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1/4 MODULO ISCRIZIONE ATTIVITÀ EXTRASCOLASTICHE A.S. 2015/16 (da consegnare alla segreteria della SIB dalle ore 9 alle 15, presso il Consolato Italiano di Madrid o tramite posta elettronica a [email protected]) SCUOLA ELEMENTARE CLASSE SEZIONE A (Indicare con una crocetta la sezione. Riempire il presente modello in MAIUSCOLA) Io sottoscritto/a ................................................................................................................................ Dichiaro quanto segue: DATI ANAGRAFICI Alunno: COGNOMI …………………………………………………………………………………………………………………………………… NOME …………………………………………………………………………………………………………………………………… LUOGO E DATA DI NASCITA ………………………………………………………………………………........................... E-MAIL di contatto: …………………………………………………………………………………………………………………. TELEFONO (dell’alunno) INTOLLERANZE ALIMENTARI E/O ALLERGIE A MEDICINALI: ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… FRATELLI CHE FREQUENTANO ATTIVITÁ EXTRASCOLASTICHE (in ogni ordine di scuola): ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. Nel caso che non ci fossero intolleranze alimentari o allergie ai medicinali e/o l’alunno non avesse fratelli che frequentano attività extrascolastiche, indicare NESSUNO nella parte corrispondente.

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MODULO ISCRIZIONE ATTIVITÀ EXTRASCOLASTICHE A.S. 2015/16 (da consegnare alla segreteria della SIB dalle ore 9 alle 15, presso il Consolato Italiano di Madrid

o tramite posta elettronica a [email protected])

SCUOLA ELEMENTARE CLASSE 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª

SEZIONE A (Indicare con una crocetta la sezione. Riempire il presente modello in MAIUSCOLA) Io sottoscritto/a ................................................................................................................................

Dichiaro quanto segue: DATI ANAGRAFICI Alunno: COGNOMI …………………………………………………………………………………………………………………………………… NOME …………………………………………………………………………………………………………………………………… LUOGO E DATA DI NASCITA ………………………………………………………………………………........................... E-MAIL di contatto: …………………………………………………………………………………………………………………. TELEFONO (dell’alunno) INTOLLERANZE ALIMENTARI E/O ALLERGIE A MEDICINALI:

………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………

FRATELLI CHE FREQUENTANO ATTIVITÁ EXTRASCOLASTICHE (in ogni ordine di scuola): ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Nel caso che non ci fossero intolleranze alimentari o allergie ai medicinali e/o l’alunno non avesse fratelli che frequentano attività extrascolastiche, indicare NESSUNO nella parte corrispondente.

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DATI DI CONTATTO PER COMUNICAZIONI

PADRE:

COGNOMI ………………………………………………. ……………………………………………………………….. NOME ……………………………………………………. TELEFONO CASA …………………………………. TELEFONO LAVORO ……………………………….. CELLULARE …………………………………………. E-MAIL …………………………………………………… MADRE

COGNOMI ………………………………………………. ……………………………………………………………….. NOME ……………………………………………………. TELEFONO CASA …………………………………. TELEFONO LAVORO ……………………………….. CELLULARE …………………………………………. E-MAIL …………………………………………………… Desidero che mio/a figlio/a frequenti, in orario extrascolastico presso le strutture della Scuola, il corso di:

Elementari Sezione A

Disciplina Orario Costo anno Si

INGLESE Martedì 16.30 - 17.30

380.00 € Giovedì 16.30 - 17.30

INGLESE (1ªA) massimo 6 alunni Giovedí 16.30 - 17.30 260.00 €

MULTISPORT (1ª 2ª e 3ª) Martedì 16.30 - 17.30

260.00 € Giovedì 16.30 - 17.30

DIFESA PERSONALE Lunedì 16.30 - 17.30

320.00 € Mercoledì 16.30 - 17.30

CALCIO a CINQUE (3ª e 4ª) Martedí 16.45 - 17.45

260.00 € Giovedí 16.45 - 17.45

CALCIO a CINQUE ( 5ª) Lunedí 16.45 - 17.45

260.00 €

Mercoledì 16.45 - 17.45

QUOTA ISCRIZIONE TORNEO SCOLASTICO AYUNTAMIENTO DE MADRID (Calcio) (*)

80.00 €

(*) Le partite si giocheranno il sabato

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Disciplina Orario Costo anno Si

ROBOTICA Mercoledí 16.30 – 17.30 280.00 €

Indicare con una crocetta l’attività prescelta Per le attivitá motorie e sportive si richiede il certificato medico attestante l’idoneità alla

pratica sportiva non agonistica da presentare entro il 15 settembre 2015 Dichiaro inoltre di accettare le seguenti condizioni: Pagamento della quota di iscrizione alla Societá Italiana di Beneficenza di 10 € per alunno.

