Modulo per Rapporto d Incidente Stradale A3

7/24/2019 Modulo per Rapporto d Incidente Stradale A3

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CIRCOSTANZE PRESUNTE DELLINCIDENTE

VEICOLO COINVOLTO

70 Sbandamento con fuoriuscita per evitare lurto

71 con fuoriuscita per guida distratta o indecisa

72 con fuoriuscita per eccesso di velocit

73 Frenata improvvisa con conseguenze ai trasportati

CADUTA DI PERSONA DA VEICOLO PER:74 a) apertura di portiere

75 b) discesa da veicolo in moto

76 c) essersi aggrappato o sistemato inadeguatamente

(CDI)

INCIDENTE A VEICOLO IN MARCIA SENZA URTO CON VEICOLO O OSTACOLO SULLA CARREGGIATACDI Riquadro 7 CDI Riquadro 8

CIRCOSTANZE PRESUNTE PER DIFETTI O AVARIE DEL VEICOLO

80 Rottura o insufficienza dei freni

81 o gusto allo sterzo

82 Scoppio o eccessiva usura dei pneumatici

83 Mancanza o insufficienza dei fari o delle luci di posizione

84 dei lampeggiatori o segnalazioni luminose di arresto

85 Rottura degli organi di agganciamento dei rimorchi

86 Deficienza delle attrezzature per trasporto di merci pericolose

87 Mancanza o insufficienza degli adattamenti prescritti per i veicoli condotti daMutilati , minorati fisici

88 Distacco di ruota

89 Mancanza o insufficienza dei dispositivi visivi del velocipede

ANOMALIECDI Riquadro 9 CDI Riquadro 10

VEICOLO, PEDONE, OSTACOLO NON URTATO

170 Ostacolo accidentale

171 Pedone

172 Animale

173 Veicolo

174 Buche, ecc

175 Senza ostacolo n pedone n altro

176 Ostacolo fisso nella carreggiata (isole, colonnine, transenne, barriere, ecc.)

CONDIZIONI PRESUNTE DELLINCIDENTE PER STATO PSICO-FISICODEL CONDUCENTE O DEL PEDONE

90 Anomalie per ebbrezza da alcool

91 per condizioni morbose in atto (febbre, influenza, ecc)

92 per improvviso malore

93 per sonno

94 per ingestione di sostanze stupefacenti o psicotrope

95 Mancato uso di lenti correttive o apparecchi di protesi

96 Abbagliamento

97 Per aver superato i periodi di guida prescritti

n.______ Verbale/i dichiarazione n.______ _______________________________________

n.______ Refert i medici n.______ _______________________________________

n.______ Foglio/ i Planimetria n.______ _______________________________________

n.______ ________________________________________ n.______ _______________________________________

ALLEGATI


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1.Loscriventeinserviziodi:

1.Pattugliaconveicolo__________

______________________________________/

2.Quartiere_________________________________________________________/

3.Mobilein_________________________________________________________/

1.Corrispondenza__

__________________________________________

___________

4.Viabilitin__________________

____________________________________________________________

2.Allintersezioneco

n________________________________________

___________

5.Controllotrafficoin___________

__________________________________________

__________________

3.Allintersezionese

maforizzatacon_____________________________

___________

6.Altro_______________________

______________________________________/

2.Erapresenteal

SI(Descrizioneanaliticadelladinamicadellin

cidente-ALLEGATOn____)VaiaRILIEVIFOTOPLANIMETRICI

SI-VaiaiRILIEVIFOTOPLANIMETRICI

momentodellevento:

SI-dopogliaccertamentipressoilP

.S.

SI-Inviatoalleore_____giuntoalleore_____inviatodirettamentealP.S.:

(*Allegato),recatosisulluogodellincidente

NO-VaialleNOTE

NO

NO

-InviatodallaC.R.

SI

NO-Accertatoalleore______dipassaggioinluogo:

SI-Informatodapitestioculari:SI/NO

NO-In

formatodatestioculari:

NO-Informatodaastantinontestioculari:SI/NO


Dopogliaccerta,menti

SI-(*Allegato)

sulluogodellincidente,recatosi

SI-

Tuttelepersonecoinvolte

SI-Inluogovi

erano

SI-Inluogo,informatodatestiocular

i:

pressoilProntoSoccorso

NO

nellincidentesieranogi

elementiog

gettivi

Infortunati:

recateallospedaleo

periprimirilievi


allontanate?

NO

NO

NO-RecatosialP.S.(*Allegato)DopogliaccertamentipressoilP.S.,tornatosulluogodellincidente:

SI/NO-VaialleNOTE


Dopogliaccerta,menti

SI-(*Allegato)

sulluogodellincidente,recatosi

SI-

Tuttelepersonecoinvolte

SI-Inluogovi

erano

SI-Inluogo,informatodatestiocular

i:

pressoilProntoSoccorso

NO

nellincidentesieranogi

elementiog

gettivi

Infortunati:

recateallospedaleo

periprimirilievi


allontanate?

NO

NO

NO-RecatosialP.S.(*Allegato)DopogliaccertamentipressoilP.S.,tornatosulluogodellincidente:

SI/NO-VaialleNOTE

SI-Materialeperirilieviindotazione:

SI

NO-Ausiliopattuglia_____________________

_________________CapoPattugliaAg./Uff.diP.G.____________________________________Matricola_________

Rilievi

Foto/planimetrici:

NO

1.Fotoplanimetrici

CONCERNENTI:

1.lareainteressataa

lsinistro

2.laprovenienzaedirezionedelveicolo/deiveicoli

RILIEVI:2.solofotografici

3.laprovenienzaedirezionedelpedone/deipedoni

4.ilpuntodurto/ip

untidurto

3.soloplanimetrici

5.ilpuntodinvestim

ento/ipuntidinvestimento

6.laposizionedelca

davere/deicadaveri

7.laposizionestatica

delveicolo/deiveicoli

8.idannivisibilisub

itidalveicolo/daiveicolicoinvolti

9.letraccedifrenata

10.letraccediscarro

cciamento

11.leabrasionidelm

antostradale

12.lemacchiedisangue

13.idannivisibilirip

ortatidaimanufatti

14.Altro______________________________________

SI-Pioveva:

SI-usavaombrello:

nonaccertato

SI

Investimentodipedone:

NO

SI-pipedoniusavanolombrello

SI/NO

eradigiorno:

nonaccertato

Lilluminazionepubblicaera

NO

N

O

NO-Vestiva/no

SI-Pipedoni:SI

sufficiente:SI/N

O

abitiscuri:

NO

NO

RILIEVI INFORTUNATI INTERVENTO

LEGENDA

CAPISALDITRIANGOLAZIONITRIANGOLAZIONITRIANGOLAZIONITRIANGOLAZIONI

SCHIZZOPLANIMETRICONONINSCALA


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