Master di Primo Livello in

“ Posturologia: percezione e movimento”

Anno Accademico 2014-2015

Dipartimento di Scienze Biomediche e Neuromotorie

Direttore Prof. Stefano Zaffagnini

MODIFICAZIONI TONICHE E POSTURALI

NEL SOGGETTO AMPUTATO LEGATE AD

INTERFERENZE DEL TESSUTO

CICATRIZIALE

NOME DISCENTE Giovanna Rumbolo

Tecnico Ortopedico

RELATORE Dr Mario Morsoletto1

INDICE

PARTE I : POSTUROLOGIA

1. INTRODUZIONE

pag. 32. SISTEMA POSTURALE FINE

pag. 43. LA POSTURA

pag. 54. INFORMAZIONI SENSO-RECETTORIALI

pag.85. LA PROPRIOCEZIONE

pag. 106. LA STABILOMETRIA

pag. 117. INFORMAZIONI SENSORIALI MUSCOLO-PELLE

pag. 138. IL TESSUTO CICATRIZIALE

pag. 159. PEDANA BAROPODOMETRICA

pag. 17 10. TEST DI POSTURODINAMICA

pag. 1811. TEST DI BASSANI

pag. 19

PARTE II : PROJECT WORK

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1. STIMOLAZIONE SENSORIALE DELLE CICATRICI TRAMITE LA

VIBRAZIONE pag. 20 2. CASI CLINICI

pag. 213. CONCLUSIONI

pag. 304. BIBLIOGRAFIA

pag. 31

INTRODUZIONE: la Posturologia

Il termine Posturologia fu coniato da Pierre-Marie Gagey, medico del lavoro

nella regione Parigina. A lui va il grande merito di aver compreso che la

posturologia è una scienza dell’osservazione, attenta e mai banale; ne segue

che la postura richiede osservazione. Colui il quale, invece, ne pose le basi vere

e proprie con i propri studi è il Dr J. B. Baron. Ma vari decenni prima di Gagey

diversi specialisti si posero l’importante quesito riguardo quale organo ed in

che modo l’uomo riuscisse a gestire la postura e l’equilibrio.

Uno fra tutti, Charles Bell nel 1837 si interrogò nel seguente modo:

“Come fa un uomo a mantenere una postura diritta od inclinata contro il vento

che soffia contro di lui? E’ evidente che possiede un senso attraverso il quale

conosce l’inclinazione del proprio corpo e che possiede la capacità di

riaggiustare e correggere tutti gli scarti in rapporto alla verticale.

Qual è questo SENSO?”.

Tale domanda porterà alla nascita del concetto di SISTEMA POSTURALE.

“L’uomo possiede un senso grazie al quale conosce l’inclinazione del suo corpo

ed altresì possiede anche l’attitudine a riaggiustare e correggere tutte le

imperfezioni rispetto alla verticale di gravità” (cit. P.M. GAGEY).

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Ma gli studiosi di quel secolo non riunirono le loro scoperte, bensì cercarono

ciascuno individualmente un particolare senso.

Alcuni esempi: il Dr. Romberg si occupò della PROPRIOCEZIONE podalica e

visiva; il Dr. Flourens del vestibolo; il Dr. Longet della propriocezione dei

muscoli paravertebrali; il Dr. De Cyon della propriocezione oculomotoria; il Dr.

Heyd della propriocezione relativamente all’ appoggio plantare ecc.

Successivamente le ricerche della scuola di Posturografia, cui apparteneva il Dr.

Gagey, hanno sviluppato il concetto secondo cui l’uomo rimane eretto non

grazie ad un senso specifico ma all’organizzazione di tutti i SENSI di un unico

SISTEMA.

Pertanto lo STUDIO INTERDISCIPLINARE delle diverse INFORMAZIONI

SENSORIALI, che andranno poi INTEGRATE tra loro per il raggiungimento di

un EQUILIBRIO FISIOLOGICO (controllo motorio fisiologico), risulta essere la

definizione più appropriata di POSTUROLOGIA.

SISTEMA POSTURALE FINE

Essa è rivolta all’uomo che fa fatica a stare in piedi, l’uomo instabile che

barcolla, che presenta vertigini, bruxismo, disturbi cognitivi, che durante

l’ortostatismo lamenta dolori agli arti inferiori, al rachide e così via ( Sindrome

da Deficit Posturale). Il mantenimento della posizione ortostatica entro certi

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limiti di stabilizzazione è regolata da una funzione particolare, specifica: il

SISTEMA POSTURALE FINE (SPF).

