MODULI PER LA COMPILAZIONE DEI PIANI TERAPEUTICI

Piano terapeutico AIFA per la prescrizione di Eritropoietine (ex Nota 12)

Piano terapeutico AIFA per la prescrizione di fattori di crescita granulocitari (ex Nota 30 e 30bis)

Piano terapeutico AIFA per la prescrizione di Interferoni (ex Nota 32)

Piano terapeutico AIFA per la prescrizione di Lamivudina (ex Nota 32 bis)

Piano terapeutico AIFA per il trattamento con ormone della crescita (GH) (Nota AIFA 39 )

Piano terapeutico per la prescrizione di Teriparatide o Ormone paratiroideo (Nota 79 vigente)

Piano terapeutico AIFA per prescrizione di Ivabradina

Piano terapeutico AIFA per la prescrizione di Prasugrel nel trattamento della sindrome coronarica acuta

Piano Terapeutico per la prescrizione di incretine/Inibitori DPP -4 nel trattamento del DM 2

Piano Terapeutico AIFA per prescrizione di Dronedarone

Piano Terapeutico AIFA per la prescrizione di Ranolazina

Scheda di diagnosi e piano terapeutico per la prescrizione dei seguenti farmaci: Levocarnitina (Nota 8 vigente) Albumina (Nota 15 vigente) Ormoni androgeni (Nota 36 vigente) Analoghi della Somatostatina (Nota 40 vigente) Analoghi RH (Nota 51 vigente) Farmaci per l’infertilità (Nota 74 vigente) Farmaci per la disfunzione erettile (Nota 75 vigente) Farmaci anticolinesterasici per Alzheimer (Nota 85 vigente) Altri farmaci privi di Nota AIFA e soggetti a piano terapeutico

PIANO TERAPEUTICO AIFAPER PRESCRIZIONE S.S.N. DI ERITROPOIETINE (ex Nota 12)

Allegato 1-Determinazione AIFA 11 febbraio 2008–pubblicata sul G.U. n.45 del 22 febbraio 2008;Piano Terapeutico AIFA modificato con Determinaz. AIFA del 18 marzo 2009 - pubblicato G.U. n.75 del 31 marzo 2009 in vigore dal 14 aprile 2009; Piano Terapeutico AIFA aggiornato con Determinaz. AIFA del 2 novembre 2010 - pubblicato G.U. n.270 del 18 novembre 2010 in vigore dal 19 nov.

2010

Centro prescrittore _______________________________________________________________

Medico prescrittore (nome e cognome) _______________________________________________

Tel. __________________ e-mail________________________

Paziente (nome e cognome) __________________________________________________________________

Data di nascita _____________________ sesso M F

Codice fiscale _____________________________________________________________________________

Residente a _____________________________________________________Tel. ______________________

Regione ___________________________________Prov._____________ASL di residenza_______________

Medico di Medicina Generale ________________________________________________________________

La prescrizione di eritropoietine, originatori e biosimilari, è a carico del SSN per le seguenti condizioni cliniche:

Trattamento dell'anemia ( Hb <11 g/dL e suo mantenimento tra 11 e 12 g/dL) associata ad IRC in pazienti adulti e in soggetti pediatrici* sia in trattamento dialitico che in trattamento conservativo

Principi attivi: eritropoietina alfa, eritropoietina beta e darbepoietina alfa, eritropoietina zeta. (*) Per darbepoietina sono disponibili dati in età pediatrica solo per pazienti con età > 11 anni)

Trattamento dell'anemia (Hb <11 g/dL e suo mantenimento tra 11 e 12 g/dL) associata ad IRC in pazienti adulti Principi attivi: Metossipolietileglicole-eritropoietina beta, eritropoietina teta

Trattamento dell'anemia (Hb <10 g/dL) in pazienti adulti oncologici che ricevono chemioterapia antiblastica; in caso di Hb <8 mg/dL è indicato il ricorso all'emotrasfusione Principi attivi: eritropoietina alfa, eritropoietina beta, darbepoetina alfa, eritropoietina teta, eritropoietina zeta

