Laura Evangelista MD PhDSSD Medicina Nucleare ed Imaging MolecolareIstituto Oncologico Veneto IOV – IRCCS, Padova

La diagnostica strumentale nell’iter stadiativo

Tecniche di rilevazione*

Valutazione del tumore primitivo (T)

Esame fisico MMxUS delle mammelleRM delle mammelleBiopsia con determinazione della istologia, grado, ER, PR, HER2 e ki67

Valutazione dei linfonodi regionali (N)Esame fisicoUS delle ascelleBiopsia US guidata, in caso di sospetto

Valutazione della malattia metastatica (M)

Esame fisicoAltri test non sono raccomandati, a meno che non ci sia una malattia localmente avanzata o segni clinici di metastasi a distanza

*Senkus et al. Ann of Oncol 2015; 26 (S5); v8‐v30

Imaging nel cancro della mammella

• Stadiazione – Prima del trattamento neoadiuvante– Dopo chirurgia e prima del trattamento adiuvante

• Ristadiazione o follow‐up• Monitoraggio della risposta al trattamento

– Dopo trattamento neoadiuvante– Malattia avanzata

Imaging e terapia neoadiuvante

Esami di routine:‐ Rx torace‐ ecografia addome superiore.Malattia ad alto rischio di recidiva:‐ TAC‐ Scintigrafia ossea total body‐ Marcatori tumorali (CA 15‐3 e CEA).La indicazione alla PET/TC viene decisain sede di valutazione multidisciplinare.Per le pazienti ad alto rischio di malattiasistemica la stadiazione va eseguitaprima dell’intervento,Per le altre può essere eseguita anchedopo l’intervento.In caso di terapia neodiuvante lastadiazione va eseguita prima dell’iniziodel trattamento.

Linee guida‐terapia neoadiuvante

AIOM

Pazienti ad alto rischio di recidiva (stadio III) o con segni clinici/laboratoristici per secondarismi, si raccomanda:‐ TC del torace‐ US, TC o RM epatica‐ Scintigrafia ossea‐ PET/CT (solo in caso di imaging

convenzionale sospetto o equivoco)

ESMOPazienti con linfonodi ascellari positivi, tumore di dimensione ≥ 5 cm, biologia aggressiva suggestiva di metastasi:‐ TC del torace‐ US epatica‐ Scintigrafia ossea‐ PET/CT* (in caso di imaging

convenzionale inconclusivo) (L.E. V, A)

*PET/CT può sostitute l’imaging convenzionale nei pazienti ad alto rischio candidati a neoadiuvante, nei pazienti con malattia localmente avanzata e in quelli con tumore infiammatorio (L.E. V, B)

Evidenze scientificheTerapia neoadiuvante

SettingOsso Polmoni Pleura

SensBS

SensPET/CT

SensCT

SensPET/CT

SensCT

SensPET/CT

Groheux et al, 2013; 54:5‐11

LABC and Inflammatory(n= 117 pts)

76,7% 100% 100% 85,7% 50% 100%

Osso* Polmoni* Fegato*

SensBS

SensPET/CT

SensRx

SensPET/CT

SensUS

SensPET/CT

Koolen et al,2012; 131:117‐126

Stage II‐III (n= 167 pts) 4 14 1 5 2 6

* N pazienti con reperti aggiuntivi (veri positivi)

Imaging e terapia neoadiuvanteMonitoraggio della risposta al trattamento

Il monitoraggio della risposta allaterapia neoadiuvante si effettua disolito con l’esame obiettivo.Per lesioni non palpabili o nei casi disospetta progressione si ripete l’esamestrumentale più significativo per ladiagnosi (ecografia, mammografia oRM).Nella valutazione finale (al terminedella terapia neodiuvante) vieneripetuto l’esame senologico completo+/‐ RM.

Linee guidaMonitoraggio della risposta al trattamento neoadiuvante

AIOMLa RM è la metodica più sensibile per la valutazione del tumore residuo dopo chemioterapia neo‐adiuvante e consente di definire:‐ Tumore residuo‐ d.d. cicatrice e residuo‐ Carcinoma occulto‐ Stadiazione loco‐regionale 

(multicentricità, multifocalità, infiltrazione del muscolo pettorale, linfonodi regionali)

ESMOLa RM è indicata prima e durante la terapia neo‐adiuvante per il monitoraggio della risposta (L.E. IIIA)

Evidenze scientifiche1= Massa unicentrica, ben definita2= Massa multilobulata ben definita3= Area di enhancement con nodularità4= Area di enhancement senza nodularità5= Diffusione a setti

Mukhtar RA,  Ann Surgery 2013; 3823

178 pts

Evidenze scientificheA more sensitive tool for evaluating in breast response could more effectively identify potential 

candidates for radiotherapy alone after a complete response to NCT.