Tale funzione segue i principi di minimizzazione della forza, della velocità e

della precisione del movimento ed è finalizzata alla realizzazione di azioni

efficaci. Il SPF è così chiamato perché diverse registrazioni stabilometriche

hanno dimostrato quanto il fenomeno dell’equilibrio sia preciso e sottile, ‘fine’

appunto; ogni individuo fisiologicamente mantiene la sua verticale di gravità

all’interno di un cilindro, la cui estensione non raggiunge neanche il cm (circa

92mm2), che si trova all’interno del poligono di sostentamento formato dall’

appoggio plantare. Sotto il profilo funzionale tale sistema può essere

comparato ad un sistema di regolazione, pertanto possiede un’ENTRATA,

un’UNITA’ CENTRALE (SCATOLA NERA), un’USCITA. Le entrate o afferenze

recettoriali provenienti dalla periferia convogliano verso la scatola nera o

blocco centrale o associativo, (ossia il SNC), da qui partono le uscite, ossia delle

variazioni toniche muscolari. Fisiologicamente il SNC è suddiviso in: sensitivo,

limbico, motorio.

Il primo trasduce, codifica, trasporta ed elabora le sensazioni attraverso

recettori specifici in energia elettrica. Il sistema limbico è un sistema

integrativo addetto alla percezione ed al riconoscimento della sensazione o di

un oggetto, grazie alla memoria. Infine il sistemo motorio, è l’effettore del

nostro organismo mediante i muscoli.

LA POSTURA

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Il termine POSTURA spesso impropriamente sovrapposto a quello di

posturologia, è un atto biomeccanico risultante dalla percezione di noi stessi

rispetto al mondo esterno attraverso cui gestiamo le nostre posizioni corporee

secondo le percezioni ed è il risultato degli aggiustamenti messi in atto dai vari

muscoli scheletrici contro la forza di gravità per garantirci una condizione di

equilibrio in tutte le posizioni. E’ pertanto statico (relativo al controllo del tono

muscolare del corpo) e dinamico (relativo all’esecuzione del movimento), esso

rappresenta l’effetto USCITA del sistema posturale. Le anomalie o

disfunzioni del sistema di controllo sono affrontate dalla Posturologia.

Il Posturologo agisce direttamente sulla CAUSA/ENTRATA, manipolando il

sistema mediante l’utilizzo di vari test: tonici e di localizzazione spaziale. Per

farlo non ci si può rifare al modello biomeccanico in quanto inadatto ed

incapace di andare oltre la morfologia, ma si dovranno analizzare le anomalie

posturali alla ricerca delle perturbazioni che interessano le informazioni senso-

recettoriali annesse al sistema.

INFORMAZIONI SENSO-RECETTORIALI

Quali sono queste INFORMAZIONI?

Sono quelle: VISIVE (apparato visivo); VESTIBOLARI (apparato vestibolare);

PROPRIOCETTIVE (fusi neuromuscolari, recettori tendinei ed articolari);

ENTEROCETTIVE (sistema neurovegetativo);

PSICOCETTIVE (relative alla psiche del soggetto). I recettori sensoriali,

vengono classificati in base alla loro localizzazione sui vari apparati dove

possiamo trovarli (estero/enterocettori), possono essere a rapido od a lento

adattamento. Vi sono vari tipi di recettori: MECCANOCETTORI, devoluti alla

sensibilità tattile ; TERMOCETTORI, riferiti alla temperatura; NOCICETTORI,

devoluti al dolore; CHEMIOCETTORI, riferiti al gusto; OSMIOCETTORI, riferiti

all’olfatto; FOTOCETTORI, riferiti all’apparato vestibolare ed alla vista;

PROPRIOCETTORI, propri del nostro organismo, sensori associati ad

articolazioni, tendini, legamenti; ENTEROCETTORI, situati all’interno del

nostro organismo, trasducono l’energia proveniente dai nostri visceri;

ESTEROCETTORI, rispondono alle stimolazioni di forze esterne.

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La TRASDUZIONE SENSORIALE si esplica mediante quattro passaggi:

ENERGIA DELLO STIMOLO APERTURA/CHIUSURA CANALI IONICI POTENZIALE RECETTORIALE POTENZIALE D’AZIONE

Le entrate del sistema si distinguono in ESO/ENDO ENTRATE (esorecettori) ed

(endorecettori).

ESORECETTORI: l’ orecchio interno, la retina, la superficie cutanea plantare.

ENDORECETTORI: propriocezione, viscerocezione.

I primi sono recettori sensoriali che ci posizionano direttamente in relazione con

il mondo esterno (tatto, visione, udito) captando le informazioni che vi

provengono. Grazie a queste informazioni siamo in grado di adattare

continuamente la nostra posizione. I recettori dell’orecchio interno sono degli

accelerometri, essi informano su movimento e posizione della testa in rapporto

alla verticale gravitaria (vettore gravità cui siamo continuamente sottoposti).