Trattamento per incrementare la quantità di sangue autologo nell'ambito di programmi di predonazione con le limitazioni previste in scheda tecnica. Principi attivi: eritropoietina alfa, eritropoietina beta, eritropoietina zeta

Farmaco prescritto

eritropoietina alfa eritropoietina beta eritropoietina teta

darbepoietina alfa eritropoietina zeta metossipolietileglicole-eritropoietina beta Dosaggio: _________________________________________________________________________

Durata prevista del trattamento: ________________________________________________________

Prima prescrizione Prosecuzione della cura

Data _____________ Timbro e firma del clinico prescrittore ________________________________

PIANO TERAPEUTICO AIFAPER PRESCRIZIONE DI FATTORI

DI CRESCITA GRANULOCITARI (ex Nota 30 E 30 bis)

(Determinazione AIFA 18 marzo 2009 G.U.n.74 del 30 marzo 2009 in vigore dal 13 aprile 2009Determinazione AIFA 2 novembre 2010 G.U. n.270 del 18 novembre 2010 in vigore dal 19 novembre 2010)

Centro prescrittore ___________________________________________________________________

Medico prescrittore (nome e cognome) ___________________________________________________

Tel. ______________________ e-mail__________________________

Paziente (nome e cognome) ________________________________________________________

Data di nascita _______________ sesso M F

Codice fiscale ____________________________________________

Residente a __________________________________________________Tel. _______________

Regione ________________________________________________________________________

ASL di residenza_______________________________________Prov_______________________

Medico di Medicina Generale ________________________________________________________

La prescrizione di fattori di crescita granulocitari, originatori e biosimilari, è a carico del SSN per le seguenti condizioni cliniche (barrare la casella corrispondente alla condizione clinica del paziente):

Trattamento della neutropenia febbrile da chemioterapia (filgrastim, lenograstim, pegfilgrastim)

Neutropenia congenita (filgrastim)

Trapianto di midollo osseo (filgrastim, lenograstim)

Mobilizzazione di cellule staminali periferiche (filgrastim, lenograstim)

Neutropenia HIV correlata o correlata ai farmaci antiretrovirali in pazienti pluritrattati che necessitano di farmaci ad azione neutropenizzante (filgrastim)

Farmaco prescritto

Filgrastim Lenograstim Pegfilgrastim

Dosaggio: __________________________________________________

Durata prevista del trattamento: ________________________________

Prima prescrizione Prosecuzione della cura

Data _____________ Timbro e firma del clinico prescrittore ________________________________

PIANO TERAPEUTICO AIFA

PER PRESCRIZIONE S.S.N. DI INTERFERONI (ex Nota 32)(ultimo aggiornamento con Determinazione AIFA 30 marzo 2011 pubblicata sulla G.U. n. 95 del 26/04/2011)

Centro prescrittore _______________________________________________________________

Medico prescrittore (nome e cognome) _______________________________________________

Tel. __________________ e-mail________________________

Paziente (nome e cognome) ________________________________________________________

Data di nascita _______________ sesso M F

Codice fiscale ____________________________________________

Residente a ______________________________________________Tel. ___________________

Regione _______________________________________________________________________

AUSL di residenza ________________________________________Prov.__________________

Medico di medicina Generale ______________________________________________________

La prescrizione di interferoni originatori e biosimilari, è a carico del SSN per le seguenti condizioni cliniche:

Epatite cronica B:

Epatite cronica B HBV-DNA-positiva, con ipertransaminasemiaPrincipi attivi: Interferone alfa-2a ricombinante; Interferone alfa-2b ricombinante; Interferone alfa-2a peghilato; Interferone alfa naturale leucocitario*

Epatite cronica B-Delta (monoterapia)

Principi attivi: Interferone alfa 2a ricombinante; Interferone alfa 2b ricombinante; Interferone alfa naturale leucocitario*

