Modulo per Attivazione / Variazione Utenza Abitativamod. 600/04

N° Prot. _________ del ___/___/___

DATI DI RECAPITO FATTURA (se diverso da indirizzo di residenza, indicare il nominativo di recapito)

Quad

ro B

Data validità comunicazione :

ATTIVAZIONE VARIAZIONE DATI ANAGRAFICI (codice fiscale, cognome, nome...) VARIAZIONE RECAPITO FATTURA VARIAZIONE SUPERFICIE

ALTRO: ___________________________

N° Occupanti Deroghe AnagraficheSi (all. documentazione)

CODICE UTENZA N° ALLEGATI

UTENTI RESIDENTI IN ALTRI COMUNI O IN ALTRE ABITAZIONI CHE NON ABITANO NELL’IMMOBILE (SECONDA CASA NEL COMUNE DI ROMA)

UTENTI RESIDENTI IN ALTRI COMUNI CHE ABITANO IN UN IMMOBILE A ROMA

Dichiaro di non risiedere nell’immobile, che è a mia disposizione e non occupato stabilmente e richiedo la riduzione del 50% della parte variabile della Tariffa

Dichiaro che il numero dei componenti del mio nucleo familiare è di : persona/e.

Quad

ro C

DICHIARO CHE IL BOX / P. AUTO / CANTINA E’ AD USO DELL’ABITAZIONE

I dati catastali dell’immobile sono indicati nel rogito di acquisto /vendita o nella visura catastale dell’immobile;Gli inquilini possono richiedere questi dati ai proprietari dell’ immobile

Annotazioni: indicare il nome e cognome del precedente occupante.

Sono consapevole che AMA controllerà le dichiarazioni e che, nel caso in cui abbia dichiarato il falso, potrò essere denunciato/a, ai sensi degliarticoli 71 e 76 del DPR 28-12-2000n. 445, per falso in atto pubblico e truffa. Autorizzo il trattamento delle informazioni fornite con la presente comunicazione, per l’istruttoria e le verifiche necessarie (L. 196/2003).

Allegare fotocopia del documento del dichiarante(*)

(*) Firma per esteso del dichiaranteData di presentazione Numero di documento

Carta d’Identità Patente Passaporto

Quad

ro A

Si ricorda di firmare e compilare il modulo in tutte le sue partiSi prega di scrivere in stampatello e solo all’interno delle caselleCodice utente (vedi bolletta)

Cognome Nome

Data di nascita SessoLuogo di nascita (Comune/Città - Stato estero) Prov.

Codice Fiscale Telefono

Indirizzo residenza (Via/Piazza) Numero Edificio Scala Interno

CAP Comune/Città - Stato estero Prov.

M F

IMMOBILE VIA / PIAZZA N° Ed. Sc. Int. C.A.P. SUPERFICIE

ESTR.CATASTALI SEZIONE (EVENTUALE) FOGLIO PARTICELLA SUBALTERNO(event.)

ABITAZIONE

BOX / P. AUTO 1

CANTINA

ABITAZIONE

BOX / P. AUTO 2

CANTINA

DATI IMMOBILE

BOX / P. AUTO 2

BOX / P. AUTO 1

Quad

ro D

Cognome Nome Codice FiscaleCOMPONENTI FAMIGLIA E/O COABITANTI IN ABITAZIONE DI RESIDENZA

Quad

ro E

DATI ANAGRAFICI UTENTE

Cognome Nome

Indirizzo residenza (Via/Piazza) Numero Edificio Scala Interno

CAP Comune/Città - Stato estero Prov.

Nota Bene: inviare questo modulo solo se è necessario comunicare l'attivazione o la variazione dell’utenza , preferibilmente via fax ai numeri 0651692940 - 0651692950o per posta ad AMA S.p.a. Ufficio Tariffa - Utenze Abitative - Via Tiburtina 1166, 00156 Roma

(Per attivazione indicare la data di entrata in possesso dell’immobile, es. rogito, contratto d’affitto, ecc.)