Quelli situati nei canali semicircolari percepiscono le accelerazioni angolari

(rotazione della testa), mentre il sistema utricolo/sacculo percepisce le

accelerazioni retto-lineari. Affinché le informazioni provenienti dall'orecchio

interno possano essere interpretate dal Sistema Posturale, esse vanno

comparate alle informazioni propriocettive che permettono di conoscere la

posizione della testa in relazione al tronco, quelle del tronco in relazione alle

caviglie ed alle informazioni relative alla pressione podalica. I recettori

dell’occhio permettono la stabilità posturale per i movimenti antero-posteriori,

grazie alla visione periferica. Per contro, per i movimenti destra-sinistra, la

visione centrale diviene preponderante. L'entrata visiva è attiva quando

l'ambiente visivo è vicino. Infine è necessario che le informazioni visive siano

comparate a quelle provenienti dall'orecchio interno e dall'appoggio plantare. I

recettori plantari permettono di situare l'insieme della massa corporea in

rapporto all'ambiente, grazie a delle misure di pressione a livello della

superficie cutanea plantare. Essa è ricca in recettori, che forniscono delle

informazioni sulle oscillazioni dell'insieme della massa corporea e si

comportano dunque come una “piattaforma stabilometrica”. Le informazioni

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plantari sono le uniche a derivare da un recettore fisso, direttamente a contatto

con un ambiente immobile rappresentato dal suolo. A livello del piede si

raccolgono, tuttavia, anche informazioni relative alla propriocezione muscolare

ed articolare; propriocettori: come detto precedentemente, questi recettori

sensitivi informano il Sistema Tonico Posturale su quello che succede all'interno

dell'individuo. Essi permettono ai sistema di riconoscere la posizione e lo stato

di ogni osso, muscolo, legamento, od organo in rapporto con l'equilibrio. Essi

informano in particolar modo sulla posizione degli esocettori cefalici

(orecchio interno e retina) in rapporto all'esocettore podalico. L’entrata

oculo-motrice permette di comparare le informazioni a disposizione fornite

dalla visione a quelle fornite dall'orecchio interno grazie ai sei muscoli oculo-

motori, che assicurano la motricità del globo oculare. L’entrata rachidea ha per

scopo di informare il sistema posturale sulla posizione di ogni vertebra, quindi

sulla tensione di ogni muscolo.

L’entrata propriocettiva podalica grazie al controllo dello stiramento dei

muscoli del piede e della gamba, situa il corpo in rapporto ai piedi. L'entrata

rachidea e l'entrata propriocettiva podalica formano una continuità funzionale,

un'estesa catena propriocettiva che riunisce i recettori cefalici ai recettori

podalici, dunque permette di situare l'orecchio interno e gli occhi in rapporto ad

un recettore fisso costituito dai piedi. Ciò consente una codificazione delle

informazioni cefaliche spazio-temporali.

I centri superiori integrano i selettori di strategia, i processi cognitivi e

rielaborano i dati ricevuti dalle due fonti precedenti. Il controllo motorio e

posturale è organizzato secondo meccanismi di feedback (retroazione,

riadattamento automatico, costante e circolare ad ogni modificazione

endogena) e di feedforward (adattamento di base ai modelli comportamentali e

previsione dell'azione). Gli endorecettori sono i recettori connessi al nostro

interno, consentono al sistema di conoscere la posizione e lo stato di ogni osso,

muscolo, legamento od organo, sono i recettori propriocettivi e viscerocettivi.

LA PROPRIOCEZIONE

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SHERRINGTON definisce la PROPRIOCEZIONE quale la percezione che

abbiamo delle differenti parti del nostro corpo, le une in rapporto alle

altre senza l’intervento del sistema sensoriale. E’ l’insieme dei messaggi

sensoriali inviati al SNC da terminazioni specializzate: i propriocettori

(rappresentati dai recettori articolari, tendinei, legamentosi, muscolari e

vestibolari).

I coniugi ROLL la definiscono quale ‘ il SENSO che dà senso agli altri

SENSI ’.

E’ la rappresentazione interna relativa alla disposizione spaziale (senso di

posizione) ed al movimento (CINESTESIA) dei segmenti corporei nello

SPAZIO.

La funzione recettoriale degli ESORECETTORI e degli ENDORECETTORI è

sempre combinata e mai disgiunta, in quanto in ogni momento ogni

informazione disponibile viene utilizzata congiuntamente, sebbene esse non

abbiano ugual peso in tutti i soggetti; si parla quindi di INTERAZIONE

SENSORIALE, (e quindi studio interdisciplinare in Posturologia).

I vari feedback in ingresso arrivano ad’ una struttura ben precisa: l’area che

comprende l’insieme delle strutture neurologiche (corteccia, talamo,

formazione reticolare, cervelletto) che ricevono e codificano le informazioni

dalla periferia in modo autonomo.

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La scatola

nera registra,

modula,

integra,

coordina e

dirige le

funzioni

motorie

attraverso le

variazioni del

tono. L’uscita

posturale è il mantenimento della posizione eretta attraverso minime

oscillazioni fisiologiche a livello della caviglia, comprese fra 0° e 4°, motivo per

cui l’uomo viene paragonato ad un pendolo inverso.