*nota: Interferone alfa naturale leucocitario è previsto solo in caso di intolleranza agli interferoni ricombinanti ( presenza di documentata intolleranza soggettiva o neutropenia o piastrinopenia con conta dei neutrofili persistentemente inferiori a 750/mmc e/o piastrine persistentemente inferiori a 50.000/mmc, che compaiono in corso di terapia con altri interferoni, e che ne impediscano la prosecuzione in presenza di risposta terapeutica)

Epatite C : in combinazione con ribavirina o in monoterapia se esistono controindicazioni alla ribavirina: trattamento dell’epatite cronica C in pazienti adulti con ipertransaminasemia e positività per HCV-RNA, inclusi pazienti con malattia epatica avanzata (cirrosi epatica compensata – Child A) e/o con coinfezione da HIV, mai trattati in precedenza con interferoni o in recidiva dopo precedente trattamento con interferoni

Principi attivi: Interferone alfa-2a peghilato; Interferone alfa-2b peghilato; Interferone alfa 2a ricombinante; Interferone alfa 2b ricombinante

Nota: vi sono evidenze in letteratura di maggiore efficacia degli Interferoni peghilati rispetto agli interferoni ricombinanti

In combinazione con ribavirina o in monoterapia, se esistono controindicazioni alla ribavirina: trattamento dell’epatite cronica C, con ipertransaminasemia, in soggetti senza scompenso epatico, positivi per HCV-RNA sierico, mai trattati in precedenza con interferoni o in recidiva dopo precedente trattamento con interferoniPrincipo attivo: Interferone alfa-2a peghilato.

in combinazione con ribavirina o in monoterapia, se esistono controindicazioni alla ribavirina: trattamento dell’epatite cronica C in pazienti che hanno fallito un precedente trattamento di combinazione con interferone alfa (peghilato o non peghilato) e ribavirina o la monoterapia con interferone alfa.

Principi attivi: Interferone alfa-2a peghilato; Interferone alfa-2b peghilato.

in combinazione con ribavirina o in monoterapia se esistono controindicazioni alla ribavirina: trattamento di pazienti con malattia epatica avanzata (cirrosi epatica compensata – Child A) e/o con coinfezione da HIV che hanno fallito un precedente trattamento di combinazione con interferone alfa (peghilato o non peghilato) e ribavirina o la monoterapia con interferone alfa. Il trattamento deve essere limitato a 12 settimane in caso di mancata risposta virologica completa.

Principi attivi: Interferone alfa-2b peghilato;

1/2 segue

In combinazione con ribavirina o in monoterapia, se esistono controindicazioni alla ribavirina: trattamento dell'epatite cronica C in pazienti adulti con ipertransaminasemia e positività per HCV-RNA; da riservare a pazienti con problemi di intolleranza agli interferoni (presenza di documentata intolleranza soggettiva o neurtropenia o piastrinopenia con conta dei neutrofili persistentemente inferiori a 750/mmc e/o piastrine persistentemente inferiori a 50.000/mmc, che compaiano in corso di terapia con altri interferoni, e che ne impediscano la prosecuzione in presenza di risposta terapeut ica). Non utilizzare nei pazienti non responders a precedenti cicli di trattamento con interferoniPrincipi attivi: Interferone alfa naturale leucocitario

Altre patologie

leucemia a cellule capellute

Principi attivi: Interferone alfa-2a ricombinante; Interferone alfa-2b ricombinante; Interferone alfa naturale leucocitario*

leucemia mieloide cronica Principi attivi: Interferone alfa 2-a ricombinante; Interferone alfa-2b ricombinante; Interferone alfa naturale leucocitario*

sarcoma di Kaposi correlato all’AIDS o ad altre condizioni cliniche di immunodepressione Principi attivi: Interferone alfa-2a ricombinante; Interferone alfa-2b ricombinante; Interferone alfa naturale leucocitario*

linfoma non Hodgkin follicolare Principi attivi: Interferone alfa-2a ricombinante; Interferone alfa-2b ricombinante; Interferone alfa naturale leucocitario*

melanoma maligno Principi attivi: Interferone alfa-2a ricombinante; Interferone alfa-2b ricombinante; Interferone alfa naturale leucocitario*

carcinoma renale avanzato Principio attivo: Interferone alfa-2a ricombinante; Interferone alfa naturale leucocitario*

linfoma cutaneo a cellule T Principio attivo: Interferone alfa-2a ricombinante;

mieloma multiplo Principio attivo: Interferone alfa-2b ricombinante; Interferone alfa naturale leucocitario*

tumore carcinoidePrincipio attivo: Interferone alfa-2b ricombinante

micosi fungoide Principio attivo: Interferone alfa naturale leucocitario.

