANITARIA

2.1.1 Orari ambulatori2.1.2 Attesa Ambulatori2.1.3 Attesa Cartella Clinica - Referti2.1.4 Prenotazione Visite2.1.5 Organizzazione del personale2.1.6 Trasporti intra-ospedalieri2.1.7 Informazioni2.1.8 Altro2.2 AREA AMMINISTRATIVA

2.2.1 Orari uffici2.2.2 Attesa uffici2.2.3 Viabilità-Parcheggio-Segnaletica2.2.4 Organizzazione degli uffici2.2.5 Organizzazione del personale2.2.6 Altro




2.2.7 Informazioni2.2.8 Ticket2.3 AREA TECNICA

2.3.1 Struttura2.3.2 Barriere architettoniche2.3.3 Attrezzature2.3.4 Informazioni2.3.5 Altro2.4 AREA ALBERGHIERA-COMFORT

2.4.1 Vitto2.4.2 Ambienti2.4.3 Biancheria2.4.4 Informazioni2.4.5 Altro3. PRESTAZIONI SANITARIE3.1 RICHIESTA DI RELAZIONE SANITARIA

3.2 RICHIESTA DI ULTERIORI INFORMAZIONI

3.3 RICHIESTA DI RISARCIMENTO DANNI

3.4 ALTRO

AO - Padova

Anche molto dettagliata è infine quella adottata dalla USL Centro Sud di Bolzano:

• Difficoltà di prenotazione telefonica/collegamento telefonico• Sistema di prenotazione non idoneo• Impossibilità di prenotazione per mancata consegna di programma di lavoro mensile• Informazioni carenti/incomplete• Carenze strutturali o di comfort• Carenze organizzative• Carenze assistenza medica• Informazioni errate• Lunghi tempi di attesa per ottenere una prestazione• Comportamento scorretto del personale medico• Impossibilità di scelta dello specialista• Mancanza rispetto lingua assistito nel certificato/referto• Elogi• Comportamento scorretto personale sanitario non medico• Attività/orario da potenziare• Lunghi tempi di attesa per ottenere una certificazione• Richiesta di risarcimento• Pagamento non dovuto o contestato• Smarrimento radiografie• Smarrimento referti• Carenza assistenza infiermeristica• Carenza di manutenzione di apparecchiature e di funzionalità di impianti• Mancata effettuazione di una prestazione prenotata• Negato rimborso• Alimentazione degente inadeguata• Comportamento scorretto personale amministrativo, tecnico professionale• Diagnosi errata e contestata• Disturbi, rumori• Mancato rispetto della privacy



121

• Mancato uso lingua assistito nella comunicazione verbale• Procedura amministrativa complessa o contestata• Rifiuto visita medica domiciliare• Difficoltà assistenza lungodegente• Costi/tariffe elevati• Lunghi tempi di attesa dalla convocazione• Lunghi tempi di attesa per ottenere un rimborso• Mancato intervento chirurgico a paziente già preparato per intervento• Mancato rilascio certificazione medica o prescrizione• Medico non reperibile• Negato accesso alla documentazione• Ordine di prenotazione non rispettato• Prenotazione telefonica non registrata• Richiesta di riesame pratica/decisione• Rifiuto prestazione• Rigidità di applicazione di orario/norme• Scarsità di scelta medici di base• Smarrimento oggetti personali• Smarrimento campioni biologici variUSL Centro Sud - Bolzano

B. Classificazioni che si basano su una logica di tipo “albero della qualità”

La USL di Lagonegro ha adottato proprio l'albero della qualità come dimensione

della classificazione combianandola con il servizio/livello assistenziale interessato al

reclamo:

1. Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro - area dell'igiene pubblica - area della sanità pubblica veterinaria2. Assistenza sanitaria di base

- prestazioni del medico di medicina generale e del pediatra di libera scelta- servizio di guardia medica- assistenza domiciliare integrata- assistenza farmaceutica

3. Assistenza specialistica, semiresidenziale e territoriale- assistenza specialistica comprensiva anche delle prestazioni di diagnostica strumentale e di

laboratorio- assistenza materno infantile (Consultorio Familiare)- assistenza ai tossicodipendenti e alcolisti- assistenza territoriale per la salute mentale- assistenza riabilitativa territoriale

4. Assistenza ospedaliera- ricovero di urgenza ed emergenza- ricovero ordinario- day hospital- ricovero all'estero e assistenza ospedaliera in forma indiretta

5. Assistenza sanitaria semiresidenziale a persone non autosufficienti e lungodegenti stabilizzati- assistenza a persone con disturbi psichici- assistenza agli anziani- assistenza ai tossicodipendenti- assistenza ai disabili

6. Altri servizi/livelli assistenzialiUSL 3 - Lagonegro




Un altro esempio di classificazione che si rifà ai criteri dell'albero della qualità è quella

sperimentata e adottata dalla regione Toscana (e citata dall’azienda USL di Arezzo)

che viene riportata qui di seguito:

LIVELLI DI ASSISTENZA prevenzione collettiva assistenza territoriale assistenza sanitaria di base altre aree area ospedaliera area supporto amministrativo

TIPOLOGIArelazioni o rapporti umaniorganizzativo-gestionali

1) rispetto dei tempi2) problemi igienici3) carenza informativa interna

deontologia professionaleSTRUTTURE ACCREDITATEASL 8 - Arezzo

Sulla stessa linea si pone la classificazione adottata dalla USL di Asti qui riportata:

RICOVERO OSPEDALIERO1. accettazione• ricovero d’urgenza• ricovero programmato2. degenza• prestazioni alberghiere• assistenza sanitaria• relazioni con i familiari• relazione con il personale• aspetti di umanizzazione3. dimissione• aspetti sanitari• aspetti amministrativi• raccolta valutazioni degli utenti

SPECIALISTICA E DIAGNOSTICA1. richiesta• scelta della struttura• prenotazione• pagamento2. visita e procedure diagnostico/terapeutiche• accesso e attesa• visita specialistica• esami strumentali e di laboratorio• relazione con il personale• conclusione della visita3. ritiro referti ed esiti



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• aspetti sanitari• aspetti amministrativi• raccolta valutazioni degli esami

ASSISTENZA PRIMARIAscelta e revoca del medico• scelta• revocaprestazione ambulatoriale• attesa• visita e prestazioni integrative• prescrizione ed indirizzo al livello specialisticoprestazioni domiciliari• richiesta di visita• effettuazione visita• assistenza domiciliarealtro• altroUSL 19 - Asti

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