Il metodo più semplice ed economico per valutare questo ‘sbandamento’

corporeo è attraverso lo stabilogramma, che visualizza la posizione del centro

di pressione sulla base di appoggio.

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LA STABILOMETRIA

La stabilometria ha introdotto la misurazione nell’osservazione dei fenomeni di

controllo della postura ortostatica. Questo permette di fornire delle cifre, per

stabilire categorie inconfutabili, in quanto statisticamente confermate.

Cosa viene misurato con la stabilometria?

Si misura la posizione media del centro di gravità del corpo e dei suoi piccoli

movimenti attorno tale posizione. Ciò non vuol dire misurare l’equilibrio, ma la

stabilità in quanto essa è la proprietà di un corpo perturbato nel suo

equilibrio, di tornare al suo stato. L’equilibrio, in senso fisico, non si misura;

può soltanto definirsi come lo stato limite ideale verso il quale tende

l’uomo in posizione eretta. Il SNC, affidandosi agli Esorecettori ed

Endorecettori, è in grado di mettere a punto, istante dopo istante, posizione

dopo posizione, le migliori strategie posturali, adeguandole alla situazione

contingente.

Relativamente alla stazione eretta si è potuto osservare che tale efficienza si

manifesta con la distribuzione del peso corporeo sui due piedi. Pertanto il

piede assume un ruolo fondamentale per le funzioni dinamiche e posturali

così come anche la muscolatura tutta in generale, intesa come organo di

senso tramite la propriocezione.

La PROPRIOCEZIONE sarà quello che maggiormente ci interesserà in questa

tesina e con essa l’aspetto propriocettivo volendo trattare il tessuto cicatriziale

nel soggetto amputato mediante stimolazione vibratoria, allo scopo di valutare

possibili variazioni tonico-posturali.

La propriocezione e quindi la percezione, non è per tutti uguale.

La percezione è un processo costruttivo che non solo dipende dallo stimolo ma

anche dall’apparato che lo riceve, percepisce. (E. Kandel).

La propriocezione “è la sorgente maggiore della conoscenza del corpo, della

sua postura e delle sue azioni”, (def. DR e Dssa ROLL).

E’ quindi un senso primario, con un’attività primaria perché la sensibilità

inclusa nel sistema motorio stesso, sensibilità del movimento, dell’azione, di

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quello che caratterizza la vita; senza questo senso nessun altro senso potrebbe

funzionare. Tutti i nostri organi di senso possono funzionare mediante l’azione,

il movimento. Pertanto i muscoli oltre ad essere il motore del corpo sono degli

organi di senso.

INFORMAZIONE SENSORIALE MUSCOLO-PELLE

I recettori più importanti per quanto riguarda la propriocezione sono quelli

relativi al muscolo ed alla cute: i meccanocettori, in quanto quando noi

compiamo un’azione deformiamo l’involucro cutaneo. La pelle svolge una

funzione epicritica e aptica, esterocettiva e propriocettiva.

Pertanto includiamo l’informazione sensoriale proveniente dai muscoli a quella

proveniente dalla cute. Riconosciamo nella muscolatura due componenti

fondamentali:

1. COMPONENTE MOTORIA, fibre muscolari fasiche e toniche, rispettivamente a

rapido e lento adattamento;2. COMPONENTE SENSORIALE riferita all’interno della cellula muscolare.

I fusi neuromuscolari (FNM), recettori posti nei muscoli, forniscono messaggi

riguardo lo stiramento del muscolo durante i movimenti in quanto posti in

parallelo con le fibre muscolari sono in grado di percepirne l’allungamento.

Gli organi tendinei del Golgi (OTG), situati nella giunzione tra muscolo e

tendine, sono sensibili indicatori della forza contrattile, in quanto in grado di

percepire lo stato di tensione muscolare. I meccanocettori più importanti sono:

Meissner, Merkel, Pacini, Ruffini.

I primi sono più numerosi sul palmo della mano e sulla pianta del piede. I

corpuscoli di Merkel sono recettori sensoriali tattili fini della sottomucosa orale

e linguale formati dalle espansioni distali delle terminazioni nervose.

I corpuscoli di Pacini sono devoluti al rilevamento degli stimoli pressori e

vibratori.

I corpuscoli di Ruffini sono recettori a lento adattamento localizzati negli strati

più profondi del tessuto sottocutaneo.

Essi continuano ad inviare impulsi per tutto il tempo in cui sono stimolati.

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Nel lobo parietale, nella circonvoluzione ascendente parietale, nel giro post-

centrale si trova la corteccia somatosensoriale primaria o area S1.

Caratteristica di quest’area è l’organizzazione somatotopica delle afferenze

somatosensitive cutanee dei distretti corporei. L’ homunculus sensitivo è la

rappresentazione della suddivisione anatomica dell’area somestesica primaria.