* nota: da impiegare solo in caso di intolleranza agli interferoni ricombinanti (in presenza di documentata intolleranza soggettiva o neutropenia o piastrinopenia con conta dei neutrofili persistentemente inferiori a 750/mmc e/o piastrine persistentemente inferiori a 50.000/mmc, che compaiano in corso di terapia con altri interferoni, e che ne impediscano la prosecuzione in presenza di risposta terapeutica)

Farmaco prescritto

Interferone alfa 2a ricombinate Interferone alfa 2b ricombinate

Interferone alfa 2a peghilato Interferone alfa 2b peghilato

Interferone alfa naturale leucocitario

Dose/die:_________________________ Durata prevista del trattamento: _________________

Prima prescrizione Prosecuzione della cura

Data _______________ Timbro e firma del clinico prescrittore ___________________________________

2/2

PIANO TERAPEUTICO AIFAPER PRESCRIZIONE S.S.N. DI LAMIVUDINA (ex Nota 32 bis)

(Determinazione AIFA 26 novembre 2009 Suppl. ord. n.229 alla G.U. n.286 del 9 novembre 2009 in vigore dal 10 dicembre 2009)

Centro prescrittore _______________________________________________________________

Medico prescrittore (nome e cognome) _______________________________________________

Tel. __________________ e-mail________________________

Paziente (nome e cognome) ________________________________________________________

Data di nascita _______________ sesso M F

Codice fiscale ____________________________________________

Residente a __________________________________________________Tel. _______________

Regione ___________________________Prov._____________AUSL di residenza___________

Medico di Medicina Generale ______________________________________________________

La prescrizione di lamivudina è a carico del SSN per le seguenti condizioni cliniche:

Epatite cronica B HBV-DNA-positiva, con malattia avanzata (con stadio di fibrosi > = 2 o diagnosi clinica di cirrosi) in cui l'interferone sia controindicato, o non tollerato o inefficace, come terapia soppressiva senza limiti temporali né di associazione

Epatite cronica B HBVDNA positiva senza malattia avanzata, come terapia di durata definita e senza limiti di associazione

Riesacerbazione dell’epatite B conseguenti a terapie con chemioterapici antitumorali o farmaci immunosoppressivi o a trapianto di midollo o di organo solido, senza limiti temporali né di associazione

Farmaco prescritto

Lamivudina cp 100 mg Lamivudina sospensione 5 mg/mL

Dose/die : ______________________________________

Durata prevista del trattamento: _______________________

Prima prescrizione Prosecuzione della cura

Data ________________ Timbro e firma del clinico prescrittore_______________________________

SCHEDA DI SEGNALAZIONE DI DIAGNOSI E PIANO TERAPEUTICO PER ILTRATTAMENTO CON ORMONE DELLA CRESCITA (GH) - (Nota AIFA 39) (1)

(Da Reg. Lomb. Prot. n. H1.2005.0021815 del 22/04/2005)

Paziente _____________________________ ______________________________ (iniziali ove previsto)

Cognome Nome

Età ____________ Data di nascita ___/___/___ Sesso M F Codice Fiscale _______________________________________________________________________Numero di tessera sanitaria dell’assistito ___________________________________________________ASL di appartenenza dell’Assistito_________Provincia________Regione_________________________

