MODIFICAZIONI MODIFICAZIONI FISIOPATOLOGICHE DOPO FISIOPATOLOGICHE DOPO

CHIRURGIA RESETTIVA CHIRURGIA RESETTIVA PANCREATICAPANCREATICA

Prof. G.B. DogliettoProf. G.B. Doglietto

UNIVERSITÀ CATTOLICA DEL SACRO CUORE - ROMA UNIVERSITÀ CATTOLICA DEL SACRO CUORE - ROMA DIPARTIMENTO DI SCIENZE CHIRURGICHEDIPARTIMENTO DI SCIENZE CHIRURGICHE

U.O. DI CHIRURGIA DIGESTIVAU.O. DI CHIRURGIA DIGESTIVA

PROBLEMATICHE DOPO RESEZIONE PANCREATICA

Insufficienza endocrina

Correlata all’estensione della resezioneDiabete nel 20-50% delle resezioni pancreatiche

Insufficienza esocrina

Correlata a: - stato funzionale preoperatorio!?

- estensione della resezione- modalità ricostruttiva

(pancreaticogastro vs pancreaticodigiuno vs obliterazione DPP)

Ridotta secrezione di gastrina, CCK, secretina

Ridotta secrezione pancreatica di HCO3, ridotto trofismo

pancreas

Maggiore incidenza di ulcerazione (5% di tutte le

DCP), maggiore atrofia pancreas

Ridotta produzione di enterochinasi

Non adeguata attivazione degli enzimi digestivi

pancreatici

Digestione compromessa

INSUFFICIENZA PANCREATICA ESOCRINA

Fino al 90-95% della secrezione enzimatica pancreatica può essere persa prima che compaia un’insufficienza esocrina.

Conseguenze:1.Ridotta digestione dei grassi2.Deficit nutritivi (deficit vit. A, D, E, K etc)3.Steatorrea: - 3 o più scariche/die

- >200 g/die- odore nauseante- colore chiaro o giallastro- feci untuose

INSUFFICIENZA PANCREATICA ESOCRINA

INSUFFICIENZA PANCREATICA ESOCRINADiagnosi

Test direttiTest secretina-ceruleina (difficile esecuzione nel post-operatorio)

Test indirettiColesteryl 14C-octanoato breath testNBT-PABA testTest al pancreolaurile

Elastasi 1 fecale: - specifico e sensibile (93% e 95% rispettivamente)

- non influenzato dal transito intestinale- nelle feci e non degradato- facile misurazione con test ELISA- concentrazione non influenzata da

assunzione di terapia enzimatica sostitutiva

INSUFFICIENZA PANCREATICA ENDOCRINA

Diagnosi

Ridotta tolleranza al glucosioValori di glicemia a digiuno tra 110 e 125 mg/dl o 140-199 mg/dl dopo 2 ore dal pasto (test da carico di glucosio)

Diabete mellitoGlicemia >126 mg/dl a digiuno o >200 mg/dl dopo 2 ore dal pasto (test da carico di glucosio)

Diabete mellito pancreatoprivo (tipo IIIc)In relazione all’assenza chirurgica della ghiandola pancreatica

PROBLEMATICHE DOPO RESEZIONE PANCREATICA

Differenti quadri di insufficienza endocrina ed Differenti quadri di insufficienza endocrina ed esocrina in relazione all’entità della resezione esocrina in relazione all’entità della resezione pancreatica:pancreatica:

• DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIADUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA

• PANCREASECTOMIA TOTALEPANCREASECTOMIA TOTALE

• PANCREASECTOMIA SINISTRAPANCREASECTOMIA SINISTRA

• RESEZIONI PANCREATICHE LIMITATERESEZIONI PANCREATICHE LIMITATE

RELAZIONE CON IL TIPO DI DEMOLIZIONE E RICOSTRUZIONE

Resezione secondo Whipplevs

DCP piloro-preserving

Pancreatico-gastrostomiavs

Pancreatico-digiunostomia

INSUFFICIENZA PANCREATICA DOPO DCP

INSUFFICIENZA PANCREATICA DOPO DCP

INSUFFICIENZA PANCREATICA DOPO DCP

Review di 53 lavoriReview di 53 lavori

Gennaio 1994-Dicembre 1997: 67 PPPD 34 pts inclusi nello studio

20 P-J 14 P-G

Criteri d’esclusione: recidiva di malattia chemioterapia durante il periodo

d’osservazione

ENDPOINTS

1.Stato nutrizionale del paziente: - peso corporeo (formula di Broca: [altezza in cm – 100] x 0.9)