Impegno al pagamento delle quote previste.

Impegno a far pervenire le ricevute del versamento al personale della Società Italiana di Beneficenza.

Accettazione delle “condizioni riguardanti i corsi e la prestazione dei servizi”, contenuto nel documento “Piano annuale delle attività extrascolastiche, anno scolastico 2015/2016”, che dichiaro di aver letto e compreso.

INDICARE LA FORMA DI PAGAMENTO PRESCELTA

Il pagamento dovrá avvenire in una unica quota entro il 15 settembre del 2015

Ricordiamo che alla quantitá totale bisognará aggiungere l´importe di 10€ della quota d´iscrizione alla Società italiana di Beneficenza.

Pagamento rateizzato ( importo totale superiori ai 600 €) in 3 quote anticipate (settembre 2015, novembre 2015, febbraio 2016) VERSAMENTO SU CONTO CORRENTE SOCIETÁ ITALIANA DI BENEFICENZA

TITOLARE DEL CONTO: SOCIETÁ ITALIANA DI BENEFICENZA BANCO SANTANDER C/C nº : IBAN ES38 0030 1126 47 0003324271 CAUSALE: Quota corso di .........- ALUNNO: (nome e cognome) – CLASSE ... SEZ.....

DOMICILIAZIONE BANCARIA (l’addebbito sará realizzato il 15 settembre del 2015)

TITOLARE DEL CONTO ....................................................................................................

NOME DELLA BANCA IBAN

BANCO SUCCURSALE DC NUMERO DI CONTO CORRENTE

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Dichiaro espressamente che i dati indicati nel presente formulario sono veridici e m’impegno a comunicare tempestivamente alla Societá Italiana di Beneficenza eventuali cambiamenti e variazioni degli stessi dati. Autorizzo il trattamento dei dati personali in accordo con il D.Lgs. italiano del 30/6/2003, n.196 e la Legge Spagnola “Ley Orgánica 15/1999, del 13 de diciembre”. I dati di carattere personale degli alunni e dei genitori acquisiti in conseguenza della prestazione dei servizi relativi alle attivitá extrascolastiche della Scuola Statale Italiana a Madrid saranno conservati in maniera sicura e protetta. Sono di proprietá della Societá Italiana di Beneficenza e saranno utilizzati solo in relazione alle attivitá della Societá stessa. Non saranno ceduti a entitá terze. Se lo desidera, puó esercitare il diritto di acceso, rettifica o cancellazione, rivolgendosi con una comunicazione scritta, diretta alla presidenza della Societá Italiana di Beneficenza, calle Agustín de Betancourt, 3 28003 Madrid o per posta elettronica a [email protected] MADRID FIRMA DEI GENITORI

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MODULO ISCRIZIONE ATTIVITÀ EXTRASCOLASTICHE A.S. 2015/16 (da consegnare alla segreteria della SIB dalle ore 9 alle 15, presso il Consolato Italiano di Madrid

o tramite posta elettronica a [email protected])

SCUOLA ELEMENTARE CLASSE 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª

SEZIONE B C (Indicare con una crocetta la sezione. Riempire il presente modello in MAIUSCOLA) Io sottoscritto/a ................................................................................................................................

Dichiaro quanto segue: DATI ANAGRAFICI Alunno: COGNOMI …………………………………………………………………………………………………………………………………… NOME …………………………………………………………………………………………………………………………………… LUOGO E DATA DI NASCITA ………………………………………………………………………………........................... E-MAIL di contatto: …………………………………………………………………………………………………………………. TELEFONO (dell’alunno) INTOLLERANZE ALIMENTARI E/O ALLERGIE A MEDICINALI:

………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………

FRATELLI CHE FREQUENTANO ATTIVITÁ EXTRASCOLASTICHE (in ogni ordine di scuola): ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Nel caso che non ci fossero intolleranze alimentari o allergie ai medicinali e/o l’alunno non avesse fratelli che frequentano attività extrascolastiche, indicare NESSUNO nella parte corrispondente.

