Modulo Per La Rilevazione Dell'Incidente Stradale

MODULO PER LA RILEVAZIONE

DELLINCIDENTE STRADALE

Consegnato il: a:

Data incidente ora incidente Protocollo Localit

Orario chiamata

Orario intervento

Orario fine intervento

senza feriti INCIDENTE con feriti mortale

foto planimetrici

RILIEVI solo fotografici solo planimetrici

Cognome e nome Qualifica

VERBATEL s.r.l. - MILANO - Informatica Applicata Infortunistica Stradale - @ 1996 Riproduzione anche parziale vietata.

( Timbro identificativo Comando )

/ /

MOVIMENTO FASCICOLO INCIDENTE

RESPONSABILE ACCERTAMENTI

2

Data incidente giorno festivo ora incidente

Nel territorio del comune di provincia di ____________________________________________________

Specificare la prima localit (via \ piazza \ SS \ SP \ autostrada ecc.)

(*) Impianto semaforico:

Agente /ufficiale di P.G. :

Agente /ufficiale di P.G. :

NATURA DELLINCIDENTE

1 Scontro frontale fra veicoli in marcia 406 Veicolo in marcia contro veicoli fermi 2 Scontro frontale/laterale Dx fra veicoli in marcia 506 Veicolo in marcia contro veicoli in arresto

102 Scontro frontale/laterale Sx fra veicoli in marcia 7 Veicolo in marcia contro veicolo in sosta 3 Scontro laterale fra veicoli in marcia 107 Veicolo in marcia contro veicoli in sosta 4 Tamponamento 8 Veicolo in marcia contro ostacolo fisso

104 Tamponamento multiplo 108 Veicolo in marcia contro ostacolo accidentale 5 Investimento di pedone 9 Veicolo in marcia contro treno 6 Veicolo in marcia contro veicolo fermo 10 Fuoriuscita dalla sede stradale

106 Veicolo in marcia contro veicolo in arresto 110 Ribaltamento senza urto contro ostacolo fisso 206 Veicoli in marcia contro veicoli fermi 11 Infortunio per sola frenata improvvisa 306 Veicoli in marcia contro veicolo fermo 12 Infortunio per caduta da veicolo (riferito al passeggero)

Altro:

(Questa descrizione, da utilizzare per particolareggiare lincidente, va comunque abbinata ad un codice affine della tabella ISTAT)

CD / CDI = Codice da scegliere dalle tabelle di consultazione rispettivamente della penultima e dellultima pagina del modello

del civico del palo luce n. della chilometrica

in prossimit

in corrispondenza

allintersezione con * allintersezione semaforizzata con

da specificare

funzionante regolarmente / completamente spento / funzionante su giallo intermittente / funzionante irregolarmente: - si accoda a Accertava che limpianto semaforico presentava le seguenti anomalie:

(Timbro lineare identificativo Comando)

ACCERTATORI

cognome

nome

cognome nome

3

NELLABITATO

FONDO STRADALE 1 Strada Urbana 1 Asciutto 2 Provinciale entro labitato 2 Bagnato - pioggia 3 Statale entro labitato 102 Bagnato - umidit in atto 0 Regionale entro labitato 202 Bagnato - brina Fuori dellabitato 3 Sdrucciolevole - fango 4 Comunale extraurbana 103 Sdrucciolevole - pietrisco 5 Provinciale 203 Viscido da liquidi oleosi 6 Statale 303 Sdrucciolevole - sabbia 7 Autostrada 403 Sdrucciolevole - terriccio 8 Altra strada 4 Ghiacciato 9 Regionale 5 Con neve

TRONCO DI STRADA STATALE O AUTOSTRADA 105 Con grandine 1 SS diramazione ; dir. A PAVIMENTAZIONE 2 SS dir. B ; radd. 1 Asfaltata 3 SS bis; dir. C 201 Lastricata 4 SS ter: bis dir 301 In conglomerato cementizio 5 SS quater; racc. : bis racc. 401 Acciottolata 6 Autostrada carreggiata Sinistra 501 Con buche 7 Autostrada carreggiata Destra 601 In cubetti di porfido 8 Autostrada svincolo Entrata 2 Strada pavimentata dissestata 9 Autostrada svincolo Uscita 3 Sterrata

10 Autostrada svincolo tronco d.c. 103 Inghiaiata 11 Autostrada stazione SEGNALETICA 12 Altri casi 1 Assente

PARTICOLARITA DELLA STRADA - Intersezione 2 Verticale 1 Incrocio 3 Orizzontale 2 Rotatoria 4 Verticale ed orizzontale 3 Intersezione stradale segnalata 5 Temporanea di cantiere 4 Intersezione semaforizzata CONDIZIONI ATMOSFERICHE