Il termine homunculus è riferito al fatto che la rappresentazione del corpo

umano appare deforme e sproporzionata. Alcune regioni, quali la mano, il piede

e la bocca sono ingrandite perché la grandezza di una regione è proporzionale

al numero di recettori presenti in essa.

Allo stesso modo esiste la rappresentazione somatotopica dell’estensione

dell’area motoria primaria, area M1 o area 4 secondo Brodmann (giro

precentrale del telencefalo).

Anche l’homunculus motorio presenta mani e volto ingranditi

proporzionalmente al numero di placche motorie, che permettono un

movimento più fino.

Questa rappresentazione mette in evidenza quanto sia importante

l’informazione che giunge al SNC dalla periferia in termini di perturbazione del

sistema stesso, sia si tratti di una cicatrice cutanea o di una cicatrice a seguito

di interventi nel cavo orale o mucosa (estrazioni dentarie, episiotomia ecc..).

La corteccia motoria è aggiornata costantemente sui segnali provenienti dai

recettori tattili e soprattutto dai propriocettori; ogni punto della corteccia la cui

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stimolazione provoca la contrazione di un determinato muscolo, riceve

informazioni dai recettori intrinseci di quel muscolo e dagli esterocettori della

cute che lo ricopre.

Questa rappresentazione evidenzia quanto peso abbia l’informazione periferica

a livello centrale, è più probabile quindi che l’influenza posturale di una

cicatrice a livello di una mano sia maggiore di quella a livello del tronco.

Una proprietà importante dei meccanocettori propriocettivi è che questi sono

molto sensibili alla vibrazione dei fusi neuromuscolari e quindi del tendine che

lo ricopre.

Il messaggio artificiale generato dalla vibrazione è proporzionale al segnale

della vibrazione.

Il SNC attua una lettura contestuale dei messaggi propriocettivi indotti

artificialmente con la vibrazione, ne segue una risposta motoria e/o la

percezione del movimento.

L’applicazione di un’informazione sensoriale quale una vibrazione a livello di un

tendine è in grado di manipolare la propriocezione muscolare (muscolo-cute),

questo permette di modificare l’uscita del sistema ossia l’atteggiamento

posturale del soggetto.

In funzione del livello corporeo cui provengono, i messaggi propriocettivi

posturali intervengono selettivamente nella regolazione dell’equilibrio e/o

nell’orientamento del corpo.

I coniugi ROLL durante le loro sperimentazioni hanno rilevato quanto segue:

con la stimolazione vibratoria a livello di un’intersezione tendinea è possibile

manipolare/ingannare la propriocezione muscolare. Pertanto la vibrazione è

un’informazione sensoriale in grado di modificare l’uscita del sistema, in questo

caso l’atteggiamento posturale del soggetto.

La scatola nera riceve un’afferenza o crede di riceverla, elabora e produce una

variazione tonico-muscolare mediante attività riflessa.

L’amputazione è la perdita totale di continuità di un segmento d’arto rispetto al

corpo, a seguito di un trauma fisico o di un intervento chirurgico in caso di

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malattia es. il diabete. Il moncone è la parte restante del segmento dell’arto tra

la cicatrice ed il giunto sovrastante.

La riorganizzazione corticale dopo l’amputazione implica un’espansione degli

input sensoriali delle zone limitrofi entro regioni cerebrali originariamente

rappresentanti l’arto fantasma.

IL TESSUTO CICATRIZIALE

La cicatrice è il prodotto finale di una fase di riorganizzazione di un tessuto

leso; è costituita da tessuto connettivo che si forma per riparare una lesione,

traumatica o patologica, della cute o di altri tessuti. La lesione cicatriziale può

interessare anche i piani più profondi incluso il tessuto muscolare ed il

peritoneo. Il tessuto connettivo cicatriziale è più resistente del tessuto

originario ma anche meno elastico. Le cicatrici sono sempre associate ad

aderenze in grado di preservare focolai di infiammazione, per l’impedimento

fisico all’irrorazione sanguinea risultante dall’aderenza tessutale, e problemi

funzionali limitando la libertà di movimento ed interferendo con le strutture dei

piani sottostanti (fascia connettivale, fibra muscolare, vasi, nervi)

intrappolandole. Queste disfunzioni possono manifestarsi anche in distretti

lontani dal focolaio di origine per il coinvolgimento del sistema miofasciale e

nervoso. Le cicatrici possono presentare una tossicità, una reattività, il cui

valore dipende dalla loro caratteristica importanza e collocazione. Il

trattamento delle cicatrici reattive deve rientrare in un programma di

rieducazione posturale. Come detto, la pelle è un elemento fondamentale

dell’esterocezione e le cicatrici cutanee possono diventare fonte di alterazioni

posturali, di dolori, di disagi organici o respiratori e dunque fonte di patologie.

