Modulo di Iscrizione - agoal.it · Modulo di Iscrizione ... l’iscrizione ai gruppi/sezioni...
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Nr. Tessera Agoal
Riservato AgoalModulo di Iscrizione
Il sottoscritto____________________________________________________________________matr._____________________
Cod. Fiscale_____________________________________________e-mail casa________________________________________
Tel. cellulare___________________________Tel. casa___________________________Tel uff.___________________________
Fax____________________nato a___________________________________________Prov.________il____________________
residente a________________________________________________________________Prov________Cap________________
Indirizzo_______________________________________________________________________________n. civico___________
Dipendente c/o__________________________________________________________Filiale n°______________________
Indirizzo______________________________________________Cap__________Città________________________________Prov_____
PensionatoAggregato
(per gli aggregati è possibile effettuare l’iscrizione solamente ai gruppi/sezioni sportivi culturali e con pagamento esclusivamente per contanti. L’iscrizione deve essere rinnovata annualmente in quanto il rinnovo non è automatico)
INFORMATIVA DI RICHIESTA E CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATIai sensi del ex D.Lgs. 196/2003 “Testo Unico sulla Privacy” Agoal La informa che i Suoi dati saranno trattati per la gestione dell’Iscrizione all’Associazione; il conferimento dei dati è facoltativo, ma si rende necessario per poter procedere all’iscrizione. I Suoi dati saranno trattati con modalità manuali, informati-che e/o telematiche; tra i dati da Lei forniti ci potrebbero essere anche alcuni dati definiti “sensibili” dal Codice (ad es. cliente diversamente abile), tali dati potranno essere trattati solo con il Suo consenso scritto. In mancanza di tale consenso Agoal non potrà ottemperare agli obblighi contrattuali. I Suoi dati non saranno diffusi. Potrà rivolgersi ad Agoal per verificare, modificare aggiornare o rettificare i dati e/o per esercitare gli altri diritti previsti dall’art. 7 del ex. D. Lgs. 196/03. La informiamo che il Titolare del trattamento dei dati è Agoal con sede in Via Torino, 51 - 20123 Milano.
Data,_______________________________ Firma_________________________________________
Chiede:
l’iscrizione a codesta Associazione per sè Euro 30,00
l’iscrizione del proprio nucleo familiare (indipendentemente dal numero dei familiari conviventi) Euro 10,00
l’iscrizione ai gruppi sportivi(*), culturali(*) o coordinamenti(**) Euro 10,00 per persona a gruppo/coordinamento
l’iscrizione ai gruppi/sezioni sportivi o culturali in qualità di aggregato Euro 50,00 per persona a gruppo/coordinamento
(*) Gruppi sportivi/Culturali: Ambientalista, atletica leggera, bowling, calcio, camping caravanning, enogastronomico, golf, judo & karate, montagna, musica, pesca e tiro a volo, scacchi e bridge, sci, tennis, tennis tavolo, vela, volontariato, ciclismo (**) Coordinamentii: Bergamo, Brescia, Como, Torino.
Cognome, Nome eCodice Fiscale
Luogo e data di nascita Gruppo / SezioneTipo
Socio*Euro
* Tipo Socio D: Dipendente - P: Pensionato - F: Familiare Convivente - A: Aggregato
Data,_______________________________ Firma_________________________________________
N.B. da sottoscrivere obbligatoriamente riportando tutti i dati per ogni Socio
E-mail ufficio_______________________________________________________
Nominativo sottoscrittore______________________________________________________________Matricola_____________
Società di appartenenza__________________________________________________Telefono___________________________
Modelli da restituire firmati, unitamente alla scheda di iscrizione, alla scrivente Associazione in Via Torino 51 - 20123 Mila-no oppure tramite fax al numero 02.72003466. Per informazioni 02880092.1
I codici cliente verranno assegnati da Agoal.
Modello di addebito SEPA SDD CORE - prestazioni AGOAL
Azienda Creditrice
Agoal - Associazione Goal CariploVia Torino 51 - 20123 Milano (MI) - ItaliaP.Iva 06726290155Tel. 02880092.1 - Fax.0272003466 email: [email protected] - Web: www.agoal.it
Banca del Debitore
Banca______________________________________________________
Agenzia____________________________________________________
Il sottoscrittore autorizza la Banca a margine ad addebitare sul C/C indicato, nella data di scadenza dell’obbligazione o data d’iniziativa del creditore (ferma restando la valuta originaria concordata), tutti gli ordini di incasso elettronici inviati dall’Azienda e contrassegnati con le coordinate dell’Azienda creditrice su riportate(o aggiornate d’iniziativa dell’Azienda), a condizione che vi siano disponibilità sufficienti e senza necessità per la banca di inviare la relativa contabile di addebito.Il sottoscrittore ha facoltà di opporsi entro:|_X_| 8 Settimane Dopo data scadenza o data prorogata dal creditorele parti hanno facoltà di recedere in ogni momento dal presente accordo, con un preavviso pari a quello previsto nel contratto di conto corrente per il recesso da quest’ultimo rapporto, da darsi mediante comunicazione scritta. Il sottoscrittore prende atto che sono applicate le condizioni già indicate nel contratto di conto corrente, in precedenza sottoscritto fra le parti, o comunque rese pubbliche presso gli sportelli della banca e tempo per tempo vigenti. Per quanto non espressamente previsto dalle presenti disposizio-ni, sono applicabili le “Norme che regolano i conti correnti di corrispondenza e servizi connessi” a suo tempo sottoscritte dalle parti che formano parte integrante del presente contratto.