104 Intersezione regolata da Agente 1 Sereno 5 Intersezione non regolata / non segnalata 101 Nuvoloso 6 Passaggio a livello - custodito 2 Nebbia

106 Passaggio a livello - incustodito 3 Pioggia in atto Altro 4 Grandine in atto

7 Rettilineo 5 Nevicata in atto 102 Rotatoria 6 Vento forte

8 Curva a visuale libera 7 Sole radente 108 Curva senza visuale libera

9 Dosso CONDIZIONI DI TRAFFICO 109 Cunetta 1 Intenso 209 Strettoia 2 Normale 309 Cavalcavia 3 Scarso 10 Pendenza 11 Galleria illuminata VISIBILITA

111 Sottopasso illuminato 1 Buona 12 Galleria non illuminata 2 Sufficiente

112 Sottopasso non illuminato 3 Insufficiente TIPO DI STRADA

1 Una carreggiata a senso unico di marcia ILLUMINAZIONE 101 Una carreggiata a senso unico alternato 1 Ore Diurne

2 Una carreggiata a doppio senso 2 Ore notturne con illuminazione pubblica Sufficiente 3 Due carreggiate 3 Ore notturne con illuminazione pubblica Insufficiente 4 Pi di due carreggiate 4 Ore notturne con illuminazione pubblica Inesistente

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

LOCALIZZAZIONE INCIDENTE

DESCRIZIONE ANALITICA DELLA LOCALIT

4

VEICOLO A vehicle-vehicule-Fahrzeug

IN MARCIA running - en marche - fahrend

IN SOSTA stationary - en stationnement - stehend

ALLONTANATOSI went out circulait - weggefahren

PEDONE pedestrian-pietons-Fugnger

CD Tipo veicolo-Vehicle type-type de vhicule-Fahrzeugtyp marca - make - marque - Marke modello - model modle - Modell colore - colour - couleur - Farbe

CD Km. Cilindrata data (date - Datum) data propulsione percorsi cylinder capacity 1a immatricolazione revisione

TARGA - N. PLATE - N DIMMATRICULATION - KENNZEICHEN telaio - chassis - chassis - Fahrgestell nazione - state - pays - Nation persone a bordo veicolo people on board

Assicurazione - insurance - assurance - Versicherung polizza n. - insurance policy n. - n police dassurance - Police Nr. scadenza exp. date

CD posizione finale veicolo veicolo rimosso rapporto al cambio (marcia) CD conseguenze veicolo

DANNI VISIBILI - VISIBLE DAMAGE - DOMMAGES VISIBLES - SICHTBARE SCHDEN

CD caso CD =7 annotare i dati destinazione veicolo della persona che ritira il veicolo CDI circostanze presunte depositeria Per difetti o avarie al veicolo Se veicolo per trasporto merci: - conto proprio - conto terzi natura carico trasportato

Rimorchio: tipo marca / modello TARGA tara peso totale a pieno carico q.li

cognome - surname - nom - Nachname nome - forename - prnom - Vorname nato a - place of birth - lieu de naissance - geboren in il giorno - date of birth

residente nel comune di - resident in - lieu de domicile - wohnhaft in provincia indirizzo residenza - street - adresse rsidence - Wohnadresse

cognome - surname - nom - Nachname nome - forename prnom - Vorname sesso infortunato

nato a - place of birth - lieu de naissance - geboren in nazione - state - pays il giorno - date of birth residente nel comune - resident in - lieu de domicile provincia

indirizzo residenza - street - adresse rsidence - Wohnadresse professione generalizzato -in luogo -ospedale -altro

indagato Airbag -esploso -inesploso -inesistente Cintura/casco -utilizzato -non utilizzato -non accertato

Tel. Fax E-Mail

DOCUMENTI IDENTIFY PAPERS (driving license) DOCUMENTS (permise de conduire) - DOKUMENTE (Fhrerschein) Patente cat. Numero - number - numro rilasciata il - date rilasciato a - issued at - delivr pr - ausgestellt in valida fino a-validity

Prescrizioni: - nessuna - obbligo lenti - retrovisore - apparecchio acustico - limitazioni art. 117 - altro _________________________

-C.Q.C. -C.A.P. -C.F.P. tipo n. rilasciato il a scade

Documento n. rilasciato il a

place of dwelling in Italy - lieu de residence en Italie - Aufenthalsort in Italien

domicilio

CDI circostanze presunte incidente solo se unico veicolo 2 CDI CDI condizioni stato psicofisico persona consenso per ISTAT

INFRAZIONI contesto V.d.C. notifica bolletta

contesto V.d.C. notifica bolletta

(Contesto / Notifica: 1 nel tempo e luogo 2 negli altri casi - specificare nelle NOTE data, ora e localit)

- /

PROPRIETARIO OWNER PROPRITAIRE - FAHRZEUGHALTER

n.

n.

