TESTAMENTO BIOLOGICO Io sottoscritto\a Nome……………………………………………………………………………………………….. Cognome…………………………………………………………………….................................... Luogo e data di nascita…………………………………………………………………………….. Domicilio…………………………………………………………………………………………… Documento di identità……………………………………………………………………………… Nel pieno possesso delle mie facoltà mentali e in totale libertà di scelta dispongo quanto segue: In caso di malattia irreversibile o lesione traumatica cerebrale invalidante e irreversibile chiedo di non essere sottoposto ad alcun trattamento terapeutico o di sostegno (alimentazione e idratazione forzata). Nomino mio rappresentante fiduciario la signora\il signore: Nome………………………………………………………………………………………………. Cognome……………………………………………………………………................................... Luogo e data di nascita……………………………………………………………………………. Domicilio………………………………………………………………………………………….. Documento di identità……………………………………………………………………………... Recapito telefonico………………………………………………………………………………… Le presenti volontà potranno essere da me revocate o modificate in ogni momento con successiva\e dichiarazione\i Luogo e data………………………………………………………………………………………… Firma del sottoscrittore……………………………………………………………………………… Firma del fiduciario…………………………………………………………..................................... La dichiarazione, debitamente sottoscritta, deve essere interamente redatta di proprio pugno in due copie: una per il firmatario e l’altra per il fiduciario (che può essere un parente, un amico, un conoscente, il proprio medico). Una terza copia inoltre potrebbe essere depositata presso un notaio o un legale di fiducia.

MODELLO DI TESTAMENTO BIOLOGICO SCUOLA INTERNAZIONALE DI MEDICINA AVANZATA E INTEGRATA E DI SCIENZE DELLA SALUTE