DIAGNOSI età evolutiva bassa statura da deficit di GH sindrome di Turner citogeneticamente dimostrata deficit staturale nell'insufficienza renale cronica sindrome di Prader Willi in soggetti prepuberi

età adulta deficit di GHelementi caratterizzanti ________________________________________________________________(Picchi di GH al test da

stimolo, ecc...) ________________________________________________________________deficit ipotalamo-ipofisari confermati ______________________________________________________Formulata in data ________________________Medico Specialista Dr/Prof

_____________________________________________Centro ________________________________________ Telefono per comunicazioni_______________Reparto ________________________ Day-hospital _______________________________Ambulatorio _________________ Altro _______________________________

PROGRAMMA TERAPEUTICOFarmaco/i prescritto/i (Specialità) __________________________________________________________Posologia _____________________________________________________________________________Durata prevista del trattamento(2) ____________________________________________________________Prima prescrizione Prosecuzione della cura Data _______________

Timbro e firma del medico prescrittore(3) Timbro del centro

_________________________ _______________________

Da redigere in triplice copia ed inviare al Servizio Farmaceutico della ASL di residenza ed al medico curante che ha in carico l'assistito.La terza copia deve essere trattenuta dal medico che compila la scheda.

Non oltre 1 anno. Per un eventuale proseguimento della terapia redigere una nuova scheda. I dati identificativi del medico devono essere tali da poter permettere eventuali tempestive comunicazioni.

DIAGNOSI E PIANO TERAPEUTICO PER IL TRATTAMENTO DELL’OSTEOPOROSI

CON TERIPARATIDE O ORMONE PARATIROIDEO(1) (Nota AIFA 79)(Nota Reg.Lombardia Prot.n.H1.2009.0029607 del 7 Agosto 2009)

PazienteCognome ________________________________ Nome __________________________________

Data di nascita __/__/__ Sesso M F Codice Fiscale _________________________________

ASL di appartenenza dell’assistito ________________ Provincia __________ Regione ____________

Diagnosi A Diagnosi BOsteoporosi “non responder” (2) Osteoporosi con fratture multiple

vertebrali/femoraliTeriparatide, Ormone Paratiroideo

Teriparatide, Ormone Paratiroideo

cumulativamente 3 o + fratture vertebrali severe o di femore

2 fratture vertebrali severe ed una frattura femorale prossimale

trattata con farmaci come segue:

Diagnosi COsteoporosi da glicocorticoidi con frattureTeriparatide

Età > 50

e dopo almeno un anno di terapia con una Inizio trattamento farmacologico confrattura come segue: glucocorticoidi

> 5 mg/die di prednisone o dosi equivalenti di altri corticosteroidi

//

1 frattura vertebrale severa 2 fratture vertebrali moderate

Prima Frattura

// Vertebrale (moderata/severa(3)) Femorale

Inizio trattamento farmacologicoCon bisfosfonati*, Raloxifene o Ranelato di Stronzio

//

Seconda Frattura

// Vertebrale (moderata/severa(3)) Femorale

Prima prescrizione II semestre III semestre Diagnosi formulata in data

Data _________________________ //Timbro e firma del medico prescrittore(4) Timbro del centro

______________________________ ____________________________

Centro

Presenza di: Densitometria a raggi X (DXA) Radiologia convenzionale

Strumento DXA certificato FK510 FDA Densitometro a ultrasuoni

PIANO TERAPEUTICO AIFAPER PRESCRIZIONE DI IVABRADINA

Aggiornato con Determinazione AIFA 2 novembre 2010 – G.U. n.272 del 20 nov.2010

Centro prescrittore _______________________________________________________________

Medico ospedaliero o specialista proscrittore (nome e cognome) ______________________________________________________________________________

Tel. __________________ e-mail________________________

Paziente (nome e cognome) ________________________________________________________

Data di nascita _______________ sesso M F

Codice fiscale ____________________________________________

Residente a ______________________________________________Tel. ___________________

Regione _____________________________ASL di residenza _______________Prov.________

Medico di medicina Generale ______________________________________________________

La prescrizione di ivabradina è a carico del SSN solo se rispondente ad una di queste due condizioni:

1. Trattamento sintomatico dell’angina pectoris cronica stabile in pazienti con coronaropatia e normale ritmo sinusale nei pzienti che non sono in grado di tollerare o che hanno una contro-indicazione assoluta all’uso dei beta-bloccanti e dei calcio-antagonisti.