_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

CONDUCENTE DRIVER CONDUCTEUR - FAHRER

descrizione

descrizione

art.

art.

CD Tragitto Casa-Lavoro

5

PASSEGGERI VEICOLO A GENERALIZZATI

cognome - surname - nom - Nachname nome - forename - prnom - Vorname sesso infortunato

nato a - place of birth lieu de naissance geboren in nazione - country il giorno - date of birth residente nel comune - resident in provincia

indirizzo di residenza - address adresse rsidence - Wohnadresse indagato Cintura/casco -utilizzato -non utilizzato -non accertato

Airbag -esploso -inesploso -inesistente Posizione sul veicolo: -ant. dx -post. sx -post. dx altro

Documento n. rilasciato il a DICHIARA:







nato a - place of birth lieu de naissance - geboren in nazione - country il giorno - date of birth residente nel comune - resident in provincia

indirizzo di residenza - address - adresse rsidence - Wohnadresse indagato Cintura/casco -utilizzato -non utilizzato -non accertato








Frenata Scarrocciamento m. Abrasioni m.

sx m.

dx m.

INTENSIT

FORMA

ANDAMENTO (*) FS FD SC A FS FD SC A FS FD SC A marcata larga Rettilineo leggera media Obliquo verso dx discontinua stretta Obliquo verso sx crescente irregolare Curvilineo verso dx decrescente Curvilineo verso sx

1 Effettuati i Rilievi foto planimetrici -/ FS FD SC A 2 Terminanti prima del punto durto/investimento di m.

3 Terminanti dopo il punto d urto/investimento di m.

4 Terminanti in corrispondenza del punto d urto/investimento

SX DX

/

(*) Rispetto a

Veicolo munito di impianto antibloccaggio ruote (ABS o similari):

TRACCE AL SUOLO VEICOLO A





6

VEICOLO B vehicle-vehicule-Fahrzeug



















Tel. Fax E-Mail






domicilio





- /


n.

n.

_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________


descrizione

descrizione

art.

art.


7

PASSEGGERI VEICOLO B GENERALIZZATI






















sx m.

dx m.

INTENSIT

FORMA





SX DX

/

(*) Rispetto a


TRACCE AL SUOLO VEICOLO B





8

VEICOLO C vehicle-vehicule-Fahrzeug



















Tel. Fax E-Mail






domicilio





- /


n.

n.

_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________


descrizione

descrizione

art.

art.


9

PASSEGGERI VEICOLO C GENERALIZZATI






















sx m.

dx m.

INTENSIT

FORMA





SX DX

/

(*) Rispetto a


TRACCE AL SUOLO VEICOLO C





10

cognome - surname - nom - Nachname nome - forename - prnom - Vorname sesso

nato a - place of birth - lieu de naissance - geboren in nazione - country - pays - Land il giorno - date of birth

residente nel comune - resident in - lieu de domicile - wohnhaft in provincia indirizzo residenza - street - adresse rsidence - Wohnadresse CD dichiarazione

documento identify paper numero - number - numro rilasciato il - date a - issued at - delivr par - ausgestellt in

domicilio - place of dwelling in Italy - lieu de residence en Italie - Aufenthaltsort in Italien
















CD DICHIARAZIONE TESTI 1 Teste che dichiara sul luogo dellincidente (versione da riportare in allegato nellapposito) 2 Teste che dichiara presso il pronto soccorso (da specificare negli accertamenti allospedale) 3 Teste che dichiara in un prosieguo di tempo (da specificare nelle NOTE)

NB tutte le dichiarazioni vanno assunte sullapposito verbale predisposto su modulo separato.

TESTI OCULARI N.B. - Qui vanno annotate SOLO le persone che, estranee al sinistro, hanno conferito con loperante

TESTE OCULARE

TESTE OCULARE

TESTE OCULARE

TESTE OCULARE

11

Dopo gli accertamenti sul luogo dellincidente, recatosi presso il pronto soccorso

*Allegato n. _

Pattuglia con veicolo Quartiere Mobile in Viabilit in Controllo traffico in Altro

Vai direttamente alle Note

INTERVENTO

Non accertato Pi pedoni usavano lombrello

Rilievi fotografici

planimetrici

Materiale per i rilievi in dotazione

Recatosi al pronto soccorso (*Allegato n. __ ). Dopo gli accertamenti al pronto soccorso, tornato sul luogo dellincidente

(*) questo allegato presso il pronto soccorso prevalente sulle specifiche di cui alle persone infortunate

In luogo, sullaccaduto, informato da testi

Infortunati Tutte le persone coinvolte nellincidente si erano gi recate allospedale o comunque allontanate

In luogo vi erano elementi oggettivi per i primi rilievi

Informato da pi testi oculari /

Informato da astanti non testi /

Inviato dalla C.O.