Primary end‐point

(detection of primary 

residual disease)

Second

ary en

d‐po

int

(increase in

 accuracy for rCR

 by the 

combinatio

n)

De Los Santos JF Cancer 2013; 1776

746 pts61% ER+54% PR+34% HEr2+

Secondary end‐point(increase in accuracy for rCR by T 

stage)

Imaging e fase adiuvante

Esami di routine:‐ Rx torace‐ ecografia addome superiore

Linee guida‐fase adiuvante

AIOMPazienti in stadio I‐II hanno un bassa incidenza di metastasi a distanza* e quindi l’imaging radiologico non è raccomadato

ESMONei pazienti con malattia in stadio I‐II:‐ US ascella (per la malattia loco‐

regionale)‐ Metastasi a distanza 

asintomatiche sono rare e quindi non è necessario eseguire uno staging radiologico 

StadioPre‐imaging

BS US fegato

Rxtorace

I 5,08% 0 0

II 5,55% 0 0

III 14% 5,66% 7,27%Puglisi et al. Ann Oncol 2005; 263‐266

Imaging e follow‐up

Il follow up è finalizzato alla diagnosi diripresa della malattia, alla valutazionedegli esiti e degli effetti collaterali deifarmaci e all’educazione a corretti stili divita. Consiste nella valutazione clinica(ogni 3‐4 mesi al primo anno, poi ogni 6‐12 mesi) e nella mammografia conecografia bilaterale e eco ascellare(annuale). L’utilizzo dei marcatori e dialtri esami stadiativi va riservatoesclusivamente nei casi ad elevatorischio di ricaduta.

Linee guidaImaging e follow‐up

AIOMProcedura Raccomandazione L.E. Forza 

raccomandazione

Esame clinicoOgni 3‐6 mesi poi 6‐12 (fino a 5 anni)

1++ + forte

MMx 1 volta/anno 3 + forte

Auto‐esame mammella Mensilmente 4 + debole

Controllo ginecologico

Regolarmente (PAP‐test, eco e visita) 4 + forte

Nel caso di I.A.

Esami di routine e MOC 4 + forte

Procedure NON raccomandate

RM mammellaTC encefalo‐torace e addomePET/TC Scintigrafia osseaEco addominale

1++ ‐ forte

ESMO

• Visita regolare ogni 3‐4 per i primi 2 anni e poi ogni 6 mesi per i 3‐5 anni successivi (L.E. V, A)

• MMx ed ecografia annuale (L.E. II, A)

• Pazienti in TAM seguire con visita ginecologica

• Pazienti in I.A. con MOC• In pazienti asintomatici non ci 

sono raccomandazioni per la esecuzione di procedure di imaging ed altri test di laboratorio

Evidenze scientificheImaging e Follow‐up

Palli et al Jama 1999; 1586

1243 pazienti con tumore invasivo della mammella randomizzati per follow up:

‐ Clinico (esame clinico e MMx) (n= 621)‐ Intensivo (MMx, Rx torace e BS) (n=622)

Disease‐free survival

Overall survival

Rojas et al 2012

Follow‐up of patients with early breast cancer: is it time to rewrite the story?

Puglisi et al 2014; 130

• Outside from the experimental setting there is currently no reason to perform any examination in asymptomatic patients other than annual mammography: no single imaging modality has the required characteristics of sensitivity, specificity and cost‐effectiveness ratio to be considered suitable for BC follow‐up. 

• Intensive surveillance is associated with false‐positive findings, induction of anxiety, risk of exposure to radiation, and unjustified costs.

• However, the biological knowledge and the management improvement should be considered the basis for a renewed interest of research in the field of follow‐up. 

• BC is a heterogeneous disease and different approaches should be adapted to the different disease subtypes. 

• The combination of the best current diagnostic tools with the best therapies may demonstrate that the anticipation of relapse detection and treatment is worth of value in specific settings. 

Quesiti irrisolti!

• Quando e quale tecnica di imaging in corso di trattamento sistemico nella malattia avanzata?

• Quale è il rapporto costo‐beneficio?• Quale è l’impatto sulla sopravvivenza nella identificazione 

precoce della malattia sistemica con le nuove tecniche di imaging? 

Ringraziamenti 

• Prof. Pierfranco Conte (Unità di Oncologia 2, IOV – IRCCS)• Dr.ssa Enrica Baldan (Unità di Senologia, IOV – IRCCS) • Dr.ssa Ilaria Polico (Unità di Senologia IOV – IRCCS)