Rif.Delibera UdP. n. 144 Pag.1

Cognome Nome Data di nascita Stato civile

Comune di nascita Provincia Comune di residenza Provincia

Nella sua qualità di (1) …………………………………………

Ente

……………………………………………

Sede Legale

……………………… DICHIARAZIONE

Propria Per il coniuge non separato e figli conviventi consenzienti Per i parenti entro il secondo grado (2)

Grado di parentela

(1) Indicare la Carica (2) Sono parenti entro il secondo grado: nonni, genitori, figli, nipoti in linea retta(figli dei figli) ,fratelli, sorelle.

DICHIARO DI POSSEDERE QUANTO SEGUE

Sez.1 Si possono aggiungere i righi ai quadri da compilare Natura del diritto (1)

Descrizione dell'immobile (2) Comune e Provincia annotazioni

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Note (1) Specificare se trattasi di: proprietà; superficie; enfiteusi; usufrutto; uso; abitazione; servitù; ipoteca..

(2) Specificare se trattasi di: terreno o fabbricato.

MOD.B

Cognome Nome Data di Nascita

Rif.Delibera UdP. n. 144 Pag.2

BENI MOBILI ISCRITTI IN PUBBLICI REGISTRI Autovetture ( marca e tipo) KW o CV fiscali Anno

Immatricolazione Annotazioni

1. 2. Aeromobili / Imbarcazione da diporto

Sez. 3 PARTECIPAZIONE IN SOCIETA' Denominazione Sede n.azioni o quote

possedute Annotazioni

1. 2. FUNZIONI DI AMMINISTRATORE O SINDACO DI SOCIETA'

SOCIETA'(denominazione e sede) natura dell'incarico Annotazioni 1. 2. CARICHE RICOPERTE PRESSO ENTI PUBBLICI O PRIVATI e/o ALTRI INCARICHI A CARICO DELLA FINANZA PUBBLICA E INDICAZIONE DEL COMPENSO ( ARTT. 14 E 15 d.l.GS 33/2013

INCARICO ENTE PERIODO COMPENSO / NOTE

REDDITI CONTENUTI NELL’ULTIMA DICHIARAZIONE DEI REDDITI

di lavoro dipendente_________________________________________________________________

di lavoro autonomo__________________________________________________________________

di impresa /partecipazione, capitali o altri ________________________________________________

….........

……….

,00

,00

,00

REDDITO COMPLESSIVO (quadro RN rigo1)…………….. ,00

La compilazione del quadro non esime dall’obbligo di trasmettere copia della dichiarazione dei redditi ( o Mod 101) Eventuale firma per consenso del coniuge o parenti di secondo grado. Sul mio onore affermo che la dichiarazione corrisponde al vero.

Data…….. Firma del Dichiarante __________________________

……….

……….