Descrizione analitica della dinamica dellincidente Allegato n. Vai a Rilievi Foto/Planimetrici. Vai a Rilievi foto/planimetrici

Vai dirittamente alle Note Inviato direttamente al pronto soccorso

sullaccaduto informato da testi oculari

Accertato alle ore di passaggio in luogo ? Informato da pi testi oculari /

Informato da astanti non testi /

Inviato alle ore giunto alle ore Era presente al momento dellevento

Dopo gli accertamenti presso il Pronto Soccorso (*Allegato n. ___ recatosi sul luogo incidente

-/

Ausilio autoradio C. P. Agente / Ufficiale di

i danni visibili subiti dal veicolo / dai veicoli coinvolti le tracce di frenata le tracce di scarrocciamento le abrasioni del manto stradale le macchie di sangue i danni visibili riportati dai manufatti altro ________________________________

larea interessata al sinistro la provenienza e direzione del veicolo / dei veicoli la provenienza e direzione del pedone / dei pedoni il punto durto / i punti durto il punto dinvestimento / i punti dinvestimento la posizione del cadavere / dei cadaveri la posizione statica del veicolo / dei veicoli

foto planimetrici

Rilievi solo fotografici concernenti solo planimetrici

era di giorno Vestiva/no abiti scuri

Non accertato Pi pedoni /

Pioveva Lilluminazione pubblica disposta a _______________ ___________________________________________

________________________ era sufficiente /

Investimento di pedone

Usava/no lombrello

in corrispondenza allintersezione con allintersezione semaforizzata con

Lo scrivente in servizio

di

INTERVENTO

12

Deceduto sul posto - Sanitario inviato dalla Centrale Radio Operativa - Ufficiale di P.G. inviato da Centrale Radio Operativa Posizione del deceduto :

Ospedale

Infortunato trasportato con autolettiga

Notizie sulle LESIONI acquisite da

Infortunato gi trasportato con autolettiga Deceduto durante trasporto

Deceduto durante prime cure

Prognosi riservata

Ricoverato

Rimandato dimesso

Tornato in luogo

Recatosi, al termine dei rilievi, personalmente allospedale accertamenti da specificare nelle NOTE (#)

1Rimandato dimesso dopo cure

2Rifiuta ricovero

3Allontanatosi senza responso

4Allontanatosi prima delle cure

Centrale Operativa Referto medico Infortunato tornato in luogo

Linfortunato tornato in luogo ha riferito in merito alla dinamica

Linfortunato prima del trasporto ha riferito in merito alla dinamica

Autolettiga Codice 118 Referto N. Referto NON Steso Referto NON Pervenuto

Rifiuta trasporto per cure mediche immediate specificare lesioni accusate


Ospedale





Prognosi riservata

Ricoverato

Rimandato dimesso

Tornato in luogo



2Rifiuta ricovero






Infortunato gi

trasportato



Infortunato gi

trasportato

PERSONA INFORTUNATA Conducente veicolo Passeggero veicolo Pedone


(#) Q u e s t e specifiche sono subordinate e da utilizzare solo se NON sussiste ALLEGATO OSPEDALE della pagina Intervento

cognome nome

- /


- /

cognome nome

cognome nome cognome nome

13


Ospedale





Prognosi riservata

Ricoverato

Rimandato dimesso

Tornato in luogo



2Rifiuta ricovero









Ospedale





Prognosi riservata

Ricoverato

Rimandato dimesso

Tornato in luogo



2Rifiuta ricovero






Infortunato gi

trasportato



Infortunato gi

trasportato




cognome nome

- /


- /

cognome nome

cognome nome cognome nome

14

pi punti durto -/ punto durto -/ schizzo planimetrico (non in scala)-/

Localizzazione pi punti dinvestimento punto dinvestimento -/ descrizione analitica si accoda a

i punti/il punto durto/investimento veniva/venivano cos localizzati/o: ____________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________

- / - / Rilievi foto planimetrici veicoli tutti rimossi schizzo planimetrico (non in scala) -/ descrizione analitica si accoda a si trovava ancora nella posizione statica assunta nella fase terminale dellevento e cos localizzata: ____________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________

POSIZIONE STATICA DEI VEICOLI

effettuati rilievi foto planimetrici

LOCALIZZAZIONE PUNTO DURTO / INVESTIMENTO

15

- Giova precisare che __________________________________________________________________ OSSERVAZIONI -/ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________

N.B. In caso di investimento di pedone, ove siano stati effettuati i rilievi foto-planimetrici, descrivere la larghezza della carreggiata, il senso dattraversamento e limmissione del pedone nonch la distanza dal pi vicino attraversamento.

