Modulo Iscrizione - III° Campus Musicale Estivo- Catignano 2015

Nome _________________________________________________________________

Cognome ______________________________________________________________

Luogo e data di nascita _____________________________Età___________________

Indirizzo completo _______________________________________________________

Cellulare___________________________ e-mail_______________________________

Strumento___________________________

Breve elenco studi musicali effettuati

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Chiedo di essere inserito nell’organico del corso orchestrale.

Chiedo di essere inserito nell’organico del corso di direzione di coro.

Dichiaro di conoscere e di accettare senza alcuna riserva il regolamento del corso.

Allego copia della ricevuta del versamento (anticipo sul contributo di frequenza).

Con la presente domanda di ammissione il/la Sottoscritto/a solleva l’Ass. Mousichè da ogni

responsabilità derivante da incidenti o danni a cose e persone che potrebbero verificarsi nel

corso del Campus.

Concede, inoltre, il pieno assenso a che l’immagine e la voce del/la proprio/a figlio/a vengano

liberamente utilizzati per foto documentanti l’attività della manifestazione (prove e concerti),

filmati e/o incisioni audio eventualmente diffusi su cartelloni, o pubblicazioni o facebook o siti

Internet del Comune di Catignano o dell’ Associazione Mousichè o YouTube o su testate

giornalistiche per le quali si vuole o viene richiesta un inserzione. Nel rispetto della normativa

vigente in materia di trattamento e protezione dei dati personali (D.Lgs. 196/2003) si ribadisce che

le immagini saranno esclusivamente a scopo didattico, divulgativo pubblicitario.

La presente iscrizione e liberatoria si intende valevole, salvo successiva esplicita richiesta del/la

firmatario/a, per l’intero periodo corrispondente all’attività programmata all’atto della

compilazione.

Autorizzo al trattamento dei miei dati personali come da D.Lgs. n.196 del 30/06/2003.

Dichiara, inoltre, di non pretendere alcun compenso per i concerti previsti durante il Campus e per

ogni eventuale ripresa audio – video.

Luogo e data Firma (In caso di minorenne firma del genitore o di chi ne ha la tutela legale)