2. In associazione ai beta-bloccanti nei pazienti non adeguatamente controllati con una dose ottimale di beta-bloccanti (specificare): con frequenza basale > 60 b.p.m. e senza segni di scompenso cardiaco con frequenza basale > 70 b.p.m. e con disfunzione ventricolare sinistra con test provocativo d’ischemia positivo nonostante il trattamento con beta-bloccati

Farmaco prescritto:

Ivabradina 5 mg compresse

Ivabradina 7,5 mg compr

Dose e durata del trattamento____________________________________________________________________________

Dose/die:_________________________ Durata prevista del trattamento: _________________

Indicare se

Prima prescrizione Prosecuzione della cura (motivo …………………..)

Data _____________ Timbro e firma del medico ospedaliero o del medico specialista prescrittore

____________________________________

Piano Terapeuticoper la prescrizione di incretine/Inibitori DPP -4 nel trattamento del DM 2

Da compilarsi, ai fini della rimborsabilità, a cura delle strutture diabetologiche ospedaliere o territoriali del SSN o convenzionate con il SSN (da rinnovarsi semestralmente)

(Pubblicato sul Suppl.Ordinario n.164 alla Gazzetta Ufficiale n. 172 del 26-7-2010)(Aggiornamento pubblicato G.U. 244 del 18-10-2010)

Azienda Sanitaria___________________________ Unità operativa del medico prescrittore______________________________________________

Nome e Cognome del medico proscrittore____________________________________________________ ____________tel. __________________

Paziente (nome e cognome) _____________________________________________________________ data di nascita _____________________

Sesso M □ F □ Codice Fiscale __________________________________________________ Regione ______________________________

Indirizzo _______________________________________________________________________________________ tel. ______________________

AUSL di residenza __________________________________Medico curante ________________________________________________________

Peso (Kg) __________ Altezza (cm) _____________Durata di malattia (solo alla 1° prescrizione): Ultimo Valore HbA1c_____________

anni__________ mesi se durata < 1 anno __________ Data __________________________

La prescrizione di incretine / inibitori di DPP-4 è a carico del Servizio Sanitario attenendosi strettamente alle indicazioni riportate nella tabella sottostante

Terapia di 1° linea in atto(da continuare)

prima prescrizione prosecuzione di terapia

Prescrizione Antidiabetici vincolati a PT Posologia incretine/inibitori DDP-4 (specificare)

Metformina

Sitagliptin 100 mg/die

Vildagliptin 50 mg/die 50 mg x 2/die

Exenatide 5 mcg x 2 per 1 mese, poi 10 mcg x 2 (1° prescr.) 10 mcg x 2 (prosecuzione di terapia)

Sitagliptin/metformina 50/850 mg/die 50/1000 mg/die 50/850 mg x 2/die 50/1000 mg x 2/die

Vildagliptin/metformina 50/850 mg/die 50/1000 mg/die 50/850 mg x 2/die 50/1000 mg x 2/die

Sulfanilurea

Sitagliptin 100 mg/die

Vidagliptin 50 mg/die 50 mg x 2/die

Exenatide 5 mcg x 2 per 1 mese, poi 10 mcg x 2 (1° prescr.) 10 mcg x 2 (prosecuzione di terapia)

Sitagliptin/metformina 50/850 mg/die 50/1000 mg/die 50/850 mg x 2/die 50/1000 mg x 2/die

Glitazone

Sitagliptin 100 mg/die

Vildagliptin 50 mg/die 50 mg x 2/die

Sitagliptin/metformina 50/850 mg/die 50/1000 mg/die 50/850 mg x 2/die 50/1000 mg x 2/die