Negli altri casi si potr specificare tutto quello che si ritiene possa risultare utile.

- Giova precisare che __________________________________________________________________ OSSERVAZIONI -/ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ N.B. Questo lo spazio riservato allOperatore per descrivere gli elementi oggettivi, rilevati nellarea interessata allevento, che ritiene possano

risultare utili finalizzati alla completezza della dinamica dellincidente. Se le dichiarazioni delle parti interessate al sinistro mancano o risultano insufficienti per la determinazione dellevento incidente, si potr

descrivere la presunta dinamica, dedotta attraverso gli elementi oggettivi rilevati nellarea interessata al sinistro. In mancanza di elementi oggettivi evitare ricostruzioni prive di fondamento, ma limitarsi a specificare che nellarea interessata al sinistro non vi erano elementi oggettivi finalizzati alla dinamica dellevento.

ATTENZIONE: In caso di investimento di pedone, ove siano stati effettuati i rilievi foto-planimetrici, descrivere sempre la larghezza della carreggiata, il senso dattraversamento e limmissione del pedone nonch la distanza dal pi vicino attraversamento pedonale.

OSSERVAZIONI / DINAMICA

16

- -azienda elettrica -gas -acquedotto -vigili del fuoco -azienda telefoni -protezione civile

-nettezza urbana -azienda trasporti -altro

Intervento Enti -/ se intervenuti i Vigili del Fuoco: Comando di provenienza capo pattuglia

gi intervenuti

Motivazione:

(per ogni ente) - si accoda a i cui componenti provvedevano: ___________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ si accoda a a causa del sinistro il veicolo _____ aveva provocato: _______________________________ Danni a cose -/ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________

DANNI A COSE

INTERVENTO ENTI

17

_______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ N.B. - spazio riservato allOperatore per descrivere tutti gli accertamenti effettuati in tempi successivi ai rilievi dell'incidente.

_____________________________________________________________________________________________

Note -/

al veicolo MODELLO B

veicolo A

veicolo B

veicolo C

veicolo D

veicolo E

veicolo F

alla persona MODELLO C

veicolo A

veicolo B

veicolo C

veicolo D

veicolo E

veicolo F

n. _____ verbali dichiarazioni n. _____ foglio/i allegato ospedale n. _____ referti medici n. _____ foglio/i osservazioni - note n. _____ foglio/i planimetria n. ____________________________ n. _____ foglio/i misure ortogonali n. ____________________________

NOTE AGGIUNTIVE

CD INDIRIZZI

PROVVEDIMENTI REVISIONE

ALLEGATI AL MODULO

18

PUNTO DURTO iNVESTIMENTO SANGUE PALO LUCE ALBERO ALTRO

FRENATA _________ SCARROCCIAMENTO ========= ABRASIONI __________________ CADAVERE

VELOCIPEDE CICLOMOTORE MOTOCICLO MOTOCARRO

AUTOVETTURA AUTOCARRO AUTOTRENO

AUTOARTICOLATO AUTOBUS FILOBUS

AUTOSNODATO VETTURA TRANVIARIA

Pagina _____ dellincidente protocollo N ________ (schizzo NON in scala)