La loro tossicità deriva da un’interferenza neurologica ( poiché a livello

embrionale la pelle ed il sistema nervoso derivano dall’ectoderma, fra i due si

instaura per tutta la vita una fisiologica correlazione in cui la cicatrice influenza

negativamente il sistema nervoso ), per azione sugli esterocettori cutanei, la

cicatrice stira i recettori cutanei provocando un’informazione errata diretta al

SNC, provocando afferenze propriocettive ed esterocettive alterate, un blocco

ed un aggiustamento scorretto del muscolo corrispondente con conseguente

aumento del tono muscolare.

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Tale risposta anomala è in grado di generare delle dismetrie funzionali (le

aderenze sottocutanee diffondono attraverso la pelle, anaelastica e più dura

una sorta di trazione in tutte le direzioni che disturberà l’intero sistema: con il

passare del tempo questa continua informazione di trazione modificherà la

postura del soggetto) od addirittura generare una falsa curva scoliotica

(deviazione del corpo dal proprio asse). Neutralizzando la cicatrice patologica,

si ottiene la scomparsa della dismetria e della curvatura scoliotica adattativa,

valutabile radiologicamente e clinicamente. Inoltre c’è anche un’interfenza

meccanica del tessuto cicatriziale, il quale spesso crea aderenze sottocutanee,

oppure perdendo elasticità (cheloide), esercita trazioni meccaniche sulla pelle

circostante o sui gruppi muscolari di cui fa parte. Le più importanti cicatrici che

possono determinare un disordine posturale sono quelle derivanti da:

appendicectomia, taglio cesareo, tiroidectomia, laparoscopia, meniscectomia,

discectomia, laminectomia, interventi chirurgici al cuore, estrazioni dentarie

ecc.

Normalmente una cicatrice patologica determina uno spostamento in avanti del

cingolo Scapolare rispetto al bacino, una riduzione della lordosi lombare ed un

dorso piatto.

Tutto ciò che altera lo stato della pelle e la sua integrità può essere causa di

disordini posturali, e questo avviene, come detto, a causa di una errata

informazione e della resistenza meccanica.

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In questo project work sono stati presi in osservazione 5 soggetti amputati, 4

maschi ed 1 femmina e sottoposti a 3 test prima e dopo la vibrazione ed il

massaggio della cicatrice.

I test utilizzati sono:

1- Rilevazione dell’appoggio plantare mediante esame baropodometrico

statico;2- Test Posturodinamico;3- Test di Bassani.

PEDANA BAROPOMETRICA

La pedana baropodometrica è uno strumento di misura dell’appoggio

plantare che ci dà la possibilità di valutare i soggetti in linea con l’asse

bipupillare (orizzonte ottico). Questi tipi di pedane sono nate come naturale

evoluzione del podoscopio, essendo molto sottili hanno aperto la strada alla

valutazione dell’appoggio plantare dinamico o gait analysis.

Il baropodometro è un dispositivo costituito da una pedana con applicati dei

sensori collegati ad un sistema informatico. Ciò che il sistema misura sono le

reazioni a terra, in stazione eretta e in deambulazione. In questo modo, tramite

un esame baropodometrico, vengono individuati vari parametri, la cui corretta

interpretazione consente di valutare, con alta precisione, il comportamento

generale del sistema tonico posturale del soggetto rispetto agli indici di

normalità. Le acquisizioni sono precise, istantanee, ripetibili, non invasive e

consentono di ridurre i controlli radiografici.

Possono essere calpestate in sequenza senza modificare il naturale movimento

del soggetto in esame (Baropodometria Dinamica).

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Analisi statica

Per esame baropodometrico in statica si intende una rilevazione delle pressioni

effettuata su soggetti in stazione eretta, in appoggio bipodalico senza

sostegno, con o senza calzature, con i talloni allineati ed i piedi divaricati a 30°

in modo da configurare un ideale poligono di sostegno poiché in questa

posizione viene ben assicurata la stabilità in senso sagittale e latero-mediale.

Tale analisi, che ha un timing di acquisizione di 1mm/s, permette di valutare: il

baricentro corporeo, i centri di pressione monopodalici, parametri numerici

suddivisi tra avampiede e retropiede e relativi ad ogni singolo piede quali: la

superficie d’appoggio, i carichi di appoggio in percentuale del peso del

paziente, la pressione massima (M) e la pressione media (rapporto tra carico e

superficie).

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Le aree di maggiore e minore carico sul monitor appaiono come variazione tra

il colore rosso ed il blu. Particolare rilievo assumeranno le variazioni di carico

laterali dx o sn, date dalle influenze cicatriziali, appunto.

TEST DI POSTURODINAMICA

Questo test permette di verificare con il soggetto in ortostatismo che il

funzionamento biomeccanico del rachide e del quadrilatero podopelvico siano

conformi alle leggi fisiologiche.