Metformina + Sulfanilurea Sitagliptin 100 mg/die

Exenatide 5 mcg x 2 per 1 mese, poi 10 mcg x 2 (1° prescr.) 10 mcg x 2 (prosecuzione di terapia)

Metformina + glitazoni Sitagliptin 100 mg/die

Insulina Sitagliptin 100 mg/die

Sitagliptin/metformina 50/850 mg/die 50/1000 mg/die 50/850 mg x 2/die 50/1000 mg x 2/die

Metformina + insulina Sitagliptin 100 mg/die

Terapia di prima linea per pazienti intolleranti alla metformina o che presentano controindicazioni alla metformina

Sitagliptin 100 mg/die

Nome commerciale (facoltativo) _____________________________________________

Se la presente prescrizione differisce da una precedente sempre a base di incretine/inibitori di DPP-4, indicare qual’era la precedente prescrizione:

____________________________________________________________________

Motivo del cambio terapia: inefficacia terapeutica tossicità

Data (gg/mm/aaaa) __________/_____/_______ Timbro e firma del medico specialista

PIANO TERAPEUTICO

per la prescrizione di Prasugrel nel trattamento della sindrome coronarica acuta(pubblicato sul Suppl.Ord.n.22 alla G.U. n.27 del 3/02/2010)

Azienda Sanitaria ___________________________________________________________________________

Unità Operativa Cardiologia del medico prescrittore_________________________________________________

Nome e Cognome del cardiologo prescrittore__________________________tel__________________________

Paziente (nome e cognome) __________________________________ Data nascita _____________________

Sesso M F

Codice fiscale ____________________________________________Regione___________________________

Indirizzo_______________________________________________________Tel. _________________________

USL di residenza _______________________________ Medico Curante_______________________________

Peso<60 Kg Si No Età≥75 anni Si No

La prescrizione di Prasugel è a carico del Servizio Sanitario Nazionale nelle seguenti condizioni:

Prevenzione di eventi di origine aterotrombotica, trattamento per max 12 mesi,in associazione con aspirina, in pazienti con:

Sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST, sottoposti ad intervento coronarico percutaneo Infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST, sottoposti ad intervento coronarico percutaneo primario o ritardato

prima prescrizione (per una durata massima di 1 mese)

Inizio terapia antiaggregante

Proseguimento di altre terapie antiaggreganti

Motivo del cambio terapia inefficacia terapeutica reazione avversa

prosecuzione di terapia(max 6 mesi)

ulteriore prosecuzione di terapia(a completamento dell’anno di trattamento)

Dose iniziale di carico (specificare)_______________________________________________________

Dose/die di mantenimento ( specificare)

Durata del trattamento (da specificare) ___________________________________________________

Data (gg/mm/aaaa) ___/____/_______ Timbro e firma del cardiologo prescrittore

_________________________________

Ai fini della rimborsabilità da parte del Servizio Sanitario Nazionale il Piano Terapeutico è a carico delle strutture cardiologiche del SSN o convenzionate con il SSN

PIANO TERAPEUTICO AIFAPER PRESCRIZIONE DI DRONEDARONE

Centro prescrittore _______________________________________________________________

Medico ospedaliero o specialista prescrittore (nome e cognome) ______________________________________________________________________________

Tel. __________________ e-mail________________________

Paziente (nome e cognome) ________________________________________________________

Data di nascita _______________ sesso M F

Codice fiscale ____________________________________________

Residente a ______________________________________________Tel. ___________________

Regione _______________________________________________________________________

ASL di residenza ________________________________________Prov.__________________

Medico di Medicina Generale ______________________________________________________

La prescrizione di dronedarone è a carico del SSN solo prescritta dal medico cardiologo, internista, geriatra e medico di medicina d’urgenza e se risponde alle seguenti condizioni:TIPOLOGIA DI PAZIENTIAdulti clinicamente stabili con: anamnesi di fibrillazione atriale (FA) FA non permanente in corso

MOTIVAZIONE PER CUI E' STATO PRESCRITTO IL FARMACO ( COME ALTERNATIVA ALL'AMIODARONE)

per prevenire una recidiva di FA per diminuire la frequenza di risposta ventricolare in corso di FA non permanente