____________________________________Luogo e Data
_____________________________________Firma del Sottoscrittore
X
Coordinate bancarie del conto corrente su cui effettuare l’ addebito
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|IBAN
Coordinate dell’ Azienda Creditrice
Cod. Sia Tipo Cod. Cliente Cod. assegnato dall’ Azienda Creditrice al debitore
| 86920 | | 4 | |
Creditor ID: IT620010000006726290155
Titolare Conto Corrente
Anagrafica___________________________________________________
Cod. Fiscale__________________________________________________
Modello di addebito SEPA SDD CORE - prestazioni AGOAL INTESA VACANZE S.R.L
Azienda Creditrice
Agoal Intesa Vacanze S.r.lVia Torino 51 - 20123 Milano (MI) - ItaliaP.Iva 04267250969Tel. 02880092.1 - Fax.0272003466 email: [email protected] - Web: www.aivsrl.it
Banca del Debitore
Banca______________________________________________________
Agenzia____________________________________________________
Il sottoscrittore autorizza la Banca a margine ad addebitare sul C/C indicato, nella data di scadenza dell’obbligazione o data d’iniziativa del creditore (ferma restando la valuta originaria concordata), tutti gli ordini di incasso elettronici inviati dall’Azienda e contrassegnati con le coordinate dell’Azienda creditrice su riportate(o aggiornate d’iniziativa dell’Azienda), a condizione che vi siano disponibilità sufficienti e senza necessità per la banca di inviare la relativa contabile di addebito.Il sottoscrittore ha facoltà di opporsi entro:|_X_| 8 Settimane Dopo data scadenza o data prorogata dal creditorele parti hanno facoltà di recedere in ogni momento dal presente accordo, con un preavviso pari a quello previsto nel contratto di conto corrente per il recesso da quest’ultimo rapporto, da darsi mediante comunicazione scritta. Il sottoscrittore prende atto che sono applicate le condizioni già indicate nel contratto di conto corrente, in precedenza sottoscritto fra le parti, o comunque rese pubbliche presso gli sportelli della banca e tempo per tempo vigenti. Per quanto non espressamente previsto dalle presenti disposizio-ni, sono applicabili le “Norme che regolano i conti correnti di corrispondenza e servizi connessi” a suo tempo sottoscritte dalle parti che formano parte integrante del presente contratto.
____________________________________Luogo e Data
_____________________________________Firma del Sottoscrittore
X
Coordinate bancarie del conto corrente su cui effettuare l’ addebito
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|IBAN
Coordinate dell’ Azienda Creditrice
Cod. Sia Tipo Cod. Cliente Cod. assegnato dall’ Azienda Creditrice al debitore
| 669U1 | | 4 | |
Creditor ID: IT590010000004267250969
Titolare Conto Corrente
Anagrafica___________________________________________________
Cod. Fiscale__________________________________________________
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INFORMATIVA AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI I dati personali dell'utente sono utilizzati da Associazione GOAL con sede in Milano, Via Torino 51, che ne è titolare per il trattamento, nel rispetto dei principi di protezione dei dati personali stabiliti dal Regolamento GDPR 2016/679. MODALITÀ E FINALITÀ DEL TRATTAMENTO DATI
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non accetta
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non accetta L'eventuale rifiuto nel consentire il trattamento dei dati comporta l'impossibilità di usufruire del servizio richiesto dall'utente.
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DIRITTI DELL’INTERESSATO
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diritto di limitazione e/o di opposizione al trattamento dei dati che lo riguardano; diritto di revoca; diritto alla portabilità dei dati; nei casi di trattamento basato su consenso, ricevere i propri dati forniti al titolare, in forma
strutturata e leggibile da un elaboratore di dati e in un formato comunemente usato da un dispositivo elettronico;
il diritto di presentare un reclamo all’Autorità di controllo. Titolare del trattamento dei Suoi dati personali è Associazione GOAL con sede in Milano, via Torino 51, nella persona di Eterno Giovanni. Il responsabile è Gori Filippo, [email protected] .
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Il/I sottoscritto/i in calce identificato/i dichiara di aver ricevuto completa informativa ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 2016/679 ed esprime il consenso al trattamento ed alla comunicazione dei propri dati personali con particolare riguardo a quelli cosiddetti particolari nei limiti, per le finalità e per la durata precisati nell’informativa.
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