19

CD ALLEGATO DI CONSULTAZIONE

CD TIPO VEICOLO COINVOLTO

CD DESTINAZIONE VEICOLO 1 Autovettura privata 1 Ritirato dal conducente

101 Autoveicolo trasporto promiscuo 2 Immesso in deposito autorizzato a disposizione dellAutorit Giudiziaria

2 Autovettura con rimorchio 3 Immesso in deposito autorizzato a disposizione dellAutorit Prefettizia

3 Autovettura pubblica 4 Immesso in deposito a disposizione dellavente diritto

4 Autovettura di soccorso 5 Affidato in custodia al trasgressore

104 Autovettura di Polizia 6 Posteggiato regolarmente dal conducente prima del trasporto allospedale

5 Autobus urbano 7 Affidato dal riferente ad incaricato dal conducente

105 Filobus 8 Affidato dal conducente ad un conoscente prima del trasporto allospedale

205 Autobus turistico 9 Affidato al genitore - tutore del minore

6 Autobus di linea

106 Autobus in extraurbana

7 Vettura tranviaria CD POSIZIONE FINALE VEICOLI

CD PROPULSIONE 8 Autocarro NELLA CARREGGIATA 1 benzina

108 Rimorchio DI MARCIA 2 gasolio 9 Autotreno 11 stesso senso 3 gas GPL

10 Autoarticolato 12 senso opposto 4 gas metano

110 Autosnodato 13 nella carreggiata opposta 5 elettrico

11 Veicolo speciale 6 idrogeno 111 Autoambulanza NELLA SEDE STRADALE 7 Benzina / GPL

211 Autopompa 1 su banchina, marciapiede, ecc. 8 Benzina / metano

311 Autogr 2 contro paracarro 9 Benzina / elettrico

411 Autocaravan 3 contro albero 10 altro

511 Macchina operatrice 4 contro palo

12 Motrice 5 contro muro parapetto

112 Trattore stradale 6 contro guardrail CD CONSEGUENZE AI VEICOLI 13 Trattore agricolo 1 senza danno 14 Velocipede FUORI SEDE STRADALE 2 danneggiato ma pu ripartire

15 Ciclomotore 7 finito contro ostacolo fisso 3 ribaltato

115 Ciclomotore con passeggero 8 finito in scarpata o burrone 4 incendiato

16 Motociclo a solo 9 finito in acqua (canale, mare, ...) 5 danneggiato non pu ripartire

116 Motociclo di Polizia 10 altro 6 non visionato

17 Motociclo con passeggero

18 Motocarro

118 Motocarrozzetta CD TRAGITTO Casa - Lavoro

19 Veicolo trazione animale 1 NON accertato

119 Veicolo a braccia 2 nel tragitto casa - lavoro

20 Veicolo ignoto perch datosi alla fuga 3 nel tragitto casa - scuola

21 Quadriciclo leggero 4 in mobilit per lavoro

25 Altro 5 negli altri casi

CD INDIRIZZI 1 ALLA PROCURA DELLA REPUBBLICA DI @PROCURA@ 10 AI SERVIZI TECNICI DEL COMANDO

2 AL GIUDICE DI PACE DI @GDP@ 11 ALLUFFICIO ECONOMATO COMANDO - Ufficio Assicurazioni 3 AL DIPARTIMENTO DEI TRASPORTI TERRESTRI DI @MCTC@ 12 ALLAVVOCATURA COMANDO - Ufficio Responsabilit Civile 4 12 AL MINISTERO DEGLI AFFARI ESTERI - Servizi cerimoniale Roma 5 ALL U. T. G. DI @PREFETTURA@ 14 ALLA DIREZIONE DELLA P.S. - Div. Affari Generali - Roma 6 15 ALLASSESSORATO TRASPORTI REGIONE @REGIONE@ 7 ALLA DIREZIONE U.C.I. c/so Sempione, 39 20145 Milano solo dati 16 ALLA PROCURA DELLA REPUBBLICA -Tribunale Minori 8 ALLARCHIVIO RAPPORTI DEL COMANDO 17 ALLUFFICIO PERSONALE - Ufficio Infortuni - 9 ALLA SEZIONE PERSONALE DEL COMANDO 18 ALLA DIREZIONE GENERALE MOTORIZZAZIONE CIVILE Roma