MOTIVO DELLA NON SOMMINISTRAZIONE DI AMIODARONE IPERSENSIBILITA' ALLO IODIO PRECEDENTE DISTIROIDISMO DA AMIODARONE DOCUMENTATO ALTRE PRECEDENTI REAZIONI AVVERSE O CONTROINDICAZIONI ALL'AMIODARONE,___________________________________________________________________________________________________________________________ ALTA PROBABILITA' DI DISTIROIDISO DA AMIODARONE BASATA SU, specificare: alterazione della funzione tiroidea malattia autoimmune tiroidea gozzo altro (_____________________)

DOSE E DURATA DEL TRATTAMENTO

Dronedarone 400 mg compresse

Dose/die:______________________ Durata prevista del trattamento: _________________

Indicare se Prima prescrizione Prosecuzione della cura

Data ___/____/_____ Timbro e firma del medico prescrittore

PIANO TERAPEUTICO AIFAPER PRESCRIZIONE DI RANOLAZINA

(aggiornato: G.U.n.255 del 30 ottobre 2010)

La prescrizione di ranolazina è a carico del SSN solo se prescritta dal medico ospedaliero o medico cardiologo e se rispondente alla seguente condizione:

Terapia aggiuntiva per il trattamento sintomatico di pazienti con angina pectoris cronica stabile che siano inadeguatamente controllati o intolleranti alla terapia antianginosa massimale.

Data ___/___/_____ Timbro e firma del medico ospedaliero o del medico cardiologo prescrittore

Centro prescrittore: ___________________________________________________________Medico prescrittore (nome e cognome)____________________________________________Tel. ________________________ e-mail __________________________________________

Paziente (nome, cognome) __________________________________________________ Data di nascita __________________sesso M F Codice fiscale____________________________________________Residente a ____________________________________Tel.______________________Regione ________________________________________________________________ASL di residenza ____________________________________________Prov. ______________Medico di Medicina Generale _____________________________________________________

Farmaco prescritto:o Ranolazina 375 mg compresse o Ranolazina 500 mg compresse o Ranolazina 750 mg compresse

Dose e durata del trattamento _________________________________________________________________________

Dose/die: _____________ Durata prevista del trattamento: ____________________

Indicare se:□ Prima prescrizione □ Prosecuzione della cura (motivo: ……………………………….)

SCHEDA DI SEGNALAZIONE DI DIAGNOSI E PIANO TERAPEUTICO (1)

Nome e Cognome ________________________________________________________________ (iniziali ove previsto)

Numero tessera sanitaria dell’Assistito

__________________ Codice Fiscale ______________________________

Data di nascita ____/____/____ Sesso M F ASL di appartenenza dell’Assistito _________________________

Comune di residenza dell’Assistito _____________________________ Provincia __________ Regione _______________________

DIAGNOSI ________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Formulata in data ___________________

Medico Specialista Dr./Prof. _________________________________________________________

Centro ____________________________________________________________________

Reparto _________________________________________________________________

Day-hospital _________________________________________________________________

Ambulatorio _________________________________________________________________

Altro _________________________________________________________________

PROGRAMMA TERAPEUTICOFarmaco/i prescritto/i (Specialità)

Principio attivo

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Nota AIFA ______________________________________________________________________________

Posologia _______________________________________________________________________________________

Durata prevista del trattamento (2)

_________________________________________________________________________________

Prima prescrizione Prosecuzione della cura

Data _____________________________

Timbro e firma del medico prescrittore (3) Timbro del centro

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1. Da redigere in triplice copia ed inviare al Servizio Farmaceutico dell’ASL di residenza dell’assistito ed al medico curante che ha in carico l’assistito. La terza copia deve essere trattenuta dal medico che compila la scheda.

2. Non oltre 1 anno. Per un eventuale proseguimento della terapia redigere una nuova scheda.3. I dati identificativi del Medico devono essere tali da poter permettere eventuali tempestive comunicazioni.