- spessore della cute- proteine sieriche- albumina sierica

2. Qualità di vita3. Sintomi4. Funzione esocrina ed endocrina:

- elastasi fecale- test da carico di glucosio

Stato nutrizionaleStato nutrizionale

Sintomi e funzione esocrina Sintomi e funzione esocrina

In entrambi i gruppi i livelli medi di elastasi fecale sono stati <100 mcg/g

P-J: 4 insufficienza moderata 15 insufficienza severa 1 funzionalità nella norma p=0,045

P-G: 14/14 insufficienza severa

Funzione endocrina Funzione endocrina

Sebbene non vi sia differenza statisticamente significativa tra i due gruppi, vi è una maggiore riduzione di funzione endocrina nel gruppo P-G rispetto al gruppo P-J.

CONCLUSIONI

1.P-G è correlata con maggiore insufficienza esocrina rispetto al P-J2.P-G è correlata con maggiore incidenza di steatorrea (e di insufficienza esocrina)3.P-G correla con maggiore predisposizione al diabete p.o. (sebbene non statisticamente significativo)

1 - Anastomosi1 - Anastomosi pancreato-digiunale (PJ) pancreato-digiunale (PJ)

Insufficienza esocrinaInsufficienza esocrina

42-100%42-100%

Tran K et al. Tran K et al. Ann Surg. 2002.Ann Surg. 2002.

Tran TC et al. Tran TC et al. Dig Surg. 2008.Dig Surg. 2008.

Rault A et al. J Am Coll Surg. 2005.Rault A et al. J Am Coll Surg. 2005.

Insufficienza Insufficienza endocrinaendocrina

14 - 44%14 - 44%

Van Berge Henegouwen MI et al. Br JSurg. Van Berge Henegouwen MI et al. Br JSurg. 1998.1998.

Jang JY et al. World J Surg 2002.Jang JY et al. World J Surg 2002.

Fang WL et al. Pancreas 2007.Fang WL et al. Pancreas 2007.

Matsumoto J et al. J Gastrointest Surg. 2006.Matsumoto J et al. J Gastrointest Surg. 2006.

2 – Anastomosi2 – Anastomosi pancreato-gastrica (PG) pancreato-gastrica (PG)

Insufficienza esocrinaInsufficienza esocrina

63 –100%63 –100%

Rault A. et al. J Am Coll Surg. 2005.Rault A. et al. J Am Coll Surg. 2005.

Jang JY et al. World J Surg. 2002Jang JY et al. World J Surg. 2002

Fang WL et al. et al. Pancreas 2007.Fang WL et al. et al. Pancreas 2007.

Murakami Y et al. J. Surg. Oncol. 2008.Murakami Y et al. J. Surg. Oncol. 2008.

Insufficienza Insufficienza endocrinaendocrina

7–75%7–75%

3 - Occlusione del dotto3 - Occlusione del dottosenza anastomosisenza anastomosi

Insufficienza esocrinaInsufficienza esocrina

59-100%59-100%

Tran K et alTran K et al. Ann Surg. 2002.. Ann Surg. 2002.Risultati UOC Chirurgia Digestiva- Pol. Gemelli- RomaRisultati UOC Chirurgia Digestiva- Pol. Gemelli- Roma

Insufficienza Insufficienza endocrinaendocrina

34-41% 34-41%

2001-2005 74 DCP: - 32 tumori pancreatici - 23 tumori ampollari

- 19 pancreatiti croniche

48 PPPD

26 Whipple

Criteri d’esclusione:• metastasi a distanza• non resecabilità della lesione

VALUTAZIONE DELLA FIBROSI PANCREATICA

Valutazione microscopica della fibrosi:

• lieve: tessuto fibroso < 25% del pancreas• moderato: tessuto fibroso tra il 25% ed il 75%• grave: tessuto fibroso superiore al 75%

Valutazione del DPP:• dilatato: > 2mm• normale: < 2mm

VALUTAZIONE DEL TESSUTO ENDOCRINO PERSO

• Moderata: tessuto endocrino perso < 50% del tessuto endocrino totale • Severa: tessuto endocrino perso > 50% del tessuto endocrino totale

RISULTATI

56/74 insufficienza pancreatica severa (elastasi I < 100 mcg/g)9/74 insufficienza pancreatica moderata (elastasi I tra 100 e 200 mcg/g)9/74 funzionalità pancreatica normale

CONCLUSIONI

Il grado di fibrosi pancreatica correla in modo direttamente proporzionale con il grado di insufficienza p.o., ma non con lo sviluppo di diabete

Il grado di dilatazione del DPP non correla né con il grado di insufficienza esocrina né con il grado di insufficienza endocrina

Luglio 1994-Settembre 1998: 169 DCP per neoplasia: 83 pancreatico-digiuno 86 occlusione del DPP (Ethibloc, Neoprene,

Tissucol)

Obliterazione del Wirsung dopo DCP

ENDPOINTS

1. Complicanze p.o. (deiscenze anastomosi, fistole, sanguinamenti etc)

2.Funzione esocrina p.o.

3.Funzione endocrina p.o.

FUNZIONE ESOCRINA

1.Valutazione peso corporeo2.Comparsa di steatorrea3.Necessità di terapia enzimatica sostitutiva - Valutazione anche a 3 e 12 mesi-

FUNZIONE ENDOCRINA

1.Glicemia in V, VII giornata p.o. e alla dimissione2.Necessità p.o. di antidiabetici orali o insulina

- Valutazione anche a 3 e 12 mesi-

FUNZIONE ESOCRINA

FUNZIONE ENDOCRINA

CONCLUSIONI

1.Non vi è differenza tra l’occlusione del dotto e la pancreaticodigiuno per l’insorgenza di insufficienza esocrina p.o.2.Nei pazienti con occlusione del DPP la richiesta di terapia sostitutiva a 3 mesi è maggiore, ma similare a 12 mesi3.L’insorgenza di diabete è significativamente maggiore nei pazienti sottoposti ad occlusione del DPP

• Malattia peptica post-operatoria in oltre il 12.5% dei casi (complicata Malattia peptica post-operatoria in oltre il 12.5% dei casi (complicata nel 20-67% dei casi)nel 20-67% dei casi)

• Malassorbimento (lipidico e proteico) subclinico nella totalità dei casiMalassorbimento (lipidico e proteico) subclinico nella totalità dei casi

• Malassorbimento clinico nel 20-30% dei casiMalassorbimento clinico nel 20-30% dei casi

• Malnutrizione nella quasi totalità dei casi (20-43% in letteratura)Malnutrizione nella quasi totalità dei casi (20-43% in letteratura)

• Diabete pancreatoprivo nella totalità dei casiDiabete pancreatoprivo nella totalità dei casi

• 26 pazienti 1981-1991 (16 DCP, 10 PT; 13 Whipple, 13 T-L)26 pazienti 1981-1991 (16 DCP, 10 PT; 13 Whipple, 13 T-L)

• Malassorbimento subclinico nel 100% delle PT nel 37,5% delle DCPMalassorbimento subclinico nel 100% delle PT nel 37,5% delle DCP

• Malassorbimento subclinico nel 61,5% delle Whipple e nel 69,2% delle T-LMalassorbimento subclinico nel 61,5% delle Whipple e nel 69,2% delle T-L

• Malnutrizione nel 20% delle PT e nel 12,5% delle DCPMalnutrizione nel 20% delle PT e nel 12,5% delle DCP