20

(CDI) CIRCOSTANZE PRESUNTE DELLINCIDENTE CDI Riquadro 1 INCIDENTE TRA VEICOLI IN MARCIA CDI Riquadro 2

INCIDENTE SULLINTERSEZIONE STRADALE INCIDENTE NON ALLINTERSEZIONE STRADALE

1 - Procedeva regolarmente senza svoltare

20 - Procedeva regolarmente 2 - con guida distratta o andamento indeciso (art. 140) 21 - con guida distratta o andamento indeciso (art. 140) 3 - senza mantenere la distanza di sicurezza (art. 149) 22 - senza mantenere la distanza di sicurezza (art. 149) 4 - senza dare la precedenza a destra (art. 145) 23 - con eccesso di velocit (art. 141) 5 - senza rispettare lo STOP (art. 145) 24 - senza rispettare i limiti di velocit (art. 142) 6 - senza rispettare il segnale dare precedenza (art. 145) 25 - non in prossimit del margine destro della carreggiata (art. 143) 7 - contromano (art. 143) 26 - contromano (art. 143) 8 - senza rispettare le segnalazioni semaforiche (art. 41) 27 - senza rispettare i segnali di divieto, transito o accesso (art. 6-7) 9 - senza rispettare le segnalazioni dellagente (art. 43) 28 - con le luci abbaglianti incrociando altri veicoli (art. 153) 10 - senza rispettare, segnali,i divieto, transito o accesso (art. 6-7) 29 - Sorpassava regolarmente 11 - con eccesso di velocit (art. 141) 30 - irregolarmente a destra (art. 148) 12 - senza rispettare i limiti di velocit (art. 142) 31 - in curva, dosso o in condizioni di insufficiente visibilit 13 - con le luci abbaglianti incrociando altri veicoli (art. 153) 32 - un veicolo che ne stava sorpassando un altro (art. 148) 14 - Svoltava a destra regolarmente 33 - senza osservare lapposito segnale di divieto (art. 6-7) 15 - irregolarmente (art. 154) 34 - Manovrava in retromarcia o conversione 16 - a sinistra regolarmente 35 - per immettersi nel flusso della circolazione 17 - irregolarmente (art. 154) 36 - per svoltare a sinistra (passaggio privato, distributore, ecc.) 18 - Sorpassava (allincrocio) (art. 148) 37 - regolarmente per fermarsi o sostare

38 - irregolarmente per fermarsi o sostare 39 - Si affiancava ad altri veicoli a due ruote irregolarmente CDI Riquadro 3 INVESTIMENTO DI PEDONE CDI Riquadro 4

VEICOLO COINVOLTO PEDONE INVESTITO 40 - Procedeva regolarmente 140 - Camminava o sostava mantenendosi su marciapiede o banchina 41 - con eccesso di velocit (art. 141) 141 - regolarmente sul margine della carreggiata 42 - senza rispettare i limiti di velocit (art. 142) 142 - contromano (art. 190) 43 - contromano (art. 143) 143 - in mezzo alla carreggiata (art. 190) 44 - Sorpassava veicolo in marcia (art. 148) 144 - Sostava, indugiava o giocava sulla carreggiata (art. 190) 45 - Manovrava 145 - Lavorava sulla carreggiata protetto da apposito segnale 46 - Non rispettava le segnalazioni semaforiche o dellagente (art. 41 - 43) 146 - sulla carreggiata non protetto da apposito segnale 47 - Usciva senza precauzioni da passo carrabile 147 - Saliva su veicolo in marcia 48 - Fuoriusciva dalla carreggiata investendo il pedone 148 - Discendeva da veicolo con prudenza 49 - Non dava la precedenza al pedone sugli appositi attraversamenti (art. 191) 149 - da veicolo con imprudenza 50 - Sorpassava un veicolo fermatosi per consentire lattraversamento pedoni (art. 148) 150 - Veniva fuori improvvisamente da dietro/davanti un veicolo in sosta o fermata 51 - Urtava con il carico il pedone 151 - Attraversava la strada ad un passaggio pedonale protetto da semaforo, o da 52 - Superava irregolarmente un tram fermo per la salita e discesa dei passeggeri agente rispettando le segnalazioni 152 - Attraversava la strada ad un passaggio pedonale protetto da semaforo o da agente non rispettando le segnalazioni (artt. 41 - 43) 153 - Attraversava la strada su passaggio ped. non protetto da semaforo o agente 154 - la strada regolarmente, non ad un passaggio pedonale (art. 190) 155 - la strada irregolarmente (art. 190) CDI Riquadro 5 VEICOLO IN MARCIA CHE URTA VEICOLO FERMO O ALTRO OSTACOLO CDI Riquadro 6

VEICOLO IN MARCIA VEICOLO FERMO O ALTRO OSTACOLO 60 - procedeva regolarmente 160 - Ostacolo accidentale 61 - con guida distratta o andamento indeciso (art. 140) 161 - Veicolo fermo in posizione regolare 62 - senza mantenere la distanza di sucurezza (art. 149) 162 - fermo in posizione irregolare 63 - contromano (art. 143) 163 - fermo senza collocare regolarmente il prescritto segnale 64 - con eccesso di velocit (art. 141) 164 - fermo regolarmente segnalato 65 - senza rispettare i limiti di velocit (art. 142) 165 - Ostacolato fisso nella carreggiata (isole, colonnine, transenne, barriere ecc) 66 - senza rispettare i segnali di divieto, transito, accesso (art. 6-7) 166 - Treno in passaggio a livello con barriere 67 - Sorpassava un altro veicolo in marcia 266 - con semi barriere e segnalazioni luminose 68 - Attraversava imprudentemente il passaggio a livello 366 - senza barriere con segnalazioni luminose 466 - senza barriere n segnalazioni luminose

INCIDENTE A VEICOLO IN MARCIA SENZA URTO CON VEICOLO O OSTACOLO SULLA CARREGGIATA CDI Riquadro 7 VEICOLO COINVOLTO VEICOLO, PEDONE, OSTACOLO NON URTATO CDI Riquadro 8

70 - Sbandamento con fuoriuscita per evitare lurto 170 - Ostacolo accidentale 71 - con fuoriuscita per guida distratta o indecisa 171 - Pedone 72 - con fuoriuscita per eccesso di velocit 172 - Animale 73 - Frenata improvvisa con conseguenze ai trasportati 173 - Veicolo CADUTA DI PERSONA DA VEICOLO PER : 174 - Buche, ecc.