In caso contrario permette di localizzare eventuali disfunzioni propriocettive.

Quando il soggetto è ben equilibrato, il suo tono è ripartito tra i diversi gruppi

muscolari, questo permette all’insieme corporeo la massima ampiezza in

termini di movimento in flessione laterale ed in rotazione.

Si basa sulle leggi del medico fisiatra FRYETTE il quale studiò il movimento

biomeccanico delle vertebre, secondo cui ad un movimento di inclinazione

laterale del soggetto dovrebbe avvenire quanto segue:

rachide cervicale: flessione pura del capo senza rotazione;

rachide dorso-lombare: flessione delle vertebre con rotazione

controlaterale.

La PD è da farsi seguendo criteri fissi cui il soggetto dovrà attenersi: testa

dritta, sguardo fisso all’orizzonte, piedi ben appoggiati al suolo e ginocchia ben

estese.

Si otterrà una tabella cui segnare le varie disfunzioni.

PROJECT WORK: modificazioni toniche e posturali nel soggetto amputato legate ad interferenze del tessuto cicatriziale.

L’ amputazione è di per sé un evento drammatico, in quanto menoma il corpo

di una persona nonché la sua immagine.

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Tale perdita comporta una profonda alterazione dello schema corporeo e dei

meccanismi riflessi che regolano la stazione eretta e la deambulazione, questo

porta a reazioni differenti a seconda della sua personalità, ma anche di fattori

esterni. L’alterazione dello schema corporeo instauratasi con l’amputazione

genererà una sensazione di incompletezza anatomica. Solo successivamente

alla protesizzazione, il paziente arriverà a quello che si potrebbe definire

l’assimilazione somatognosica della protesi stessa.

I soggetti che prenderemo in considerazione sono stati sottoposti ad

amputazione di diverso livello a carico dell’arto inferiore.

Pertanto presentano tutti la perdita parziale o totale di un fondamentale organo

di senso: il PIEDE.

Poiché questo rappresenta un’entrata del sistema (eso/endo entrata) e poiché il

SNC è dotato di plasticità esso è in grado di modificarsi in base alle diverse

informazioni che riceve, la perdita anatomica di un arto non distrugge

completamente la funzionalità dell’arto stesso.

Le cause dell’amputazione possono essere suddivise in tre gruppi:

Processi patologici; Eventi traumatici; Malformazioni.

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Tra i processi patologici annoveriamo: insufficienza arteriosa grave con necrosi

estesa di un arto o parte di esso; setticemia diffusa non trattabile; dolore

ischemico con e senza ulcerazioni; tumori maligni.

Degli eventi traumatici fanno parte: ustioni, folgorazioni, congelamenti,

radiazioni; incidenti stradali e sul lavoro; cause belliche, sportive, domestiche,

calamità naturali.

Le deformità, infine, possono essere suddivise in congenite (farmacologiche,

infettive, tossiche, fisiche), od acquisite (arti paralitici, pseudoartrosi grave,

anchilosi non funzionale).

Qualunque sia la causa all’origine dell’amputazione, il chirurgo deve conoscere

il grado di vitalità dei tessuti ed in particolare della cute, ritardi nella

cicatrizzazione od la presenza di abbondanti masse cutanee renderanno

difficoltosa la stessa fase di protesizzazione.

Per quanto riguarda la stazione eretta, l’amputazione di arto inferiore comporta

nel soggetto amputato la risalita verso l’alto e lo spostamento laterale (verso

l’arto controlaterale) del centro di gravità corporeo (che normalmente è situato

tra S1ed S2 ma nell’amputato si colloca tra L4 ed L5). Questo comporta una

minore stabilità con conseguente allargamento della base di appoggio,

caratteristica questa che ho potuto ben osservare nei soggetti presi in esame.

TEST DI BASSANI o MANOVRA DEI POLLICI.

Con il paziente in posizione ortostatica e con le gambe divaricate si chiede al

soggetto di piegarsi in avanti flettendo il capo e portando le braccia verso il

basso come se volesse toccarsi i piedi con le mani, facendo attenzione a non

piegare le ginocchia. Si appoggiano i pollici ai lati del processo spinoso delle

vertebre e se la risalita delle stesse non è fisiologica e quindi simmetrica si

avrà una disfunzione. Il lato in cui il pollice non risale come il controlaterale ma

resta più in basso verrà sottoposto a manipolazione specifica tramite la

vibrazione.

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PROJECT WORK: STIMOLAZIONE SENSORIALE DELLE CICATRICI

TRAMITE LA VIBRAZIONE.

Per la vibrazione delle cicatrici corporee è stato utilizzato un mini vibratore

modello NC70209 dell’azienda Norco, indicato per la stimolazione

sensomotoria.

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Trattandosi di cicatrici piuttosto grandi ed estese ho applicato la vibrazione per

circa 60 secondi, suddividendo l’area da trattare in sezioni.