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DATI DI CONTATTO PER COMUNICAZIONI

PADRE

COGNOMI ………………………………………………. ……………………………………………………………….. NOME ……………………………………………………. TELEFONO CASA …………………………………. TELEFONO LAVORO ……………………………….. CELLULARE …………………………………………. E-MAIL ……………………………………………………

MADRE

COGNOMI ………………………………………………. ……………………………………………………………….. NOME ……………………………………………………. TELEFONO CASA …………………………………. TELEFONO LAVORO ……………………………….. CELLULARE …………………………………………. E-MAIL …………………………………………………… Desidero che mio/a figlio/a frequenti, in orario extrascolastico presso le strutture della Scuola, il corso di:

Elementari Sezioni B e C

Disciplina Orario Costo anno Si

INGLESE Martedí 15.30 - 16.30

380.00 € Giovedí 15.30 - 16.30

INGLESE (1ª) Giovedí 15.30 - 16.30 260.00 €

ARTE IN GIOCO Martedí 15.30-16.30 195.00 €

COSTRUIRE RICICLANDO Lunedí 15.30-16.30 195.00 €

DANZA IN GIOCO Venerdí 15.30-16.30 225.00 €

MULTISPORT (1ª 2ª e 3ª) Martedí 15.30 - 16.30

260.00 € Giovedí 15.30 - 16.30

DIFESA PERSONALE Lunedí 16.30 - 17.30

320.00 € Mercoledí 16.30 - 17.30

CALCIO a CINQUE (3ª e 4ª) Martedí 16.30 - 17.30

260.00 € Giovedí 16.30 - 17.30

CALCIO a CINQUE (5ª) Lunedí 16.30 - 17.30

260.00 € Mercoledí 16.30 - 17.30

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QUOTA ISCRIZIONE TORNEO SCOLASTICO AYUNTAMIENTO DE MADRID (Calcio) (*)

80.00 €

CHITARRA Mercoledí 15.30 – 16.30 320.00 €

SCACCHI Mercoledí 15.30 – 16.30 290.00 €

TEATRO E MUSICA Mercoledí 15.30 – 16.30 290.00 €

ROBOTICA EDUCATIVA Mercoledí 16.30 – 17.30 280.00 €

(*) Le partite si giocheranno il sabato

SERVIZIO MENSA Costo anno Si No

5 GIORNI ALLA SETTIMANA 1,160.00 €

4 GIORNI ALLA SETTIMANA 976.00 €

3 GIORNI ALLA SETTIMANA 732.00 €

2 GIORNI ALLA SETTIMANA 485.00 €

1 GIORNO ALLA SETTIMANA 244.00 €

Per iL SERVIZIO MENSA indicare con una crocetta il /i giorno/i prescelto/i

LUNEDI MARTEDI MERCOLEDI GIOVEDI VENERDI

SERVIZIO AIUTO ALLO STUDIO Costo anno Si No

5 GIORNI ALLA SETTIMANA (15.30-16.30) 564.00 €

4 GIORNI ALLA SETTIMANA (15.30-16.30) 451.00 €

3 GIORNI ALLA SETTIMANA (15.30-16.30) 338.00 €

2 GIORNI ALLA SETTIMANA (15.30-16.30) 225.00 €

1 GIORNO ALLA SETTIMANA (15.30-16.30) 113.00 €

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4/5

SERVIZIO SORVEGLIANZA Costo anno Si No

5 GIORNI ALLA SETTIMANA 420.00 €

4 GIORNI ALLA SETTIMANA 355.00 €

3 GIORNI ALLA SETTIMANA 235.00 €

2 GIORNI ALLA SETTIMANA 175.00 €

1 GIORNO ALLA SETTIMANA 88.00 €

Per i SERVIZI AIUTO ALLO STUDIO- SORVEGLIANZA indicare con una crocetta il /i giorno/i prescelto/i

LUNEDI MARTEDI MERCOLEDI GIOVEDI VENERDI

Indicare con una crocetta l’attività prescelta Si richiede il certificato medico attestante l’idoneità alla pratica sportiva non agonistica da

presentare entro il 20 ottobre 2014 Dichiaro inoltre di accettare le seguenti condizioni: Pagamento della quota di iscrizione alla Societá Italiana di Beneficenza di 10 € per alunno.

Impegno al pagamento delle quote previste.

Impegno a far pervenire le ricevute del versamento al personale della Società Italiana di Beneficenza.

Accettazione delle “condizioni riguardanti i corsi e la prestazione dei servizi”, contenuto nel documento “Piano annuale delle attività extrascolastiche, anno scolastico 2014/2015”, che dichiaro di aver letto e compreso.

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INDICARE LA FORMA DI PAGAMENTO PRESCELTA

Il pagamento dovrá avvenire in una unica quota entro il 15 settembre del 2015

Ricordiamo che alla quantitá totale bisognará aggiungere l´importe di 10€ della quota d´iscrizione alla Società italiana di Beneficenza.

Pagamento rateizzato ( importo totale superiori ai 600 €) in 3 quote anticipate (settembre 2015, novembre 2015, febbraio 2016) VERSAMENTO SU CONTO CORRENTE SOCIETÁ ITALIANA DI BENEFICENZA

TITOLARE DEL CONTO: SOCIETÁ ITALIANA DI BENEFICENZA BANCO SANTANDER C/C nº : IBAN ES38 0030 1126 47 0003324271 CAUSALE: Quota corso di .........- ALUNNO: (nome e cognome) – CLASSE ... SEZ.....