74 - a) - apertura di portiere 175 - senza ostacolo n pedone n altro 75 - b) - discesa da veicolo in moto 176 - Ostacolato fisso nella carreggiata (isole, colonnine, transenne, barriere ecc) 76 - c) - essersi aggrappato o sistemato inadeguatamente

CDI Riquadro 9 ANOMALIE CDI Riquadro 10 CIRCOSTANZE PRESUNTE PER DIFETTI O AVARIE DEL VEICOLO CONDIZIONI PRESUNTE DELLINCIDENTE PER STATO PSICO-FISICO DEL CONDUCENTE O PEDONE

80 - Rottura o insufficienza dei frenI 90 - Anomalie per ebbrezza da alcool 81 - o guasto allo sterzo 91 - per condizioni morbose in atto (febbre, influenza ecc.) 82 - Scoppio o eccessiva usura dei pneumatici 92 - per improvviso malore 83 - Mancanza o insufficienza dei fari o delle luci di posizione 93 - per sonno 84 - o insufficienza lampeggiatori o segnalazioni luminose di arresto 94 - per ingestione di sostanze stupefacenti o psicotrope 85 - Rottura degli organi di agganciamento dei rimorchi 95 - Mancato uso di lenti correttive o apparecchi di protesi 86 - Deficienza delle attrezzature per trasporto di merci pericolose 96 - Abbagliamento 87 - Deficienza degli adattamenti prescritti per i veicoli condotti da minorati fisici 97 - Per aver superato i periodi di guida prescritti 88 - Distacco di ruota 89 - Mancanza o insufficienza dei dispositivi visivi del velocipede

Altre circostanze:

Sig. ______________________________________ nata/o a ________________________________ ( ) il ______/_____/___________ residente a ____________________________________________________ ( ) in via /p.zza __________________________________________ n. ____________ telefono ________________ documento di identificazione _____________________________ n. ____________________________________ Il giorno ___/____/_______, alle ore ___________ in via /p.zza ___________________________________ innanzi al sottoscritto____________________________________________________ , presente il sunnominato il quale, nella sua qualit di _________________________________________________________________ ( 4 ) in merito al fatto spontaneamente dichiara: ______________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

VERBALE Spontanee dichiarazioni ai sensi dellart. 350 u.c. C.p.p. ( 1 ) Sommarie informazioni art. 351 C.p.p. ( 2A) Spontanee dichiarazioni ( 2B ) Sommarie informazioni testimoniali art. 351 C.p.p. ( 3 )

Riferimento prot. n._______________


__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Letto, confermato e sottoscritto IL DICHIARANTE _________________________________________ Si da atto che il dichiarante non ha sottoscritto il verbale perch _______________________________________ ______________________________________________________________________________________ ( 5 ) IL VERBALIZZANTE _________________________________ ( 6 ) ( 1 ) barrare la casella per dichiarazioni rese da conducenti o pedoni indagati ; ( 2A ) barrare la casella per informazioni assunte da conducenti o pedoni NON indagati in incidente con feriti; ( 2B ) barrare la casella per informazioni assunte da conducenti o pedoni in incidenti senza feriti; ( 3 ) barrare la casella per informaziioni assunte da testi oculari o passeggeri; ( 4 ) Indicare se conducente, pedone, teste oculare o passeggero; ( 5 ) Ne caso in cui il dichiarante non possa o non voglia sottoscrivere il verbale indicarne il motivo; ( 6 ) Indicare la qualifica di Ufficiale o Agente di P.G.

VEICOLO __ vehicle-vehicule-Fahrzeug











CD caso CD =7 annotare i dati destinazione veicolo della persona che ritira il veicolo CDI circostanze presunte depositeria Per difetti o avarie al veicolo Se veicolo per trasporto merci: - conto proprio - conto terzi Natura carico trasportato








Tel. Fax E-Mail






domicilio





- /


n.

n.

_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________


descrizione

descrizione

art.

art.


PASSEGGERI VEICOLO __ GENERALIZZATI



















Airbag -esploso -inesploso -inesistente Posizio

Modulo Per La Rilevazione Dell'Incidente Stradale

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