• Malnutrizione nel 30,8% delle Whipple e 0% nelle T-LMalnutrizione nel 30,8% delle Whipple e 0% nelle T-L

• Fabbisogno insulinico giornaliero: 26,6 UI nelle Whipple e 38,4 UI nelle T-LFabbisogno insulinico giornaliero: 26,6 UI nelle Whipple e 38,4 UI nelle T-L

Follow-up mediano 34 mesi (6-148)Follow-up mediano 34 mesi (6-148)

Follow-up mediano 53 mesiFollow-up mediano 53 mesi

J Gastrointest Surg 2012 Aug 22

J Gastrointest Surg 2012 Aug 22

J Gastrointest Surg 2012 Aug 22

Follow-up mediano 40 mesi (20-86)Follow-up mediano 40 mesi (20-86)

- Norme dietetiche: dieta bilanciata, assunzione di 30-Norme dietetiche: dieta bilanciata, assunzione di 30-60% di MCT nella quota lipidica, astensione 60% di MCT nella quota lipidica, astensione dall’alcool, moderata assunzione di fibredall’alcool, moderata assunzione di fibre

- Terapia farmacologica:Terapia farmacologica: Pancreatina (PancrexPancreatina (Pancrex®®):4-6 cps/die (pari a 52000-):4-6 cps/die (pari a 52000-

78000 unità FU lipasi, 42000-63000 unità FU 78000 unità FU lipasi, 42000-63000 unità FU amilasi, 2200-3300 unità FU proteasi)amilasi, 2200-3300 unità FU proteasi)

Pancrelipasi (CreonPancrelipasi (Creon®, ®, PancreasePancrease®®): 1-3 cps a pasto ): 1-3 cps a pasto (pari a 25000-75000 unità Ph. Eur. di lipasi, 18000-(pari a 25000-75000 unità Ph. Eur. di lipasi, 18000-54000 unità Ph. Eur. di amilasi, 1000-3000 unità 54000 unità Ph. Eur. di amilasi, 1000-3000 unità Ph. Eur. di proteasi) Ph. Eur. di proteasi)

Inibitori di pompa protonicaInibitori di pompa protonica

TERAPIA NON CHIRURGICA DELL’INSUFFICIENZA

PANCREATICA ESOCRINA

- Norme dietetiche Norme dietetiche - Terapia farmacologica:Terapia farmacologica:

Ipoglicemizzanti oraliIpoglicemizzanti orali Terapia insulinica: schemi combinati di Insulina Terapia insulinica: schemi combinati di Insulina

long-acting (Glargine) ed insuline short-acting long-acting (Glargine) ed insuline short-acting (Lispro, Aspart); microinfusori sottocutanei(Lispro, Aspart); microinfusori sottocutanei

Glucagone?Glucagone?

TERAPIA NON CHIRURGICA DELL’INSUFFICIENZA

PANCREATICA ENDOCRINA

• Non validato nei casi di PT per neoplasie pancreatiche maligneNon validato nei casi di PT per neoplasie pancreatiche maligne

• Necessità di più donatori nell’allotrapianto per ottenere un adeguato numero Necessità di più donatori nell’allotrapianto per ottenere un adeguato numero di insuledi insule

• Necessità di terapie immunosoppressive nell’allotrapiantoNecessità di terapie immunosoppressive nell’allotrapianto

• Raggiungimento dell’insulino-indipendenza in 1/3 dei casiRaggiungimento dell’insulino-indipendenza in 1/3 dei casi

• Raggiungimento più precoce dell’insulino-indipendenza nell’allotrapianto Raggiungimento più precoce dell’insulino-indipendenza nell’allotrapianto ma minor persistenza della stessa nel tempoma minor persistenza della stessa nel tempo

• Durata dell’insulino-indipendenza correlato al numero di insule trapiantateDurata dell’insulino-indipendenza correlato al numero di insule trapiantate

• UI di insulina giornaliere nei casi di insulino-dipendenza precoce: 3-12UI di insulina giornaliere nei casi di insulino-dipendenza precoce: 3-12

TRAPIANTO DI INSULE PANCREATICHE