DOMICILIAZIONE BANCARIA (l’addebbito sará realizzato il 15 settembre del 2015)

TITOLARE DEL CONTO ....................................................................................................

NOME DELLA BANCA IBAN

BANCO SUCCURSALE DC NUMERO DI CONTO CORRENTE

Dichiaro espressamente che i dati indicati nel presente formulario sono veridici e m’impegno a comunicare tempestivamente alla Societá Italiana di Beneficenza eventuali cambiamenti e variazioni degli stessi dati. Autorizzo il trattamento dei dati personali in accordo con il D.Lgs. italiano del 30/6/2003, n.196 e la Legge Spagnola “Ley Orgánica 15/1999, del 13 de diciembre”. I dati di carattere personale degli alunni e dei genitori acquisiti in conseguenza della prestazione dei servizi relativi alle attivitá extrascolastiche della Scuola Statale Italiana a Madrid saranno conservati in maniera sicura e protetta. Sono di proprietá della Societá Italiana di Beneficenza e saranno utilizzati solo in relazione alle attivitá della Societá stessa. Non saranno ceduti a entitá terze. Se lo desidera, puó esercitare il diritto di acceso, rettifica o cancellazione, rivolgendosi con una comunicazione scritta, diretta alla presidenza della Societá Italiana di Beneficenza, calle Agustín de Betancourt, 3 28003 Madrid o per posta elettronica a [email protected] MADRID FIRMA DEI GENITORI

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MODULO ISCRIZIONE ATTIVITÀ EXTRASCOLASTICHE A.S. 2015/16 da consegnare alla segreteria della SIB dalle ore 9 alle 15, presso il Consolato Italiano di Madrid

o tramite posta elettronica a [email protected])

SCUOLA MEDIA CLASSE 1ª

SEZIONE A B C (Indicare con una crocetta la sezione. Riempire il presente modello in MAIUSCOLA) Io sottoscritto/a ................................................................................................................................

Dichiaro quanto segue: DATI ANAGRAFICI Alunno: COGNOMI …………………………………………………………………………………………………………………………………… NOME …………………………………………………………………………………………………………………………………… LUOGO E DATA DI NASCITA ………………………………………………………………………………........................... E-MAIL di contatto: …………………………………………………………………………………………………………………. TELEFONO (dell’alunno) INTOLLERANZE ALIMENTARI E/O ALLERGIE A MEDICINALI:

………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………

FRATELLI CHE FREQUENTANO ATTIVITÁ EXTRASCOLASTICHE (in ogni ordine di scuola): ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Nel caso che non ci fossero intolleranze alimentari o allergie ai medicinali e/o l’alunno non avesse fratelli che frequentano attività extrascolastiche, indicare NESSUNO nella parte corrispondente.

Page 11: MODULO ISCRIZIONE ATTIVITÀ EXTRASCOLASTICHE A.S. 2015 /16 · 1/4 . MODULO ISCRIZIONE ATTIVITÀ EXTRASCOLASTICHE A.S. 2015 /16 (da consegnare alla segreteria della SIB dalle ore 9

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DATI DI CONTATTO PER COMUNICAZIONI

PADRE COGNOMI ………………………………………………. ……………………………………………………………….. NOME ……………………………………………………. TELEFONO CASA …………………………………. TELEFONO LAVORO ……………………………….. CELLULARE …………………………………………. E-MAIL …………………………………………………… MADRE COGNOMI ………………………………………………. ……………………………………………………………….. NOME ……………………………………………………. TELEFONO CASA …………………………………. TELEFONO LAVORO ……………………………….. CELLULARE …………………………………………. E-MAIL …………………………………………………… Desidero che mio/a figlio/a frequenti, in orario extrascolastico presso le strutture della Scuola, il corso di:

Disciplina Orario Costo anno Si

INGLESE Martedí 16.30 - 17.30

380.00 € Giovedí 16.30 - 17.30

DIFESA PERSONALE Lunedí 16.30 - 17.30

320.00 € Mercoledí 16.30 - 17.30

CALCIO a CINQUE Lunedí 16.30 - 17.30

260.00 € Mercoledí 16.30 - 17.30

QUOTA ISCRIZIONE TORNEO SCOLASTICO AYUNTAMIENTO DE MADRID (Calcio) (*)

