Parte 3BParte 3B

INFORTUNI E QUASI INFORTUNI E QUASI INFORTUNI: INFORTUNI: DALLDALL’’EGITTO AL CARSOEGITTO AL CARSO

Roberto GENTILINIIFOA Reggio Emilia – 10 Novembre 2011

6° assioma di Heinrich“La gravità di una lesione è in larga misura

casuale […].Un infortunio grave non è necessariamente un evento che ha provocato una lesione grave; può

anche essere un evento, a lieto fine, che avrebbe potuto provocarla”

IL RUOLO

DEL CASO

Due corollari1°

Le conseguenze di un infortunio non sono sotto il nostro controllo

2°

L’equivalenza “infortunio = lesione” è del tutto fuorviante

Ogni infortunio, “lieve” o “grave” che sia, dovrebbe essere analizzato

Riflessione:Non si fa lo stesso per le inefficienze produttive?

ECCO UN INFO

RUNIO: CHE SI FA?

6

MISURARE LA SICUREZZA

Indice di gravità = (# giornate perse / # ore lavorate) * 1.000

Indice di frequenza = (# infortuni / # ore lavorate) * 1.000.000

Durata Media = (# giornate perse / # infortuni)

Dipendenti Equivalenti = (# giornate perse / 220)

INDICI TRADIZIONALI

PRO E CONTRO DEL LORO UTILIZZO

• Riassumono un fenomeno molto complesso

• Possono comparare realtà diverse fra loro

• Delineano un andamento

• Si elaborano “a gregge scappato” e sono indici di insuccesso

Looking for and counting injuries and damages

after the fact is

like driving forwardwhile looking out the rear windowAlan Quilley

Indici bassi = buona gestione?

Indici alti = cattiva gestione?

Non è detto!

Interferenze:

• Fortuna o casualità

• Durata dell’assenza e presenza di infortuni

falsi o forzati

• Presenza di interinali o di personale esterno

• …

Gli indici tradizionali sono “indicatori di risultato”: sono basati su eventi negativi e

sono quindi una misura di insuccesso

Esistono indici positivi che forniscono informazioni più precise sulla reale gestione della sicurezza (“indicatori di processo”)

MISURA DELL’INSUCCESSO

Alcuni esempi: • Numero di quasi infortuni segnalati

• Numero di utilizzatori di un particolare DPI

• Numero di interventi programmati

effettivamente attuati

• Ore di formazione dedicate alla sicurezza

• Numero di addetti formati

• Numero di infortuni indagati

• Numero di audit o sopralluoghi condotti

• …

“Una buona gestione della sicurezza non si misura solo con un basso numero di infortuni e altre statistiche favorevoli; si misura con una qualità intangibile e non misurabile sintetizzabile con l’impegno e la partecipazione. Ciò accade quando un’organizzazione di lavoro considera la sicurezza come parte integrante della propria attività e spinge gli altri a fare lo stesso”

John HenshawEx - Direttore OSHA (USA)

“Gli dei percepiscono le cose future, le persone normali le cose presenti,

Ma i saggi percepiscono le cose che stanno per accadere”Filostrato

4° assioma di Heinrich“L’individuo che subisce una grave lesione

provocata da un’azione pericolosa, in media ha ripetuto in passato 300 volte la medesima azione senza subire alcuna conseguenza.

Analogamente gli individui sono esposti a rischi meccanici centinaia di volte prima di subire un

infortunio”

SEGNALI PREMONITORI

In sintesi, a parità di circostanze:

Infortuni gravi

<

Infortuni lievi

<

“Quasi infortuni”

Per questo motivo si parla di…

Piramide degli infortuni

Facciamo qualche esempio?

PIRAMIDE DEGLI INFO

RTUNI

Altri studiosi hanno confermato l’esistenza di

tali “piramidi”

I rapporti possono cambiare…,

la sostanza è la stessa:

Lesione grave

Lesioni lievi

Quasi infortuni

Danni materiali

ALTRE PIRAMIDI

Infortuni gravi, lievi e quasi infortuni: stesse cause; ciò che cambia sono circostanze

incerte e non definibili a priori

SMANTELLIAMO LA PIRAMIDE

I quasi infortuni sono eventi che hanno la potenzialità di diventare infortuni; non lo diventano per il “mancato allineamento”delle cause

Vanno considerati con attenzione: suggeriscono la

presenza di un rischio su cui possiamo intervenire prima che

provochi un infortunio

I quasi infortuni sono molti e forniscono informazioni preziose

Per coglierle va superata la logica del“in fondo non si è fatto male nessuno”

a livello aziendale e individuale

I QUASI INFO

RTUNI

Azioni pericolose: spesso taciute dai diretti interessati

Condizioni pericolose:più facilmente segnalate ma si “insabbiano”

nella catena di comando

COMPORTAMENTO “CARSICO”

La segnalazione dei quasi infortuni è una forma di partecipazione

e non è un atto dovuto

Creazione di condizioni favorevoli alla segnalazione (incoraggiamento, cultura “blame-free”, semplicità di segnalazione, anonimato)

Coinvolgimento dei preposti, dialogo e presenza sul campo

Intervento e/o risposta su quanto segnalato in tempi brevi

L’EMERSIONE DEL FENOMENO

Luoghi di lavoro come spaccato della società

Due tipologie di infortuni:• quelli veri ma forzati nelle conseguenze• quelli falsi o non avvenuti sul lavoro

Perché fa comodo andare in infortunio?

C’ÈQUALCOSA CHE NON QUADRA…

“Se però abbiamo a che fare con più di una mela marcia conviene andare a dare un’occhiata

al barile che le ha contenute …”

“Sintomi” caratteristici :

• assenza di lesione visibile o causa violenta• lesione incompatibile con la dinamica• relazione causa/effetto non chiara o esagerata• precedente marcato assenteismo o atteggiamento critico/polemico• assenza di testimoni diretti • descrizione confusa dell’accaduto• segnalazione tardiva dell’accaduto• giorno e ora di lavoro o di turno• attività extralavorativa (anche sportiva)• precedente richiesta di ferie non accordate• altri eventi sospetti pregressi• …

ATTENZIONE ALLE SEMPLIFICAZIONI!

A PENSAR MALE SI FA PECCATO…

Se aumentano sono solitamente il segnale di problemi più profondi: le cause sono da

ricercare nell’organizzazione

• essere rigidi sulle regole definite• dimostrare serietà e coerenza nella gestione di

infortuni e near miss• tenere alta l’attenzione sugli infortuni • fare pressioni su chi “ci sta provando”

• contestare l’accaduto all’INAIL• nel nostro piccolo, riconoscere e gratificare i

comportamenti virtuosi

ALCUNI SUGGERIM

ENTI…