modulo iscrizione palermo 2016 corr -...
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PALERMO ARABIAN HORSES CUP 2-3 APRILE 2016 Data chiusura iscrizioni Da spedire a: NUOVO GRUPPO EQUESTRE MONTE ERICE 20 MARZO 2016 Modulo di iscrizione per un solo cavallo Via Prizzi, 22 - 91016 Erice C.S. - Fax 06 99605060 - Email: [email protected] - [email protected] I pagamenti dovranno pervenire tramite bonifico bancario sul conto: Proprietario Con la sua firma l’espositore assume personalmente, per se e per i suoi accompagnatori, l’intera responsabilità per i cavalli iscritti ed accetta senza riserve alcune, statuti, regolamenti. Inoltra accetta di dichiarare eventuali conflitti di interesse concernente il/i cavallo/i iscritti ed i giudici. Ai sensi della legge 675/1996 c del D.lgs 196/2003 il Nuovo Gruppo Equestre Monte Erice informa che i dati sopra comunicati saranno trattati ed utilizzati per l’espletamento di compiti istituzionali connessi alla identificazione e registrazione del cavallo al concorso, nonchè forniti ai soggetti pubblici o privati, incaricati di espletare per conto del Nuovo Gruppo Equestre Monte Erice, arrività funzionali allo svolgimento di tali compiti. Nome del cavallo Mantello Grigio Allevatore paese ITALIA Sauro Baio Nero attenzione: tutti i cavalli devono essere coperti da assicurazione rc Data di nascita/Date of birth Nome e cognome handler del cavallo Sesso/Sex M F i puledri 2016 dovranno avere un minimo di 30 giorni Padre/Sire Padre/Sire cavallo iscritto a: SHOW NAZIONALE categoria B si prega di indicare eventuali conflitti di interessi n. Madre/Dam Padre/Sire Madre/Dam Madre/Dam Indirizzo Data Firma data Firma dell’espositore non valido senza firma Email obbligatoria Codice Fiscale/Partita IVA Tel. Cell. Iban IT 19Q0200816410000300779962 Unicredit Banca intestato a Nuovo Gruppo Equestre Monte Erice.
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PALERMO ARABIAN HORSES CUP 2-3 APRILE 2016Data chiusura iscrizioni
Da spedire a:NUOVO GRUPPO EQUESTRE MONTE ERICE
20 MARZO 2016Modulo di iscrizione per un solo cavallo
Via Prizzi, 22 - 91016 Erice C.S. - Fax 06 99605060 - Email: [email protected] - [email protected]
I pagamenti dovranno pervenire tramite boni�co bancario sul conto:
Proprietario
Con la sua firma l’espositore assume personalmente, per se e per i suoi accompagnatori, l’intera responsabilità per i cavalli iscritti ed accetta senza riserve alcune, statuti, regolamenti. Inoltra accetta di dichiarare eventuali conflitti di interesse concernente il/i cavallo/i iscritti ed i giudici.Ai sensi della legge 675/1996 c del D.lgs 196/2003 il Nuovo Gruppo Equestre Monte Erice informa che i dati sopra comunicati saranno trattati ed utilizzati per l’espletamento di compiti istituzionali connessi alla identificazione e registrazione del cavallo al concorso, nonchè forniti ai soggetti pubblici o privati, incaricati di espletare per conto del Nuovo Gruppo Equestre Monte Erice, arrività funzionali allo svolgimento di tali compiti.
Nome del cavallo
MantelloGrigio
Allevatore paese ITALIA
Sauro Baio Nero
attenzione: tutti i cavalli devono essere coperti da assicurazione rc
Data di nascita/Date of birth
Nome e cognome handler del cavallo
Sesso/Sex
M Fi puledri 2016 dovranno avere un minimo di 30 giorni
Padre/Sire Padre/Sire cavallo iscritto a:
SHOW NAZIONALE
categoria B
si prega di indicare eventuali con�ittidi interessi
n.Madre/Dam
Padre/SireMadre/Dam
Madre/Dam
Indirizzo
Data Firmadata Firma dell’espositore non valido senza �rma
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