80.00 €

CHITARRA Mercoledí 15.30 – 16.30 320.00 € SCACCHI Mercoledí 15.30 – 16.30 290.00 € TEATRO E MUSICA Mercoledí 15.30 – 16.30 290.00 € DANZA Venerdí 15.30 – 16.30 280.00 € ROBOTICA EDUCATIVA Mercoledí 16.30 – 17.30 280.00 €

(*) Le partite si giocheranno il sabato

SERVIZIO MENSA Costo anno Si 5 GIORNI ALLA SETTIMANA 1.160,00 € 4 GIORNI ALLA SETTIMANA 976,00 € 3 GIORNI ALLA SETTIMANA 732,00 € 2 GIORNI ALLA SETTIMANA 485,00 € 1 GIORNO ALLA SETTIMANA 244,00 €

Page 12: MODULO ISCRIZIONE ATTIVITÀ EXTRASCOLASTICHE A.S. 2015 /16 · 1/4 . MODULO ISCRIZIONE ATTIVITÀ EXTRASCOLASTICHE A.S. 2015 /16 (da consegnare alla segreteria della SIB dalle ore 9

3/4

Per iL SERVIZIO MENSA indicare con una crocetta il /i giorno/i prescelto/i

LUNEDI MARTEDI MERCOLEDI GIOVEDI VENERDI

SERVIZIO AIUTO ALLO STUDIO Costo anno/

1 giorno Si AIUTO ALLO STUDIO Martedi - Giovedi 15.30 - 16.30 115,00 €

SERVIZIO SORVEGLIANZA Costo anno /

1 giorno Si SORVEGLIANZA Martedí-Giovedi 15.30 - 16.30 90,00 €

Per i SERVIZI AIUTO ALLO STUDIO- SORVEGLIANZA indicare con una crocetta il /i giorno/i di preferenza.

MARTEDI GIOVEDI

Indicare con una crocetta l’attività prescelta Si richiede il certificato medico attestante l’idoneità alla pratica sportiva non agonistica da

presentare entro il 15 settembre 2015

Dichiaro inoltre di accettare le seguenti condizioni: Pagamento della quota di iscrizione alla Societá Italiana di Beneficenza di 10 € per alunno.

Impegno al pagamento delle quote previste.

Impegno a far pervenire le ricevute del versamento al personale della Società Italiana di Beneficenza.

Accettazione delle “condizioni riguardanti i corsi e la prestazione dei servizi”, contenuto nel documento “Piano annuale delle attività extrascolastiche, anno scolastico 2015/2016”, che dichiaro di aver letto e compreso.

Page 13: MODULO ISCRIZIONE ATTIVITÀ EXTRASCOLASTICHE A.S. 2015 /16 · 1/4 . MODULO ISCRIZIONE ATTIVITÀ EXTRASCOLASTICHE A.S. 2015 /16 (da consegnare alla segreteria della SIB dalle ore 9

4/4

INDICARE LA FORMA DI PAGAMENTO PRESCELTA Il pagamento dovrá avvenire in una unica quota entro il 15 settembre del 2015 Ricordiamo che alla quantitá totale bisognará aggiungere l´importe di 10€ della quota d´iscrizione alla Società italiana di Beneficenza.

Pagamento rateizzato ( importo totale superiori ai 600 €) in 3 quote anticipate (settembre 2015, novembre 2015, febbraio 2016) VERSAMENTO SU CONTO CORRENTE SOCIETÁ ITALIANA DI BENEFICENZA

TITOLARE DEL CONTO: SOCIETÁ ITALIANA DI BENEFICENZA BANCO SANTANDER C/C nº : IBAN ES38 0030 1126 47 0003324271 CAUSALE: Quota corso di .........- ALUNNO: (nome e cognome) – CLASSE ... SEZ..... DOMICILIAZIONE BANCARIA (l’addebbito sará realizzato il 15 settembre del 2015) TITOLARE DEL CONTO ....................................................................................................

NOME DELLA BANCA IBAN

BANCO SUCCURSALE DC NUMERO DI CONTO CORRENTE

Dichiaro espressamente che i dati indicati nel presente formulario sono veridici e m’impegno a comunicare tempestivamente alla Societá Italiana di Beneficenza eventuali cambiamenti e variazioni degli stessi dati. Autorizzo il trattamento dei dati personali in accordo con il D.Lgs. italiano del 30/6/2003, n.196 e la Legge Spagnola “Ley Orgánica 15/1999, del 13 de diciembre”. I dati di carattere personale degli alunni e dei genitori acquisiti in conseguenza della prestazione dei servizi relativi alle attivitá extrascolastiche della Scuola Statale Italiana a Madrid saranno conservati in maniera sicura e protetta. Sono di proprietá della Societá Italiana di Beneficenza e saranno utilizzati solo in relazione alle attivitá della Societá stessa. Non saranno ceduti a entitá terze. Se lo desidera, puó esercitare il diritto di acceso, rettifica o cancellazione, rivolgendosi con una comunicazione scritta, diretta alla presidenza della Societá Italiana di Beneficenza, calle Agustín de Betancourt, 3 28003 Madrid o per posta elettronica a [email protected] MADRID FIRMA DEI GENITORI