In questo modo, ho cercato di ricreare un’informazione sensoriale nella zona

trattata, sfruttando la propriocezione delle aree sottostanti la cicatrice. Poiché i

soggetti presi in esame presentavano molteplici cicatrici distribuite su tutto il

corpo ho ritenuto opportuno sottoporle tutte alla vibrazione, prima di effettuare

il test di Bassani e la seconda analisi statica su pedana.

CASI CLINICI .

In questo project work ho sottoposto a stimolazione vibratoria delle cicatrici

corporee 4 soggetti: quattro uomini ed’ una donna. Purtroppo l’amputazione

più recente risaliva a tre anni fa e solo per un soggetto, tutti gli altri

presentavano amputazioni di vecchia data.

Non occupandomi principalmente di amputati, non è stato facile reperire un più

ampio campione da inserire in questo lavoro, ma ugualmente i risultati ottenuti

mi offrono numerosi spunti e riflessioni da dover approfondire in un futuro non

troppo distante.

Non è stato semplice neanche ottenere una compliance ottimale dai soggetti.

Ho svolto il mio lavoro nel seguente modo: dapprima ho effettuato una

rilevazione statica su pedana baropodometrica, successivamente

Posturodinamica, test di Bassani ed infine un’ultima analisi statica su pedana

baropodometrica. Durante quest’ultimo esame viene chiesto al soggetto in

ortostatismo, di guardare davanti a sé mantendo le punte dei piedi in leggera

divergenza, le braccia distese lungo i fianchi, respirando in maniera rilassata.

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Dopo il trattamento ho riportato le variazioni di carico prima e dopo la

vibrazione.

Ovviamente per questo breve trattamento, non vengono presi in

considerazione oltre alle cicatrici, altri elementi perturbanti il sistema di

controllo posturale, tra cui: W.P., disfunzioni articolari, deglutizione atipica ecc.

Paziente n°1: amputazione transfemorale, ( insufficienza venosa), arto

inferiore dx.

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La percentuale di carico a sn e dx prima della vibrazione è: 62%-38%

La percentuale di carico a sn e dx dopo la vibrazione è: 65%-35%

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Paziente n° 2: amputazione trans-tibiale, (da complicanze vascolari) arto inferiore dx.

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La percentuale di carico a sn e dx prima della vibrazione è: 39%-61%

La percentuale di carico a sn e dx dopo la vibrazione è: 51%-49 %

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Paziente n°3: amputazione di Syme, (diabete),arto inferiore sn

29

La percentuale di carico a sn e dx prima della vibrazione è: 40%-60%

La percentuale di carico a sn e dx dopo la vibrazione è: 41%-59%

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Paziente n°4: amputazione trans-tibiale post-traumatica, arto inferioresn

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La percentuale di carico a sn e dx prima della vibrazione è: 18%-82%

La percentuale di carico a sn e dx dopo la vibrazione è: 41%-59%

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CONCLUSIONI

Solo in quest’ultimo caso è stato possibile prestare al soggetto il mini vibratore per un periodo di

tempo di circa due mesi e la compliance è risultata buona, soprattutto nel primo periodo.

Era stato consigliato almeno un trattamento osteopatico, quest’ ultimo suggerimento non ha

trovato riscontro positivo.

Per quanto riguarda la Posturodinamica tutti e quattro i soggetti sono risultati dei generalizzati

localizzati, e dopo il trattamento il risultato è rimasto pressoché invariato, riporto una lieve

diminuzione del deficit del rachide, più evidente per quanto riguarda il tratto dorsale.

Pur trattandosi di solo 4 soggetti, solo in un caso non vi è stata una variazione importante dei

carichi di appoggio. Ma trattandosi di persone estremamente fragili, soprattutto dal punto di vista

del controllo posturale posso ritenermi soddisfatta, piacevolmente sorpresa e certamente

incuriosita da questi piccoli, nuovi ed inaspettati risultati.

Da qui, la nascita in me di una chiara consapevolezza: anche una lieve disfunzione recettoriale

porta con sé una serie di variazioni toniche, modificazioni strutturali e morfologiche, anomale

ripartizioni dei carichi. Si generano così reazioni di compenso; pertanto il Posturologo dovrà

ricercare sempre tutti gli elementi che creano Perturbazioni al Sistema, ed agire selettivamente su

ognuna di esse.

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BIBLIOGRAFIA

- POSTUROLOGIAA cura del Dr P.M.Gagey e del Dr B. Weber MARRAPESE EDITORE-ROMA

- LEZIONI MASTER POSTUROLOGIA; PERCEZIONE E MOVIMENTO BOLOGNAA cura del DR MARINO, DRSSA FATTORI; DR E DRSSA ROLL

- LEZIONI LAUREA TRIENNALE TECNICHE ORTOPEDICHE, ROMA

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