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MODULO ISCRIZIONE ATTIVITÀ EXTRASCOLASTICHE A.S. 2015/16 (da consegnare alla segreteria della SIB dalle ore 9 alle 15, presso il Consolato Italiano di Madrid

o tramite posta elettronica a [email protected])

SCUOLA MEDIA CLASSE 2ª 3ª

SEZIONE A B C

(Indicare con una crocetta la sezione. Riempire il presente modello in MAIUSCOLA) Io sottoscritto/a ................................................................................................................................

Dichiaro quanto segue: DATI ANAGRAFICI Alunno: COGNOMI …………………………………………………………………………………………………………………………………… NOME …………………………………………………………………………………………………………………………………… LUOGO E DATA DI NASCITA ………………………………………………………………………………........................... E-MAIL di contatto: …………………………………………………………………………………………………………………. TELEFONO (dell’alunno) INTOLLERANZE ALIMENTARI E/O ALLERGIE A MEDICINALI:

………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………

FRATELLI CHE FREQUENTANO ATTIVITÁ EXTRASCOLASTICHE (in ogni ordine di scuola): ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Nel caso che non ci fossero intolleranze alimentari o allergie ai medicinali e/o l’alunno non avesse fratelli che frequentano attività extrascolastiche, indicare NESSUNO nella parte corrispondente.

Page 15: MODULO ISCRIZIONE ATTIVITÀ EXTRASCOLASTICHE A.S. 2015 /16 · 1/4 . MODULO ISCRIZIONE ATTIVITÀ EXTRASCOLASTICHE A.S. 2015 /16 (da consegnare alla segreteria della SIB dalle ore 9

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DATI DI CONTATTO PER COMUNICAZIONI

PADRE

COGNOMI ………………………………………………. ……………………………………………………………….. NOME ……………………………………………………. TELEFONO CASA …………………………………. TELEFONO LAVORO ……………………………….. CELLULARE …………………………………………. E-MAIL ……………………………………………………

MADRE

COGNOMI ………………………………………………. ……………………………………………………………….. NOME ……………………………………………………. TELEFONO CASA …………………………………. TELEFONO LAVORO ……………………………….. CELLULARE …………………………………………. E-MAIL …………………………………………………… Desidero che mio/a figlio/a frequenti, in orario extrascolastico presso le strutture della Scuola, il corso di:

Disciplina Orario Costo anno Si

INGLESE Martedí 15.30 - 16.30

380,00 € Giovedí 15.30 - 16.30

PALLAVOLO Lunedí 16.00 - 17.30

260,00 € Giovedí 15.45 – 17.15

CALCIO a CINQUE Lunedí 15.45 – 17.00

260,00 € Mercoledí 15.45 – 17.00

PALLACANESTRO Martedí 15.45 – 17.00

260,00 € Giovedí 15.45 – 17.00

DIFESA PERSONALE Lunedí 16.30 - 17.30

320.00 € Mercoledí 16.30 - 17.30

QUOTA ISCRIZIONE TORNEO SCOLASTICO AYUNTAMIENTO DE MADRID (Calcio, Pallavolo e Pallacanestro) (*)

80,00 €

CHITARRA Mercoledí 15.30 – 16.30 320.00 €

SCACCHI Mercoledí 15.45 – 16.45 290.00 €

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TEATRO E MUSICA Mercoledí 15.45 – 16.45 280.00 €

PROGRAMMAZIONE VIDEOGIOCHI Lunedí 15.45 – 16.45

280.00€

(*) Le partite si giocheranno il sabato

SERVIZIO MENSA Costo anno Si

5 GIORNI ALLA SETTIMANA 1,160.00 €

4 GIORNI ALLA SETTIMANA 976.00 €

3 GIORNI ALLA SETTIMANA 732.00 €

2 GIORNI ALLA SETTIMANA 485.00 €

1 GIORNO ALLA SETTIMANA 244.00 €

Per iL SERVIZIO MENSA indicare con una crocetta il /i giorno/i prescelto/i

LUNEDI MARTEDI MERCOLEDI GIOVEDI VENERDI

SERVIZIO AIUTO ALLO STUDIO Costo anno / 1 giorno Si

AIUTO ALLO STUDIO Martedi – Giovedi 15.30 - 16.30 115,00 €

SERVIZIO SORVEGLIANZA Costo anno / 1 giorno Si

SORVEGLIANZA Martedí-Giovedi 15.30 - 16.30 90,00 €

Per i SERVIZI AIUTO ALLO STUDIO- SORVEGLIANZA indicare con una crocetta il /i giorno/i prescelto/i

MARTEDI GIOVEDÍ

Indicare con una crocetta l’attività prescelta Si richiede il certificato medico attestante l’idoneità alla pratica sportiva non agonistica da

presentare entro il 15 settembre 2015

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Dichiaro inoltre di accettare le seguenti condizioni:

Pagamento della quota di iscrizione alla Societá Italiana di Beneficenza di 10 € per alunno.

Impegno al pagamento delle quote previste.

Impegno a far pervenire le ricevute del versamento al personale della Società Italiana di Beneficenza.

Accettazione delle “condizioni riguardanti i corsi e la prestazione dei servizi”, contenuto nel documento “Piano annuale delle attività extrascolastiche, anno scolastico 2015/2016”, che dichiaro di aver letto e compreso.

INDICARE LA FORMA DI PAGAMENTO PRESCELTA

Il pagamento dovrà avvenire in un’unica quota entro il 15 settembre del 2015

Ricordiamo che alla quantitá totale bisognará aggiungere l´importe di 10€ della quota d´iscrizione alla Società italiana di Beneficenza.

Pagamento rateizzato ( importo totale superiori ai 600 €) in 3 quote anticipate (settembre 2015, novembre 2015, febbraio 2016) VERSAMENTO SU CONTO CORRENTE SOCIETÁ ITALIANA DI BENEFICENZA

TITOLARE DEL CONTO: SOCIETÁ ITALIANA DI BENEFICENZA BANCO SANTANDER C/C nº : IBAN ES38 0030 1126 47 0003324271 CAUSALE: Quota corso di .........- ALUNNO: (nome e cognome) – CLASSE ... SEZ.....

DOMICILIAZIONE BANCARIA (l’addebbito sará realizzato il 15 settembre del 2015)

TITOLARE DEL CONTO ....................................................................................................

NOME DELLA BANCA IBAN

BANCO SUCCURSALE DC NUMERO DI CONTO CORRENTE

Dichiaro espressamente che i dati indicati nel presente formulario sono veridici e m’impegno a comunicare tempestivamente alla Societá Italiana di Beneficenza eventuali cambiamenti e variazioni degli stessi dati. Autorizzo il trattamento dei dati personali in accordo con il D.Lgs. italiano del 30/6/2003, n.196 e la Legge Spagnola “Ley Orgánica 15/1999, del 13 de diciembre”. I dati di carattere personale degli alunni e dei genitori acquisiti in conseguenza della prestazione dei servizi relativi alle attivitá extrascolastiche della Scuola Statale Italiana a Madrid saranno conservati in maniera sicura e protetta. Sono di proprietá della Societá Italiana di Beneficenza e saranno utilizzati solo in relazione alle attivitá della Societá stessa. Non saranno ceduti a entitá terze. Se lo desidera, puó esercitare il diritto di acceso, rettifica o cancellazione, rivolgendosi con una comunicazione scritta, diretta alla presidenza della Societá Italiana di Beneficenza, calle Agustín de Betancourt, 3 28003 Madrid o per posta elettronica a [email protected] MADRID FIRMA DEI GENITORI

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MODULO ISCRIZIONE ATTIVITÀ EXTRASCOLASTICHE A.S. 2015/16 (da consegnare alla segreteria della SIB dalle ore 9 alle 15, presso il Consolato Italiano di Madrid

o tramite posta elettronica a [email protected])

LICEO CLASSE 1ª 2ª 3ª 4ª

SEZIONE A B C

(Indicare con una crocetta la sezione. Riempire il presente modello in MAIUSCOLA)

Io sottoscritto/a ................................................................................................................................

Dichiaro quanto segue: DATI ANAGRAFICI Alunno: COGNOMI …………………………………………………………………………………………………………………………………… NOME …………………………………………………………………………………………………………………………………… LUOGO E DATA DI NASCITA ………………………………………………………………………………........................... E-MAIL di contatto: …………………………………………………………………………………………………………………. TELEFONO (dell’alunno) INTOLLERANZE ALIMENTARI E/O ALLERGIE A MEDICINALI:

………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………

FRATELLI CHE FREQUENTANO ATTIVITÁ EXTRASCOLASTICHE (in ogni ordine di scuola): ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Nel caso che non ci fossere intolleranze alimentari o allergie ai medicinali e/o l’alunno non avesse fratelli che frequentano attivitá extrascolastiche, indicare NESSUNO nella parte corrispondente.

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DATI DI CONTATTO PER COMUNICAZIONI

PADRE:

COGNOMI ………………………………………………. ……………………………………………………………….. NOME ……………………………………………………. TELEFONO CASA …………………………………. TELEFONO LAVORO ……………………………….. CELLULARE …………………………………………. E-MAIL ……………………………………………………

MADRE

COGNOMI ………………………………………………. ……………………………………………………………….. NOME ……………………………………………………. TELEFONO CASA …………………………………. TELEFONO LAVORO ……………………………….. CELLULARE …………………………………………. E-MAIL …………………………………………………… Desidero che mio/a figlio/a frequenti, in orario extrascolastico presso le strutture della Scuola, il corso di:

Disciplina Orario Costo anno Si No

INGLESE Martedí 16.30 - 17.30

380.00 € Giovedí 16.30 - 17.30

PALLAVOLO

mercoledí 16.00 - 17.30 260.00 €

Venerdí 16.00 - 17.30

PALLACANESTRO Martedí 15.45 – 17.00

260.00 € Giovedí 15.45 - 17.00

Mercoledí 15.45 - 17.00

CALCIO Venerdí 16.00 – 17.30 260.00€

QUOTA ISCRIZIONE TORNEO SCOLASTICO AYUNTAMIENTO DE MADRID (Pallavolo e Pallacanestro) (*)

80.00 €

CHITARRA Mercoledí 15.30 – 16.30 320.00 €

SCACCHI Mercoledí 15.45 – 16.45 290.00 €

PARLARE IN PUBBLICO Mercoledí 15.45 – 16.45 280.00 €

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PROGRAMMAZIONE VIDEOGIOCHI Lunedí 15.45 – 16.45

280.00€

(*) Le partite si giocheranno il sabato Indicare con una crocetta l’attività prescelta Si richiede il certificato medico attestante l’idoneità alla pratica sportiva non agonistica da

presentare entro il 15 settembre 2015 Dichiaro inoltre di accettare le seguenti condizioni: Pagamento della quota di iscrizione alla Societá Italiana di Beneficenza di 10 € per alunno.

Impegno al pagamento delle quote previste.

Impegno a far pervenire le ricevute del versamento al personale della Societá Italiana di Beneficenza.

Accettazione delle “condizioni riguardanti i corsi e la prestazione dei servizi”, contenuto nel documento “Piano annuale delle attivitá extrascolastiche, anno scolastico 2015/2016”, che dichiaro di aver letto e compreso.

INDICARE LA FORMA DI PAGAMENTO PRESCELTA

Il pagamento dovrá avvenire in una unica quota entro il 15 settembre del 2015

Ricordiamo che alla quantitá totale bisognará aggiungere l´importe di 10€ della quota d´iscrizione alla Società italiana di Beneficenza.

Pagamento rateizzato ( importo totale superiori ai 600 €) in 3 quote anticipate (settembre 2015, novembre 2015, febbraio 2016) VERSAMENTO SU CONTO CORRENTE SOCIETÁ ITALIANA DI BENEFICENZA

TITOLARE DEL CONTO: SOCIETÁ ITALIANA DI BENEFICENZA BANCO SANTANDER C/C nº : IBAN ES38 0030 1126 47 0003324271 CAUSALE: Quota corso di .........- ALUNNO: (nome e cognome) – CLASSE ... SEZ.....

DOMICILIAZIONE BANCARIA (l’addebbito sará realizzato il 15 settembre del 2015)

TITOLARE DEL CONTO ....................................................................................................

NOME DELLA BANCA IBAN

BANCO SUCCURSALE DC NUMERO DI CONTO CORRENTE

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Dichiaro espressamente che i dati indicati nel presente formulario sono veridici e mi impegno a comunicare tempestivamente alla Societá Italiana di Beneficenza eventuali cambiamenti e variazioni degli stessi dati. Autorizzo il trattamento dei dati personali in accordo con il D.Lgs. italiano del 30/6/2003, n.196 e la Legge Spagnola “Ley Orgánica 15/1999, del 13 de diciembre”. I dati di carattere personale degli alunni e dei genitori acquisiti in conseguenza della prestazione dei servizi relativi alle attivitá extrascolastiche della Scuola Statale Italiana a Madrid saranno conservati in maniera sicura e protetta. Sono di proprietá della Societá Italiana di Beneficenza e saranno utilizzati solo in relazione alle attivitá della Societá stessa. Non saranno ceduti a entitá terze. Se lo desidera, puó esercitare il diritto di acceso, rettifica o cancellazione, rivolgendosi con una comunicazione scritta, diretta alla presidenza della Societá Italiana di Beneficenza, calle Agustín de Betancourt, 3 28003 Madrid o per posta elettronica a [email protected] MADRID FIRMA DEI GENITORI